la première séance - société française de
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DIPLOcircME INTER-UNIVERSITAIRE EUROPEEN DE REEDUCATION ET DrsquoAPPAREILLAGE
EN CHIRURGIE DE LA MAIN (2015-2017)
Universiteacute Grenoble Alpes
La Premiegravere Seacuteance
Auguste Rodin
La Catheacutedrale
Museacutee Rodin
Sandrine Marinesco Masseur-kineacutesitheacuterapeute Lyon
Jury Moutet Franccedilois Forli Alexandra Gerlac Denis Thomas Dominique
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Je tiens agrave remercier tous les concepteurs du DIU pour lrsquoorganisation et la grande qualiteacute des enseignements et en particulier le Professeur Moutet pour sa flexibiliteacute gracircce agrave laquelle jrsquoai pu terminer et preacutesenter ce meacutemoire Jrsquoai eacuteteacute enthousiasmeacutee par le programme les intervenants et leur eacutenergie agrave nous eacutelever dans la speacutecialisation de la reacuteeacuteducation de la main Je remercie chaleureusement les kineacutesitheacuterapeutes que jrsquoai rencontreacutes au cours des stages jrsquoai appreacutecieacute leur disponibiliteacute et envie de transmettre le meilleur de leur pratique et expeacuterience Ce sont des rencontres inoubliables Je remercie speacutecialement Nicole Basset Philippe Pernot et nos aineacutes dans la reacuteeacuteducation de la main en particulier dans la reacutegion lyonnaise pour leur soutien leurs conseils et eacutechanges partageacutes drsquoune grande richesse
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Sommaire
Introduction 4
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance 6 45 minutes pour convaincre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 Ecouter le patient helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 Evaluer les freins et les motivations helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7 Soigner sa communication helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 Effectuer le bilan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 Education theacuterapeutique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 Obtenir une premiegravere mobilisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12 Rester infra-douloureux helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13 Obtenir la coopeacuteration du patient helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
II Comment conduire la seacuteancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 - Accueilprise de contactInstallationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
- Bilan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
1) Anamnegravese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 - de qui srsquoagit-il 15 - Connaitre lrsquohistoire de la maladie 17 2) Orthegravese appareillagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 3) Inspection-Palpationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19 - ObservationPosition spontaneacutee 19 - le pansement 21 - Trophiciteacute 21 a) Lrsquoœdegraveme 21 b) Aspect de la peau 21 c) Cicatrice 22 d) Amyotrophie 22 4) Bilan de la douleur helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22 5) Bilan de la sensibiliteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 6) Examen de la mobiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26 - Bilan articulaire passif 26 - Bilan actif 26 7) Bilan de la force musculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 8) Bilan fonctionnel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
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- Reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 1) Buts 30 2) Techniques helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 a) Drainagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 b) Massage helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31 - agrave viseacutee deacutecontracturante - massage speacutecifique de la cicatrice c) Mobilisations actives preacutecoceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 d) Mobilisations passiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 e) Mobilisations activeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34 f) La sensibiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 g) Etirements musculaires et tendineuxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 h) Physiotheacuterapie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 i) orthegraveseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 j) Reacuteeacuteducation fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
III Limites de notre pratique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
IV Points de vigilance et pistes drsquoameacuteliorationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
Bibliographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
Annexes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
-Questionnaire Douleur Saint Antoinehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
- Fiche bilan des doigts Longshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Fiche bilan du poucehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Quick DASHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
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Introduction
La premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation de la main a pour mission drsquoaider le patient agrave franchir le
premier stade de sa reacuteeacuteducation avec tout ce que cela implique en terme de
meacuteconnaissance de ce qui lrsquoattend de douleurs drsquoangoisse Par la mise en œuvre de ses
techniques ainsi que par ses qualiteacutes humaines le kineacutesitheacuterapeute a une responsabiliteacute
majeure dans les premiegraveres impressions du patient qui deacutetermineront sa mise en confiance
sa motivation et sa compreacutehension des enjeux ceux-ci eacutetant les facteurs drsquoune bonne
reacutecupeacuteration
La plupart des notions que nous allons aborder dans ce meacutemoire sont valables pour la
kineacutesitheacuterapie en geacuteneacuteral lors drsquoun premier rendez-vous Neacuteanmoins elles srsquoappliquent
speacutecialement agrave la reacuteeacuteducation de la main agrave cause de multiples complications potentielles
dues agrave la complexiteacute particuliegravere de la main et agrave la place qursquoelle tient dans notre corps et
dans notre ecirctre
En effet la main par son anatomie complexe et sa position la plus extrecircme du membre
supeacuterieur en fait un outil dont le meacutecanisme est des plus eacutelaboreacutes laquolrsquoinstrument des
instrumentsraquo [1] admirait Aristote capable de mouvements drsquoune incroyable performance
la finesse la preacutecision la minutie la vitesse la dexteacuteriteacute la coordination la force Tregraves
fortement repreacutesenteacutee au niveau du cortex ceacutereacutebral elle est de plus le lieu du toucher seul
des cinq sens agrave avoir un rocircle double de producteur et de receveur [2] puisque la main capte
des informations qui nourrissent eacuteduquent le cerveau et transmet des eacutemotions venant de
notre ecirctre profond Cette intrication subtile avec les fonctions supeacuterieures la relie agrave lrsquoimage
de soi agrave la psycheacute ce qui en fait aussi un merveilleux organe de relation sociale emprunt de
notre personnaliteacute et de notre histoire Mais cette puissante connexion au cerveau peut ecirctre
agrave double tranchant
En cas de traumatisme la main blesseacutee physiquement sera plus agrave risque drsquoexprimer ou
peut-ecirctre de reacuteveacuteler la souffrance de lrsquoacircme Fragiliseacutee la main devient le lieu privileacutegieacute
drsquoexpression drsquoeacutemotions neacutegatives laquo main parking des angoisses raquo comme le formulait
Raymond Vilain [3] qui est parfois agrave la source de pheacutenomegravenes de douleurs tels que le
syndrome douloureux reacutegional complexe (SDRC) se surajoutant agrave un traumatisme initial
Lrsquoavanceacutee de la microchirurgie de la main lrsquoutilisation des orthegraveses et la reacuteflexion sur les
traitements en kineacutesitheacuterapie nous permettent drsquoespeacuterer reacutecupeacuterer une main dont la
fonctionnaliteacute est le plus proche possible de ce qursquoelle eacutetait avant le traumatisme Le
kineacutesitheacuterapeute devant une main agrave soigner ne pourra envisager la reacuteeacuteducation selon la
seule conception de reacutecupeacuteration analytique des articulations Il devra lrsquoappreacutehender dans
son potentiel global et aider le patient agrave retrouver une main mobile certes mais aussi une
main sensible une main qui a plaisir de faire ou de toucher une main qui laquo appartienne raquo agrave
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son proprieacutetaire une main accepteacutee qui retrouve sa valeur symbolique Dans cette
recherche les deacutebuts de reacuteeacuteducation sont deacuteterminants tant par les strateacutegies mises en
place par le professionnel speacutecialiseacute que par sa faccedilon drsquoeacuteduquer et drsquoaccompagner le patient
Cette derniegravere sera deacutecisive sur lrsquoacceptation au soin du patient et son investissement
La reacuteeacuteducation drsquoune main reacutepareacutee chirurgicalement comporte un caractegravere drsquourgence du
fait de lrsquoenraidissement rapide des tissus Ceci est lieacute agrave une anatomie complexe un nombre
important de structures en jeu qui cohabitent dans des conduits eacutetroits et aux pheacutenomegravenes
naturels de cicatrisation Lrsquohistoire de la reacuteeacuteducation de la main nous montre qursquoil vaut
mieux agir de faccedilon preacutecoce [4] pour eacuteviter les adheacuterences en mettant en œuvre des
techniques de mobilisations preacutecoces mais il faut dans le mecircme temps respecter la fragiliteacute
des os ou des tissus traumatiseacutes donc trouver un juste eacutequilibre entre la protection et le
mouvement Avec certaines preacutecautions dans un certain cadre cela nrsquoest pas contradictoire
Dans cette eacutetape deacutelicate de recherche du mouvement et de surveillance la participation
du patient est indispensable Crsquoest pourquoi degraves la premiegravere seacuteance nous devons insister sur
lrsquoimplication du patient et lrsquoauto-reacuteeacuteducation Cette implication se met en place quand le
reacuteeacuteducateur se positionne avec plus de peacutedagogie et drsquoeacutecoute plutocirct qursquoavec une attitude
directive
Lrsquoeacutecoute la bienveillance de la part du reacuteeacuteducateur degraves la premiegravere rencontre sont autant de
facteurs deacuteterminants sur le degreacute de confiance que le patient va porter au theacuterapeute
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est dispenseacutee afin drsquoobtenir de sa part un consentement eacuteclaireacute
au traitement dont deacutecoulera sa motivation sa volonteacute de coopeacuteration Ces principes ont
pour but de remettre le patient au cœur de sa reacuteeacuteducation pour qursquoil en devienne lrsquoun des
acteurs principaux Tout cela contribue agrave poser la premiegravere pierre de la prophylaxie du SDRC
Crsquoest effet dans la preacutevention des complications et des seacutequelles que notre rocircle va ecirctre
primordial
Nous allons voir dans ce meacutemoire par quels moyens nous pouvons poser drsquoembleacutee les
fondements drsquoun traitement en kineacutesitheacuterapie de la main baseacute sur lrsquoeacutecoute la confiance
ainsi que lrsquoeacuteducation et la motivation afin de favoriser une bonne reacutecupeacuteration Nous
exposerons les enjeux de cette premiegravere seacuteance en insistant sur les impeacuteratifs dans les suites
