l’alimentation intuitive : qu’en est-il chez une population … · 2018. 7. 17. · leurs...
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L’alimentation intuitive : qu’en est-il chez une
population recherchant un traitement spécialisé
pour un trouble du comportement alimentaire ?
Mémoire
Karine Fortin
Maîtrise en nutrition
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Karine Fortin, 2018
ii
L’alimentation intuitive : qu’en est-il chez une
population recherchant un traitement spécialisé
pour un trouble du comportement alimentaire ?
Mémoire
Karine Fortin
Sous la direction de :
Véronique Provencher, directrice de recherche
Marie-Pierre Gagnon-Girouard, codirectrice de recherche
iii
Résumé
Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont des troubles mentaux au cœur
desquels se retrouve la nutrition. Pourtant, l’éducation initiale des nutritionnistes canadiennes
concernant le traitement nutritionnel chez cette population est incomplète pour les traiter
adéquatement. Depuis plusieurs années, une approche alimentaire cumule des appuis
empiriques solides au sein de la population générale : l’alimentation intuitive. Celle-ci reflète
des comportements alimentaires positifs et non seulement une absence de comportements
pathologiques. Jusqu’à maintenant, peu d’études ont exploré la pertinence de l’alimentation
intuitive chez la population clinique. L’objectif de ce projet est donc de documenter les
niveaux d’alimentation intuitive chez des personnes recherchant un traitement pour un TCA
dans un programme spécialisé et de les comparer à un échantillon témoin de personnes
provenant de la population générale. Un deuxième objectif est de décrire les associations
entre l’alimentation intuitive, les symptômes liés aux TCA et les comportements
alimentaires. Finalement, ce projet a comme but d’observer les différences en termes de
niveaux d’alimentation intuitive selon le type de comportement alimentaire, soit restrictif ou
désinhibé. Les résultats obtenus montrent que les participantes avec un TCA présentent une
alimentation moins intuitive que les participantes du groupe de comparaison. De plus, les
scores aux différentes échelles de l’alimentation intuitive sont inversement associés avec la
majorité des symptômes liés aux TCA et comportements alimentaires, à l’exception de la
restriction. Finalement, les participantes avec des comportements plus restrictifs ont des
scores à l’échelle d’alimentation intuitive plus élevés que les participantes avec des
comportements désinhibés. Ces résultats suggèrent que si l’approche intuitive était utilisée
dans un contexte de traitement pour un TCA, différents aspects pourraient être priorisés
dépendamment du type de comportement (restriction ou désinhibition). Les résultats du
mémoire permettent d’alimenter la réflexion concernant l’utilisation d’une approche misant
sur l’alimentation intuitive comme complément potentiel aux approches actuelles,
particulièrement au niveau du traitement nutritionnel.
iv
Abstract
Eating disorders (ED) are mental disorders for which nutrition has a very important role to
play. Despite this fact, initial training for dietitians is incomplete when it comes to nutritional
treatment in this population in Canada. Considering that current treatments can still be
improved, it is important to promote clinical research that may help elaborate complementary
approaches that could help decrease relapse and increase remission rates. For a number of
years, a new approach promoting positive eating behaviors has been cumulating empirical
support in the general population: intuitive eating (IE). Importantly, this approach reflects
positive eating behaviors, and not only an absence of pathological behaviors. Up to now, few
studies have explored intuitive eating among ED individuals. The purpose of this project is
to document intuitive eating among treatment-seeking participants with ED and to compare
them to a comparison sample from the general population. The second specific objective is
to describe the associations between intuitive eating, ED symptoms and eating behaviors. A
third objective of this project is to evidence differences in terms of IE according to ED type
(restrictive or disinhibited). Results show that participants with ED have lower intuitive
eating scores than the control group. Also, IE scores are inversely associated with most ED
symptoms and eating behaviors, with the exception of restraint. Participants with restrictive
behaviors have higher IE scores than participants with disinhibited behaviors. These results
therefore suggest that if an IE approach is to be used in an ED treatment context, different
aspects of intuitive eating could be prioritized depending on the predominant type of ED
behaviors (restraint or disinhibition). These results allow to further advance the idea that IE
could eventually complement current approaches to ED treatment and help dietitians by
providing them with concrete behavioral goals to work on with patients.
v
Tables des matières
Résumé .................................................................................................................................. iii
Abstract ................................................................................................................................ iv
Tables des matières ............................................................................................................... v
Liste des tableaux ................................................................................................................ vi
Liste des abréviations et des sigles .................................................................................... vii
Avant-propos ...................................................................................................................... viii
Introduction générale ........................................................................................................... 1
Chapitre 1 : Problématique ................................................................................................. 4
1.1 Les troubles du comportement alimentaire .............................................................. 4
1.1.2 Prévalence, diagnostic et complications................................................................. 6
1.1.3 Comportements alimentaires : restriction et désinhibition ................................... 12
1.2 Survol sur le traitement des TCA ............................................................................ 18
1.2.1 Interdisciplinarité ................................................................................................. 18
1.2.2 Approche nutritionnelle........................................................................................ 19
1.3 L’alimentation intuitive chez la population générale ............................................ 21
1.3.1 Concepts importants ............................................................................................. 21
1.3.2. Conséquences sur la santé physique, psychologique et les comportements
alimentaires ................................................................................................................... 25
1.3.2 Le mouvement Health at Every Size .................................................................... 27
1.4 Alimentation intuitive et TCA ................................................................................. 29
1.4.1 Mesure de l’alimentation intuitive chez les TCA................................................. 29
1.4.2 Études d’intervention utilisant l’alimentation intuitive dans le traitement des
TCA ............................................................................................................................... 30
1.4.3. Pertinence d’explorer l’AI chez les TCA ............................................................ 31
Chapitre 2 : Objectifs et hypothèses ................................................................................. 33
Chapitre 3 : L’alimentation intuitive chez les individus avec un trouble du
comportement alimentaire ................................................................................................. 34
Résumé ............................................................................................................................. 35
Abstract ............................................................................................................................ 36
Keywords ......................................................................................................................... 37
Introduction ..................................................................................................................... 38
Methods ............................................................................................................................ 39
Results .............................................................................................................................. 41
Discussion ........................................................................................................................ 42
References ........................................................................................................................ 46
Tables ............................................................................................................................... 48
Conclusion générale ............................................................................................................ 51
Bibliographie générale ....................................................................................................... 58
vi
Liste des tableaux
Tableau 1 : Critères diagnostiques des principaux troubles du comportement
alimentaire………………………………………………………………...P.7.
vii
Liste des abréviations et des sigles
AI: Alimentation intuitive
DSM-V : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition.
EDNOS: Eating Disorder Not Otherwise Specified
HAES: Health At Every Size
IES-2 : Intuitive Eating Scale-2
TCA : Trouble du comportement alimentaire
viii
Avant-propos
Au cégep, je n’avais aucune idée de ce que j’avais envie de faire comme travail. Inscrite au
programme de Sciences humaines et un peu perdue, il n’y avait pas grand-chose qui
m’intéressait. Le cours qui a le plus stimulé ma curiosité est un cours à option en nutrition.
Dès la fin de ce cours, je savais que je voulais étudier ce domaine si fascinant. Je me suis
finalement inscrite à l’automne 2011. Ce programme allait alors me passionner tout au long
de ces trois années et demie de découvertes, de plaisir, parfois de frustration, mais surtout,
d’acquisition d’une très grande quantité de connaissances qui allaient me préparer à devenir
nutritionniste.
Une fois mon baccalauréat terminé, et suite à une pause d’une année pour travailler, j’ai eu
une opportunité avec le LoriCorps, un laboratoire de recherche sur les troubles du
comportement alimentaire à l’Université du Québec à Trois-Rivières, qui me permettait de
faire une maîtrise à l’Université Laval tout en amassant des données au sein d’un futur
programme d’intervention, le PI-Loricorps. De surcroît, j’allais pouvoir y travailler comme
nutritionniste. Un beau défi qui me stimulait énormément ! C’est donc avec joie, curiosité et
confiance que j’ai embarqué dans ce gros projet qui allait alors occuper les deux prochaines
années de ma vie.
Ayant fait des stages cliniques en troubles du comportement alimentaire avec la nutritionniste
Audrey Brassard lors de mon BAC, je savais que ce sujet était parfait pour moi. Également,
depuis le début de mon travail en tant que nutritionniste, je m’étais rendu compte que
l’approche intuitive était celle à laquelle j’adhérais le plus. Étant jumelée à une directrice
ayant beaucoup étudié les comportements alimentaires, et une codirectrice psychologue très
intéressée par les préoccupations à l’égard du poids de même qu’à l’alimentation intuitive,
nous avions le trio parfait pour débuter un projet comme celui-ci.
La réalisation de ce projet n’aurait pas été possible sans le support continu de ma codirectrice,
Marie-Pierre Gagnon-Girouard qui a très bien chapeauté mon projet lors du congé de
maternité de ma directrice, Véronique Provencher. J’ai également eu beaucoup de plaisir à
travailler avec Marie-Pierre à la clinique du PI-Loricorps, son savoir et son expérience
professionnelle m’ayant grandement aidée à progresser, tant en ce qui concerne la recherche,
ix
que la pratique clinique. Son écoute et ses conseils judicieux m’ont permis de devenir la
professionnelle que je suis aujourd’hui, et m’ont grandement aidée à développer certaines
aptitudes scientifiques que je ne me connaissais pas.
Merci au Loricorps de m’avoir permis d’amasser et d’utiliser des données au sein de son
programme d’intervention. Un gros merci également aux coauteurs de l’article pour leur
contribution présente et future qui permettra la publication : Marie-Pierre Gagnon-Girouard,
Ph.D., psychologue et professeure au département de psychologie de l’Université du Québec
à Trois-Rivières; Élise Carbonneau, étudiante au doctorat en nutrition à l’Institut sur la
nutrition et les aliments fonctionnels (INAF); Isabelle Thibault, Ph. D, psychoéducatrice et
professeure adjointe à l’Université de Sherbrooke; Johana Monthuy-Blanc, Ph.D. et
directrice du Loricorps et Véronique Provencher, Ph.D. nutritionniste, chercheure à l’INAF
et professeure à l’École de nutrition de l’Université Laval. L’article inclus dans ce mémoire,
duquel je suis la première auteure, sera soumis prochainement à la revue International
Journal of Eating Disorders.
Un projet comme celui-ci aurait également été beaucoup plus difficile et bien moins agréable
à réaliser sans les conseils et l’aide de toute l’équipe Provencher : les lab-meetings où j’ai pu
me pratiquer, discuter et profiter de vos conseils m’ont été d’une aide précieuse. Je suis
contente d’avoir pu compter d’abord sur ma directrice Véronique Provencher, et ensuite sur
Mélissa Fernandez qui me gardait toujours au courant de ce qui se passait à l’INAF malgré
le fait que j’étais peu présente. Merci au reste de l’équipe également pour toutes vos réponses
à mes questions et votre écoute lors de mes présentations : Julie Fortier, Jeanne Loignon,
Mylène Turcotte, Sonia Pomerleau et Raphaëlle Jacob.
1
Introduction générale
Bien manger est devenu une préoccupation majeure chez une grande partie de la population
nord-américaine (Rozin & Gohar, 2011). Malheureusement, celle-ci finit par se perdre dans
toute la cacophonie alimentaire entourant la nutrition, créant confusion et incertitude en ce
qui concerne les choix alimentaires à réaliser pour maintenir ou rétablir la santé (International
Food Information Council Foundation, 2017). Le lien entre l’alimentation et la santé
physique (Schwingshackl & Hoffmann, 2015), voire même psychologique (Meegan, Perry,
& Phillips, 2017), est cependant indéniable. C’est pourquoi différentes approches et outils
sont utilisés par les nutritionnistes et autres professionnels de la santé pour aider les individus
à adopter de saines habitudes en ce qui concerne leur alimentation. Que ce soit à l’aide du
Guide alimentaire canadien, de plans alimentaires avec équivalents, de l’assiette santé ou la
méthode d’équivalents PAS (Produits amidonnés, sucres ajoutés), etc., les approches sont
abondantes (Mathieu, 2009; Santé-Canada, 2007). La majorité de ces approches ont pour
objectif d’aider les individus à faire de meilleurs choix alimentaires en se basant sur la
transmission de connaissances concernant la valeur nutritive des aliments, leurs propriétés et
leurs effets sur la santé, des explications sur la balance énergétique et comment maintenir un
poids stable ou perdre du poids lorsque nécessaire.
Néanmoins, le fait d’axer l’information sur la valeur nutritive des aliments et sur le poids
santé plutôt que sur le plaisir de manger peut se révéler contre-productif pour certaines
personnes. Une proportion importante de la population adhère à une panoplie de régimes
amaigrissants ou tente tout simplement de contrôler son poids (Venn, Mongeau, Strecko &
al, 2008) espérant atteindre l’idéal de minceur prôné par la société actuelle. Les régimes
incluent le fait de restreindre volontairement, parfois de façon extrême, la quantité de calories
ingérées ou de manger seulement les aliments considérés comme « bons » par la personne.
Les diètes amaigrissantes encouragent la restriction alimentaire et renforcent la croyance que
certains aliments sont « mauvais ». Ces pratiques peuvent être risquées ; le danger étant tout
d’abord de perdre le plaisir associé à l’acte de manger, et par la suite de tomber dans un cycle
restriction et surconsommation, mettant la personne à risque de progresser vers un trouble du
comportement alimentaire (Bryant, Kiezerbrink, King, & Blundell, 2010).
2
À cet égard, le DSM-5 publié en 2013 par l’Association Américaine de Psychiatrie reconnait
trois types de trouble du comportement alimentaire (TCA) cliniques soit (a) l’anorexie
mentale ; (b) la boulimie et (c) l’hyperphagie boulimique, ayant comme prévalence
respective 1%, 2% et 3% (APA, 2013). Puisque l’évolution des personnes souffrant de TCA
est souvent problématique, avec des taux de rechute de l’ordre de 25 à 63% (Carter,
Blackmore, Sutandar-Pinnock, & Woodside, 2004; Carter et al., 2012; McFarlane, Olmsted,
& Trottier, 2008; Olmsted, MacDonald, McFarlane, Trottier, & Colton, 2015) et une
chronicisation du trouble dans 20 à 40 % des cas, il apparaît important d’envisager des
options ou des approches novatrices en ce qui concerne le traitement. Puisque les différents
traitements des TCA abordent des sujets tels la restriction et la désinhibition, le poids et la
relation avec la nourriture, il y a lieu de croire qu’une approche nutritionnelle qui encourage
à diminuer la restriction, à retrouver le plaisir de manger et à faire la paix avec son corps
serait pertinente pour favoriser le rétablissement.
Une approche nutritionnelle en particulier, axant plutôt sur l’adoption de comportements
alimentaires sains et une image corporelle positive plutôt que sur la valeur nutritive des
aliments et le poids santé, a de plus en plus d’appuis empiriques : l’alimentation intuitive
(Tribole & Resch, 1995). Le fait de manger de façon intuitive pourrait servir de base pour
restructurer les pensées négatives en lien avec le corps, le poids, les émotions et la nourriture
et trouver de meilleurs mécanismes d’adaptation (Albers, 2011), ce qui est nécessaire dans
un contexte de TCA. L’alimentation intuitive auprès d’une population aux prises avec des
TCA cliniques a cependant été peu étudiée. Puisque dans la population générale, les
mangeurs intuitifs consomment une bonne variété d'aliments, sont plus optimistes et ont une
meilleure acceptation de leur corps (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014; Tribole,
2010), l’alimentation intuitive apparait comme une approche thérapeutique potentielle. Les
personnes plus intuitives ont aussi une meilleure estime d'elles-mêmes et ressentent moins
de pression à se conformer à l'idéal de minceur. Avant de pouvoir considérer l’alimentation
intuitive comme possible avenue d’intervention, il importe de combler des lacunes dans la
littérature en ce qui concerne la caractérisation des individus recherchant un traitement pour
un TCA et leur niveau d’alimentation intuitive, et ce, chez tous types de TCA.
