L’adolescent en institutionPassage à l’acte et échec

thérapeutique

Dr Sophie Maes

Hôpital Le Domaine - ULB – Erasmesophie.maes@ulb.ac.be

L’adolescent hospitalisé

Facteurs de contre-investissement:– Absence de demande personnelle– Patient désigné– Mise en échec– Fréquence des comportements actés

Entre abandon et loyautéL’hospitalisation, source de sentiment

d’échec, d’incompétence et de culpabilité pour les parents– L’adolescent persécuteur est désinvesti– L’hôpital devient un rival

Conflit de loyauté

Mise en échec du cadre institutionnel

Les pulsions mises en scène

Trois théories sur l’expression actée à l’adolescence

Qu’est-ce que l’adolescence?• Sexualisation du corps et de la psyché• Pulsions incontrôlables, changements

corporels• Réveil de l’Œdipe

– Interdit de l’inceste– Interdit du meurtre

• Mise à distance des figures parentales• Nécessité de l’autonomisation

Première violence

I. Angoisses d’abandon et régression des défenses

• Mise à distance et réveil des angoisses d’abandon (M. Klein)

• Régression à la position schizo-paranoïde– Clivage bon/mauvais– Projection de l’agressivité, paranoïa– Sentiment de toute-puissance

• But: reprise du contrôle• Conséquences:

– Difficultés d’élaboration– Passage à l’acte comme mode d’expression

II. La pulsion de meurtre à l’adolescence (Winnicott)

• Grandir revient à prendre la place de l’adulte– Intellectuel– Physique– Sexuel

• Protection de l’imago parental par déplacement du conflit à l’extérieur de la famille ou par auto-agression

III. L’ultime tentative de maîtrise (Ph. Jeammet)

Alternance entre besoin de se distancier / angoisses d’abandon

• Reprise du contrôle par le contrôle de l’autre:– Maîtrise– Toute-puissance

• Si échec… agression de l’autre• Si échec… agression de soi

Entre rapproché incestueux et meurtre parricide, quelles

solutions?

La triercisation

• Rend le rapproché moins dangereux• Fournit un accès au plaisir dans la

relation duelle• Fournit une source d’étayage• Fournit une aire de transition où les

modes relationnels peuvent se rejouer

Institution et triercisation• L’institution comme média et le groupe

de pairs comme aire transitionnelle• L’adulte comme garant de la distance

relationnelle– Ni agression… vécue comme rejet– Ni séduction… vécue comme fusion

• La règle institutionnelle garante d’un cadre contenant

• Le projet thérapeutique garant du sens

Institution et triercisation

• Dilution du transfert sur une équipe soignante

• Utilisation de divers médias dans la relation:– Les activités– La vie communautaire– Le cadre psychothérapeutique

Concourent à rendre le dialogue moins dangereux, donc accessible à l’adolescent

Ruptures et liens

• Adolescents « perturbateurs »: mise en scène de la problématique du lien

• Répétition des ruptures– Familiales – Institutionnelles

• L’investissement réciproque en question• La rupture temporaire pour un maintien

du lien

Une rupture temporaire pour un maintien du lien

• Confrontation aux limites et au cadre– Affirmation du respect de soi et des autres– Frein aux escalades et aux contaminations

• Remise à distance relationnelle• Remise en tension du projet hospitalier• Création d’un espace transitionnel• Questionnement de la place au sein de la

famille• Redistribution des compétences, loyauté,

redynamisation du milieu d’origine• Hospitalisation >< hébergement

Interruption temporaire de l’hospitalisation

• Nécessité d’un réseau de soins• Limite à la toute-puissance des intervenants• Limite au sentiment d’échec• Partage de la lourdeur de la prise en charge• Enjeux de la collaboration entre intervenants:

– Définition et répartition des rôles et fonctions– Mise en tension des liens, en miroir de

l’adolescent et sa famille– Source d’étayage– Diffraction des transferts et contre-transferts

La désappartenance

Adolescence et attachement

La désappartenance

• Fréquence• Facteur de risque suicidaire• Conduites ordaliques• Conduite autoréférencée compulsive

(Aboudé Adhami)Spécificité de la désappartenance à

l’adolescence? Régression et fondations de la filiation.

La théorie de l’attachement• Konrad Lorenz: le phénomène

d’emprunte• Harry Harlow: expérience d’isolement de

singes Rhésus• René Spitz: les organisateurs du Moi et la

dépression anaclitique du nouveau-né.• John Bowlby: délinquance, réactions à la

séparation, deuil

L’attachementLe système de comportements d’attachement regroupe et organise l’ensemble des comportements de signal et d’approche, et son activation a pour résultat d’obtenir ou de maintenir la proximité d’un individu déterminé, pour lequel il existe une préférence, le plus souvent la mère.

Attachement et autonomie• L’attachement permet l’obtention de

la sécurité interne nécessaire aux conduites d’exploration ultérieures

• Mary Ainsworth: la situation étrange– Anxieux évitant 66%– Attachement sécurisé 22%– Anxieux résistant ou ambivallent

12%• Mary Main: désorganisé ou désorienté

Du côté de l’adulte• Bowlby:

– les modèles internes opérants– Les exclusions défensives

• Mary Main: l’entretien d’attachement adulte

• Parentalité et filiation: attachement et intersubjectivité

Du côté de l’adolescent

Attachement et recherche de sécurité

Désactivation Activation

Œdipe Angoisses

Adolescence

Activation des modèles parentaux inconscients

Relations conflictuelles

Modèlesinternesopérants

Exclusion défensive

Adolescence et intersubjectivité• Daniel Stern: « on ne peut maintenir le Soi

si on n’a pas d’interaction avec les autres. Le Soi commence à se fragmenter s’il n’y a pas cette intersubjectivité qui le maintient »

• Capacité à partager une expérience – découverte des neurones miroirs

• Le Soi se fragmente sans l’intersubjectivité• Œdipe, opposition, capacités réflexives et

intersubjectivité

Parent Modèles internes opérants capacités réflexives

exclusions défensives

attachement intersubjectivitéFiliation

oedipe angoisses d’abandon

Adolescent

Filiation et contexte social• Consommation et bonheur individuel• Fragilité narcissique parentale• Le réveil décevant de l’enfant-objet• Ruptures transgénérationnelles• Recompositions familiales et conflits

de loyauté• Médicalisation du trouble de la

relation• L’abandon comme légitime défense

Travail de la désappartenance• Identification des figures d’attachement• Hébergement et week-end• Suspension de séjour et réaffiliation• Lecture des conduites ordaliques• Travail systémique• Affiliation, attachement, intersubjectivité,

empathie• Résonnance• Méfiance face à la solution de l’autonomisation• Deuil des imago parentaux – affiliation aux

parents réels

Travail de la désappartenance

• Temporalité• Travail en réseau

– Contre-transfert – Clivage– Isomorphisme– Réseau méta-contenant– Déplacement des enjeux

Adolescence et paradoxe

L’ado met en échec pour recréer du lien…

L’échec des soins, thérapeute de la relation familiale ?

« La seule chose à faire face à un adolescent est d’y survivre,

de pouvoir garder confiance en soi,

de maintenir ses idéaux »Winnicott – Jeux et Réalité

« La seule chose à faire face à la désappartenance… »