La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité

Frank Yeomans, MD, PhDPERSONALITY DISORDERS INSTITUTE

Weill Medical College of Cornell Universitywww.borderlinedisorders.com

Neuchâtel25 juin 2007

PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE

Weill Medical College of Cornell University

Otto F. Kernberg, M.D., DirectorJohn F. Clarkin, Ph.D., Co-Director

Ann Appelbaum, MD James Hull, PhDEve Caligor, MD Paulina Kernberg, MDJill Delaney, MSW Mark Lenzenweger, PhDDiana Diamond, PhD Kenneth Levy, PhDPamela A. Foelsch, PhD Armand Loranger, PhD Kay Haran, PhD Michael Stone, MD

Frank E. Yeomans, MD

Bibliographie de base

• www.borderlinedisorders.com• Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF

(2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washingon, DC: American Psychiatric Press.

• Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Bibliographie (suite)

• Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract-based Approach. New York: Basic Books

• Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK (2000). Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Basic Books

• Stone, M. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York: Guilford Press (1990).

Bibliographie (suite)

Clarkin, JF; Levy, KN; Lenzenweger, MF; Kernberg, OF (2007). Evaluating three treatments for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 164:6.

Levy, KN; Meehan, KB; Kelly, KM; Reynoso, JS; Clarkin, JF; Lenzenweger, MF; & Kernberg, OF (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74:1027-1040.

Bibliographie (suite)

Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg, OF: The Mechanisms of Change in the Treatment of Borderline Personality Disorder with Transference Focused Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology , 62(4), 481-502 (2006).

FIGURE 1

Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.

Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity.

Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.

Les traitements• Psychopharmacologie

• Thérapies cognitives behaviorales– Thérapie comportementaliste dialectique (DBT)

– Thérapie centrée sur les schémas – Autres

• Les Psychothérapies psychodynamiques– Les psychothérapies de soutien et mixtes– Thérapie basée sur la mentalisation(MBT)

– Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)

La Dyade de Relation d’objet

[N.B. La représentation internalisée n’est pas une représentation exacte de l’expérience vécue].

le Soi l’Autreun affect

L’Organisation Clivée

l’Organisation Normale

Le Monde Intérieur du Patient

S = représentation de soi-mêmeO = représentation de l’objeta = l’affect

Exemples S1 = Personnage faible et abusé O1 = “

sévère/autoritaire/abusif

a 1 = la peur S2 = personnage infantile/dépendentO2 = “ idéal/nourrissant

a2 = l’amour S3 = personnage puissant/contrôlant

O3 = “ faible/esclave a3 = la rage

.

S3

O3

S1

O1

S2

O2

a3

a1

a2

etc..

Le Monde Intérieur du Patient

• Le vécu de soi-même • …et du thérapeute

S1

S2

S3

O1

O2

S1

S2

S3O3

a1

a2

a3

Victime

Persécuteur

Persécuteur

Victime

(Les oscillations sont inconscientes et se repèrent dans le comportement)

INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: OSCILLATIONS

Peur, Soupçons,Haine

Peur, Soupçons, Haine

Rep-Soi Rep-Objet

Exemple clinique d’oscillations:l’exemple du livre

• Observer• Stimuler la capacité du patient d’observer• Le processus interprétatif

– “Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de…”– “C’est difficile de voir/accepter cela en vous…”– “Nous sommes d’accord à propos de l’émotion, mais

nous ne le sommes pas à propos de son origine (source)”

– “Si vous arrivez à prendre conscience de cela, vous serez capable de le contrôler et le maîtriser.”

Victime

Soin à l’enfant

Persécuteur

Parent parfait

Op

po

sé

INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET :

DÉFENSE

Peur, Soupçons, Haine

Attention, Protection Amour

TROIS CANAUX de COMMUNICATION

• #1 Verbal

• #2 Non-Verbal

• #3 Contretransfert

La prédominance des canaux #2 et #3 pendant la première période de la thérapie (MN)

STRATÉGIES

Les objectifs globaux

TACTIQUES

Les tâches,

séance par séance

TECHNIQUES

Comment viser ce qui se passe à un moment donné

Les Relations entre stratégies, tactiques et techniques

La thérapie: une méthode et une relation

Les méthodes de thérapie – les techniques spécifiques – guident le thérapeute et l’aident a se servir de l’expérience vécue avec le patient – qui est une relation réelle pour chaque participant – comme une occasion de comprendre et de changer plutôt que de répéter et perpétuer la réalité bornée et insatisfaisante qui est celle du patient

STRATEGIES de la TFP

STRATEGIE 1: Définir les relations d’objet prédominantes

STRATEGIE 2: Observer et interpréter les renversements de rôle

STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des dyades objectales qui se défendent les unes contre les autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne

STRATEGIE 4: Intégrer les représentations clivées de soi et de l’autre. Explorer la capacité du patient à éprouver une relation différemment dans le transfert, et revoir les autres relations significatives du patient dans la perspective de ce changement.

