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La vaccination de la femme âgée
Julie Bestman-Smith, MD., Ph.D. FRCP
Microbiologiste-infectiologue, HEJ CHU de QuébecMembre active du Comité d’immunisation du Québec (CIQ)18 Février 2017
Divulgation des conflits d’intérêt possibleDre Julie Bestman-Smith n’a pas reçu d’honoraires personnels par les
compagnies pharmaceutiques. Les honoraires sont versés au groupe des infectiologues de l’hôpital Enfant-Jésus.
Relations avec des intérêts commerciaux :▫ Subventions/soutien à la recherche : S.O.▫ Mandats de conférencier/honoraire : Pfizer Canada inc.
Janssen Canada inc., Merck Canada inc.,AstraZeneca Canada inc.▫ Frais de consultation : Comité aviseur pour Pfizer
Canada inc.▫ Autres : S.O.
Objectifs• Réviser la mise à jour du carnet vaccinal• Assimiler le guide canadien d’immunisation
pour la femme de plus de 50 ans▫ Programme d’immunisation du Québec (PIQ)
• Discuter du risque de zona et de l’efficacité de la vaccination en ménopause
• Résumer le risque de pneumonie chez la femme âgée et le bénéfice de la vaccination
Vaccination chez l’adulte: Est-ce important?• Sénescence du système immunitaire avec l’âge▫ Perte de l’immunité conférée par les infections
antérieures et par la vaccination▫ Fragilité cumulée avec les comorbidités
• Moins bonne défense contre les infections à venir▫ Risque de complications
• Moins bonne défense contre les infections latentes▫ VZV
Hormones sexuelles, âge et influence sur le système immunitaire
↓Estrogène,↑cytokinesproi-nflammatoires
↑l’immunosénescence↓effetprotecteurreliéauxhormones↓réponsevaccinaleHormonothérapie?
↑Progestérone,Th1→Th2↑susceptibilitécertainesinfectionsRémissiontemporairemaladieauto-immune
EstrogèneStimulationSI↓incidenceinfections↑maladieauto-immune↑réponsevaccinale↑effetssecondaires
Femme adulte Grossesse Ménopause
(Giefing-Kröll et al., Aging cell 2015 review, Ghosh et al., 2014 J. Steroid Biochem Mol Biol, Weinberger B. et al., CMI 2012)
Facteurs environnementaux
Calendrier vaccinal adulte
Influenza
• Risque de complication et d’hospitalisation chez les plus vulnérables
• Absentéisme• ♀préménopausée plus à risque lors des
pandémie? Serfung et al., 1967; Klein et al., 2010b,c; Klein et al., 2012)
Pourquoi la vaccination annuelle?• 5-10% de la population contracte l’influenza/année▫ Hospitalisation>20000/année
� Facteurs de risques: maladie chronique, obésité, extrême d’âge, femmes enceintes
▫ 4000-8000 mortalités attribuable ▫ ↑ significative de l’utilisation des antibiotiques et du
C.difficile• Variations antigéniques HA et NA (Influenza A)▫ Antigenic drift: changements minimes, HA, NA▫ Antigenic shift: HA▫ Réassortant: souches aviaires, humaine, porcine
� Associé à des pandémies• Faible durée de l’immunité vaccinale 4 à 6m
RMTC 2011
Efficacité des vaccins
• Généralement 51-67% (T. osterholm 2002) et dépend de:▫ Concordance des souches incluses dans le vaccin et type d’influenza▫ Immunogénicité du vaccin▫ « Arrivée de la grippe » et début de la vaccination▫ Hôtes vaccinés: Femmes semblent avoir une meilleure réponse (Wang et
al., 2002; Cook et al., 2006; Hui et al., 2006; Couch et al., 2007; Nichol et al., 2007; Engler et al., 2008; Falsey et al., 2009; Klein et al., 2010c, 2012; Talaat et al., 2010; Khurana et al., 2012; Furman et al., 2014),
▫ Taux de vaccination de la population ciblée?
