Module SYSTEME NERVEUX

Année Universitaire 2011-2012

Dossier APP 1

La Somesthésie Consciente

Coordonateur : Pr J-P. Chirossel

Module d’enseignement regroupé : Système Nerveux

APP n° 1 : séances des 7 et 14 Mars 2012

CAS CLINIQUE

Madame X.., 56 ans, sans profession, est hospitalisée suite au développement

progressif de paresthésies de la partie inférieure de l’hémicorps droit avec de ce coté,

dérobement du membre inférieur lors de la marche.

Depuis 4 mois environ, cette patiente souffrait de névralgies en hémi ceinture droite de

topographie Th6-Th7, impulsives à la toux et aux efforts. Un traitement par paracétamol 3000

mg/j puis associé à la codéine 90 mg/j n’a apporté aucun effet analgésique. Une semaine

avant l’hospitalisation, la patiente a ressenti des fourmillements dans la jambe droite avec

aggravation jour après jour remontant jusqu’à la région de la névralgie inaugurale. De plus, ce

membre inférieur droit devenait de plus en plus difficile à contrôler lors des mouvements avec

dans le lit la sensation de le perdre sous les draps. Cette jambe droite est devenue parétique,

justifiant l’hospitalisation.

L’examen clinique montre un membre inférieur droit effectivement légèrement

parétique avec signe de Babinski droit, abolition du sens de position et de la pallesthésie, et

hypographesthésie remontant à droite jusqu’au niveau Th8. La sensibilité thermo-algésique

est diminuée sur l’ensemble du membre inférieur gauche, ce qui remonte jusqu’à l’abdomen

et au bas du thorax. On remarque une brûlure cutanée de la cuisse gauche passée inaperçue

pour la patiente. Au niveau de la névralgie baso-thoracique droite, on note une anesthésie à

tous les modes avec allodynie. Lors de la marche, le membre inférieur droit est ataxique.

L’IRM vertébro médullaire montre une tumeur extra-médullaire et intra durale

implantée à droite dans le canal rachidien au niveau de Th6, refoulant et comprimant la

moelle épinière.

La patiente est opérée et le neurochirurgien effectue l’ablation macroscopiquement

totale d’un méningiome dont la nature sera confirmée par l’examen anotomo-pathologique.

Les suites opératoires sont marquées par des douleurs locales suivies par EVA et bien

soulagées par des antalgiques de palier 3 (sulfate de morphine 30 puis 60 mg 2 fois par jour

pendant 3 jours). La patiente récupère en une semaine les troubles sensori-moteurs, mais

garde pendant quelques mois des névralgies au niveau Th6 droit et des douleurs à type de

brûlures et hyperesthésie des deux membres inférieurs. On prescrit des co-analgésiques :

clomipramine (Anafranil) 50 mg/j et carbamazépine Retard (Tegretol) 600 mg/j.

1

ETAPES à RESPECTER LORS DES SEANCES D’APP

SUR LA SOMESTHESIE

…… Le règlement des études en P2 ( 2011 – 2012 )

- La présence de chaque étudiant à toutes les séances d’APP est

OBLIGATOIRE pour la validation du module Système Nerveux.

- Une évaluation des connaissances sur les thèmes de l’APP a lieu lors de la 2ème

séance de chaque APP (type QCM à choix simple avec réponses codées sur grille

optique pour correction automatisée)

- La moyenne (10/20) pour les notes obtenues à chaque APP (1 et 2) est

OBLIGATOIRE pour la validation du module

- Le programme de chaque APP reste interrogeable à l’examen de fin du module

APP n° 1 : 1ère

séance : Mercredi 7 Mars 2012 ( 2 heures )

- Lecture individuelle d’abord pour une 1ère approche du cas clinique (5’)

. une histoire faite d’événements, de signes, de descriptifs, avec un diagnostic et un parcours d’examens et de soins. . l’objectif de l’APP : comprendre et expliquer !

Etape n°1 : (15’) ‘’Repérage de l’incompris’’

Une première règle de l’apprentissage médical : ne rien laisser d’incompris

- Lecture en groupe et 1ères annotations . repérer les termes incompris . repérer les descriptifs ou énoncés incompris - pas d’approche approximative - usage rigoureux de la terminologie

Implique le relevé d’un répertoire des termes (glossaire) et d’éléments que chaque étudiant devra lui-même préciser

Etape n°2 : (15’) ‘’Synthèse conceptuelle’’

Il faut ici amener les étudiants à s’entendre sur une formule résumant la situation de façon signifiante (ce qui est en jeu et pourquoi) :

- la réflexion du groupe devrait aboutir à une conceptualisation ‘’anatomo-clinique’’ (cohérence intuitive)

2

Lésion – Conséquences anatomiques et fonctionnelles – Pronostic : ce qui ici est en jeu

Tumeur (méningiome) =>

Compression médullaire lente (et radiculaire)=> Perte de la marche et du contrôle des sphincters

Synthèse nosologique : une paraplégie sensitivo motrice par compression médullaire lente.. avec ses conséquences fonctionnelles

Etape n°3 : (30’) ‘’le niveau descriptif’ – analyse des signes’’

Identification et classement des éléments d’orientation - La tumeur (méningiome) et la compression médullaire et radiculaire :

. Eléments d’orientation sur la lésion et le ‘’comment’’ de sa gravité (origine, situation anatomique en hauteur et en largeur, évolutivité en volume avec menaces anatomiques et donc fonctionnelles, pronostic histologique d’un méningiome)

- La paraplégie sensitivo-motrice : . Regroupement et distinction des signes neurologiques (y compris par retour sur le glossaire)

Signes à valeur sensitive et signes à valeur motrice . Analyse distinctive des douleurs (répartition et caractères)

. Latéralisation des signes – leur dissociation . Le niveau en hauteur des signes (introduction ou rappel de la notion de métamérie)

- Les thérapeutiques antalgiques avec 1éres questions sur leur choix et leur moment (introduction à la notion de paliers et à celle des effets indésirables)

Etape n°4 : (30’) ‘’niveau physio pathologique - synthèses’’

Proposition d’explication des mécanismes responsables des manifestations en rapport avec leur regroupement - le syndrome lésionnel : la douleur radiculaire (SN périphérique) - le syndrome sous lésionnel (SN central) et le problème de la latéralisation des

signes dans une atteinte médullaire (un regroupement pathognomonique : le syndrome de Brown Séquard)

- les douleurs : mécanisme et justification des traitements . l’impulsivité de certains signes à la toux ou aux efforts . des douleurs neuropathiques ? . adaptations thérapeutiques et leurs justifications

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au fil de la discussion : . accouchement des connaissances acquises . identification du besoin d’informations nouvelles . bien souligner les notions mal explicitées et le besoin de travail approfondi sur ces sujets.

Etape n°5 : (20’) ‘’ formulation des objectifs d’apprentissage’’ .. Ce qu’il faut connaître pour bien comprendre ce cas clinique :

- Anatomie de la colonne vertébrale (le contenu intracanalaire : la moelle, les

émergences radiculaires – les méninges - le LCS)

- Anatomie pathologique du méningiome (notions élémentaires) Origine tissulaire – développement intradural et extramédullaire – bénignité histologique et gravité de l’effet compressif sur la moelle

- Les différentes modalités sensitives . Rappel sur les fibres périphériques . Séméiologie de la somesthésie . Valeur séméiologique

- Anatomie et physiologie des voies de la somesthésie consciente : . Leur regroupement dans le nerf périphérique et la séparation des fonctions dans leur trajet au sein du SN Central – . niveaux des décussations . application au ‘’syndrome de Brown Séquard’’

- La douleur Evaluation de la douleur Physiologie de la douleur

Pharmacologie de la douleur : . notions de paliers thérapeutiques, . avantages et effets indésirables des médicaments antalgiques . éléments de posologie des antalgiques courants.

. les co-analgésiques

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Travail personnel : 1 semaine du 7 au 14 Mars 2012

- (1) Pré requis (cf PACES + TP Anatomie + Cours d’histologie P2) et leurs applications dans cette observation.

- . Anatomie de la colonne vertébrale et des méninges (situation des tumeurs responsables de compressions médullaires). . Méninges et circulation du LCR - notion de PIC – les gradients de pression dans la circulation du LCS et influences de la pression veineuse sur la pression du LCS (impulsivité des douleurs radiculaires à la toux ou aux efforts à glotte fermée) . Les récepteurs périphériques de la douleur . Physiologie de la douleur

- (2) Travail à partir du Livret APP et par recherches personnelles: ( objectifs analytiques d’apprentissage de connaissances nouvelles)

http://www.cen-neurologie.fr/ http://thebrain.mcgill.ca/

. Notions d’anatomie pathologique sur le méningiome en général , sur sa localisation rachidienne et sur la nature et la fréquence des autres tumeurs potentiellement agressives pour la moelle (recherches personnelles).

. Anatomie des voies de la somesthésie et compréhension du syndrome de Brown Séquard . Syndromes lésionnel et sous lésionnel . Physiologie de la douleur – Les douleurs neuropathiques. . Séméiologie de la somesthésie : glossaire et valeur séméiologique . Evaluations cliniques de la douleur . Pharmacologie de la douleur . Paliers des antalgiques . La prescription des opiacés - (3) Applications à des éléments à approfondir au travers des cours à venir

. les dermatomes : notion de métamérie médullaire et périphérique ( et dermatomes repères : T4 – T6 – T10 ) . les voies médullaires de la motricité et les syndromes anatomo-cliniques de la moelle ( Ant. Post. et Lat. de BS) . physiologie motrice (et le syndrome pyramidal) . électrophysiologie de la souffrance médullaire

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2ème Séance : Mercredi 14 Mars 2012 ( 2 heures)

- 1ére partie : (30’) - évaluation individuelle écrite (une dizaine de QCM ) sur tous les sujets cités (§ 1 et § 2) dans le programme du travail personnel . - réponses sur grilles optiques relevées par le moniteur et correction automatisée.

- attribution d’une note validante pour l’examen final du module

- 2ème partie : (1h30’) Reprise interactive pour mise à jour de l’ensemble des connaissances travaillées pendant la semaine.

Le programme de l’APP reste interrogeable à l’examen de fin du module.

1

A.P.P. n° 1 MODULE SYSTEME NERVEUX

Plan du livret de l’APP n° 1 :

‘’LA SOMESTHESIE CONSCIENTE’’

1. Les différentes modalités de la somesthésie consciente

2. Anatomie des voies de la somesthésie consciente.

1- La voie cordonale postèrieure ou « système lemniscal »

2 - La voie antéro-latérale ou « système extra-lemniscal »

3 - Le codage spatial de l’information somesthésique consciente

3. Physiologie et physiopathologie de la douleur

1- Prérequis et précisions

2- Compléments

Compléments relatifs aux voies ascendantes

Précisions sur les structures cérébrales impliquées

Précisions sur l’organisation des systèmes descendants

3- Douleurs ayant perdu leur fonction de signalisation

Subdivisions

Douleurs neuropathiques

Douleurs chroniques

4. Les échelles d’évaluation de la douleur

1- E V A

2- E V S

3- E Num.