Les TECHNIQUESLes interventions dans l’immédiat fondées

sur une compréhension globale

• La clarification, la confrontation, et l’interprétation

• L’analyse continuelle du transfert

• La gestion de la neutralité technique

• L’utilisation du contre-transfert

Interprétation

• Une tentative de comprendre le fonctionnement du psychisme par l’apport d’un insight à propos de l’impact des matériaux inconscients sur la pensée, l’état affectif, et le comportement de l’individu

• Les interprétations s’adressent à des conflits intrapsychiques

Interprétation (suite)• Chez les borderlines, les conflits sont basés

sur le manque d’intégration de l’identité (des dyades)

• L’interprétation essaie de faire comprendre la motivation du clivage qui reste à la base du psychisme du patient– Ex: “Vous êtes persuadé que je vais vous faire

mal à la fois à cause de vos expériences passées et aussi à cause de ce que vous supposez en moi qui pourrait trouver son origine en vous.”

Interprétaton (suite)

• Les interprétations utilisent les informations obtenues par la clarification et la confrontation pour créer des liens entre ce dont le patient est conscient et la partie inconsciente d’un conflit

Les étapes de l’interprétation

• Comprendre/identifier l’état de soi-même dans le moment présent;

• saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le moment présent;

• considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et le fait qu’il peut être différent de celui du patient;

• mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du thérapeute avec celui à d’autres temps (viser le clivage);

• mettre en évidence les raisons du clivage;• transposer le tout dans le contexte d’autres relations.

La neutralité technique

• Le thérapeute qui intervient à partir d’une position de neutralité évite de prendre position pour l’une ou l’autre des forces impliquées dans les conflits du patient

• Le thérapeute maintient la position d’un observateur neutre par rapport au patient et ses difficultés

• Ceci dit, le therapeute s’allie avec le “moi observateur” du patient et reste du côté du traitement et de la santé

La neutralité technique

• Maintenir une distance égale:

- du ça

- du Moi agissant- des elements précurseurs du surmoi (pos. et

nég.)- de la réalité externe

• Ceci ne veut pas dire une attitude indifférente, distante, monotone (se montrer engagé dans le traitement)

Pourquoi la neutralité?

• La neutralité permet de rediriger les conflits du patient dans la thérapie

• Elle permet au thérapeute d’observer les relations d’objet actives dans le moment présent

• Elle renforce le moi observateur du patient

• Les interprétations offertes à partir d’une position de neutralité facilitent l’intégration des représentations clivées de soi et de l’autre

L’abandon de la neutralité

• L’abandon de la neutralité fait partie des stratégies de la TFP

• Il est permis quand les passages à l’acte dangereux ne peuvent pas être contenus par la confrontation ni par l’interprétation

• L’abandon de la neutralité qui n’est pas nécessaire résulte du contre-transfert

Définition du Contre-transfert

• La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute face au patient“Contre-transfert dans le sens large”

• Le transfert du thérapeute sur le patientCette perspective classique vise le thérapeute

• Les réactions du thérapeute au transfert du patientCette perspective kleinienne vise plutôt le patient

La double face du contre-transfert

• Il est le “3ème canal de communication” et sert comme source essentielle de renseignements à propos du monde interne du patient et des relations d’objet activées dans le transfert, MAIS

• Il peut perturber la capacité du thérapeute à comprendre le monde interne du patient et de communiquer efficacement avec le patient

3ème canal de communication

• Le patient limite exprime par les agirs ce qu’il ne peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots

• Les thèmes affectifs dominants et les relations d’objet sont exprimés par l’induction de pensées et de sentiments chez le thérapeute (l’identification projective)

• Pour clarifier comment le patient ressent le thérapeute dans le transfert, on peut se poser la question “Comment est-ce qu’il me fait me sentir?”