de chirurgie de la main Puis nous deacuteclinerons les bilans qui sont communs agrave la plupart des
pathologies nous donnerons quelques pistes de reacuteeacuteducation
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I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
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crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
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Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
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Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
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Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
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activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
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Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
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Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
1
Je tiens agrave remercier tous les concepteurs du DIU pour lrsquoorganisation et la grande qualiteacute des enseignements et en particulier le Professeur Moutet pour sa flexibiliteacute gracircce agrave laquelle jrsquoai pu terminer et preacutesenter ce meacutemoire Jrsquoai eacuteteacute enthousiasmeacutee par le programme les intervenants et leur eacutenergie agrave nous eacutelever dans la speacutecialisation de la reacuteeacuteducation de la main Je remercie chaleureusement les kineacutesitheacuterapeutes que jrsquoai rencontreacutes au cours des stages jrsquoai appreacutecieacute leur disponibiliteacute et envie de transmettre le meilleur de leur pratique et expeacuterience Ce sont des rencontres inoubliables Je remercie speacutecialement Nicole Basset Philippe Pernot et nos aineacutes dans la reacuteeacuteducation de la main en particulier dans la reacutegion lyonnaise pour leur soutien leurs conseils et eacutechanges partageacutes drsquoune grande richesse
2
Sommaire
Introduction 4
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance 6 45 minutes pour convaincre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 Ecouter le patient helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 Evaluer les freins et les motivations helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7 Soigner sa communication helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 Effectuer le bilan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 Education theacuterapeutique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 Obtenir une premiegravere mobilisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12 Rester infra-douloureux helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13 Obtenir la coopeacuteration du patient helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
II Comment conduire la seacuteancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 - Accueilprise de contactInstallationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
- Bilan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
1) Anamnegravese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 - de qui srsquoagit-il 15 - Connaitre lrsquohistoire de la maladie 17 2) Orthegravese appareillagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 3) Inspection-Palpationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19 - ObservationPosition spontaneacutee 19 - le pansement 21 - Trophiciteacute 21 a) Lrsquoœdegraveme 21 b) Aspect de la peau 21 c) Cicatrice 22 d) Amyotrophie 22 4) Bilan de la douleur helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22 5) Bilan de la sensibiliteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 6) Examen de la mobiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26 - Bilan articulaire passif 26 - Bilan actif 26 7) Bilan de la force musculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 8) Bilan fonctionnel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
3
- Reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 1) Buts 30 2) Techniques helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 a) Drainagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 b) Massage helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31 - agrave viseacutee deacutecontracturante - massage speacutecifique de la cicatrice c) Mobilisations actives preacutecoceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 d) Mobilisations passiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 e) Mobilisations activeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34 f) La sensibiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 g) Etirements musculaires et tendineuxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 h) Physiotheacuterapie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 i) orthegraveseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 j) Reacuteeacuteducation fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
III Limites de notre pratique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
IV Points de vigilance et pistes drsquoameacuteliorationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
Bibliographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
Annexes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
-Questionnaire Douleur Saint Antoinehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
- Fiche bilan des doigts Longshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Fiche bilan du poucehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Quick DASHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
4
Introduction
La premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation de la main a pour mission drsquoaider le patient agrave franchir le
premier stade de sa reacuteeacuteducation avec tout ce que cela implique en terme de
meacuteconnaissance de ce qui lrsquoattend de douleurs drsquoangoisse Par la mise en œuvre de ses
techniques ainsi que par ses qualiteacutes humaines le kineacutesitheacuterapeute a une responsabiliteacute
majeure dans les premiegraveres impressions du patient qui deacutetermineront sa mise en confiance
sa motivation et sa compreacutehension des enjeux ceux-ci eacutetant les facteurs drsquoune bonne
reacutecupeacuteration
La plupart des notions que nous allons aborder dans ce meacutemoire sont valables pour la
kineacutesitheacuterapie en geacuteneacuteral lors drsquoun premier rendez-vous Neacuteanmoins elles srsquoappliquent
speacutecialement agrave la reacuteeacuteducation de la main agrave cause de multiples complications potentielles
dues agrave la complexiteacute particuliegravere de la main et agrave la place qursquoelle tient dans notre corps et
dans notre ecirctre
En effet la main par son anatomie complexe et sa position la plus extrecircme du membre
supeacuterieur en fait un outil dont le meacutecanisme est des plus eacutelaboreacutes laquolrsquoinstrument des
instrumentsraquo [1] admirait Aristote capable de mouvements drsquoune incroyable performance
la finesse la preacutecision la minutie la vitesse la dexteacuteriteacute la coordination la force Tregraves
fortement repreacutesenteacutee au niveau du cortex ceacutereacutebral elle est de plus le lieu du toucher seul
des cinq sens agrave avoir un rocircle double de producteur et de receveur [2] puisque la main capte
des informations qui nourrissent eacuteduquent le cerveau et transmet des eacutemotions venant de
notre ecirctre profond Cette intrication subtile avec les fonctions supeacuterieures la relie agrave lrsquoimage
de soi agrave la psycheacute ce qui en fait aussi un merveilleux organe de relation sociale emprunt de
notre personnaliteacute et de notre histoire Mais cette puissante connexion au cerveau peut ecirctre
agrave double tranchant
En cas de traumatisme la main blesseacutee physiquement sera plus agrave risque drsquoexprimer ou
peut-ecirctre de reacuteveacuteler la souffrance de lrsquoacircme Fragiliseacutee la main devient le lieu privileacutegieacute
drsquoexpression drsquoeacutemotions neacutegatives laquo main parking des angoisses raquo comme le formulait
Raymond Vilain [3] qui est parfois agrave la source de pheacutenomegravenes de douleurs tels que le
syndrome douloureux reacutegional complexe (SDRC) se surajoutant agrave un traumatisme initial
Lrsquoavanceacutee de la microchirurgie de la main lrsquoutilisation des orthegraveses et la reacuteflexion sur les
traitements en kineacutesitheacuterapie nous permettent drsquoespeacuterer reacutecupeacuterer une main dont la
fonctionnaliteacute est le plus proche possible de ce qursquoelle eacutetait avant le traumatisme Le
kineacutesitheacuterapeute devant une main agrave soigner ne pourra envisager la reacuteeacuteducation selon la
seule conception de reacutecupeacuteration analytique des articulations Il devra lrsquoappreacutehender dans
son potentiel global et aider le patient agrave retrouver une main mobile certes mais aussi une
main sensible une main qui a plaisir de faire ou de toucher une main qui laquo appartienne raquo agrave
5
son proprieacutetaire une main accepteacutee qui retrouve sa valeur symbolique Dans cette
recherche les deacutebuts de reacuteeacuteducation sont deacuteterminants tant par les strateacutegies mises en
place par le professionnel speacutecialiseacute que par sa faccedilon drsquoeacuteduquer et drsquoaccompagner le patient
Cette derniegravere sera deacutecisive sur lrsquoacceptation au soin du patient et son investissement
La reacuteeacuteducation drsquoune main reacutepareacutee chirurgicalement comporte un caractegravere drsquourgence du
fait de lrsquoenraidissement rapide des tissus Ceci est lieacute agrave une anatomie complexe un nombre
important de structures en jeu qui cohabitent dans des conduits eacutetroits et aux pheacutenomegravenes
naturels de cicatrisation Lrsquohistoire de la reacuteeacuteducation de la main nous montre qursquoil vaut
mieux agir de faccedilon preacutecoce [4] pour eacuteviter les adheacuterences en mettant en œuvre des
techniques de mobilisations preacutecoces mais il faut dans le mecircme temps respecter la fragiliteacute
des os ou des tissus traumatiseacutes donc trouver un juste eacutequilibre entre la protection et le
mouvement Avec certaines preacutecautions dans un certain cadre cela nrsquoest pas contradictoire
Dans cette eacutetape deacutelicate de recherche du mouvement et de surveillance la participation
du patient est indispensable Crsquoest pourquoi degraves la premiegravere seacuteance nous devons insister sur
lrsquoimplication du patient et lrsquoauto-reacuteeacuteducation Cette implication se met en place quand le
reacuteeacuteducateur se positionne avec plus de peacutedagogie et drsquoeacutecoute plutocirct qursquoavec une attitude
directive
Lrsquoeacutecoute la bienveillance de la part du reacuteeacuteducateur degraves la premiegravere rencontre sont autant de
facteurs deacuteterminants sur le degreacute de confiance que le patient va porter au theacuterapeute
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est dispenseacutee afin drsquoobtenir de sa part un consentement eacuteclaireacute
au traitement dont deacutecoulera sa motivation sa volonteacute de coopeacuteration Ces principes ont
pour but de remettre le patient au cœur de sa reacuteeacuteducation pour qursquoil en devienne lrsquoun des
acteurs principaux Tout cela contribue agrave poser la premiegravere pierre de la prophylaxie du SDRC
Crsquoest effet dans la preacutevention des complications et des seacutequelles que notre rocircle va ecirctre
primordial
Nous allons voir dans ce meacutemoire par quels moyens nous pouvons poser drsquoembleacutee les
fondements drsquoun traitement en kineacutesitheacuterapie de la main baseacute sur lrsquoeacutecoute la confiance