2

5. Séméiologie de la somesthésie

1- Troubles sensitifs subjectifs

Les diverses composantes de la douleur

Classification des douleurs

Les douleurs somatiques nociceptive, neurogène, psychogène, de cause

indéterminée

Les méthodes d’évaluation de la douleur

Les termes sémiologiques concernant les sensations douloureuses

2- Troubles sensitifs objectifs

Les modalités élémentaires et plus complexes de la sensation superficielle et profonde

6. Les médicaments analgésiques , analgésiques

1- Antalgiques et paliers de l’OMS

Palier 1 (paracétamol – Ac. Ac.Sal. et AINS – dérivés propioniques)

Palier 2 (opioïdes faibles)

Palier 3 (morphine)

2- Les co-analgésiques

Anti dépresseurs

Anti épileptiques

Myorelaxants

*** Anesthésiques locaux

3- Choix des antalgiques

Douleurs d’intensité modérée à forte

Douleurs nécessitant un traitement étiologique

7. Annexes

1- Classification de l’OMS

2- Effets indésirables des morphiniques

3- Règles de prescription

1

Principales modalités de la

Somesthésie Consciente

Il y a trois grands modes de classement, dont chacun est compatible avec les deux

autres :

- Les modes topographique et perceptif sont les plus utilisés en médecine.

- Chaque groupe se subdivise à son tour en modalités différentes, qui elles, ne se

recouvrent pas.

- Les manifestations de la sensibilité mécanique tactile et musculo-tendineuse se

présentent sous deux aspects : épicritique (ou discriminatif) et protopathique

I - Topographique Pour SHERRINGTON ** la somesthésie consciente fait distinguer :

La sensibilité « extéroceptive », sensibilité superficielle

… qui concerne les dérivés de l’ectoderme.

On distingue :

* Le tact épicritique ,

sensibilité d’analyse fine, spécifique de la forme ou structure qui est

explorée par le tact.

* Le tact protopathique,

sensibilité plus grossière, peu spécifique, de contact.

* La sensibilité thermique …

* La sensibilité douloureuse (.. algique ou nociceptive).

2

La sensibilité « proprioceptive », sensibilité profonde

… qui concerne les dérivés du mésoderme.

La sensibilité « intéroceptive », sensibilité viscérale

… qui concerne les dérivés de l’endoderme.

II - Physique

La sensibilité mécanique

La sensibilité thermique

La sensibilité chimique

III - Perceptif

Tact : toucher – pression – vibration

Kinesthésie : sens de position et déplacements articulaires

Température : chaud – froid

Douleur

.

1

APP/2011-2012 (Pr JP Chirossel)

LES VOIES de la

SOMESTHESIE CONSCIENTE

Fig 1

2

Schématiquement la chaîne sensitive (ou sensorielle) conduit le message informatif

du récepteur sensitif ( le biocapteur ) au cortex en trois étapes et deux relais : (Fig.1)

. Les trois neurones de cette chaîne sont communément dénommés :

1er

neurone ou « protoneurone » ( protos = 1er

)

2ème

neurone ou « deutoneurone » (deuteros = 2ème

) 3

ème neurone ou « neurone thalamo-cortical » **

**Seul le troisième neurone de la chaîne possède à la fois une

origine (thalamique) et une terminaison (corticale) fixes dans toutes

les modalités sensitives. Le relais 1er

– 2ème

neurone est de siége

variable selon la chaîne neuronale concernée ; d’où la nécessité de

désigner les neurones adjacents par leur position d’ordre dans la

chaine et non pas par leur ‘’origine-terminaison’’ mode habituel de

désignation dans la nomenclature internationale.

. Les chaînes neuronales traversent le plan de symétrie. Une

information reçue sur un coté droit ou gauche du corps sera

représentée controlatérale au niveau du cerveau. Cette traversée

prend le nom de « décussation ».

Sur les voies sensitives la décussation est toujours portée

par le 2ème

neurone de la chaîne.

. Ces chaînes neuronales traversent de façon ascensionnelle le

névraxe et peuvent être représentées schématiquement aux trois

niveaux : médullaire, tronc cérébral et cerveau. (v Fig 1)

. Pour la somesthésie consciente il existe deux types de chaînes

neuronales qui empruntent deux trajets différents distinguant donc

chacune topographiquement.

3

I : La voie cordonale postérieure : (Fig. 2-3-4-5)

Fig 2

4

. Une partie de son trajet emprunte les cordons postérieurs de la

moelle , d’où cette appellation.

. Elle véhicule des informations sensitives conscientes de type

extéroceptif (tact fin dit « épicritique » ) et de type proprioceptif

(sensibilité profonde consciente).

. Trois neurones en forment la chaîne à partir de l’interface cutané

ou muqueux.

1°- Le protoneurone :

1 : Ce protoneurone est dit « ganglionnaire » puisque la fibre venue de la

périphérie arrive au corps cellulaire situé dans le ganglion spinal

2 : Il monte ensuite dans la moelle dans les cordons postérieurs où il

participe à la formation des faisceaux gracile et cunéiforme (ou faisceaux

de Goll et Burdach**)

3 : Son trajet s’étend de son origine cutanée jusqu’à sa terminaison bulbaire

du tronc cérébral (dans les noyaux gracile et cunéiforme ou

noyaux de Goll et Burdach). Il est donc cutanéo-bulbaire faisant ainsi

pour certains de ces neurones les plus longs neurones du système nerveux (.. prés d’un mètre cinquante par ex pour les neurones de la sensibilité épicritique ou profonde du pied)

Fig 3

5

2°- Le deutoneurone :

1 : Son corps cellulaire est au niveau bulbaire dans les noyaux gracile ou

cunéiforme (noyaux de Goll et Burdach).

2 : Son trajet monte dans le bulbe où se fait le croisement de la ligne

médiane . Ce croisement ou décussation amène au niveau protubérantiel

les contingents droit et gauche sur la ligne médiane où leur ensemble

forme le lemnisque médian (lemnisque = ruban)

3 : Son trajet est d’origine bulbaire et se termine dans la région

latérale du thalamus. Ce deuxieme neurone est dit bulbo-thalamique.

Fig 4

6

3°- Le Neurone thalamo-cortical :

1 : Le corps cellulaire est situé dans le noyau ventro-postéro-latéral du

thalamus

2 : A partir du thalamus latéral les neurones traversent la substance

blanche du cerveau et s’épanouissent en éventail sur le cortex au niveau

du gyrus post central (gyrus pariétal supèrieur).

3 : Son origine est donc thalamique et sa terminaison corticale.

*** Cet ensemble définit la voie cordonale postérieure, encore appelée

« Voie lemniscale » (encore désignée comme « système latéral » en égard à sa

traversée latérale dans le thalamus)

Fig 5

7

II : La voie cordonale antéro-latérale : (Fig 2-3-4-5)

Elle véhicule l’information de type tact protopatique et thermo-algique. Depuis la

périphérie jusqu’à la moelle (dans les nerfs) les fibres qui conduisent cette information

sont intimement mêlées aux précédentes. (La section d’un nerf intéresse donc les deux types de voie

et interromp ainsi la transmission de toutes les modalités sensitives).

1° : Le protoneurone :

1 : Le protoneurone est ganglionaire puisque situé dans le ganglion spinal

où il est mêlé aux corps cellulaires de la voie précédente.

2 : Son trajet se sépare de la voie précédente dès l’entrée dans la moelle (d’où la possibilité chirurgicale de la radicellectomie sélective, section de ces fibres à ce

niveau de pénétration permettant d’interrompre les seules voies de la douleur)

3 : De ses origine et terminaison ce neurone est cutanéo-spinal (ou encore

cutanéo-métamérique) .

2° : Le deutoneurone :

1 : Il prend son origine dans la substance grise de la moelle au niveau de la

corne postérieure où se trouve également son corps cellulaire.

2 : Son trajet croise la ligne médiane (décussation) à chaque niveau

métamérique pour ensuite monter dans le cordon antéro-latéral de la

moelle au sein du « faisceau en croissant de Déjerine ».

3 : D’origine spinale et de terminaison thalamique il est donc spino-

thalamique.

Le terme spino-thalamique sert également à désigner le faisceau de Déjerine ( faisceau

spino thalamique ) Au long de son trajet médullaire, des collatérales sont distribuées à

chaque étage médullaire vers les systèmes réflexes d’évitement . A l'étage du tronc

cérébral des contingents se détachent vers la substance réticulée support des systèmes

d’éveil définissant le système « archéo-spino-thalamique » Un autre contingent s’arrête

au niveau thalamique médian : « système paléo- spino-thalamique » support d’un

premier niveau de prise de conscience ineffable et affectif.

8

3° : Le 3ème

neurone ou neurone thalamo cortical :

Un dernier contingent se sépare au niveau du tronc cérébral pour rejoindre la voie

lemniscale , « voie néo-spino-thalamique », nouvellement acquise dans la phylogenèse et

qui poursuivra son ascension, via le relais thalamique vers le cortex et la conscience.

Malgré ce dernier contingent l’essentiel de ce système se distingue du précédent

méritant son appellation de « Système extra lemniscal » (encore désigné comme

« système médian » en regard de la position médiane de ses relais thalamiques)

Principes généraux d’organisation des voies de la somesthésie

consciente :

De nombreuses particularités opposent les deux voies , permettant

d’individualiser chacune en système « Lemniscal » ou en système

« Extra lemniscal » :

1- Moelle et tronc cérébral sont ‘’séparateurs de fonctions’’ avec

. Une ascension médullaire cordonale postérieure pour l’un ou cordonale

antéro-latérale pour l’autre,

. Au niveau du tronc cérébral elle est lemniscale pour l’un, extra lemniscale

pour l’autre.

Dans les lignées animales sont ainsi séparées en situation médullaire

postérieure des systèmes de fonctions spécifiques d’acquisition nouvelle alors

que ceux plus anciens supportant des fonctions plus archaiques, aspécifiques

sont en situation antérieure (Loi de Haeckel). Les premièrs se sont affranchis

de la métamérie spinale, traversant la moelle sans relais , les seconds restent

asservis à cette métamérie où ils font leur premier relais.

La décussation, toujours portée dans les voies sensitives par le 2ème

neurone est ici bulbaire pour la voie lemniscale, métamérique spinale

pour la voie extra lemniscale.

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2- Le premier système véhicule l’information du récepteur au cortex presque sans

aucune collatérale ( le système lemniscal est dit « autoroute de l’information »).

