La Haute Autorité de Santé est heureuse de vous présenter

réalisé en partenariat avec le Conseil Professionnel de la Radiologie Française (G4)

A découvrir sur le stand de la HAS, Niveau 1- Hall Passy

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Samedi 23 octobre

C Delmaire • Neuroradiologie, Lille.

L’imagerie de la maladie d’Alzheimer en pratique clinique

L’imagerie cérébrale fait partie intégrante de l’ex-

ploration d’une démence. Elle recherche des causes éventuel-lement curables, comme les tumeurs, des signes positifs de démence neurodégénératives, comme une atrophie de locali-sation évocatrice, ou des lésions vasculaires. L’imagerie cérébrale est donc systématique pour toute démence d’installation récente (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_668822/alzheimer-s-disease-and-related-conditions-diagnosis-and-treatment). Récemment, un proto-cole fondé sur les recommandations de la Haute Autorité de la Santé (HAS) et sur la pratique de nombreux centres d’imagerie français, a été proposé par la Société Française de Neuroradiologie. Cet examen doit permettre de dépister l’en-semble des causes de démences en un temps raisonnable.

Contexte cliniqueSelon la définition du DSM IV, la démence se définit par une atteinte des fonctions intellectuelles et cognitives suffisam-ment sévère pour entraîner une perte d’autonomie dans les gestes de la vie quotidienne ou dans les interactions sociales, évoluant depuis au moins six mois. Les démences dégénéra-tives représentent la première cause de démence du sujet âgé. La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des démences en général, et des démences neurodégénératives après 65 ans (60 %). Un diagnostic précoce permet d’améliorer la prise en

charge des patients au sein d’une filière adaptée et de débuter tôt un traitement par inhibiteurs de l’acétylcholinestérase, dont l’effet bénéfique est d’autant plus marqué qu’il a été initié précocement. De nombreux travaux ont porté sur la phase pré-démentielle de la maladie d’Alzheimer. La définition d’une entité clinique nommée « mild cognitive impairment » (MCI, ou « déclin cognitif léger ») vise à identifier un état intermé-diaire entre le vieillissement physiologique et la démence, afin de cibler les patients à fort risque de développer une démence, dans le but d’instaurer précocement un traitement. Le MCI est un syndrome défini par un déclin cognitif plus important que celui que l’on s’attend à trouver à un âge et niveau d’éduca-tion donnés, mais qui n’a pas de retentissement sur les activités de la vie quotidienne. Les patients ne sont donc pas déments. Cependant, le MCI représente un concept clinique hétéro-

Nouvelle forme d'évaluation de vos connaissances : c'est une première étape vers l'e-learning. A votre tour de participer aujourd'hui : " Comment je fais et j'interprète une IRM dans une suspicion de démence ?" et "Les gestes simples en radiologie interventionnelle".

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Distinction

Médaillés d'honneur de la SFR

A m p h i t h é â t re B o rd e a u x

Sommaire

L’imagerie de la maladie d’Alzheimer en pratique clinique P. 1

La recherche en imagerie : notre avenir à tous P. 3

Les ultrasons en cancérologie : applications récentes et perspectives P. 4

L'IRM mammaire en pratique clinique quotidienne P. 5

ECR 2011 P. 7

La neuroradiologie au quotidien P. 9

Reportages P. 10-12

Jacques Drouillard

Remise de la médaille par Alain Rahmouni au cours de la séance : Tube diges-tif et cavité abdominale, à 10h30

Jean-Jacques Merland

Remise de la médaille par Hervé Deramond au cours de la séance : la neurora-diologie au quotidien, à 16h00

Fig. 1 - Patient de 67 ans, consultation en 1997 pour un trouble de la mémoire. Aggravation des troubles en 2001. L’évolution clinique et radiologique de l’atrophie temporale médiane sur l’IRM réalisée en 2001 fait suspecter une évolution vers une démence neurodégénérative (MA).

Éditorial

Michel Claudon1, Elisabeth Dion2, Nicolas Grenier3, 1. Président du CERF - 2. Secrétaire Général du CERF 3. Responsable CERF du groupe recherche en imagerie

La recherche en imagerie : un investissement pour l’avenir Le CERF et la SFR se sont appliqués depuis plusieurs années à soutenir et développer la recherche en imagerie au sein de notre discipline, en particulier auprès des plus jeunes. C’est ainsi que cette année, la SFR a organisé la « Route de la Recherche » et renforcé son soutien sous la forme d’un nombre de bourses et de prix de recherche plus élevé.

Ce soutien s’exprime aussi clairement dans le programme du bureau actuel du CERF qui a d’abord mis l’accent sur la formation en incorporant un module recherche destiné aux jeunes internes. Ceci sera suivi cette année d’un module sur les technologies avancées qui visera à leur montrer tout le potentiel des nouveaux développements de l’imagerie moderne pour leur pratique future.

2010 est l’année du Grand Emprunt, avec ses appels d’offres structurants (EquipEx, Infrastructures Nationales, LabEx), et de la première vague des Instituts Hospitalo-Universitaires (IHU). Le CERF souhaite identifier ces différents projets, structurants pour notre discipline, et ainsi mieux cartographier notre potentiel de recherche en imagerie. Même si tous ces projets n’aboutissent pas (loin s’en faut), ils témoignent de la vivacité de nos équipes et de leur volonté à construire l’avenir. Dans ce cadre, le CERF organisera une présentation de ces projets, le 9 novembre après-midi à Paris.

Par ailleurs, le renforcement de notre infrastructure de recherche clinique en imagerie apparaît indispensable. Nous devons encore renforcer notre coordination dans la réponse aux appels à projets (PHRC et STIC) pour mieux accompagner au niveau institutionnel les porteurs de projets. Nous devons identifier nos plateformes de recherche clinique et en améliorer le fonctionnement en termes de contrôle qualité et de « bonnes pratiques » ; développer le soutien méthodologique et le traitement des données en imagerie ; s’appuyer sur des structures de soutien nationales ou internationales (comme l’EIBIR) pour mieux répondre aux appels d’offres nationaux ou internationaux ; profiter des projets européens d’infrastructure comme Eurobioimaging pour créer des opportunités.

C’est dans ce contexte que le bureau du CERF organisera un symposium dédié à l’ensemble de ces problématiques les 12 et 13 janvier 2011, avant l’assemblée générale du CERF.

Visitez le stand du CERF - Village institutionnel - Niveau 1

Fig. 1

Une expérience réussieHier : premier forum interactif, la séance de cas cliniques d'imagerie thoracique.

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gène, au sein duquel se situe la phase prodromale d’une maladie d’Alzheimer et pour lequel le taux annuel de conversion vers la démence est estimé entre 12 et 15 %. Le trouble de mémoire présenté par les patients MCI amnésiques, qui évoluent vers une maladie d’Alzheimer a été récemment caractérisé grâce à des tests mnésiques spécifiques (rappel libre/rappel indicé 16 items ou test de Grober et Buschke). Sur la base de ces tests, des critères de maladie d’Alzheimer prodromale ont été proposés qui reposent sur un critère principal (l’atteinte précoce et importante de la mémoire épisodique) et des critères additionnels (atrophie du lobe temporal médial, taux de peptide Aß1-42 bas et de protéine Tau totale ou phosphorylée élevés à la ponction lombaire, baisse du métabo-lisme temporo-pariétal).

L’association aux lésions vasculairesLes démences vasculaires (DV) représentent la deuxième cause de démence, toutes causes confondues (8 à 15 %). Elles sont associées à une maladie cérébro-vasculaire. On peut observer des accidents ischémiques corticaux ou sous-corticaux, des infarctus stratégiques, des lésions de leucopa-thie vasculaire par hypoperfusion chronique, avec sténose des petites artères et des lésions hémor-ragiques. Les critères diagnostique du NINDS-AIREN (le National Institute of Neurological Institute of Neurological Disorders and Stroke, et l’Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences) associent une démence avérée, l’existence d’une affection cérébrovasculaire clinique et radiologique et une relation temporelle entre démence et lésion cérébrale. L’atrophie du lobe temporal médian a été souvent décrite dans la démence vasculaire, cependant inférieure à celle attendue dans une maladie d’Alzheimer. Toutefois, son existence dans une démence vasculaire peut faire suspecter une intrication entre la pathologie vasculaire et une cause neurodégénérative responsable des troubles cognitifs. À l’inverse, les anomalies vasculaires peuvent se rencontrer dans la maladie d’Alzheimer (20 à 30 %), d’autant qu’une grande proportion de patients présentant une démence neurodégénérative associent une pathologie vasculaire concomitante. En cas de doute entre une démence vasculaire ou dégénérative, le clini-cien pourra s’aider des examens paracliniques, en particulier de la ponction lombaire.