ainsi que lrsquoeacuteducation et la motivation afin de favoriser une bonne reacutecupeacuteration Nous
exposerons les enjeux de cette premiegravere seacuteance en insistant sur les impeacuteratifs dans les suites
de chirurgie de la main Puis nous deacuteclinerons les bilans qui sont communs agrave la plupart des
pathologies nous donnerons quelques pistes de reacuteeacuteducation
6
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
2
Sommaire
Introduction 4
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance 6 45 minutes pour convaincre helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 Ecouter le patient helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip6 Evaluer les freins et les motivations helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip7 Soigner sa communication helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip8 Effectuer le bilan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip9 Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 Education theacuterapeutique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip10 Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip12 Obtenir une premiegravere mobilisationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 12 Rester infra-douloureux helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13 Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 13 Obtenir la coopeacuteration du patient helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip13
II Comment conduire la seacuteancehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 14 - Accueilprise de contactInstallationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
- Bilan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip14
1) Anamnegravese helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip15 - de qui srsquoagit-il 15 - Connaitre lrsquohistoire de la maladie 17 2) Orthegravese appareillagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 18 3) Inspection-Palpationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 19 - ObservationPosition spontaneacutee 19 - le pansement 21 - Trophiciteacute 21 a) Lrsquoœdegraveme 21 b) Aspect de la peau 21 c) Cicatrice 22 d) Amyotrophie 22 4) Bilan de la douleur helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip22 5) Bilan de la sensibiliteacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 24 6) Examen de la mobiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip26 - Bilan articulaire passif 26 - Bilan actif 26 7) Bilan de la force musculairehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 28 8) Bilan fonctionnel helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28
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- Reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 1) Buts 30 2) Techniques helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 a) Drainagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 b) Massage helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31 - agrave viseacutee deacutecontracturante - massage speacutecifique de la cicatrice c) Mobilisations actives preacutecoceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 d) Mobilisations passiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 e) Mobilisations activeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34 f) La sensibiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 g) Etirements musculaires et tendineuxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 h) Physiotheacuterapie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 i) orthegraveseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 j) Reacuteeacuteducation fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
III Limites de notre pratique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
IV Points de vigilance et pistes drsquoameacuteliorationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
Bibliographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
Annexes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
-Questionnaire Douleur Saint Antoinehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
- Fiche bilan des doigts Longshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Fiche bilan du poucehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Quick DASHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
4
Introduction
La premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation de la main a pour mission drsquoaider le patient agrave franchir le
premier stade de sa reacuteeacuteducation avec tout ce que cela implique en terme de
meacuteconnaissance de ce qui lrsquoattend de douleurs drsquoangoisse Par la mise en œuvre de ses
techniques ainsi que par ses qualiteacutes humaines le kineacutesitheacuterapeute a une responsabiliteacute
majeure dans les premiegraveres impressions du patient qui deacutetermineront sa mise en confiance
sa motivation et sa compreacutehension des enjeux ceux-ci eacutetant les facteurs drsquoune bonne
reacutecupeacuteration
La plupart des notions que nous allons aborder dans ce meacutemoire sont valables pour la
kineacutesitheacuterapie en geacuteneacuteral lors drsquoun premier rendez-vous Neacuteanmoins elles srsquoappliquent
speacutecialement agrave la reacuteeacuteducation de la main agrave cause de multiples complications potentielles
dues agrave la complexiteacute particuliegravere de la main et agrave la place qursquoelle tient dans notre corps et
dans notre ecirctre
En effet la main par son anatomie complexe et sa position la plus extrecircme du membre
supeacuterieur en fait un outil dont le meacutecanisme est des plus eacutelaboreacutes laquolrsquoinstrument des
instrumentsraquo [1] admirait Aristote capable de mouvements drsquoune incroyable performance
la finesse la preacutecision la minutie la vitesse la dexteacuteriteacute la coordination la force Tregraves
fortement repreacutesenteacutee au niveau du cortex ceacutereacutebral elle est de plus le lieu du toucher seul
des cinq sens agrave avoir un rocircle double de producteur et de receveur [2] puisque la main capte
des informations qui nourrissent eacuteduquent le cerveau et transmet des eacutemotions venant de
notre ecirctre profond Cette intrication subtile avec les fonctions supeacuterieures la relie agrave lrsquoimage
de soi agrave la psycheacute ce qui en fait aussi un merveilleux organe de relation sociale emprunt de
notre personnaliteacute et de notre histoire Mais cette puissante connexion au cerveau peut ecirctre
agrave double tranchant
En cas de traumatisme la main blesseacutee physiquement sera plus agrave risque drsquoexprimer ou
peut-ecirctre de reacuteveacuteler la souffrance de lrsquoacircme Fragiliseacutee la main devient le lieu privileacutegieacute
drsquoexpression drsquoeacutemotions neacutegatives laquo main parking des angoisses raquo comme le formulait
Raymond Vilain [3] qui est parfois agrave la source de pheacutenomegravenes de douleurs tels que le
syndrome douloureux reacutegional complexe (SDRC) se surajoutant agrave un traumatisme initial
Lrsquoavanceacutee de la microchirurgie de la main lrsquoutilisation des orthegraveses et la reacuteflexion sur les
traitements en kineacutesitheacuterapie nous permettent drsquoespeacuterer reacutecupeacuterer une main dont la
fonctionnaliteacute est le plus proche possible de ce qursquoelle eacutetait avant le traumatisme Le
kineacutesitheacuterapeute devant une main agrave soigner ne pourra envisager la reacuteeacuteducation selon la
seule conception de reacutecupeacuteration analytique des articulations Il devra lrsquoappreacutehender dans
son potentiel global et aider le patient agrave retrouver une main mobile certes mais aussi une
main sensible une main qui a plaisir de faire ou de toucher une main qui laquo appartienne raquo agrave
5
son proprieacutetaire une main accepteacutee qui retrouve sa valeur symbolique Dans cette
recherche les deacutebuts de reacuteeacuteducation sont deacuteterminants tant par les strateacutegies mises en
place par le professionnel speacutecialiseacute que par sa faccedilon drsquoeacuteduquer et drsquoaccompagner le patient
Cette derniegravere sera deacutecisive sur lrsquoacceptation au soin du patient et son investissement
La reacuteeacuteducation drsquoune main reacutepareacutee chirurgicalement comporte un caractegravere drsquourgence du
fait de lrsquoenraidissement rapide des tissus Ceci est lieacute agrave une anatomie complexe un nombre
important de structures en jeu qui cohabitent dans des conduits eacutetroits et aux pheacutenomegravenes
naturels de cicatrisation Lrsquohistoire de la reacuteeacuteducation de la main nous montre qursquoil vaut
mieux agir de faccedilon preacutecoce [4] pour eacuteviter les adheacuterences en mettant en œuvre des
techniques de mobilisations preacutecoces mais il faut dans le mecircme temps respecter la fragiliteacute
des os ou des tissus traumatiseacutes donc trouver un juste eacutequilibre entre la protection et le
mouvement Avec certaines preacutecautions dans un certain cadre cela nrsquoest pas contradictoire
Dans cette eacutetape deacutelicate de recherche du mouvement et de surveillance la participation
du patient est indispensable Crsquoest pourquoi degraves la premiegravere seacuteance nous devons insister sur
lrsquoimplication du patient et lrsquoauto-reacuteeacuteducation Cette implication se met en place quand le
reacuteeacuteducateur se positionne avec plus de peacutedagogie et drsquoeacutecoute plutocirct qursquoavec une attitude
directive
Lrsquoeacutecoute la bienveillance de la part du reacuteeacuteducateur degraves la premiegravere rencontre sont autant de
facteurs deacuteterminants sur le degreacute de confiance que le patient va porter au theacuterapeute
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est dispenseacutee afin drsquoobtenir de sa part un consentement eacuteclaireacute
au traitement dont deacutecoulera sa motivation sa volonteacute de coopeacuteration Ces principes ont
pour but de remettre le patient au cœur de sa reacuteeacuteducation pour qursquoil en devienne lrsquoun des
acteurs principaux Tout cela contribue agrave poser la premiegravere pierre de la prophylaxie du SDRC
Crsquoest effet dans la preacutevention des complications et des seacutequelles que notre rocircle va ecirctre
primordial
Nous allons voir dans ce meacutemoire par quels moyens nous pouvons poser drsquoembleacutee les
fondements drsquoun traitement en kineacutesitheacuterapie de la main baseacute sur lrsquoeacutecoute la confiance
ainsi que lrsquoeacuteducation et la motivation afin de favoriser une bonne reacutecupeacuteration Nous
exposerons les enjeux de cette premiegravere seacuteance en insistant sur les impeacuteratifs dans les suites
de chirurgie de la main Puis nous deacuteclinerons les bilans qui sont communs agrave la plupart des
pathologies nous donnerons quelques pistes de reacuteeacuteducation
6
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
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activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
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Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
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Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
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II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
3