3
C’est dans ce contexte que le présent mémoire vise à explorer l’alimentation intuitive et ses
différentes composantes en lien avec les symptômes liés aux TCA et les comportements
alimentaires (restriction, désinhibition) pour ainsi contribuer à la littérature actuelle sur le
sujet. De ce fait, il permet de jeter les premières bases afin qu’il soit éventuellement possible
d’évaluer le potentiel de traitement d’une telle approche. Le présent document se divise en
trois chapitres, le premier étant un survol de la littérature concernant les TCA et
l’alimentation intuitive. Le second chapitre présente les objectifs et hypothèses de ce
mémoire et le troisième, un article scientifique décrivant l’étude réalisée dans le cadre de ce
projet. Le mémoire se termine par les conclusions générales résumant les principaux résultats
du projet, certaines implications pratiques et cliniques ainsi que des suggestions pour
approfondir davantage le sujet dans de futures recherches concernant l’alimentation intuitive
chez des personnes atteintes de TCA.
4
Chapitre 1 : Problématique
1.1 Les troubles du comportement alimentaire
Cette première section aborde les TCA en plusieurs points : le contexte, la prévalence, les
critères diagnostiques et les symptômes et conséquences des différents troubles.
1.1.1 Mise en contexte
Selon des données récentes provenant de l’Enquête sur la santé dans les collectivités
canadiennes (ESCC) de 2015, la prévalence d’obésité chez les adultes canadiens se situerait
à 26,7% alors qu’elle était plutôt de 23,1% en 2004. Cette augmentation progressive des taux
d’obésité depuis de nombreuses années entre en contradiction avec une société idéalisant la
minceur. Ainsi, un grand nombre d’individus se retrouvent insatisfaits de leur silhouette,
désirant la changer pour correspondre au modèle de beauté valorisé. Selon un sondage réalisé
en ligne par Ipsos Reid en 2008 pour le compte des Producteurs laitiers du Canada, sur les
2943 femmes interviewées, 8 femmes sur 10, tout poids confondu, souhaitaient perdre du
poids. Dans ce même échantillon, 30% des femmes ayant ce désir étaient classées dans la
catégorie sous-poids. D’autre part, dans une enquête récente réalisée sur la perception du
poids chez les adultes québécois, chez les femmes dont le poids est considéré comme
insuffisant selon les catégories d’IMC, 68% d’entre elles considèreraient leur poids comme
normal (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2017). Cela est ainsi un bon exemple
de la valorisation de la minceur extrême qui est perçue comme étant la norme. Les hommes
ne font pas exception : même s’ils sont moins nombreux que les femmes à être insatisfaits de
leur poids, une étude réalisée par SOM pour le compte du groupe ÉquiLibre en 2012 a
démontré qu’un homme sur cinq ressent une certaine insatisfaction en ce qui concerne son
poids corporel. Dans le même ordre d’idées, 44% des hommes ont révélé souhaiter modifier
d’une quelconque façon leur poids dans un futur rapproché.
Chez les plus jeunes, le problème semble d’autant plus préoccupant. Selon l’Enquête
québécoise sur la santé des jeunes du secondaire de 2010-2011, bien que 69% de l’échantillon
de 63 196 jeunes soit de poids normal, une vaste majorité (71%) effectue des actions
5
quelconques par rapport à leur poids, que ce soit tenter de le contrôler (34%), d’en perdre
(25%) ou d’en gagner (12%). Il a été estimé qu’environ 50% d’entre eux semblent insatisfaits
de leur apparence. Ainsi, 41% des jeunes filles désiraient être plus minces alors que 24% des
garçons désiraient augmenter leur musculature. Ces statistiques démontrent l’ampleur des
préoccupations liées au poids et à l’image corporelle et ce, peu importe l’âge et le sexe.
L’insatisfaction corporelle peut rapidement mener à une préoccupation excessive à l’égard
du poids. Celle-ci se définit comme étant «excessive» lorsque, en présence de surplus de
poids ou non, les préoccupations sont si importantes que cela porte atteinte à la santé
physique ou mentale des individus (Schaefer & Mongeau, 2000). Une préoccupation
excessive à l’égard du poids peut avoir des impacts sur plusieurs sphères de la vie. Par
exemple, il peut en résulter une perte de motivation à pratiquer de l’activité physique ou
favoriser une pratique non sécuritaire de celle-ci (Fermino, Pezzini, & Reis, 2010; Putterman
& Linden, 2004). Concernant l’aspect social, de l’isolement et des relations interpersonnelles
plus difficiles (gêne, dégoût, honte) peuvent se manifester. Les personnes avec une
préoccupation excessive à l’égard du poids ont également plus de chances de souffrir de
dépression, d’une faible estime de soi, et ont tendance à vivre plus de stress (Sarwer,
Thompson, & Cash, 2005). Dans une analyse secondaire des données représentatives de la
population adulte américaine du Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) de
2003, chez les participants ayant répondu à la question «Quel poids aimeriez-vous peser?»,
un échantillon de 170 577 adultes a été conservé pour examiner les différences entre le poids
actuel et le poids souhaité (Muennig, Jia, Lee, & Lubetkin, 2008). Les auteurs ont conclu
qu’un pourcentage élevé de perte de poids souhaité serait un meilleur prédicteur d’une moins
bonne santé physique et mentale que l’IMC.
Au plan alimentaire, les préoccupations excessives à l’égard du poids peuvent favoriser des
comportements nuisibles à une saine relation avec la nourriture. Le fait de suivre de multiples
régimes, de jeûner, de sauter des repas, de calculer les calories ou de contrôler de façon
persistante et récurrente la qualité des aliments et les portions mangées sont tous des
comportements visant à contrôler ou diminuer le poids qui peuvent jouer un rôle crucial dans
le développement d’un TCA. La restriction (ou le fait d’être au régime) est une caractéristique
6
commune à plusieurs TCA et pourrait être l’élément déclencheur dans une grande partie des
cas (Sodersten, Bergh, Leon, Brodin, & Zandian, 2017). Une étude chez des adolescentes de
poids normal a démontré qu’une fréquence augmentée de régimes était associée à un nombre
plus élevé de symptômes de TCA et une plus grande sévérité des comportements alimentaires
problématiques et à l’insatisfaction corporelle (Ackard, Crollb, & Kearney-Cooke, 2002).
Somme toute, les préoccupations excessives à l’égard du poids s’actualisent dans des
comportements alimentaires plus ou moins à risque. Ces comportements varient du simple
fait de « faire attention » à des actions ayant plus de conséquences comme les comportements
compensatoires (p.ex., vomissements, laxatifs, exercice excessif), le jeûne prolongé, la
consommation de produits naturels pas toujours sécuritaires et bien d’autres. Les
conséquences physiques autant que psychologiques de la restriction et du contrôle
alimentaire excessif perdurent sur le long terme, et ont un impact considérable sur la relation
entretenue avec la nourriture et le corps, mettant plus à risque de progresser vers des TCA
cliniques.
1.1.2 Prévalence, diagnostic et complications
Les TCA sont des troubles très complexes et résultent souvent de vulnérabilités biologiques
qui dans un contexte social non optimal pourraient mener au développement et au maintien
de la maladie. C’est pour cela que le modèle le plus couramment utilisé pour expliquer le
développement des TCA est le modèle biopsychosocial (Engel, 1977), qui tient compte des
facteurs de risque biologiques, psychologiques et socioculturels. Il est important de
comprendre que des individus avec les mêmes facteurs de risque ne développeront pas
nécessairement tous une problématique (Steiger, 2004).
La section suivante, divisée selon chaque type de TCA, présente la prévalence, les critères
diagnostiques et les multiples complications reliées à chacune de ces psychopathologies.
1.1.2.1 Anorexie
L’anorexie mentale toucherait environ 1% des femmes occidentales (APA, 2013). C’est la
troisième maladie chronique la plus importante en termes de prévalence chez les adolescentes
(Herrin & Larkin, 2013). Malgré le fait que moins de 1% de la littérature contemporaine
7
étudie les TCA chez le genre masculin (Murray, Griffiths, & Mond, 2016), un sondage réalisé
aux États-Unis par le US National Comorbidity Replication Survey a constaté qu’environ un
cas sur quatre d’anorexie et de boulimie était des hommes (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler,
2007). Cette statistique est cependant plus élevée que ce qui a été retrouvé dans d’autres
études populationnelles antérieures où des taux de 15% des cas pour l’anorexie (Garfinkel et
al., 1996) et 8-10% pour la boulimie (Bushnell, Wells, Hornblow, Oakley-Browne, & Joyce,
1990; Garfinkel et al., 1995) étaient des hommes.
L’anorexie mentale est caractérisée par une image corporelle perturbée associée à une quête
obsessive de la minceur, une peur intense de prendre du poids, un déni de la gravité de la
maigreur et un contrôle de l’alimentation, résultant en une restriction alimentaire sévère et
persévérante (voir Tableau 1). La restriction alimentaire persistante et prolongée favoriserait
l’exacerbation des caractéristiques propres à cette maladie (APA, 2013; Black & Andreasen,
2010; D. M. Garner, 2004). Il existe deux types d’anorexie : restrictive seulement ou
restrictive avec crises de boulimie et purges.
Tableau 1 : Résumé des critères diagnostiques des principaux troubles du comportement
alimentaire.
X = Critère diagnostique
+ = Présent
+/- = Possiblement présent
Anorexie Boulimie Hyperphagie
Restriction énergétique menant à un
poids insuffisant.
X +/-
Peur de prendre du poids. X +
Influence excessive du poids sur
l’estime de soi.
X X +
Crises de boulimie récurrentes. +/- X X
Comportements compensatoires. +/- X
Anorexie mentale exclue.
X X
Boulimie exclue.
X
Comportements provoquent une
souffrance marquée
+/- + X
8
L’anorexie mentale peut entrainer plusieurs conséquences notables sur la santé. En ce qui a
trait aux conséquences médicales, un apport calorique largement insuffisant a comme impact
possible une réduction de la masse musculaire du cœur pouvant aller jusqu’à 20% (Herrin &
Larkin, 2013). Une baisse de la pression artérielle peut s’en suivre, augmentant ainsi les
chances de souffrir d’insuffisance cardiaque. Des dérèglements endocriniens peuvent
également survenir lors d’une anorexie tels que l’aménorrhée, la sensibilité au froid, un
rythme cardiaque et une libido abaissée, entre autres (Mehler & Andersen, 2010). La santé
osseuse est également grandement affectée par cette maladie : l’ostéoporose est ainsi une
conséquence fréquente, particulièrement dans les cas où une aménorrhée est présente
(Miller, 2011). L’absence de règles ne correspond cependant plus à un critère diagnostique
(APA, 2013). Une conséquence physique pouvant avoir un impact sur le plan cognitif
concerne la diminution du tissu cérébral secondaire aux faibles apports alimentaires et aux
hauts niveaux de cortisol retrouvés chez les personnes anorexiques (Lawson & Klibanski,
2008; Thibault, 2015). Deux méta-analyses ont démontré une diminution de celui-ci, autant
dans la matière grise que dans la matière blanche (Seitz et al., 2014; Titova, Hjorth, Schiöth,
& Brooks, 2013). D’un point de vue clinique, l’importance de cette découverte concerne
l’association entre la diminution de la masse cérébrale et la distorsion de l’image corporelle,
qui ne se rétablirait pas avec une reprise du poids (Sachdev, Mondraty, Wen, & Gulliford,
2008). D’autres conséquences possibles sont une déficience en protéines, une perte de
cheveux notable, un changement dans la couleur de la peau (hypercaroténémie), une vidange
et une motilité gastrique ralentie ou réduite et une diminution du métabolisme (Herrin &
Larkin, 2013).
En plus des conséquences de l’anorexie sur le plan biologique, la dénutrition prolongée chez
les personnes atteintes a des impacts considérables sur leur fonctionnement psychologique et
leurs comportements. L’anxiété et la dépression sont fréquemment co-morbides à l’anorexie
(Klump, Bulik, Kaye, Treasure, & Tyson, 2009). Des changements de personnalité reliés à
la dénutrition chronique peuvent également être observés et nuire au traitement (Abbate-
Daga, Amianto, Delsedime, De-Bacco, & Fassino, 2013). D’autre part, 20 à 40% des causes
de mortalité documentées chez les anorexiques sont attribuables au suicide (Sébastien
9
Guillaume et al., 2011). D’autres comportements autodestructeurs tels l’automutilation et
l’abus de substances sont également prévalents chez cette population.
Finalement, en ce qui a trait aux conséquences sociales de l’anorexie, il a été documenté que
l’habileté à prendre des décisions est grandement affectée par la maladie (Guillaume et al.,
2015) et que la cognition sociale (c.-à-d. comment l’environnement social est perçu par la
personne et comment cette information est utilisée subséquemment pour interagir avec les
autres) semble également altérée (Zucker et al., 2007), nuisant ainsi de façon importante aux
relations interpersonnelles. Un retrait des situations sociales et un focus intense sur la
performance, que ce soit au travail ou à l’école, sont fréquents (Herrin & Larkin, 2013).
1.1.2.2 Boulimie
Selon une étude populationnelle réalisée aux États-Unis entre 2001 et 2003, la prévalence à
vie de boulimie nerveuse se situerait à environ 1,5% chez les femmes et 0,5% chez les
hommes (Hudson et al., 2007).
La boulimie nerveuse se caractérise par des périodes de consommation excessive de
nourriture, appelées crises de boulimie. Les crises se définissent selon deux critères : (1) une
grande quantité de nourriture est consommée dans un temps limité (p.ex. en moins de deux
heures) et cette quantité est supérieure à ce que la majorité des gens mangeraient dans des
circonstances similaires, et (2) la personne vit un grand sentiment de perte de contrôle
pendant la crise, se sentant ainsi incapable de s’arrêter ou même de choisir ce qu’elle mange
(APA, 2013). La personne souffrant de boulimie a tendance à utiliser des comportements
compensatoires dans le but d’annuler la prise de poids potentielle secondaire aux crises, soit
en faisant de l’exercice physique de façon intense, en provoquant des vomissements, en
consommant des laxatifs ou diurétiques ou en pratiquant le jeûne, entre autres (APA, 2013).
Les complications physiques de la boulimie peuvent être nombreuses. À prime abord, il est
important de noter que malgré les crises de boulimie récurrentes, ces personnes maintiennent
souvent un poids dans les limites de la normale, tel que déterminé par l’IMC, ce qui peut
parfois rendre leur détection plus ardue. La majorité des complications reliées à cette maladie
10
est due à l’utilisation récurrente de méthodes compensatoires. D’importants problèmes
buccaux et dentaires peuvent survenir après plusieurs mois de vomissements provoqués
réguliers (Mehler, 2011), en plus du gonflement apparent des glandes salivaires et parotides
dans 50% des cas (Mehler & Andersen, 2010), donnant parfois une impression de «joues
d’écureuil». Une des conséquences les plus graves de cette méthode compensatoire est la
rupture de l’œsophage, une complication rare, mais potentiellement mortelle (Mehler, 2011).
