la prévention du vih
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La Prévention du VIH. Introduction. = Evolution des concepts dans les pays du Sud : Jusqu’en 1996 : « pas de traitement sans prévention » Mais obstacles à la prévention : accès au préservatif manque de connaissance du statut sérologique du partenaire Des bonnes « surprises » : - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
La Prévention du VIH
Introduction= Evolution des concepts dans les pays du Sud :
Jusqu’en 1996 : « pas de traitement sans prévention »
Mais obstacles à la prévention: accès au préservatif manque de connaissance du statut sérologique du partenaire
Des bonnes « surprises » : la circoncision comme prévention
Actuellement : « traitement comme prévention » Le traitement dans les couples « sérodifférents »
Trithérapies Traitement pré/post exposition du partenaire
La PTME (Prévention de la Transmission Mère-enfant)
…en attendant le vaccin…
Outils de prévention Préservatif
Utilisation systématique dans couple « sérodifférent » : protection estimée entre 85 et 90%
Circoncision Plusieurs études couples hétérosexuels : diminution des
contaminations : réduction du risque : 51 à 60%Métanalyse en 1999 : Weiss et al. AIDS 2000, 14:2361-70, Rakaï en Ouganda, Gray et al. Lancet, 2007, 657–66
Couples homosexuels Peu de données , à priori, pas de diminution des risques si réceptif
Méta analyse Millett, GA. JAMA. 2008;300(14):1674-1684
Diminution si insertif Templeton, DJ, ASHM, 2008
Bénéfice pour les femmes? Indirect : réduction prévalence masculine baisse prévalence féminine
: Modèles mathématiques : si 50% ♂ circoncis, - 20% ♀ infectées Hankins, C, ONUSIDA, Conf Francophone VIH SIDA Casablanca 2010
Cohorte de 3 381 couples hétérosexuels séro-différents en Afrique 7 pays, suivi 2 ans Femme infectée : 2 284 couples, Homme infecté : 1 097 couples
Mise sous traitement selon recommandations nationales 151 contaminations par le VIH, 108 transmissions intra-couple
= Taux de transmission : 2,1 % par an
Donnell D, CROI 2010, Abs. 136
Transmissions intra-couple
Taux de transmission (%) IC 95 %
Sans ARV 102 2,24 1,84-2,72
Sous ARV 1 0,37 0,09-2,04
= Réduction du risque de 92% par le traitement (p = 0,004)ajusté sur CD4 et temps de suivi
Le traitement comme « prévention »
Traitement pré/post exposition du partenaire Microbicides
Sulfate de cellulose : peu d’effet Anti-rétroviraux en gel avant rapports, bi-hebdomadaire
(TDF, Maraviroc, TDF+FTC...)
PrEP : Prophylaxie pré-exposition /PEP : prophylaxie post-exposition Anti-rétroviraux oraux en prophylaxie
... en cours d’étude...
... conséquences sur comportements sexuels à risques ?..
Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) du VIH
Etat des lieux : femmes et VIH
Femmes : 51% des personnes infectées par le VIH en Afrique sub-saharienne Disparités :
Swaziland : prévalence : femmes (23%) / hommes (7%) Tchad : prévalence : femmes (3%) / hommes (2,5%)
ONUSIDA, 2008, 2009
% de femmes enceintes séropositives : disparités++ Afrique Australe (Bostwana, Swaziland) : 40% Afrique Est (Ethiopie, Kenya) : 5-10% Afrique Ouest (Burkina, Côte d’Ivoire, Ghana) : 5%
Rapport sur l’épidémie mondiale de SIDA, 2008, ONUSIDA
Femmes enceintes recevant ARV
Enfants recevant prophylaxie ARV
Source : OMS, UNICEF, 2010
Accès femmes à la PTME
Source : OMS, UNICEF, 2010
Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009
Etat des lieux en 2009 : PTME
Principes de la PTME (I):TME en fonction du moment de la transmission
Pendant la grossesse (6-Pendant la grossesse (6-7%):7%):
In utero, via le placentaIn utero, via le placenta
Au cours de l’accouchement Au cours de l’accouchement (19%): (19%): transmission muqueusetransmission muqueuse
Post partum (15-17%):Post partum (15-17%): lait maternellait maternel
TOTALTOTAL= 30-40%= 30-40%
DE RISQUEDE RISQUE
10
Principes de la PTME (II) Placenta et membranes intacts : pas de
passage de virus de la mère à l’enfant Pb des IST : inflammation placenta et annexes
Pas de TME avant 12-14 SA car pas de CD4 fœtaux
Grossesse : Une des seules urgences de ttt ARV Critère de mise sous traitement à vie ?(USA)
« la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de l’enfant »
Principaux déterminants de la TME Charge virale VIH maternelle (CV) +++
Bon reflet de la CV sécrétions génitales/lait maternel Doit être indétectable au 3ème trimestre
Rupture prématurée des membranes Autres :
Etat immunitaire de la mère (CD4) Statut nutritionnel mère Paludisme (indirectement : FDR prématurité, PPDN)
Gestes invasifs ou traumatisants en cours de grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manœuvres externes, amnioscopie)
Accouchement prématuré IST, chorio-amniotite, fièvre pendant le travail Pas d’incidence : épisiotomie, déchirure vaginale, extraction
instrumentale
Les 4 temps de la PTME (I)
Eviter la contamination Prévention Primaire
Planning familial
In utéroDépistage
ARV
Per partumARV
Accouchement propre
Post partumAllaitement artificiel
Prophylaxie ARV post natale
Bujumbura ESTHER 8 avril 2008
après la contaminationavant la contamination
15-35%
~1%
En France,TME :
Les 4 temps de la PTME (II)1. Conseil et dépistage du VIH, planning
familial
2. ARV et supplémentation nutritionnelle
3. En salle de naissance
4. ARV et alimentation du nourrisson
Dépistage insuffisant (I)
Source : OMS, UNICEF, 2010
Inde=21%, Nigéria=3%Afrique du Sud>95%...
Pourcentage des femmes enceintes testées pour le VIH, de 2005 à 2009
Dépistage insuffisant (II) Etude au Botswana
Méthodes : femmes VIH - en début de grossesse 400 femmes re-testées au moment de l'accouchement 244 femmes re-testées à l'occasion de la vaccination de leur enfant âgé de 9
à 15 mois
Résultats Accouchement : 5/400 femmes VIH+ (1,3%) Vaccination enfant : 7/244 femmes VIH+ (2,9%)
Conclusion Près de la moitié de la TME (43%) résulterait de contaminations per-
gravidiques ou post-partum ! Modification d’algorithme ?
Tester 2 fois les femmes? Tester les maris pour dépister les femmes à risques?
Lu L, CROI 2009, Abs. 91
118
Lu L, CROI 2009, Abs. 91
Dépistage et planning familial (III) Dépistage :
But : dépister la primo-infection ! PInf pdt grossesse ou allaitement : >90% transmission
Accès au dépistage : 2 options « opt in » : volontaire « opt out » : systématique, sauf refus exprimé
Dépistage en salle de naissance : test rapide
Planning familial : planifier grossesse quand statut immunologique satisfaisant
Les 4 temps de la PTME (III)1. Conseil et dépistage du VIH, planning
familial
2. ARV et supplémentation nutritionnelle
3. En salle de naissance
4. ARV et alimentation du nourrisson
Traitement ARV : principes Quand le débuter?
Évaluer le statut immunitaire de la femme Evaluation du risque Ttt prophylactique?+/- Ttt pour elle-même?
Quels ARV? ARV et allaitement Recommandations OMS 2009
ARV : Quand débuter ? (II)évaluer le statut immunitaire
Traitement plus précoce (Recom 2009): Si CD4<350/mm³ (en France CD4< 500/mm³)
Traitement à débuter dès que possible Indication traitement à vie !
