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DOSSIERDEPRESSE

UNEPROFESSIONMILLÉNAIREENPLEINERÉVOLUTION…………………………………………………P.2

o L’éditodeSophieGuillaume,PrésidenteduCollègeNationaldesSages-FemmesdeFrance

ADMINISTRATIONDEL’OXYTOCINELORSDUTRAVAILSPONTANÉ:ADOPTONSLESBONSRÉFLEXES!........................................................................................P.3

o Lespointsd’alerteetpréconisationsduCNSFo Oxytocineouocytocine?o Unusageexcessif?

LESRECOMMANDATIONSPOURLAPRATIQUECLINIQUE……………………………………………….P.6

o LesenseignementsclésdecesRPCo Versunemeilleureinformationdesfemmessurledéroulementdeleur

accouchemento InterviewdeCorinneDupont,Sage-Femmechercheur(PhD),coordinatrice

desRPC(RéseauAurore,Lyon)o Unoutilpourserepérer

ANNEXES………………………………………………………………………………………………………………………….P.10

o LaméthodologiedecesRecommandationspourlaPratiqueCliniqueo Lesprincipalesrecommandationsendétailo LesauteursdecespremièresRPCo ÀproposduCNSF

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UNEPROFESSIONMILLÉNAIREENPLEINERÉVOLUTIONLeCollègeNationaldesSages-FemmesdeFrance(CNSF) fêteses15ans.ReconnaissanceduniveauMaster1,intégrationdanslafilièreduPACES,élargissementdescompétences,investissementdansledomaine de la recherche sont autant de transformations qui ont scandé ces dernières années.L’élaboration de recommandations officielles pour la pratique clinique (RPC) marque une nouvelleétape.Retoursuruneprofessionenpleinemutation.

«Celafait15ansqueleCollègeNationaldesSages-FemmesdeFranceaétécréé.En15ans,quedecheminparcouru.Silamaïeutiqueestcentraledansnotre pratique, les sages-femmes sont loin d'être seulement desaccoucheuses.Professionmédicaledepuis1945,auxcôtésdesmédecinsetdes dentistes, nous avons acquis au fil des ans, des responsabilitéscroissantes en matière de "santé génésique" : suivi gynécologique deprévention, dépistage des cancers du sein et/ou du col de l’utérus,contraception, santé sexuelle, font partie du champ d'action des sages-femmes.

Restait un domaine où les sages-femmes n'avaient pas encore pu se faire entendre, celui de larecherche. Les sages-femmes souhaitant s'y consacrer et entamant des doctorats d'épidémiologie,desociologie,desantépublique,sontdeplusenplusnombreuses.EllesontparticipéactivementauxrecommandationspubliéescesdernièresannéesparleCNGOF1.Unnouveaupasestfranchien2016aveclapublicationpourlapremièrefoisderecommandationsissuesduCSNFenpartenariatavec leCNGOF, l'Inserm2, leCIANE3,unpédiatreetunanesthésiste.Cesrecommandationssontvéritablementunacte"fondateur"pourlecollège.Elleslepositionnentcommeunpartenaireincontournableenmatièrederechercheetdediffusionderecommandationsdepratiqueclinique.Ellesviennentparailleursvaloriserlescompétencesscientifiquesetlacapacitéde certaines sages-femmes à diriger des recherches. Corinne Dupont est ainsi la première sage-femmetitulaired'uneHDR(habilitationàdirigerdesrecherches),quireprésenteleplushautniveauuniversitaire.ElleaportéavecMarionCarayolceprojet.C'estunefiertépourlecollègedemettreenlumière leur talent et celui des autres sages-femmes titulaires de thèseen santépubliquequi ontcollaboréàcetravail.PourcespremièresRPC,nousavonschoisidenousintéresseràl'utilisationdel'oxytocinependantletravail spontané. Une étude récente de l'Inserm réalisée à partir d’un échantillon portant sur 106maternités en France représentant 20 % des accouchements sur le territoire, a montré quel'oxytocinemultipliaitpar1,8 le risqued’hémorragiegraveetquecesur-risqueaugmentaitavec ladosed’hormoneadministréependantletravail.Il était logique que les sages-femmes s'interrogent sur cette hormone, qu'elles utilisentquotidiennementpourfaciliterletravail.D'oresetdéjàlecollègeenvisagedesepenchersurd'autrespratiques,envued'émettredemanièrerégulièredes recommandations: laquestionde la rééducationpérinéale, l'allaitement, l'accueildunouveau-né…Nousavonsencorebeaucoupdepistespassionnantesàexplorer!».

SophieGUILLAUME,PrésidenteduCNSF

1CollègeNationaldesGynécologuesetObstétriciensFrançais2InstitutNationaldelaSantéetdelaRechercheMédicale3Collectifinterassociatifautourdelanaissance.LeCIANEreprésentelespatientsetusagersconcernésparlagrossesse,l'accouchementetlapérinatalité.