Les TACTIQUES

• La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie

•Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings

•Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication

•L’adhérence aux priorités générales du traitement

•Le maintien d’une perception commune de la réalité

•L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives

•La régulation de l’intensité de l’engagement affectif

Le début du traitement

Séances d’ évaluation

Séances de contrat

Séancede famille

La thérapie

la pré-thérapie la thérapiecommence

(ou pas)

(nécessité de confronter le manque d’honnêteté)

Objectif: Évoluer des passages à l’acte au transfert

L’Entrevue Structurale

Définition: une méthode standardisée d’évaluation systématique de l’organisation de la personnalité qui, en même temps, encourage l’utilisation de l’insight et de l’intuition en se servant de l’interaction avec le patient pour guider l’évaluation

Kernberg, O. Severe Personality Disorders, chapitres 1 et 2 (1984)

Les principes du contrat

0. Commencer avec une entente sur la nature des problèmes

I. Définir les responsibilités du patient et du thérapeute

II. Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de réfléchir

III.Permettre à la “dynamique” du patient de se déployer dans un cadre solide

IV.Permettre l’anticipation des interprétations relatives aux déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie

V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient

Exemples de menaces au traitement• Comportements suicidaires et auto-destructeurs

– fatals– non-fatals

• Pulsions homicidaires• Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute• Abandon du traitement• Mentir ou retenir des informations• Toxicomanie/alcoolisme• Troubles alimentaires non-contrôlés• Absences fréquentes• Appels téléphoniques excessifs; autres intrusions dans la vie du th.• Non-paiement des honoraires• Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité de la thérapie• Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique, afin de

maintenir les gains secondaires de la maladie

Contrat concernant la suicidalité chez un(e) patient(e) Borderline chroniquement suicidairequi se sent poussée au suicide entre les séances

Scénario IPat. a des idées suicidaires mais sent qu’il

peut se contrôler

pat. n’appelle pas le thérapeute et en parle à la séance suivante

Scenario IIPat. sent qi’il n’arrive pas à contrôler l’impulsion

Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le contrat.

I. Patient va aux UrgencesOU

II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son devoir médical dans l’immédiat et dès que le cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il discute avec le patient si la thérapie peut continuer

Pat. va seul aux Urgences;

I. pat. sort des Urgences et va à la séance suivante

OUII. Hospitalisation conseillée

a) Pat. d’accord, reprend sa therapie après la sortie

OUa) Pat. refuse thérapie

terminée

Scenario III –Patient a fait une tentative de suicide

Pat. appelle la famille, des amis, le 911, etc. pour se faire hospitaliser

Décision: admission ou pas

Pat. appelle le thérapeute qui fait ce qu’il peut pour sauver la vie du pat.

Dès que le calme et la neutralité reviennent, le thérapeute aborde la possibilité de continuer le traitement ou pas.

Les TACTIQUES - rappel

• La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie

•Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings

•Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication

•L’adhérence aux priorités générales du traitement

•Le maintien d’une perception commune de la réalité•Les “réalités incompatibles”

•L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives

•La régulation de l’intensité de l’engagement affectif

Le choix du matériel auquel on s’adresse

• La hiérarchie de priorités

• Le principe économique: l’on intervient là ou il y a le plus d’affects

• Le principle dynamique: l’on procède de la défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau plus profond)

Hiérarchie des priorités - I

• Obstacles à l’exploration du transfert– menaces suicidaires ou homicidaires– menaces ouvertes à la continuité du traitement (p.ex., séances manquées

fréquentes; évocation d’un arrêt de traitement)– malhonnêteté, retenue délibérée d’informations (mentir au thérapeute,

refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des séances)

– transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels téléphoniques fréquents)

– passages à l’acte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de la séance, crier)

– passages à l’acte non-fatals entre les séances– propos triviaux ou dénués d’affectivité

Hiérarchie des priorités (suite)

• Manifestations de transfert– Se référant directement au thérapeute

– Se référant non-verbalement au thérapeute (par ex., posture corporelle séductrice)

– Inférées par le thérapeute (références à des figures d’autorité, à d’autres médecins, etc.)