Si CD4>350/mm³ (en France CD4> 500/mm³) Traitement dès 14 SA
Ne pas oublier le cotrimoxazole ! Recommandations OMS : T4<200 ou 15%
Diminution :chorioamniotites, prématurité, mortalité néonatale Walter J et al, CROI 2006
Intérêt sur la prévention anti-palustreThera et al, 2005
Les 4 temps de la PTME (IV)1. Conseil et dépistage du VIH, planning
familial
2. ARV et supplémentation nutritionnelle
3. En salle de naissance
4. ARV et alimentation du nourrisson
PTME : per-partum Dépistage si non fait !
Test rapide en salle d’accouchement Si +, perfusion AZT + NVP du (poursuivre ARV 15 jours)
AZT IV dose de charge puis entretien jusqu’à clampage cordon Césarienne par « experts »
Si CV > 400 copies/mL à 36 SA ou si < 1 mois de ttt ARV À 38 SA, avant travail (contractions=échanges sang) Intérêt sur réduction TME : ssi pas prophylaxie avant accouchement
Read, J.S. Cochrane Database Syst Rev, 2005 (4)
Accouchement « propre » Éviter les TV, désinfection filière vaginale Laver l’enfant dans désinfectant Pas d’aspiration gastrique systématique
Disponibilité des ARV en salle de naissance
Les 4 temps de la PTME (V)1. Conseil et dépistage du VIH, planning
familial
2. ARV et supplémentation nutritionnelle
3. En salle de naissance
4. ARV et alimentation du nourrisson
Contre-indiqué si autre solution Risque contamination :
↑ TME de 14 à 24%FDR : CV, stade avancé, patho mammaire, PInf,
allaitement prolongé
0,8 à 1,2% / mois 75% dans les 6 premiers mois
Nduati, R, JAMA, 2000; 284:956-7 / Métanalalyse, JID 2004; 189 : 2154-66
Afrique : durée médiane de l’allaitement : 21 mois
Allaitement maternel (I)
Allaitement maternel (II) Allaitement artificiel : supprime
la TME mais ...
Stigmatisant dans certaines situations Problème économique Risque d’apports insuffisants : étude au Zimbabwe :
enfants recevant lait maternel : 87% des apports recommandés enfants non allaités < 50% des apports
Lunney, KM, J Nut, 2008 ;138:351-7
Hygiène de la préparation Augmente le risque de diarrhées Pas de facteur protecteur de l’allaitement maternel
Allaitement maternel (III)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Taux d'infectionVIH à 18 mois
Mortalité à 18mois
Allaitementarticiel + AZT1 mois
Allaitementmaternel +AZT 6 mois
33%
53%62%
48%
Thior et al, JAMA 2006; 296:794-805
Causes principales de décès : diarrhées et pneumonies
Allaitement maternel (IV) et Allaitement artificiel critères
AFASS OMS 2006 « Acceptable »
Acceptable dans cette culture ou société
« Feasible » Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être
disponible pour le faire 8 fois par jour
« Affordable » La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires
à sa préparation
« Sustainable » Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour
couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant
« Safe » La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer
le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions
Allaitement maternel (V)
EXCLUSIF Protéines animales : réaction inflammatoire du grêle Difficile en pratique :
seules 10% des femmes à 3 mois Becquet, JAIDS, 2005; 40:600-8