Lesaviez-vous?Sage-femmedésigneceluioucellequi"connaîtlesfemmes"(dulatin"sapiens",celuiquisait).Leoulasage-femmeestdoncl'interlocuteurprivilégiédelafemmeenbonnesantéetsouhaitant lerester.

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ADMINISTRATIONDEL’OXYTOCINELORSDUTRAVAILSPONTANÉ:ADOPTONSLESBONSRÉLEXES!

DANSLECADREDESESPREMIÈRESRECOMMANDATIONSPOURLAPRATIQUECLINIQUE:LECNSFALERTE:L’oxytocine,hormonecourammentutiliséepourfavoriser ladilatationducoletaccélérerle travail estunoutil remarquabledans le suivid'unaccouchement.Toutefois,ellen’estpassansrisque.LECNSFPRÉCONISE:

1. Un meilleur accompagnement des praticiens (sages-femmes et gynécologues-obstétriciens)pouruneadministrationraisonnéedel’oxytocine.

2. Une meilleure information du corps médical sur les risques et bénéfices de

l’oxytocine lors du travail spontané et les modalités optimales de sonadministration.

3. Une meilleure information des usagers pour leur offrir la possibilité d'un

accouchementleplusphysiologiquepossible.

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OXYTOCINEOUOCYTOCINE?Découverteen1909,l'ocytocineestunehormoneproduiteparl'hypothalamus,secrétéenotammentau moment de l'accouchement et pendant l'allaitement. Elle agit sur le muscle lisse utérin pourstimulerlescontractionsaucoursdutravail(dilatationducol,expulsiondufœtus)etimmédiatementaprèsl'accouchement,pourréduirelerisqued'hémorragiedupost-partum(HPP).L'oxytocineestunanaloguedesynthèsedel'ocytocinenaturelle.Misaupointdanslesannées50,cemédicamentaobtenusonAMM(autorisationdemisesur lemarché)enaoût1970.Les indicationsdel'AMMsontlessuivantes:

o insuffisancedescontractionsutérines(CU)endébutouencoursdetravail;o chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse…) en vue d'une bonne

rétractionutérine;o atonieutérineconsécutiveàunehémorragiedupost-partumimmédiat(HPP).

Pour ces trois indications le service médical rendu (SMR) est évalué comme important par lacommissiondetransparencedelaHAS(HauteAutoritédeSanté).EnFrance,l'oxytocineseprésentesousunseulconditionnementenampouledesolutioninjectablede5UI/ml(Syntocinon®).L'oxytocine est d'usage courant en maternité y compris pour les patientes dont le travail estspontané.L'objectifestderaccourcir la duréedu travail dans l'optiquedediminuer lamorbiditématernelleet fœtaleassociéeàuntravailprolongé.En2016saprincipaleindicationestladystociedynamique4.UNUSAGEEXCESSIF?L'utilisation de l'oxytocine pendant le travail semble de plus en plus banalisée dans le cadre de la"direction active du travail"5. Selon les résultats de l'Enquête périnatale en 2010, l'oxytocine étaitadministréechez64%desfemmesentravail6.Or comme toutes les substances actives, cemédicament n'est pas dépourvu d'effets secondaires.AuxEtats-Unis, l'oxytocine intraveineuse (Oxytocine IV) aétéajoutée sur la listedesmédicamentspotentiellement à risque par l'Institute for safe médication practices, ISMP7. Son utilisation estnotammentassociéeàdesévénementsindésirablesgravescommelesanomaliesdelacontractilitéutérineentraînantdesanomaliesdurythmecardiaquefœtal(RCF).

4Dystocie: la dystocie désigne les difficultés survenant lors d'un accouchement. La dystocie dynamique est due à desanomaliesdecontractiondel'utérus.5Directionactivedutravail :ensembledesinterventionsayantpourbutdelimiter laduréedutravail,afinnotammentderéduirelenombredescésariennes.L'amniotomie(rupturedesmembranes)etlamiseenplaced'uneperfusiond'oxytocineensontlesdeuxpiliers.6Oxytocinadministrationduringlabor.Resultsfromthe2010FrenchNationalPerinatalSurveyBelghitiJ1,CoulmB,KayemG,Blondel B,Deneux-Tharaux C. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).2013 Nov;42(7):662-70. doi:10.1016/j.jgyn.2013.02.011.Epub2013Apr6.7https://1q3nfm4evj5z1sgm624e93ka-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2014/11/original_Oxytocin_the_new_high_alert_medication.pdf

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Uneétudedel'Insermpubliéeen2011mettaitengardecontrelerisqued'hémorragiegravedupost-partum consécutive à l'administration d'oxytocine pendant le travail 8 . «Le sur-risque observéaugmente avec la dose d'hormone prescrite» constate le Dr Catherine Deneux-Tharaux (unitéInserm1153).L'HPPconstituelaprincipalecausededécèsmaternelenFrance9.«Onmédicalisebeaucoupl'accouchementenFrance.Ledéclenchement,lapéridurale,l'épisiotomie,l'administrationd'oxytocinesontglobalementpluspratiquésquedans lesautrespaysd'Europe.Cesrecommandations sont importantes car elles visent à trouver un juste milieu. Il ne s'agit pas de"démédicaliser"maisdemieuxprescrire,lajustedose,aubonmoment»,préciseleDrCamilleLeRay,gynécologue-obstétricienne,CNGOF,AP-HP(Paris).