– La manière d’être avec le thérapeute

• Matériel affectif non-transférentiel

L’évolution typique du traitement - 1

• mises à l’épreuve du contrat et du cadre, lutte pour le contrôle

• insistance sur les canaux de communication non-verbal et contre-transferentiel

• diminution des actings; la vie se calme plus ou moins, tandis que l’intensité des affects augmente dans les séances

• prise de conscience de l’importance du thérapeute pour le patient et des défenses du patient contre celle-ci (thèmes d’attachement)

• interprétation des défenses contre l’intégration

Thérapeute Patient Établit le cadre via le contrat Expérimente un lieu sûr pour s’exprimer

et vivre les émotions qui émergent

↓

L’expression des affects inclut une interaction

basée sur des dyades implicites de relations d’objets

Observe l’action sans juger ou réagir

Tente de comprendre/expliquer les relations d’objet sous-jacentes aux actions par

1 – Clarification

2 - Confrontation Augmente l’insight

3 – Interprétation

( favorisent une prise

de conscience et diminuent davantage d’élaboration progresse vers une

les obstacles) meilleure contextualisation meilleure intégration

meilleure modulation des affects

L’évolution typique du traitement - 2

• alternance entre le “mauvais objet” projeté et le “mauvais objet” senti à l’intérieur (liée à l’alternance entre les transferts positifs et négatifs)

• un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint, plus contenu

• l’intégration comme tentative mais sujet à des régressions fréquentes vers la position clivée

• problèmes pratiques creés par les choix précédents dans la vie qui s’alignent mal avec l’état évolué

Indicateurs d’INTEGRATION et de CHANGEMENT STRUCTURAL

• Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus profonde des commentaires du thérapeute;

• le patient paraît capable d’accepter l’interprétation des mécanismes de défense primitifs;

• le patient accepte de reconnaître l’aggression et la haine;

• le patient tolère l’activité fantasmatique et le développement d’un espace transitionnel;

• travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les patients narcissiques);

• l’évolution des transferts prédominants;

• la capacité du patient d’éprouver de la culpabilité et d’entrer dans la position dépressive

Comment évaluer des changements internes?

• cohérence

• fonctionnement réflectif /mentalisation

Changement de la cohérence en fonction du temps et du traitement

2.5

2.7

2.9

3.1

3.3

3.5

3.7

3.9

4.1

4.3

4.5

Coherence T1 Coherence T2

TFPDBTSPT

Changement de la FR en fonction du temps et du traitement

2.5

2.7

2.9

3.1

3.3

3.5

3.7

3.9

4.1

4.3

4.5

RF Time 1 RF Time 2

TFPDBTSPT

Mentalization:

Some Basic Theory,

Techniques

And

Applications.

Slides by

Anthony Bateman, M.D.,

FRCPsych.

Mentalisation/ Fonction réflexive(Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)

• Le processus cognitif et affectif de l’interprétation, autrement dit comprendre le comportement de soi ou d’autrui en termes d’états mentaux intentionnels: désirs, sentiments, croyances

• Conscience de soi et conscience de l’autre– Comprendre les états d’esprit internes– “Lire” autrui avec précision

• La fonction réflexive est définie comme la capacité de penser ou de “mentaliser” en termes d’états d’esprit (émotions, intentions, motivations) pour se comprendre ou comprendre autrui. La fonction réfelxive est mesurable par une échelle.

Théorie:Révision de la théorie de l’attachement

Fonctions développementales de l’attachement

Représentation de l’affect

Représentations de second ordre

Contrôlevolontaire

Fonction réflective

La fonction interprétative interpersonnelle (IIF)

Capacités de mentalisation

Mécanismesattentionnels

SoiPsychologiqueReprésentations

De 2nd ordre

Soi PhysiqueReprésentations

De 1er ordre

Représentation de l’état du Soi:InternalisationDe l’image de

l’objet

Soi constitutif“excitation”

Expression

Reflection

Résonance

Enfant Parent

Liaison symboliqueDe l’état intérieur

contingent displayexpression MarquéeDe l’affect

signal

Expression

non-verbale

Théorie: Espace intersubjectif et symbolisation de

l’emotion

With apologies to Gergely & Watson (1996)Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002)

Déficit de la mentalisation chez les TPL: causes• Modèle actuel:

– Vulnérabilité constitutive– Le déficit de mentalisation peut être secondaire au

fonctionnement anormal du système d’attachement:• dysfonctions précoces du système d’attachement • combinées aux expériences traumatiques plus tardives dans

un contexte d’attachement

– L’hyperréactivité du système d’attachement insécure a un impact négatif sur la mentalisation

– Une mentalisation fragile mène à un retour à des modes de fonctionnement psychiques antérieurs – les représentations d’affect non-mentalisées, y compris la pseudo-mentalisation (“pretend mode”).