en Afrique subsaharienne : chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois
Allaitement mixte => transmission x 2
Allaitement maternel (VI) allaitement protégé : concept
Prophylaxie antirétrovirale chez la mère poursuivie jusqu’à fin de l’allaitement maternel
= allaitement protégé
Prophylaxie chez l’enfant durant l’allaitement maternel
= traitement post-exposition
Combinaisons des deux
Allaitement maternel (VII) allaitement protégé : les
études
Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS202
Tau
x de
tra
nsm
issi
on
22
1213
Aucun
0
5
10
15
20
25
9,3
6,54,7 5
1,6
NVPdu
scZDV +
3TC
ScZDV +
NVPdu
sc (Z
DV + 3
TC) + N
VPdu
Mitr
a (Z
DV/3TC/N
VP)
Amat
a (d
4T/3
TC/NVP
ou Z
DV/3TC/E
FV)
Mon
othé
rapie
ZDV
sc = short course (7 jours)
Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein (1995-2004)%
Cohorte prospective, n=500 trithérapie au 3e trimestre de grossesse puis choix :
Allaitement maternel protégé Allaitement artificiel Rq: HAART systématique chez mère < 350 CD4 ou stade 4
TME VIH liée à allaitement maternel à M9 = 0,5%
Mortalité à M9 : 3,3% Allaitement maternel 5,7% Allaitement artificiel (p=0,02)
Peltier, A, AIDS 2009
Allaitement maternel (VIII) Etude au Rwanda : Amata
Naissance 6 mois
2 637 HIV+ Femmes à
l’accouchement(CD4 < 250, Hb >7g/dL)
ARV pour l’enfant : PEP (I)prophylaxie post exposition
1 semaine
Tous les bras : Allaitement maternel
AZT/3TCX 1 sem
AZT/3TCMère
Enfant
NVP
NVPdu
bras 1 : groupe contôle (N=668)
AZT/3TCX 1 sem
AZT/3TCX 1 sem
AZT/3TC/LPV-rMèreEnfant
bras 2 : traitement ARV chez la mère (N=851)
AZT/3TCAZT/3TCX 1 sem
AZT/3TCX 1 sem
NVP
Mère
Enfant
bras 3 : NVP chez l’enfant (N=848)
AZT/3TCAZT/3TCX 1 sem
NVPdu
NVPdu
NVPdu
Chasela C, IAS, Afrique du Sud, 2009, Abst. WE LB C 103
Étude BAN
= Allaitement protégé
= Prophylaxie post-exposition
ARV pour l’enfant : PEP (II)
Age (semaines)1 4 8 12 16 20 24 28
Groupe contrôle vs traitement ARV maternel: p= 0,003Groupe contrôle vs NVP chez l’enfant : p <0,0001Traitement ARV maternel vs NVP chez l’enfant : p= 0,12 6.4%
3.0%
1.8%
Control
traitement ARV maternel
NVP chez l’enfant
2%
4%
6%
8%
Probabilité d’infection
0
Supplémentation nutritionnelle
Malnutrition et transmission mère-enfant Malnutrition maternelle
Perte de poids : risque doublé de TMEVillamor, E. J Acquir Immune Defic Syndr, 2005. 38(5)
Carence vitaminique, anémieMehta, S. Am J Clin Nutr, 2008. 87(6)
Petit Poids de Naissance (< 2500g) TME : 1,9 fois plus de risque
Fawzi, W, and al. Aids, 2001. 15(9)
Supplémentation Intérêt controversé de la supplémentation protéino-énergétique Micronutriments :
Vit B, E : moins de décès dus à IO, augmentation poids naissance, ralentissement progression maladie …
Vitamine A : augmentation poids de naissance
Shah, PS and al. Cmaj, 2009. 180(12), Wiysonge, CS, and al. Cochrane Database Syst Rev, 2005(4)
Comment et quand sevrer ? Recommandations OMS 2006
Précoce : à 6 mois Court sur 3 jours = traumatisant
Toujours problématique : RR transmission = 2 ↑ Risque mortalité chez non contaminés