Le deuxième système distribue l’ information par de nombreuses collatérales tout

au long de son trajet : collatérales médullaires pour la moelle réflexe, réticulaires

pour les systèmes d’éveil du tronc cérébral (archéo-spinothalamiques),

thalamiques pour un premier niveau de conscience (paléo-spinothalamiques).

(Le système extra lemniscal est « chemin des écoliers » de l’information).

3- La vitesse de propagation de l’influx (vitesse de conduction) distingue aussi les

deux systèmes et ceci en fonction de la myélinisation des fibres nerveuses : grande

vitesse (100 ou 120 m/s) pour les fibres les plus myélinisées, plus faible (2 à 40m/s)

pour celles peu myélinisées, dites même amyéliniques pour les moins myélinisées.

Ces deux voies neuronales qui se distinguent au plan morphologique correspondent à

deux systèmes fonctionels qui s’opposent dans leur finalité :

- Le système lemniscal nouvellement apparu analyse le monde immédiat au travers

de la peau (à partir de champs unitaires réduits) et transmet à grande vitesse la totalité

d’une information très discriminante

- - Le système extra lemniscal plus ancien est à la base des réactions de défense,

retrait, éveil ou alerte, répartissant ces informations au long de son trajet selon une

conduction plus lente par des fibres peu ou pas myélinisées.

- - - Il existe une compétition possible entre les deux systèmes avec capacité

d’inhibition du système extra lemniscal ancien par le système lemniscal nouveau.

Ceci représente une règle fonctionnelle d’organisation dans le système nerveux où les

systèmes plus nouvellement apparus ont capacité d’inhibition fonctionnelle des systèmes

plus anciens.

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III - Codage spatial de l’information somesthésique consciente.

Les voies sensitives construisent et conduisent une image topologiquement correcte de

l’espace émetteur de l’information. Cette représentation point par point, (ici de

l’anatomie sensible du corps), conservée au long des chaînes neuronales définit la

"somatotopie".

Fig 6

11

1° Représentation corticale de l’espace sensible : (fig. 6)

- La représentation corticale se fait selon une cartographie humanoïde

ou « homonculus » sensible (hémi-homonculus en fait)

- Cette représentation qui développe de façon variée les différents secteurs de

l'anatomie est à mettre en relation avec la densité des capteurs périphériques

de la sensibilité.

- Cette déformation de la silhouette du corps humain en relation avec cette

densité des biocapteurs rend compte de la « richesse fonctionnelle » des

différents territoires et donc d’une meilleure ou moindre sensibilité selon les

zones. Elle signifie en fait la résolution spatiale de la matrice des bio-

capteurs.

2° La logique d’alignement des voies ou "Loi de Kahler"

Fig. 7

Fig. 8

12

- L’agencement médullaire des fibres sensitives dans les cordons postérieurs

répond à une règle d’organisation précise :

* Les fibres se rangent de dedans en dehors au fur et à mesure qu'elles

rentrent dans la moelle de sa partie basse vers sa partie haute.

(Fig. 7)

* Au niveau médullaire lombaire apparaît donc la seule représentation

du membre inférieur. Au niveau thoracique s’ajoute

progressivement la représentation du tronc en dehors. Au niveau

cervical s’ajoutera encore en dehors la représentation du membre

supérieur et du cou.

* En somme, dans le faisceau Gracile (ou de Goll) apparaît la

représentation du membre inférieur et du tronc inférieur ; dans le

faisceau cunéiforme (ou de Burdach) se construit la représentation

du tronc supérieur, du cou et du membre supérieur,( Fig 8).

- L’alignement dans les noyaux bulbaires reprend cette même distribution

dans la correspondance des noyaux gracile (Goll) et cunéiforme (Burdach) de

dedans en dehors. S’ajoutera ici, plus en dehors et en haut, l’élément relais

nucléaire des voies sensitives de la face.

3° La latéralisation de l’espace sensible

Le deuxième neurone passe la frontière droite/gauche (plan de symétrie)

réalisant la décussation

- La décussation de la représentation de chaque hémi-corps se fait en bloc pour

la voie lemniscale au niveau bulbaire.

- La décussation pour la voie extra lemniscale est segmentée de façon

métamérique. Le métamère représente la relation entre une bande

topologique du corps ici essentiellement cutanée, le dermatome, et son

correspondant médullaire ou myélomère désigné par le niveau de pénétration

radiculaire.

La décussation métamérique se réalise de façon en fait pluri-métamérique

répartie sur la hauteur de 4 à 6 segments phénomène responsable d'un

flou dans la distribution somatotopique (dilution somatotopique)

13

* Applications

- Le ‘’Syndrome de Brown-Sequard’’ (Fig 9) ou syndrome

d'hémisection médullaire latérale : (plaie par balle ou arme blanche

ou compression latérale par hernie discale, cervicale par exemple)

réalise un syndrome sensitivo-moteur caractérisé par une paralysie

motrice et une abolition de la sensibilité profonde (non croisée de la

moelle) du côté de la lésion et par une abolition de la sensibilité à la

température et à la douleur (croisée à tous les étages de la moelle) du

côté opposé à la lésion.

- Cordotomie antéro-latérale et radicotomie dans le traitement de la

douleur (Fig. 3)

* Signification : 2 systèmes :

- Spécifique – discriminatif et synthèse topologiquement précise :

globalité de l’hémi-corps controlatéral. Système d’apparition récente

dans la phylogenèse.

- Aspécifique – protopatique – segmentaire topologiquement plus flou.

Système d’acquisition ancienne dans la phylogenèse

Fig 9

Rappel Fig 3

1

APP/2011-2012 (P. Mouchet)

PHYSIOLOGIE et PHYSIOPATHOLOGIE

de la DOULEUR

I – Prés Requis et Précisions.

Les notions de physiologie qui sont données ici nécessitent que soient connus les cours de

P1 consacrés à la somesthésie et à la sensibilité douloureuse, auxquels il faudra se reporter en cas de

besoin. Il est tout particulièrement important de savoir :

- quelles sont les subdivisions de la somesthésie (cf 1er

Ch.)

- la définition d'un stimulus nociceptif et celle d'un nocicepteur

- le rôle des différents types de fibres afférentes primaires (FAP), c'est à dire des axones des

protoneurones, dans la douleur .

Seul élément de ces cours de P1 rappelé ici : la caractérisation graphique des phénomènes

douloureux et tout particulièrement de l'hyperalgésie, au moyen du profil stimulus-réponse (fig 1).

Cette représentation est en effet très importante, car elle permet d'interpréter facilement les

modifications de la sensibilité douloureuse rencontrées en pratique médicale.

Fig 1: Caractérisation des manifestations douloureuses par le profil stimulus-réponse La réponse est ici la perception douloureuse globale. Chez l'homme elle peut se mesurer par des méthodes comme

celledécrites dans le document évaluation du Pr.Dematteis. Chez l'animal, il existe des tests comportementaux. Le

profil typique d'un sujet sain est en trait plein. Il est déplacé vers la gauche dans l'hyperalgésie (profil en tirets). Pour la

varièté de stimulus utilisée, le seuil de perception de la douleur est SD (seuil de détection de la douleur). Dans l'état

hyperalgésique, il est abaissé au niveau NS (nouveau seuil). Par conséquent, une stimulation dont l'intensité est dans

l'intervalle NS-SD sera perçue comme nociceptive. Pour la même raison de glissement vers la gauche, un stimulus

normalement nociceptif (st) évoque maintenant une douleur plus forte (2>1). La flèche en tirets indique que ce phénomène

est normalement réversible: le profil doit revenir à sa position initiale après guérison de la lésion causale.

2

Il est important de remarquer que les phénomènes nociceptifs vus en P1 relevaient tous d'une

fonction de signalisation ''normale'' des voies somesthésiques. Ceci veut dire très précisément qu'ils

concernaient des douleurs engendrées uniquement par la stimulation de récepteurs: nocicepteurs

chez les sujets sains, nocicepteurs et aussi certains récepteurs à bas seuil lors de lésion d'un tissu.

Dans ce deuxieme cas, la cause primitive des douleurs est essentiellement inflammatoire (figure 2).

On doit considérer ce deuxième cas comme dédié uniquement à la nociception physiologique, car

en rapport avec des douleurs ayant toutes une fonction protectrice. Beaucoup de précisions données

ici concerneront les autres formes de douleur, malheureusement fréquentes en clinique

La figure représente l'extrémité distale d'une fibre afférente primaire (FAP). Les douleurs à fonction protectrice sont engendrées

exclusivement par la stimulation (flèches de gauche) des récepteurs portés par ces protoneurones (épaississements terminaux),

donc par des phénomènes se déroulant dans la zône cerclée en tirets. La persistance d'une hyperalgésie après guérison ou traitement

curatif d'une lésion n'entre plus dans ce cadre.

II - Compléments.

1° - Compléments relatifs aux voies ascendantes de la somesthésie.

Il faut ici se reporter impérativement non seulement aux cours de P1, mais aussi au document

APP consacré à l' anatomie (de même, qu'ensuite, au cours de neuroantomie de P2).

Dans une perspective surtout physiologique , on va seulement résumer de manière très simplifiée le devenir

supra-spinal de ces voies.

La séparation spinale entre voies de la sensibilité mécanique fine indolore (cheminant dans les faisceaux

gracile et cunéiforme homolatéraux) et celles des sensibilités thermique et douloureuse (voies situées dans le

cordon latéral contro-latéral), cette séparation se complique du fait d'une forte divergence et d'une sorte de

redistribution des fonctions. La divergence a pour effet que les messages nociceptifs sont adressés à de

multiples sites du tronc cérébral, et même du diencéphale, en plus du thalamus. La redistribution conduit à

distinguer, de manière très simplificatrice, un système latéral et un système médian. Ces termes viennent de

ce que le premier de ces systèmes relaie dans le thalamus latéral (voir la partie anatomie), alors que le

relais thalamique du second concerne des noyaux plus médians. Le système latéral est responsable des

aspects discriminatifs de la nociception. On doit en effet considérer que les voies spinothalamiques

responsables de cette fonction rejoignent le système lemniscal pour être associées à toute la portion haute

(thalamo- corticale) de celui-ci (se reporter à la partie anatomie). Le système médian est quant à lui au service

des fonctions homéostasiques de la nociception. Ceci conduit à quelques précisions sur le rôle de l'encéphale

dans la nociception.

3

2° - Quelques précisions sur les structures cérébrales impliquées dans la douleur.

