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DOSSIER THÉMATIQUEOncoplastie et reconstruction mammaire immédiate dans la pratique quotidienne : acquis et perspectives

* Chirurgie oncologique et recons-tructrice. ** Laboratoire d'anatomopathologie, CRLC Val-d'Aurelle, Montpellier.

La prise en charge oncoplastique des cancers du seinOncoplastic breast cancer management

Philippe Rouanet*, Marie-Christine Chateau**

La chirurgie conservatrice des cancers du sein ambitionne d’extraire la totalité de la maladie tumorale avec le moins de séquelles esthé-

tiques possibles. Ce concept sous-entend que les indications de mastectomie correspondent à des tumeurs étendues ou à des exérèses incompa-tibles avec un résultat esthétique acceptable. Il est impossible de figer la ligne de démarcation entre chirurgie conservatrice et mastectomie tant les paramètres décisionnels sont nombreux, inhérents à la tumeur, au sein, à la patiente mais également au chirurgien. Le terme de chirurgie oncoplastique a été introduit dans les années 1990 par Audretsch et al. (1) pour élargir les indications de conservation mammaire. Il n’existe pas de définition consensuelle. Par néologisme, l’oncoplastie associe les principes oncologiques d’exérèse large aux techniques plas-tiques de reconstruction complexe. Aujourd’hui, il y a peu de séries prospectives multicentriques qui sont publiées avec un recul suffisant. Notre propos est d’introduire la notion de prise en charge onco-plastique qui étend la problématique opératoire à la prise en charge anatomopathologique, au bilan et à l’information préopératoire ainsi qu’aux indica-tions de cette stratégie. Comme l’a écrit Silverstein : “Oncoplastic breast-conservation surgery is much more than a combination of two disciplines; it is a philosophy” (2).

Techniques chirurgicales

Dès les années 1990, de nombreux chirurgiens fran-çais utilisaient les techniques de chirurgie plastique pour réséquer des tumeurs mammaires volumineuses en comblant le défect par des lambeaux glandulaires de déplacement (3-6). De nombreuses propositions

de techniques d’oncoplastie quadrant par quadrant ont été publiées sans consensus définitivement établi (7-12). Dans notre pratique, nous avons sélectionné des principes techniques qui associent sécurité et reproductibilité. L’incision cutanée est prédictive de la technique d’oncoplastie retenue, les incisions longues facilitent le redrapage de la glande. La résec-tion est centrée sur la zone tumorale, triangulaire à pointe mamelonnaire, emportant la glande en pleine épaisseur (full-thickness excision), des crêtes de Duret jusqu’à l’aponévrose prépectorale. La plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est systématiquement recen-trée par un lambeau porte-mamelon fasciocutané, fin et orienté à l’opposé de la résection glandulaire. Le comblement du défect se fait par un lambeau glandulaire d’avancement ou de rotation qui est vascularisé par les perforantes latérales et profondes. La fiabilité de ce lambeau est directement liée à la densité de la glande, le décollement postérieur doit être prudent pour les seins graisseux (10). Dans la majorité des cas, la section triangulaire du sein associée à sa mobilisation permet une suture glan-dulaire au moins centrale, souvent totale. Cela est la garantie de la stabilité de la PAM, indispensable à un bon résultat esthétique. La dissection sous-cutanée est poussée pour permettre l’excision de la peau à la demande et son regalbage sur la suture glandulaire. L’oncoplastie des quadrants inférieurs est directement superposable aux mammoplasties de réduction avec pédicule supérieur et cicatrice en T inversé. L’oncoplastie des quadrants externes et supéro-externes tire profit du principe de la technique de réduction décrite par Dufourmentel et Mouly en 1961 (13) sous le terme de méthode oblique (figure 1). L’oncoplastie centrale est facilitée par la technique décrite par Silverstein et son équipe (7) sous le terme de Batwing (figure 2). Nous l’avons

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Points forts Mots-clésCancer du seinPrise en charge oncoplastiqueRésultats esthétiques

KeywordsBreast carcinoma

Oncoplastic management

Aesthetic results

radicalisée en poussant latéralement le décollement cutané sur les 2 quadrants mammaires supérieurs pour permettre la résection triangulaire de la glande. Le redrapage de la peau sur la suture glandulaire assure le résultat esthétique. Seule précaution, la résection cutanée doit s’adapter au galbe du sein pour ne pas trop faire apparaître le segment III. Cette technique est applicable aux quadrants supérieur et supéro-interne, spécialement pour des seins de volume intermédiaire sans déroulement important du segment III. L’onco-plastie des quadrants supérieurs peut utiliser égale-ment les techniques de mammoplastie à pédicule inférieur quand la ptose est importante pour des seins volumineux. Le sein controlatéral peut être retouché simultanément ou en différé. Hormis des différences de volume importantes, notre choix va vers la symé-trisation dans un second temps, qui permet d’obtenir le statut définitif des marges et d’apprécier le volume et le galbe du sein après radiothérapie.