8www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/hemorragies-apres-l-accouchement-quel-role-pour-l-ocytocine9www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_12.HTM

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LESRECOMMANDATIONSPOURLAPRATIQUECLINIQUE(RPC)LESENSEIGNEMENTSCLÉSDECESRPCDanscecontexteilétaitimportantquelessages-femmesprennentposition.Ilafallu2ansdetravailpourproduireles200pagesderecommandationsqueleCNSFpublieaujourd'hui.Ces RPC s'appuient sur uneméthodologie éprouvée (cf annexes). Différents groupes de travailregroupant des sages-femmes, des obstétriciens, des épidémiologistes, un pédiatre, et unanesthésisteontprocédéàunerevuesystématiquedelalittérature(Medline,CochraneLibrary)ainsiquedesrecommandationsdesprincipalessociétéssavantes,afind'évaluerl'utilisationdel'oxytocinedanslecadredutravailspontané,sesmodalitésd'administration,sesbénéfices,sespossibleseffetssecondaires.

«Ces RPC concernent les accouchements de femmes à terme, portant un seulbébé,avecuneprésentationcéphalique,etdans lecadred'untravailspontané(nondéclenché)»rappelleleDrCamilleLeRay,gynécologue-obstétricienneàlamaternitéPort-Royal,Paris.

Lesconclusionsdecetravailontpermisdemettreenavantplusieurspoints:1. L'importance de redéfinir les différents stades du travail. Lesdéfinitionsétabliesdans les

années50par E. Friedman serventde référencedepuisplusd'undemi-siècle.Des travauxrécentsremettentenquestioncesdéfinitions.

o En pratique : la définition ancienne des phases de travail a conduit à uninterventionnismeexcessifdelapartdessoignants.Lepremierstadedutravail(dudébutdeladilatationjusqu'àdilatationcomplète)sediviseendeuxphases,laphasedelatenceetlaphaseactive.Ledébutdelaphaseactiveestdésormaisrepousséà5-6cm de dilation contre 3-4cm autrefois. D'autre part la vitesse de dilatation estconsidérée comme anormale si elle est < 1cm/4h en début de phase active et1cm/2hau-delàde7cmdedilatation.

2. Le nécessaire respect de la phase de latence. Cette phase qui dure jusqu'au début de la

phase active (5-6cm) est cruciale. Il est essentiel de "savoir attendre" et de respecter cetemps.Lesrecommandationsaméricainesvontdanslemêmesens.

«Dansuntravailnormal,nonpathologique,ilpeutyavoirdesphasesdestagnationdeladilatationducol»,rappelleleDrCamilleLeRay.«Lerecoursàl'oxytocinependantcettephrasedelatencedoitdoncêtreprudent».

3. La hiérarchie des actions à mettre en place. L'amniotomie, rupture artificielle desmembranes, entraîne une augmentation de la dynamique utérine. En cas de dystociedynamique au cours de la phase active, il est recommandé de pratiquer une amniotomieavantl'administrationd'oxytocine.

4. Lapériduralen'estpasuneindicationpouruneadministrationsystématiqued'oxytocine.La péridurale influe peu sur le déroulement du travail et ne diminue pas la synthèse del’ocytocine endogène ou son efficacité sur l'activité utérine, contrairement à ce que l'onauraitpucroire.

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Enfin le 2e stade du travail, qui se scinde lui aussi en deux phases (phase de descente et phased'expulsion)aégalementétéétudiéendétail.L'analysedesétudesapermisdemontrer,làencore,lapertinenced'unemédicalisationraisonnée.«Siauboutd'uneheurelebébén'estpasdescendu,onpeutencoreattendreavantd'administrerdel'oxytocine»,préciseleDrLeRay.«Enrevanche,auboutde2heuresilfautenadministrercaronamontréqu'aprèslatroisièmeheureàdilatationcomplète,onobservaituneaugmentationdesrisquesmaternels,notammenthémorragique».Enfin, dans la continuité de cette démarche scientifique et afin de renforcer la rigueur du travaileffectuédanslecadredecesRPC,fin2017,leCNSF vaévaluerleurdiffusionetleurimpactsurlespratiquesauseindeplusieursréseauxdepérinatalité.