On a brièvement indiqué en P1 que les différents aspects des perceptions douloureuses

dépendent d'échanges d'informations à l'intérieur de tout un ensemble de structures cérébrales,

parmi lesquelles seuls le thalamus et le cortex somesthésique ont été cités. L'existence d'un tel

réseau de structures, parfois appelé ''matrice de la douleur'', est à mettre en rapport avec la diversité

des centres qui reçoivent des messages nociceptifs (cf II-A juste avant). Ces phénomènes

d'échanges d'informations réalisent ce qu'on appelle souvent intégration des signaux et processus

nociceptifs. L''expression ''matrice de la douleur'' est discutable pour une raison importante à

savoir qu'aucune des structures formant ce réseau n'est spécifique de la douleur. Toutes sont

impliquées dans d'autres phénomènes et c'est notamment dans ce sens là qu'on parle d'intégration de la

douleur. C'est très différent par exemple de ce qu'on constate dans le cortex visuel primaire, dont

l'activité est entièrement dévolue à la perception visuelle. Il n'existe rien de tel pour la nociception; il

n'y a pas de centre de la douleur.

On donne ici une courte liste seulement de structures composant ce réseau responsable des

diverses manifestations de la douleur. Il faudra plus tard se reporter au cours de neuroanatomie de

P2 pour la description et la localisation précises de ces régions. La liste provient des très

nombreuses études effectuées chez l'homme depuis une vingtaine d'années au moyen des techniques

d'imagerie cérébrale. Les résultats de ces études sont corroborés par ceux de travaux tout aussi

nombreux réalisés chez l'animal, principalement avec les méthodes de traçage des voies nerveuses,

mais aussi avec des explorations electrophysiologiques et biochimiques. Tous ces résultats se

résument comme suit.

Au niveau cortical, en plus du cortex somesthésique, les aires particulièrment importantes sont:

-le cortex insulaire, qui contient une représentation viscérale complète du corps, et le cortex

cingulaire antérieur. Ces deux régions sont constamment et fortement activées en imagerie cérébrale

de la douleur. Elles participent aux fonctions homéostasiques de la nociception, notamment la

tonalité désagréable de celle-ci (surtout pour l'insula), et les changements de dispositions

comportementales induit par les stimuli douloureux (surtout pour le cortex cingulaire antérieur);

-le cortex préfrontal, qui est spécifiquement impliqué dans les douleurs chroniques et

neuropathiques. Cet apport des techniques les plus récentes confirme en fait ce qu'on sait depuis

longtemps en neurologie puique des troubles importants de la sensibilité douloureuse ont été

souvent décrits chez des patients victimes de lésions préfrontales.

On citera aussi le complexe amygdalien (qui sera vu plus en détail dans le cours de neuroanatomie

de P2). C'est un centre essentiel pour le contrôle des comportements et il n'est donc pas étonnant

qu'il soit fortement impliqué dans les fonctions homéostasiques de la douleur.

Au niveau sous-cortical d'autres structures sont également concernées.

Une partie des structures formant le réseau qui vient d'ètre mentionné sont capables d'agir sur les

systèmes descendants de contrôle de la nociception. L'action de ces derniers a été décrite avec

quelques détails en P1, mais sans fournir de précisons anatomiques. C'est ce qu'on va faire

maintenant.

4

3° - Précisions sur l'organisation des systèmes descendants. (Fig. 3)

Rappelons que ces systèmes règlent en permanence le gain des transmissions douloureuses

dans la corne dorsale de la moelle (mais aussi, à un degré sans doute moindre, au niveau des relais

supra-spinaux). Une modification de leurs activités joue un rôle considérable dans des phènomènes

très importants physiologiquement et cliniquement: situations de stress, conditions induisant des

états d'hyperalgésie, douleurs neuropathiques. Ces multiples systèmes ont des origines anatomiques

diverses. Les seuls noms qui seront donné ici ont trait à un circuit particulièrement important,

représenté sur la figure 3, dont l'élément prépondérant est la substance grise périaqueducale (SGP).

Celle-ci est un très important centre mésencéphalique, situé autour de l'aqueduc de Sylvius, sur

toute la longueur de celui-ci, d'où sa dénomination. La SGP reçoit des informations très diverses, en

particulier viscérales et nociceptives, informations qu'elle intègre pour satisfaire aux besoins de

l'organisme. Concernant la douleur, c'est une des grandes sources de commande des SD. Cette

action de la SGP sur la nociception se fait essentiellement par le biais d'une projection sur la portion

ventro-médiane du bulbe (près de la jonction de celui-ci avec la pont)., région où se trouve en effet

l'origine de plusieurs SD. Lorsqu'elle est active, la SGP favorise à ce niveau les SD inhibiteurs, d'où

une dépression des transmissions nociceptives dans la corne dorsale.Chez l'animal éveillé, on peut

même produire de la sorte une analgésie complète en stimulant électriquement la SGP. Dans des

conditons plus naturelles, ce sont des centres du réseau télencéphalique (comme le cortex cingulaire

antérieur ou l'amygdale) qui contrôlent l'activité de la SGP pour adapter les transmissions

douloureuses aux comportements et à l'homeostasie corporelle. On pense actuellement

que l'aquilibre entre les actions des SD inhibiteurs et facilitateurs est en partie réglé au niveau du

secteur ventromédian du bulbe sur lequel projette la SGP. Cette région bulbaire semble un site

d'action important des morphiniques.

Il faut savoir enfin que parallèlement à ces voies dont l'importance physiologique est bien

démontrée d'autres SD sont capables de moduler le relais spinal.

Dans les condtions naturelles, l'action des SD sur les transmissions douloureuses est intégrée à des

ensembles de réactions comportementales dont les modifications de la nociception ne sont qu'un des

aspects.

Elles vont par exemple très souvent avec des mises en jeu de la motricité somatique et, toujours, du

système nerveux autonome.

5

Figure 3.

Circuit de mise en jeu des systèmes descendants impliquant la substance gris périaqueducale. Les flèches du haut symbolisent l'action des centres télencéphaliques, notamment corticaux, qui contrôlent la SGP dans

les conditions naturelles.

6

III- Douleurs ayant perdu leur fonction de signalisation.

1° - Subdivisions.

On entre ici dans une toute autre catégorie de douleurs. Le rôle physiologique de

signalisation des voies nociceptives disparaît partiellement ou totalement, et avec lui ces douleurs

perdent leur fonction protectrice.

On deux groupes de situations. Certains mécanismes se retrouvent dans la plupart d'entre elles (et

même dans les formes normales de douleurs inflammatoires), d'autres sont spécifiques de variètés

particulières. La principale distinction tient à l'existence ou non d'un processus lésionnel (infectieux,

tumoral, par exemple) en cours. Quand un tel processus est présent il concerne une voie ou un

centre nerveux. Pour cette raison les douleurs associées sont parfois dites neurologiques. On

pourrait considérer que ce douleurs signalent bien quelque chose (le processus causal), mais il

s'agirait alors d'une signalisation sémiologique et non pas à valeur adaptative. Dans le deuxième

type de situations il n'y a aucune signalisation du tout car la lésion (dans les nombreux cas où il y en

avait une) a disparu. Suite par exempe à la guérison d'un foyer inflammatoire, à l'ablation d'une

tumeur, à la dégénérescence d'une voie nerveuse après traumatisme. Ce dernier cas est souvent pris

pour exemple dans sa forme extrême, la douleur du membre fantôme des amputés. Celui-ci est très

typique du fait que la douleur ne signale vraiment plus rien puisque la région du corps où elle est

ressentie n'existe plus. Les manifestations de ce groupe constituent les douleurs chroniques, qu'on

ne peut espérer soulager en traitant une lésion causale qui n'existe plus. Une source de confusion

provient de ce qu'une douleur neurologique peut se transformer en douleur chronique. C'est ce qu'on

voit après le traitement réussi de la cause d'une douleur neurologique.

Parmi les douleurs neurologiques, la nomenclature officielle isole maintenant une catégorie

spéciale, les douleurs neuropathiques. Cette distinction est justifiée en raison des particularités de

cette forme et parce qu'elle représente une très large part des douleurs neurologiques.

2° - Douleurs neuropathiques.

- Définitions.

Les douleurs neuropathiques sont dûes à une atteinte des voies de la somesthésie. La lésion

peut interesser aussi bien le trajet, périphérique ou central, de la voie, que l'un de ces sites de relais

(nécessairement central). D'où une nouvelle subdivision en douleurs neuropathiques périphériques

et centrales.

- Douleurs neuropathiques périphériques.

a- Causes .

Elles se rencontrent dans des situations variées :

. destruction définitive du contingent sensitif d'un ou plusieurs nerfs périphériques. Les

douleurs sont alors dites de désafférentation. Elles correspondent au deuxième groupe mentionné

précédemment (en A-1).On peut observer des phénomènes paradoxaux: hypoalgésie ou même

anesthésie du territoire dénervé, avec des douleurs spontanées survenant dans le même territoire. La

première manifestation est tout à fait logique puisque le territoire a perdu son innervation

7

somesthésique. La seconde s'interprète en considérant qu'en privant définitivement les centres

voies de la somesthésie des informations normalement véhiculées par les nerfs détruits, la lésion

induit un fonctionnement anormal de ces structures;

. nerfs touchés par un processus infectieux (comme dans le syndrome de Guillain Barré);

. atteintes toxiques (certaines névrites) ou métaboliques (cas de certains diabètes);

. phase de régénérescence de la portion distale d'un nerf après un traumatisme ayant conservé

la continuité des gaines nerveuses;

. tumeur malignes infiltrant un ou plusieurs nerfs;

. compression permanente sur un trajet, ce qui induit une réaction inflammatoire retentissant

sur les FAP.

Plusieurs mécanismes susceptibles d'expliquer ces douleurs ont été indentifiés, certains prédominant

plus dans une situation pathologique que dans une autre. On donne ici une liste des principaux.

b – Mécanismes

-L'émission anormale de potentiels d'action par les fibres interessées

par la lésion. Rappelons à nouveau qu'émission anormale veut dire émission qui n'est pas provoquée

par la stimulation des récepteurs portés par les fibres concernées. C'est qu'il existe sur ces fibres ce

qu'on appelle des foyers ectopiques, capables d'engendrer des influx nerveux de manière spontanée,

indépendemment de tout stimulus extrinsèque. Une cause probable importante de ces phénomènes

est la modification de l'équipement en canaux ioniques dépendants du voltage de la membrane des

protoneurones affectés par le processus pathogène.

-L'action favorisante, et parfois même déclenchante, du système

sympathique sur ces phénomènes. Ce système rend notamment excitable certains corps cellulaires

présents dans les ganglions rachidiens associés au nerfs qui souffrent ou à leurs racines.

