Ces données ne peuvent toutefois être tenues pouracquises avant les résultats très attendus de l’étude TORCH éva-luant l’influence de la fluticasone ± salmétérol sur la mortalité.

Références

1 Highland KB, Strange C, Heffner JE : Long-term effects of inhaled cor-ticosteroids on FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonarydisease. A meta-analysis. Ann Intern Med 2003 ; 138 : 969-73.

2 Sutherland ER, Allmers H, Ayas NT, Venn AJ, Martin RJ : Inhaled cor-ticosteroids reduce the progression of airflow limitation in chronic obs-tructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2003 ; 58 : 937-41.

3 Soriano JB, Kiri VA, Pride NB, Vestbo J : Inhaled corticosteroidswith/without long-acting beta-agonists reduce the risk of rehospitaliza-tion and death in COPD patients. Am J Respir Med 2003 ; 2 : 67-744.

4 Tkacova R, Toth S, Sin D : Inhaled corticosteroids and survival inpatients with COPD receiving long-term home oxygen therapy. EurRespir J 2005 ; 26 : 203s.

5 Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. : Long-term treatmentwith inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pul-monary disease who continue smoking. European Respiratory SocietyStudy on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999 ;340 : 1948-53.

6 Löfdahl CG, Postma D, Pride N, Boe J, Thorén A : Does inhaled bude-sonide protect against cardio-ischemic events in mild-moderate COPDa post-hoc evaluation of the EUROSCOP study. Communication orale.Congrès de l’ERS 2005.

Comment mesurer l’impact du traitement

sur l’activité et l’autonomie des malades

atteints de BPCO ?

La qualité de vie des patients est maintenant devenue uncritère reconnu d’efficacité des traitements de la BPCO. Mesu-rer la qualité de vie a fait l’objet d’importants efforts qui se sontconcrétisés par la mise à disposition, souvent associée d’uncopyright, de questionnaires de qualité de vie plus ou moinssimples et faciles à utiliser (Saint-George, CCQ, VSRQ) [1-3].

Ces critères de qualité de vie intègrent l’autonomie etdonc l’activité appréciée de façon subjective par les malades.Une autre approche est de tenter une mesure objective de l’acti-vité des patients, notamment lorsqu’il s’agit de l’un des princi-paux objectifs du traitement comme pour la réhabilitationrespiratoire.

Une méthode simple et peu coûteuse est l’usage de podo-mètres. Toutefois, cette méthode sous-estime l’activité despatients atteints de BPCO [4]. Il existe néanmoins des appa-reils récents qui permettent d’estimer la dépense calorique etdoivent être évalués.

Des appareillages plus sophistiqués et plus coûteux permet-tent la mesure des accélérations soit de façon mono-axiale (dansun seul plan), soit de façon multi-axiale allant jusqu’à la mesuredans trois plans orthogonaux [5]. Ces appareils permettent ainsid’identifier automatiquement certaines activités et les quantifier.

Il est nécessaire de former les patients à l’utilisation de ces appa-reils afin qu’ils soient correctement positionnés. Il reste 10 à 15 %d’enregistrement ininterprétables pour des raisons techniques. Unenregistrement sur deux jours consécutifs permet de minimiserle coefficient de variabilité et cette durée d’enregistrement a étéretenue [6]. Pitta et coll. (dont le travail est aussi rapporté, sousun autre angle, dans le paragraphe suivant) ont rapporté une amé-lioration significative des activités physiques quotidiennes demalades atteints de BPCO et bénéficiant d’un programme deréhabilitation [7]. Toutefois, alors que la capacité d’exercice surbicyclette ergométrique est significativement augmentée à 3 mois,l’activité physique quotidienne, mesurée par un accéléromètremulti-axial, n’est significativement améliorée qu’à 6 mois avec uneréduction du temps passé en décubitus et une augmentation dutemps passé à la marche. Il n’y avait pas de modification du tempspassé en position debout, en position assise ou sur bicyclette.Cette approche, sous réserve d’être plus accessible, paraît à déve-lopper pour mieux apprécier l’efficacité des traitements proposésdans la prise en charge de la BPCO.