Objectifs de l’examen d’imagerie IRMLe clinicien référent qui va demander une IRM pour une suspicion de début de démence peut être différent d’un centre à l’autre. Il peut s’agir d’un neurologue ou d’un gériatre spécialisé dans l’étude des démences, d’un neurologue ou d’un médecin généraliste. La précision de l’étude clinique et neuropsychologique du patient peut donc être différente mais il est recommandé de toujours effectuer le même protocole standardisé qui suit les recommandations de la HAS. Le but de l’imagerie est multiple : 1) éliminer une étio-logie neurochirurgicale, 2) montrer des lésions vasculaires, 3) contribuer au diagnostic positif des démences neurodégénératives, et en particulier à celui de la maladie d’Alzheimer grâce à des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. Le protocole IRM recommandé par la SFR et la SFNR va permettre de répondre aux objectifs fixés et il est conforme aux recommandations de la HAS. Il comporte les séquences suivantes :

La• séquence volumique tridimensionnelle pondérée en T1 va permettre de rechercher et de localiser une atrophie cérébrale. En raison de la très nette prépondérance épidémiologique de la maladie d’Alzheimer, des reconstructions dans le plan coronal perpendiculaire au grand axe des hippocampes sont indispensables. L’acquisition volumique présente de nombreux avantages qui la font préférer aux séquences 2D coronales. Elle permet la correction d’une éventuelle asymétrie de positionnement per-mettant au mieux d’apprécier et de quantifier l’importance de l’atrophie hippocampique. Les

reconstructions sagittales vont faciliter l’étude du gradient antéropostérieur de l’atrophie dans le cadre d’une démence fronto-tempo-rale ou d’une atrophie corticale postérieure. Elle permet une volumétrie de l ’ h i p p o c a m p e (manuelle ou à l’aide d’un logiciel spécialisé). Enfin, le volume T1 apparaît supérieur pour la détec-tion des lacunes, en particulier au niveau des noyaux gris centraux. La sauvegarde sur un support informatisé permettra d’évaluer l’évolution de l’atrophie sur des coupes identiques et d’amé-liorer la qualité de la comparaison, principale-ment visuelle, des modifications (Fig. 1).La • séquence FLAIR dans le plan axial évalue la présence d’anomalie de signal de la subs-tance blanche et/ou de lésions ischémiques.La • séquence pondérée en écho de gradient T2 (T2*) axiale est réalisée à la recherche de micro-saignements cérébraux (microbleeds). Ils sont des marqueurs de la sévérité de la microangiopathie et sont plus fréquents chez les sujets hypertendus. Les micro-saignements cérébraux pourraient être un marqueur péjo-ratif de la pathologie vasculaire, mais leurs valeurs diagnostique et pronostique restent controversées. L’association entre la présence de micro-saignements et le déclin cognitif a été démontrée chez le sujet sans et avec patho-logie neurologique. La présence de micro-sai-gnements n’élimine pas le diagnostic de mala-die d’Alzheimer, mais peut également faire évoquer une angiopathie amyloïde.La • séquence coronale pondérée T2 en coupes fines perpendiculaires au plan des hippocam-pes peut être utilisée. Elle permet de recher-cher des anomalies de signal au niveau du lobe temporal médian faisant suspecter une origine vasculaire ou infectieuse et non dégénérative des troubles cognitifs.La • séquence de diffusion axiale peut être réali-sée dans le cadre d’un bilan ou d’un suivi d’une démence de type vasculaire. Elle est également très utile pour l’exploration de la maladie de Creutzfeldt-Jakob.

L’injection de produit de contraste n’est pas systé-matique et sera réservée aux cas pour lesquels elle présente une utilité, comme la sclérose en plaques ou les tumeurs.

Pourquoi et comment mesurer l’atrophie hippocampique en routine clinique ?Une atrophie temporale médiale est observée de façon marquée et précoce dans la maladie d’Alzheimer. Cette atrophie présente une valeur diagnostique et également pronostique chez les

patients qui présentent un trouble de mémoire. L’appréciation de la sévérité de l’atteinte tempo-rale médiane pourra se faire visuellement. On pourra s’aider d’échelles comme l’échelle de Scheltens. Cette échelle repose sur trois items cotés sur une coupe coronale : la taille de l’hip-pocampe, l’élargissement de la corne tempo-rale ventriculaire et l’élargissement de la fissure choroïdienne (Tableau 1, Fig. 2).

ConclusionL’IRM contribue au diagnostic positif des démences neurodégénératives, et en particu-lier à celui de la maladie d’Alzheimer. L’analyse morphologique IRM des structures encéphali-ques permet de mettre en évidence des modifi-cations visibles sous forme d’une atrophie focale ou d’anomalies de signal spécifiques de certaines démences dégénératives. L’IRM participe égale-ment aux efforts d’identification des patients ayant un risque élevé de développer une maladie d’Alzheimer.

La standardisation de l’examen IRM facili-tera l’harmonisation des procédures en France, ainsi que la lecture des images par les cliniciens, radiologues ou non. ■

Neuroradiologie

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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Fig. 2

Fig. 2 - Reconstructions coronales T1 illustrant les différents grades de l’échelle de Scheltens estimés au niveau du corps de l’hippocampe. Le grade peut être asymétrique entre les hippocampes droit et gauche.

Tableau 1 – L’échelle tient compte de la largeur de la fissure choroïdienne, de la dilatation de la corne temporale ventriculaire et de la hauteur de l’hippocampe.

Aujourd'huiComment je fais et j’interprète une IRM dans une suspicion de démence ?

10h30 - Salle 252

Exposition scientifique63 Posters en Neuroradiologie 8h00 - 19h00, niv. 3

De 12h30 à 13h30 :

Salle 252 - Niveau 2

Amphithéâtre Havane Niveau 3

Salle Passy - Niveau 1

Salle Maillot - Niveau 2

Symposiums

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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CA Cuénod1, N Grenier2 • 1. HEGP, Paris 2. Imagerie Diagnostique et Thérapeutique de l'Adulte, Hôpital Pellegrin-Tripode, Bordeaux.

Recherche

Recherche multifacetteLa recherche en imagerie est par essence pluri-disciplinaire. Elle s’exerce à des niveaux très différents, depuis les sciences fondamentales jusqu’aux questions économiques.Elle est réalisée essentiellement à trois niveaux : dans les laboratoires de physique et les centres de recherche des industiels, sur les plateformes d’imagerie du petit animal et dans les services hôspitaliers. A chacun de ces niveaux les radio-logues doivent être impliqués pour participer à l’évolution de leur discipline :

en amont, comme experts pour orienter les •développements et communiquer leurs besoins pour optimiser le matériel et les pratiques,sur les plateformes, lors de travaux de master •ou de doctorat, pour acquérir une compré-hension plus approfondie sur les potentiels de l’imagerie en termes d’étude de la physiologie et des phénomènes physiopathologiques,dans les services, dans le cadre de projets •recherches translationnelles évaluant les nouvelles stratégies diagnostiques ou théra-peutiques (PHRC, STIC ou programmes européens), la dimension économique de nos pratiques devenant de plus en plus impor-tante.

Si les nouveaux développements sont assi-milés très rapidement par les radiologues grâce aux publications internationales et aux congrès d’imagerie et entraînent de profondes modi-fications des pratiques médicales, il n’en reste pas moins que leur évaluation et leur validation est indispensable. En effet, cette évaluation est requise par les instances pour assurer l’évolution de la nomenclature.

Coût et financementAujourd’hui, tous les coûts induits par la recherche sont comptabilisés, que ce soit à l’hôpital, pour la recherche clinique, ou au sein des laboratoires, pour la recherche préclinique. Ces coûts incluent des coûts fixes et des coûts variables :Coûts fixes : essentiellement les coûts de promo-tion (assurance, CPP, frais administratifs, frais de gestion).Coûts variables : coûts de fonctionnement (examens complémentaires, consommables, animaux, déplacements, vacations…) ; coûts d’investissement (achat de matériel) ; coûts de personnel (paramédical, master, thèse…),Le financement de ces recherches est assuré soit en interne soit sur appels d’offres par :

Les industriels (promotion industrielle),•Les EPST (INSERM, CNRS, INRIA, CEA, •INCa…), les Universités, voire les structures hospitalières par des appels d’offres internes (AOI),Les régions, les institutions nationales (ANR), •européennes (7ème PCRD) ou nord-américai-nes (NIH),Les fondations (FRM, ARC, Ligue) et les •sociétés savantes (SFR, ESR...).

A l’échelon européen l’EIBIR coordonne les participations aux appels d’offre des équipes européennes. Trois projets européens sont actuellement en cours : ENCITE (European Network for Cell Imaging and Tracking exper-

tise), Euro-BioImaging (european biomedical imaging infrastructure-from molecule to patient) and HAMAM (european highly accurate breast cancer diagnosis through integration of biolo-gical knowledge, novel imaging modalities and modelling).

Favoriser le développement d’une disciplineLe CERF et la SFR se mobilisent pour favoriser l’implication des radiologues dans la prise en charge de leur avenir. Un module d’introduction à la recherche a été ajouté à la formation des DES de radiologie. Pour pallier la faible accessiblité à l’année recherche pour les internes en radiologie, un effort particulier à été effectué pour financer des bourses de master. Mais il y a également des financements de thèse de science ou de mobilité. Pour favoriser la présentation de travaux de recherche réalisés dans le cadre du master ou de la thèse lors des JFR, des prix de communi-

cation ont été institués. Ces bourses et ces prix sont financés grâce à la générosité des indus-triels et des donateurs individuels. Une expo-sition spéciale « la Route de la Recherche » est dédiée cette année pendant les JFR à la recherche en imagerie et les jeunes qui y participent. Peu de francophones concourent pour les bourses de l’ECR ou de la RSNA (RSNA R&E Foundation research grants), alors qu’ils y sont éligibles.Il faut noter également que l’INSERM et le CNRS proposent des postes d’accueil pour permettre de travailler dans des labora-toires à plein temps pour une période de un à deux ans. ■

Glossaire :PHRC : Programme Hospitalier de Recherche CliniqueSTIC : Programme de Soutien aux Techniques Innovantes CoûteusesCPP : Comités de Protection des Personnes (anciens CPPRB)AOI : Appel d’Offres InterneEPST: Établissement Public à caractère Scientifique et TechnologiqueINSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche MédicaleCNRS : Centre National de la Recherche ScientifiqueINRIA : Institut National de Recherche en Informatique et AutomatiqueCEA : Commissariat à l'Energie Atomique et aux Energies AlternativesANR : Agence Nationale de la Recherche (créé le 1er janvier 2007)PCRD : Programme Cadre de Recherche et DéveloppementNIH : National Institutes of HealthFRM : Fondation pour la Recherche MédicaleEIBIR : European Institute for Biomedical Imaging Research

La recherche en imagerie : « Notre avenir à tous »

L’imagerie est une des spécialités médicales qui a fait le plus de progrès ces cent dernières années. Elle a su s’imposer comme incontournable dans la prise en charge des patients. Il est important de réaliser que les méthodes d’imagerie que nous uti-lisons au quotidien, comme si elles avaient toujours existé, sont les fruits d’efforts de recherche remarquables, rencontres entre chercheurs fondamentaux, radiologues et cliniciens.

Journées Françaises de Radiologie

Route de la rechercheRoute de la recherche

La recherche en imagerie : notre avenir à tous !