Implications

• Le principe: Un traitement est efficace dans la mesure où il favorise les capacités de mentalisation du patient sans générer trop d’effets iatrogéniques par hyperstimulation du système d’attachement– Stimuler simultanément le système d’attachement (mais pas trop)

tout en maintenant la mentalisation – Mettre l’accent sur le processus de la thérapie plutôt que sur le

contenu – le focus n’est pas tant sur ce dont le patient parle mais plutôt “Comment me percevez vous présentement alors que j’écoute ce que vous me dites sur tel sujet?”

[FY: comme la TFP, mais allant moins au-delà de l’expérience consciente du patient]

Fonagy, P and Bateman, A (2006) Editorial: British Journal of Psychiatry

MBT - Objectifs généraux • Les buts

– Promouvoir la mentalisation sur soi-même– Promouvoir la mentalisation à propos des autres– Promouvoir la mentalisation des relations– ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE

• Via– La structure– L’alliance thérapeutique– Un focus sur les domaines sociaux et

interpersonnels– L’exploration de la relation thérapeute-patient

Inhibition de la mentalisation et cycles coercitifs (impasses) dans certaines familles

Comportement non mentalisé(coercitif, non-psychologique)

Ex: claquer la porte

Réponses non mentaliséesEx: crier au patient pour avoir claqué la porte

Cercle vicieux,Auto-perpétuant

Problème Thérapeute-PatientLa thérapie stimule le

Système d’attachement

EXPLORATION

Discontinuité du soi

TENTATIVE DE SE STRUCTURERPar un

Effort de contrôle de soi et/ou des autres

Problème Thérapeute-Patient

TENTATIVE DE SE STRUCTURERPar un

Effort de contrôle de soi et/ou des autres

REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE RIGIDEABSENCE DE MENTALISATION

MENTALISATION CONCRÈTE (ÉQUIVALENCE PSYCHIQUE)PSEUDO-MENTALISATION (“PRETEND”)

MAUVAISE UTILISATION DE LA MENTALISATION

Posture du thérapeute

• Non-connaissant– Le thérapeute et le patient vivent les interactions de façon

impressioniste– Identifier des différences – ‘Je peux voir comment vous en êtes

arrivé à cette conclusion qu’il vous ignorait mais lorsque j’y pense, il me semble qu’a pu être plutôt préoccupé par quelque chose au lieu de vous ignorer’

– Accepter différentes perspectives– Questionner de façon active

• Surveiller ses propres erreurs– Rôle modèle pour l’honnêteté et le courage en reconnaissant ses

propres erreurs– Suggérer que les erreurs offrent une occasion d’en apprendre

davantage sur le contexte, les expériences et les sentiments

L’exemple du livre…

T: “Qu’ai-je fait maintenant?”

“Je peux voir comment vous en êtes arrivés là, mais y a-t-il une autre façon de comprendre…?

FY: la TFP peut procéder de cette façon [interprétation centrée sur l’objet], mais elle s’adresserait éventuellement à la partie agressive clivée du patient

la MBT assume plutôt que l’agression s’estompe au fur et à mesure que la compréhension et la mentalisation du patient s’améliorent

Différence théorique

“soi étranger” (“alien self) vs. “mauvais objet”

Points pratiques

• Les patients gèrent les aspects discontinus de leur expérience propre en externalisant (en générant des émotions chez le thérapeute) [identification projective]

• Cette tendance prend naissance durant l’enfance• Celle-ci n’est pas renversée par la seule prise de

conscience de celle-ci – l’interprétation de celle-ci est généralement futile– [FY – la nécessité de revoir et comprendre le processus

interprétatif plus profondément]

La question de la iatrogenèse• Certaines interventions thérapeutiques risquent

d’exacerber plutôt que de réduire les échecs temporaires de la mentalisation

• Les interventions non-mentalisantes tendent à placer le thérapeute dans un rôle d’expert qui décrète ce qui se trouve dans l’exprit du patient (“Vous pensez/ressentez X”)- le patient n’a alors pas le choix de réagir soit par le déni soit par une acceptation peu critique

• Pour favoriser la mentalisation, le thérapeute devrait affirmer clairement comment il est arrivé à une conclusion sur les sentiments ou les penseés du patient

• Explorer les échecs antérieurs de la mentalisation peut être parfois (mais pas toujours) aidant pour restaurer la capacité du patient à penser.