Références

1 Doll H, Miravitlles M : Health-related QOL in acute exacerbations ofchronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease: A reviewof the literature. Pharmacoeconomics 2005 ; 23 : 345-63.

2 Stahl E, Jansson SA, Jonsson AC, Svensson K, Lundback B, AnderssonF : Health-related quality of life, utility, and productivity outcomes ins-truments: Ease of completion by subjects with COPD. Health QualLife Outcomes 2003 ; 1 : 18.

3 Van Der Molen T, Willemse BW, Schokker S, Ten Hacken NH, PostmaDS, Juniper EF : Development, validity and responsiveness of the cli-nical COPD questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2003 ; 1 : 13.

4 Schonhofer B, Ardes P, Geibel M, Kohler D, Jones PW : Evaluation ofa movement detector to measure daily activity in patients with chroniclung disease. Eur Respir J 1997 ; 10 : 2814-9.

5 Steele BG, Holt L, Belza B, Ferris S, Lakshminaryan S, Buchner DM :Quantitating physical activity in COPD using a triaxial accelerometer.Chest 2000 ; 117 : 1359-67.

6 Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R :Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructivepulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005 ; 171 : 972-7.

7 Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Coosemans I, Barbier V,Muylaert I, Decramer M, Gosselink R : Does pulmonary rehabilitationimprove physical activities in daily life in COPD patients? Eur Respir J2005 ; 26 : 181S.

La réhabilitation respiratoire doit être

prolongée pour améliorer les activités

de la vie quotidienne

Les bénéfices de la réhabilitation en termes de tolérance àl’exercice et de qualité de vie ne sont plus à démontrer. Par contre,les modalités optimales de la réhabilitation (nombre et rythmedes séances, durée...) font encore l’objet de débats. Elles doiventen partie s’adapter aux possibilités organisationnelles locales, mais

2S41

N. Roche, B. Housset, N. Postel-Vinay

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2S42 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 2S39-2S48

Bronchopneumopathie chronique obstructive

sans que cela altère le résultat clinique final. C’est pourquoi, deplus en plus, des « relais » sont envisagés pour poursuivre uneréhabilitation débutée en centre ou lors d’un programme ambu-latoire : la réhabilitation est ainsi considérée, non comme une opé-ration ponctuelle mais comme un processus continu. Une équipebelge très expérimentée dans ce domaine a montré en effet que,pour modifier significativement les activités de la vie quotidienne(mesurées par le temps de marche, la durée quotidienne de stationdebout ou assise, l’intensité des mouvements durant la marche),une réhabilitation de 3 mois est insuffisante (tableau I) [1] : lebénéfice sur ces variables n’était noté qu’après 6 mois, alors mêmeque la distance parcourue en 6 minutes et la puissance maximaleatteignaient leur amélioration maximale dès 3 mois.

L’autre donnée importante de ce travail est que les testsd’exercice en laboratoire ne constituent pas les meilleursmoyens d’apprécier l’efficacité de la réhabilitation et de compa-rer différentes modalités : avec de tels tests, des programmescourts (4 semaines) ou plus longs (7 semaines) donnent en effetdes résultats comparables [2].

invasive pourrait avoir un intérêt en diminuant le risque d’até-lectasies, en améliorant les échanges gazeux et en réduisant lafatigue des muscles respiratoires. C’est pourquoi Perrin et coll.ont évalué par un essai randomisé chez 39 malades ayant unVEMS < 70 % de la théorique (moyenne : 54 %), l’intérêtd’une VNI en mode BiPAP (pressions moyennes : inspiratoire :13 cmH2O ; expiratoire : 4) dans les 7 jours précédant et les3 jours suivant l’intervention (observance moyenne : préopé-ratoire : 4 h/j ; postopératoire : 5 h/j) [1]. Ils ont effectivementmontré des effets bénéfiques sur les variables gazométriques etfonctionnelles respiratoires. Surtout, il existait un raccourcis-sement de la durée de séjour de 19 à 12 jours, qui ne peuts’expliquer par une réduction (qui était non significative) de lasurvenue d’atélectasies. La VNI n’augmentait pas les fuitespostopératoires et aucune complication sévère n’a été observée.