- Reacuteeacuteducation helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 1) Buts 30 2) Techniques helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip30 a) Drainagehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 30 b) Massage helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip31 - agrave viseacutee deacutecontracturante - massage speacutecifique de la cicatrice c) Mobilisations actives preacutecoceshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 32 d) Mobilisations passiveshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 33 e) Mobilisations activeshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 34 f) La sensibiliteacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip36 g) Etirements musculaires et tendineuxhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 h) Physiotheacuterapie helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip39 i) orthegraveseshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 39 j) Reacuteeacuteducation fonctionnellehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 40
III Limites de notre pratique helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41
IV Points de vigilance et pistes drsquoameacuteliorationhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 42
Conclusionhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 44
Bibliographiehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 45
Annexes helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 47
-Questionnaire Douleur Saint Antoinehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip48
- Fiche bilan des doigts Longshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip49
- Fiche bilan du poucehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50
- Quick DASHhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip51
4
Introduction
La premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation de la main a pour mission drsquoaider le patient agrave franchir le
premier stade de sa reacuteeacuteducation avec tout ce que cela implique en terme de
meacuteconnaissance de ce qui lrsquoattend de douleurs drsquoangoisse Par la mise en œuvre de ses
techniques ainsi que par ses qualiteacutes humaines le kineacutesitheacuterapeute a une responsabiliteacute
majeure dans les premiegraveres impressions du patient qui deacutetermineront sa mise en confiance
sa motivation et sa compreacutehension des enjeux ceux-ci eacutetant les facteurs drsquoune bonne
reacutecupeacuteration
La plupart des notions que nous allons aborder dans ce meacutemoire sont valables pour la
kineacutesitheacuterapie en geacuteneacuteral lors drsquoun premier rendez-vous Neacuteanmoins elles srsquoappliquent
speacutecialement agrave la reacuteeacuteducation de la main agrave cause de multiples complications potentielles
dues agrave la complexiteacute particuliegravere de la main et agrave la place qursquoelle tient dans notre corps et
dans notre ecirctre
En effet la main par son anatomie complexe et sa position la plus extrecircme du membre
supeacuterieur en fait un outil dont le meacutecanisme est des plus eacutelaboreacutes laquolrsquoinstrument des
instrumentsraquo [1] admirait Aristote capable de mouvements drsquoune incroyable performance
la finesse la preacutecision la minutie la vitesse la dexteacuteriteacute la coordination la force Tregraves
fortement repreacutesenteacutee au niveau du cortex ceacutereacutebral elle est de plus le lieu du toucher seul
des cinq sens agrave avoir un rocircle double de producteur et de receveur [2] puisque la main capte
des informations qui nourrissent eacuteduquent le cerveau et transmet des eacutemotions venant de
notre ecirctre profond Cette intrication subtile avec les fonctions supeacuterieures la relie agrave lrsquoimage
de soi agrave la psycheacute ce qui en fait aussi un merveilleux organe de relation sociale emprunt de
notre personnaliteacute et de notre histoire Mais cette puissante connexion au cerveau peut ecirctre
agrave double tranchant
En cas de traumatisme la main blesseacutee physiquement sera plus agrave risque drsquoexprimer ou
peut-ecirctre de reacuteveacuteler la souffrance de lrsquoacircme Fragiliseacutee la main devient le lieu privileacutegieacute
drsquoexpression drsquoeacutemotions neacutegatives laquo main parking des angoisses raquo comme le formulait
Raymond Vilain [3] qui est parfois agrave la source de pheacutenomegravenes de douleurs tels que le
syndrome douloureux reacutegional complexe (SDRC) se surajoutant agrave un traumatisme initial
Lrsquoavanceacutee de la microchirurgie de la main lrsquoutilisation des orthegraveses et la reacuteflexion sur les
traitements en kineacutesitheacuterapie nous permettent drsquoespeacuterer reacutecupeacuterer une main dont la
fonctionnaliteacute est le plus proche possible de ce qursquoelle eacutetait avant le traumatisme Le
kineacutesitheacuterapeute devant une main agrave soigner ne pourra envisager la reacuteeacuteducation selon la
seule conception de reacutecupeacuteration analytique des articulations Il devra lrsquoappreacutehender dans
son potentiel global et aider le patient agrave retrouver une main mobile certes mais aussi une
main sensible une main qui a plaisir de faire ou de toucher une main qui laquo appartienne raquo agrave
5
son proprieacutetaire une main accepteacutee qui retrouve sa valeur symbolique Dans cette
recherche les deacutebuts de reacuteeacuteducation sont deacuteterminants tant par les strateacutegies mises en
place par le professionnel speacutecialiseacute que par sa faccedilon drsquoeacuteduquer et drsquoaccompagner le patient
Cette derniegravere sera deacutecisive sur lrsquoacceptation au soin du patient et son investissement
La reacuteeacuteducation drsquoune main reacutepareacutee chirurgicalement comporte un caractegravere drsquourgence du
fait de lrsquoenraidissement rapide des tissus Ceci est lieacute agrave une anatomie complexe un nombre
important de structures en jeu qui cohabitent dans des conduits eacutetroits et aux pheacutenomegravenes
naturels de cicatrisation Lrsquohistoire de la reacuteeacuteducation de la main nous montre qursquoil vaut
mieux agir de faccedilon preacutecoce [4] pour eacuteviter les adheacuterences en mettant en œuvre des
techniques de mobilisations preacutecoces mais il faut dans le mecircme temps respecter la fragiliteacute
des os ou des tissus traumatiseacutes donc trouver un juste eacutequilibre entre la protection et le
mouvement Avec certaines preacutecautions dans un certain cadre cela nrsquoest pas contradictoire
Dans cette eacutetape deacutelicate de recherche du mouvement et de surveillance la participation
du patient est indispensable Crsquoest pourquoi degraves la premiegravere seacuteance nous devons insister sur
lrsquoimplication du patient et lrsquoauto-reacuteeacuteducation Cette implication se met en place quand le
reacuteeacuteducateur se positionne avec plus de peacutedagogie et drsquoeacutecoute plutocirct qursquoavec une attitude
directive
Lrsquoeacutecoute la bienveillance de la part du reacuteeacuteducateur degraves la premiegravere rencontre sont autant de
facteurs deacuteterminants sur le degreacute de confiance que le patient va porter au theacuterapeute
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est dispenseacutee afin drsquoobtenir de sa part un consentement eacuteclaireacute
au traitement dont deacutecoulera sa motivation sa volonteacute de coopeacuteration Ces principes ont
pour but de remettre le patient au cœur de sa reacuteeacuteducation pour qursquoil en devienne lrsquoun des
acteurs principaux Tout cela contribue agrave poser la premiegravere pierre de la prophylaxie du SDRC
Crsquoest effet dans la preacutevention des complications et des seacutequelles que notre rocircle va ecirctre
primordial
Nous allons voir dans ce meacutemoire par quels moyens nous pouvons poser drsquoembleacutee les
fondements drsquoun traitement en kineacutesitheacuterapie de la main baseacute sur lrsquoeacutecoute la confiance
ainsi que lrsquoeacuteducation et la motivation afin de favoriser une bonne reacutecupeacuteration Nous
exposerons les enjeux de cette premiegravere seacuteance en insistant sur les impeacuteratifs dans les suites
de chirurgie de la main Puis nous deacuteclinerons les bilans qui sont communs agrave la plupart des
pathologies nous donnerons quelques pistes de reacuteeacuteducation
6
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
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La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
4
Introduction
La premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation de la main a pour mission drsquoaider le patient agrave franchir le
premier stade de sa reacuteeacuteducation avec tout ce que cela implique en terme de
meacuteconnaissance de ce qui lrsquoattend de douleurs drsquoangoisse Par la mise en œuvre de ses
techniques ainsi que par ses qualiteacutes humaines le kineacutesitheacuterapeute a une responsabiliteacute
majeure dans les premiegraveres impressions du patient qui deacutetermineront sa mise en confiance
sa motivation et sa compreacutehension des enjeux ceux-ci eacutetant les facteurs drsquoune bonne
reacutecupeacuteration
La plupart des notions que nous allons aborder dans ce meacutemoire sont valables pour la
kineacutesitheacuterapie en geacuteneacuteral lors drsquoun premier rendez-vous Neacuteanmoins elles srsquoappliquent
speacutecialement agrave la reacuteeacuteducation de la main agrave cause de multiples complications potentielles
dues agrave la complexiteacute particuliegravere de la main et agrave la place qursquoelle tient dans notre corps et
dans notre ecirctre
En effet la main par son anatomie complexe et sa position la plus extrecircme du membre
supeacuterieur en fait un outil dont le meacutecanisme est des plus eacutelaboreacutes laquolrsquoinstrument des
instrumentsraquo [1] admirait Aristote capable de mouvements drsquoune incroyable performance
la finesse la preacutecision la minutie la vitesse la dexteacuteriteacute la coordination la force Tregraves
fortement repreacutesenteacutee au niveau du cortex ceacutereacutebral elle est de plus le lieu du toucher seul
des cinq sens agrave avoir un rocircle double de producteur et de receveur [2] puisque la main capte
des informations qui nourrissent eacuteduquent le cerveau et transmet des eacutemotions venant de
notre ecirctre profond Cette intrication subtile avec les fonctions supeacuterieures la relie agrave lrsquoimage
de soi agrave la psycheacute ce qui en fait aussi un merveilleux organe de relation sociale emprunt de
notre personnaliteacute et de notre histoire Mais cette puissante connexion au cerveau peut ecirctre
agrave double tranchant
En cas de traumatisme la main blesseacutee physiquement sera plus agrave risque drsquoexprimer ou
peut-ecirctre de reacuteveacuteler la souffrance de lrsquoacircme Fragiliseacutee la main devient le lieu privileacutegieacute
drsquoexpression drsquoeacutemotions neacutegatives laquo main parking des angoisses raquo comme le formulait
Raymond Vilain [3] qui est parfois agrave la source de pheacutenomegravenes de douleurs tels que le
syndrome douloureux reacutegional complexe (SDRC) se surajoutant agrave un traumatisme initial
Lrsquoavanceacutee de la microchirurgie de la main lrsquoutilisation des orthegraveses et la reacuteflexion sur les
traitements en kineacutesitheacuterapie nous permettent drsquoespeacuterer reacutecupeacuterer une main dont la
fonctionnaliteacute est le plus proche possible de ce qursquoelle eacutetait avant le traumatisme Le
kineacutesitheacuterapeute devant une main agrave soigner ne pourra envisager la reacuteeacuteducation selon la
seule conception de reacutecupeacuteration analytique des articulations Il devra lrsquoappreacutehender dans
son potentiel global et aider le patient agrave retrouver une main mobile certes mais aussi une
main sensible une main qui a plaisir de faire ou de toucher une main qui laquo appartienne raquo agrave