Nouvelles recommandations 2009 : Allaitement ≥ 1an Sevrage sur 1 mois Arrêt des ARV 1 semaine après la fin de l’allaitement Alimentation de remplacement adaptée
< 6 mois : lait pour NRS, lait maternel traité par la chaleur > 6 mois lait de vache, lait pour NRS
Nouvelles recommandations 2009 OMS
8
Nouvelles recommandations OMS (III)
Si indication pour la santé de la mère
Stade OMS CD4 non disponibles
CD4 disponibles
1 Ne pas traiter Traiter siCD4 < 350
2 Ne pas traiter
3 Traiter Traiter quel que soit le taux de CD4
4 Traiter
Principes : - Débuter les ARV quel que soit l’âge gestationnel
- Continuer pendant la grossesse, l’accouchement et après
- Indications :
Nouvelles recommandations OMS (IV)
Si indication pour la santé de la mère
Mère
Première intentionAZT + 3TC + NVP ou AZT + 3TC + EFV*
AlternativeTDF + 3TC (ou FTC) + NVP ou TDF + 3TC (ou FTC) + EFV** À partir second trimestre
Enfant Allaité NVP pendant 6 semaines
Non allaitéAZT ou NVP pendant 6 semaines
En France : rapport Yéni
AZT+3TC+LPV/r
En France :
AZT 6 semaines
Nouvelles recommandations OMS (V)Femmes non en indication de traitement
Principes : stratégie efficace de prophylaxie par ARV efficace débutée dès la 14ème semaine de grossesse ou dès
que possible si après 2ème trimestre 2 options de traitement
En France, Yéni 2010 : AZT+3TC+LPV/r dès 26 SA (voire 14 SA) Enfant : AZT 6 semaines ou NVPdu + AZT+3TC
si femme vue tardivement
Renforcement de la prophylaxie néonatale (Rapport Yéni 2010) Si prise en charge tardive :
Pendant 3ème T et/ou si la CVmaternelle reste élevée (CV> 1 000 copies/mL) à l’accouchement
À l’accouchement Si FDR concernant les conditions d’accouchement
rupture prolongée de la poche des eaux, chorio-amniotite, hémorragie, blessure du nouveau-né durant l’extraction
3 schémas débutés dans les 48-72h, pdt 4 semaines de trithérapie ARV pour l’enfant : AZT + 3TC + LPV/r AZT+ 3TC+ NVP en dose unique (à la naissance) AZT + 3TC + NVP en une prise quotidienne pendant 15
jours
Problèmes liés à la PTME ARV et conséquences fœtales :
Pas de prématurité, pas de malformation fœtaleMéta analyse, Kourthis AP, AIDS 2007 : 21 ; 607-15
Atteinte neurologique? Cytopathies mitochondriales 12 / 2644 enfants VIH - exposés aux ARV dans cohorte française ANRS CO1 EPF
Williams P et al., Conférence Mexico, 2009, abst. MOAB0102
Hypotrophie?Ekouevi DK, AIDS 2008 : 22;1815-20
PTME et émergence des résistances : problème de la NVP Pour la femme :
25% mutations à 6-8 sem, 8% à 6 mois grossesse suivante : TME=11,1% vs 4,2% à 6 sem de vie traitement ultérieur : échec virologique = 40% si dans les 6 mois post-
PTME Pour l’enfant :
+ mutations, + d’échec virologique
Eshleman, SH, JAIDS, 2004 / Wind-Rotolo, M, JID, 2009 / Martinson NA, AIDS 2009 / Lockman, S, NEJM, 2007
L’enfant séropositif
Le VIH chez l’enfant (I)Spécificités
Primo-infection différente / adulte : charge virale ARN + élevée dans les premiers mois de vie
Rouet, Pediatrics, 2003
Réponse au traitement antirétroviral ? Contrôle virologique globalement moins bon chez les enfants Quels sont les déterminants de cette variabilité ?
Stock viral ? Observance ? Pharmacocinétique ?