Des désordres dans les niveaux d’électrolytes, en plus de nombreux problèmes gastro-
intestinaux peuvent également survenir avec une utilisation abusive de vomissements,
laxatifs ou purgatifs comme moyens de compenser les apports alimentaires.
L’estime personnelle des personnes qui présentent une boulimie est grandement affectée par
les pertes de contrôle lors des crises. Un grand sentiment d’échec est vécu chez ces individus,
de par leur incapacité de se restreindre pleinement tel que désiré, provoquant beaucoup de
honte et de souffrance, et par le fait même une diminution de l’estime de soi. Les personnes
qui souffrent de boulimie nerveuse ont parfois tendance à naviguer entre un isolement social
important et un grand besoin d’être accepté par les autres (Herrin & Larkin, 2013).
1.1.2.3 Hyperphagie boulimique
En 1959, Stunkard décrivait pour la première fois l’hyperphagie boulimique chez des
personnes en surpoids. Malgré cela, cette psychopathologie n’a pas été reconnue dans le
DSM-V comme un TCA distinct avant la parution de la dernière version du manuel en 2013.
L’hyperphagie boulimique aurait une prévalence à vie de 3,5% chez les femmes et 2% chez
les hommes (Hudson et al., 2007).
Ce TCA se caractérise par des crises de boulimie (ou accès hyperphagiques), mais cette fois-
ci, à la différence de la boulimie, qui ne sont pas suivies par des comportements
compensatoires inappropriés (APA, 2013). Les crises de boulimie doivent être accompagnées
d’au moins trois des cinq manifestations suivantes : manger à une vitesse beaucoup plus
rapide que la normale; manger au point d’être inconfortablement plein (distension
abdominale); manger de grandes quantités de nourriture même en l’absence de faim; éviter
de manger devant les autres par honte des quantités consommées; se sentir dégoûté de soi ou
11
vivre une grande culpabilité après avoir mangé. Les diagnostics d’anorexie mentale et de
boulimie nerveuse doivent être exclus avant de pouvoir poser un diagnostic d’hyperphagie
boulimique.
De multiples complications physiques peuvent survenir chez les personnes avec hyperphagie
boulimique. Tout d’abord, celles-ci vivent beaucoup de symptômes et conséquences d’un
point de vue digestif (ballonnements, constipation, etc.), souvent liés aux crises de boulimie.
Ensuite, contrairement aux personnes atteintes de boulimie nerveuse, les personnes
hyperphagiques auront généralement un poids bien au-dessus des normales attendues, en
raison des crises récurrentes et l’absence de comportements compensatoires (Herrin &
Larkin, 2013). La prise de poids associée aux accès alimentaires peut entrainer un désir de
restriction, qui contrairement aux deux autres TCA, n’est pas au premier plan lors des
premières manifestations des symptômes du trouble (Manwaring et al., 2006). Les pertes de
contrôle viendraient donc souvent en premier lieu et le désir de perdre du poids ou
d’empêcher la prise de poids viendrait par la suite. La restriction serait alors vue comme une
solution à la prise de poids, malgré son inefficacité sur le long terme. L’hyperphagie
boulimique suit aussi parfois un épisode de boulimie lorsque les personnes abandonnent les
comportements compensatoires pour diverses raisons.
Médicalement parlant, les conséquences de l’hyperphagie se rapprochent de celles vécues
chez les personnes en surpoids ou en obésité, telles qu’un risque plus élevé de développer du
diabète, de l’hypertension ou de l’hypercholestérolémie, certains désordres du sommeil tel
l’apnée du sommeil et de diverses douleurs chroniques (Mitchell, 2016; Olguin et al., 2017).
Il semblerait également que les personnes souffrant d’hyperphagie aient plus de chances de
développer un syndrome métabolique, et ce, au-delà du risque associé à l’obésité seulement
(Hudson et al., 2010).
Les crises de boulimie et l’important surpoids ont des conséquences notables sur l’estime de
soi et la valeur personnelle des personnes atteintes. Ces personnes, tout comme dans
l’anorexie et la boulimie, sont très préoccupées par leur apparence physique et ressentent
beaucoup de dégoût et de mépris face à leurs corps et leur poids (Wilfley, Schwartz, Spurrell,
12
& Fairburn, 2000). Ainsi, les femmes en surpoids avec une hyperphagie auraient une plus
faible estime d’elles-mêmes comparativement aux femmes en surpoids sans cette
psychopathologie. Par ailleurs, c’est le seul TCA où la détresse marquée est incluse dans les
critères diagnostiques, démontrant l’ampleur de la culpabilité et de la honte ressentie face
aux pertes de contrôle et aux comportements (APA, 2013). Les femmes souffrant
d’hyperphagie présenteraient des taux plus élevés de dépression majeure, de trouble panique,
de certaines phobies et de dépendance à l’alcool (Bulik, Sullivan, & Kendler, 2002).
Quant à l’impact social de cette maladie, une étude récente réalisée chez des adultes
américains rencontrant les critères pour l’hyperphagie boulimique du DSM-V a mis en
lumière un fonctionnement altéré en ce qui concerne la productivité au travail et le
fonctionnement quotidien (Pawaskar, Witt, Supina, Herman, & Wadden, 2017). Le domaine
le plus affecté lors de la présence d’hyperphagie était la vie sociale. Les auteurs ont même
mentionné que les résultats des participants étaient similaires en ce qui concerne l’impact
fonctionnel à celui de personnes souffrant de dépression majeure, d’un trouble d’anxiété
généralisée ou d’un trouble de stress post-traumatique.
1.1.3 Comportements alimentaires : restriction et désinhibition
Si la restriction et la désinhibition sont les deux symptômes centraux des TCA, on en retrouve
également des formes plus modérées dans la population en général. Ces comportements
problématiques peuvent favoriser une évolution vers des TCA cliniques si leur fréquence et
leur intensité sont très importantes. Les études présentées dans la prochaine section portent
sur la restriction et la désinhibition telles qu’observées dans une population sans TCA
clinique et traitent donc de ces comportements dans leur globalité plutôt que spécifiquement
comme des symptômes de TCA. Puisque ces comportements sont centraux dans les TCA, il
importe de bien les comprendre et d’utiliser des approches thérapeutiques visant à les
diminuer et les remplacer par des comportements alimentaires plus adaptatifs (Tylka &
Wilcox, 2006).
Tout d’abord, la restriction comporte deux facettes, soit la restriction physique et la restriction
cognitive (Markowitz, Butryn & Lowe, 2008). La restriction physique, également appelée
13
restriction calorique, est le fait de consommer moins de calories que ce qui est nécessaire aux
besoins de son corps. Lorsque cette restriction est volontaire, elle a généralement comme
objectif principal une perte de poids. Elle peut cependant également être involontaire, comme
par exemple, lors de périodes de stress important ou lorsqu’il y a présence de certaines
maladies. Lorsque la restriction est volontaire, celle-ci a le potentiel d’entraîner des
conséquences psychologiques importantes. Une des premières études sur la restriction
alimentaire sévère et prolongée et les conséquences psychologiques pouvant y être associées
a été réalisée à la fin des années 40 (Keys, Brožek, Henschel, Mickelsen, & Taylor, 1950).
Elle visait à faire perdre environ 25% de leur poids à des hommes ayant une santé physique
et mentale optimale, observer les changements et par la suite, déterminer quelle serait la
meilleure méthode de réalimentation. Le seul fait de diminuer de moitié les apports
énergétiques de ces militaires en pleine forme pendant six mois a provoqué d’importants
changements dans leur état de santé, avec le développement d’importants symptômes
associés aux TCA (Keys et al., 1950). Ces hommes n’avaient initialement aucune
préoccupation par rapport à l’alimentation et au poids. Cependant, au fur et à mesure que les
effets de la restriction commencèrent à se faire sentir, une obsession importante face aux
aliments finit par se développer, et plusieurs comportements alimentaires très inhabituels
(rituels, dilution des aliments avec de l’eau, lenteur exagérée aux repas, etc.) firent leur
apparition. Certains hommes développèrent même une perception erronée face à leur
silhouette, ne se trouvant pas particulièrement en sous-poids malgré leur maigreur évidente
à la fin de la phase de restriction sévère de l’étude (Keys et al., 1950). Ainsi, bien que cette
étude soit réalisée chez une population largement différentes de celle des personnes qui
souffrent de TCA, les résultats suggèrent que la restriction calorique pourrait avoir le
potentiel d’engendrer des changements psychologiques qui peuvent mener à des symptômes
de TCA, et ce, malgré l’absence d’une problématique alimentaire au préalable.
Un autre type de restriction est la restriction cognitive qui peut être définie comme l’effort
conscient pour contrôler les apports et le comportement alimentaire afin de diminuer le poids
corporel ou éviter de l’augmenter (Herman & Polivy, 1975). Cet effort ne résulte pas toujours
en une réelle restriction calorique. Ainsi, une personne en restriction cognitive s’impose des
règles rigides concernant son alimentation, basées sur des croyances par rapport aux types
14
d’aliments (bon ou mauvais) qu’elle doit consommer et la quantité permise (Markowitz et
al., 2008). Dans un contexte de restriction cognitive, le plaisir et la satisfaction sensorielle
font place aux décisions intellectuelles, le choix des aliments devenant ainsi dépendant des
propriétés nutritionnelles de ceux-ci (Le Barzic, 2001).
Ce contrôle cognitif de l’alimentation, à prime abord d’apparence inoffensive, a le potentiel
d’entraîner des effets indésirables chez les personnes restreintes, comme par exemple, un
important sentiment de privation et d’importantes préoccupations par rapport à la nourriture
(Polivy & Herman, 1993). Le mangeur serait dans un état psychologique de privation perçue
non pas parce qu’il mange réellement moins que ses besoins (reflété par un déficit
énergétique), mais parce qu’il mange moins que ce qu’il voudrait ou pas les aliments qu’il
souhaiterait (Lowe & Levine, 2005; Polivy, Coleman, & Herman, 2005). Une étude a vérifié
si la privation perçue et les préoccupations alimentaires étaient une conséquence directe
d’une restriction calorique. Celle-ci a été réalisée chez des femmes avec accès alimentaires
sans purges et des femmes sans accès alimentaires, mais au régime. Les chercheurs ont
découvert que les apports énergétiques et les apports en lipides n’étaient pas reliés à la
privation perçue, apportant ainsi un certain soutien scientifique à la théorie que le sentiment
de privation perçu peut se manifester même sans déficit calorique réel. Ainsi, l’évitement de
certains types d’aliments ne se reflète pas toujours par une réelle diminution des quantités
mangées (Lowe & Levine, 2005) et pourrait même au contraire, favoriser une augmentation
des apports alimentaires via une plus grande vulnérabilité à la surconsommation alimentaire
en présence de stimuli externes comme le stress et l’ennui (Bryant, King, & Blundell, 2008).
La privation perçue en combinaison ou non avec une restriction calorique peut donc mener à
une certaine vulnérabilité à la désinhibition. La désinhibition reflète une tendance à la
suralimentation lorsqu’il y a présence d’aliments avec une forte palatabilité ou en présence
d’autres stimuli tels le stress ou la solitude (Stunkard & Messick, 1988). Les personnes en
restriction qui s’imposent des limites et règles alimentaires (Herman & Polivy 1984) peuvent
vivre un phénomène que ces auteurs ont appelé la contre-régulation alimentaire. Celle-ci
implique que l’individu mange plus après avoir mangé quelque chose qu’il s’interdit alors
qu’il devrait logiquement manger moins selon les signaux de faim et satiété dans une telle
15
situation. C’est donc le contraire de la régulation alimentaire. Ce phénomène a été observé
dans certaines études classiques datant de plusieurs années (Herman & Mack, 1975; Polivy,
1976; Spencer & Fremouw 1979) ainsi que dans d’autres études plus récentes (Ling Yum
Sin & Vartanian, 2012; Mills & Palandra, 2008).
Notamment, cet effet a été démontré pour la première fois par Herman et Mack (1975) dans
un essai clinique randomisé. Les chercheurs avaient comme hypothèse que les personnes en
restriction cognitive allaient être celles qui allaient manger le plus, une fois que les règles et
interdits qu’elles s’étaient imposés allaient être transgressés. D’abord, les 45 étudiantes
américaines, restreintes ou non, étaient assignées à l’un des trois groupes : le groupe contrôle
sans lait frappé, le premier groupe expérimental qui devait consommer un lait frappé ou le
deuxième groupe expérimental qui devait consommer deux laits frappés. Ensuite, après avoir
consommé ou non les laits frappés, les étudiantes avaient comme tâche de faire un test de
goût pour trois saveurs de crème glacée. Une fois la tâche accomplie, elles pouvaient manger
de la crème glacée tant qu’elles le désiraient. Les résultats ont démontré que les étudiantes
qui ont bu un lait frappé en plus d’être en restriction cognitive élevée ont mangé beaucoup
plus de crème glacée comparativement au groupe témoin. À l’inverse, les femmes avec une
faible restriction cognitive ont plutôt eu tendance à se fier à leurs signaux de faim et satiété,
en ajustant ainsi leur consommation de crème glacée selon la quantité de lait frappé ingérée.
Donc, cette étude permet de corroborer la théorie de la contre-régulation expliquée plus haut :
puisque le lait frappé ne faisait pas partie des aliments permis pour les participantes en
restriction cognitive, elles ont eu une réaction de contre-régulation en se désinhibant et en
consommant plus de crème glacée que les autres participantes.
Dans le même ordre d’idées, mais de façon plus récente, après avoir révisé la littérature sur
le sujet de la contre-régulation, des auteurs ont fait une étude très similaire à celle d’Herman
et Mack tout en tentant de pallier à certaines des lacunes de ces études (Mills & Palandra,
2008). Leur objectif était de tester si la quantité de calories consommées perçue modère la
désinhibition chez les mangeurs restreints. Les participants étaient assignés aléatoirement à
l’une des trois conditions expérimentales : deux conditions de «précharge» (preload) où un
lait frappé de 16 oz à la vanille devait être consommé et noté. Pour le premier groupe, le lait
16
frappé était décrit comme hautement calorique et pour l’autre comme faible en calories. Le
troisième groupe (contrôle) ne buvait pas de lait frappé, mais devait plutôt compléter un mot
croisé. Ensuite, les trois groupes recevaient des biscuits qu’ils devaient également noter, pour
ensuite en consommer à volonté selon leurs désirs. La quantité de biscuits ingérée était pesée
à l’insu des participants lorsqu’ils avaient terminé. Les principaux résultats ont révélé que
dans les conditions avec laits frappés, qu’ils soient décrits comme élevés ou faibles en
calories, ceux-ci ont provoqué de la désinhibition alimentaire chez les participants en
restriction, sans aucune différence en termes de quantité entre les deux groupes. Ainsi, peu
importe la quantité de calories dans l’aliment «interdit» consommé initialement, puisque les
règles de la diète ont été brisées, il peut y avoir désinhibition. L’étude a cependant plusieurs
limites dont le faible nombre de participants et des résultats qui ne sont peut-être pas
applicables dans un contexte hors laboratoire.