• Réduction des complications et de la sévérité associées à l’influenza (Grijalva CG, JAMA 2015, Castilla J et al., Clin Infect Dis. 2013 )
• Réduction du risque d’évènement cardiovasculaire attribuable à l’influenza (Nichol KL et al., NEJM 2003)
• Réduction de la prescription antibiotiques durant la saison grippale (Kwong JC, et al., Clin Infect Dis. 2009)
Ø Saison modérée-faible jusqu’à maintenant…Ø Sous type AH3N2 majoritaire, peu de B.
Surveillance de l’influenza: INSPQ
Le vaccin n’est pas efficace contre le rhume!!!
Je recommande annuellement le vaccin contre l’Influenza:
• Toutes personnes ≥ 60 ans• À tous les patients à risque de maladie sévère
et/ou les personnes à risque de transmettrel’infection
• Efficace contre la Grippe saisonnière• Diminue la sévérité de l’infection• Je ME fais vacciner annuellement, donc je sais
que c’est un vaccin sécuritaire
Pneumocoque
• Hospitalisation• Incapacités secondaires• Mortalité • ♀ménopausées perdent leur « avantage
protecteur »(Gutierrez F., et al, J. Infect. 2006)
Utdol.com
• Le sérotype (> 90) détermine la virulence et le degré d’invasion de l’infection.
• Incidence plus élevée des infections invasives et des complications chez les patients immunosupprimés
ansen AG et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e23-e29.
Pneumocoque
Méningite
Invasive
Bactériémie
Non invasive(muqueuse)
Pneumonie SinusiteOtitemoyenne aiguë
Infection à Streptococccus.pneumoniae
Les affections concomitantes peuvent accroître le risque d’infection à S.pneumoniae chez l’adulte
Rates of Pneumococcal Pneumonia, by Age and Comorbidity(United States Health Care Claims Data, 2007–2010, N>26 Million)1
25
103 11696
123
231
5469
121102 101
67
273
354
222256
466
114
167
276
219 231
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Inci
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par
100
000
hab
itant
s)
Groupe de risque en fonction des affections concomitantes
50–64 ans ≥65 years
Aucune Alcoolisme Asthme Cardiopathiechronique
Hépato-pathie
chronique
Pneumopathiechronique
Diabète Troubles neuro-
musculaires/convulsifs
TabagismePolyarthriterhumatoïdemaladie de Crohn/lupus
Corticothérapie prolongée par
voie orale
1. Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, et al. Open Forum Infect Dis 2014;1(1):ofu024. doi: 10.1093/ofid/ofu024.
Taux de pneumonie à pneumocoque, selon l’âge et les affections concomitantes(Données de demandes de remboursement de soins de santé, États-Unis, 2007-2010, n > 26 millions)1
Vaccins disponibles contre le pneumocoque
17
Vaccins polysaccharidiques1-3
Pneumovax 23Vaccins conjugués1-4
Prevnar 13
• Réponse immunitaire dépendante des lymphocytes T
• Réponse immunitaire indépendante des lymphocytes T
• Contiennent des antigènes polysaccharidiques
• Contiennent des antigènes polysaccharidiques liés de manière covalente à une protéine vectrice
• Stimulent la production d’anticorps par les lymphocytes B
• Stimulent les lymphocytes T qui, à leur tour, entraînent les lymphocytes B à produire des anticorps et à générer une mémoire immunitaire
1. Siegrist CA. In: Plotkin et al., eds. Vaccines. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2008:17-36. 2. de Roux A, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:1015-1023. 3. Clutterbuck EA, et al. Immunology. 2006;119:328-337. 4. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.
Présentation
♀âgées moins bonne réponse que les ♂ (Sankilampi et al., 1996; Brandao et al., 2004; Goldblatt et al., 2009)
Efficacité du vaccin antipneumococcique polysaccharidique chez l’adulte : une méta-analyse
• Pneumonie à pneumocoque présumée
Tous les essaisDouble insu
AutreRépartition aléatoire bien dissimulée
Autre
•Pneumonie de toutes causesTous les essais
Double insuAutre
Répartition aléatoire bien dissimulée Autre
• Décès de toutes causesTous les essais
Double insuAutre
Répartition aléatoire bien dissimulée Autre
Augmentation du risque de manifestations cliniques
Diminution du risque de manifestations cliniques
0,25 0,5 1 2Risque relatif
(IC à 95 %)
Les points orange montrent le sommaire des estimations provenant des essais dont la qualité méthodologique
est élevée.
