La Réduction des Risques (et des Dommages) liés aux conduites addictives

Docteur Alain MorelPsychiatre

Directeur général d’Oppelia

La RdR (ou RdRD), c’est quoi ?n Qqes dates clés

n 1987: Réponse à problématique

infectieuse(VIH): seringues en vente

libre en pharmacie (décret Barzach,

1987).

n 1993-96: MSO (BHD, méthadone) et

stéribox.

n 2004: reconnaissance par la Loi (article

12 Loi de santé publique)

n 2016 : Audition Publique RdRD et LSP2

n 2017 : ouverture de 2 SCMR...

La RdR, est-ce que c’est efficace?

n Quelques chiffres clé, illustrant les résultats :

– Diminution de la mortalité par OD d’opiacés NP(de 500 en 1994 à 50 en 2004)

– Diminution des contaminations VIH (de 23% en1994 à 11% en 2004)

Nombre de décès par surdose (1990/2005)

Héroïne

MédCocaïne

10/01/2019 4MBD 11/01/2012

Évolution du nombre de nouveaux cas de sida liés à l’UDVI de 1990 à 2007

10/01/2019 5

Mais cette RdR phase 1 est dépasséen Long échec face au VHCn Phase 2 (1996-2005) : milieu festif,

ecstasy, kétamine, lsd, nouvelles drogues...

n Phase 3 (2006) : CAARUD mais soins et RdR s’intègrent progressivement

n Phase 4 : toutes addictions, nouvelle coopération avec les ud et nouveaux outils (SCMR) ?

n Pb crack, pb opioïdes, pratiques hard...

Aujourd’hui, « faire de la RdR », ça veut dire quoi ?– Connaître et (s’)informer (produits,dépistage…)

– Accompagner les consommations à risquesélevés (abus, dépendance) pour l’acquisition depratiques à moindre risque

– Aller vers des usagers «actifs» éloignés desinstitutions et sans démarche de soin

– Donner accès à du matériel de RdR, créer uncontexte favorable à la diminution des risques

– Créer une relation coopérative avec lesusagers et des liens vers des services médico-psycho-sociaux

La RdR, en résumé

n La RdR représente un changement deparadigme en s’intéressant aux risques d’uneconduite d’usage pour les diminuer de façonconcrète, plutôt qu’en visant d’empêcher oude supprimer cette conduite

– Non jugement– Pragmatisme– « outreach »– « empowerment »

• Connaître la dangerosité des produits et respecter les motivations de l’usager

• Connaître les modalités d’usage au regard des risques et de la recherche de satisfaction

• Savoir établir une relation d’alliance, ne rien faire sans ou à la place de l’usager, reconnaître son savoir expérientiel

• Créer ou influer sur le contexte d’usage pour le rendre moins stressant, moins stigmatisant, moins excluant

• => une dynamique permanente

4 règles de l’intervention en réduction des risques

Focus sur la dangerosité des drogues

Quels sont les dangers des drogues ?

• Les drogues sont des :

• Substances

• Psychoactives

• qui modifient le fonctionnement du cerveau

• Trois types de risques :

• Le potentiel de toxicité(atteintes physiologiques, intoxication/surdose…)

• Le potentiel de modification psychique (ivresse, excitation, insensibilité, angoisse, troubles psychiatriques…)

• Le potentiel de risque addictif (apparition d’une dépendance psychique et physique)

=> LE CUBE DES DANGERS

Le cube de la dangerosité des drogues

Allons un peu plus loin…qDans le cube, il s�agit de la dangerosité

« pharmacologique » basée sur des données de santé publique

q D’autres paramètres peuvent augmenter ou diminuer ces dangers :Quantité, fréquence d�utilisation, mode d�usage, contexte, vulnérabilité de l�usager…

q La dangerosité pharmacologique d’une substance n’est qu’un élément de sa dangerosité réelle. Légalité ou illégalité, marginalisation sociale…

... Mais si, malgré tous ces dangers, les hommes consomment quand même des drogues, c’est qu’ils y trouvent des bienfaits...

ÜLE CUBE DES SATISFACTIONS

Pourquoi consommer des drogues ?

n Les drogues peuvent procurer trois types de satisfactions selon les attentes de l’usager

• Satisfaction hédonique (plaisir) liée aux effets de désinhibition, aux sensations agréables, intenses et inhabituelles, à l’euphorie… d’où la relation avec la fête

• Satisfaction sociale (socialisation) liée au partage des codes et des prescriptions comportementales d’un groupe social/culturel donné… d’où la relation avec la culture / contre-culture.

• Satisfaction thérapeutique (soulagement) liée à leurs propriétés médicinales : apaisement du stress, de la déprime, de la souffrance (auto-médication), d’où la relation avec la médecine et/ou le dopage

Le cube des satisfactions recherchées

• Les drogues sont remèdes et poisons, elles peuvent apporter des satisfactions mais aussi des souffrances…

n La dangerosité des drogues est relativen Les risques pris par l’usager sont relatifs :n Les drogues remplissent des fonctions et

apportent aux usagers (nous) des bénéfices dans des domaines essentiels de leur (nos) vie.