5
son proprieacutetaire une main accepteacutee qui retrouve sa valeur symbolique Dans cette
recherche les deacutebuts de reacuteeacuteducation sont deacuteterminants tant par les strateacutegies mises en
place par le professionnel speacutecialiseacute que par sa faccedilon drsquoeacuteduquer et drsquoaccompagner le patient
Cette derniegravere sera deacutecisive sur lrsquoacceptation au soin du patient et son investissement
La reacuteeacuteducation drsquoune main reacutepareacutee chirurgicalement comporte un caractegravere drsquourgence du
fait de lrsquoenraidissement rapide des tissus Ceci est lieacute agrave une anatomie complexe un nombre
important de structures en jeu qui cohabitent dans des conduits eacutetroits et aux pheacutenomegravenes
naturels de cicatrisation Lrsquohistoire de la reacuteeacuteducation de la main nous montre qursquoil vaut
mieux agir de faccedilon preacutecoce [4] pour eacuteviter les adheacuterences en mettant en œuvre des
techniques de mobilisations preacutecoces mais il faut dans le mecircme temps respecter la fragiliteacute
des os ou des tissus traumatiseacutes donc trouver un juste eacutequilibre entre la protection et le
mouvement Avec certaines preacutecautions dans un certain cadre cela nrsquoest pas contradictoire
Dans cette eacutetape deacutelicate de recherche du mouvement et de surveillance la participation
du patient est indispensable Crsquoest pourquoi degraves la premiegravere seacuteance nous devons insister sur
lrsquoimplication du patient et lrsquoauto-reacuteeacuteducation Cette implication se met en place quand le
reacuteeacuteducateur se positionne avec plus de peacutedagogie et drsquoeacutecoute plutocirct qursquoavec une attitude
directive
Lrsquoeacutecoute la bienveillance de la part du reacuteeacuteducateur degraves la premiegravere rencontre sont autant de
facteurs deacuteterminants sur le degreacute de confiance que le patient va porter au theacuterapeute
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est dispenseacutee afin drsquoobtenir de sa part un consentement eacuteclaireacute
au traitement dont deacutecoulera sa motivation sa volonteacute de coopeacuteration Ces principes ont
pour but de remettre le patient au cœur de sa reacuteeacuteducation pour qursquoil en devienne lrsquoun des
acteurs principaux Tout cela contribue agrave poser la premiegravere pierre de la prophylaxie du SDRC
Crsquoest effet dans la preacutevention des complications et des seacutequelles que notre rocircle va ecirctre
primordial
Nous allons voir dans ce meacutemoire par quels moyens nous pouvons poser drsquoembleacutee les
fondements drsquoun traitement en kineacutesitheacuterapie de la main baseacute sur lrsquoeacutecoute la confiance
ainsi que lrsquoeacuteducation et la motivation afin de favoriser une bonne reacutecupeacuteration Nous
exposerons les enjeux de cette premiegravere seacuteance en insistant sur les impeacuteratifs dans les suites
de chirurgie de la main Puis nous deacuteclinerons les bilans qui sont communs agrave la plupart des
pathologies nous donnerons quelques pistes de reacuteeacuteducation
6
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
5
son proprieacutetaire une main accepteacutee qui retrouve sa valeur symbolique Dans cette
recherche les deacutebuts de reacuteeacuteducation sont deacuteterminants tant par les strateacutegies mises en
place par le professionnel speacutecialiseacute que par sa faccedilon drsquoeacuteduquer et drsquoaccompagner le patient
Cette derniegravere sera deacutecisive sur lrsquoacceptation au soin du patient et son investissement
La reacuteeacuteducation drsquoune main reacutepareacutee chirurgicalement comporte un caractegravere drsquourgence du
fait de lrsquoenraidissement rapide des tissus Ceci est lieacute agrave une anatomie complexe un nombre
important de structures en jeu qui cohabitent dans des conduits eacutetroits et aux pheacutenomegravenes
naturels de cicatrisation Lrsquohistoire de la reacuteeacuteducation de la main nous montre qursquoil vaut
mieux agir de faccedilon preacutecoce [4] pour eacuteviter les adheacuterences en mettant en œuvre des
techniques de mobilisations preacutecoces mais il faut dans le mecircme temps respecter la fragiliteacute
des os ou des tissus traumatiseacutes donc trouver un juste eacutequilibre entre la protection et le
mouvement Avec certaines preacutecautions dans un certain cadre cela nrsquoest pas contradictoire
Dans cette eacutetape deacutelicate de recherche du mouvement et de surveillance la participation
du patient est indispensable Crsquoest pourquoi degraves la premiegravere seacuteance nous devons insister sur
lrsquoimplication du patient et lrsquoauto-reacuteeacuteducation Cette implication se met en place quand le
reacuteeacuteducateur se positionne avec plus de peacutedagogie et drsquoeacutecoute plutocirct qursquoavec une attitude
directive
Lrsquoeacutecoute la bienveillance de la part du reacuteeacuteducateur degraves la premiegravere rencontre sont autant de
facteurs deacuteterminants sur le degreacute de confiance que le patient va porter au theacuterapeute
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est dispenseacutee afin drsquoobtenir de sa part un consentement eacuteclaireacute
au traitement dont deacutecoulera sa motivation sa volonteacute de coopeacuteration Ces principes ont
pour but de remettre le patient au cœur de sa reacuteeacuteducation pour qursquoil en devienne lrsquoun des
acteurs principaux Tout cela contribue agrave poser la premiegravere pierre de la prophylaxie du SDRC
Crsquoest effet dans la preacutevention des complications et des seacutequelles que notre rocircle va ecirctre
primordial
Nous allons voir dans ce meacutemoire par quels moyens nous pouvons poser drsquoembleacutee les
fondements drsquoun traitement en kineacutesitheacuterapie de la main baseacute sur lrsquoeacutecoute la confiance
ainsi que lrsquoeacuteducation et la motivation afin de favoriser une bonne reacutecupeacuteration Nous
exposerons les enjeux de cette premiegravere seacuteance en insistant sur les impeacuteratifs dans les suites
de chirurgie de la main Puis nous deacuteclinerons les bilans qui sont communs agrave la plupart des
pathologies nous donnerons quelques pistes de reacuteeacuteducation
6
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
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Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
6
I Quels sont les enjeux de la premiegravere seacuteance Quel est notre objectif lors de ce premier rendez-vous Quel message voudrait-on faire passer ideacutealement Quand il sort de cette premiegravere seacuteance qursquoest ce que le patient doit avoir compris acquis
45 minutes pour convaincre Dans les pathologies relevant de la chirurgie de la main nous savons que la reacuteeacuteducation
deacutebuteacutee preacutecocement et effectueacutee de faccedilon reacuteguliegravere est deacutecisive pour un bon pronostic [5]
Mais dans les tous premiers temps elle engendre de la douleur des contraintes
drsquoorganisation alors que le patient est justement dans une situation eacutemotionnelle de stress
post-traumatique qui le fragilise Il va lui falloir puiser un certain nombre de ressources pour
reacuteussir agrave srsquoimpliquer dans sa reacuteeacuteducation
Qursquoil srsquoagisse drsquoune personne dont la motivation doit ecirctre encourageacutee ou au contraire drsquoun
patient presseacute de gueacuterir dont il faut freiner les ardeurs il est de notre rocircle de tout mettre en
œuvre pour informer puis coacher le patient crsquoest-agrave-dire bacirctir un cadre de soin seacuterieux et
professionnel et embarquer le patient dans les exigences que propose ce cadre Nous
sommes au service du patient nous devons ecirctre sa locomotive Cette premiegravere seacuteance est
une deacutemonstration argumenteacutee un exercice de style pour engager le patient recruter sa
volonteacute dans son propre traitement Le patient doit faire lrsquoexpeacuterience drsquoune seacuteance laquo choc raquo
drsquoougrave il sortira motiveacute rassureacute enjoueacute
Ecouter le patient Lors de ce premier rendez-vous nous avons agrave cœur de faire passer une multitude
drsquoinformations au patient mais qursquoen est-il des informations du patient vers le
reacuteeacuteducateur
Le patient qui vient pour sa premiegravere seacuteance de reacuteeacuteducation veut exprimer sa douleur son
handicap ses frustrations ses peurs (drsquoavoir mal de ne pas reacutecupeacuterer de se faire du mal
sans le vouloir) Ces eacutemotions peuvent parfois se manifester par des comportements
opposeacutes Il y a des patients volontaires pour qui forcer et souffrir est un gage de progression
au deacutetriment de toute prudence Lrsquoaccompagnement du patient sollicite degraves le deacutepart nos
qualiteacutes humaines drsquoeacutecoute de compreacutehension et de discernement
Selon Carl Rogers [6] la situation la plus propice agrave lrsquoexpression de lrsquoautre est celle ougrave le
patient ne se sent ni jugeacute ni analyseacute ni interpreacuteteacute Crsquoest une situation ougrave il se sent eacutecouteacute
Le theacuterapeute se place dans une attitude de compreacutehension qui favorise lrsquoeacutecoute active
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
7
crsquoest lrsquoeacutecoute de la personne plutocirct que du problegraveme connaicirctre la personne en se centrant
sur son veacutecu se mettre dans son paysage Jrsquoeacutecoute le contenu du message mais aussi ce qursquoil
comporte de non-dit de sentiments drsquoagrave priori
La reformulation des propos du patient (Vous me dites que hellip quand vous dites cela
jrsquoentends quehellip) est une preuve de notre reacuteceptiviteacute et en mecircme temps elle permet de
srsquoassurer qursquoil nrsquoy a pas de malentendu Elle permet eacuteventuellement au patient
drsquoapprofondir ou de preacuteciser son propos
Lrsquoeacutecoute active favorise lrsquoeacutetablissement drsquoune relation laquo soignant‐soigneacute raquo de qualiteacute et creacutee
un rapport de confiance
Evaluer les freins et les motivations Crsquoest en prenant le temps de ces preacuteliminaires que lrsquoon va creacuteer un climat de confiance Cela
facilite la communication et permet au reacuteeacuteducateur de reacutecolter non seulement les
informations pertinentes qui concernent la pathologie mais aussi celles lieacutees aux
conseacutequences de cet handicap sur la vie du patient les reacuteactions affectives associeacutees et tout
ce qui peut venir parasiter la reacutecupeacuteration
Le patient ressent parfois de la culpabiliteacute agrave la suite drsquoune blessure Dans un contexte
drsquoaccident du travail ou bien lorsqursquoun tiers est responsable un sentiment drsquoinjustice et
drsquoamertume peut demeurer drsquoougrave une plus grande difficulteacute agrave srsquoimpliquer dans la reacutesolution
du problegraveme (sinistrose)
Si le patient se sent en confiance il confiera aussi les difficulteacutes qursquoil traverse dans sa vie
personnelle lieacutees agrave sa pathologie ou non Etre en empathie avec le patient est important
Cela ne suffit pas pour obtenir de bons reacutesultats de reacutecupeacuteration mais pour autant
entendre ses difficulteacutes nous aide agrave eacutevaluer le degreacute de coopeacuteration du patient ou ses
reacutesistances agrave la gueacuterison et drsquoadapter drsquoautant plus notre posture
Il est subtil de deacutechiffrer tout ce qui concerne les sentiments neacutegatifs lieacutes aux ideacutees reccedilues agrave
la theacuteorie du complot (laquo le chirurgien mrsquoa deacuteplaceacute quelque chose mais ils nrsquoont pas voulu me