En plus de tous les effets mentionnés précédemment, la restriction peut également avoir
comme conséquence, un phénomène de rages alimentaires (c.-à-d. envies intenses de manger
ou cravings) : en tentant d’éviter et de ne plus penser aux aliments qu’ils s’interdissent, l’effet
contraire à ce qui est anticipé par les mangeurs restreints peut se produire. Plutôt que de ne
plus y penser, ils peuvent devenir très préoccupés par les aliments et le fait de manger en
général (K. Hart & Chiovari, 1998). Des chercheurs ont effectué une étude chez 103 femmes
pour observer les associations entre la privation, les rages et comportements alimentaires
chez les mangeuses restreintes et non restreintes. Ils ont émis comme hypothèse que les
participantes en restriction et privées de chocolat auraient de fortes envies d’en manger et
auraient davantage de risque d’adopter des comportements de désinhibition (Polivy et al.,
2005). Comparé à deux groupes contrôle, le groupe des mangeuses en restriction et privées
de chocolat a ressenti plus d’envies intenses de manger et a mangé plus de chocolat que les
autres. La restriction calorique n’est pas ultimement nécessaire pour qu’apparaissent les rages
alimentaires, mais il semblerait que certains aliments spécifiques qui ne font pas partie de
l’alimentation régulière génèrent un plus grand sentiment de privation et seraient mangés en
plus grandes quantités (Polivy et al., 2005), tels les aliments interdits souvent présents chez
les personnes au régime ou avec un TCA, clinique ou non.
17
Tel que mentionné précédemment, dans le modèle explicatif de la désinhibition, il a été
suggéré que celle-ci est une conséquence de la restriction. Cependant, certaines études ont
soulevé la possibilité que cette théorie ne s’applique pas à tous et tout particulièrement aux
personnes qui répondent aux critères diagnostiques d’hyperphagie boulimique (Abbott et al.,
1998). Dans une étude réalisée chez 106 femmes en surpoids et à la recherche d’un
traitement, 38,7% des personnes avec une alimentation désinhibée et 46,5% de celles
correspondant aux critères d’hyperphagie boulimique ont rapporté de la désinhibition et des
crises alimentaires avant qu’elles soient au régime et donc, qu’elles aient été en restriction
(Abbott et al., 1998). Il a été démontré que les personnes atteintes de boulimie ont tendance
à exercer une grande restriction alimentaire entre les épisodes de crises alimentaires (Downe,
Goldfein, & Devlin, 2009) alors que chez les personnes hyperphagiques cela ne semblerait
pas être toujours le cas (Marcus, Smith, Santelli, & Kaye, 1992; Wilfley et al., 2000). Ainsi,
il est important de noter qu’il peut y avoir présence de désinhibition en l’absence d’une
restriction initiale (Bryant et al., 2008).
Craighead (2006) suggère que la désinhibition et les pertes de contrôle surviennent lorsque
la personne ne répond pas adéquatement à ses signaux de faim et satiété. Une ignorance et
un évitement chronique des signaux via la restriction ou la suralimentation favoriseraient une
déconnexion avec les signaux régulant l’appétit. Ainsi, d’une part, l’absence de perception
normale de la faim peut mener à une faim vorace et intense puisque l’individu ne la ressent
pas avant ce stade, résultant possiblement en de la désinhibition et donc des apports
alimentaires excessifs. D’autre part, le fait de ne pas percevoir la satiété peut amener un
comportement tout ou rien où la personne arrête de manger seulement lorsqu’elle n’est plus
capable physiquement de le faire, menant possiblement de nouveau à un apport alimentaire
plus important. Ainsi, on peut constater qu’un problème central de la désinhibition est
probablement la non-reconnaissance des signaux corporels (Hill, Craighead, & Safer, 2011).
18
1.2 Survol sur le traitement des TCA
1.2.1 Interdisciplinarité
Les TCA étant des maladies complexes où les individus présentent de multiples problèmes à
différents niveaux (Tholking & al., 2011), et considérant leur développement dans un
contexte biopsychosocial, une équipe de traitement multidisciplinaire regroupant
généralement un volet médical, psychologique et nutritionnel est fortement indiquée. Le
médecin est généralement responsable du diagnostic de TCA et des autres comorbidités
psychiatriques, mais le traitement s’avère plus optimal lorsque délivré par une équipe de
plusieurs professionnels de la santé (Cockfield & Philpot, 2009). Ainsi, une collaboration
étroite dans l’élaboration et l’application du plan de traitement entre le volet médical,
psychologique et nutritionnel donnerait les meilleurs résultats, de même que l’inclusion dans
la thérapie d’autres personnes clés telles que les membres de la famille, professeurs,
entraineurs, leaders spirituels, etc.
Différents niveaux d’intensité de soins sont possibles pour traiter les personnes aux prises
avec un TCA (Kaplan, Olmsted, Carter & Woodside, 2001). Certains organismes
communautaires peuvent offrir des services pour les cas plus légers. Un suivi en externe avec
un professionnel de la santé, comme un(e) psychologue ou un(e) nutritionniste, est également
possible. En fonction de la sévérité des symptômes et des comorbidités présentes, le risque
d’apparition de complications médicales augmente. Ainsi, un suivi de plus grande envergure
est nécessaire, avec une plus grande variété de professionnels qui coordonnent leurs
interventions. Le traitement est donc plus efficace et répond à l’ensemble des besoins
physiques, psychologiques et sociaux de la personne (Thibault et al., 2017). Cette façon de
faire est généralement présente dans les suivis interdisciplinaires (c.-à-d. plusieurs
professionnels qui travaillent ensemble vers des objectifs communs) avec une équipe
médicale complète, en centre hospitalier, programme de jour ou un autre centre pouvant offrir
ces services.
19
1.2.2 Approche nutritionnelle
Les nutritionnistes peuvent se retrouver à tous les niveaux d’intensité de soin. En plus d’être
souvent les premiers à reconnaître un potentiel TCA chez la personne qui consulte pour toutes
sortes de raisons (Ozier et al., 2011), au sein d’une équipe de traitement multidisciplinaire
ou interdisciplinaire, la présence des nutritionnistes est considérée comme essentielle
(Mittnacht & Bulik, 2015; Ozier et al., 2011; Reiter & Graves, 2010). Il est d’ailleurs
recommandé qu’un sous-poids sévère, généralement présent dans l’anorexie nerveuse, soit
traité avant d’amorcer une psychothérapie (Ebeling et al., 2009). Une plus grande prise de
poids a été observée chez des patients qui commençaient la psychothérapie seulement une
fois la malnutrition sévère améliorée (Danziger, Carel, Tyano, & Mimouni, 1989). Les
nutritionnistes sont donc tout indiqués pour aider à la prise de poids et à la réalimentation du
patient, tout en l’aidant à développer une saine relation avec la nourriture (Mittnacht & Bulik,
2015).
Pour aider les nutritionnistes en ce qui concerne le traitement des TCA, un document sur la
prise en charge nutritionnelle des différentes conditions de santé mentale incluant une section
sur les TCA a été publié par les Diététistes du Canada (Davison & al. 2012). Cet article décrit
les différents TCA et donne quelques pistes sur l’intervention nutritionnelle en parlant, par
exemple, des objectifs à atteindre et en suggérant des sujets qui devraient être abordés avec
les patients. Aucune stratégie concrète n’est expliquée en détail dans ce document. Aux États-
Unis, des standards de pratiques spécifiques sont disponibles pour favoriser les meilleures
pratiques en TCA (Ozier et al., 2011). Ce document a été créé par l’American Dietetic
Association (ADA) pour les nutritionnistes certifiés aux États-Unis comme un moyen
d’améliorer et de développer des compétences suffisantes et supérieures dans le domaine des
TCA, en plus de permettre un traitement sécuritaire et efficace (Tholking et al., 2011). Bien
que ces standards de pratique permettent de connaître les compétences à développer, autant
au niveau de l’évaluation que de l’intervention nutritionnelle, ils n’incluent pas de stratégies
concrètes à utiliser lors de l’intervention nutritionnelle et ne suggèrent pas de façon de les
appliquer, rendant donc le document difficile à mettre en pratique. Des directives spécifiques
sur la façon de développer les compétences suggérées et les stratégies et outils à préconiser
20
dans la pratique clinique de tous les jours manquent toujours dans la littérature (Hart, Russell,
& Abraham, 2011).
Par ailleurs, les lignes directrices sont souvent basées sur très peu de données probantes, car
un nombre limité d’interventions nutritionnelles ont réellement été testées dans des essais
cliniques randomisés (en comparant par exemple, à la thérapie cognitivo-comportementale).
Une revue de la littérature sur le traitement des TCA a rapporté que l’approche nutritionnelle
à prioriser est un sujet qui est rarement étudié en profondeur dans les études (Bulik, Berkman,
Brownley, Sedway & Lohr, 2007). Tel que suggéré par Hart & al. (2011), la création d’un
traitement nutritionnel manualisé pourrait aider à faire avancer la recherche dans ce domaine
et par le fait même, évaluer son efficacité. Présentement, la formation initiale des
nutritionnistes au Canada est insuffisante pour développer les aptitudes nécessaires pour
traiter en profondeur les personnes qui présentent un TCA (Mittnacht & Bulik, 2015). Ces
professionnels auraient plus tendance à apprendre à traiter cette population via des moyens
d’apprentissages informels, et sont d’ailleurs peu satisfaits des opportunités d’apprentissage
dans le domaine de la thérapie des TCA avec un angle nutritionnel au Canada (Cairns &
Milne, 2006). Cependant, bien que les directives pour traiter sur le plan nutritionnel soient
actuellement peu concrètes, insuffisamment soutenues par la littérature et que les
intervenants manquent de formation, un travail remarquable est fait cliniquement par les
nutritionnistes des équipes pour rétablir la santé des patients.
Les objectifs généraux du traitement nutritionnel pour les TCA sont la prise ou la stabilisation
du poids, le retour à une alimentation équilibrée et normale et le développement d’habiletés
à manger de façon naturelle dans toutes sortes de situations sociales (Ebeling et al., 2009;
Waterhous & Jacob, 2014). Pour permettre la réalimentation et outiller la personne dans sa
démarche, ce qui est présentement proposé comme moyen d’intervention est le
développement d’un plan alimentaire basé sur l’augmentation graduelle de l’apport en
ca1ories. Cependant, aucun modèle de plan alimentaire basé sur des données probantes
n’existe présentement dans la littérature pour le traitement nutritionnel des TCA (Mittnacht
& Bulik, 2015). L’auto-observation des comportements à l’aide de journaux alimentaires fait
également partie intégrante du traitement nutritionnel (Garner, Vitousek, & Pike, 1997;
21
Herrin & Larkin, 2013). Ainsi, l’intervention nutritionnelle permet d’explorer et de
comprendre la relation qu’entretient l’individu avec la nourriture, en plus de le soutenir dans
l’adoption de nouveaux comportements alimentaires favorisant le rétablissement et la santé
(Davison & al., 2012).
Somme toute, considérant que les données probantes sur le traitement spécifique des TCA
au niveau nutritionnel sont limitées, que les traitements présentement utilisés sont associés à
de hauts taux de rechute et des taux de rémission relativement faibles sur le long terme (Bergh
et al., 2013) et considérant qu’aucune des approches psychologiques présentement utilisées
en clinique n’est efficace pour tous (Thibault et al., 2017), il importe de se questionner si
d’autres approches qui misent sur le changement des habitudes de vie et des comportements
alimentaires chez la population normale pourraient être adaptées pour être appliquées chez
une population clinique. Les programmes de traitement et les approches actuelles se
concentrent principalement sur l’amélioration des symptômes et la diminution des
comportements alimentaires «maladaptés» plutôt que de façonner et renforcer les
comportements alimentaires positifs et adaptatifs (Tylka & Wilcox, 2006). Ainsi, il pourrait
être intéressant de parfaire les options de traitement actuelles en s’inspirant ou en intégrant
d’autres approches novatrices, comme par exemple, l’alimentation intuitive.
1.3 L’alimentation intuitive chez la population générale
1.3.1 Concepts importants
L’alimentation intuitive est une approche sans restriction qui met l’accent sur le fait de
manger pour des raisons physiques (en écoutant ses signaux internes de faim et de satiété)
plutôt que de s’alimenter sur la base de règles cognitives (par exemple, « Je ne dois pas
manger après 20h le soir »), ou en raison de facteurs environnementaux (par exemple, parce
qu’il y a de la nourriture de disponible à ce moment-là ou parce que l’odeur d’aliments donne
envie de manger), ou émotionnels (manger par ennui ou par solitude) (Anderson, Reilly,
Schaumberg, Dmochowski, & Anderson, 2016; Denny, Loth, Eisenberg, & Neumark-
Sztainer, 2013). Elle se base sur dix principes publiés pour la première fois en 1995 par
Evelyn Tribole et Elyse Resch. Les principes de l’alimentation intuitive peuvent se résumer
en quatre éléments clés soit : manger pour des raisons physiques plutôt qu’émotionnelles,
22
écouter ses signaux de faim et de satiété, se donner la permission inconditionnelle de manger,
et respecter la congruence corps-aliments (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014;
Mathieu, 2009; Tribole, 2010; Tylka & Kroon Van Diest, 2013).
Le fait d’écouter ses signaux de faim et de satiété favorise un travail d’identification et de
reconnaissance des sensations physiques de faim comme signal pour débuter l’apport
alimentaire et les sensations physiques de satiété comme signal pour l’arrêter (Tribole &
Resch, 2012). Cet élément ramène au fait qu’il est important de se fier, et surtout, d’avoir
confiance en ses sensations physiques internes pour déterminer la quantité et la nature des
aliments consommés, plutôt que de se fier à des règles cognitives imposées par soi. Il est
important de noter que les mots satiété et rassasiement sont souvent utilisés de façon
interchangeable même s’ils ont deux significations bien différentes. Selon le grand
dictionnaire terminologique (GDT) de l’Office québécois de la langue française, le
rassasiement est le signal qui indique la fin de la prise alimentaire lorsque l’on mange alors
que la satiété consiste plutôt en la suppression de la sensation de faim qui est perçue entre les
repas. Dans le jargon usuel, le terme «satiété» est celui qui est le plus utilisé, souvent pour
décrire autant la fin du repas que la période entre les repas, sans distinction. Puisque c’est le
mot satiété qui est habituellement utilisé lorsqu’il est question d’alimentation intuitive, c’est
le terme qui sera privilégié tout au long des prochaines sections.
Manger pour des raisons physiques plutôt qu’émotionnelles est le principe qui encourage
l'individu à reconnaître et réguler ses émotions plutôt que d’utiliser différents comportements
alimentaires pour éviter ou ressentir de façon moins intense les affects perçus comme
dérangeants (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014; Tribole & Resch, 2012). Les
personnes qui mangent pour des raisons physiques s’alimentent dans le but de supprimer le
sentiment de faim provoqué par un déficit énergétique (Tylka, 2006) et caractérisé par
différents symptômes comme une sensation de vide dans l’estomac, une salivation
augmentée, des gargouillements d’estomac, une diminution de l’énergie et de la
concentration en plus de pensées persistantes en lien avec la nourriture, même s’il y a absence
de celle-ci dans l’environnement. Les personnes qui ne mangent pas pour des raisons
émotionnelles arrêtent de manger lorsqu’elles se sentent confortablement pleines et
23
rassasiées. À l’opposé, les personnes qui débutent un apport alimentaire en réponse à des
émotions agréables ou désagréables, ou d’autres stimuli externes auront tendance à moins se
fier à leurs signaux pour leur indiquer quand arrêter de manger (Tribole & Resch, 2012). Le
fait de viser à manger pour des raisons physiques plutôt qu’émotionnelles implique
également de défaire les associations entre la nourriture et un réconfort émotionnel passager
(Anderson et al., 2016).