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VERSUNEMEILLEUREINFORMATIONDESFEMMESSURLEDÉROULEMENTDELEURACCOUCHEMENT

Interview de Corinne Dupont, coordinatrice du réseau périnatal AURORE(Lyon),docteurensantépublique,premièresage-femmetitulairedepuis le28septembre2016d'uneHDR(habilitationàdirigerdesrecherches).Commentavez-vousétéamenéeàvousintéresseràl'oxytocine?Avec une équipe pluridisciplinaire (obstétriciens, sages-femmes,anesthésistes et épidémiologistes) nous avons mis en œuvre un premiertravailde recherche (2004)ayantpourobjectifde réduire leshémorragies

gravesdupost-partum, l’étudePITHAGORE6. Ils’agissaitd’uneétudederecherchefinancéepar leministèredelaSantépourlaquellenousavionsréponduàunappeld'offresdanslecadred’unPHRC(Programme Hospitalier de Recherche Clinique). L’investigateur principal était le Pr. RC Rudigoz,obstétricienetcoordinateurmédicalduréseauAURORE.Àpartirdecettegrandebasededonnées(150 000 naissances, 106 maternités, 9 000 cas d'hémorragies dont plus de 2 500 hémorragiesgraves),desétudesontétéréalisées.EllesontpermisdemettreenévidenceunlienentrelesHPPetl'administrationde l’oxytocinependant le travail. L'expositionà l'oxytocineestapparuecommeunfacteurmultipliant le risquehémorragiquede1à5proportionnellementau niveaud'expositionàl’oxytocinependantletravail.Les RPC que vous avez dirigées ont intégré le CIANE, qui représente les usagers. En quoi ladimensionpluridisciplinairedecesRPCleurdonne-t-elled'autantplusdeforce?Le CIANE a participé et donné son avis à toutes les étapes de nos recommandations. Une étuderéaliséepar les représentantsdesusagerssuggéraitqueprèsd’un tiers des femmesn'étaient pasinformées qu'on leur avait administré de l'oxytocine durant le travail ou n’avait pas retenul’information.Sinosrecommandationss'adressentenprioritéauxpraticiensobstétriciensetsages-femmes,ilnousestdoncapparuessentieldesensibiliserlepublicafinquelesfemmessoientmieuxinforméesdudéroulementde leuraccouchement.Lesrecommandationssontquadripartites,ellesregroupent outre les usagers, l'INSERM, le CNSF, le CNGOF et intègrent les autres cliniciensintervenantlorsd’unaccouchement:unanesthésiste(pourl’analgésiepéridurale)etunpédiatre.Demême,nousavonsveilléàréunirdescliniciensprochesduterraindontlesprofilssonttrèsdifférents.Lesrecommandationssontorganiséesen7chapitres.Lecomitéd'organisationestcomposédedeuxobstétriciens,undeBesançonetundeParis,deuxsages-femmestitulairesd'unethèsedescience,etd’un médecin épidémiologiste. Pour les groupes de travail, nous avons composé des «binômesrédacteurs» sage-femme/obstétricien et sage-femme/pédiatre. Dans le groupe des rédacteurs denosRPC,se trouventdesprofils trèsdiverscommeceluideLaurentGaucher,sage-femmeavecunprofil mixte de recherche et clinique et d'autres comme moi qui sont plus impliquées dans larecherche. Lapresque totalitédes sages-femmesayant rédigées lesRPContune thèseou sontenparcoursdethèses.Nousavonsaussisollicitédessages-femmesquisontdevraiescliniciennes.Ellesétaientlàpours'assurerdel'applicabilitédenosrecommandations,afinquenousnesoyonspastroploindelaréalité.Quelssontpourvouslespointssaillantsdecesrecommandations?Nousavons redéfini lesétapesdu travail. Jusqu'àprésent,onconsidéraitqu'il yavait toutd'abordune phase de travail plus lente (jusqu'à 3 ou 4 cm de dilatation) et qu'ensuite cela s'accélérait.Àpartir d’études récentes utilisant des méthodesmathématiques plus sophistiquées, il s’avère quecettephasededilatationlenteestenréalitéplusétendue(jusqu'à5ou6cm).Ilconviendraitdoncquelesclinicienssoientpluspatientspendanttoutelaphasedelatenceetmoinsinterventionistesenl’absencedesurvenuedepathologiematernelleoufœtale.L'autreaspectessentielconcerneleseffets secondaires de l'oxytocine sur la mère et sur l'enfant. Il ne s'agit pas bien entendu derenoncer à ce médicament mais d'apprendre à l'utiliser à la plus juste dose dite «minimaleefficace»,pouroptimisersonefficacitéetréduireseseffetssecondaires.Jusqu'àl'étudePythagore6, nous n'avions pas de données suffisantes pour mettre en évidence des effets secondaires.Aujourd'huilesrisquespourlefœtusetpourlamèresontmieuxdocumentés.

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UNOUTILPOURSEREPÉRERUn outil élaboré sous forme de marque-page et synthétisant les éléments principaux est àdisposition des équipes. Il comporte au recto une réglette, au verso un schéma d'utilisation del'oxytocine.

LEMARQUE-PAGE

Lerecto:laréglette

Ils'agitd'unoutilpratico-pratiquequipermetuneconversionimmédiateentrelesmlinjectésetlesmicrounités/mn. La réglette vise à éviter les surdosages. Elle rappelle en outre deuxrecommandationsessentielles:

o attendre30mnentredeuxaugmentationsdedose;o nepasdépasserladosede20mUI/mn.