le dire raquo) aux rumeurs populaires laquo ah tu vas avoir tregraves mal raquo qui sont des obstacles agrave la
reacutecupeacuteration Par lrsquoeacutechange et la connaissance il faudra deacuteconstruire ces preacutejugeacutes
Reacuteciproquement nous aussi laissons de cocircteacute nos propres certitudes nos impressions nos
suppositions [7]
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
38
encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
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Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
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ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
8
Soigner sa communication Le patient douloureux ou fragiliseacute par un traumatisme est permeacuteable aux propos du
theacuterapeute qui repreacutesente une autoriteacute et toute parole neacutegative lui est toxique Aussi peser
nos mots avoir un discours encourageant est essentiel
De nombreux moyens existent dans la communication verbale ou non verbale pour faciliter
la communication Dans lrsquoinstallation la position agrave proximiteacute face agrave face favorise
spontaneacutement un climat de confiance par le fait de se trouver au niveau de la personne ce
que les adeptes de la programmation neurolinguistique appellent laquo synchroniser raquo son
langage corporel [8] sur celui de son interlocuteur
ComampHealth
On peut aller plus loin en eacutetant attentif au paralangage du patient [7] crsquoest-agrave-dire au rythme
au ton au volume de son discours Soit en slsquoappropriant la position du patient afin
drsquoaccroitre la relation soit par une adaptation fine de ces paramegravetres pour revenir agrave un
dialogue plus serein (par exemple un patient stresseacute va avoir une logorrheacutee rapide Amener
les questions sur un ton calme et poseacute peut lrsquoaider agrave srsquoapaiser)
En plus du canal de communication visuel et auditif notre meacutetier avantage drsquoeacutevidence les
canaux kinestheacutesiques cest-agrave-dire se rapportant agrave des sensations des perceptions tactiles
des mouvements des eacutemotions Mais dans notre socieacuteteacute occidentale le toucher nrsquoest pas un
mode drsquoexpression le plus spontaneacute Certaines personnes sont mecircme assez mal agrave lrsquoaise avec
le contact les massages et cela peut geacuteneacuterer une appreacutehension drsquoautant plus srsquoil y a des
douleurs Encore une fois srsquoadapter au ressenti du patient et apprivoiser sa confiance en
utilisant des prises enveloppantes rassurantes sera beacuteneacutefique pour la suite de la
reacuteeacuteducation
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
9
Le Petit Prince Antoine de Saint Exupeacutery
Poser les bases drsquoune communication reacuteussie nous servira aussi agrave ecirctre plus reacuteactif plus
adapteacute et agrave mieux preacuteparer le patient agrave la reacuteeacuteducation
Effectuer le bilan Il srsquoagit de savoir ce qui srsquoest passeacute connaitre lrsquohistoire de la maladie ou du traumatisme
avoir en main les documents des interventions preacuteceacutedant ce rendez-vous et ecirctre renseigneacute
sur les attentes du chirurgien ou du meacutedecin Deacutecliner le bilan selon les paramegravetres les plus
adapteacutes agrave la pathologie
La main est au cœur de la vie des personnes Pour que la reacuteeacuteducation soit vraiment efficace
et personnelle il faut savoir quel sens a cette main dans leur vie et quel est lrsquoimpact de
lrsquoatteinte Deacutecoder ce que dit le patient en filigrane crsquoest en plus de relater des
reacutepercussions sociales et professionnelles preacutedictibles savoir repeacuterer sa vraie
probleacutematique Vais-je pouvoir prendre mon beacutebeacute dans les bras est-ce que je vais pouvoir
caresser ma femme agrave nouveau Il nrsquoy a pas de questionnement futile du patient
Wanakoo photo
Et agrave part la main Connaicirctre les eacutepreuves que le patient rencontre dans son ecirctre en dehors
de sa main dans le travail suite agrave un divorce un deuilhellip
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
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c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
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Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
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Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
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Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
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Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
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45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
10
Etablir un diagnostique kineacutesitheacuterapique Le diagnostique kineacutesitheacuterapique deacutecoule du bilan Il deacutetermine un plan de traitement selon
certaines prioriteacutes Quand un patient a beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie de la main le traitement se
superpose aux deacutelais de consolidation tissulaire et osseuse Expliquer le deacuteroulement des
seacuteances ainsi que les eacutetapes de la reacuteeacuteducation Construire un projet peacutedagogique dont
chacun y compris le patient se sentira impliqueacute Deacuteterminer les moyens et les objectifs cest-
agrave-dire le reacutesultat qursquoon est en droit drsquoattendre agrave la fin de chaque eacutetape Donner une notion
de la dureacutee du traitement eacutetape par eacutetape encourage le patient agrave perseacuteveacuterer dans le temps
Education theacuterapeutique
Faire un scheacutema simple [9] sans banaliser ni donner trop de deacutetails anatomiques srsquoadapter
agrave ce que le patient peut entendre savoir ne pas tout dire sur toutes les conseacutequences
possibles (car on ne maicirctrise pas tout ne pas affoler) Donner les explications relatives aux
enjeux de la reacuteeacuteducation
Montrer une planche anatomique de la main et du poignet un croquis des tendons aide le patient agrave comprendre les subtiliteacutes de cette partie du corps humain
Planche anatomique main et poignet NM medical
Il faut reprendre expliquer ou reacuteexpliquer au patient ce qui lui arrive il a entendu certains
deacutetails de lrsquointervention chirurgicale des consignes donneacutees mais sans comprendre les
tenants et aboutissants sous le choc du traumatisme Ou parce qursquoil nrsquoa pas penseacute ou pas
oseacute poser de questions au chirurgienhellipou peu compris sa pathologie (en rhumatologie par
exemple)
Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient se deacutefinit selon la Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) comme un laquoprocessus continu inteacutegreacute dans les soins et centreacute sur le patient Il comprend des
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
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45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
11
activiteacutes organiseacutees de sensibilisation drsquoinformation drsquoapprentissage et drsquoaccompagnement psychosocial Il vise agrave aider le patient et ses proches agrave comprendre la maladie et le traitement coopeacuterer avec les soignants vivre plus sainement et maintenir ou ameacuteliorer la qualiteacute de vie Leacuteducation devrait rendre le patient capable drsquoacqueacuterir et de maintenir les ressources neacutecessaires pour geacuterer de faccedilon optimale sa vie avec sa maladieraquo [10] Elle va de pair avec lrsquoimplication du patient le rendre acteur degraves le deacutebut Mecircme si le patient
effectue 5 seacuteances de kineacutesitheacuterapie par semaine il doit travailler en dehors des seacuteances
Nous nous preacutesentons comme des guides mais il doit prendre conscience qursquoun bon
pronostique suppose son propre investissement
Le patient doit assimiler un certain nombre de consignes ce qursquoil doit faire pour aider la
cicatrisation ce qui est interdit dans le protocole quand les sutures sont fragiles Les regravegles
sont parfois diffeacuterentes selon que le patient est sous controcircle du theacuterapeute ou une fois seul
chez lui pendant la seacuteance le kineacutesitheacuterapeute va enlever lrsquoorthegravese de protection des
sutures des fleacutechisseurs par exemple mais en dehors le port de lrsquoorthegravese est imposeacute 24h 24
Bien informeacute dirigeacute en confiance et donc rassureacute le patient sait comment proteacuteger sa main
et comment la stimuler en effectuant des mouvements autoriseacutes La plupart du temps au
bout de quelques reacutepeacutetitions son appreacutehension diminue et il doit mecircme en ressentir un
soulagement Cela va contribuer agrave lrsquoencourager agrave srsquoauto-mobiliser Lrsquoauto-reacuteeacuteducation ne
remplace pas le reacuteeacuteducateur mais prolonge la seacuteance Dans ce cadre il est inteacuteressant de
faire meacutemoriser quelques exercices agrave faire agrave la maison en toute seacutecuriteacute
Crsquoest le moment aussi de preacuteparer le patient au parcours de soin qui nrsquoest pas toujours
lineacuteaire avec des phases de progregraves et des phases de stagnation [11] suite agrave une teacutenolyse
par exemple la mobilisation se fera sans peine les dix premiers jours puis avec la
cicatrisation la lutte contre les adheacuterences deviendra plus difficilehellip
Par ailleurs en tout deacutebut de prise en charge lrsquoobjectif agrave atteindre semble identique agrave
chaque seacuteance agrave la fin de la seacuteance on a laquo gagneacute raquo des amplitudes et au deacutebut de la seacuteance
drsquoapregraves on a tout laquo perdu raquo Il est bon de preacutevenir drsquoentreacutee de jeu que crsquoest normal qursquoil
faut perseacuteveacuterer et que progressivement les valeurs obtenues seront acquises
Dans la reacuteeacuteducation de la main opeacutereacutee il faut remettre le meacutetier chaque lendemain telle
Peacuteneacutelope recommenccedilant son ouvrage jour apregraves jour
Parler de courbe drsquoapprentissage aidera le patient agrave perseacuteveacuterer dans les moments ougrave les reacutesultats seront moins visibles
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
38
encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
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ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
12
Mettre en avant les beacuteneacutefices de la reacuteeacuteducation Question leacutegitime du patient pourquoi la reacuteeacuteducation si le chirurgien vient de tout reacuteparer
Les patients sont parfois deacutesorienteacutes de ne pas ecirctre gueacuteris tout de suite apregraves la chirurgie
Expliquer ce qursquoon va ameacuteliorer quels sont les risques si on ne le fait pas Les arguments en
faveur de la reacuteeacuteducation doivent permettre drsquoavoir un patient eacuteclaireacute qui adhegravere au
protocole de soin en connaissance de cause Il sera moins deacutemotiveacute srsquoil a eacuteteacute preacutevenu du
parcours degraves le deacutepart
Obtenir une premiegravere mobilisation La mobilisation preacutecoce est primordiale lors de cette premiegravere seacuteance Le maicirctre mot
laquo Faire bouger ne pas forcer raquo [11] Peu et agrave la fois tregraves souvent
Le mouvement actif est tregraves important le patient va partir du cabinet de kineacutesitheacuterapie en
ayant vu qursquoil pouvait bouger mecircme de quelques degreacutes il a la preuve que sa main reacutepond agrave
une commande volontaire crsquoest un soulagement immense Crsquoest le deacutebut drsquoun
recommencement cette main va pouvoir srsquoinscrire agrave nouveau dans le scheacutema corporel et
cortical