Se donner la permission inconditionnelle de manger est un autre élément central de
l'approche qui suggère de se permettre à soi-même de manger de façon libre lorsque le signal
de la faim est présent, sans se restreindre de certains aliments ou groupes d’aliments (Tylka,
2006). En d’autres mots, ce concept implique qu’il ne faut jamais s’abstenir de manger
lorsque la faim est présente, et toujours se donner le droit de choisir l’aliment qui fait envie
à ce moment précis. Cette permission inconditionnelle de manger ne se veut pas non plus une
suggestion de manger « tout ce qu’on veut quand on veut » puisqu’elle est basée sur l’idée
qu’il faut ressentir la faim physiquement pour manger et que la satiété sera le signal qui
mettra fin à la prise alimentaire. Tel que mentionné précédemment, il a été démontré à
maintes reprises que les mangeurs restreints semblent avoir une tendance plus élevée à la
désinhibition (Polivy & Herman, 1993). Ainsi, le fait de se donner la permission
inconditionnelle de manger permettrait d’éviter le sentiment de privation conséquent à la
restriction. Ce principe de l’alimentation intuitive favoriserait donc une relation plus saine
avec la nourriture, car lorsqu’il n’y a pas de règles externes entourant la quantité, le moment
ou le type de nourriture ingérée, il s’en suit une préoccupation moindre par rapport à la
nourriture (Tylka, 2006).
Tout récemment, un quatrième élément a été identifié comme faisant partie intégrante des
composantes principales de l'alimentation intuitive (Tylka & Kroon Van Diest, 2013).
Respecter la congruence corps-aliments en lien avec les choix alimentaires fait référence à
la capacité qu'ont les mangeurs intuitifs d'être conscients de l'effet des aliments sur leur corps,
ce qui les inciterait à consommer des aliments qui contribuent au bon fonctionnement de
celui-ci et à combler leurs besoins, tout en incluant la saveur comme une composante centrale
24
de leurs choix (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014). Cette dernière composante ayant
été validée plus récemment, peu d’études dans la littérature l’ont utilisée dans leurs mesures.
L’être humain possède la capacité innée de réguler ses apports en énergie de façon optimale
en écoutant ses signaux de faim et de satiété (Denny et al., 2013). Cette aptitude à réguler les
apports en fonction des signaux physiologiques serait progressivement perdue au fil des
années dû à un environnement favorisant une régulation externe de l’alimentation (Tribole
& Resch, 2012). Les parents contrôlant l’apport alimentaire de leurs enfants à un très jeune
âge pourraient en partie favoriser cette rupture avec les signaux internes (Tylka & Wilcox,
2006), puisqu’une restriction environnementale directe diminue la capacité naturelle à être
intuitif (Carper, Orlet Fisher, & Birch, 2000). Plus tard dans la vie, le contexte (heure,
moment pour manger), l’aspect cognitif (règles, désir de manger « santé ») et l’aspect
émotionnel de l’alimentation viennent également perturber l’identification initialement
spontanée des signaux de faim et de satiété. Ainsi, une approche plus intuitive de
l’alimentation pourrait potentiellement favoriser un retour aux capacités originelles du corps
en encourageant l'individu à ne pas se fier uniquement à ses connaissances par rapport à la
composition et aux fonctions des aliments pour faire des choix alimentaires, mais plutôt
laisser les goûts, les envies et les signaux internes guider les décisions alimentaires, et ce,
sans jugement.
L’une des aptitudes pouvant aider dans la reconnaissance des états internes, un concept
central dans l’alimentation intuitive, est la conscience intéroceptive. Celle-ci fait référence à
la perception subjective des signaux qui sont originaires du corps (Cadena-Schlam & Lopez-
Guimera, 2014). Ces signaux sont principalement la faim, la satiété et les différents états
émotionnels. Une conscience intéroceptive augmentée permettrait de manger en fonction des
signaux internes de faim et de satiété plutôt qu’en fonction de stimuli externes (Warren,
Smith, & Ashwell, 2017). Il a été suggéré que les personnes avec un TCA auraient une
capacité perturbée à percevoir les signaux internes du corps. Celles-ci auraient de la difficulté
à identifier les différentes sensations reliées à la faim et à la satiété en plus de vivre de
l’incertitude et de la confusion dans la reconnaissance des émotions. Ce problème semblerait
bidirectionnel, signifiant que les personnes dotées d’une faible conscience intéroceptive
seraient plus susceptibles de développer des comportements alimentaires malsains puisqu’ils
25
ajustent leurs apports en fonction de facteurs externes à leurs besoins physiologiques
(Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014). Une faible conscience intéroceptive peut donc
être perçue comme un potentiel facteur prédisposant aux TCA. D’un autre côté, puisque les
personnes souffrant activement d’un TCA tentent quotidiennement d’ignorer leurs signaux
internes, celles-ci finissent par ne plus les ressentir ou ne plus les percevoir normalement, ce
qui favorise une baisse de la conscience intéroceptive et constitue donc un facteur de maintien
du TCA (Fassino, Pierò, & Abbate-Daga, 2004; Lilenfeld et al., 2000). Il a aussi été suggéré
que la restriction excessive et les accès hyperphagiques chroniques pourraient être en cause
dans la disparition des sensations de faim et de satiété (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera,
2014; Hepworth, 2011; Tribole, 2010), favorisant une conscience intéroceptive abaissée. De
plus, une conscience intéroceptive diminuée expliquerait en partie le lien entre les affects
négatifs et la suralimentation chez les personnes souffrant de TCA (Ouwens, van Strien, van
Leeuwe, & van Der Staak, 2009; Strien, Engels, Leeuwe, & Snoek, 2005) démontrant
l’importance de travailler cet aspect (Kristeller, Wolever, & Sheets, 2014).
Il a ainsi été suggéré qu’en augmentant les stratégies permettant une meilleure reconnexion
avec l’expérience interne, via par exemple, l’alimentation intuitive, cela pourrait aider ces
personnes à mieux identifier les émotions ainsi que les besoins non comblés duquel elles
découlent, en plus de permettre de les différencier des sensations associées à la faim et à la
satiété (Tylka & Wilcox, 2006).
1.3.2. Conséquences sur la santé physique, psychologique et les comportements
alimentaires
Selon une étude réalisée auprès d’étudiants universitaires, le fait de manger de façon plus
intuitive est associé à un plaisir augmenté lors de la sélection et de la consommation de
nourriture, au fait d’être moins strict dans le choix des aliments en ce qui concerne l’aspect
nutritif, à un IMC plus faible et une plus grande diversité alimentaire (Smith & Hawks, 2006).
Ainsi, l’alimentation intuitive ne favoriserait pas une alimentation moins équilibrée, réfutant
ainsi une crainte chez certains professionnels de la santé que le fait de laisser tomber la
dichotomisation des aliments et de se donner la permission inconditionnelle de manger
résulterait en une alimentation moins équilibrée. Il a également été démontré que les
26
personnes plus intuitives mangent une bonne variété d'aliments, sont plus optimistes et ont
une meilleure acceptation de leur corps et donc, une meilleure estime d'eux-mêmes et qu’ils
ressentent moins la pression de se conformer à l'idéal de minceur (Cadena-Schlam & Lopez-
Guimera, 2014; Schaefer & Magnuson, 2014). Les femmes plus intuitives auraient aussi une
meilleure motivation à faire de l’activité physique pour le plaisir (Gast, Nielson, Hunt, &
Leiker, 2015).
L’alimentation intuitive est aussi liée à certains bénéfices physiologiques dans la population
générale. Dans une revue de la littérature de 26 études portant sur l’alimentation intuitive et
ses possibles impacts sur la santé, le fait d’être plus intuitif favoriserait un indice de masse
corporelle (IMC) plus faible comparativement aux individus moins intuitifs, en plus de
l’optimisation d’autres indicateurs de santé physique tels que la pression sanguine et le niveau
de cholestérol (Van Dyke & Drinkwater, 2014). Cependant, cette approche alimentaire n’est
pas un outil de perte de poids et ne permet pas d’atteindre un poids désiré, puisqu’elle
encourage plutôt l’acceptation corporelle, ce qui en fait une approche toute désignée pour le
traitement des TCA (Tribole, 2010; Tribole & Resch, 2012). Il est important de considérer
que dans le cas de personnes qui présentent un sous-poids (par exemple, suite à une anorexie),
l’acceptation corporelle correspond à l’acceptation du poids auquel la personne est en santé
physique et mentale, et qui ne correspond pas nécessairement à ce qui est attendu par la
personne ou la société.
L’alimentation intuitive a comme objectif principal de rétablir la régulation innée de l’apport
en énergie basée sur les besoins physiques du corps ainsi que sur l’intelligence innée de celui-
ci à percevoir ses propres besoins. Ainsi, en réapprenant à se fier au corps, l’équilibre
nutritionnel et pondéral en résulterait, de même qu’une attitude plus positive à l’égard de la
nourriture et de l’image corporelle (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014; Van Dyke &
Drinkwater, 2014). Puisque les personnes souffrant de TCA ont beaucoup de difficultés
reliées à leur régulation alimentaire, il importe de se questionner sur la pertinence d’utiliser
une telle approche avec cette population.
Considérant que la littérature actuelle démontre que, dans la population générale,
l’alimentation intuitive serait associée négativement aux symptômes de TCA (Bruce &
Ricciardelli, 2016; Denny et al., 2013) et positivement avec le bien-être psychologique (J. T.
27
Schaefer & Magnuson, 2014; Tylka & Wilcox, 2006), il est important d’explorer si ces liens
se retrouvent dans la population souffrant de TCA.
1.3.2 Le mouvement Health at Every Size
Le mouvement Health at Every Size (HAES), dans lequel s’inscrit l’alimentation intuitive,
encourage un changement dans le paradigme traditionnel de traitement de l’obésité centré
sur le poids vers une approche plutôt centrée sur la santé, cumule de plus en plus de données
empiriques (Linda Bacon & Aphramor, 2011). L’HAES serait donc une alternative
intéressante, prônant des changements comportementaux positifs en ayant comme principe
de base que la santé passe non pas par le poids, mais plutôt par l’acquisition de saines
habitudes de vie qui perdureront à long terme (Leblanc et al., 2012). Puisque le mouvement
HAES éloigne le focus du poids et intervient plutôt sur l’adoption de saines habitudes de vie,
il importe de se questionner si certains des concepts qu’il soutient pourraient être utilisés
auprès d’une population souffrant de TCA. Cependant, cela est présentement difficile à
vérifier puisque la majorité des études sur l’approche HAES excluent les personnes souffrant
de TCA et sont réalisées chez une population en surpoids ou avec obésité.
Parmi les résultats démontrant l’efficacité des interventions HAES chez des personnes
préoccupées par leur poids dans l’amélioration du bien-être et de la santé, il y a tout d’abord
le fait que ces interventions sembleraient favoriser une diminution de la restriction cognitive
comparée à des groupes à la diète (Bacon et al., 2002; Bacon, Stern, Van Loan, & Keim,
2005). Également, des études randomisées contrôlées ont démontré des améliorations pour
certains paramètres de santé physique comme une amélioration de la pression artérielle et du
profil lipidique (L. Bacon et al., 2002; L. Bacon et al., 2005), moins de symptômes associés
aux TCA et de meilleurs comportements alimentaires (Mensinger, Close, & Ku, 2009;
Provencher et al., 2007; Provencher et al., 2009), en plus d’une amélioration de plusieurs
variables psychologiques telles que l’estime de soi, l’image corporelle, et le bien-être (Bacon
et al., 2005; Rapoport, Clark, & Wardle, 2000). D’autre part, une baisse de la susceptibilité
à la désinhibition et aux comportements boulimiques, en plus d’une augmentation de la
perception des signaux internes de faim et de satiété pour réguler les apports alimentaires ont
été relevés dans différentes études utilisant une approche HAES (Bacon et al., 2002; Bacon
28
et al., 2005; Nauta, Hospers, & Jansen, 2001; Provencher et al., 2009). L’impact des
interventions HAES sur la qualité alimentaire reste cependant incertain, des améliorations
étant parfois décelées, mais à court terme (Carbonneau & al., 2017), alors que deux autres
études n’auraient pas vu de changements dans la qualité de l’alimentation entre une
intervention HAES et un groupe de support social (Leblanc & al., 2012; Provencher & al.,
2009).
Une revue de la littérature incluant 20 interventions avec une approche d’inspiration HAES
a conclu que le fait d’encourager les participants à manger de façon intuitive permettrait le
développement d’une relation plus saine avec la nourriture, via la diminution des
comportements alimentaires nuisibles telles la restriction et les crises alimentaires (Schaefer
& Magnuson, 2014). En outre, une satisfaction corporelle augmentée, une meilleure estime
et une diminution des symptômes de dépression et d’anxiété font également partie des
nombreux bénéfices découlant d’interventions avec cette approche. Une revue systématique
des interventions utilisant également des approches sans diètes (c.-à-d. sans restriction) a
rapporté que toutes les études incluses mesurant les désordres alimentaires de leur échantillon
avant et après une intervention anti-diète ont rapporté une amélioration des symptômes de
TCA dans la population générale (Clifford et al., 2015). Dans le même ordre d’idées, deux
études ont rapporté une diminution des comportements boulimiques dans le groupe sans diète
lorsque comparé à un groupe à la diète et un groupe contrôle (Bacon et al., 2002; Bacon et
al., 2005). Ces études, majoritairement réalisées chez une population non clinique, doivent
être interprétées avec prudence lorsque ramenées à la population souffrant de TCA. Il est
important de considérer que l’approche HAES n’a pas été créée comme une forme de
traitement, mais qu’elle serait plutôt une philosophie ou un mode de vie auquel il peut être
intéressant d’adhérer chez les personnes aux prises avec un grand désir de perdre ou contrôler
le poids qui peut ensuite mener à l’utilisation de comportements extrêmes pour y parvenir
(tel que vu chez les personnes développant un TCA répondant aux critères diagnostiques).
Somme toute, vu le caractère positif des interventions axées sur le HAES et son approche
anti-diète, et considérant que plusieurs TCA débutent avec une première diète (Sodersten et
al., 2017), il importe de se questionner si cette approche ou plutôt certaines composantes
29
spécifiques de cette approche (dont l’alimentation intuitive) pourraient être utiles dans le
traitement des TCA. Plusieurs regroupements pour les TCA tels que l’Academy of Eating
Disorders, la Binge Eating Disorder Association, l’Eating Disorder Coaliton, et la National
Eating Disorder Association soutiennent d’ailleurs publiquement cette approche chez la
population générale pour prévenir le développement de préoccupations excessives à l’égard
du poids et de comportements alimentaires nocifs (Medical News Today, 2009). Puisque les
études sur le HAES ont principalement été réalisées chez des personnes en surpoids et sans
TCA, il est intéressant de se demander quel impact pourrait avoir une adaptation de ces
interventions chez une population clinique (Penney & Kirk, 2015).