Leverso:l'iconographiesurlesétapesdutravail

Ellerésumelesnouvellesdéfinitionsdesdifférentsstadesdutravailetmatérialiseenunclind'œillescritèresd'utilisationdel'oxytocineàchacunedecesphases.

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ANNEXESLAMETHODOLOGIEDECESRPCNousavonssuiviladémarcheméthodologiquedelaHauteAutoritédeSantépourclasserlesétudessélectionnéesselonleniveaudepreuvescientifique.Cependant,certainsniveauxdepreuveontpuêtre dégradés afin de prendre en considération la qualité des étudesmême s’il s’agissait d’essaisrandomisés(notammentencasdefaibleeffectifouenprésencedebiaisimportants).Sixétapesontpermisd’élaborercetteRPC:

o DésignationdesmembresduComitéd’Organisation(CO)parlepromoteurleCNSF(Collègenationaldessages-femmesdeFrance)encollaborationavecleCNGOF(CollègenationaldesgynécologuesetobstétriciensFrançais)etl’INSERM(EpopéU1153)

o ÉlaborationdesquestionsprécisesetdésignationparleCOdesexpertspourrépondreàcesquestions selon leur type d’activité (recherche et clinique) et leur lieu d’exercice (type dematernitéetstatut),enintégrantlesassociationsd’usagers.

o Analysedelalittératureparlesexpertsenindiquantleniveaudepreuve(NP)pourchaqueaffirmationimportanteetrédactiondesrecommandationsavecdesgrades.

o DiscussiondesNP,gradesetrédactiondesrecommandationsenéquipejusqu’àconsensuso Transmissiondestextesàungrandnombredelecteursexpertssurlesujetoupraticiensdu

secteurprivéoupublic,dematernitédetypeI,IIetIII.o Rédaction d’un texte court avec l’ensemble du groupe (CO et experts) avec des

recommandationsintégrantlesremarquesdeslecteursetprécisantlegradedechacune.Les7questionsontanalysélesaspectssuivants:

1. Définitionetcaractéristiquesdutravailnormaletanormal2. Indicationsdel’oxytocineaucoursdupremieretdudeuxièmestadedutravailspontané3. Interventionsassociéesàl’administrationdel'oxytocinependantletravailspontané4. Efficacitédel’oxytocineaucoursdutravailspontanéselonlesmodalitésd’administration5. Risqueseteffetsindésirablesmaterno-fœtauxliésàl’administrationd’oxytocineaucoursdu

travailspontané6. Risques et effets indésirables fœtaux et pédiatriques de l’administration de l’oxytocine au

coursdutravailspontané7. Analgésiepériduraleetutilisationdel’oxytocineaucoursdutravail

Chaque texte fait l’objet d’un article indépendant diffusé. Le texte court a pour objectif desynthétiser chacun de ces chapitres. Le plan a été construit selon une logique chronologique etpragmatiquepourlescliniciens.

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LESPRINCIPALESRECOMMANDATIONSENDÉTAIL1.UnenouvelledéfinitiondesstadesdutravailLesdifférentsstadesdutravailontétéredéfinissuiteauxpublicationsaméricaines.Lapopulationdesfemmes a changé (âge du premier enfant, surpoids ou obésité maternels, poids des enfants à lanaissance…). L’accompagnement et le suivi du travail (analgésie péridurale, déclenchement) ontégalementmodifié le déroulement des accouchements. Enfin lesméthodes de calcul des normesstatistiques ont montré que les courbes de référence utilisées pendant un demi-siècle étaientlacunaires.Letravailestdiviséen3stades:

o 1er stade: période de dilatation cervicale jusqu’à 10 cm (dilatation complète) comprenantunephasede latenceallantde laprésencedecontractionsutérines régulières,associéesàdesmodificationscervicales jusqu’à5-6cmdedilatationcervicale (versus3cmavantcetteRPC)etunephaseactivepériodeallantde5-6cmà10cm;

o 2estade:périodeallantdeladilatationcervicalecomplètejusqu’àlanaissancedel'enfant;o 3estade:périodeallantdelanaissancedel’enfantjusqu’àladélivranceplacentaire.

2.Uneadministrationraisonnéed'oxytocineChez des parturientes en travail spontané, à terme, avec présentation céphalique, sans utéruscicatricielniretarddecroissance,nousrecommandonsd’administrerdel’oxytocinequ’encasde:

1. dystociependantlaphaseactive,c’est-à-diresilavitessededilatationcervicaleestinférieureà 1 cm/4h entre 5 et 7cm ou inférieure à 1cm/2h au-delà de 7cm. Il est par ailleursrecommandé de rompre la poche des eaux (amniotomie) et d’attendre une heure avantd’administrerdel’oxytocine.

2. prolongation du 2e stade au-delà de 2h pour corriger une absence de progression de laprésentation.