Représentation graphique sommaire des méta-analyses de 22 essais cliniques portant sur les VPP, lesquels ont englobé 101 507 sujets
VPP - vaccins antipneumococcique polysaccharidique; IC = intervalle de confianceHuss A, et al. CMAJ. 2009;180:48-58.
Vaccin pneumocoque: indications
• Pneumovax (polysaccharidique 23)▫ ≥65 ans▫ Patients à risque d’infection invasive
• Prevnar 13 (conjugué 13)
Je recommande le vaccin contre le pneumocoque:• Chez tous les ≥65 ans (Pneumovax 23)• Chez tous les patients ≥18 ans à risque de
complication (similaire à influenza) (Pneumovax 23)
• Chez tous les immunosupprimés et aspléniques▫ (Prevnar 13 et Pneumovax)
vJe cible les patients avec facteurs de risque et j’offre ($) le vaccin Prevnar 13
Zona
FréquentDouloureuxComplications
chez les femmes
Au Québec
• Pas une MADO donc probablement sous-estimée
• 20-30% de la population, 50% à 85 ans• Annuellement:▫ 42,305 consultations médicales▫ Ad 2 consultations/cas▫ 593 hospitalisations▫ 7 décès
Fardeau de la varicelle et du zona au Québec, 1990-2008 : impact du programme universel de vaccination. INSPQ
MADO: maladie à déclaration obligatoire
Incidence du zona augmente avec l’âge
RCGP = Royal College of General PractitionersJohnson R et al. Int J Infect Dis 2007;11 Suppl 2:S43-S48.
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80Âge
Fréq
uenc
e an
nuel
le
(pou
r 10
00
0pe
rson
nes-
anné
es) Canada (Manitoba) – Brisson
Royaume-Uni – Hope-Simpson
Royaume-Uni (RCGP) – Brisson
Pays-Bas – de Melker
États-Unis (Olmstead) – Yagwn
États-Unis (Medstat) – Insinga
120
Physiopathologie de l’infection
VZV : Physiopathologie de la réactivationCorne postérieure
de la moelle épinière
Ganglionspinal Site de
réplication virale
Arvin AM. Dans : Knipe DM, et al., éd. Fields Virology. 4th ed.Vol 2. New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins; 2001;p.2731-2767; Straus SE et al. Dans : Freedberg IM et al.,éd. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th ed. Vol 2.New York, NY: McGraw-Hill; 1999, p. 2427-2450
Facteurs de risque du zona• Vieillissement (Arvin A. et al., 2005)
• Immunosuppression (Gnann JW et al. New Engl J Med 2002)
• Les conditions médicales chroniques (Esteban-Vasallo MD, Human Vaccines and Immunotherapeutics 2014)
▫ MPOC: RR 1.68 (Yang Y.W. et al., 2011)
▫ DB-2 (≥65 ans): RR 3.12 (Guignard A.P. et al, 2014)
▫ Asthme (Young J. J Allergy clin immunol 2014)
• Femme (RR 1,2-1,4) (Marra et coll. BMC Infect Dis 2016, Kawai et coll. CID 2016)
• Dépression RR: 4.15 (Lasserre A. et al., JCV 2012)
• Histoire familiale: RR 3.69 (Lasserre A. et al., JCV 2012)
Le Zona: complications possibles
• Névralgie post Zona (NPZ): 8-20% (Gauthier A, EpidemiolInfect 2009 )▫ ↑Femmes (Marra et coll. BMC Infect Dis 2016, Yawn et Gilden. Neurology 2013)
• Atteinte oculaire, paralysie de Bell• Dissémination: hépatite, encéphalite, pneumonie• Facteur de risque de maladie vasculaire incluant
l’AVC (J. Breuer et al., AAN, 2014, N. Sreenivasan PLOS One 2013,)
▫ Post varicelle chez l’enfant (RR: 3,0) (Askalan R., 2001)