1.4 Alimentation intuitive et TCA
À ce jour, très peu d’études ont étudié l’alimentation intuitive chez les personnes souffrant
de TCA ou démontré empiriquement l’efficacité d’une approche intuitive dans le traitement
de ceux-ci. Même si cette approche semble présentement utilisée en clinique par des
nutritionnistes auprès d’une clientèle présentant des TCA (par exemple, Resch & Tribole aux
États-Unis, Cliniques MuUla au Québec, le Loricorps à l’Université du Québec à Trois-
Rivières), il y a peu de documentation sur comment elle est appliquée cliniquement et si les
résultats sont généralement concluants.
1.4.1 Mesure de l’alimentation intuitive chez les TCA
À notre connaissance, une seule étude transversale a mesuré les niveaux d’alimentation
intuitive chez une population avec TCA (van Dyck, Herbert, Happ, Kleveman, & Vogele,
2016), la majorité des études excluant les participants présentant des TCA cliniques ou ne
vérifiant tout simplement pas dans leur échantillon la présence ou l’absence de ces
psychopathologies. Dans cette étude de validation d’une version allemande du questionnaire
Intuitive Eating Scale-2 (IES-2), les auteurs ont relevé des scores significativement abaissés
pour le total et toutes les sous-échelles du questionnaire IES-2 dans le groupe de 87 femmes
avec un TCA comparé au groupe contrôle en santé (n = 835). Des différences pour ce qui est
des scores d’alimentation intuitive en fonction du diagnostic ont également été découvertes,
les personnes avec un diagnostic d’hyperphagie ayant des scores plus élevés à la sous-échelle
30
Permission inconditionnelle de manger comparativement à celles souffrant de boulimie et
d’anorexie. Les personnes souffrant d’anorexie avaient quant à elles des scores supérieurs à
la sous-échelle Manger pour des raisons physiques plutôt qu’émotionnelles comparativement
aux personnes présentant une boulimie ou une hyperphagie.
1.4.2 Études d’intervention utilisant l’alimentation intuitive dans le traitement
des TCA
Les études d’intervention testant l’alimentation intuitive chez les TCA sont peu nombreuses,
et la plupart du temps réalisées avec des échantillons de personnes atteintes d’hyperphagie
boulimique (Kristeller et al., 2014; Richards, Crowton, Berrett, Smith, & Passmore, 2017;
Smitham, 2011). Smitham (2011) a testé un programme de huit semaines basé sur les dix
principes de l’alimentation intuitive (Tribole & Resch, 2012) chez trente femmes et un
homme souffrant d’hyperphagie boulimique clinique. À la fin de l’étude, 64,5% des
participants ont rapporté une absence de crises dans la dernière semaine et 80,6% ne
rencontraient plus les critères diagnostiques pour ce TCA.
Une autre étude, utilisant cette fois-ci un devis randomisé contrôlé avec une approche
légèrement différente, soit une intervention basée sur l’apprentissage de techniques de pleine
conscience alimentaire a testé un programme de 12 semaines donné via des cours de groupes
(Kristeller et al., 2014). Cette étude a été réalisée auprès de 150 individus qui répondaient à
la plupart des critères diagnostics de l’hyperphagie boulimique, dont 12% étaient des
hommes. La pleine conscience alimentaire, souvent considérée comme complémentaire,
voire même utilisée de façon interchangeable comme terme décrivant l’alimentation intuitive
(Warren et al., 2017), se rapproche énormément de celle-ci de par le développement de
compétences permettant de différencier la faim physique de la faim émotionnelle, le
développement d’une meilleure conscience intéroceptive et par le fait même, une meilleure
écoute des signaux de faim et satiété . Les résultats de cette étude ont démontré des niveaux
abaissés d’épisodes d’accès hyperphagiques, une meilleure capacité à identifier et répondre
adéquatement aux signaux de faim et de satiété, une meilleure perception de contrôle en
général (pas seulement alimentaire).
31
Finalement, une étude pilote récente réalisée chez 120 femmes admises dans un programme
en centre hospitalier a testé l’efficacité d’un programme intégrant l’alimentation intuitive
dans leur traitement pour les TCA (Richards et al., 2017). Les chercheurs désiraient vérifier
s’il était possible pour des personnes atteintes d’anorexie, de boulimie et de TCA non spécifié
d’apprendre à être plus intuitives. Un programme progressif a ainsi été créé, où les patientes
devaient d’abord démontrer une certaine stabilité physiologique avant d’entreprendre une
démarche pour apprendre à être plus intuitives. Elles recevaient alors de l’éducation sur les
dix principes de l’alimentation intuitive, donnée par des nutritionnistes certifiés. À la fin du
traitement, pour chacune des catégories diagnostics, des améliorations statistiquement et
cliniquement significatives dans la capacité à être intuitif ont été observées, avec de grandes
tailles d’effet allant de 1,45 à 1,65. Dépendamment de la catégorie de TCA, les patientes ont
progressé à un rythme différent et à des niveaux différents, les personnes avec un TCA non
spécifié ayant l’amélioration la plus modérée et les personnes boulimiques l’amélioration la
plus importante. Les scores d’alimentation intuitive étaient également associés à plusieurs
indicateurs positifs de rétablissement comme une diminution des symptômes de TCA, des
préoccupations corporelles, des symptômes psychologiques et un bien-être spirituel
augmenté. Une limite citée par les auteurs de l’étude est que le devis ne permettait pas
d’établir une relation de cause à effet entre l’apprentissage des principes d’alimentation
intuitive et l’amélioration de la condition. Néanmoins, les résultats prometteurs de cette étude
permettent de suggérer que le fait de développer des aptitudes intuitives chez les patientes en
traitement pourrait jouer un rôle positif dans le rétablissement de celles-ci.
1.4.3. Pertinence d’explorer l’AI chez les TCA
Tel que discuté plus haut, la restriction et la désinhibition sont centrales chez les TCA,
certains ayant ces deux comportements simultanément, d’autres plus l’un ou l’autre.
L’alimentation intuitive, avec ses quatre composantes, encourage les personnes à ne plus se
restreindre en se donnant la permission inconditionnelle de manger lorsqu’il y a présence de
faim. D’autre part, elle encourage à manger pour des raisons physiques plutôt
qu’émotionnelles et à faire confiance aux signaux internes. Considérant que les émotions et
la non-écoute des signaux sont souvent les éléments déclencheurs des accès hyperphagiques,
32
le fait de développer des aptitudes dans l’écoute des signaux de faim et de satiété pourrait
être aidant pour prévenir ou éviter les pertes de contrôle et par le fait même, la désinhibition.
Chez les personnes avec un TCA, l’absence du ressenti des signaux via toutes sortes de
mécanismes favoriserait en partie le maintien du trouble. Ainsi, il est possible que le
développement d’aptitudes intuitives chez ces personnes pourrait permettre une évolution
vers des comportements alimentaires plus positifs, et ce, malgré la présence de symptômes,
qui pourraient quant à eux être traités en parallèle. Ainsi l’approche intuitive ne remplacerait
pas les traitements actuels, mais pourrait possiblement les complémenter. Cependant,
présentement, malgré l’essor de l’approche intuitive des dernières années et son important
gain en popularité, peu d’études ont mesuré celle-ci chez une population de TCA ou testé la
possibilité de l’inclure dans le traitement. Ainsi, une quantité insuffisante de données existent
présentement dans la littérature pour permettre de bien évaluer le potentiel de l’approche
intuitive et d’établir comment elle pourrait concrètement être utilisée chez cette population.
Également, il est important de bien comprendre les différences que l’on retrouve dans les
scores d’alimentation intuitive entre les différents types de TCA, car il est possible que cette
approche ait avantage à être utilisée différemment en fonction de ceux-ci. Une meilleure
compréhension de l’alimentation intuitive chez les TCA, en général, pourrait permettre
d’ensuite mieux arrimer cette approche à des traitements existants. Vu le manque de
directives spécifiques et concrètes sur le traitement nutritionnel des TCA et considérant le
fait que l’alimentation intuitive est une approche relativement bien documentée en ce qui
concerne son application (chez une population normale), intervenir avec celle-ci pourrait
possiblement être très concevable pour les nutritionnistes. Mais d’abord, il importe de faire
un portrait de la situation en mesurant l’alimentation intuitive chez des personnes avec un
TCA, d’où le but principal du présent projet.
33
Chapitre 2 : Objectifs et hypothèses
L’objectif principal de ce projet est de documenter les niveaux d’alimentation intuitive, en
lien avec les symptômes liés aux TCA et les comportements alimentaires (restriction,
désinhibition) d’une population recherchant un traitement dans un programme spécialisé en
TCA.
Les objectifs spécifiques de ce projet de maîtrise sont :
1) Caractériser le niveau d’alimentation intuitive d’individus recherchant un traitement dans
un programme spécialisé en TCA et comparer leurs scores avec ceux de la population
générale.
2) Décrire les associations entre les différentes composantes de l’alimentation intuitive, les
symptômes liés aux TCA et les comportements alimentaires.
3) Examiner les différences en termes d’alimentation intuitive selon le type de TCA (restrictif
ou désinhibé).
Les hypothèses de recherche associées sont :
1) Les individus recherchant un traitement dans un programme spécialisé en TCA ont des
niveaux d’alimentation intuitive plus faibles que ceux d’un groupe d’individus représentatif
de la population générale.
2) Le score d’alimentation intuitive est inversement associé aux symptômes liés aux TCA et
aux comportements alimentaires.
3) Les deux groupes, selon le type de TCA, sont différents en ce qui concerne leurs niveaux
d’alimentation intuitive. Le groupe restrictif a un score total et à la sous-échelle Manger pour
des raisons physiques plutôt qu’émotionnelles plus élevé que le groupe désinhibé. Quant au
groupe désinhibé, il a un score total à la sous-échelle Se donner la permission
inconditionnelle de manger plus élevé que le groupe restrictif.
34
Chapitre 3 : L’alimentation intuitive chez les
individus avec un trouble du comportement
alimentaire
Title: Intuitive eating in a treatment-seeking eating disordered sample.
Karine Fortin1, Véronique Provencher1 , Marie-Pierre Gagnon-Girouard2, Élise
Carbonneau1, Isabelle Thibault3 & Johana Monthuy-Blanc4.
1 Institute of Nutrition and Functional Foods (INAF), Laval University, 2440 Hochelaga
Blvd, Quebec, QC, Canada
2 Department of Psychology, Université du Québec à Trois-Rivières, 3351 Boul. des
Forges, Trois-Rivières, QC, G9A 5H7, Canada
3 Department of Psychoeducation, Education Faculty, Sherbrooke University, 2500
Boulevard de l'Université, Sherbrooke, QC, J1K 2R1, Canada
4 Loricorps & Department of Education, Université du Québec à Trois-Rivières, 3351 Boul.
des Forges, Trois-Rivières, QC, G9A 5H7, Canada
35
Résumé
Le but de cette étude est de documenter les niveaux d’alimentation intuitive (AI) et ses
différentes composantes chez des participants à la recherche d’un traitement spécialisé pour
un TCA. Les résultats démontrent que les participantes avec TCA ont des scores d’AI
significativement abaissés comparativement aux femmes de l’échantillon contrôle. De plus,
la sous-échelle Permission inconditionnelle de manger est inversement associée à la
restriction, alors que les sous-échelles Manger pour des raisons physiques et Écouter ses
signaux de faim et de satiété sont inversement associées aux symptômes de désinhibition. La
comparaison des deux types de TCA permet de démontrer que le groupe restrictif a un score
total, ainsi qu’un score aux sous-échelles «Manger pour des raisons physiques» et «Écouter
ses signaux de faim et de satiété» plus élevé que le groupe désinhibé. Considérant ces
différences, si l’AI est abordée dans le traitement, les objectifs clés devraient diverger selon
le type de TCA.
36
Abstract
Intuitive eating is defined as an adaptive approach, which promotes the identification and
reliance on internal body cues (hunger and satiety) to regulate food intake, without any
restriction on the type of food eaten. Being a positive approach, IE bears considerable
potential for the treatment of eating disorders (ED). The purpose of this study was to explore
intuitive eating (IE) among an ED treatment-seeking sample. Specific objectives were (1) to
compare participants with ED to a random sample from the general population (control) in
terms of IE, (2) to examine the associations between IE, ED symptoms and eating behaviors,
and (3) to investigate differences in terms of IE according to ED type (restrictive or
disinhibited). Thirty-two individuals seeking treatment in a specialized ED clinic completed
self-reported questionnaires measuring IE, ED symptoms and eating behaviors. Clinical
participants had significantly lower total and subscales scores for IE than the control sample.
Results revealed that the Unconditional Permission to Eat subscale was inversely associated
with dietary and cognitive restraint. Eating for Physical Reasons (EPR) and Reliance on
Hunger and Satiety Cues (RHSC) were inversely associated with bulimic symptoms. The
restrictive ED group had a higher IE total score, EPR subscale score and RHSC subscale
score than the disinhibited group. Results suggest that individuals with restrictive ED may
confuse IE with restraint, which possibly reflects a problematic confusion in what internal
body cues are and how to respond to them appropriately. Considering these differences, key
objectives should differ according to the type of ED to address the more problematic
components of IE during treatment.
37
Keywords
Intuitive eating
Eating disorders
Eating behaviors
Disinhibition
Restraint
38
Introduction
Intuitive eating, considered as an adaptive form of eating, is gaining more and more scientific
support regarding its positive effect on multiple eating domains. Intuitive eating has been
described as the capacity to identify and eat in accordance to one’s hunger and satiety cues
to regulate food intake (Cadena-Schlam & Lopez-Guimera, 2014; Tribole & Resch, 2012).
It is a non-restrictive approach where one learns to respect body signals and does not respond
to emotional cues most of the time. A systematic review of the psychosocial correlates of
intuitive eating among adult women from the general population has shown that higher scores
were associated with less disordered eating behaviors, a more positive body image, better
emotional functioning and a good capacity to perceive and respond to internal cues (Bruce
& Ricciardelli, 2016). Intuitive eaters are also known to have more pleasure when eating
(Smith & Hawks, 2006), and to have overall healthier dietary intakes (Camilleri & al., 2017).
Dietary restraint, emotional eating or disinhibition can lead to a disconnection from these
internal signals (Craighead, 2006). Therefore, individuals exhibiting these types of
maladaptive eating behaviors may more often use external rather than internal cues to
regulate their food intakes. In that regards, individuals with eating disorders (ED) being on
the more severe end of the eating disturbances spectrum (Shisslak, Crago & Estes, 1995),
seem to have completely opposite and incompatible behaviors in relation to the intuitive
eating approach. Yet, it has been discussed that intuitive eating is not merely reflecting the
absence of ED symptomatology, but represents adaptive behaviors and is therefore a
distinctive construct (Tylka & Wilcox, 2006).
Intuitive eating has not been studied extensively among ED populations, and even less among
individuals seeking ED treatment. To our knowledge, only two studies have measured
intuitive scores eating among ED participants (van Dyck & al., 2016; Richards & al., 2017).
The first one is a validation study of a German version of the Intuitive Eating Scale-2 that
compared the scores of healthy women to the scores of a sample of women with ED (van
Dyck & al., 2016). As expected, women suffering from ED had reduced intuitive eating
scores when compared to controls. From an intervention perspective, the second one is a pilot
study that included an intuitive eating component in an inpatient treatment program to
evaluate its effectiveness for ED patients (Richards & al., 2017). Intuitive eating skills
39
significantly improved both from a statistical and a clinical standpoint, for each ED diagnosis
(anorexia nervosa, bulimia nervosa, eating disorder not otherwise specified). Multiple other
positive outcomes were also found, such as healthier attitudes and behaviors towards food,
fewer ED symptoms, reduced body shape concerns and more spiritual well-being.