Prise en charge anatomopathologiquePour le médecin anatomopathologiste, la prise en charge macroscopique d’une pièce d’oncoplastie pose de nombreux problèmes en rapport avec le volume du spécimen, l’extension des lésions, le repé-rage de la maladie infraclinique et la multiplicité potentielle des foyers tumoraux. L’échantillonnage de la pièce opératoire est le point clé pour rechercher en microscopie les foyers micro-invasifs ou invasifs, des lésions extensives de carcinome canalaire in situ (CCIS) et les lésions résiduelles d’infiltrants dans les remaniements fibreux après chimiothérapie. Six étapes sont indispensables à réaliser lors de la macroscopie (figure 3) : orientation de la pièce dans les 3 plans de l'espace après encrage des berges permettant d’établir un schéma ; mesure du poids et de la taille ; prédécoupage de la pièce ; repérage des lésions visibles ou palpables ; fixation ; réalisation des prélèvements. Dans notre expérience, c’est le chirur-gien qui oriente et épingle la pièce de résection sur une plaque de polystyrène. Le plus souvent, la pièce est d’aspect triangulaire avec un sommet correspon-dant à l’emplacement du mamelon. Cette fixation immédiate, peropératoire, permet de déterminer

avec précision les berges glandulaires qui détermine-ront le caractère curatif ou pas de la résection. Pour des pièces de faible épaisseur sans nodule palpable, la fixation se fera sans prédécoupage. Pour des pièces épaisses, on réalisera des tranches parallèles sur le plan superficiel pour faciliter la fixation. Ces tranches seront séparées et épinglées sur une plaque en gardant l’orientation. Les lésions macroscopiques seront topographiées avec mesure des distances aux berges d’exérèse. Les pièces pour lésions infra-cliniques seront radiographiées pour orienter les prélèvements. Ces prélèvements seront réalisés en grille. Deux circonstances imposent de prélever la quasi-totalité des berges encrées : les cancers in situ et les cancers ayant partiellement régressé sous

Figure 1. Oncoplastie du quadrant supéro-externe dérivée de la méthode de Dufour-mentel-Mouly. Résection de 110 g.

Highlights– Oncoplastic breast-conserva-tion surgery is much more than a combination of two disciplines; it is an integrated management. It combines a complete preop-erative information, a highly qualified surgery and a specific pathological support.– Oncoplastic surgery is indi-cated for large resection speci-mens, i.e. more than 30 % of the total mammary volume.– Aesthetic and carcinologic results are good but these datas need to be improved by larger ongoing series.

» La chirurgie oncoplastique est bien plus que l’association de 2 techniques ; il faut parler plutôt de prise en charge oncoplastique. Le trépied de cette prise en charge associe une information préopératoire exhaustive, la qualité technique de la chirurgie et un conditionnement anatomopathologique spécifique.

» L’oncoplastie est indiquée quand une résection glandulaire large est nécessaire, ce qui correspond à plus de 30 % du volume mammaire.

» Les résultats esthétiques et carcinologiques sont favorables mais ont besoin d’être consolidés par les études en cours.

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traitement néo-adjuvant. Chaque prélèvement est repéré par un indice. Cet indice est systématiquement reporté sur les schémas pour faciliter la lecture au microscope. Pour ces pièces souvent volumineuses, le médecin anatomopathologiste devra trouver un juste milieu entre la théorie qui impose un échantillonnage complet des lésions pour une étude exhaustive des berges d’exérèse glandulaire et la pratique qui limite ce nombre de prélèvements pour la rendre acceptable. Une voie d’avenir consisterait à réaliser des macrocas-settes pour faciliter la prise en charge de ces pièces.

Indications des oncoplasties

L’oncoplastie est indiquée quand une résection glan-dulaire large est nécessaire pour obtenir des marges saines, et ce sans déformation du galbe mammaire. Plus que la valeur absolue du poids de la résection, c’est le