Pharmacocinétique : données rares <3 ans
Le VIH chez l’enfant (II) Formes graves :
acquise pendant la grossesse/accouchement Potentiel évolutif + rapide que l’adulte : 50% de décès
à 2 ans
Diagnostic urgent car traitement urgent : dès 4-6 sem chez enfant né de mère VIH+ dès signes cliniques si sérologie mère inconnue remontée CD4 dépend taux à la mise sous traitement
Essai PACTG 219
Diagnostic de l’enfant (I) Avant 18 mois, impossibilité de faire le diagnostic
sur la sérologie persistance des anticorps maternels disparition Ac : 10-18 mois (50% ont perdu à 10 mois)
Mise en évidence + précoce du virus par : PCR à 4-6 sem (ARN (v libre) ou ADN (v intracellulaire))
Par immunologie (Up24ag) Sang total ou Papier Buvard (DBS:Dried Blood Spot)
Confirmation par sérologie à 18 mois
Diagnostic de l’enfant (II) En l’absence de PCR, avant 18 mois (OMS 2006) :
confirmation de l’exposition au VIH par sa sérologie positiveet
existence clinique d’un symptôme définissant le sida pneumocystose pulmonaire, méningite à cryptocoque, cachexie,
Kaposi ou TB extra pulm… : stade IV OMSou
existence de 2 ou + des symptômes suivants : candidose buccale pneumonie sévère infection sévère
Étude au Rwanda :
Se=77% et Spé=53% (Peletier A, Casablanca 2010)
! Facteurs confondants : malnutrition et tuberculose pulmonaire
= CONSIDERER QUE VIH+
Principes de la prise en charge
Avant le diagnostic d’infection Cotrimoxazole :
début à l’âge de 6 semaines poursuivi si contaminé, arrêté sinon (confirmation sérologique)
éviter vaccination / BCG : étude argentine chez 487 enfants infectés 5,3 % de complications localisées et 0,8 % de complications
disséminéesvs < 0,04 % et < 0,0002 % pour la population générale
Uriarte V et al., Conférence Mexico 2009, abstr MOAB0302
Si enfant infecté : Débuter le plus rapidement possible le traitement ARV Revue de la littérature (en Afrique) :
CD4 chez enfants à l’initiation du traitement : 6 % à 15 % CD4 < 10 % dans 53 % des cas
Sutdiffe CG et al., Lancet Infect Dis, 2008, 8, 447-89 Essai CHER
Violari A, NEJM, 2008; 359:2233-44
Atelier PTME Bujumbura 48
Essai CHERn= 375
infection VIH diagnostiquée avant 12 sem et CD4 % > 25%
Bras 1 N=125
Traitement différé
Bras 2 N=125
Traitement court
Jusqu’à 1 an
Bras 3 N=125
Traitement long
Jusqu’à 2 ans
SUIVI pour un minimum de 3,5 ans
21/04/23
Dès que CD4% < 20% (< 25% en août 2006) ou évènement clinique
Traitement débuté dès le diagnostic
Atelier PTME Bujumbura 49
Essai CHERViolari A, NEJM, 2008; 359:2233-44
Variables bras 2 & 3n = 250
bras 1n = 125
Nombre de décès (%) 10 (4%) 20 (16%)
Nb enfants ayant une progression stade C ou stade B sévère (%)
16 (6%) 32 (26%)
21/04/23
Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75% (p= 0,0002) Ttt systématique des enfants < 12 mois :
réduit morbidité et mortalité comparativement à la clinique ou aux CD4
Résultats après une médiane de suivi de 40 semaines :
Les recommandations OMS (I)
OMS, 10-11 avril 2008
Principes : mise en œuvre d’un diagnostic virologique précoce à
l’âge de 4 à 6 semaines chez les enfants exposés au VIH
chez tous les enfants < 12 mois dont l’infection à VIH est confirmée, débuter un traitement ARV systématique quel que soit le stade clinique ou immunologique
Les recommandations OMS (II) OMS, 10-11 avril 2008
Mise en route d’un traitement anti-rétroviral
age < 12 mois 12 – 35 mois
36 – 59 mois
5 ans et >
% CD4 Traiter tous < 20 < 20 < 15
CD4/mm³ < 750 < 350 < 200
CD4 indisponibles, après 12 mois :
•Stade 4 : traitement
•Stade 3 : traitement ou guidé par Ly totaux?
En France (Yéni 2008) :
25% de 1 à 3 ans et 20% >3 ans
Les recommandations OMS (III) OMS, 10-11 avril 2008
Enfant < 12 mois exposés à la NVP
AZT
d4T + 3TC ou FTC + LPV/r
ABC
Enfant < 12 mois sans exposition à la NVP(ou si IP non disponible)
Ou enfant > 12 mois
AZT
d4T + 3TC ou FTC + NVP / EFV
ABC
Conclusions Des progrès certains mais :
Améliorer l’accès au test (secteur communautaire) Dépistage des femmes enceintes insuffisant : élargir++ option « opt out » Accès au programme de PTME Nécessité dépistage précoce du nourrisson Formes pédiatriques des ARV
Inadéquation entre prévalence VIH chez les femmes enceintes et les ressources : débuter une trithérapie chez toute femme enceinte avec CD4 < 350 renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et recherche des perdus de vue