Spectre des interventions

Supportive/empathiqueClarification et élaboration:

Identification & expression des affects approp.

Mentalisation de baseMentalisation Interprétative

Mentalisation du transfert

Plu

s im

pliq

uées

Moi

ns im

pliq

uées

ExempleP: [Arrive agité & apeuré, et il demeure silencieux.]

T: “Vous semblez me craindre aujourd’hui”

P: “Qu’est-ce qui vous fait dire cela?

T: “Votre tête était penchée vers le bas & et vous évitiez de me regarder”

P: “Je croyais que vous étiez fâché avec moi”

T: “Je n’ai pas conscience d’être fâché avec vous, mais il serait utile d’examiner pourquoi vous étiez convaincus d’une telle chose”

Quelques différences entre la TFP et la MBT

- L’ accent doit-il être mis sur le déficit ou sur le conflit?

- Les patients limites sont-ils capables d’une penseée symbolique? Sont-ils capables de profiter des interprétations?

- Le problème de l’agressivité est-il...- Une réaction à un trauma/mauvais traitement, avec la

possibilité alors de “dissoudre l’agressivité?”- Une force primaire psychique qui demeure à être

intégrée?

Question: Ces approches quelque peu différentes s’adressent-elles en fait à différents types de patients limite?

Quelques aspects de la DBTLe cycle ‘limite’:

• Le déclencheur amène:

• UNE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE, qui amène:

• Une tentative de réduire/éliminer les émotions négatives, ce qui amène:

• Des comportements problématiques (Auto-mutilations, abus de substances, etc.), qui amènent:

• Un soulagement temporaire

Les interventions en DBT1) Déclencheur – la DBT change cette association à

l’aide d’une exposition comportementale ou d’un contrôle des stimuli

2) Dysrégulation émotionnelle – la DBT enseigne à tolérer la détresse

3) Tentative de réduire/éliminer les émotions douleureuses – la DBT enseigne comment les éviter ou se distraire en évitant les acting out

4) Comportements problématiques – la DBT enseigne comment les arrêter

5) Arrêter les comportements problèmatiques arrête le renforcement de ceux-ci

6) Tout ce qui précède aide à réguler les émotions

DBT - ‘Mindfulness’

Un état dans lequel une personne est hautement consciente et concentrée sur la réalité du moment présent, l’acceptant et le reconnaissant, tout en évitant d’être pris dans des pensées ou des émotions à propos de la situation présente.

Quelques éléments de la thérapie par les schémas

But général de la thérapie par les schémas:

Aider les patients à remplir leurs besoins fondamentaux, de façon adaptative, en changeant les schémas mésadaptés, les styles de coping, etc.

Besoins fondamentaux de l’enfance :Sécurité

Base stable, prévisibilité

Amour, soins et attention

Acceptation et encouragements

Empathie

Limites réalistes

Validation des sentiments et des besoins

Thérapie par les schémas• Stratégies de changement:

– Restructuration cognitive– Techniques focalisées sur les émotions– Changement comportementaux des patterns de vie– ‘Reparenting’ limité – Travail sur les schémas

• Philosophie de traitement:– Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a des

besoins et non comme un enfant avide– Le thérapeute a des droits– Ne pas blâmer le patient lorsque frustré– Le traitement suit un parallèle avec le développement

normal de l’enfant– Respect mutuel et authenticité

Thérapie par les schémas: ‘Reparenting’ limité

Le thérapeute remplit des besoins qui n’ont jamais été bien remplis, dans les limites du cadre thérapeutique. Ceci se fait par:– La validation des besoins et des émotions– ‘Nurturing’, base stable– Bâtir la confiance par les encouragements– Authenticité, divulgation de soi, être une “vraie

personne”– Donner au patient son télephone à la maison (ligne

séparée pour les patients)– Donner du temps supplémentaire (télephone, courriels)– Donner des objets transitionnels– Prendre le patient dans ses bras, lorsque approprié– ‘Reparenting’ à travers l’imagerie

TFP, MBT, DBT, ST …

• Points en commun…• Principales différences:

– La compréhension de l’agressivité– Le focus sur le sens du déclencheur vs. l’intensité de la

réponse chez le patient– Le focus sur la régulation émotionnelle vs. l’intégration

psychologique– Les objectifs de vie au-delà du contrôle symptomatique

• Possibilité d’une séquence de traitements• Possibilité d’indications thérapeutiques différentes

pour différents sous-types de patients limite