pourcentage de glande réséquée qui importe. Au-delà de 20 %, la résection doit être associée à un remodelage (14). Deux grandes catégories d’indications guident l’oncoplastie : les exérèses d’emblée et les exérèses après traitement néo-adjuvant. Les oncoplasties de première intention sont représentées par les tumeurs à extension segmentaire : les CCIS étendus, les tumeurs infiltrantes à composante intracanalaire extensive, les tumeurs multifocales et les tumeurs lobulaires mal circonscrites. Les oncoplasties après traitement néo-adjuvant intéressent les mauvaises réponses tumorales mais également les très bonnes réponses en cas de patientes jeunes ou de réponse tumorale fragmentée. Ces indications d’oncoplastie sont directement corrélées à l’appréciation préopératoire du chirur-gien à réaliser une exérèse localement large. Cela sous-entend un bilan préopératoire de qualité, qui va intégrer les données cliniques de la tumeur, du sein et de la patiente aux données morphologiques du bilan radiologique et au résultat de la biopsie préopératoire. La prise en compte de tous ces para-mètres doit permettre au chirurgien d’anticiper le volume de résection glandulaire qui devrait permettre d’obtenir des marges saines. Ce volume doit ensuite être intégré à la morphologie du sein de la patiente. Enfin, l’information à la patiente de la prise en charge oncoplastique doit être exhaustive, tant sur le risque de réopération en cas de marge positive que sur la diminution de volume du sein. Dans notre expérience, 6 à 8 % des patientes refusent l’oncoplastie soit par crainte de chirurgie itérative, soit parce qu’elles préfèrent garder leur volume mammaire et une silhouette inchangée même au prix d’une mastec-tomie avec reconstruction immédiate.Le dernier problème est sémantique, car, comme dans Le Bourgeois gentilhomme, combien de chirur-giens font de l’oncoplastie sans en faire ! Combien de désépidermisation périaréolaire pour des poids d’exérèse de 20 g dans des seins de taille intermé-diaire ? Combien de cicatrices en J ou en T pour des volumes d’exérèse inférieurs à 20 % ? L’oncoplastie est victime de son succès, elle fleurit sur les titres des comptes-rendus opératoires, elle est synonyme de modernité et de compétence ! Quand nous avons écrit le protocole oncoplastie pour le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) 2006, il a été très difficile de définir les critères d’inclusion des patientes. Cinq critères ont été finalement retenus par les investigateurs : résection supérieure à 100 g ; résection supérieure à 30 % du volume mammaire ; remodelage glandulaire avec repositionnement de la PAM ; résection avec harmonisation controlatérale ; résection avec comblement du défect par lambeau

Figure 2. Oncoplastie de type batwing modifié pour réponse tumorale fragmentée après chimiothérapie néo-adjuvante : résection de 80 g.

Références bibliographiques

1. Audretsch W, Rezai M, Kolotas C et al. Tumor-specific immediate reconstruction in breast cancer patients. Perspect Plast Surg 1998;11:71-100.2. Silverstein MJ. How I do it: onco-plastic breast-conservation surgery. Ann Surg Oncol 2010;17:242-4.3. Clough KB, Soussaline M, Campana F, Salmon RJ. Mammo-plasty combined with irradiation: conservative treatment of breast cancer localized in the lower quadrant. Ann Chir Plast Esthet 1990;35:117-22.

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du grand dorsal. Aujourd’hui, seul le deuxième critère d’une résection supérieure à 30 % semble pertinent. C’est un critère objectif, quantifiable et reproductible, qui devrait être à l’origine d’une tarification spécifique (groupe homogène de malade oncoplastie [GHM oncoplastie]).

Résultats

Peu de séries publient des résultats avec des reculs suffisants. Les chiffres de morbidité postopératoire sont rarement publiés, les équipes spécialisées confir-ment avoir une morbidité précoce (nécrose cutanée, infection) variant de 5 à 15 % avec une morbidité tardive autour de 7 % (cytostéatonécrose) [10, 15, 16], ce qui n’est certainement pas la réalité du quotidien. Le taux de marge positive publié est de l’ordre de 20 % (11, 17). Dans plus de 50 % des cas, une réexcision permet d’obtenir une résection curative, ce qui stabi-lise le taux de mastectomie de rattrapage autour de 10 %. Les taux de survie spécifique et sans évolutivité ne sont le reflet que des indications d’oncoplastie des auteurs (11, 18). En revanche, le taux de récidive locale ne dépasse pas 10 % dans toutes les séries (11-13). Enfin, les résultats esthétiques sont le mieux documentés, tous supérieurs à 90 % de satisfaction ! Aucune étude prospective n’a encore évalué la qualité de vie dans cette situation.

Conclusion

La prise en charge oncoplastique des tumeurs mammaires est une voie d’avenir pour transformer des indications de mastectomie en chirurgie conser-vatrice et pour améliorer la qualité de résection et le résultat esthétique de certaines tumorectomies élargies. Le trépied de la prise en charge oncoplas-tique associe la qualité technique de la chirurgie et le conditionnement anatomopathologique spécifique à l’information préopératoire exhaustive. La faisabilité opératoire est maintenant acquise, l’étape suivante va permettre de standardiser ces techniques en fonction des caractéristiques de la patiente et de la tumeur. La lourdeur de la prise en charge anatomopatholo-gique des pièces de résection impose de formaliser des méthodes d’analyse globale des spécimens. Les indications d’oncoplastie ne sont pas figées, elles doivent être évaluées au travers d’études multicen-triques qui analyseront, avec un recul suffisant, non seulement les résultats techniques et oncologiques mais également l’impact sur la qualité de vie. ■

Figure 3. Prise en charge macroscopique d’une pièce d’oncoplastie.

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Références bibliographiques

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