La recherche d’hier, d’aujourd’hui et de demain

un béné�ce pour le patient

Parcourez « la route de la recherche », découvrez les avancées technologiques et rencontrez les jeunes chercheurs à travers leurs travaux. Niveau 3

Visitez l’exposition photographique qui met la radiologie interventionnelle à l’honneur. Niveau 1

Routede la

Recherche

Islandeentre ténèbres et lumière

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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Aujourd'huiDépistage organisé

10h30 - Salle 30

Imagerie cancéro10h30 - Salle 32

Exposition scientifique16 Posters en oncologie

7h30 - 19h00, niv. 3

Les avancées technologiques en ultrasons offrent en cancérologie des perspectives

innovantes, que ce soit au niveau diagnostique ou thérapeutique. La session « Les ultrasons en cancérologie : applications récentes et perspec-tives » fera un tour d’horizon des différentes applications. Quatre thématiques actuelle-ment en plein développement seront abor-dées. L’analyse aiguisée d’un cancérologue pionnier des phases I, le Dr Jean-Pierre Armand, directeur de l’Institut Claudius Régaud et respon-

sable du projet de la future clinique universitaire du cancer de Toulouse, rapportera son expertise dans le développement des nouvelles molécules du cancer et dans les économies de santé sur ces molécules attendues en pratique clinique grâce aux ultrasons.

Le Dr Antony Sarran développera « L’évaluation des traitements antiangiogéniques : étude STIC DCE-US »Les critères RECIST sont actuellement challengés par le développement des nouvelles technologies comme la DCE-US ou la DCE-MRI, proposant d’évaluer de façon fonctionnelle les modifications de la vascularisation avant qu’une diminution du volume tumoral ne soit détectée. Le dévelop-pement des produits de contraste ultrasonores, associé à des méthodes innovantes de traitement du signal, a fortement amélioré la détection de la vascularisation intra-tumorale. Les agents de contraste ultrasonores, injectés dans la circulation sanguine en bolus, ont en effet la particularité de réfléchir intensément les ondes ultrasonores et d’être exclusivement intravasculaires, ce qui en fait des outils de détection fine de la microvasculari-sation. L’apparition des logiciels de quantification permet maintenant une analyse plus objective et une meilleure reproductibilité dans la quantifi-cation de la vascularisation intra-tumorale. Tous les industriels donnent maintenant accès aux données linéaires brutes. La détermination de la courbe de perfusion tumorale à partir des données linéaires brutes assure de recueillir, au cours du temps, une intensité proportionnelle à l’intensité réellement rétrodiffusée par les microbulles. Cette méthodologie a été utilisée dans plusieurs essais thérapeutiques chez l’homme dès les premiers

jours du traitement. Les logiciels de quantifica-tion permettent au radiologue, une fois l’examen réalisé et enregistré, de définir une ou plusieurs régions d’intérêt pour lesquelles le logiciel calcule l’intensité moyenne de la prise de contraste au cours du temps. Le suivi de la lésion par la région d’intérêt lors de la respiration du patient est possible en post-traitement lors d’un tracking semi-automatique avec ce type de logiciel, palliant ainsi les problèmes de mouvement décrits dans les autres techniques d’imagerie fonctionnelle. Après

modélisation des courbes de perfusion (brevet : PCT/IB2006/003742), il est donc possible de calculer différents paramètres semi-quantita-tifs tels que l’intensité maxi-male du pic de rehaussement, le temps de transit moyen, la

pente de la courbe de la prise de contraste, l’aire sous la courbe. L’étude médico-économique multi-centrique soutenue par l’INCA a pour objectif de diffuser cette technique dans 19 centres français. 579 patients traités par traitement anti-angio-génique ont été inclus et les résultats prélimi-naires sur les 400 premiers patients ont confirmé les résultats des quatre études préliminaires (117 patients : cancer du rein, GIST, CHC et 1 phase I), augmentant ainsi le niveau d’Evidence-Based Medicine (EBM). Le Dr Anne Tardivon abordera « L’élastographie : quelles validations en 2010 ? » pour le sein, la thyroïde, la prostate et les ganglions. L’élastographie s’appuie sur l’analyse des carac-téristiques différenciées des tissus à l’aide du module de rigidité/élasticité (module de Young) tissulaire. Différentes méthodes peuvent alors être proposées : palpation ou propagation d’une onde de cisaillement dans le milieu. L’enregistrement en temps réel des déformations induites dans le milieu étudié permet de pouvoir discriminer de façon relative des territoires à comportement différent, et de ce fait, de suspecter une rigidité différente. L’étude de la propagation d’une onde ultrasonore ou de son effet sur les tissus est main-tenant disponible. Cette technologie est en cours de développement et d’évaluation sur différents échographes. L’élastographie peut compléter l’examen échographique classique en amélio-rant la précision du diagnostic des tumeurs qui apparaissent plus dures que le tissu qui les envi-ronne. Dans plusieurs études récentes, le carac-tère dur en échographie statique est fortement relié au diagnostic de cancer, alors que le carac-tère mou est relié systématiquement à une béni-gnité des nodules observés. Cette caractéristique

inciterait à proposer un contrôle systématique par cytoponction rapprochée.

Le Dr Jean Palussière développera « Les appli-cations des HIFU en 2010 ». La focalisation d’ultrasons émis par un transducteur externe au patient se fait en un point (zone focale) où se concentre l’énergie mécanique du faisceau. Deux effets principaux sont induits par les ultrasons : un effet d’hyperthermie lié aux échanges entre le faisceau et le tissu, un effet de cavitation à l’origine de bulles, lesquelles créent des lésions mécani-ques dans les tissus. La zone focale est ellipsoïde, mesure quelques millimètres : comme elle est bien inférieure au volume à traiter, il faut la déplacer. Différentes techniques existent (déplacement continu, point par point, multipoints simultanés). Les ultrasons peuvent être guidés par IRM, avec l’avantage d’obtenir des mesures de température

et une grande précision anatomique. L’application la plus développée en cancérologie est le traite-ment de la prostate, pour des tumeurs intra-pros-tatiques, ou en cas de récidive après radiothérapie. Les traitements d’autres organes sont encore limités. Des tumeurs du sein ont été traitées avec succès.

Le Pr Olivier Lucidarme nous exposera sa vision de « L’avenir pour les microbulles ciblées ». En développement depuis une dizaine d’années en préclinique avec les ciblages des intégrines et autres récepteurs de l’angiogenèse, les microbulles ciblées percent enfin dans le domaine clinique de la prostate avec le démarrage d’une phase I en Europe. Ce champ d’exploration semble très prometteur et les premiers résultats sont attendus avec impatience.

Pour conclure, la diffusion de ces nouvelles techni-ques est indispensable et la France bénéficie, grâce à l’Institut National du Cancer, d’un support très efficace via les différents projets STIC (Soutien aux Techniques Innovantes et Coûteuses) en cours. Ce point crucial sera abordé lors de la discussion générale. ■

Imagerie en cancérologie

Les ultrasons en cancérologie : applications récentes et perspectivesN Lassau1, JP Armand2, A Sarran3, A Tardivon4, J Palussière5, O Lucidarme6 • 1. Service d’échographie, Institut Gustave Roussy, Villejuif. IR4M – UMR8081, Orsay2. Directeur général, Institut Claudius Régaud, Toulouse 3. Institut Paoli Calmettes, Marseille 4. Institut Curie, Paris 5. Institut Bergonié, Bordeaux 6. Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris.

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Fig. 1b

Fig. 1d

Fig. 1a

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Fig. 1 - Patient porteur d’un cancer du rein métastatique traité par Sunitinib pendant 10 mois et évalué par DCE-US (cible hépatique des segments II et III) à Baseline (a, b) et J+15 (c, d) démontrant une très nette diminution de l’aire sous la courbe après quantification (e).

Rédacteur en chef : Jean-Pierre Laissy Rédacteurs adjoints : Olivier Naggara, Isabelle Thomassin-NaggaraComité éditorial du Quotidien des JFRLouis Boyer, Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani, Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo, Alain RahmouniDirecteur de la publication : Jean-Pierre PruvoTirage : 5 000 exemplaires - Imprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357

© Société Française de Radiologie. Tous droits de reproduction, strictement réservés.

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Aujourd'huiLes ultrasons en cancérologie : applications récen-tes et perspectives

10h30 -Amphithéâtre Havane

Exposition scientifique22 Posters en ima-gerie oncologique 27 Posters en séno-logie8h00 - 19h00, niv. 3

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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SéanceIRM du sein en pratique clinique quotidienne : le sein traité

Aujourd’hui 10h30 - Salle Maillot

Exposition scientifique27 Posters en sénologie

8h00 - 19h00, niv 3

Imagerie du sein

A Pluvinage, C de Bazelaire • Hôpital Saint-Louis, Paris.

IntroductionL’IRM mammaire est devenue un examen incon-tournable en pathologie mammaire. Cet examen fournit des informations sur la vascularisation, améliorant ainsi la sensibilité de la détection des tumeurs. En revanche, la faible spécificité de cette technique, estimée entre 70 et 85 %, limite les performances. Une bonne connaissance des indi-cations de l’IRM mammaire et l’utilisation de protocoles rigoureux permet de réduire les indi-cations inutiles de surveillance et de biopsies.

Indications validéesLa question du recours à l’IRM mammaire peut se poser à chaque étape de la prise en charge d’une patiente en sénologie, allant du dépis-tage à la surveillance post-thérapeutique. Aussi, l’American College of Radiology et la Société Européenne d’Imagerie Mammaire ont rappelé en 2008 les indications résumées dans le tableau ci-dessous :

Réalisation de l'examenUn interrogatoire préalable doit recueillir des informations sur le statut hormonal, les antécé-dents personnels et familiaux de cancer du sein.Un bon positionnement dans une antenne dédiée permet de limiter un certain nombre d’artefacts. La patiente doit être dans une position confor-table, installée les bras au-dessus de la tête pour limiter les artefacts de repliement et les artefacts liés au codage de phase. La mise en place de cales en mousse permet de diminuer les artefacts respiratoires.L’exploration des deux seins permet une lecture en miroir en facilitant le repérage de la prise de contraste glandulaire physiologique (faux posi-tifs) et en limitant les artefacts de repliement.L’injection de gadolinium doit être réalisée avec une dose de 0,1 à 0,2 mmol/kg et un débit de 1 à 2 mL/sec, à l’aide d’un injecteur automatique.