Alors que ces processus sont spécifiques des douleurs neuropathiques, les suivants ne le sont pas car

on les retrouve dans les douleurs lésionnelles. Il s'agit en effet de:

-La forte augmentation de l'efficacité des transmission douloureuses

dans le réseau de la corne dorsale (rcd). Dans les douleurs neuropathiques, cette élévation majore

évidemment l'effet des anomalies des FAP mentionnées précédemment. Elle résulte de l'action de

multiples facteurs, conduisant tous à modifier le fonctionnement du rcd dans le sens d'un

accroissement du gain de la transmission nociceptive. La sensibilisation de certains neurones de

relais, et en particulier de deutoneurones nociceptifs, est notamment à l'œuvre. Elle est en partie

induite par des récepteurs NMDA, ce qui rend compte de la prescription de ketamine dans certaines

situations (cf le document pharmacologie).

Certains facteurs jouent un rôle plus particulièrement marqué dans les douleurs neuropathiques. Ce

sont: inhibiteurs de la corne dorsale;

.une baisse importante de l'efficacité des interneurones

.une forte participation des fibres Aβ, dont les messages sont

8

maintenant massivement relayés dans les voies ascendantes de la douleur;

.l'équilibre entre SD inhibiteurs et facilitateurs est également

déplacé en faveurs des seconds.

Une dernière chose importante est à mentionner, en particulier pour ses conséquences

thérapeuthiques possibles. C'est la participation de la glie (surtout spinale) et du système

immunitaire (notamment par ses actions inflammatoires) à tous ces phénomènes. Cette imbrication

d'élements non neuronaux dans la pathologie de la signalistion nerveuse se révèle de plus en plus

forte et donne l'espoir de nouvelles cibles pour les médications antalgiques.

- Douleurs neuropathiques centrales

On sait de longue date qu'une lésion touchant les voies centrales de la somesthésie (aussi

bien lemniscales qu'extra-lemniscales) peut induire des douleurs, parfois sévères. Leurs mécanismes

restent beaucoup plus mal connus que ceux mis en évidence dans les neuropathies périphériques. Il

est possible qu'ils soient en partie du même type (sensibilisation des neurones nociceptifs d'ordre

plus élevé, défauts d'inhibition par exemple). La participation des cellules gliales apparaît

également certaine.

3°- Douleurs chroniques.

Comme indiqué précédemment, elle représente l'évolution de formes diverses de

pathologies, aussi bien organiques que neurologiques (y compris celles de douleurs

neuropathiques). Quand elles compliquent les suites d'une lésion organique guérie (il faut un délai

d'au moins trois mois après la guérison pour parler de chronicité), elles correspondent à un défaut de

réversibilité du déplacement du profil stimulus réponse (cf §I).

Elles sont conçues actuellement comme provenant d'un dérèglement du fonctonnement du SNC

secondaire aux stimulations nociceptives à l'oeuvre au moment où la lésion initiale était présente.

Ce moment peut avoir été très bref, comme lors d'un traumatisme suivi d'une opération chirurgicale

(c'est le cas chez les amputés).

Toujours selon la conception actuelle, le dérèglement est envisagé comme une sorte de

mémorisation pathologique de la douleur, une acquisition reposant en partie sur des mécanismes

communs à ceux de la mémoire physiologique. Dans des modèles expérimentaux de telles douleurs

on a ainsi observé des modifications synaptiques anaologues à celles qui sous tendent

l'apprentissage et la mémoire normale. Les structures anatomiques hautes mentionnées

précédemment, comme les cortex somesthésiques, insulaires et cingulaires antérieur, sont tout

particulièrement impliquées dans ces phénomènes, ce qui est tout à fait en accord avec la forte

coloration ''psychologique'' de ces douleurs très tenaces et souvent invalidantes.

9

1

APP/2011-2012 (Pr M. Dematteis)

EVALUATION DE LA DOULEUR

Echelles d'auto-évaluation

I ‐ L’échelle visuelle analogique ( EVA )

C'est la plus u1lisée et la plus fiable. Elle se présente sous forme d'une ligne droite de 100

mm. A l'une des extrémités est indiqué "absence de douleur" ; à l'autre extrémité : "douleur

très forte ou insupportable".

En pratque, il s'agit d'une petite règle en plastique munie sur une face d'un curseur mobilisé

par le patient, sur l'autre face de graduations millimétrées de 0 à 100 lues par le soignant. Le

pa1ent place une marque ou positionne le curseur entre les 2 extrémités en fonc1on de

l'intensité de sa douleur à un temps donné.

Consigne au patient : Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre de la

douleur qui permet de mesurer l'intensité de votre douleur. Une extrémité correspond à la

douleur maximale imaginale. Plus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est

Importante. L'autre extrémité correspond à l'absence de douleur. Plus le trait est proche de

cette extrémité, moins la douleur est importante.

2

II ‐ L’échelle verbale simple ( EVS ) Parfois plus accessible au patient car moins abstraite, le patient décrit l’intensité de sa douleur

à l’aide de mots simples : pas de douleur, faible, modérée, intense, extrêmement intense.

Consigne au patient : pour préciser l'importance de votre douleur, répondez en entourant

la réponse correcte

0 1 2 3 4

Absente Faible Modérée Intense Très intense

III ‐ L’échelle numérique Elle présente une note de 0 à 10 que le patient doit entourer pour exprimer l'intensité de sa

douleur, 0 étant l'absence de douleur et 10 la douleur insupportable. Comme pour les deux

échelles précédentes, la réponse peut être verbale ou écrite. Cette échelle s'utlise aussi avec

une règle graduée (cf ci‐dessous) au lieu d'un document papier.

Consigne au patient : Entourez la note de 0 à 10 qui décrit le mieux l'importance de votre

douleur. La note 0 correspond à "pas de douleur". La note 10 correspond à la "douleur

maximale imaginable".

Ces trois échelles sont d'utilisation facile et rapide, mais elles ne mesurent que la douleur.

En pathologie aiguë, elles sont suffisantes. Pour les douleurs chroniques, il est

indispensable de recourir à des échelles plus complexes pour prendre en compte les autres

composantes de la douleur.

1

APP/2011-2012 (Pr P Krack)

SEMEIOLOGIE

de la SOMESTHESIE

La somesthésie a une double fonction, une fonction générale d'alerte ou d'alarme et une

fonction d'exploration consciente des formes et d'adaptation des gestes. La fonction d'alarme a

pour but de protéger l’organisme et elle est sous-tendue par la douleur en général, la

sensibilité douloureuse ou nociception, et la sensibilité tactile grossière c'est-à-dire peu

spécifique (appelé parfois protopathique en opposition aux modalités spécifiques tactiles dites

épicritiques). La prise de conscience par le tact de la forme et la structure des objets est

possible grâce à la sensibilité épicritique véhiculée par le système lemniscal de même que la

fonction d'adaptation des gestes grâce à la sensibilité profonde ou proprioception.

I. Troubles sensitifs subjectifs

1°- Les diverses composantes de la douleur

La douleur est une sensation désagréable qui repose donc sur une expérience

émotionnelle. On décrit plusieurs composantes de la douleur :

- sensori-discriminative basée sur la neurophysiologie de la nociception et recherchée

par la douleur provoquée par une aiguille ou un pincement

- affective - émotionnelle à l'origine. de la connotation désagréable

- cognitive basée sur le degré d'attention du sujet, sa suggestibilité ou distractibilité,

l’anticipation qu'il a de la douleur et les références au passé

- comportementale qui est l’expression globale finale de la douleur en terme de

motricité, de verbalisation.

La douleur - symptôme peut se transformer en douleur maladie ou douleur chronique qui

se définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion

tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion, évoluant

depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d'affecter de façon péjorative le comportement ou

le bien-être du patient. Si ces douleurs chroniques peuvent être attribuées à un cancer, elles

s'appellent alors douleurs cancéreuses, sinon le terme de douleur chronique est retenu

2

2°- Classification des douleurs

Douleur somatique nociceptive : par excès de nociception lié à une lésion par exemple

ostéoarticulaire, musculaire, viscérale, vasculaire...

- Douleur neurogène : par déafférentation ou défaut d'inhibition ou par stimulation directe

du tissu nerveux, le plus fréquemment au niveau périphérique (neuropathie). Il s'agit d'une

douleur en absence d'agression nociceptive. Ces douleurs neurogènes peuvent être

fulgurantes ou permanentes à type de sensation de brûlure ou de striction, cela dans le

territoire où existe la lésion nerveuse. Dans ce même territoire peut exister une diminution

de la sensibilité tactile normale c'est-à-dire une hypo-esthésie ou anesthésie douloureuse.

- Douleur psychogène : dans ce cas, la dimension affective ou interprétative domine ; il

existe une relation avec l’anxiété et la dépression ou d'autres névroses.

- Douleurs de cause indéterminée.

3°- Méthodes d’évaluation de la douleur

C'est un examen long qui est nécessaire devant toutes douleurs chroniques. Parmi les outils de

base de l'évaluation du malade douloureux chronique, on retient :

- un schéma donnant la topographie des zones douloureuses que le patient remplit lui-même

- une mesure de l'intensité de la douleur par une échelle visuelle analogique (EVA).

Il s’agit d’une échelle d’auto-évaluation. Elle est sensible, reproductible, fiable et validées

aussi bien dans les situations de douleur aiguë que de douleur chronique.

- une liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur

- une évaluation de 1’anxiété et de la dépression (il existe des échelles brèves validées

comme l'Hospital, Anxiety and Depression scale : HAD)

- une évaluation du retentissement de la douleur sur le comportement.

4°- Termes sémiologiques concernant les sensations douloureuses

L'anesthésie est l'absence de toute sensation, l'analgésie l'absence de douleur. Une simple

diminution de ces perceptions relève du préfixe hypo- ; une augmentation fait employer le

préfixe hyper ; l’hyperalgésie est donc une augmentation de la sensibilité douloureuse avec

une baisse du seuil de stimulation douloureuse.

L'hyperpathie s'accompagne d'une hypoalgésie et d'une augmentation de la réaction

comportementale lorsque le stimulus nociceptif est perçu. Si des douleurs surviennent lors de

stimulations normalement indolores, on parle d'allodynie.

3

Les paresthésies sont des sensations anormales mais pas réellement douloureuses et

habituellement non motivées par un stimulus extérieur. Le malade parle de fourmillements, de

picotements, de courants d'air, de peau cartonnée, d'impressions d'eau chaude ou froide…Les

paresthésies peuvent être déclenchées dans certaines conditions, comme les fourmis des

jambes croisées, ou être majorées par le contact de la zone paresthésique.

Les dysesthésies sont des sensations anormales provoquées par un stimulus ou le contact.

Elles peuvent être plus ou moins pénibles, ou franchement douloureuses

Les douleurs projetées sont mises en jeu par des stimulations mécaniques ou chimiques

profondes. Dans la moelle, ces informations convergent sur les mêmes neurones que les

informations provenant des téguments mais avec une topographie plus diffuse.