▫ Zona ophtalmique (RR: 4,52, à 1 ans) (Hering-Ching Lin, Neurology 2010)
• Artérite granulomateuse et temporale (Gilden D et al., JID 2016, Nagel et al., Neurology 2013, J Neurol Sci 2013)
• Atteintes abdominales (Edelman DA., et al JEmergMed 2009, Holland-Dunz S et al., Jpediatr Surg 2006)
Prévention
Vaccin contre le Zona• La vaccination est actuellement le seul moyen de
prévention• Vaccin disponible:▫ Zostavax® (2009)▫ ZOSTAVAX® II (Juin 2014)� Stable au réfrigérateur
• Calendrier: 1 dose SC deltoïde ou IM• Non couvert par le MSSS (180-200$)
Efficacité du vaccin contre le zonaRésumé
14Schmader CID 201262Oxman et coll. NEJM 2005
(M.Drolet et coll. Human Vaccines & Immunotherapeutics)
Réduction significative de la Dlre associée au Zona• Tseng HF et al., JID 2015• Marin M et al., Human Vaccines and Immunotherapeutics 2015• Langan S et al., 2013
Indications du vaccin contre le zona
PIQ, Nov 2014Contre-indications
• Anaphylaxie avec dose antérieur ou compostant
• États d’immunosuppression*• Grossesse• Tuberculose active non traitée
Indications: Rx immunosuppresseurs*
• Prednisone systémique, <20mg/j, ≤2 sem,• méthotrexate ≤ 0,4 mg/kg/semaine,• azathioprine ≤ 3,0 mg/kg/jour• mercaptopurine ≤ 1,5 mg/kg/jour,• sulfasalazine,• hydroxychloroquine ou des agents biologiques
Zona: vaccin à venir?Études de phase 3• Vaccin inactivé (glycoprotéine E) + adjuvent (ASO1b)
de GSK (HZ/su)• ≥50 ans, 2 doses IM: 0 et 2 mois (Himal Lal et al., NEJM avril 2015)
• ≥70 ans (Cunningham A.L. et al., NEJM sept 2016)
• Objectif: efficacité du vaccin vs placébo pour réduire les risques de zona
• Résultats:▫ ≥50 ans : Efficacité vaccinale: 97,2% (95% [CI], 93.7 to 99.0;
P<0.001). Aucune diminution à l’âge avancé▫ ≥70 ans: 89.8% (95% [CI], 84.2 to 93.7; P<0.001)▫ Sécuritaire, mais plus d’effets secondaires grade 3
• Étude comparative des deux vaccins en cours (ClinicalTrials.govNCT02114333)
Je recommande le vaccin contre le Zona:• Chez les patients ≥60 ans• Efficace ~65% à prévenir le Zona et les
complications qui en découle• Insister chez les patients avec facteurs de
risque (≥50 ans)• Peut-être contre indiqué ou suggéré si
immunosupprimé (se référer au PIQ)• Attendre 6 mois post épisode de zona
VPH
• Infection ubiquitaire• Associée à des néoplasies• Peu de traitements• Pic d’incidence du VPH chez les femmes
ménopausées (Smith et al., J.Adolesc Health 2008, FranceschiS., et al., Int J Cancer 2006)▫ Diminution de la réponse immune contre le VPH
• Aucune limite d’âge dans les recommandations vaccinales, mais peu/pas d’étude chez les ≥45 ans
Conclusions
• La femme âgée devient plus vulnérable aux infections
• Il est nécessaire de déployer une stratégie pour systématiser la vaccination de ces femmes
• Saisir toutes les occasions pour mettre le calendrier vaccinal à jour
Références• Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ) • Comité Consultatif National de l’Immunisation
(CCNI)• Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) • Sites internet: Santé Canada, MSSS• Association des Médecins Microbiologistes-
Infectiologue du Québec (AMMIQ)• Autres: spécifiées ponctuellement