Séquences morphologiquesLa résolution spatiale doit être infra-millimé-trique et l’épaisseur de coupe ne doit pas dépasser 3 mm afin d’optimiser l’analyse morphologique. Cette étape de l’interprétation est primordiale en montrant la présence de spicules infra-millimé-triques autour des masses ou de graisse dans les hiles ganglionnaires. L’utilisation des séquences

en pondération T2 permet la caractérisation des kystes et des microkystes. L’utilisation d’une saturation de la graisse en pondération T2 crée des images de galactographie IRM, utile en cas d’écoulement. En revanche, les techniques de saturation de la graisse diminuent le signal et détériorent la résolution spatiale. Les séquences en pondération T1 sans saturation de la graisse sont utiles pour détecter la présence d’une composante graisseuse au sein d’une lésion (élément majeur en faveur de la bénignité). Elles permettent également de repérer les marqueurs métalliques positionnés en fin de biopsie. Après injection de produit de contraste, l’ana-lyse morphologique caractérise un certain nombre de masses par leur forme, leur contour et leur contenu. Les rehaussements sans masse sont classés selon la distribution de la prise de contraste : canalaire ou segmentaire en faveur d’une lésion suspecte, linéaire ou régionale en faveur de lésions bénignes.

Séquences dynamiquesL’analyse dynamique permet de distinguer une angiogenèse anormale suspecte parmi les diffé-rentes cinétiques de rehaussement. Ainsi, certains cancers produisent des facteurs de croissance (VEGF) qui stimulent le développement de nombreux microvaisseaux anormalement perméa-bles responsables d’une prise de contraste précoce (< 2 min) et intense (> 100 %) suivie d’un wash out. Ce type de cinétique est souvent retrouvé dans les CCI et les carcinomes invasifs qui se présentent sous la forme de masse. La résolu-tion temporelle ne doit pas être supérieure à une minute afin de ne pas manquer le pic de rehausse-ment qui survient généralement vers la deuxième minute. En revanche, les CCIS se présentent généralement sous la forme de rehaussements de type non masse avec des cinétiques progressives bénignes liés au passage du gadolinium dans les canaux galactophoriques, et non à une néoangio-genèse tumorale.Les nouvelles techniques d’imagerie parallèle permettent de simplifier le compromis nécessaire entre la résolution spatiale pour l’analyse morpho-logique et la résolution temporelle pour l’analyse dynamique, grâce à une acquisition partitionnée du champ de vue. La reconstruction de l’image se fait grâce à des algorithmes susceptibles aux arte-facts de mouvement, tout particulièrement dans les séquences sagittales. De ce fait, les acquisitions axiales sont souvent préférées.

Séquences complémentairesLa spectroscopie (méthode d’imagerie molé-culaire basée sur la mise en évidence d’un pic anormal de la choline dans les tumeurs malignes) et la diffusion (méthode basée sur la quantifica-tion du mouvement des molécules d’eau dans les tissus) sont des séquences encore en développe-ment qui pourraient augmenter la spécificité de cet examen. L'IRM de diffusion aurait également un intérêt pour l'évaluation de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. Une ascension de plus de 10 % du coefficient d'ADC à la fin du premier cycle de chimiothérapie, témoin d’une diminution de la densité cellulaire, serait un facteur prédictif de réponse au traitement. L’étude des prothèses mammaires en silicone doit également comporter la réalisation d’une séquence avec effacement du signal de la graisse et de l’eau pour détecter les fuites de silicone en cas de rupture prothétique. Pour la suppression du signal de la graisse, une séquence STIR sera plus performante qu’une saturation sélective de la graisse dont le pic de fréquence est trop proche de celui de la silicone.

ConclusionLes recommandations de l’ACR permettent de mieux cibler les indications de l’IRM mammaire et d’éviter de compliquer inutilement la prise en charge des patientes. Néanmoins, les recomman-dations émises par l’ACR ne sont pas nécessaire-ment transposables au contexte français puisque l’accès à l’IRM reste difficile, du fait d’une inadéquation entre le besoin et la disponibilité des IRM sur notre territoire. L’analyse dynamique du rehaussement est simple, performante et ludique ; néanmoins, elle ne doit pas supplanter l’analyse morphologique, qui reste souvent la clé de la caractérisation lésionnelle. Enfin, les nouvelles techniques telles que la diffusion et la spectros-copie semblent prometteuses pour améliorer la spécificité mais restent aujourd’hui dans le domaine de la recherche. ■

L'IRM mammaire en pratique clinique quotidienne

Fig. 1 - IRM avant (A et B) et après (C et D) 8 cycles de chimiothérapie néoadjuvante pour cancer localement avancé du sein droit. A et C. Séquence de soustraction T1 avec injection de Gadolinium. B et D. Cartographie ADC (diffusion). La masse irrégulière avec rehaussement annulaire (flèche) disparaît après traitement. Les séquences de diffusion montrent une diminution de la densité cellulaire (ROI : augmentation du signal) chez cette patiente bonne répondeuse.

Fig. 2 - IRM avant (A et B) et après (C et D) 8 cycles de chimiothérapie néoadjuvante pour cancer localement avancé du sein droit. A et C. Séquence de soustraction T1 avec injection de Gadolinium. B et D. Cartographie ADC (diffusion). La prise de contraste segmentaire (flèche) persiste après traitement. L’analyse dynamique ne montre pas de modification des courbes de rehaussement : précoce et intense suivi d’un wash out. Les séquences de diffusion montrent une stabilité de la densité cellulaire (ROI : signal stable) chez cette patiente non répondeuse.

Dépistage

des femmes à haut risque de cancer du sein

d’un cancer controlatéral lors du diagnostic de tumeur mammaire

de l’intégrité d’un implant mammaire

Bilan d’extension locale du cancer du sein

dans les carcinomes invasifs et les CCIS (15 à 30% de cancers occultes)

pour la recherche de l’extension à la paroi avant geste chirurgical

en post-opératoire, lorsque les marges d’exérèse sont positives

en préopératoire, pour évaluer la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante

Lorsque l’imagerie standard ne permet pas de conclure (situations diagnostiques difficiles)

suspicion de récidive avec autres examens radiologiques non concluants

adénopathie métastatique sans primitif retrouvé

caractérisation d’une anomalie échographique ou mammographique atypique

suspicion de récidive après reconstruction mammaire

Guidage pour biopsie

Fig. 2

Fig. 1

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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Aujourd'huiDépistage organisé

10h30 - Salle 30

Imagerie cancéro10h30 - Salle 32

Exposition scientifique16 Posters en oncologie

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Neuroradiologie

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Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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Y Menu • Président de l’ECR 2011.

Interview

ECR 2011

Aujourd'huiESR vous attend sur son stand pour vous présenter le pro-gramme d’ECR 2011 et vous permettre de vous inscrire.

15h30 - Espace International Niv. 3

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LE QUOTIDIEN : Quelles sont vos ambitions et plans pour ECR 2011 ?Yves Menu : En 2011, nous mettrons en place un certain nombre d’innovations, à commencer par deux cours catégoriels qui iront au-delà de la pathologie. Le premier cours sera axé sur l’IRM musculo-squelettique et la rédaction du compte rendu sera au centre des sessions. Il y a encore une grande disparité entre les comptes rendus faits par les radiologues, nous avons donc décidé de suivre les recommandations actuelles pour ensei-gner aux participants ce qui est important pour les cliniciens. Chacune des huit sessions de ce cours auront le même format, avec trois conférences : le proto-cole optimal, les signes d’imagerie, et le compte rendu. Ce cours s’intitulera « Keep It Simple and Straightforward », en utilisant le sigle KISS, une petite référence à la présidence française ECR 2011. Le deuxième cours catégoriel, « Leçons cliniques pour une connaissance de l’imagerie de base », sera plus orienté vers le symptôme que vers la maladie. Il présentera les principaux symptômes auxquels le clinicien est confronté, et comment le radiologue peut aider à les traiter. Cette approche semble plus appropriée à la réalité de la pratique clinique. Chacune des sessions se caractérisera par trois présentations. Dans la première, un radio-logue mettra l’accent sur l’expérience clinique que le radiologue doit avoir, dans le second, les stra-tégies diagnostiques et les techniques d’imagerie seront comparées ; la troisième sera centrée sur les signes en imagerie. Cet ordre correspond mieux au vrai rôle du radiologue, qui est de comprendre les questions cliniques basées sur les symptômes des patients et de conseiller le clinicien sur les procé-dures à mettre en œuvre. Un troisième point, qui est aussi particulièrement important pour moi, sera de mettre l’accent sur l’imagerie fonctionnelle des tumeurs. Nous pour-rions même utiliser un sous-titre inspiré de James Bond, à savoir « La cellule tumorale : vivre et laisser mourir », parce que c’est ainsi que nous traitons de plus en plus de tumeurs aujourd’hui, en utilisant des thérapies ciblées qui attaquent le métabolisme de la cellule tumorale plutôt que d’essayer de tuer la tumeur avec une chimiothérapie cytotoxique ou d’autres drogues. La perfusion en TDM, IRM ou ultrasons, la spectroscopie tumorale et la TEP/TDM permettent l’évaluation de l’efficacité de la thérapie ciblée en décrivant les modifications de la structure, de la perfusion et du métabolisme des tissus. Chaque radiologue est au courant de ces techniques, mais celles-ci ne sont que très rare-ment mises en œuvre parce qu’elles sont présen-tées de façon tellement complexe qu’elles sont difficiles à comprendre ! Dans ce mini-cours, il sera expliqué comment mettre en œuvre l’imagerie fonctionnelle dans le domaine clinique de routine afin que la plupart des radiologues puissent enfin pouvoir en bénéficier.

