la rue est un secteur dr g brousse. introduction troubles mentaux et précarité: nombre élevé de...
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La rue est un secteur
Dr G BROUSSE
IntroductionTroubles mentaux et précarité: nombre élevé de personnes souffrant de
maladies mentales dans la rue a été établi aux USA et Amérique du Nord
France peu de données mais tendance similaire
Bien que l’itinérance aggrave les problèmes psychiatriques il semble établi que dans la majorité des cas les pb de santé mentale précédent l’itinérance
Schizophrénie:10% des Homeless, moins de la moitié sont traités (Folsom et Jeste 2002 revue 33 articles)
Conduites addictives 15% à 75% de la population
Quelle est la capacité des systèmes de soins à prendre en charge les malades itinérants?
Peut-on soigner les maladies mentales dans la rue?
Equipe mobile spécialisée en psychiatrie (EMSP)Clermont Ferrand
• Descriptif de notre équipe:– 3 IDE à mi temps– Un cadre infirmier (0.1 ETP)– Une éducatrice temps plein– Une secrétaire mi temps– DEUX médecins psychiatres vacataires (0.3 ETP)– Un médecin psychiatre coordinateur (0.1 ETP)
• Équipe jeune (nov 2007)
Equipe mobile spécialisée en psychiatrie (EMSP)Clermont Ferrand
• Intervention sur l’agglomération auprès des personnes en très grande précarité en partenariat avec les équipes de travailleurs sociaux– Accueil de jour– SAO 115– Centres d’hébergement– Point accueil jeune– équipes d’éducateurs de rue
et bénévoles: maraude hivernale, secours…
Les Schizophrénies
Psychoses aigues
Psychoses chroniques désinsérées
Les symptômes positifs de la maladie (idées délirantes et ou hallucinations) seraient plutôt retrouvés chez les hommes schizophrènes SDF
Persécution MégalomanieÀ l’origine de voyages incessants (Dromomanie) (Pitres et Régis 1895)
Les symptôme négatifs (repli sur soi, troubles du contact) sont plutôt retrouvés chez les femmesPatients schizophrènes dans la rue: forte tendance à nier la maladie aggravation de la symptomatologie et de l’errance par comorbidités addictives (alcool et cannabis
Les pathologies rencontrées
Conduites addictives
Très fréquentes
Associées souvent à d’autres troubles (troubles de la personnalité)
Troubles de la personnalité: psychopathie, états limites
fréquence des antécédents traumatiques
Fréquence des ruptures avec un milieu familial violent, insecure, déserté
les Dieux Lares privés ont été abandonné au profit des dieux Lares publics
Les pathologies rencontrées
838 personnesParisPoints de refuge
999 patients, CHRS armée du salut Marseille des troubles à forte prévalence grèvent l’insertion sociale
838 personnesParisPoints de refuge
Contact avec le système de soin
93% d’adultes, jeunes (37 ans en moyenne), hommes (56%), étrangers extracommunautaires (77%), situation irrégulière (69%).
Logés par des amis ou de la famille (67%),
Infections 42%, obésité 14%, grossesse 8%, lombalgies 7%, HTA 7%, VHC 6%, mycoses 6%, Traumatismes 6%, pathologies dentaires 43%, Pathologies psychiatriques 27%
Schizophrénie: 4%
Etude descriptive 2002 portant sur 359 patients consultant à la Permanence d’Accès Aux Soins
Opler et al (2001) ont étudié l’incidence du genre sur la relation entre précarité et sévérité des symptômes de la schizophrénie chez 400 patients
Les symptômes positifs de la maladie (idées délirantes et ou hallucinations) seraient plutôt retrouvés chez les hommes schizophrènes SDF
Les thématiques fréquemment retrouvés sont de deux typesPersécution Mégalomanie
À l’origine de voyages incessants (Dromomanie) (Pitres et Régis 1895)
Les symptôme négatifs (repli sur soi, troubles du contact) sont plutôt retrouvés chez les femmes
Symptomatologie
Patients schizophrènes dans la rue: forte tendance à nier la maladie
aggravation de la symptomatologie et de l’errance par comorbidités addictives (alcool et cannabis)
Symptomatologie
Many homeless people show signs of mental illness (Timms and Balazs 1997)
Badidge et al (2001) ont suivi pendant 10 ans une cohorte de 708 sujets SDF dont 506 patients schizophrènes (455 hommes et 51 femmes) à Sydney
La mortalité des personnes SDF était trois à quatre fois supérieure à celle de la population générale
La suicidalité était plus élevée pour chaque groupe de personnes SDF par rapport à la population générale en particulier pour les patients schizophrènes âgés de 20 à 29 ans.