3.Modalitésgénéralesd’administrationdel’oxytocine

1. Ilestrecommandéd’établirauseindechaquematernitéunprotocoledeserviceformalisantlesprincipessuivants:o l’administration par voie intraveineuse à l’aide d’un dispositif médical permettant le

contrôledeladoseadministréeetéquipéd’unevalveanti-reflux;o lastandardisationdeladilutionetdesdébitsexprimésenmUI/min;o l’informationdelapatientetracédansledossiermédical.

Tous ces éléments doivent être mentionnés dans le dossier ainsi que la dose totale d’oxytocineadministréedurantletravailenmUI.

2. En cas d’administration d’oxytocine pendant le travail, il est recommandé d’enregistrerl’activitéutérineetdesurveillerleRCFdefaçoncontinue.

3. Ilestrecommandédedébuteràunedoseinitialede2mUI/min,derespecterdesintervallesd’aumoins 30min avant chaque augmentation de dose. Ces augmentations se feront pardosedepalierde2mUI/min,sansdépasserundébitabsolude20mUI/min.L’augmentationdes doses sera arrêtée dès l’obtention d’une modification cervicale ou de 5 contractionsutérinespar10min.

4. Risques et effets indésirables maternels liés à l’administration d’oxytocine au cours du travailspontané

o Leseffetsmaternelsindésirablesconcernentl'hyperactivitéutérine,etl'hémorragiedupost-partum(HPP).

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5. Risques et effets indésirables fœtaux, néonataux et pédiatriques lors de l’administration del’oxytocineaucoursdutravailspontanéo Leseffetsindésirablesrapportésconcernentdesanomaliesdurythmecardiaquefœtal(RCF)

liées à une hyperactivité utérine, la morbimortalité néonatale, l’hyponatrémie, l’ictèrenéonatale, et les difficultés néonatales de la succion. La survenue de trouble ducomportement de nature autistique chez l’enfant et chez l’adulte liée à la prescriptiond’oxytocineenpérinatalestunedonnéeactuellementfortementdébattuesurlaquelleilestimpossibledeconclureenl’étatactueldesconnaissances.

Conclusion:

L’administration d’oxytocine durant le travail spontané ne doit pas être considérée comme uneprescription anodine. Les données actuelles, telles que rappelées dans ces recommandations,doiventinciterlesacteursdelapérinatalitéàlaplusgrandevigilance.L'oxytocineexposelamèreetlefœtusàdeseffetsnéfastespouvantavoirdesconséquencesàcourttermeetpossiblementàlongterme.Sonadministrationdoitfairel’objetd’unprotocoleetlesindicationsdoiventêtreclairementdéfinies. Il est recommandé à chaque maternité de pouvoir évaluer son taux d’administrationd’oxytocinedurantletravailspontanécommeunindicateurdesuividelaqualitédessoinsensallede naissance. Lors des réunions collégiales dites «Revue de morbimortalité / Reprises de cas»portantd’unepartsurdesobservationsmaternellesd’HPPsévèreouderuptureutérinesurutérussainetd’autrepartsurdesobservationsnéonatalesd'anoxo-ischémie,ilestrecommandéd'analyserlesmodalitésd’administrationdel’oxytocine.Enfin, fin2017,dans lacontinuitédecettedémarchescientifiqueetafinderenforcer larigueurdutravail effectué dans le cadre de ces RPC, le CNSF va évaluer leur diffusion et leur impact sur lespratiquesauseindeplusieursréseauxdepérinatalité.

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LESAUTEURSDECESPREMIÈRESRPC

Administration de l’oxytocine au cours du travail spontané / Oxytocin administration duringspontaneouslabour

CorinneDupont1,MarionCarayol2,CamilleleRay3,CatherineDeneux-Tharaux4,DidierRiethmuller5etlegroupeRPC.

1. RéseaupérinatalAurore;HospicesCivils de Lyon,Pôle IMER,Lyon, F-69003, France;Univ.Lyon,UniversitéClaudeBernardLyon1,HESPEREA7425,F-69008Lyon,France

2. ServicedePMI,Directiondesfamillesetdelapetiteenfance,MairiedeParis3. Maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris; Inserm

U1153, EpidémiologieObstétricale,PérinataleetPédiatrique(EquipeEPOPé), Centre deRecherche en Epidémiologie et Statistiques Sorbonne Paris Cité (CRESS), DHU Risques etGrossesse,UniversitéParisDescartes,ParisFrance

4. Inserm U1153, EPidémiologieObstétricale,PérinataleetPédiatrique(EquipeEPOPÉ), CentredeRechercheenEpidémiologieetStatistiquesSorbonneParisCité(CRESS),DHURisquesetGrossesse,UniversitéParisDescartes,ParisFrance

5. PôleMère-Femme,CHRUdeBesançon,3,boulevardFleming,F-25000Besançon

Auteurcorrespondant:DupontCorinneHôpitaldelaCroixRousseRéseauAurore,Lyon.