LE QUOTIDIEN : Y aura-t-il des faits scientifiques marquants concernant les nouvelles technologies? Yves Menu : En fait, nous allons nous concen-trer assez fortement sur de vieilles techniques ! La radiologie de base est de plus en plus négligée en faveur de nouveaux outils tels que le scanner. Mais même si le scanner thoracique est de plus en plus utilisé, la radiographie thoracique reste l’un des

examens les plus répandus dans le monde entier. Si nous ne faisons pas attention maintenant, les radiologues pourraient bientôt devenir incapa-bles de lire les images par rayons X convention-nels. Il y a trois ans, nous avons eu un cours sur la radiographie thoracique, et nous avons été agréa-blement surpris par le nombre extrêmement élevé de participants – plus de 600. Ainsi, en 2011, il y aura un cours d’une heure chaque jour consacré à la radiologie thoracique et accessible à 50 partici-pants. Ce nouveau format de cours, « La beauté des connaissances de base », nous l’espérons, deviendra une série répétée à chaque ECR. ECR va également innover dans la composition des sessions. Toutes les sessions sur des points parti-culiers (special focus) et sur l’état de l’art, comme la plupart des cours, auront un format différent, permettant d’accorder une plus grande impor-tance au rôle du président de séance. Nous avons raccourci les conférences, et les 15 à 30 dernières minutes seront consacrées à une discussion dans laquelle les intervenants débattront sur des cas cliniques. Le président, soit organisera la discus-sion soit présentera une synthèse, parfois des cas cliniques à titre d’exemple. L’objectif est d’accroître l’interactivité entre le président et les orateurs. Enfin, nous aurons une nouvelle session dans la série du programme « Sessions Nouveaux Horizons », qui se concentrera sur la façon dont une spécialité évoluera au fil des 15 prochaines années. Les radiologistes qui sont en train de se destiner à une spécia-lité seront pleinement intégrés à celle-ci en 2025, et de fait il pourrait être inté-ressant pour eux de se projeter sur leur avenir. Le sujet de cette année concernera l’imagerie du sein.

LE QUOTIDIEN : Que pensez-vous de l’initiative « l’ESR répond aux disciplines partenaires » ? Y aura-t-il une discipline invitée à ECR 2011?Yves Menu : Bien sûr, cette fonctionna-lité sera poursuivie pour 2011 ! Il s'agit d'une très intéressante session, dans laquelle les spécialistes peuvent échanger des connaissances dans une atmosphère très amicale. En 2011, les gastro-enté-rologues serons nos invités, sous l’égide de la Fédération européenne de gastro-entérologie.

LE QUOTIDIEN : ECR 2009 a vu une nouvelle initiative pour les étudiants du pays du Président du Congrès, invitant 25 futurs radiologistes au Congrès en leur fournissant gratuitement l'hé-bergement et les billets d'avion. En 2010, cette fonctionnalité a été répétée et le sera à nouveau en 2011. Que pensez-vous de cette initiative ?Yves Menu : C'est une très bonne initia-tive et cela aide certainement les rési-dents à se décider sur une carrière en radiologie. Les jeunes sont notre avenir et nous voulons les aider à prendre la bonne décision. Nous allons essayer de trouver encore d'autres initiatives de ce genre en 2011.

LE QUOTIDIEN : Que peuvent attendre les congressistes du programme social - un thème français ?Yves Menu : Il n’y aura pas un thème spécial français en tant que tel, mais nous apporte-rons quelque chose à la « rencontre culturelle » du programme ESR. La délégation française présentera un chapitre supplémentaire sur la radiologie du vin et du champagne, en expli-quant comment nous pouvons apprécier les qualités du vin grâce à l’imagerie, par exemple, comment l’analyse par spectroscopie permet la prédiction de la qualité du vin sans avoir à ouvrir la bouteille. Non seulement les Français présen-teront une session supplémentaire, mais la délé-gation brésilienne va également mettre l’accent sur la samba !

LE QUOTIDIEN : Quels conseils donne-riez-vous pour inciter les radiologues français à venir à ce congrès? Yves Menu : ECR est clairement le meilleur congrès mondial scientifique et pédagogique généraliste. Il offre une gamme très large au sein de son programme, et a la plus forte moyenne d’assistance dans les salles. Il n’y a aucune diffé-rence entre le nombre de participants assistant aux sessions scientifiques et ceux qui prennent part aux cours de formation. Il est tout à fait pertinent de souligner ce point parce que, tandis que de nombreux congrès donnent de plus en plus de place à la formation permanente, ECR parvient à promouvoir à la fois l’éducation et la science. Enfin, ECR est aussi en avance sur ses expositions techniques. ■

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Dr G. Morvan Dr JL. Brasseur Pr N. Sans

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Yves Menu est le troisième Français à présider le Congrès Européen de Radiolo-gie. Il a préparé un programme qui colle avec les actualités cliniques, afin de laisser chaque radiologue bénéficier des dernières innovations dans son domaine. Il nous révèle quelques-uns des faits marquants de ce congrès.

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

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Appareil génital fémininPrix Bayer Schering Pharma de 400 eurosAGF-WS-7 – Corrélation radio histologique de la prise de contraste en IRM des térato-mes ovariensC Delpierre, O Kerdraon, M Lernout, N Laurent, D Vinatier, E Poncelet – Lille, FranceAppareil génito-urinairePrix Robert Coliez de 400 euros offert par la FNMR AGU-WS-22 – Détection et localisation des foyers tumoraux intraprostatiques par IRM multimodalitéF Bratan, Al Chesnais, R Boutier, M Papillard, N Girouin, M Colombel, F Mège-Lechevallier, O Rouvière – Lyon, FranceCardiovasculaire diagnostique et interventionnelPrix Bayer Schering Pharma de 400 euros CV-WS-23 – Iopamidol faiblement osmolaire et iodixanol iso-osmolaire : fréquence cardiaque au scanner - étude prospective randomisée multicentriqueC Chartrand-Lefebvre (1), CS White (2), J Prenovault (1), J Chalaoui (3), L Samson (1), S Bhalla (4), WW Mayo-Smith (5), KH Vydareny (6), JA Soto (7), G Soulez (1) – (1) Mon-tréal, Canada, (2) Baltimore, Etats-Unis, (3) Outremont, Canada, (4) St-Louis, Etats-Unis, (5) Providence, Etats-Unis, (6) Atlanta, Etats-Unis, (7) Boston, Etats-UnisDigestifPrix Edouard Chérigié de 400 euros offert par la FNMR DIG-WS-10 – Place de la coloMR pour l'évaluation de la gravité de l'inflammation des MICI coliquesV Laurent (1), A Oussalah (1), O Bruot (2), C Proust (1), L Peyrin Biroulet (1), D Régent (1) – (1) Vandoeuvre-Lès-Nancy, France, (2) Nancy, FranceDiversPrix Elsevier-Masson de 400 euros DIV-WS-6 – Tumeur fibreuse solitaireD Ginat, A Bokhari, S Bhatt, V Dogra – Rochester, Etats-UnisManipulateursPrix SNITEM de 400 euros TM-WS-12 – Biopsies sous scopie à l’aide d’un logiciel de guidageMN Castaing, E Geledan, E Descat, J Palussière – Bordeaux, FranceNeuroradiologiePrix Auguste Wackenheim de 400 euros offert par Primax NR-WS-60 – Ischémie et dissection artérielle cervicale : mécanisme embolique ou hémodynamique A Morel (1), O Naggara (1), R Souillard (1), M Chennoufi (1), M Pasquini (1), S Pierrefitte (1), E Touzé (1), X Leclerc (2), C Oppenheim (1), JF Méder (1) – (1) Paris, France, (2) Lille, FranceOncologiePrix Crédit du Nord de 400 euros ONCO-WS-9 – Staging IRM du myélome : intérêt des séquences diffusion corps entier en complément des séquences morphologiquesF Sbardella (1), T La Folie (1), P Souteyrand (2), JB Veyrieres (1), O Maurin (1), A Rimbot (1), C Arteaga (1) – (1) Toulon, France, (2) Marseille, France

Prix Crédit du Nord de 400 euros ONCO-WS-11 – SPOT : Solution de suivi des lymphomes en imagerie médicaleR Duhal, L Lemaître, F Morschhauser, D Huglo, M Steinling, JF Lahaye, P Puech – Lille, FranceORLPrix GE de 400 euros ORL-WP-25 – La pathologie canalaire salivaire en IRM 3 teslaA Ltaief-Boudrigua, D Bossard, F Faure, JB Pialat – Lyon, FranceOstéo-articulairePrix Elsevier-Masson de 400 euros OA-WS-25 – Apport du scanner volumique dynamique dans le diagnostic d’ostéome ostéoïde O Heck, M Louis, J Wassel, S Lecocq, P Gondim-Teixeira, A Moisei, A Blum – Nancy, FranceRadiologie interventionnellePrix Philips - 1 écran plat RI-WP-2 – Thermoablation percutanée des cancers rénaux : radiofréquence ou cryoablation ?X Buy, H Lang, A Gangi – Strasbourg, France

Prix GE de 400 euros RI-WP-13 – Complications des accès artériels fémoraux : prévention, diagnostic et management G Gahide, P Chabrot, MF Giroux, V Oliva, G Soulez, E Thérasse – Montréal, Canada

Radiologie parasitaire et tropicalePrix Primax de 400 euros TROP-WS-2 – L’échinococcus granulosis : sites rarissimes de la tête aux piedsMY Alaoui Lamrani, I Kamaoui, M Maâroufi, N Sqalli Houssaini, S Tizniti – Fès, Maroc

Radiologie pédiatriquePrix Crédit du Nord de 400 euros RP-WS-2– Normes relatives de biométrie cérébrale foetale en Imagerie par Résonance Magnétique M Alison, N Belarbi, B Tilea, P Armoogum, C Alberti, M Elmaleh-Bergès, C Adamsbaum, G Sebag – Paris, France

RecherchePrix Crédit du Nord de 400 euros RECH-WS-5 – Détection par MEMRI de modifications du transport axonal liées à la maladie d'AlzheimerA Bertrand (1), U Khan (2), D Hoang (2), D Novikov (2), P Krishnamurthy (2), B Little (2), H Rajamohamedsait (2), S Pun (2), E Sigurdsson (2), Y Wadghiri (2) – (1) Paris, France, (2) New-York, Etats-Unis

SénologiePrix Philips - 1 écran plat SEIN-WP-19 – Cancer du sein : préparons la reconstruction mammaireM Sahnoun, F Bidault, G Karsenty, F Kolb, S Canale, C Balleyguier, S Ammari, F Rimareix, N Leymarie, C Dromain – Villejuif, France