Toutes les drogues peuvent apporter des bienfaits comme des méfaits

Drogues dures ou douces?

n 70�s :– Drogues « douces » : se présentent de façon

spontanée dans la nature ou d�origine végétale pure (cannabis, kath, coca, peyotl, tabac, alcool, …)

– Drogues « dures » : obtenues par synthèse ou extraction (morphine, héroïne, cocaïne, LSD, mescaline, …)

n Aucun intérêt de classifier les drogues de cette façonn Privilégier : usage, modalités, circonstances...

Classification selon dangerosité (rapport Roques/ Rapport Nutt)n Toxicité système nerveux central :

• Alcool>amphétamines>crack

n Toxicité générale : • Tabac>alcool>cocaïne>ecstasy

n Toxicité sociale :• Héroïne>alcool>crack

n Toxicité addictive :• Tabac>héroïne>alcool

Focus sur les modes de consommation au regard des risques

E = SIC l’équation fondamentale

E L’Effet / l’Expérience d’une drogue (et les risques pris)

= varient en fonction

S de la Substance / du Stimulus

I de l’Individu

C du Contexte

Précisons…n Il existe des facteurs majeurs de dérapage

de cette expérience :– la précocité de l’usage ;– les conduites d’excès ;– la vulnérabilité ;– l’exclusion.

n Mais il existe également des facteurs de protection facilitant le contrôle de cette expérience:– l’amélioration des conditions de vie ;– le développement des compétences

psychosociales et de l’estime de soi ;– les ressources communautaires et l’inclusion

sociale.

Un changement de paradigme

n Nous passons du registre de la fauten A celui du risque

Focus sur la RdR selon les produits

La RdR selon quelques produits

n Règles applicables à tous les produits (et comportements)

n Commençons par l’alcool...n Et le tabacn Le cannabisn La cocaïne et le crackn Les opiacés et opioïdesn ...

Les produits: généralités

n Un produit n�est jamais pur à 100%

n Un produit comporte plusieurs substances– Actives– Inactives

Les produits: généralités (suite)

n Un même produit voit sa composition varier dans le temps (jour/mois/année) et l’espace (lieux de deal).

n Un même produit provoque des effets differents sur des personnes différentes (âge, poids, taille, sexe, bol alimentaire, produits associés)

Les produits: généralités

n Messages de RdR TOUJOURS VALABLES– Mieux vaut ne pas consommer de drogues– Si consommation il y a, mieux vaut

fractionner les prises, espacer les prises dans le temps, ménager des temps de repos, éviter les mélanges, manger et boire régulièrement, ne pas consommer seul, éviter la voie injectable.

L�alcool} Description et usage

◦ Liquide obtenu par fermentation de végétaux riches en sucre ou par distillation

} Effets

◦ Phase 1 : déshinibition, euphorie, familiarité excessive, baisse de la vigilance et des réflexes

◦ Phase 2 : somnolence, torpeur, tbles de la vision; puis hypothermie, hypotension, coma, amnésie partielle

} Consommation

◦ 97,5% des français l�ont expérimenté. 7,8 millions de buveurs quotidiens

} Dépendance

◦ Physique très forte, psychique très forte

} Risques médicaux

◦ Maladies cardio-vascu, cirrhoses, cancers voies aérodigestives sup, complications neurologiques. 45 000 morts/an en France

Pyramide du risque: ex de l�alcool

La RdR de l’alcool ne se limite pas à diminuer les quantitésn « La picologie, c’est l’observation et l’étude des manières

de boire. Celles-ci sont singulières à chaque personne et sont le produit d’une histoire, de logiques, de contraintes et d’un contexte chaque fois spécifique. La prise en compte de ces spécificités fonde la Réduction des risques, y compris pour l’alcool » (Matthieu Fieulaine)

n Plutôt qu’au combien s’intéresser au comment (où, comment, avec qui, à quel moment

n Plutôt qu’au pourquoi s’intéresser au pour quoi et au malgré quoi (nommer la recherche de bien ou de mieux être)

La RdR tabac... Possible ? Pas possible ?

Qu’est-ce que la RdR tabac ?

Ce peut être...

Ce n’est pas...