Coordonnateurs : Corinne Dupont (Lyon),Marion Carayol (Paris), Camille le Ray (Paris), CatherineDeneux-Tharaux(Paris),DidierRiethmuller(Besançon).

GroupeRPC:ChloeBaranski (ClermontFerrand),RemiBeranger(Rennes),AntoineBurguet(Dijon),AnneChantry(Paris),CoralieChiesa(Paris),BénédicteCoulm(Paris),CatherineFischer(Paris),AnneEvrard(CIANE,Lyon),LaurentGaucher(Lyon),CamilleGuillou(Lyon),FabienneLeroy(Montelimar),Emmanuelle Phan (CIANE, Paris), Anne Rousseau (Paris), Véronique Tessier (Paris), FrançoiseVendittelli(ClermontFerrand).

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Groupederelecteurs:CatherineBalandras(Sage-femme,CHU,Lyon),CatherineBattie(Gynécologueobstétricienne,CHU,Lyon), LaurieBecerra (Sage-femme,CHU,Nîmes),TheodoraBejan-Angoulvant(Pharmacologieclinique,CHRU,Tours),GaelBeucher(Gynécologueobstétricien,CHU,Caen),PaulineBlanc-Petitjean (Sage-femme, CHU, Colombes), Carole Boda (Gynécologue obstétricienne, CH,Issoire),Marie-PierreBonnet (Anesthésiste réanimateur,CHU,Paris),MartineBonnin (Anesthésisteréanimateur, CHU, Clermont-Ferrand), Jeremy Boujenah (Gynécologue obstétricien, CHU, Bondy),AudeBourtembourg (Gynécologueobstétricienne,CHU,Besançon), FrançoiseBroisin (Anesthésisteréanimateur, CHU, Lyon), Stéphanie Brun (Gynécologue obstétricienne, CHU, Bordeaux), GillesCambonié (Pédiatre, CHU,Montpellier), Bruno Carbonne (Gynécologue obstétricien, CH,Monaco),Marion Chapouly (Sage-femme, CH, Vichy), Anne Lise Chuilon (Sage-femme enseignante, Paris),RozennCollin (Sage-femme,RéseaudeNantes),BernardCoronel (Anesthésiste réanimateur,privé,Lyon),AuréliedelaCalle(Sage-femme,CHU,Paris),AmélieDelabaere(Gynécologueobstétricienne,CHU, Clermont-Ferrand), Michel Dreyfus (Gynécologue obstétricien CHU, Caen), Caroline Dumas-Marchier(Sage-femme,CHU,Clermont-Ferrand),VéroniqueEquy(Gynécologueobstétricienne,CHU,Grenoble), Frédérique Falchier (Sage-femme, CHU, Brest), Marie-Pierre Fernandez (Gynécologueobstétricienne,CH,Valence),CatherineFoulhy (Sage-femme,CHU,Clermont-Ferrand), Xavier Fritel(Gynécologue Obstétricien, CHU, Poitiers), René Gabriel (Gynécologue obstétricien, CHU, Reims),Denis Gallot (Gynécologue obstétricien, CHU, Clermont-Ferrand), Pascal Gaucherand (Obstétricien,CHU,Lyon),AdrienGaudineau(Gynécologueobstétricien,CHRU,Strasbourg),PatriciaGiraud(Sage-femme, CHU, Lyon), François Goffinet (Gynécologue obstétricien, CHU, Paris), Pascale Hoffmann(Gynécologueobstétricienne,CHU,Grenoble),CyrilHuissoud(Obstétricien,CHU,Lyon),GillesKayem(gynécologue obstétricien, CHU, Paris), Myriam Kheniche (Sage-femme, CHU, Lyon), Anna Lamela(gynécologue obstétricienne, privé, Lyon), Bruno Langer (Gynécologue obstétricien, CHRU,Strasbourg), Flavie Lepleux (Sage-femme, CHU, Caen), Clémence Loscul (Sage-femme, CHU, Paris),EmelineMaisonneuve(Gynécologueobstétricienne,CHU,Paris),IsabelleMonier(sage-femme,CHU,Clamart), Cécile Moulinier (Sage-femme, CHU, Lyon), Kim-An Nguyen (Gynécologue obstétricien,CHU, Lyon), Silvio Nicita (Sage-femme, privé, Marseille), Marion Ouidir (Sage-femme, CHU,Grenoble), Olivier Parant (Gynécologue obstétricien, CHU, Toulouse), Elodie Perret (Gynécologueobstétricienne, CHU, Clermont-Ferrand), Franck Perrotin (Gyéncologue obstétricien, CHRU, Tours),MarinePranal(Sage-femme,CHU,Clermont-Ferrand),MarianneRemaud(Sage-femme,CHU,Lyon),Christelle Rolin (Sage-femme, privé, Lyon), Charlotte Roquillon (Sage-femme, CHU, Paris), René-CharlesRudigoz(Obstetricien,CHU,Lyon),MarinaSalomé(Sage-femme,CHU,Paris),NicolasSananes(Gynécologue obstétricien, CHRU, Strasbourg), Priscille Sauvegrain (Sage-femme, INSERM, Paris),Thomas Schmitz (Gynécologue obstétricien, CHU, Paris), Honorine Schmutz (Sage-femme, CHU,Lyon), Loïc Sentilhes (Gynécologue obstétricien, CHU, Bordeaux), Adeline Serventon (Sage-femme,privé, Lyon), Christophe Vayssière (Gynécologue obstétricien, CHU, Toulouse), Florence Verdier(Sage-femme, CHU, Lyon), Philippe Vo-Van (Pédiatre, CHU, Lyon), Norbert Winer (Gynécologueobstétricien,CHU,Nantes).