ThoraxPrix SNITEM de 400 euros THO-WS-18 – Densité et épaisseur pariétale. Comparaison de deux méthodes d’évalua-tion du remodelage bronchique dans la BPCOM Lederlin (1), Y Portron (1), O Corneloup (1), V Latrabe (2), F Laurent (1), M Montaudon (1) – (1) Bordeaux, France, (2) Pessac, France

Mentions spécialesAppareil génito-urinaireAGU-WS-2 – Mesure du débit de filtration glomérulaire en IRM chez les cirrhotiquesPH Vivier (1), P Storey (2), JL Zhang (2), A Yamamoto (2), K Tantillo (2), J Babb (2), H Rusi-nek (2), D John (2), K Friedman (2), VS Lee (2) – (1) Rouen, France, (2) New-York, Etats-Unis

Cardiovasculaire diagnostique et interventionnelCV-WS-16 – Prise en charge endovasculaire des anévrismes complexes des artères rénalesR Hubrecht, Y Le Bras, F Cornelis, N Grenier – Bordeaux, France

DigestifDIG-WP-27 – Faces connues et cachées du grand omentum en imagerie scanographiqueD Régent (1), V Laurent (1), J Gendre (1), H Ropion-Michaux (1), A Fairise (2), C Proust (1) – (1) Vandoeuvre-Lès-Nancy, France, (2) Nancy, FranceDIG-WP-29 – Imagerie de diffusion et pathologie rectale et périrectaleS Veron (1), H Laumonier (2), M Raynal (3), JM Tubiana (3), C Marcus (1), C Hoeffel-Fornes (1) – (1) Reims, France, (2) Bordeaux, France, (3) Paris, France

DiversDIV-WP-10 – Apport de l'angioscanner dans le repérage des perforantes avant chirurgie de lambeaux perforantsR Boutier, M Papillard, F Boucher, M Moutran, A Mojallal, O Rouvière – Lyon, France

InformatiqueINF-WS-1 – Intégration de données extra-radiologiques dans le PACS en routine : principe, application et évaluationN Labonne, C Lefondeur, A Blum – Nancy, France

ManipulateursTM-WS-16 – Principes et applications en ostéo-articulaire de la soustraction en radiogra-phie standard double énergieA Lequéré, D Petit, A Blum – Nancy, France

NeuroradiologieNR-WS-9 – Comparaison de séquences de diffusion en IRM 3T dans le diagnostic des lésions ischémiques aiguës I Ract, JC Ferré, B Carsin-Nicol, T Gauthier, JY Gauvrit – Rennes, FranceNR-WP-19 – Savoir dépister une fistule durale intracrânienne ou médullaire en imagerie en coupeF Tahon (1), K Boubagra (1), O Eker (1), V Cuvinciuc (1), JF Le Bas (1), JC Froment (2), F Turj-man (2), JA Vasdev (1) – (1) Grenoble, France, (2) Lyon, France

ORLORL-WP-13 – Traumatismes du malleusG Koch, S Chinellato, B Ba, D Ben Salem, P Mériot – Brest, France

OstéoarticulaireOA-WS-54 – IRM dynamique des lésions partielles du ligament croisé antérieur : le Lachman magnétiqueM Tardieu, JF Luciani, B Bordet, JB Pialat – Lyon, France

Radiologie pédiatriqueRP-WS-46 – Apport du scanner du squelette fœtal dans le diagnostic des malformations osseusesM Boubbou, N Belarbi, M Alison, G Sebag – Paris, France

RadioprotectionRXP-WS-4 – Aide externe pour l'optimisation de la dose par coupe en TDMD Tack (1), A Jahnen (2), C Back (2), S Kohler (2), N Harpes (2), PA Gevenois (3) – (1) Braine-l'Alleud, Belgique, (2) Luxembourg, Luxembourg, (3) Bruxelles, Belgique

RechercheRECH-WS-6 – Caractérisation in vivo des propriétés thermiques rénales par ultrasons focalisés guidés par IRM de températureF Cornelis, B Quesson, C Moonen, N Grenier – Bordeaux, France

SénologieSEIN-WP-24 – Mise au point sur la pathologie mammaire chez l’hommeB Dutouquet, M Cagneaux, M Dhoossche, N Laurent, M Lernout, L Boulanger, E Poncelet – Lille, France

ThoraxTHO-WS-6 – Chimioembolisation pulmonaire et bronchique par irinotecan : étude pharmacologique et anatomopathologique chez le moutonP Lacombe (1), JP Pelage (2), J Desperramons (1), M Baylatry (2), S Ghegediban (2), M Wassef (2), A Lewis (3), A Laurent (2) – (1) Boulogne-Billancourt, France, (2) Paris, France, (3) Farnham, Royaume Uni

UltrasonsUS-WP-1 – Les malformations fœtales dépistables au 1er trimestreA Djoukhadar (1), B Maugey-Laulom (2), IK Djoukhadar (3), S Djoukhadar (4), H Fatayer (3) – (1) Homs, Syrie, (2) Bordeaux, France, (3) Leeds, Royaume Uni, (4) Irbid, JordanieUS-WP-8 – Artefact d'anisotropie en échographie locomoteur : comment s'en débarras-ser ? Et comment s'en servir ?O Kacimi, N Touil, N Chikhaoui – Casablanca, Maroc

JURY DE L’EXPOSITION SCIENTIFIQUEResponsablesPascal Lacombe, François Laurent

Membres du JuryMarc André, René Anxionnat, Corinne Balleyguier, Douraïed Ben Salem, Stefano Bianchi , Fabrice Bonneville, Antoine Borocco, Frank Boudghene, Joël Chabriais, Sophie Chagnon-Lhespitaou, Jean-François Chateil, Pascal Cherel, Emmanuel Coche, Pierre Croisille, Catherine Cyteval, Cédric de Bazelaire, Fabrice Dedouit, Frédérique Dubrulle, Hubert Ducou le Pointe, Laure Fournier, Damien Galanaud, Yves Gandon, Jean-Marc Garcier, Nadine Girard, Didier Godefroy, Guillaume Gorincour, Vincent Hazebroucq, Jean-François Heautot, Olivier Hélénon, Béatrice Husson, Aurélie Jalaguier, Bruno Kastler, Antoine Khalil, Stéphane Kremer, Pascal Lacombe, Hervé Laumonier, Valérie Laurent, Maïté Lewin, Alain Luciani, Nadine Martin-Duverneuil, Jean-François Méder, Philippe Otal, Caroline Parlier-Cuau, Magalie Pouquet, Philippe Puech, Elisabeth Schouman-Claeys, Philippe Soyer, Muriel Viala Trentini, Laurence Vilmont.

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Symposium JFR 2010 Samedi 23 Octobre de 12h30 à 13h30 ( Salle Maillot - Niveau 2)

Indications cliniques et nouvelles voies d’exploration des pathologies musculosquelettiques

ModérateursPr Jean-Luc Drapé, Pr Philippe Peetrons

Ultrasons : Infiltration sous échographie : principales indications et techniqueDr Henri Guérini, Hôpital Cochin et Imagerie Léonard de Vinci, Paris

IRM : Os, muscle et diffusionDr Djamila Maiza, Imagerie du Bois de verrière, Anthony

Scanner : La perfusion scanographique en routine cliniquePr Alain Blum, CHU, Nancy

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Prix des JFR2010À l’occasion des JFR, différents prix et de nombreuses mentions spéciales sont décernés. Ces 18 prix récompensent les meilleurs posters selon 3 critères : pédagogique, scientifique, réalisation graphique et mise en page.

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L Pierot1, F Héran2, F Bonneville3 • Neuroradiologie - 1. Reims 2. Paris 3. Toulouse.

Neuroradiologie

Le premier rôle du radiologue est d’adapter le type d’imagerie et son protocole à une

situation clinique donnée. Il faut à ce titre rappeler que la technique première d’ima-gerie neuroradiologique est désormais l’IRM. Les indications résiduelles du scanner sont finalement peu nombreuses : contre-indica-tion formelle à l’IRM, traumatisme crânien, suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne, suspicion d’accident ischémique lorsque l’accès à l’IRM n’est pas possible dans un délai suffisamment rapide, enfin exploration de certaines structures osseuses, comme par exemple le rocher.Que l’exploration soit faite en IRM ou en scanner, la technique doit être optimisée par un choix de séquences appropriées en IRM ou par la réalisation de plans de coupes, d’épais-seur de coupes et de techniques scanner permettant de détecter, de la façon la plus précise possible, les anomalies. Il n’existe pas d’exploration standard en neuroradiologie. Les différentes pathologies doivent faire l’objet de protocoles spécifiques. La recherche d’une sclérose en plaques ne fait pas appel aux mêmes séquences IRM que la recherche d’un accident vasculaire cérébral ou l’exploration d’un trouble visuel.L’étape clef est bien sûr l’interprétation de l’examen. Elle doit être conduite de façon systématique, s’attacher au repérage des structures anatomiques normales, vérifier leur normalité, tant sur le plan morpholo-gique que sur le plan de leurs caractéristi-ques de densité ou de signal. Ceci implique une connaissance précise de l’indication de l’examen et des données cliniques. Devant le grand nombre d’examens neuroradiologiques souvent normaux, la tentation peut être celle d’une lecture rapide, qui comporte le danger d’ignorer une anomalie relativement discrète. La phase ultime est bien sûr celle de la rédac-tion du compte rendu et de la remise des résul-tats au patient. La rédaction du compte rendu doit être avant tout descriptive, comportant les anomalies observées, les caractérisant sur les différentes coupes et séquences. Elle doit être orientée par la demande du clinicien et répondre précisément à ses questions. Des hypothèses diagnostiques peuvent être formu-lées dans la conclusion, mais il est bien sûr tout à fait exclu de faire de l’histologie sur nos examens neuroradiologiques. La formula-tion doit également être prudente pour ce qui concerne les pathologies ayant un fort impact psychologique et il n’est sûrement pas de la responsabilité du radiologue d’annoncer un diagnostic au patient.Il n’est bien sûr pas possible en une séance des JFR de passer en revue l’ensemble de la pathologie neurologique. C’est pourquoi nous avons fait le choix de situations clinico-ra-diologiques tout à fait usuelles, qui nécessi-tent une stratégie d’exploration particulière (choix de la technique et protocole spécifique) sans laquelle la lésion, et donc le diagnostic, peuvent être méconnus.Pour répondre à ces différents objectifs, la SFNR a construit une séance autour de situa-tions cliniques ou radiologiques extrême-ment fréquentes. Vincent Dousset (CHU de Bordeaux) explicite dans un premier temps