Considering that ED are complex psychiatric conditions, for which most of the treatments
available cannot be applied to everyone (Thibault & al., 2017), and for which no specific
nutritional treatment or approach has been described in the literature, new complementary
elements, such as intuitive eating, should be studied and possibly combined with actual
treatments to help either reduce the relapse rates, or increase remission. Before establishing
its potential in the treatment of ED, more studies must contribute to understand how intuitive
eating is in association to ED symptoms.
In that context, the general objective of this study is to explore intuitive eating and its
components among ED treatment-seeking patients. The first specific objective is to compare
ED participants to participants from the general population (control sample). The second
specific objective is to describe how intuitive eating ED symptoms and eating behaviors.
Finally, the third objective is to compare intuitive eating, ED symptoms and eating behaviors
between ED types (restrictive or disinhibited). We hypothesize that ED participants have
lower intuitive eating scores compared to the general population. Secondly, we hypothesize
that intuitive eating scores are negatively associated with ED symptoms and eating behaviors.
Lastly, when separating our sample into two groups (restricted and disinhibited), we
hypothesize that individuals with predominant restrictive eating behaviors have higher
intuitive eating total score and higher Eating for Physical Rather than Emotional Reasons
subscale score as well as lower Unconditional Permission to Eat than individuals with
predominant disinhibited eating behaviors.
Methods
Participants and procedure
Data for the present study was collected from September 2016 to June 2017. Participants
were adult women seeking a specialized treatment for ED in a university-based clinic. They
40
completed self-report questionnaires at the beginning of the 6- to 8-month outpatient
program, before any treatment had been administered. Eligibility criteria were being a
woman, being 18 years and older and seeking treatment for an ED. Exclusion criterion were
being a man, and having a severe psychiatric comorbidity (personality disorder, depression,
etc.). Participants with subclinical ED were included if ED symptoms significantly
compromised their quality of life. All participants provided a written informed consent. The
study was approved by the Laval University Ethics Committee and the Université du Québec
à Trois-Rivières Ethics Committee.
A subgroup of randomly sampled French-Canadian adults of the Province of Quebec was
considered in this study as a control sample. Participants were recruited in the context of a
large research project, the PREDISE study, which is described elsewhere (Carbonneau & al.,
2018). The 49 women from the region for Mauricie/Centre-du-Québec (same as the ED
sample) were included in our comparison analyses. For the purpose of this comparison, we
only used the data from the Intuitive-Eating Scale-2 and the anthropometric measures from
the PREDISE study.
Measures
Data was collected on site for ten months through self-reported paper questionnaires initially,
and then through computer-based questionnaires for the last six months. The medical team
of the specialized ED program used the DSM-V criteria to assess ED diagnosis. Weight was
measured on a calibrated balance, height with a stadiometer, and BMI was then calculated.
Intuitive eating was assessed using a French version of the Intuitive Eating Scale-2 (Tylka &
Kroon Van Diest, 2013). This 23-item questionnaire provides a total intuitive eating score
(IE) as well as four subscales’ scores (α = .66 to .81): unconditional permission to eat (UPE),
eating for physical rather than emotional reasons (EPR), reliance on internal hunger and
satiety cues (RHSC), and body-food choice congruence (B-FCC). Participants also
completed the 21-item revised version of the Three-Factor Eating Questionnaire (TFEQ),
which assesses three general eating behavior patterns (α = .78 to .94): cognitive restraint
(CR), uncontrolled eating (UE), and emotional eating (EE). Finally, the Eating Disorder
Examination Questionnaire (EDE-Q), a self-reported scale used to assess attitudes and
behaviors associated with eating disorders (α = .75 to .93), was also administered.
41
Statistical analysis
Data was analyzed using IBM SPSS Statistics 24. Descriptive analyses were conducted to
characterize IE, ED symptoms and eating behaviors for the whole sample. We then compared
the present sample to the control sample in terms of age, BMI and intuitive eating scores with
a general linear model, adjusted for age.
Considering the small size of the sample, Spearman correlation coefficients were computed
to assess the associations of intuitive eating components with ED symptoms and eating
behaviors, within the ED sample. To assess differences in intuitive eating according to ED
type (restraint or disinhibition), participants were then categorized into two groups based on
ED diagnosis or predominant behaviors: the restrictive group comprised individuals with
anorexia and unspecified restrictive ED whereas the disinhibited group included individuals
with bulimia, binge eating disorder and unspecified disinhibited ED. Diagnoses were
regrouped in order to study restraint and disinhibition across disorders and to improve
statistical power in the group comparison. Independent-samples Student’s t tests were
performed to compare intuitive eating, ED symptoms and eating behaviors between the
groups. Statistical tests were considered significant at a p value lower than 0.05.
Results
The present sample consisted of 32 women (mean age: 38.0 ± 14.6 years; mean BMI: 29.3
± 10.6 kg/m2). Among them, seven participants (21.9%) were diagnosed with anorexia,
three (9.4 %) with restrictive non-specified ED, 11 (34.4%) with bulimia, three (9.4%) with
binge eating disorder, and eight (25.0%) with disinhibited non-specified ED.
Table 1 shows mean scores for IE, eating behaviors and ED related symptoms among the ED
sample as well as IE scores for the control sample. As expected, individuals with ED had
significantly lower total and subscale scores on the IES-2. These differences were associated
with medium to very large effect sizes (total IE, d = 2.08; UPE, d = 0.95; EPR, d = 1.08;
RHSC, d = 2.38; B-FCC, d = 0.78).
Concerning the second objective, Table 2 shows correlations between IE, ED symptoms and
eating behaviors. With the exception of the restraint scales, total IES-2 score was negatively
42
associated with all EDE-Q and TFEQ subscales. While the RHSC subscale paralleled the
associations observed with the total IES-2, the pattern of correlations differs for the other
subscales. More specifically, the UPE subscale was negatively related to restraint from the
EDE-Q and cognitive restraint from the TFEQ but not to other variables. Similarly, B-FCC
subscale was negatively associated with cognitive restraint only. The EPR subscale was
negatively associated with bulimic symptoms, as represented by emotional and uncontrolled
eating, as well as with eating concerns.
Table 3 shows the differences regarding IE between the restrictive and disinhibited groups.
The restrictive group had a significantly higher IE total score as well as higher EPR and
RHSC subscale scores compared to the disinhibited group. There was no significant
difference between groups for the UPE subscale.
Discussion
To our knowledge, this is the first study to document intuitive eating scores among
individuals with ED seeking treatment in a specialized outpatient clinic. As expected, when
compared to a representative sample of the general population speaking the same language
and living in the same area (objective 1), ED participants had significantly lower intuitive
eating scores. These results are similar to the other study that measured intuitive eating in an
ED sample using the IES-2 (van Dyck & al., 2016). Individuals with EDs thus seem to have
a reduced ability to eat intuitively compared to the general population.
In accordance with our hypotheses for objective 2, intuitive eating scores were inversely
associated with most ED symptoms and eating behaviors. Interestingly, associations between
ED symptoms and eating behaviors were different by each of the IES-2 subscales. Main
findings were that the UPE subscale was negatively associated only with restraint: the less a
person gives herself unconditional permission to eat, the more likely she is to exhibit
restraint. This has important implications for treatment. Considering that dietary restraint is
a key behavior in ED, working mostly on the UPE subscale could possibly help reduce this
behavior. A central feature of this subscale is to give oneself permission to eat all foods when
hungry without excluding any type of food (Tylka & Kroon van Diest, 2013), this being very
problematic in ED patients. Researchers and clinicians have although wondered if it was
43
possible and helpful rather than harmful to promote intuitive eating among eating disordered
patients (Marek, Ben-Porath,Federici, Wisniewski, & Warren, 2013). Richards & al. (2017)
exposed associations between IE score improvement in ED patients and multiple indicators
of positive treatment outcomes. Working on both aspects (on one hand, using therapy to work
on deeper issues to reduce the need to control eating and, on the other hand, working on the
UPE skill by reintroducing all foods) could be a useful strategy in the treatment of subclinical
or clinical ED.
As for the EPR and RHSC subscale, negative correlations were found with uncontrolled and
emotional eating as measured by the TFEQ. Emotional eating being associated with bingeing
among ED patients (van Dyck & al., 2016), helping these individuals to better differentiate
their emotional states versus their satiety cues could be a helpful strategy, therefore
increasing their skills to eat for physical rather than emotional reasons. Craighead (2006)
suggested that binge eating is a result of inadequate response to hunger and satiety cues.
Continuingly ignoring internal cues that regulate food intake because of frequent
disinhibition episodes may lead to a disconnection and a decrease in the ability to identify
these cues, which then worsens binge eating. Consequently, working on reliance on cues and
eating for physical rather than emotional reasons in disinhibited ED patients could possibly
help reduce disinhibition, a central symptom of ED.
Results also confirmed the third hypothesis, the restrictive group having a higher total
intuitive eating score than the disinhibited group (objective 3), as previously demonstrated
(van Dyck & al, 2016). While this finding may first appear surprising, it could be explained
by the fact that restrictive individuals may confuse IE with restraint, falsely thinking that they
eat according to their physical cues when they actually eat very little amounts of food.
Another possible explanation could be the appetite supressing effect of prolonged and
persistent dietary restraint (DeBoer, 2011), as seen in anorexia nervosa patients. Having a
reduced appetite and a slowed down digestion, satiety may come before nutrient needs are
fulfilled, thus letting individuals believe that they truly respect their internal signals. This
could explain why the restrictive group also had significantly higher RHSC scores compared
to the disinhibited group, as this subscale represents the respect of internal cues. Accordingly,
44
individuals with anorexia probably truly believe that they rely on their hunger and satiety,
even though their signals are unreliable due to important restraint episodes. Thus, working
on the RHSC subscale with anorexic patients at the beginning of treatment would probably
be useless if not hazardous, restraint interfering with the accuracy of internal cues. Restrictive
individuals also had higher scores on the EPR subscale when compared to the disinhibited,
which supports the idea that they seem to believe that they are eating for physical reasons.
Also, it has been suggested that disinhibition aggravates the dysregulation of eating (Bryant
& al., 2007), thus partially explaining why BN, BED and unspecified disinhibited ED have
such low scores on the IES-2 and eat for physical reasons subscales.
This study has some limitations. First, the small sample did not allow to compare specific
diagnoses in terms of intuitive eating, as initially planned. We therefore had to regroup
participants considering ED key behaviors. Grouping BN and BED together may have
limited our ability to witness potential differences between these two diagnoses, as found by
van Dyck & al. (2016). The very heterogeneous sample is also a limitation of this study,
considering the large range of age (19-70 years old). An important strength of this study is
its innovative character and also the fact that participants were not specifically recruited for
the study but for the treatment program. Thus, participants truly represent the treatment-
seeking population of ED.
In conclusion, the present study is in congruence with recent studies exploring intuitive eating
as a treatment option for ED populations. Considering that ED key behaviors are restraint
and disinhibition, and that IE teaches to identify and rely on internal cues (Tribole & Resch,
2012), ED patients show eating behaviors that contrast with fundamental intuitive eating
principles. Because individuals with ED have difficulties in the perception and differentiation
of internal experiences (Fassino et al., 2004), helping them develop the ability to be intuitive
could foster more positive and adaptive eating behaviors, possibly helping reduce restrictive
and disinhibited behaviors. If intuitive eating was to be part of a clinical strategy for
treatment, key targets would depend on the type of ED (restrictive or disinhibited). Key
targets for restrictive ED seem to be more about giving one’s permission to eat all kinds of
food. Considering that a key behavior in anorexia nervosa is restraint, working on introducing
45
avoided and fear foods is coherent. As for the disinhibited individuals, key targets would
seem to be to eat in accordance to hunger and satiety cues and eat for physical rather than
emotional reasons. In individuals with persistent disinhibition, working on other dimensions
of intuitive eating at first, for example, by including all types of food could possibly be less
useful, whereas on the contrary, restrictive individuals should learn to eat any kind of food
before starting to focus on eating only for physical reasons. More research should measure
intuitive eating in these populations, and more specifically compare between diagnoses.
46
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48
Tables
Table 1. Characteristics and comparison of IES-2 scores between samples.
Values are presented as means ± SD unless stated otherwise.
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001
†IES-2 = Intuitive Eating Scale-2; UPE = Unconditional Permission to Eat; EPR = Eating for Physical Rather
than Emotional Reasons; RHSC = Reliance on Internal Hunger and Satiety Cues; B-FCC = Body-food
Choice Congruence.
EDE: n = 29
IES: n = 31
ED treatment-
seeking participants
(n=32)†
Probability sample
(n=49)
Age
(years)
38.0 ± 14.6 45.0 ± 13.2
BMI
(kg/m2)
29.3 ± 10.6 28.1 ± 6.1
IES
-2
Total 2.40 ± 0.51 3.50 ± 0.54***
UPE 2.69 ± 0.68 3.33 ± 0.67***
EPR 2.44 ± 1.12 3.55 ± 0.96***
RHSC 1.70 ± 0.70 3.44 ± 0.75***
B-FCC 3.13 ± 1.05 3.80 ± 0.71**
TF
EQ
CR 57.58 ± 22.81 N/A
UE 55.44 ± 24.92 N/A
EE 66.83 ± 32.85 N/A
ED
E-Q
Total 3.86 ± 1.15 N/A
R 2.97 ± 1.53 N/A
EC 3.46 ± 1.42 N/A
WC 4.46 ± 1.24 N/A
SC 4.57 ± 1.40 N/A
49
Table 2. Spearman correlation coefficients for the associations of intuitive eating with
ED symptoms and eating behaviors
IE Total UPE EPR RHSC BFCC
ED
E-Q
Total -0.52** -0.26 -0.34 -0.61*** -0.002
Restraint -0.19 -0.41* -0.04 -0.30 -0.10
Eating
Concerns
-0.55** -0.18 -0.45** -0.53** -0.06
Shape
Concerns
-0.44* -0.13 -0.29 -0.60** -0.16
Weight
Concerns
-0.47** -0.13 -0.25 -0.63*** -0.15
TF
EQ
Cognitive
restraint
0.14 -0.41* 0.06 0.19 0.48**
Emotional
Eating
-0.71*** 0.21 -0.67*** -0.60*** -0.05
Uncontrolled
eating
-0.63*** 0.11 -0.50** -0.61** -0.27
Means ± SD
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001
50
Table 3. Differences in intuitive eating score, ED symptoms and eating behaviors
between the restrictive and disinhibited EDs.
Restrictive ED
n=10
Disinhibited ED
n=21 IE
S-2
Total 2.86±0.32 2.18±0.43***
UPE 2.47±0.70 2.80±0.66
EPR 3.41±0.96 1.98±0.88 † **
RHSC 2.32±0.62 1.40±0.54 † ***
B-FCC 3.30±0.69 3.05±1.19
TF
EQ
CR 63.33±25.55 53.78±21.23
UE 30.00±22.11 67.34±16.67 ***
EE 27.22±25.85 85.60±15.11 † ***
ED
E-Q
Total 3.17±1.44 4.24±0.81*
R 3.08±1.99 2.89±1.33
EC 2.34±1.21 4.08±1.17*
WC 3.60±1.60 4.94±0.72†*
SC 3.65±1.76 5.03±0.95†*
Means ± SD
*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001
† Results were the same when using Mann-Whitney non parametric test.