Cannabisn Description et usage

– Cannabis sativa, Originaire Hymalaya,– Répandu via migrations humaines

– Variétés chanvre indien– Herbe (marijuana), résine (haschisch), poudre (pollen), huile– Fumé dans des cigarettes ou dans des pipes.

n Effets– Euphorisants, désinhibants, relaxants, augmentation de

l�appétit, analgésie– À hautes doses : angoisse et paranoïa– À très hautes doses : sommeil profond

n Consommation– 22,8% des 18-75 ans l�ont expérimenté (9,5M de pers)

n Dépendance : psychique faible

n Risques médicaux : troubles respiratoires+++

Cannabis: les formes

n Herbe– Feuilles et sommités fleuries séchées (2 à 4%)– Qd absence de graines = sinsemilla

n Haschisch– Préparation à base de résine de cannabis obtenu par

tamissage manuel ou mécanique de la plante, puis chauffage et compression en plaques

– 4 à 20% de THC– Fumé mélangé à du tabac– Coupé avec henné, paraffine, cirage, …

n Huile– Solution d�extrait de cannabis après extraction par un

solvant organique– Liquide visqueux verdâtre à noir concentré en THC

Cocaïne/crackn Description et usage

• Poudre blanche ou brun clair obtenue à partir de la feuille d�Ertythroxylon coca, produite en Colombie, en Bolivie et au Pérou, la cocaïne est sniffée, injectée ou fumée. Les cailloux de crack sont obtenus après adjonction de bicarbonate ou d�ammoniac à la cocaïne. Il sont sublimés et leur vapeur inhalée.

n Crack ou free base?

n Consommation • 2% des 18-75 ans (850 000 personnes) ont expérimenté la

cocaïne• De plus en plus de consommateurs de cocaïne « basent »

eux même ou achètent du crack.

Feuille de coca et cocaïne

Cailloux de crack

Cocaïne/crack (suite)

n Effets

• Cocaïne : montée rapide (10min) puis euphorie, bien être, confiance en soi. Durée: 1h environ. Hautes doses: sentiment de persécution, idées délirantes.Puis descente: crampes, fatigue, état dépressifs. Polyconso+++ pour atténuer la descente

• Crack : flash fulgurant, euphorie, sensation de toute-puissance, agitation psychomotrice, réactions impulsives et agressives. Descente violente. Polyconso+++.

Cocaïne/crack (suite)

n Risques médicaux: pas uniquement dose dépendant!

• Dose, mode de conso, mélanges, tolérance et vasoconstriction,

médicaments…

• Cocaïne : constriction des vaisseaux sanguins, nécrose des tissus

(cloison nasale+++), troubles cardiaques, infarctus (même par voie nasale!), complications pulmonaires, troubles psy+++(aigus et

chroniques)

• Crack : mêmes csq exacerbées, lésions pulmonaires, difficultés

respiratoires pouvant entrainer la mort.

Femmes enceintes: toxicité foetale+++ (dépendance, troubles cardio-

vasculaires…). Allaitement CI.

Attention! Coke+alcool=toxicité accrue!

Cocaïne/crack (fin)

n Qqes Conseils de RdR

– Fractionner les doses

– Eviter les mélanges de stimulants

(amphétamines, alcool…)

– CI : troubles psy, cardio-vasc, épilepsie,

asthme, grossesse.

– Ne pas partager le matériel de

consommation (VHC, VIH)

– Et ?...

Les psychédéliques

n LSD, ecstasy, solvants…

n Pdts psychotomimétiques : miment la psychose.

• Véritables hallucinations : parfois.• Distorsions visuelles et auditives.

n Empathie, confusion et trouble de la pensée, euphorie et extase.

n Expérience psychédélique : double tranchant• État mystique• État d�angoisse extrême, bad trip

Ecstasy} Description et usage

◦ Comprimés ingérés=« Ecstasy » ◦ Poudre= « MdmA » (avalée « parachutes »

ou sniffée)

} Effets◦ Stimulation, euphorie, empathie, levée

d�inhibition◦ Hallucinations à hautes doses

} Consommation◦ 0,8% des 18-75 ans l�ont expérimenté

(350 000 personnes)

Ecstasy (suite)

} Dépendance◦ Physique très faible, psychique faible.

} Risques médicaux◦ Hyperthermie, déshydratation, tbles du

rythme, augmentation pression vascu

◦ ATTENTION IAM!!! (antiVIH, antidépresseurs…)} Dérivés ◦ PMA, MDE ou MDEA, 2C-T2, 2C-T7,

DOM, TMA, 2C-B, DIPT, DOB, ALEPH 1, 2 et 3, …

Smart drugs

n Méthylone, méphedrone, Br-dragonfly…– Vente légale sur le net– Présentées comme « mdma » au marché

parallèle– Même famille que mdma/amphétamine,

mêmes dangerosité a priori.• Bruxisme• Augmentation du rythme vasculaire• Action serotoninergique+++

Kétamine

n Anesthésique général• Sniffée. (plus rarement injectée IM/IV)• Effets durent de 4 à 6 heures• Sentiment d�extra-corporalité, hallucinations

visuelles et tactiles, NDE• Réactions psychiques fréquentes : attaque de

panique, anxiété, agressivité, flash-back• Troubles digestifs et neurologique possibles• Lourdes chutes+++, blessures+++• OD?

Kétamine (suite)

n Représentations: – En évolution: amélioration de l’image de

l�usage. – Produit perçu comme « non dangereux »– Mystique autour des NDE– Utilisation chronique décrite