la façon de conduire l’analyse de ces hyper-signaux T2 et FLAIR si fréquents de la subs-tance blanche. S’agit-il d’une sclérose en plaques, d’anomalies vasculaires, de lésions d’une autre nature ? L’analyse doit bien sûr se faire en tenant compte des données cliniques : âge, sexe, présentation clinique… La topogra-phie, la morphologie, la répartition des lésions ainsi que leurs caractéristiques sur les diffé-rentes séquences vont permettre d’orienter le diagnostic.Le deuxième sujet est celui, tout aussi fréquent, des vertiges. Anne Boulin (hôpital Foch) montre comment, à partir des données clini-ques et paracliniques ORL, un vertige doit être exploré. Même si, dans la majorité des cas, les examens ne permettent pas de retrouver de cause au vertige, le radiologue doit s’acharner à en retrouver une, comme par exemple une dissection vertébrale, une atteinte de la fosse postérieure ou une lésion du rocher.La problématique des hématomes cérébraux est surtout celle de leur diagnostic étiologique. Si leur diagnostic positif est habituellement facile sur le scanner ou l’IRM, il est en effet fondamental d’essayer de détecter les causes de ces lésions hémorragiques, en particulier les causes locales. Fabrice Bonneville (CHU de Toulouse) nous montre ainsi quand et comment explorer un hématome cérébral pour en trouver la cause, qu’il s’agisse d’une éven-tuelle malformation vasculaire (malformation artérioveineuse, anévrisme, cavernome…), d’une tumeur cérébrale hémorragique ou d’une angiopathie amyloïde parmi bien d’autres.L’IRM est indispensable en pathologie médul-lo-rachidienne. Comme en pathologie crânio-encéphalique, la technique de réalisation des examens doit être rigoureuse.En IRM médullo-rachidienne, les choses ne sont pas toujours simples et une analyse extrê-mement précise des clichés est primordiale. Il faut en effet savoir détecter d’éventuels artefacts ou des variantes de la normale qui ne doivent pas être prises pour des anomalies pathologiques. Jean-Louis Dietemann (CHU de Strasbourg) explicite de façon extrêmement claire la conduite d’interprétation de l’image médullo-rachidienne et nous révèle les images pièges dont il faut savoir se méfier.Les troubles visuels sont également une source importante d’examens neuroradiologi-ques. L’examen radiologique doit être conduit de façon adaptée en fonction des données cliniques.Une diplopie ne s’explore pas de la même manière qu’une hémianopsie ou qu’une baisse de l’acuité visuelle. Françoise Héran (Fondation Rothschild) redéfinit en fonction de situations cliniques extrêmement précises la stratégie d’exploration, les techniques d’examen et les anomalies qui doivent être recherchées.L’imagerie neurologique doit être adaptée à des situations cliniques variées, et sa réalisa-tion nécessite à la fois une connaissance de la clinique (que cherche le prescripteur ?), de l’anatomie (les structures supposées patholo-giques le sont-elles ?), des protocoles à notre disposition (faut-il utiliser une perfusion, un T2 écho de gradient, des coupes en haute résolution au scanner ?). Son interprétation

est parfois complexe. La responsabilité du radiologue est donc tout à fait capitale, à la fois dans le choix de la technique d’examen et dans l’interprétation des images. Cette séance des JFR a pour objectif de l’aider à conduire les examens de façon adaptée et à fournir des interprétations pertinentes dans des situations cliniques neurologiques quotidiennes. ■

L’imagerie neuroradiologique occupe une place importante dans l ’activité de l ’ensemble des radiologues. Sous une apparente simplicité, la réalisation et l ’interprétation des examens neuroradiologiques peuvent se révéler complexes.

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

Fig. 1 - Hypersignaux de la substance blanche sus-tentorielle. Sclérose en plaques ? Leucoaraïose ? Autres ?

Fig. 2 - Hématome intracérébral et hémorragie intraventriculaire. Malformation artérioveineuse associée.

La neuroradiologie au quotidien

SéanceNeuro-imagerie pédiatrique

Aujourd’hui 16h00 - Amphithéâ-tre Bordeaux

Posters63 Posters en neuroradiologie

8h00 - 19h00, niv. 3

Au programme aujourd’hui :

• 12h30 - 14h00 :

Salon des Juniors - Niveau 1

• 16h00 :

Salle 251 - Niveau 2

Pour les Juniors

Reportages10

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

Actualités en gynécologie : du diagnostic à la thérapeutique

E Aubert • Hôpital Tenon, APHP, Paris.

Coroscanner et imagerie vasculaire : de plus en plus présent, de moins en moins irradiant

J Frandon • CHU, Grenoble.

L ’imagerie cardiovasculaire est l’une des trois thématiques plus particulièrement mises en avant lors de ces JFR 2010. Cette

séance, animée par le professeur Jean-Nicolas Dacher (Rennes) et le docteur Antoine Larralde (Rouen), traite de l’imagerie vasculaire et du coroscanner à travers 7 présentations.M. Sirol (Paris) ouvre la séance par une étude traitant de l’apport du scanner multicoupe dans la prise en charge des douleurs thoraciques en urgence. Le coroscanner joue un rôle impor-tant chez les patients présentant une douleur thoracique atypique sans signe de gravité (ECG normal, pas d’augmentation de la troponine) en mettant en évidence des sténoses à risque chez 20 % des patients (Fig. 1). Ceci permet d’expli-quer la précordialgie et de prendre en charge la maladie angineuse.

P. Cassagneau (Marseille) compare l’apport pro-nostique du coroscanner et l’échographie cardia-que à la dobutamine chez les patients transplan-tés hépatiques. Identifier parmi ces patients ceux ayant une maladie coronaire est important, leur mortalité étant de 50 % à 3 ans. La valeur prédic-tive négative du coroscanner pour la survenue de complications cardiaques et coronariennes est excellente, supérieure à 95 %, équivalente à l’échographie à la dobutamine. En revanche, lors du même examen, le coroscanner apporte une valeur ajoutée, celle de dépister une sténose coronaire.Pour l’exploration pré-opératoire des anévrys-mes de l’aorte thoracique ascendante, A. Azarine (Paris) nous expose les différences entre les ané-vrysmes développés sur valve bicuspide et ceux sur valve tricuspide. La bicuspidie (Fig. 2a) est associée à des anévrysmes de la partie tubulaire de l’aorte ascendante, avec une jonction sino-tubulaire bien identifiable, orientant plutôt vers une chirurgie de type tube sus-coronaire. La tri-cuspidie (Fig. 2b) est associée à des anévrysmes « piriformes », touchant le segment 0, orientant vers une chirurgie de type Bentall. Il met en avant également l’excellente reproductibilité interobservateur des mesures des diamètres aortiques.Dans le suivi à long terme après switch arté-riel dans le cadre d’une transposition des gros vaisseaux, E. Blondiaux (Rouen) montre, chez 23 patients adolescents, que le coroscanner per-met, outre l’évaluation des atteintes de l’artère

pulmonaire (sténose) et de l’aorte (dilatation), de diagnostiquer les patients avec anomalie coronaire (sténose, occlusion, trajet intra-mural) et d’en permettre la surveillance.Ces travaux soulèvent le problème de l’irradiation induite par le coroscanner. J-M. Pernes nous rap-porte son expérience à Antony, en suivant l’évo-lution de la dose efficace reçue par les patients au gré des évolutions techniques, depuis mai 2009. Les différents protocoles ALARA avec l’ar-rivée de l’acquisition prospective et du scanner 256 barrettes avec modulation de tension à 100 kV ont permis une optimisation de la dosimétrie à 1,15 mSv chez 90 % des patients. Ceci est par-ticulièrement intéressant, par comparaison à la technique de coronarographie réalisée chez ces mêmes patients, avec une dose efficace reçue sept fois inférieure (NRD : 8 mSv). ■

Fig. 1 : Reconstruction VRT et curviligne sur l’IVA montrant une sténose significative > 50 % chez une femme de 54 ans adressée aux urgences pour précordialgie avec ECG normal et sans élévation de la troponine (Photos M. Sirol).

Du diagnostic à la thérapeutique, sept interventions ont fait le point sur les actualités en gynécologie pour l’ouver-

ture de ces JFR 2010, qui mettent en valeur l’imagerie de la femme.Les tératomes ovariens représentent autour de 30 % des tumeurs ovariennes primitives répar-ties selon trois entités histologiques, à savoir les tératomes kystiques mâtures (ou kystes dermoï-des) qui en constituent la grande majorité, les tératomes immatures et les tératomes monoder-miques. De découverte souvent fortuite au cours d’une échographie pelvienne, l’exploration se poursuit généralement par une IRM pelvienne, à la recherche de la composante graisseuse d’une part (bien que non systématique), et d’autre part de critères morphologiques et fonctionnels évocateurs du caractère immature ou de trans-formation maligne. L’analyse morphologique est primordiale : l’aspect microkystique de la por-tion tissulaire est très évocateur d’immaturité. L’étude présentée par les Drs. Delpierre et Pon-celet suggère que les courbes de rehaussement précisent la composante tissulaire majoritaire : la courbe de type 3 (rehaussement plus précoce que celui du myomètre adjacent) (Fig. 1) est le témoin d’une composante thyroïdienne majeure richement vascularisée.Dans la thématique des tumeurs annexielles, l’équipe du Centre Oscar Lambret de Lille (Dr. Taïeb) a rappelé les signes séméiologiques prin-cipaux en IRM des tumeurs germinales malignes type dysgerminome pur, ou non séminomateu-ses. Ces tumeurs sont plus rares, touchant une population jeune (femmes de moins de 20 ans).