51
Conclusion générale
L’objectif principal de ce projet de mémoire était de faire un portrait général de la capacité à
être intuitif, des symptômes et des comportements alimentaires de personnes à la recherche
d’un traitement spécialisé pour un TCA. Quelques études seulement composent la littérature
sur le sujet de l’alimentation intuitive auprès de cette population. Pourtant, cette approche a
un appui empirique de plus en plus solide en ce qui a trait à la population générale, les
personnes préoccupées par leur poids et les personnes aux prises avec une obésité. Les
travaux issus de ce mémoire ont permis d’ajouter à la littérature en démontrant que les
personnes avec un TCA sont moins intuitives que la population générale, particulièrement si
elles présentent des symptômes de désinhibition alimentaire. Ces résultats suggèrent des
pistes de réflexion pour les professionnels et chercheurs désirant explorer davantage le
potentiel de l’alimentation intuitive dans la compréhension et le traitement des TCA. En effet,
de tels résultats permettent de mieux comprendre quels pourraient être les objectifs
prioritaires pour favoriser le développement d’une alimentation plus intuitive chez cette
clientèle selon le type de symptômes présentés. De plus, la présente étude permet d’ajouter à
la littérature des données concernant le niveau d’intuition des personnes avec un TCA,
pouvant être utiles autant à la communauté scientifique que clinique. Éventuellement, en
combinaison avec d’autres études sur le sujet, des scores normatifs pourront être déterminés
pour être utilisés comme point de référence et possiblement aider à bonifier l’évaluation de
l’évolution des comportements alimentaire au cours du rétablissement.
Peu d’études ont comparé les scores d’alimentation intuitive de la population générale à une
population aux prises avec des TCA. La présente étude allant dans le même sens que celle
déjà réalisée (van Dyck & al., 2016), soit que les personnes souffrant de TCA ont des scores
inférieurs en termes d’intuitivité de l’alimentation, il faut maintenant s’interroger sur la
possibilité d’une évolution de ces scores tout au long du traitement. D’abord, il faut se
questionner à savoir si le traitement nutritionnel dans sa forme actuelle peut faire que les
scores d’alimentation intuitive augmentent, sans que le sujet soit spécifiquement abordé, pour
ensuite vérifier si les différentes composantes doivent impérativement être incluses
explicitement pour qu’une différence soit dénotée. L’alimentation intuitive chez les
personnes qui présentent un TCA reste un sujet exploratoire et les présents résultats
52
encouragent la réflexion quant à la pertinence de développer les capacités à être intuitif chez
des personnes avec un TCA pour favoriser des comportements alimentaires plus positifs. Les
personnes avec un TCA ont plus tendance à avoir des comportements allant à l’encontre des
principes fondamentaux de cette approche (restriction, alimentation émotionnelle,
désinhibition, etc.), en plus de difficultés dans la perception et différenciation des expériences
internes (Fassino et al., 2004). L’approche intuitive pourrait potentiellement pallier à ces
problèmes. Cependant, la littérature sur le sujet continue d’être jusqu’à ce jour, minime, ce
qui souligne la pertinence des travaux du présent mémoire.
Les corrélations négatives entre la restriction alimentaire et la sous-échelle Se donner la
permission inconditionnelle de manger suggèrent une façon possible d’aborder
l’alimentation intuitive chez les TCA où la restriction est au cœur du maintien de la
pathologie. Ainsi, travailler la réintroduction des aliments interdits et apprendre à la personne
à manger de tout lorsque la faim se présente est un des premiers aspects prioritaires lorsque
vient le temps d’intégrer les principes de l’alimentation intuitive au quotidien. Le fait
d’inclure tous les aliments est déjà une stratégie utilisée dans la thérapie cognitivo-
comportementale. Cependant, dans une optique d’approche intuitive, la Permission
inconditionnelle de manger implique bien plus que la réintroduction des aliments interdits :
elle signifie également faire la paix avec la nourriture, que tous les aliments deviennent égaux
et que la personne se donne le droit de manger de tout lorsqu’il y a présence de faim, sans
restrictions (Tribole & Resch, 2012). Lorsque la restriction est diminuée, il y plus de place
pour l’écoute des signaux de faim et satiété, leur fiabilité étant moins brouillée par la
restriction physique et cognitive.
D’autre part, les corrélations négatives entre les comportements boulimiques (désinhibition
et alimentation émotionnelle) et l’échelle de l’Écoute de la faim et satiété et de la Faim
physique plutôt qu’émotionnelle suggèrent des pistes sur comment il pourrait éventuellement
être possible d’intégrer l’alimentation intuitive chez ce type de TCA. Tel que mentionné
précédemment, l’ignorance constante des signaux de faim et satiété provoque un certain
dérèglement, qui est soit provoqué soit amplifié par les comportements boulimiques. Ainsi,
des stratégies concernant l’identification des signaux de faim et de satiété lors de certains
53
moments clés (p.ex. : sur l’heure du dîner, lorsque le déjeuner a été sauté, l’identification
d’une faim vorace avec tous les symptômes qui l’accompagnent comme des maux de tête,
une grande baisse d’énergie et de l’irritabilité, qui mène ensuite parfois à la suralimentation)
et la réponse adéquate à ceux-ci pourrait potentiellement être bénéfique. Cependant, cela ne
reste qu’une hypothèse et des études cliniques sont nécessaires pour tester cette théorie.
Certains auteurs ont affirmé que l’alimentation intuitive ne reflète pas seulement une absence
de symptômes de TCA (Tylka & Wilcox, 2006). Ainsi, ces deux concepts seraient
fondamentalement différents et la présence ou l’absence de l’un, ne garantirait pas la
présence ou l’absence de l’autre. L’étude citée précédemment a également soulevé
l’important point que les sous-échelles Manger pour des raisons physiques plutôt
qu’émotionnelles et Écoute des signaux de faim et satiété contribueraient de façon unique à
la variance de certaines caractéristiques positives telles l’affect positif, l’estime de soi et le
coping proactif, et ce, indépendamment de la variance associée aux symptômes de TCA.
Ainsi, les auteurs suggèrent qu’il pourrait être pertinent de travailler autant l’intuitivité
alimentaire des patients que les symptômes de leurs TCA plutôt que de focaliser sur les
symptômes seulement, comme c’est souvent le cas des traitements actuels, qu’ils soient
psychologiques ou nutritionnels. Donc, en plus d’aider les individus à, par exemple, prévenir
les crises à l’aide de différentes stratégies liées aux symptômes (p.ex. : un horaire préétabli
avec trois repas et trois collations; identifier les potentiels éléments déclencheurs), il pourrait
être pertinent d’autre part de les aider à mieux identifier et mieux répondre aux signaux qui
devraient amorcer l’acte alimentaire (soit les signaux de faim) plutôt que de répondre aux
stimuli externes ou émotionnels.
En effet, il est important de comprendre que de diminuer les symptômes seulement n’apprend
pas aux individus comment manger. Le développement de stratégies pour prévenir les crises
et / ou les vomissements, diminuer la restriction, etc. ne permet pas toujours aux patients de
bien intégrer ce qu’est une alimentation normale et saine. L’alimentation intuitive peut
possiblement fournir des outils à cet effet en favorisant le développement de comportements
adaptatifs et ce, même avec la présence de symptômes résiduels au traitement. Par exemple,
débuter en éduquant sur les différents principes de l’alimentation intuitive pour ainsi
54
favoriser une meilleure compréhension de ce que peut être une alimentation normale et sans
préoccupations et développer un certain intérêt pour l’approche intuitive dès le début du
traitement pourrait être une façon de fonctionner, tel que fait dans l’étude de Richards & al.
(2017). Par la suite, au fil du temps, en fonction du type de symptômes prédominants, un
accent particulier sur les différentes dimensions de l’alimentation intuitive pourrait être
apporté. Toutefois, plus d’études sont nécessaires pour bien comprendre comment intégrer
concrètement l’approche intuitive dans le traitement et la nature transversale de la présente
étude ne permet pas d’offrir des réponses en ce sens.
À la lumière des présents travaux, l’IES-2 semble être un outil intéressant pour documenter
l’alimentation intuitive auprès des individus avec TCA. Toutefois, puisque certaines sous-
échelles peuvent être interprétées différemment en présence de TCA ou que les symptômes
ne permettent pas de bien les évaluer à cause de leur nature (restriction importante qui coupe
ou dérègle la faim), il pourrait être intéressant d’adapter le questionnaire pour les TCA en
début de traitement. Les symptômes étant généralement très présents à ce moment, certaines
sous-échelles auraient possiblement avantage à être légèrement modifiées pour s’adapter à
cette réalité, ou certaines questions contextuelles du plus pourraient être ajoutées. En ce sens,
il pourrait être intéressant de vérifier la présence ou non de comportements compensatoires
et l’impact sur le ressenti des signaux de faim et satiété. Par exemple, avec l’affirmation «Je
me fie à mes signaux de satiété (le fait de me sentir pleine) pour m’indiquer quand arrêter de
manger», une question de contexte et de réaction pourrait être posée comme si le fait de
ressentir la plénitude mène automatiquement à des vomissements. Également, il pourrait être
intéressant d’ajouter une échelle permettant d’évaluer comment les signaux peuvent être
utilisés pour maintenir les comportements TCA. Ainsi, un item sur la perception de la faim
et de son utilité pour la personne pourrait être ajouté. Un exemple de cela pourrait être : «
J’aime avoir faim car cela me fait sentir forte et en contrôle ». Ceci permettrait donc de
détecter les raisons pourquoi la personne croit répondre adéquatement à sa faim en fonction
de ses standards à elle.
Plusieurs aspects restent à étudier en ce qui concerne l’AI chez les TCA. La présente étude
et celles réalisées auparavant sur ce sujet n’incluant que des femmes, il serait intéressant de
55
refaire cette étude mais en incluant cette fois-ci des hommes. Les hommes auraient
généralement plus tendance à faire confiance à leur corps pour leur dire quelles quantités
manger en comparaison aux femmes dans un échantillon de jeunes universitaires (Denny &
al, 2013). Les différences entre les sexes gagneraient à être explorées davantage, d’autant
plus qu’à notre connaissance, les scores d’AI n’ont jamais été mesurés chez des hommes à la
recherche d’un traitement pour un TCA. Également, il pourrait être pertinent de refaire une
étude descriptive, mais avec un plus grand échantillon, permettant ainsi de comparer les
scores totaux et aux sous-échelles plus précisément entre tous les diagnostics (anorexie,
boulimie, hyperphagie, etc.). Par la suite, des études d’intervention où un traitement incluant
l’alimentation intuitive comparé à un traitement plus standard seraient à réaliser. Pour le
moment, la seule étude ayant documenté l’intégration de cette approche dans le traitement
était une étude pilote avec un seul groupe, où des données pré-test et post-test ont été
amassées (Richards & al., 2017). Le fait de réaliser des études randomisées et contrôlées
permettraient de comparer l’alimentation intuitive (comme complément ou approche à part
entière) aux autres traitements présentement proposés et ainsi vérifier si les taux de
rétablissement sont comparables ou augmentés.
Tel que discuté plus tôt dans ce mémoire, la formation actuelle des nutritionnistes n’est pas
suffisante pour intervenir adéquatement chez les personnes souffrant de TCA. Celles-ci
utilisent donc beaucoup l’auto-formation, la formation continue ou l’apprentissage via les
pairs pour tenter de développer leurs habiletés auprès de cette clientèle (Cairns & Milne,
2006). Puisque l’approche intuitive englobe divers sujets qui touchent de près ou de loin la
nutrition (tels l’alimentation émotionnelle, l’image corporelle, l’activité physique, la
restriction, la désinhibition, les aliments interdits, etc.), il pourrait être possible pour les
nutritionnistes de l’intégrer concrètement à leur pratique. Cela est déjà fait dans plusieurs
cliniques québécoises et aux États-Unis, malgré l’absence de données probantes. Cependant,
tel que mentionné précédemment, les données empiriques sur cette approche sont de plus en
plus solides et son utilisation est de plus en plus soutenue et encouragée chez la population
générale. Également, il est important de mentionner que cette approche a été créée
initialement par des nutritionnistes et pour être utilisée principalement par des nutritionnistes
en clinique désirant une approche non centrée sur le poids, les quantités et la qualité
56
alimentaire (Tribole & Resch, 1995). La communauté scientifique, dont particulièrement
l’équipe de Tylka, ont par la suite utilisé les concepts fondamentaux de l’approche pour créer
différents questionnaires (dont l’Intuitive Eating Scale) permettant de mesurer les différentes
dimensions de l’alimentation intuitive (Tylka, 2006). Or, puisque cette approche provient à
la source de nutritionnistes, une éducation plus approfondie sur ses concepts et son
application allié à une éducation plus poussée sur les TCA pourrait être bénéfique pour les
futurs nutritionnistes adhérant à cette façon innovante d’aborder la nutrition. Les temps
changent et la nutrition évolue. Il pourrait alors être temps de s’éloigner de la nutrition plus
prescriptive (calories, macro et micronutriments) pour plutôt aller vers des approches
nutritionnelles où l’intuition et le plaisir de manger sont centraux, et ce, peu importe la
clientèle.
Même si l’application d’une approche intuitive chez les TCA peut sembler contre-intuitive à
prime abord vu les multiples obstacles à une perception et écoute optimale des signaux chez
cette population, selon mon expérience au PI-Loricorps dans la dernière année, il est très
possible en tant qu’équipe interdisciplinaire d’adopter une telle philosophie avec les patients.
Chaque individu a ses particularités et son stade de changement, son ouverture et son bagage
qui font que l’intégration de l’AI est plus ou moins longue, et possible à différents degrés
d’intensité.
Pour conclure, il est important de retenir que les personnes qui souffrent de TCA ont des
niveaux d’alimentation intuitive abaissés mais de façon différente dépendamment du type de
comportements du TCA qui sont prédominants. Ainsi, des dimensions différentes de
l’alimentation intuitive auraient possiblement avantage à être ciblées lors du traitement selon
le type de TCA. D’une part, un TCA plus restrictif aurait avantage à être travaillé d’abord
sous l’angle de la Permission inconditionnelle de manger pour favoriser une diminution de
la restriction. D’autre part, pour un TCA plus désinhibé, prioriser un travail axé sur
l’identification des signaux et le fait de manger pour des raisons physiques plutôt
qu’émotionnelles, pourrait ainsi possiblement contribuer à la diminution des épisodes de
désinhibition. L’approche intuitive cumule dans la littérature de plus en plus de données
probantes concernant son impact positif sur divers indicateurs de santé physique et mental,
57
en plus de favoriser des comportements alimentaires plus sains lors d’intervention chez des
clientèles avec comportements alimentaires problématiques, sans nécessairement avoir de
TCA. Ainsi, l’approche intuitive a du potentiel considérable pour les TCA même si à ce jour,
cela a encore été peu documenté. La régulation alimentaire des personnes qui ont un TCA
est grandement perturbée : le fait de les aider à redévelopper des compétences pour qu’elles
se reconnectent avec leurs signaux internes et leurs besoins pourrait être utile pour les aider
à réapprendre à manger de façon plus normale. Somme toutes, dans un futur rapproché,
questionnons-nous sur la possibilité d’intégrer l’alimentation intuitive aux traitements actuels
et sur l’impact que cela pourrait avoir sur le rétablissement des TCA et le développement
d’une relation plus saine avec la nourriture.
58
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