Les douleurs psychogènes (cénesthopathies ou psychalgies) sont des perceptions

douloureuses ou des sensations de gêne, éventuellement localisées à un organe, sans

explication pathologique objectivable. La topographie en est souvent vague, la qualité

imprécise, la description prolixe et imagée ; enfin le déclenchement obéit souvent à des

facteurs psychoaffectifs.

… voir vidéo illustrative sur le site web du Collège des Enseignants de

Neurologie :

http://www.cen-neurologie.fr/.

II. Troubles sensitifs objectifs

La recherche de troubles sensitifs dits objectifs nécessite la coopération du patient, hormis

les réactions motrices provoquées par des stimulations douloureuses. La plupart des troubles

sensitifs sont mis en évidence avec un bout de coton ou de compresse, une aiguille, un tube

d'eau chaude et d'eau froide, un diapason et la recherche de mouvements passifs des

articulations. Du fait de la subjectivité des réponses, l'examen doit toujours être comparatif.

On doit tenir compte de l'état des téguments, une couche cornée pouvant élever le niveau de

perception d'un stimulus. De même il faut connaître les inégalités topographiques de densité

des récepteurs.

Modalités élémentaires et plus complexes de la sensation superficielle et

profonde :

L’examen de la sensibilité est difficile car il nécessite que le sujet soit coopérant, attentif,

détendu et qu’il relate les sensations perçues sans être trop méticuleux sur des différences

équivoques de perception. La nature subjective de cet examen est évidente. Chez un malade

comateux, on ne peut rechercher que la réponse à des stimuli douloureux, comme le retrait

d'un membre.

- Tact : effleurement cutané avec du coton, la pulpe du doigt, mobilisation d'un poil

4

- Douleur : avec une épingle, bien rechercher les zones frontières pour la douleur

superficielle; pour la douleur profonde, recherche par la pression sur les tendons, le

mamelon, les testicules ou de façon plus élégante sur l’ongle avec la pointe mousse d'un

crayon

Il peut y avoir un trouble de l’adaptation sensitive: persistance anormale ou disparition

prématurée de la sensation après stimulation unique ou répétitive par exemple avec une

aiguille. Aussi. recommande-t-on d'appliquer une aiguille environ une fois par seconde

dans des zones à chaque fois différente.

- Thermique : perception du froid ou du chaud par application cutanée brève d'un tube d'eau

froide entre 10 et 15° et d'un tube d'eau chaude entre 40 et 45°.

Les troubles sensitifs cutanés peuvent être globaux ou dissociés. Une anesthésie avec

dissociation thermo-algésique (versus. tactile) signifie que les modalités douloureuses et

thermiques peuvent être perdues alors que le tact superficiel est conservé.

- Proprioception : c'est la conscience que nous avons de la position et des mouvements des

parties de notre corps, notamment les extrémités des membres. Il s'agit pour le sujet

d'identifier la position d'un segment de membre et de percevoir le début d'un

déplacement et le sens de ce déplacement. On le recherche le plus aisément au niveau d'un

doigt, d'un orteil chez un sujet qui garde les yeux fermés. C'est la kinesthésie qui, par

définition, est consciente. De même, on peut demander au sujet de reproduire une

attitude appliquée à un segment de membre, en général la main, au niveau du membre

controlatéral, les yeux fermés.

En cas d'anomalie de la kinesthésie, le mouvement sera perturbé : c'est 1’ataxie sensitive.

Il s'agit d'une perturbation motrice résultant d'un trouble de la kinesthésie. On décrit aussi

le phénomène de la main instable ataxique, le patient ayant les bras tendus devant lui, les

doigts et les mains s'animent de légers mouvements lorsque les yeux sont fermés. La vue

améliore toujours de tels troubles moteurs. En position debout, l'ataxie sensitive est

responsable du signe de Romberg (déséquilibre, voir chute en fermant les yeux dans la

position talons joints les yeux fermés).

- Sensibilité vibratoire ou pallesthésie recherchée avec un diapason dont le manche est

appliqué sur les structures osseuses.

- Fonctions sensitives discriminatives et aspects élaborés de la perception sensitive

Discrimination spatiale : discrimination entre 1 et 2 points avec une inégalité majeure

en fonction de la topographie du corps. On utilise le compas de Weber ou 2 épingles. La

discrimination de 2 points ne nécessite que quelques millimètres à la pulpe des doigts

mais plusieurs centimètres sur la face antérieure de la cuisse.

Possibilité de localiser sur le corps un point : la topoesthésie

Extinction sensitive : alors qu'un point peut être correctement perçu lorsqu'il est

appliqué sur un membre, il peut être « éteint » par un stimulus symétrique appliqué en

une région symétrique de l’hémicorps controlatéral.

Baresthésie : possibilité d'évaluer le poids d'un objet

5

Stéréognosie : c'est 1’identification d'un objet par la palpation (en l’absence

d’information visuelle, olfactive, acoustique) grâce à la reconnaissance de sa forme,

dimension, texture et matière. Cela nécessite l'absence de perturbation motrice et de

troubles du langage. La perte de cette fonction est dénommée astéréognosie

Graphesthésie : identification de lettres, de chiffres, de figures géométriques tracées

sur la peau. Il faut une taille d'environ 4 cm pour permettre la reconnaissance au niveau

de la paume de la main à l’état normal, 1 cm à la pulpe des doigts.

Ces aspects élaborés de la somesthésie nécessitent l'intégrité du système lemniscal.

Les normes de l’examen de la somesthésie sont âge-dépendantes

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1

APP/2011-2012 (Pr M. Dematteis)

LES MEDICAMENTS

ANTALGIQUES, ANALGESIQUES

I - Définition

Compte tenu de leurs mécanismes et sites d’action respectifs, les médicaments analgésiques visent

à éliminer la douleur, alors que les médicaments antalgiques l'atténuent. En pratique, les deux

termes sont souvent utilisés indistinctement. Dans tous les cas, les traitements antalgiques doivent

prévenir, réduire ou supprimer la douleur, maintenir une conscience la plus normale possible, et

faciliter l'administration d'autres traitements.

II – Les différents Paliers de l’O.M.S.

1. Antalgiques de niveau ou palier 1

Le palier 1 concerne le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que

l’aspirine, l’ibuprofène... ils sont prescrits en premier dans les douleur faibles à modérées. Leur

effet antalgique se caractérise par un effet plafond. Par conséquent, les prescrire à des doses

supérieures à celles préconisées n'apporte pas de bénéfice mais un risque accru d’effets

indésirables. Ils agissent principalement par l'inhibition des 2 isoformes de la cyclo-oxygénase

(COX-1 et COX-2) qui est l'enzyme de synthèse des prostaglandines. La COX-2 est l'isoforme

induite par les stimuli pro-inflammatoires ; elle est à l'origine de la synthèse des médiateurs

prostanoïdes de la douleur, de l'inflammation et de la fièvre. Les effets secondaires les plus

fréquents sont surtout gastriques, mais d’autres troubles très graves (syndrome de Reye) peuvent

survenir (cours du Pr Cracowski). Les coxibs, dont le célécoxib (Celebrex, PO) et le parécoxib

(Dynastat, IV ou IM), sont des AINS inhibant spécifiquement les COX-2, ce qui permet de

réduire les effets indésirables induits par l'inhibition de la COX-1. En raison des risques cardio-

vasculaires associés (cf retrait du Vioxx), les coxibs sont prescrits à la dose minimale efficace

pendant la période la plus courte possible.

La floctafénine (Idarac) est la seule fénine encore commercialisée. Cet antalgique pur de

mécanisme incertain n'est pas donné en première intention en raison des risques liés aux fénines

(risque anaphylactique et d'insuffisance rénale avec la Glafénine, Glifanan).

Le paracétamol (ou acétaminophène) :

Il est l’antalgique-antipyrétique le plus consommé au monde. Ses mécanismes d'action sont

multiples. C'est un faible inhibiteur des COX-1 et COX-2 périphériques, et n'a pas d'effet anti-

inflammatoire significatif. Il est donc utilisé dans le traitement des douleurs quand une action anti-

inflammatoire n’est pas nécessaire. Il possède aussi des actions centrales :

2

- en s'opposant aux prostaglandines au niveau de la corne dorsale de la moelle et de

l'hypothalamus

notamment par inhibition de leur synthèse (COX-3).

- en activant les systèmes inhibiteurs aminergiques sérotoninergiques descendants.

Les nombreuses formulations galéniques (comprimé, sachet, lyophilisat, gélule, suppositoire, voie

IM ou IV) permettent de choisir la présentation et la voie d’administration appropriée à chaque

situation clinique. C’est un antalgique efficace et maniable (délai d'action de 30-60 min) à

condition de respecter ses contre-indications (hypersensibilité et insuffisance hépatocellulaire), ses

précautions d’emploi (dose maximale de 4 g/jour en 4 prises chez l'adulte, 60 mg/kg/jour chez

l’enfant en 4 prises). Un intervalle minimum de 4h (8h et mi-dose si insuffisance rénale) doit être

respecté entre chaque prise. Si le paracétamol présente peu d'effets indésirables (rares accidents

allergiques dont rash avec érythème ou urticaire, thrombopénie) par rapport aux autres

antalgiques, des surdosages aigus peuvent provoquer une hépatite fulminante fatale dose-

dépendante (dès 8-10 g). Le traitement nécessite d'administrer le plus tôt possible (avant la 10ème

heure) du N-acétylcystéine par voie IV (Fluimucil) ou orale.

3

2. Antalgiques de niveau ou palier 2

Hormis le néfopam, il s'agit d'opiacés et opioides faibles commercialisés en grande partie avec du

paracétamol. La composition des différents médicaments étant variable, il est nécessaire de se

reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet antalgique. Par exemple, la codéine

est souvent associée à des antalgiques de niveau 1, les modes d’action étant différents et

complémentaires (action synergique). Comme pour les antalgiques de palier 3, les récepteurs

opioides (mu, kappa, delta) sont directement impliqués à des degrés divers et à différents niveaux

(supraspinal, spinal) dans l'activité analgésique de ces médicaments. Leurs ligands physiologiques

(peptides opioides endogènes) sont les endorphines, enképhalines et dynorphines. Ces

analgésiques centraux sont qualifiés d'addictogènes en raison des risques de tolérance, d'abus, de

dépendances psychique et physique.

Codéine et Dihydro codéine

Leurs propriétés antalgiques sont liées à leur transformation hépatique en morphine. Pour la

codéine (méthylmorphine), 10 % sont déméthylés en morphine via le cytochrome P450 2D6. La

durée d'action est de 4-5 h. Les effets indésirables sont ceux des opioïdes, dont la constipation qui

doit être prévenue (cf palier 3). Codéine et dihydrocodéine dépriment les centres respiratoires et

sont antitussives (AMM pour la codéine). La dihydrocodéine (Dicodin) est commercialisée sous

forme LP, sans paracétamol, avec une durée d'action de 12 h.