Des résultats qui retiennent clairement l’attention, mêmes’ils ne trouvent d’explication évidente, et incitent à poursuivre larecherche dans ce domaine. Il pourrait aussi être intéressant d’éva-luer des protocoles de VNI purement postopératoire afin d’éviterles contraintes logistiques et les coûts liés à la phase préopératoire.

Référence

1 Perrin C, V, Berthier F, Venissac N, Padovani B, Guillot F, Mouroux J,Lemoigne F : Effect of perioperative noninvasive ventilation on post-operative pulmonary function in patients undergoing lung resection –a randomized trial. Eur Respir J 2005 ; 26 : 472s.

Avant 3 mois 6 mois

Temps de marche (min) 52 ± 23 59 ± 29 64 ± 28*

Temps de vélo (min) 3 ± 8 3 ± 8 4 ± 9

Temps debout (min) 211 ± 89 190 ± 72 228 ± 88

Temps assis (min) 362 ± 106 395 ± 123 365 ± 104

Temps couché (min) 91 ± 106 71 ± 75 57 ± 79*

Vitesse de marche (m/s2) 1,80 ± 0,2 1,88 ± 0,3 1,92 ± 0,3*

* : p < 0,05.

Tableau I.

Effet de la réhabilitation sur l’activité quotidienne mesurée à domicilechez 17 sujets atteints de BPCO participant à un programme deréhabilitation respiratoire (VEMS moyen : 47 %). D’après [1].

Références

1 Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Coosemans I, Barbier V,Muylaert I, Decramer M, Gosselink R : Does pulmonary rehabilitationimprove physical activities in daily life in COPD patients? Eur Respir J2005 ; 26 : 181s.

2 Singh SJ, Sewell L, Williams JEA, Collier RJ, Morgan MDL : A sevenweek out patient pulmonary rehabilitation programme versus a fourweek out patient pulmonary rehabilitation programme: results at sixmonths. Eur Respir J 2005 ; 26 : 68s.

Ventilation non invasive prophylactique

avant résection pulmonaire chez les sujets

atteints de BPCO

Nombre de sujets candidats à une résection pulmonairepour cancer bronchique sont porteurs d’une BPCO, quiconstitue un facteur de majoration de la morbidité et de lamortalité postopératoires. Dans ce contexte, la ventilation non

À R E T E N I R

• Le tabagisme persistant est associé à unemoins bonne qualité de vie chez les sujetsatteints de BPCO, à VEMS égal.

• La spirométrie effectuée par le médecin généraliste pourrait ne pas lui être d’une grandeaide pour le diagnostic différentiel BPCO-asthme.

• La mise en évidence d’une obstruction bronchique est un facteur de motivation à l’arrêt du tabac.

• La corticothérapie inhalée pourrait avoir deseffets sur la mortalité, mais le bénéfice reste àdémontrer dans des essais randomisés.

• L’utilisation de podomètres est utile pour apprécier l’activité quotidienne de maladesatteints de BPCO.

• L’effet de la réhabilitation sur l’activité de tousles jours ne s’observe que pour des programmesprolongés, même si l’effet sur la tolérance à l’exercice apparaît dès 4 semaines.

• La ventilation non invasive prophylactique préet postopératoire améliore les échanges gazeuxet la fonction respiratoire et pourrait réduire ladurée d’hospitalisation.