Lagrave encore faire attention agrave ce que le mouvement demandeacute soit bien inteacutegreacute et respecteacute
Mecircme si nous ne recherchons pas des amplitudes maximales il ne suffit pas de bouger les
doigts par rapport agrave la main dans un mouvement global de flexionextension des meacutetacarpo-
phalangiennes Preacuteciser le mouvement que lrsquoon veut obtenir en donnant des images pour
que le patient le comprenne mieux Rechercher un mouvement de triple flexion des doigts
un mouvement des arches de la main
En cabinet libeacuteral nous recevons des patients qui nrsquoont pas eacuteteacute opeacutereacutes mais qui ressentent
des douleurs des troubles musculo-squelettiques des raideurs dues agrave des maladies
chroniques hellipla prioriteacute sera plutocirct de chercher agrave reacuteeacutequilibrer les tensions musculaires
renforcer la stabiliteacute des articulations de trouver des solutions pour soulager les douleurs
Veacuterifier la bonne mobiliteacute agrave la racine du membre supeacuterieur cest-agrave-dire au niveau de
lrsquoomoplate et la posture est impeacuteratif en reacuteeacuteducation de la main Montrer quel mouvement
sera beacuteneacutefique dans quelle position en partant drsquoune posture corrigeacutee
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
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c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
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Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
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Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
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Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
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Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
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45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
13
Rester infra-douloureux Le bilan de la douleur est effectueacute en preacutecisant la sorte de douleur avec une cotation de 1 agrave
10 sur une eacutechelle visuelle analogique en expliquant lrsquointeacuterecirct de rester infra-douloureux Le
patient mecircme laquo volontaire raquo doit respecter cette regravegle en dehors des seacuteances
Rester indolore est pratiquement impossible pendant la seacuteance de reacuteeacuteducation La douleur
eacutetant une perception subjective complexe il est important drsquoen surveiller les signes par les
paroles du patient les mimiques de son visage lors des mobilisations
Il sera tregraves important de demander agrave la 2egraveme seacuteance comment la douleur lieacutee au mouvement
a eacutevolueacute et drsquoajuster nos manœuvres si besoin On admet qursquoelle puisse durer 1h apregraves la
seacuteance mecircme si cela deacutepend beaucoup de composantes culturelles sensorielles
psychologiques propres au patient On srsquoappuiera sur une douleur raisonnable comprise et
accepteacutee par le patient
Rassurer deacutedramatiser la reacuteeacuteducation Rassurer au preacutesent sur ce que lrsquoon fait sur ce que lrsquoon obtient agrave la fin de cette seacuteance Ne
pas avancer de pronostic de gueacuterison incertaine Accompagner le patient au jour le jour lagrave
ougrave il en est Se souvenir que laquo lrsquohumour est le systegraveme immunitaire de lrsquoesprit raquo selon Yves
Landey et qursquoil est antalgique
Obtenir lrsquoadheacutesion du patient agrave la reacuteeacuteducation La loi Kouchner datant du 4 mars 2002 lance lrsquoideacutee drsquoun patient acteur de sa santeacute en
reconnaissant que laquo le patient a le droit de refuser les soins raquo [12]
La reacuteeacuteducation nrsquoest donc pas un acte passif ougrave le patient va simplement laisser faire le
theacuterapeute Il srsquoagit reacuteellement drsquoun consentement au protocole de soin de sa part Cela met
en jeu sa propre vigilance lrsquoassiduiteacute aux seacuteances sa participation en dehors des seacuteances en
bref sa coopeacuteration
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
38
encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
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ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
14
II Comment conduire la seacuteance
Accueil Prise de contactInstallation
Accueillir le patient crsquoest avoir preacutevu un temps ougrave lrsquoon est disponible Planifier lrsquoentrevue
dans un endroit calme et propice au dialogue afin qursquoil se sente agrave lrsquoaise [7]
En reacuteeacuteducation de la main le theacuterapeute est assis en face du patient une petite table entre
eux La hauteur de cette table est reacuteglable si possible afin que les coudes soient poseacutes en
laissant les eacutepaules relacirccheacutees Cette position est pratique pour le theacuterapeute qui a une vision
drsquoensemble des deux mains et du visage du patient Elle est aussi propice agrave lrsquoeacutechange
Theacuterapeute et patient sont agrave la mecircme hauteur partenaires drsquoun mecircme projet
Selon ses preacutefeacuterences on peut aussi installer le patient en semi-assis sur une table de
massage et srsquoassoir agrave proximiteacute de lui en prenant sa main Crsquoest aussi une position
confortable pour lrsquoeacutevaluation de lrsquoeacutepaule
Notre premiegravere seacuteance dure environ 45 min Au-delagrave le patient est un peu satureacute en
informations et des signes inflammatoires commencent agrave se manifester Le patient doit
savoir qursquoil peut joindre le theacuterapeute en cas de questions ou de doutes
Le bilan
Il correspond lors de cette premiegravere seacuteance agrave lrsquoeacutevaluation de la situation preacutesente De celui-
ci va deacutecouler notre plan de traitement par rapport agrave un objectif raisonnable de
reacutecupeacuteration Il doit recueillir les donneacutees de diffeacuterents paramegravetres ecirctre compareacute au cocircteacute
controlateacuteral prendre en compte la douleur et srsquoadapter agrave la fatigabiliteacute du patient Il joue le
rocircle drsquoun point de repegravere dans lrsquoeacutevolution de la reacuteeacuteducation
Pour cela il doit ecirctre dateacute avec prise de mesures chiffreacutees et reproductible car il servira de
base de comparaison avec les bilans futurs Les photos avec teacuteleacutephone peuvent ecirctre un
moyen concret pour le patient drsquoappreacutecier les progregraves mais dans un souci de
communication entre les diffeacuterents professionnels les informations du bilan devront ecirctre
eacutecrites
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
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Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
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La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
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- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
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La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
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La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
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Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
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Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
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[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
15
Notre objectif lors de ce premier rendez-vous sera de faire un bilan preacutecis par rapport agrave
lrsquoaffection A la fin du bilan lrsquoensemble des donneacutees va donner un horizon de traitement Il
pourra ecirctre compleacuteteacute et affineacute lors des seacuteances suivantes
Notre bilan commence degraves lors que le patient arrive car il va se preacutesenter dans son attitude
la plus spontaneacutee lrsquoobservation de ses gestes pour enlever sa veste prendre la carte vitale
son teacuteleacutephone nous donnera deacutejagrave quelques informations sur sa faccedilon drsquoutiliser ou non sa
main sur une eacuteventuelle position antalgique ou exclusion drsquoun doigt
Il nrsquoy a pas de consensus sur les feuilles de bilan chaque kineacutesitheacuterapeute ayant eacutelaboreacute la
sienne le principal est de respecter un certain ordre logique qui devient automatique au fil
du temps pour ne pas oublier de paramegravetres et passer agrave coteacute drsquoun problegraveme (de sensibiliteacute
par exemple) Il est favorable drsquoutiliser des fiches de bilan preacute-remplies selon la pathologie
ou la partie de la main concerneacutee Cela permet de noter les eacuteleacutements importants tout en
gardant un contact visuel avec le patient
Sachant qursquoil est important agrave ce premier rendez-vous de laisser du temps pour la
reacuteeacuteducation et les mouvements rester garant de la gestion du temps
1) Anamnegravese
Crsquoest la reacutecolte de toutes les informations administratives et lrsquohistoire de la maladie jusqursquoagrave
ce jour Il y a des donneacutees objectives (examens compte-rendu de la part de lrsquoeacutequipe
soignante) et des informations subjectives que le patient nous livre Degraves cette premiegravere
rencontre nous allons rentrer dans la sphegravere intime du patient ce qui exige une position
drsquoeacutecoute et drsquoempathie par le biais drsquoune communication adapteacutee
Le meilleur moyen drsquoeacutecouter le patient crsquoest de le laisser parler Cela nous permet drsquoeacutevaluer
ce qursquoil a compris de son affection et des consignes donneacutees par le chirurgien de savoir ougrave il
en est du processus drsquoacceptation de sa situation
Crsquoest lrsquooccasion pour lui drsquoexprimer sa douleur partager ses inquieacutetudes
Le theacuterapeute va donc trouver lrsquoeacutequilibre avec bon sens et bienveillance entre une attitude
de compreacutehension et une attitude drsquoenquecircte
Cette premiegravere phase doit instaurer un climat de confiance et susciter les reacuteponses les plus
deacutetailleacutees
-De qui srsquoagit-t-il
- Prendre le nom lrsquoacircge du patient
- Noter le cocircteacute atteint
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
38
encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
16
- Activiteacutes noter la lateacuteraliteacute mais surtout demander quel rocircle a cette main dans lrsquoactiviteacute
professionnelle et dans les gestes de la vie quotidienne Se renseigner sur les loisirs ses
plaisirs qui peuvent engendrer encore plus drsquoinquieacutetude quant agrave la possibiliteacute de reprise (la
conduite le sport le jardinage la musique) Attention un gaucher contrarieacute dit qursquoil est
droitier mais agrave part lrsquoeacutecriture il fait tout avec la main gauche
Fileuses haute couture Menuisier
- Anteacuteceacutedents et autres problegravemes de santeacute traumatismes anteacuterieurs dans la main ou dans
les articulations sus-jacentes maladies chroniques Essayer drsquoeacutevaluer lrsquohygiegravene de vie
alcoolisme tabagisme hellip rechercher ce qui pourrait en dehors du traumatisme local enrayer
le bon deacuteroulement vers la gueacuterison
A propos des comportements addictifs Fumer 1 cigarette entraicircne deacutejagrave une sub-ischeacutemie il
faut 1h30 pour retrouver sa vascularisation normale Chez les patients opeacutereacutes crsquoest un
facteur de risque eacutenorme sur la bonne cicatrisation Le chirurgien a sans doute deacutejagrave abordeacute
le sujet mais notre rocircle est drsquoecirctre persuasif et tout mettre en œuvre pour lrsquoaider agrave arrecircter de
fumer Proposer une alternative en adressant le patient agrave son meacutedecin traitant qui pourra
