L’accès au traitement dans les pays du Sud

Où en est-on?Pr. Eric Delaporte

CHU Gui de Chauliac, Montpellier

UMR 145 IRD / UM1

VancouverConstat

FSTI

Programmes PilotesEx: Sénégal

UNAIDSDrug Initiative

Bithérapie

Access Générique

PEPFAREt

Autres agences

Fonds Global

OMS“3 X 5”

Esther

20061996

Accès au traitement dans les Pays du Sud

200320022001200019981997

ONG

“Accès universel”

Traitement Prévention et traitement

Prévention

de Cock K., IAC 2006, Abs. WEPL02

Bilan du programme de l'OMS "3 by 5"

Région géographique

Nb de personnes sous ARV

Nb de personnes avec indication

d'ARV

Taux de couverture

Afrique sub-saharienne 1 040 000 4 600 000 23 %

Amérique latineet Caraïbes 345 000 460 000 75 %

Asie du sud, de l'est et du sud-est

235 000 1 440 000 16 %

Europe de l'est et Asie centrale 24 000 190 000 13 %

Afrique du nord et Moyen-orient 4 000 75 000 5 %

Total 1 650 000 6 800 000 24 %

Couverture des besoins en traitement antirétroviral dansles pays à niveaux de ressource faible et moyen – Juin 2006Couverture des besoins en traitement antirétroviral dans

les pays à niveaux de ressource faible et moyen – Juin 2006

People in sub-Saharan Africa on antiretroviral treatment People in sub-Saharan Africa on antiretroviral treatment as percentage of those in need, 2002–2005as percentage of those in need, 2002–2005

20022003

2004

2005

7.2Source: WHO/UNAIDS (2005). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: An update on “3 by 5.”

«  ARV therapy in sub saharan Africa : -Complicated combination regimens-Expensive and dangerous-Severe side effects-Adherence-Rapid developpment of drug resistance in the community».

Instead of promoting expensive anddangerous ARV therapies… PREVENTION »

E.Katabira, D Mabey ,et al Lancet,1998

Questions Bio-Médicales• Efficacité• Tolérance• Observance• Stratégie: Place des FDCs• Approche de Santé Publique et Suivi

Biologique• Résistance• 2° ligne de traitement

Evaluations des 400 premiers patients de l’ISAARV,1998-2005

A Desclaux, I Ndoye, B Taverne,PS Sow,E Delaporte,Ed. ANRS

Efficacité, tolérance, observance, émergence de résistances à court terme en Afrique : idem cohortes occidentales

mais taux de mortalité initiale élevé

Hazard rate of death after starting HAART, Hazard rate of death after starting HAART, 404 HIV-1-infected patients, Senegal, 1998-404 HIV-1-infected patients, Senegal, 1998-

20052005

Principaux facteurs liés à une faible observance

• Infection symptomatique à J0 ou anterieurement(stade CDC B ou C)

• Le coût du traitement ARV

• L’inclusion d’une antiprotease dans le schéma therapeutique

• Aucun des facteurs socio-demographiques (age, sexe, lieu de residence, revenus)

-3,2-3,5 -3,5 -3,5

146 142

184199

0

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

3 months 6 months 12 months 15 months

V

L lo

g10 co

pies/m

l

-300

-200

-100

0

100

200

300

C

D4 cells/m

m3

Evolution from baseline of viral load Evolution from baseline of viral load and CD4 countand CD4 count

Once a day HAART regimen in treatment naive Once a day HAART regimen in treatment naive HIV-1 HIV-1 infected adults in infected adults in Senegal Senegal

ANRS 12-04 / IMEA 011 studyANRS 12-04 / IMEA 011 study

Efavirenz

+

Lamivudine

+

Didanosine (EC)

CO-BLISTER PACKS

Quelle stratégie de 1°ligne

-Consensus pour régime sans IP efficacité,tolérance ,simplicité,observance,coutQuestion sur la place des FDCs

MAIS

-Emergence rapide de résistance et pb post PTME des NNTRI fait que la place des IPpourrait être réévaluée

ATRIPLA® : un seul comprimé réunissantTDF+FTC+EFV en une prise unique quotidienne (1)

ATRIPLA® : un seul comprimé réunissantTDF+FTC+EFV en une prise unique quotidienne (1)

Mathias A., IAC 2006, Abs. TUPE0098

TRUVADA® SUSTIVA® ATRIPLA®+ =

La Triomune

La trithérapie du pauvre…

info traitement septembre 2006

– d4T– Résistance car FDC

Gain en lymphocytes T CD4M

edia

n i

ncr

ease

Month

0 6 12 18 24 30 36

0

50

100

150

200

250

300

350

400

+ 83

+ 117+ 194

+ 213+ 242

+ 278

Charge virale VIH-1 : analyse en intention de traiter

Per

cen

tag

e o

f p

atie

nts

Month

0 3 6 12 18 24 30 36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

75 80 80

677070

45

65 68

48

6852

< 400 copies/ml < 50 copies/ml

Tolérance et changement de traitement

• 1% toxicité à la NVP (J13)– rash cutané, fièvre, transa ++– NVP remplacée par EFV