MotsclésOxytocine,travailspontané,effetsindésirablesKeywordsoxytocin,spontaneouslabour,adverseeffects

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ÀPROPOSDUCNSF

En 2001, le besoin d’un interlocuteur identifié s’est fait sentir pourconstruireaveclespouvoirspublicsl’évolutionduchampdelapérinatalité.

À l’initiative d’un groupe de sages-femmes déterminées est né le CNSF,Collège National de Sages-Femmes de France, qui rassemble exclusivementdessages-femmesdiplôméesetdesétudiantssages-femmes.

Le CNSF est ouvert à toutes les sages-femmes de France qu’elles soientétudiantes, en activité ou retraitées et, quel que soit le mode d’exercice :hospitalier,libéral,territorialetenseignant.

Aprèsplusde10ansd’existence,leCNSFagrandigrâceàvotreengagement.

LeCNSF,pourdéfendreetaffirmerlaplacedelasage-femmedanslechampdelapérinatalité

etdelasantégénésiquedesfemmes.

Le CNSF, société savante des sages-femmes, est une structure indépendante et ouverte, dontl'objectifestl'améliorationdespratiquesprofessionnellesdessages-femmesenFrancepar:

o larédactionderecommandations,

o ladiffusiondestravauxscientifiquesspécifiquesauxsciencesmaïeutiques,

o l'évaluationdespratiquesprofessionnelles.

Ledéveloppementet lavalorisationde l'expertise sage-femmesont lesmissions fondamentalesduCNSF. Il souhaite réunir la profession des sages-femmes au sein d’une structure uniqueoffrant uncadreauxdébatsprofessionnelssur:

o lapolitiquepérinataleetdesantépublique,

o laqualitédelanaissance,

o larechercheenmaïeutiqueetenpérinatalité,l’évaluationdespratiquesprofessionnellesetladiffusiondetravaux,

o ledéveloppementprofessionneldessages-femmes.

LesvaleursportéesparleCNSFsont:l'Ethique,l'Expertise,l'OuvertureetlePartage.

LeCNSFreconnuparlespouvoirspublics,lesinstancesnationalesetinternationales

LeCNSFbénéficied’unevéritablereconnaissancedesespairsetdespouvoirspublics.Àcetitre, leCNSFcollaborerégulièrementavecdifférentesinstances:

o LeMinistèredelaSanté:participationàdifférentescommissions:Commissionnationaledelanaissanceetdelasantédel’enfant(CNNSE)maisonsdenaissance,transfertin-utero,priseen charge des grossesses physiologiques, organisation de la continuité des soins après lasortiedematernité…

o La Haute Autorité de Santé (HAS) : travail collaboratif sur les recommandations pour lapratiquecliniqueetl’évaluationdespratiquesprofessionnelles...

o L'AgenceNationaledeSécuritéduMédicament(ANSM),o L'InstitutNationaldePréventionetd'ÉducationàlaSanté(INPES),o LeCollègeNationaldesGynécologuesObstétriciensdeFrance(CNGOF),o L'InstitutNationalduCancer(INCA),

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o L'Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique etGynécologie(AUDIPOG),GynécologieSansFrontières(GSF),

o Les instances internationales : l’European Midwives Association (EMA) et l’InternationalConfederationofMidwives(ICM),

o D’autresassociationsetsyndicatsdesages-femmesquiagissentdanslemêmeespritqueleCNSF.

LesJournéesduCNSFEnjanvier-février:chaqueannéeàParisles«journéesduCNSF»sontl’occasiondericheséchanges,au cours desquels différents intervenants (sages-femmes, gynécologues-obstétriciens,anthropologues,sociologues,psychologues,ingénieursderechercheauCNRS,usagers,politiques...)croisentleurregardsurlaprofession,lamaternité,lasantégénésiquedesfemmes.Denombreuxthèmesquisuiventl’actualitéetl’évolutiondescompétencesdessages-femmesysontdébattus.Lorsdecesjournées,danslecadredelaconventionpasséeavecl'AssociationNationaledesEtudiantsSages-Femmes,leslauréatsduprixduCNSFprésententleurstravauxderecherchedefind'études.

Enjuin:LeCNSForganiserégulièrementdes«journéesàthèmes»quitraitentd’unpointparticulier(sexualité et maternité, post-partum, contraception, respect de la physiologie de l'accouchement,rééducationpérinéale...).