L’erreur diagnostique

en radiologie :

causes et impacts

DR TRAN BA SON-NAM STÉPHANE

CHU AVICENNE

Définitions I

Multiples définitions de l’erreur

Points de vue différents = approches différentes

Erreur ≠ faute

Grober : « acte d’omission ou de commision dans

la planification ou l’exécution d’un acte

contribuant ou pouvant contribuer à un résultat

inattendu »

=

Définitions II

Erreurs de détection (60%) vs interprétation (40%)

Heuristiques de jugement : « raccourcis mentaux »

qui permettent des opérations mentales rapides,

automatiques et intuitives (système 1 de

Kahnemann)

Biais cognitifs : « déviation par rapport à une

norme que subit une information en entrant dans

le système cognitif (sélection des informations) ou

en sortant (sélection des réponses)

I/ Epidémiologie

Epidémiologie – erreur

diagnostique globale

Elstein (1995) : 10-15% d’erreurs diagnostiques

Séries autopsiques : 15-40 %

Séries expérimentales (« patient modèle ») : 13-

15%

Chiffre dépend de la définition de l’erreur, de la

méthode de mesure, etc…

Globalement 10-20%

Epidémiologie - radiologie

Garland (1959) : radiographies de thorax

Faux-positifs : 2%

Faux-négatifs : 30%

Nb de radio normales >> nb de radio

pathologiques

Taux d’erreur global : 3-5 %

total

Conséquences des

erreurs en radiologie

Conséquences pour le patient

Conséquences pour le radiologue

Modèle de Reason

Conséquences pour le

patient

Décès

44000 à 98000 décès/an liés à une erreur médicale

aux USA (rapport « To Err is Human », 2000)

6-17% des erreurs diagnostiques conduisent au

décès d’un patient (rapport 2016 de l’Académie

de Médecine américaine)

Proportion liée aux erreurs radiologiques ?

Engagement du pronostic vital

Perte de chance

Handicap

Comorbidités

Conséquences pour le

radiologue Conséquences médico-légales

15% des procès aux USA impliquent un radiologue

40-70% des procès des radiologues concernent une erreur diagnostique

En France : 24 cas en 2014 (sur 107)

Conséquences financières :

Coût moyen d’une erreur diagnostique : 163 000 euros en 2012 (rapport de la SHAM)

Conséquences psychologiques :

Altération de la qualité de vie

Dépression, risque de burn-out

Sentiments de culpabilité, peur, isolement

Augmente le risque d’erreurs subséquentes ?

Les causes d’erreur

Facteurs externes

Biais cognitifs

I/ Facteurs extérieurs

Interruption de tache

Fréquence : 1 interruption toutes les minutes à 1 toutes les 12 minutes (Ratwani 2016)

Téléphone, demande d’avis, protocoles d’examen…

En moyenne : 2-10 appels/h, maximum entre 14h et 23h

Conséquences :

Augmentation du temps d’interprétation

Diminution de la mémoire spatiale

Augmentation du taux d’erreurs : +12% d’erreur par interruption téléphonique au-delà de 4 par heure (Balint 2014)

Solutions :

Poste dédié aux taches non interprétatives

Filtrage des demandes non vitales

Création de postes « sanctuaires »

Charge de travail /

Fatigue Augmentation du nombre d’examens

X2 entre 1996 et 2010 (McDonald 2015)

Conséquences :

Fatigue, myopisation, fatigue visuelle

Augmentation du risque d’erreur

Rx thorax : -44% de détection de nodule en dessous d’un temps d’analyse de 4 secondes

TDM abdo : erreur x2 si >20 examens/j

Solutions :

Filtrer les demandes non urgentes en garde

Augmenter le nombre de radiologues par vacation

Savoir remettre au lendemain l’interprétation de certains examens

Demander de l’aide

Absence de

renseignements cliniques 33% de non-conformité des demandes d’examens

(HAS 2010)

Conséquences : modification des CR par les renseignements

Rx Thorax : détections d’anomalies subtiles 16% en l’absence de renseignements (vs 72%)

TDM : 20% de conclusions modifiées par l’apport de renseignements cliniques

Solutions :

Insister sur les bonnes pratiques

Interagir avec les cliniciens

Antériorités d’examens

Antériorités non disponibles

Non consultation

Erreur de dates

Comparaison avec un examen trop proche

Conséquences :

Erreurs de détection

Erreurs d’interprétation

Report d’erreurs de CR en CR (erreur allitérative)

Conséquences médico-légales +++

Solutions :

Toujours rechercher des examens antérieurs.