• 1% trouble glucidique (M36)– d4T remplacé par AZT

• 3 % lipoatrophies - d4T remplacé par AZT10 % neuropathies périphériques– grade 4 (n=1%)

• d4T remplacé par AZT– grade 1 ou 2 (n=9%)

ABC or 3TC (±AZT)#

ddI or TDF

EFV or NVPNRTI sparing option if the triple NRTI approach were used in first-line therapy

Standard second-line option if NRTI/NNRTI approach were used in first-line therapy

Figure 2: Second line ARV drugs in adults and adolescents

PI/r*

Place essentielle du lop/r (ALUVIA), enfin disponible au Sud??

Résistance

Naturelle

- Diversité Génétique en Afrique

Acquise

- Cohorte thérapeutique

- PTME et NVP

Frequency of nevirapine resistance in women after single-dose nevirapine use to prevent HIV-1 peripartum transmission - Meta-analysis summary estimate:

34.5% [22.7% - 48.7%]

Impact de la Névirapine dans le cadre de la PTME

Thaïlande (M. Lallemant):

Si trithérapie avec NVP

Taux CV ind. à M6:- 34% si mutations

- 53% si exposé à NVP

- 75% sans exposition NVP

Résistance aux ARV

SÉNÉGAL :ISAARV : 30 mois de suivi

patients naïfs : 11,8 %patients pré-traités : 41,7 %

GABON et CÔTE D’IVOIRE :Etude transversale patients sous ARV, bithérapie(< 18 mois) > 50 % de souches résistantes

CAMEROUN,MALAWI:+/- 16% à M12

Quelles stratégies

Approche Approche de

Clinique Santé Publique

Critères de mise sous ARV

• Approche de référence

– Homme ou femme– 18 ans au moins– Infection VIH-1 confirmée

– Stade IV– Stade III et CD4<350/mm3

– Stade I ou II et CD4<200/mm3

• Approche SP

– Homme ou femme– 18 ans au moins– Infection VIH-1 confirmée

– Stade III ou IV– Stade II et LT<1200/mm3

Définir l’éligibilité: STADE III OMS

FACILE• Candidose orale

• Leucoplasie chevelue

• Tuberculose pulmonaire dans l’année

• Infections bactérienne sévère

Difficile:• Perte de poids > 10%

• Diarrhée chronique > 1mois

• Fièvre > 1mois

Efficacité

• Approche de référence

– Charge virale

– CD4

– Critères cliniques• Stade III ou IV

• Approche SP

– Critères cliniques•Stade III ou IV

Pour répondre à l’urgence mise en placed’une stratégie « allégée »de suivi (OMS)

Mais

Est elle acceptable,efficace, réaliste,…?Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté?Est elle nuisible au développement de plateaubiologique de qualité?

« Learning by doing »

Suivi Virologique

-Mesure de la charge virale:Du « non nécessaire » au possible ?Evolution des recommendations cf ESTHER

-Méthode classique : coût / appareillage (amplicor, DNA)

-Méthodes alternatives :

-Ag P24 dissocié ?- PCR Temps réel (sites ANRS)-« Bandellettes » semi-quantitatives(MSF)

Papier filtre sous pli fermé

Papier filtre sous pli ferméPapier

filtre sous pli fermé

Papier filtre sous pli fermé

Papier filtre sous pli fermé

Papier filtre sous pli fermé

Suivi Biologique de qualité

Accessibilité

Accessibilité financière

vers la gratuité?

Réponse du système de Santé:Qui/où sont les PvVIH?

Quel circuit thérapeutique?

Comment?...

Prise en charge du VIH/Sida en Afrique

50% 100%

1

2

3

8

7

6

5

4

Patients

Consultent/ conscient

Proposition d’un test

Font effectivement le test

Sont référencés à un centre de traitement

9

Sont effectivement pris en charge

Bénéficie d’une mise sous Traitement (ARV)

Bénéficie d’un Suivi Biologique, social ?

Reste effectivement sous ARV ??

Intervention mère-enfant

50 % 100 %

Ont accès aux CPN (65 %)1

2

3

4

5

Ont accès au C&D VIH (20 % de 1)

Acceptent le test VIH (80% de 2)

Reviennent chercher le résultat du test VIH (50 % de 3)

Sont effectivement traitées (80 % de 4)

4 % des femmes VIH+ bénéficient de l ’intervention en 2003 et … 9% en 2005!!!

OMS

UNICEF

PAM

ProgrammeNational

Coopérations bilatérales

ONUSIDA

UE BITEsther

Fond Mondial

ONG

PEPFAR

Banque Mondiale

Coordinations

Capacité d’absorption

Bureaucratie, procédures…

Pérennité

Conclusions

En 5 ans des progrès considérables

politiques,techniques

mais

Couverture très largement insuffisante dont la solution ne se limite pas seulement à un problème de prise en charge stricto

sensu mais aussi à de nombreuses étapes en amont