Leur diagnostic repose à la fois sur des données d’imagerie (tumeurs volumineuses, à compo-sante tissulaire majoritaire) et également sur le dosage des marqueurs sériques tels que l’hCG, aFP. Ces derniers sont également indispensables pour l’évaluation sous traitement, la surveillance au long cours et le pronostic.Cette même équipe a également fait le point sur la prise en charge en imagerie des patientes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire (porteuses de la mutation BRCA1-BRCA2) : le dépistage du cancer de l’ovaire n’est pas recom-mandé par les autorités de santé, compte tenu de la faible valeur prédictive positive de l’échographie. Le radiologue, dans sa pratique courante, a cependant un rôle prépondérant dans l’information des patientes concernant l’intérêt d’une annexectomie prophylactique, préconisée à l’âge de 40 ans pour les patientes BRCA1 et à 50 ans pour les patientes BRCA2.Concernant la pathologie bénigne pelvienne, deux équipes (Drs. Macario et Novellas, Nice, et Dr. Rety, Lyon) ont détaillé l’apport de l’IRM pel-vienne pour le diagnostic des atteintes endomé-triosiques profondes du cul-de-sac de Douglas et des racines sacrées. L’endométriose est une pathologie bénigne touchant près de 10 % des femmes en période d’activité génitale, dont les degrés de sévérité sont très variables et non cor-rélés à la symptomatologie clinique. Le diagnos-tic, très souvent retardé, est porté par l’échogra-phie « expert » complétée secondairement par une IRM pelvienne. Ce qui est à l’heure actuelle peu connu par les radiologues est l’atteinte des racines sacrées, responsable de sciatalgies ou de

pudendalgies cycliques. Il s’agit en général d’une atteinte par contiguïté d’une infiltration des ligaments utéro-sacrés, présente classiquement sous la forme d’une infiltration « fibreuse » en hyposignal T2, avec des spots en hypersignal T1 après saturation de la graisse pathognomonique de l’atteinte endométriosique, comme a pu le montrer l’équipe lyonnaise.

Enfin, l’équipe de Limoges (Pr. Maubon) a traité de l’intérêt de l’embolisation des artères utéri-nes par des particules calibrées (500-700 µm) pour le traitement des myomes utérins chez les patientes symptomatiques, et ce d’autant qu’un suivi par IRM peut être réalisé précocement et au long cours. En effet, une réduction du volume du myome étudié en IRM s’accompagne d’une amélioration clinique. D’autre part, la persis-tance d’une portion vascularisée en IRM à 48 h de l’embolisation est prédictive de l’évolution de la vascularisation à 6 mois mais n’est pas prédic-tive d’une évolution clinique défavorable. ■

Fig. 1 : Tératome mature ayant une composante thyroïdienne (courbe de rehausse-ment de type 3 (Photos C. Delpierre, E. Poncelet).

Fig. 2 : Bicuspidie (a) et tricuspidie (b) (Photos A. Azarine).

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Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

Reportages 11

La radiologie ostéo-articulaire au cœur de la prise en charge du patient aux urgences

C Fournier • Bordeaux

Comment réaliser une prise en charge rapide, simple et efficace des traumatisés ostéo-articulaires sans allonger les délais

de consultation, saturer le service d’imagerie, et conserver un compromis satisfaisant irradiation-performance diagnostique ? C’est le challenge quotidien que relèvent les radiologues. Cette session avait pour but de nous donner quelques clés, en particulier pour les traumatismes de la cheville, du genou et du rachis cervical.Le premier outil est l’utilisation de règles de prescription clinique validées, rappelées par J-C. Dosch. Ces règles sont utiles lorsqu’elles concernent une situation précise, fréquente, et s’appuient sur des paramètres reproductibles. Les critères d’Ottawa pour le traumatisme de la cheville sont les plus connus (patient de moins de 18 et de plus de 55 ans, douleur exquise à la palpation des repères osseux ou incapacité à l’appui monopodal immédiat, ou à faire 3 pas). La démonstration radiologique d’une disten-sion articulaire supérieure à 13 mm améliore la valeur prédictive positive de fracture, à 82 %. Les critères d’Ottawa sont applicables de façon fiable pour le genou. La prescription d’examens radiologiques du rachis cervical en cas de trau-matisme est également encadrée par des recom-mandations (Nexus ou CCR) : radiographies stan-dard en cas de traumatismes mineurs, scanner en cas de traumatismes sévères sans trouble neurologique, complété par une IRM dès que ceux-ci apparaissent. L’application des ces règles réduit à moins de 1 % le risque de méconnaître une fracture tout en réduisant de 20 à 30 % les prescriptions d’imagerie.Le Docteur Kanssao, médecin urgentiste, confirme que ces règles sont une aide précieuse mais qu’il existe un grand nombre de cas où elles sont difficilement applicables, lorsqu’un suivi cli-nique ne peut être organisé et en raison d’une pression médico-légale toujours plus forte.Le deuxième outil est le caractère systémati-que de l’analyse de l’image radiologique. J. Sen-troux nous a ainsi présenté des signes indirects de lésions traumatiques occultes. Analyser les structures osseuses de manière attentive, bien

entendu, en faisant parler l’orientation des traits de fracture (attention au trait horizontal au niveau d’une vertèbre cervicale qui traduit un mécanisme d’hyperflexion et impose la réa-lisation du scanner), les impactions (Hill Sachs et instabilité antérieure, fracture impaction du condyle fémoral latéral) et les avulsions tradui-sant des lésions ligamentaires associées (frac-ture de Segond et LCA, cunéiforme médial et fracture de Lisfranc…). Analyser également les parties molles en recherchant le classique épan-chement intra-articulaire ou l’hématome péri-articulaire (pré- ou para-vertébral, témoin d’une fracture de la charnière cervico-thoracique par exemple).Enfin, quid de la place de l’échographie aux urgences ? Un examen ciblé peut être la clé du diagnostic. Elle ne doit pas être systématique mais permet de répondre à une demande pré-cise, aussi bien dans sa topographie que dans sa

problématique. J-L. Brasseur nous a exposé un certain nombre d’exemples de l’utilité des ultra-sons : dans la recherche de signes indirects de fracture du scaphoïde, de rupture tendineuse du poignet ou de lipohémarthrose du coude. Trop souvent à distance des urgences, l’IRM va permettre de faire un bilan exhaustif des lésions existantes en cas de traumatisme complexe du genou. M. Shahabpour nous a ainsi illustré l’im-portance de savoir reconnaître les lésions com-plètes du PAPE, qui nécessitent une chirurgie, quand les lésions du PAPI ou les lésions partielles bénéficient d’un traitement conservateur.Cette séance fut une parfaite illustration de la radiologie au cœur de la prise en charge du patient aux urgences. Prescription adaptée et raisonnée, place respective des différentes modalités à notre disposition, intérêt à la fois à la phase aigüe du traumatisme mais également à distance de celui-ci. ■

Remise des diplômes aux jeunes radiologues boursiers Jacques Sauvegrain à l’espace international.

JFR2010

Journées Françaises de Radiologie

Pan Arab Association of Radiological Societies

Pan Arab Association of Radiological Societies

Reportages12

Titre du reportage

Auteur • Hôpital

Le Quotidien des JFR 2010 • Samedi 23 octobre 2010

Coloscopie virtuelle : les avancées en 2010

M Tillaux • CHU Caen

Lors de la séance thématique consacrée à l’évaluation de la coloscopie virtuelle, différents orateurs se sont succédé afin

de rappeler les indications et conditions de réalisation de la coloscopie virtuelle en France en 2010.Tout d’abord, le Dr. Viguier a évoqué l’état et les perspectives du dépistage du cancer colorectal, en population géné-rale, reposant actuelle-ment sur la détection de sang dans les selles par Hémocult (test au gaïac). Des tests immu-nologiques, actuel-lement en cours de développement, sem-blent plus sensibles, nécessitent moins de prélévements de selles, mais leur stabilité à la chaleur insuffisante en constitue une limite. Tests protéomiques et ADN (recherche de la signature protéique du cancer colorectal) repré-sentent peut-être l’avenir.Le Dr. Tessier-Vetzel a exposé les résultats de la méta-analyse réalisée par la HAS, sur les perfor-mances diagnostiques de la coloscopie virtuelle chez plus de 7000 patients. Plusieurs conclusions peuvent être tirées : la sensibilité diagnostique de la coloscopie virtuelle est inférieure à celle de la vidéo-coloscopie d’environ 10 % ; la sensibilité

varie grandement, en fonction des dimensions de la lésion, diminuant selon que la taille est supérieure à 10 mm, comprise entre 6 et 10 mm ou inférieure à 5 mm.Autres résultats attendus, ceux du STIC colosco-pie virtuelle (étude multicentrique nationale), présentés par le Dr. Hersbach. Cette étude montre l’influence de la formation initiale et

de l’expérience du radiologue sur les perfor-mances diagnostiques de cette technique. Il paraît nécessaire que le radiologue se desti-nant à cette pratique bénéficie d’une forma-tion initiale lors de séminaires dédiés et qu’un encadrement par un lecteur expérimenté soit organisé pour les 50 à 75 premiers examens.Enfin, Le Pr. Gandon a rappelé les indications et conditions de réalisation de la coloscopie

virtuelle. Les étapes de cet examen sont les suivantes : préparation colique avec marquage des selles (laxatif la veille, marqueur radio-opaque) ; insufflation colique à la poire ou par insufflateur à CO2 ; réalisation d’une double acquisition (procubitus et décubitus) en coupes inférieures à 2 mm ; interprétation sur console dédiée et analyse 2D et 3D à l’aide d’un logi-

ciel de reconstruction. Le temps de lecture à consacrer est com-pris entre 10 et 30 minutes. Le compte rendu doit alors loca-liser et caractériser d’éventuelles lésions coliques et s’attacher à mentionner l’exis-tence de lésions extra-coliques.La coloscopie virtuelle n’est actuellement pas un examen de pre-mière intention dans le dépistage du cancer

colorectal en population générale. Cependant, malgré une performance inférieure à celle de la vidéo-coloscopie, cette technique a trouvé sa place chez les patients à haut risque de can-cer colorectal, modalité complémentaire de la vidéo-coloscopie lorsqu’elle est incomplète, ou de substitution lorsqu’une anesthésie géné-rale n’est pas envisageable ou refusée par le patient. ■

Fig. 1 : Coloscopie virtuelle 3D : polypes coliques (photo D Hersbach).