Surmortalité
La désinstitutionalisation et plus particulièrement l’absence de ressources alternatives à l’hospitalisation et de prises en charge extra hospitalières
Les barrières à l’accessibilité des services: quelle sectoristion pour les sans domicile fixe?
Facteurs économiques
Raréfaction des logements à prix modique
Croissance démographique
L’augmentation de l’instabilité familiale
Les raisons du phénomène
28 patients, sexe masculin, 16 mois au sein d’une population de 230 personnes SDF
Comorbidités psychiatriques
Prise en charge précoce des troubles de l’attachement « pathologie du lien »: dysfonctionnement fréquent des relations intra familiales ayant conduit à une rupture
999 patients, CHRS armée du salut Marseille des troubles à forte prévalence grèvent l’insertion sociale
Prise en charge
La symptomatologie délirante bruyante rend difficile la prise en charge
Souvent les prises en charge au long cours améliorent les symptômes négatifs sans réels modifications des symptômes positifs (Herman et al 2000: 76 patients New York, 6 mois)
Difficulté
L’identité accueillante des structures rend délicate l’hospitalisation sous contrainte (qui conduisent à des améliorations significatives) qui risque de rompre un ultime lien et renvoyer le sujet à l’errance
Les hospitalisation libres sont souvent de trop courte durée et n’amènent pas d’amélioration
Échappement fréquent aux tentatives de soin: surmortalité
Mésusage des substances prescrites
Le chien, animal fidèle, qui accompagnait traditionnellement les Dieux lares suit dans la rue.
Investissement animiste d’une double figure paternelle (rassurante) et maternelle (affective)
Autorise les relations anaclitiques
Figure étayante du patient border line (impulsivité, imprévisibilité,relation interpersonnelle intensetantôt idéalisé tantôt dévalorisé, colères clastiques, instabilité des affects, intolérance à la solitude, tentatives de suicide)
La désinstitutionalisation et plus particulièrement l’absence de ressources alternatives à l’hospitalisation et de prises en charge extra hospitalières a limité la capacité de contact du système de soin avec ces populations
Les barrières à l’accessibilité des services: quelle sectoristion pour les sans domicile fixe?
Patients souvent en rupture
Instabilité familiale fréquente
Toutes ces populations sont marquées par un déni de la pathologie et la méfiance à l’égard des institutions
Re prendre soins
Contact avec le système de soin
On insistera sur la spécificité de l’équipe et notamment de la fonction infirmière dans la reprise de contact avec le système de soin.
Premier temps du re contact avec le soi
Temps du « prendre soin » de soi
Infirmière vécue comme image positive rassurante, maternelles (à l’inverse de l’image paternelle angoissante)
Développer un « aller vers »
Richesse de la réflexion issues des interactions avec les travailleurs sociaux partenaires de la rue
Apport a double sens
Temporalités triples:
Educative
Sociale
psychiatriqueHospitalière évolution maladie
Richesse des interactions
La rue en dehors des schémas classiques d’organisation des soins
Nouveau secteur de psychiatrie
Lieu d’habitat
Où l’intervention psychiatrique devrait être pensée comme dans tout secteur de soins
Penser la rue comme un habitat