La dose d'exonération de la codéine (≤ 20 mg) permet de délivrer en vente libre des associations

de codéine-paracétamol (Codoliprane 400mg/20mg) ou d'aspirine. La dose de 30 mg correspond

au dosage antalgique optimal (Paracétamol-Codéine 500mg/30mg). Pour la plupart des

spécialités, il est recommandé de donner 1-2 cps par prise toutes les 8h, soit 150-180 mg/j de

codéine et 3 g/j de paracétamol. Mais comme la morphine, la codéine n'a pas de posologie

maximale (sauf occupation de tous les récepteurs), la dose limitante est celle du paracétamol.

Dextropropoxyphène (Di-Antalvic, Propofan)

Dérivé de la méthadone, il constituait une alternative à la codéine en cas d'effets indésirables

digestifs importants. Suite aux nombreuses intoxications volontaires en Suède et au Royaume-Uni,

l'Agence européenne du médicament a émis un avis défavorable au maintien de ces médicaments

sur le marché en Europe. Ils sont retirés du marché français depuis le 1er mars 2011.

Tramadol (Contramal...)

Il s'agit d'un antalgique central à double action : c'est un opioïde µ faible avec un effet

monoaminergique par inhibition de la recapture neuronale de la sérotonine et de la noradrénaline.

Il n’est donc pas logique de l’associer aux opioïdes forts. Ce médicament peut entrainer une

confusion et des hallucinations ainsi que des convulsions par abaissement du seuil épileptogène. Il

partage les inconvénients des morphiniques (nausée, vomissement, somnolence, hypersudation,

sécheresse buccale, constipation) mais la dépression respiratoire et le potentiel de dépendance et

de tolérance sont inférieurs à ceux de la morphine. Pour la voie orale, il existe des formes à

libération immédiate et à libération prolongée. La voie IV lente est réservée à l'usage hospitalier et

indiquée surtout dans le traitement des douleurs aiguës post-opératoires. Il est recommandé de

débuter le traitement avec 1 cp par prise, puis 1-2 cp, 3-4 fois/j (dose maximale : 400 mg/j).

L'association à un antidépresseur IMAO est contre-indiquée (possible syndrome

sérotoninergique).

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Néfopam (Acupan)

C'est aussi un antalgique central mais uniquement par inhibition de la recapture des monoamines

(dont la dopamine qui est à l'origine des risques d'abus et de dépendance). Sa puissance

analgésique est 2 à 3 fois inférieure à celle de la morphine, et n’a pas d’effet dépresseur

respiratoire. Il est administré par voie IV ou IM et peut entrainer nausées, vomissements, mais

aussi hallucinations, convulsions, troubles de l'accomodation avec risque de glaucome aigu,

tachycardie, sécheresse buccale et dysurie par effets anticholinergiques centraux et périphériques.

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3. Antalgiques de niveau ou palier 3

Il s'agit des analgésiques opiacés (alcaloides de l'opium) et opioïdes (opiacés synthétiques) forts,

c'est à dire la morphine et ses dérivés :

- alcaloides naturels de l'opium : morphine, buprénorphine (codéine : cf palier 2)

- dérivés semi-synthétiques : hydromorphone, hydrocodone, oxymorphone, oxycodone... et

héroïne

- dérivés synthétiques : méthadone (tramadol : cf palier 2)

Ils sont classés en agoniste complet (plein ou entier), agoniste partiel et agoniste-antagoniste.

Morphine, méthadone, hydromorphone, oxycodone et fentanyl sont des agonistes complets,

caractérisés par l’absence d'effet plafond de leur activité analgésique. La buprénorphine est un

agoniste partiel, avec un effet plafond au-delà de 3,6 mg/j. A l'instar des opiacés et opioides de

palier 2, les agonistes partiels (buprénorphine) ou les agonistes-antagonistes (nalbuphine) ne

doivent jamais être associés aux agonistes complets en raison d'une compétition responsable

d'une atténuation de l'effet antalgique final. La méthadone est aussi un antagoniste des récepteurs

NMDA (cf kétamine) ce qui lui confère une efficacité accrue dans les douleurs neurogènes

résistantes aux autres opioïdes (indication hors AMM).

Morphine

Toutes les voies d'administration sont possibles (orale, SC, IM, IV, péridurale, intrathécale,

ventriculaire), mais la voie orale est à privilégier. L'effet de premier passage hépatique est

important mais variable selon les sujets, avec une biodisponibilité de 30-50%, et une élimination

par toutes les sécrétions. Par conséquent, il n’existe pas de dose standard ; elle est recherchée

individuellement par une titration, en augmentant la dose par palier jusqu’à l'obtention de l’effet

recherché. Il n'y a pas non plus de dose maximale tant que les effets indésirables sont contrôlés. Le

délai d'apparition, l’intensité et la durée de l’effet analgésique sont fonction de la voie

d’administration, de la dose administrée, du type de douleurs et de la sensibilité individuelle.

Lorsque l'état est stable pendant 2-3 jours, le relais est effectué avec une morphine orale à

libération prolongée (délai d'action 1-2h, pendant 12h). En raison du risque de dépression

respiratoire, la voie IV est contre-indiquée chez les sujets n'ayant pas reçu préalablement de la

morphine orale.

Parmi les effets indésirables, la constipation est inévitable et doit être systématiquement prévenue

(mesures hygiénodiététiques, laxatifs). Nausées, vomissements, somnolence, dysurie, sueurs et

prurit (par histamino-libération) surviennent au début du traitement et sont souvent transitoires. Le

surdosage se manifeste par une somnolence et une baisse de la fréquence respiratoire. Il nécessite

l'interruption du traitement opiacé, une oxygénothérapie, voire l'injection IV d'un antagoniste

(naloxone, Narcan).

La morphine orale est le traitement de référence des douleurs cancéreuses modérées à fortes. Les

risques de dépendance et de tolérance (augmentation des doses pour maintenir l'effet) ne doivent

pas être un facteur limitant sa prescription. Une analgésie insuffisante malgré l’augmentation des

doses est plus souvent liée à la progression de la maladie qu'à une tolérance, et peut nécessiter une

rotation des opioides à l'aide du tableau d'équianalgésie. Cette rotation est utile en cas d'effets

secondaires persistants et difficiles à contrôler. La dépendance physique survient lors d'un

traitement chronique, révélée par un syndrome de sevrage lors de l'arrêt ou de la diminution

brutale de l’opioïde, ou encore lors de l'introduction d'un antagoniste morphinique. Tout traitement

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opioïde chronique doit être interrompu progressivement par paliers dégressifs pour éviter ce

syndrome de sevrage. La dépendance psychique (besoin compulsif de consommer l'opioide pour

ses effets euphorisants) est exceptionnelle lorsque l'indication médicale du traitement est justifiée.

Fentanyl transdermique

Il est indiqué dans les douleurs chroniques stables. Le patch est posé sur une peau saine et sèche,

sans poils ni plis, et changé toutes les 72h. Comme il faut environ 48h pour obtenir l'effet, ce

médicament est utilisé en relais (cf tableau d’équianalgésie). Le fentanyl transmuqueux (Actiq)

est plus rapidement actif.

* Analgésie autocontrôlée : Dans les douleurs chroniques, les antalgiques doivent être

administrés à heures fixes (en fonction de l'horaire des douleurs et de la durée de l'effet antalgique)

afin d'éviter l'anxiété de la reprise douloureuse, facteur de mauvaise adaptation posologique et de

passage à la chronicité. Possible dès l'âge de 6 ans, l'analgésie autocontrôlée (Patient Controlled

Analgesia, PCA) consiste à administrer la morphine à l'aide d'une pompe à perfusion, par voie SC

ou IV, ou par cathéter central. Elle permet un débit continu programmé et une administration de

doses supplémentaires par le patient (dans le respect d'une dose quotidienne maximale). Cette

technique est utile lorsque la voie orale est inadaptée, mais elle nécessite une formation spécifique

des soignants, patients et accompagnants.

* Utilisation des morphiniques dans les douleurs chroniques non cancéreuses : La morphine et

le fentanyl peuvent être utilisés, à condition de suivre une procédure de prescription et de suivi

stricte. La décision de prescrire un morphinique dans cette situation doit être pesée avec soin en

raison du risque de dépendance. Il est nécessaire de garder à l'esprit 6 points :

- La prise en charge doit être globale et la plainte du patient évaluée en tenant compte

des facteurs somatiques, psychologiques et socio-professionnels.

- La stratégie en paliers s'applique imparfaitement pour les douleurs chroniques non cancéreuses.

- Les douleurs neuropathiques réagissent de manière imprévisible aux opioïdes.

- Il est souvent délétère de traiter par la morphine une douleur dont le mécanisme est mal défini.

- Une prise en charge par un centre de la douleur est souhaitable.

- Les effets indésirables des opioïdes forts peuvent apparaître, notamment digestifs, psychiques,

ainsi qu'une possible tolérance (avec nécessité d'augmenter la posologie) et dépendance.

En pratique, toute instauration de traitement doit être précédée d'un contrat entre le prescripteur

et le patient. Le but du traitement est de soulager significativement pour permettre une reprise des

activités sociales et améliorer la qualité de vie. Les doses prescrites doivent être respectées et toute

survenue de tolérance ou tout manque d'efficacité doivent faire réévaluer l'intérêt du traitement.

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III – Co-analgésiques

Ces médicaments favorisent l'action des antalgiques et/ou agissent sur la cause de la douleur. Ce

sont les médicaments antispasmodiques, myorelaxants, glucocorticoïdes (cf cours du Pr

Cracowski), antidépresseurs, anxiolytiques, neuroleptiques, antiépileptiques et anesthésiques

locaux...

1. Antidépresseurs

Ils sont utilisés dans certaines douleurs neuropathiques. Comme le tramadol et le néfopam, ils

restaurent les systèmes inhibiteurs monoaminergiques défaillants de la douleur. Les

antidépresseurs tricycliques (amitriptyline : Laroxyl; imipramine : Tofranil; clomipramine :

Anafranil) sont efficaces à des doses parfois inférieures aux doses antidépressives. Cependant

leurs effets anticholinergiques limitent leur utilisation chez la personne âgée. La duloxétine

(Cymbalta), inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, est indiquée dans

la douleur neuropathique diabétique de l'adulte (idem pour la venlafaxine, Effexor mais hors

AMM). Pour les effets indésirables et contre-indications, cf cours spécifique sur les

antidépresseurs.