Comparer avec des examens anciens.

Première lecture en aveugle des CR précédents

Erreurs liées à l’examen

Examen artéfacté

Mauvais protocole

Conditions matérielles

Luminosité

Ecrans diagnostiques (ex : faux verre-dépoli)

Solution : travailler dans un environnement

adapté

II/ Biais cognitifs

Biais de cadrage

Survient lorsque l’on est influencé par le contexte

(notamment clinique)

Solution :

Interpréter en aveugle du contexte dans un premier

temps

Être systématique dans la lecture

Ne pas avoir d’a priori

Biais de confirmation

Tendance à vouloir confirmer ses hypothèses en

minimisant les éléments en défaveur

Solution :

Se poser systématiquement la question : « y a-t-il

des éléments qui ne cadrent pas avec mon

hypothèse ? »

Biais d’ancrage

Tendance à être influencé par les premières

informations décelées

Solution :

Ne pas interpréter avant d’avoir analysé l’ensemble

des images

Chercher systématiquement à contredire ses

propres hypothèses

Biais de disponibilité

Tendance à être influencé par les informations les

plus facilement disponibles

Solution :

Chercher à contredire ses propres hypothèses

Douter de soi-même lorsque l’on évoque une

pathologie rare dont on vient d’entendre parler

Rasoir d’Occam

Biais émotionnel

Influence de nos comportements « rationnels »

par nos émotions

Aversion du risque

Mésentente avec le clinicien

Solution : ?

Satisfaction de recherche

La découverte d’une anomalie réduit les chances

d’en découvrir une autre

Solution :

Grille de lecture systématique.

Ne pas commencer la lecture par l’anomalie la plus

évidente

Biais d’inattention

Lecture incomplète d’un examen

Zones « hors champ »

Solution : tout regarder

Cas illustratifs

Cas 1 : F81a, sd

parkinsonien, chutes

Interprétation du radiologue : atrophie mésencéphalique en rapport avec une probable paralysie supra-nucléaire progressive.

Erreur : index morphométriques en défaveur du diagnostic de PSP (ratio aire du pont/aire du mésencéphale = 0.26 / MRPI = 14 / axe antéro-postérieur du mésencéphale >12 mm).

Biais de cadrage + ancrage + confirmation

Cas 2 : H62a, bilan d’extension

d’un CCR du rein droit

Interprétation du

radiologue : Ganglion

intra-parenchymateux

du lobe moyen

Erreur : 8 mois plus tard :

nodules en lâcher de

ballons

Biais émotionnel

Cas 3 : F36a, uvéite, recherche de

sarcoïdose

Interprétation du

radiologue : scanner

normal

Erreur : 2 semaines plus

tard : douleurs lombaires

gauches. Colique

néphrétique.

Calcul

rétrospectivement

visible.

Biais de cadrage + ancrage

Cas 4 : F55a, épaule aiguë

douloureuse

Interprétation du

radiologue : bursite de

l’épaule sur résorption

de calcification dans le

cadre d’une maladie à

cristaux d’hydroxy-

apatite

Erreur : multiples nodules

pulmonaires non

rapportés par le

radiologue

Biais d’inattention + satisfaction de recherche

Cas 5 : F62a, bilan

d’hypertension pulmonaire

Interprétation du

radiologue :

épaississement septal,

épanchement pleural

en rapport avec une

maladie veino-occlusive

Erreur : cathétérisme

droit, HTAP pré-capillaire

sur insuffisance

cardiaque gauche

diastolique

Biais de disponibilité

Cas 6 : H36a, douleurs thoraciques

Interprétation du

radiologue : dissection

aortique

Erreur : dissection +

sigmoïdite diverticulaire

chronique multi-fistulisée

avec abcès

Facteurs extérieurs + biais de satisfaction

de recherche + biais de cadrage

Que faire pour changer ?

Facteurs extérieurs : éduquer, être exigeant

Biais cognitifs : se remettre en question, douter,

être systématique

De façon générale :

Ne pas stigmatiser l’erreur

Partager ses expériences

Informer ses confrères de leurs erreurs

Analyser ses erreurs

Mettre en place des mesures correctrices