2. Antiépileptiques

Ils sont principalement utilisés pour réduire les accès névralgiques mais ils présentent aussi une

efficacité sur la douleur de fond. L'efficacité de la carbamazépine (Tégrétol) sur la névralgie

trigéminale lui confère une fonction de test diagnostique. Mais ses nombreux effets indésirables et

interactions médicamenteuses limitent son utilisation pour des indications autres que la névralgie

du trijumeau. La gabapentine (Neurontin) est indiquée dans les douleurs neuropathiques

périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie post-zostérienne de l'adulte. La

prégabaline (Lyrica) est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques et centrales de

l'adulte. Pour les effets indésirables et contre-indications, cf cours spécifique sur les

antiépileptiques.

3. Myorelaxants

Le tétrazépam (Myolastan) est une benzodiazépine dont l'effet antalgique est bien connu dans

les lombalgies chroniques. Largement prescrit hors AMM comme adjuvant dans le traitement des

douleurs chroniques, le clonazépam (Rivotril) induit un risque de dépendance psychique et

physique, de troubles mnésiques, d'altération du sommeil lent et de survenue d'un syndrome de

sevrage en cas d'interruption trop rapide (cf cours sur les hypnotiques, anxiolytiques et

antiépileptiques benzodiazépiniques).

4. Anesthésiques locaux

En bloquant les canaux sodiques, les anesthésiques locaux stoppent transitoirement la transmission

des influx nerveux dans les voies de conduction, permettant de traiter des douleurs chroniques

d'origine nociceptive ou neurogène. Certaines formes injectables sont réservées à l'usage

hospitalier. La lidocaïne, sous forme d'emplâtre, est indiquée dans le traitement des douleurs

8

neuropathiques post-zostériennes. Il s'agit d'un traitement de première intention, notamment chez

le sujet âgé. Certaines formes injectables sont également utilisées dans les douleurs

périopératoires.

5. Kétamine

Utilisée comme anesthésique général, c'est aussi un puissant analgésique qui, à doses infra-

anesthésiques, peut soulager des douleurs aiguës ou chroniques rebelles aux antiépileptiques et

antidépresseurs. Proche parent de la phencyclidine (PCP ou "poussière d'ange"), elle agit par

antagonisme non compétitif du récepteur ionotropique glutamatergique N-méthyl-D-asparate

(NMDA) impliqué dans la nociception et la sensibilisation du système nerveux central. Ce

mécanisme contribue aussi aux effets indésirables : agitation, confusion, hallucinations, troubles

mnésiques, mais aussi mésusage et dépendance psychique. Par blocage de la recapture des

catécholamines, elle entraine une tachycardie avec élévation tensionnelle.

6 - Ziconotide (Prialt)

Cet analogue synthétique d'un oméga-conopeptide antagonise les canaux calciques de type N. Ces

derniers régulent la libération des neurotransmetteurs des neurones responsables du traitement de

la douleur au niveau rachidien (terminaisons afférentes nociceptives primaires des couches

superficielles de la corne postérieure de la moelle). Administré par voir rachidienne, il inhibe la

signalisation rachidienne de la douleur.

IV – Choix du traitement antalgique.

Il dépend du type de douleur, de sa localisation et de son intensité évaluée par exemple sur une

échelle verbale simple à 5 niveaux (cf échelles d'auto-évaluation) : absence de douleur (0), douleur

légère ou faible (1), douleur modérée (2), douleur intense (3), douleur sévère ou très intense (4).

- antalgiques de palier 1 : douleurs d'intensité légère à modérée.

- antalgiques de palier 2 : douleurs modérées à sévères et ne répondant pas ou insuffisamment aux

antalgiques de palier 1 aux doses maximales tolérées.

- antalgiques de palier 3 : si antalgie insuffisante aux doses maximales d'antalgiques de palier 2.

Cas particuliers

- Douleurs viscérales :

Les douleurs par mise en tension des organes creux (coliques néphrétiques, syndromes

occlusifs...) répondent souvent aux antalgiques de palier 1 en IV et aux antispasmodiques.

L'utilisation des opioïdes est possible mais elle doit prendre en compte le fait qu'ils diminuent le

tonus et le péristaltisme des fibres longitudinales, et augmente le tonus des fibres circulaires ce

qui provoque un spasme des sphincters (pylore, sphincter d'Oddi, valvule iléo-cæcale, sphincter

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anal , sphincter vésical).

- Douleurs nécessitant un traitement étiologique :

Ce traitement étiologique peut primer sur le traitement antalgique classique (cf cours

spécifiques) :

- colchicine dans la crise de goutte,

- antimigraineux dans la migraine

- antisécrétoire gastrique dans la douleur gastrique,

- immobilisation dans la douleur traumatique, biphosphonate, calcitonine

- toxine botulique dans les contractures douloureuses (torticolis spasmodique, etc.),

***

*

1 1

Annexes PHARMACOLOGIE et DOULEUR

2 2

Les différents antalgiques-analgésiques Classification de l'OMS

-------------------------------------------------------------

3

Les différents antalgiques-analgésiques Classification de l'OMS

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4

Titrations

Titration orale : elle est réalisée avec la forme orale à libération immédiate (délai d'action 20-60 min), en débutant avec 10 mg (5 mg si sujet naif d'opioide, sujet âgé, insuffisance rénale...) toutes les 4 heures, plus des entredoses (10% de la dose quotidienne) en cas d’effet insuffisant.

Titration IV : elle s'effectue par dose de 1-3 mg (selon le terrain, l'âge) toutes les 10 min jusqu'à une analgésie satisfaisante ou l'apparition d'effet indésirable. Le relais est effectué par des injections SC de 5-10 mg toutes les 4-6 heures, ou une analgésie auto-contrôlée IV (par bolus de 0.5-1 mg). Les perfusions IV (1-5 mg/h) sont réservées aux patients en ventilation contrôlée en réanimation.

Antalgiques de palier 3

Agonistes entiers

Agonistes (partiel) / antagonistes

Antagonistes

Peptides opioides

endogènes

effet plafond

Tableau d'équianalgésie

5 5

Effets indésirables des morphiniques (1)

1. Action psychomotrice - sédation le plus souvent mais possible excitation à faible dose ou chez l’enfant. Ne pas confondre la sédation avec une récupération de sommeil liée à l'arrêt de la douleur en début de traitement.

2. Action psychodysleptique - euphorie, parfois dysphorie, hallucinations à doses supérieures => risque de dépendance psychique

3. Actions respiratoires - dépression des centres respiratoires (Cheyne-Stokes, apnée) par escalade rapide des doses ou surdoses surtout IV - dépression du centre de la toux : la morphine est le plus puissant anti-tussif connu - broncho-constriction par histamino-libération

4. Action sur le centre du vomissement (chemo-receptive Trigger zone de l'area postrema) - action vomitive à faibles doses par stimulation du centre - action anti-vomitive à plus fortes doses par dépression du centre

5. Système Nerveux Autonome - par action centrale et périphérique - libération des catécholamines surrénaliennes - bradycardie et possible hypotension orthostatique par stimulation du noyau central du pneumogastrique

6 6

Effets indésirables des morphiniques (2)

6. Actions sur les muscles lisses * Tube digestif : - baisse du péristaltisme et augmentation du tonus et des contractions - augmentation du tonus du sphincter anal avec abolition du réflexe normal de la défécation - diminution des sécrétions gastriques (HCl) et pancréatique => constipation à prévenir systématiquement +++

* Voies biliaires : - augmentation du tonus des fibres circulaires du sphincter d’Oddi avec arrêt de l’évacuation biliaire et augmentation de la pression dans les canaux biliaires => associer un anti-spasmodique à la morphine dans le traitement des coliques hépatiques

* Voies urinaires : - augmentation du tonus et des contractions de l’uretère => associer un anti-spasmodique à la morphine dans le traitement des coliques néphrétiques - dysurie voire rétention d'urine, surtout si obstacle urétro-prostatique

7. Myosis par stimulation centrale du noyau para-sympathique du III - signe d’intoxication chronique ne disparaissant pas en utilisation chronique

8. Rein et diurèse - effet antidiurétique par diminution de la filtration glomérulaire et augmentation de la sécrétion d’ADH

9. Effets divers - histamino-libération causant bronchoconstriction, vasodilatation capillaire périphérique, prurit, rougeurs - tendance à l'hypothermie par dépression du centre thermorégulateur diminution du métabolisme basal - hyperglycémie à fortes doses par libération des catécholamines

10. Syndrome de sevrage - anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée - tachycardie, élévation tensionnelle, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies

7 7

Contre-indications - Hypersensibilité à la morphine ou aux composants - Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère - Traumatisme crânien, Hypertension intracrânienne - Epilepsie non contrôlée - Syndrome occlusif - Trouble de la coagulation, Infection - Allaitement

Interactions médicamenteuses - dépresseurs du système nerveux central - rifampicine (réduit les concentrations) - ne jamais associer un agoniste complet avec : - un agoniste partiel (buprénorphine), - un agoniste-antagoniste (nalbuphine) - ou un opiacé / opioide de palier 2

Précautions d'emploi - conduite automobile - antécédent d'addiction - éviter l'alcool pendant le traitement - insuffisance respiratoire, hépatique ou rénale - hypovolémie - sujet âgé, pathologie urétro-prostatique

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Elles obéissent aux règles des médicaments stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants. La prescription est effectuée sur une ordonnance sécurisée (cf ci-dessous). Elle doit comporter :

- l'identification du prescripteur : nom, qualité, qualification, titre ou spécialité, adresse, numéro d'identifiant - date de rédaction de l'ordonnance - l'identification du patient : nom, sexe (Mr, Mme), âge, taille et poids si enfant - en toutes lettres, le nombre d'unités thérapeutiques par prise, le dosage et le nombre de prises -Indiquer la durée du traitement qui est de 28 jours maximum.

La délivrance par le pharmacien est fractionnée pour certains produits (chlorhydrate de morphine injectable : 7 jours ; fentanyl transmuqueux : 7 jours, transdermique : 14 jours). Le pharmacien ne délivre qu'une quantité à la fois, le malade doit revenir avec la même ordonnance pour obtenir une nouvelle délivrance sur la période de prescription prévue. Cependant, le prescripteur peut pour des raisons tenant à la situation du patient exclure le fractionnement en mentionnant "délivrance en une seule fois".

- signer immédiatement sous la dernière ligne ou rendre inutilisable l'espace laissé entre cette dernière ligne et sa signature par tout moyen approprié -Indiquer le nombre de médicaments prescrits dans le double carré.

Une nouvelle ordonnance ne peut être ni établie ni exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels médicaments, sauf si le prescripteur en décide autrement. La nouvelle ordonnance porte obligatoirement mention du chevauchement (date de l'ordonnance initiale et nom du prescripteur initial), annule la précédente ordonnance et institue une nouvelle durée de prescription (maximum de 28 jours au total).

Règles de prescription des antalgiques morphiniques de palier 3

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