prescrire des succeacutedaneacutees au tabac voire des antideacutepresseurs
On sait qursquoil y a 35 des patients diabeacutetiques insulinodeacutependants qui deacuteveloppent une
maladie de Dupuytren (contre 5 agrave 9 chez personnes non diabeacutetiques) de plus un reacuteel
retard de cicatrisation avec risque de complications et neacutecrose pose toujours un cas de
conscience agrave celui qui opegravere Ces patients ont un risque majoreacute de deacutevelopper un SDRC en
post-opeacuteratoire surtout les femmes (90)
Lrsquoalcool ou le haschisch ne font pas bon meacutenage avec les antidouleurs Nous devons veiller agrave
ce que le patient soit preacutevenu des risques [13]
- motif de consultation La plupart du temps crsquoest le chirurgien qui a prescrit des seacuteances
suite agrave un traumatisme En cabinet libeacuteral les patients sont orienteacutes par leur meacutedecin pour
une gecircne ou une douleur La part belle est donneacutee au diagnostique kineacutesiteacuterapique pour
orienter la reacuteeacuteducation sur des reacuteeacutequilibrages de tensions
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
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La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
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Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
17
-Connaicirctre lrsquohistoire de la maladie
- Pouvoir lire lrsquoordonnance savoir ce que lrsquoeacutequipe meacutedicale ou chirurgicale attend de nous
Lire le compte rendu meacutedical ou chirurgical (preacutecautions interdictions protocoles) regarder
les examens compleacutementaires (radiographies eacutechographies hellip) connaicirctre les dates du
traumatisme de la chirurgie savoir agrave combien de temps on en est en post-opeacuteratoire afin
de respecter les deacutelais de cicatrisation et fixer les preacutecautions de prise en charge Expliquer
les eacutetapes de la cicatrisation pour donner aussi une ideacutee de la dureacutee du traitement
Deacutelais de cicatrisation [7] PEAU Cicatrice mobilisation et massages apregraves 48h
Lambeau 21 j sans compression Greffe de peau 5 agrave 7 jours drsquoimmobilisation compression
LIGAMENTS 4 semaines avant mise en tension Mobilisation immeacutediate avec syndactylie
TENDONS 6 semaines mobilisations preacutecoces secteur proteacutegeacute selon protocole deacutebut de reacutesistance agrave partir de 45 J 8 semaines immobilisation pour mallet finger + 4 semaines nocturne
TISSU OSSEUX 6 semaines pour phalanges mobilisations douces immeacutediates 4 semaines pour meacutetacarpiens mobilisations douces immeacutediates 12 semaines pour le scaphoiumlde mobilisations selon protocole
NERFS 2 agrave 3 semaines sans mise en tension
- Localiser et deacutecrire lrsquoeacutetendue de la zone concerneacutee Se souvenir qursquo laquo il nrsquoy a pas de petite
pathologie dans la main raquo et qursquoune plaie de surface minime au niveau de la pulpe drsquoun doigt
peut srsquoaveacuterer tregraves handicapante [14] agrave cause de la perte des reacutecepteurs sensoriels de mecircme
elle peut ecirctre profonde et les effets peuvent ecirctre deacutevastateurs au niveau du canal carpien ougrave
passent tous les tendons fleacutechisseurs en plus du paquet vasculo-nerveux (nerf meacutedian le plus
souvent)hellip crsquoest lrsquoeffet papillon ou laquo petite cause-grande conseacutequence raquo
On peut parfois avoir une incertitude concernant le protocole de reacuteeacuteducation tomber sur un
montage de reacuteparation douteux avec des axes inhabituels en regardant les radioshellipse
souvenir que lrsquoon travaille avec le chirurgien eacuteviter agrave tout prix de mettre le doute entre le
patient et le chirurgien deacuteleacutetegravere chez le patient qui perd confiance dans lrsquoeacutequipe soignante
Mieux vaut contacter le chirurgien au plus vite pour drsquoeacuteventuelles explications
Adapter le vocabulaire donner une image la peau (toiture) le squelette (la charpente) les
nerfs (circuit eacutelectrique) les muscles (moteur) tendon (cacircbles) gaines (comme des gaines de
freins de veacutelos le cacircble doit bien coulisser agrave lrsquointeacuterieur de la gaine) [15]
- Savoir si le patient a eacuteteacute immobiliseacute port de placirctre ou attelle et combien de temps - Savoir si un traitement a deacutejagrave eacuteteacute entrepris
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
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45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
18
- Si ce nrsquoest pas un traumatisme srsquoinformer sur lrsquoeacutevolution de la pathologie Quand a commenceacute la gecircne ou la douleur Depuis quand celle-ci srsquoest-elle aggraveacutee - Demander les circonstances de lrsquoaccident du traumatisme attention ceci est parfois un
sujet sensible le patient est encore sous le choc post-traumatique Comprendre le
meacutecanisme leacutesionnel est important agrave ne pas confondre avec une curiositeacute deacuteplaceacutee
parfois les patients ont honte de la faccedilon dont ils se sont fait mal et restent assez flous sur
les deacutetails de lrsquoaccident ne racontent pas tout le coup de poing de colegravere dans un mur dans
une vitrehellip ne pas mener une enquecircte trop pressante laisser le beacuteneacutefice du doute la veacuteriteacute
vient parfois au bout de quelques seacuteances
2) Orthegraveses Appareillage
Les orthegraveses sont une aide preacutecieuse et elles sont quasiment indissociables de la reacuteeacuteducation
de la main Lrsquoeacutelaboration drsquoune orthegravese requiegravere lrsquohabileteacute manuelle de celui qui la fabrique
et repose sur des principes scientifiques bien reacutefeacuterenceacutes [16] Si nous ne les fabriquons pas
nous-mecircmes il est important de les connaicirctre et de veacuterifier leur bon usage Le patient devra
apporter son ou ses orthegraveses agrave chaque seacuteance pour veacuterification et adaptation
Lrsquoorthegravese a une fonction temporaire elle doit ecirctre parfaitement adapteacutee agrave la main du
patient ecirctre confortable stable facile agrave mettre et efficace Une orthegravese qui reste laquo trop raquo
propre on sait qursquoelle nrsquoest pas utiliseacuteehellip Dans un souci drsquoeacuteconomie elle doit pouvoir se
transformer selon les eacutetapes de consolidation [17]
Chaque orthegravese a un rocircle que lrsquoon peut speacutecifier crsquoest une orthegravese de protection (des
sutures) de repos de suppleacuteance dynamique (pour lrsquoauto-mobilisation) de postures (agrave
porter pendant un temps preacutecis 10 minutes par exemple)
Se renseigner sur les consignes de port (nuitjour et pendant combien de semaines)
Srsquoassurer que le patient a compris le but de lrsquoappareillage et lrsquoa accepteacute ainsi que les
consignes de port
- Redonner les consignes au patient Le port de lrsquoorthegravese agrave un but eacutevident mais ne
pas oublier que la main a besoin de se confronter le plus tocirct possible au toucher aux gestes
mecircme limiteacutes de la vie quotidienne [11]
- Veacuterifier son efficaciteacute demander si la tension est supportable et efficace regarder
si les axes de lrsquoorthegravese sont concordants avec les axes articulaires Il faut laisser les pulpes
libres afin de maintenir les sensations tactiles sauf indication speacuteciale du chirurgien
- Garder un œil critique Veacuterifier les points de compression peau rougie attention aux risques de leacutesions cutaneacutees
lrsquoorthegravese doit eacuteviter la stase veineuse ainsi que la compression nerveuse
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
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45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
19
Pour les attelles de protection ou de repos on essaye si possible drsquoatteindre la position
intrinsegraveque plus afin drsquoanticiper et drsquoeacuteviter les reacutetractions ligamentaires musculaires et
tendineuses
Attention si les MP sont immobiliseacutees en statique en extension les ligaments lateacuteraux
immobiliseacutes en position courte associeacutes agrave la reacutetraction des interosseux entrainent des
raideurs irreacuteductibles dans une position tregraves preacutejudiciable pour la preacutehension (doigts qui
srsquoeacuteloignent de la paume) Il faut maintenir une flexion des MP de 60deg[18]
- Srsquoassurer aussi que le patient ne garde pas une contention au-delagrave du neacutecessaire par
appreacutehension du sevrage ou parce qursquoil y a eu mauvaise compreacutehension ou communication
Dans ce cas la contention joue le rocircle drsquoun anxiolytique et peut entrainer des raideurs tregraves
longues agrave reacutecupeacuterer (coude en flexion par exemple)
- Les seacuteances de kineacutesitheacuterapie se font sans lrsquoorthegravese en geacuteneacuteral
- gant compressif les gants fabriqueacutes sur mesure sont ideacuteals mais dans un principe
drsquoeacuteconomie de la santeacute on peut trouver en ligne des gants qui remplissent tout-agrave-fait leur
fonction pour un moindre coucirct
3) Inspection palpation
Cette eacutetape nous donne des renseignements sur lrsquoinflammation eacutevalue lrsquoœdegraveme deacutecrit la
trophiciteacute de la peau et de la cicatrice
- ObservationPosition spontaneacutee laquo Ce qursquoil y a de plus profond chez lrsquohomme crsquoest la peau raquo Paul Valeacutery [19] Tout drsquoabord nous pouvons observer la main de notre patient en mettant de cocircteacute notre
regard de soignant pour se mettre agrave la place du patient comment lui la voit et comment
son entourage la voit Est-elle estheacutetique Des ongles manucureacutes ce peut ecirctre le premier
signe drsquoune main reacuteinteacutegreacutee Par contre une main qui ne srsquoouvre plus a une odeur
particuliegravere quand on la deacuteplie crsquoest une main qui ne sert plus et qui peut devenir
douloureuse par la suite
Puis regarder la position spontaneacutee le blesseacute de la main est souvent en triple retrait Crsquoest
une position antalgique de laquo survie raquo mais qui nrsquoest pas favorable Y a-t-il une position
antalgique Une deacuteformation visible Main intrinsegraveque plus main intrinsegraveque moins
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
20
Position intrinsegraveque moins
Flexion en crochet des doigts longs Cette flexion associe lrsquoextension de la meacutetacarpo-phalangienne et la flexion
des deux interphalangiennes La position est dite intrinsegraveque moins car elle traduit lrsquoinsuffisance des muscles
intrinsegraveques devant la preacutepondeacuterance des extenseurs extrinsegraveques
Les extrinsegraveques (muscles extrinsegraveques)
Ce sont lrsquoextenseur commun des doigts lrsquoextenseur propre de lrsquoindex et lrsquoextenseur propre de lrsquoauriculaire Ils
participent agrave la formation de lrsquoaponeacutevrose dorsale du doigt Ils sont essentiellement extenseurs de la Meacutetacarpo-
phalangienne
Mots cleacutes main extrinsegraveques muscles extrinsegraveques
Meacutedecine des Artsreg
Position intrinsegraveque plus
Flexion en volet des doigts longs ce type de flexion associe la flexion de la meacutetacarpo-phalangienne tandis que
les deux interphalangiennes restent en extension Crsquoest la position intrinsegraveque plus car elle traduit la
preacutedominance des muscles intrinsegraveques
Les intrinsegraveques (les muscles intrinsegraveques)
Ce sont les interosseux palmaires et dorsaux et les lombricaux Ils complegravetent la constitution de lrsquoaponeacutevrose
dorsale Ils eacutecartent et rapprochent les doigts longs Ils sont fleacutechisseurs de la meacutetacarpo-phalangienne et
extenseur des Inter-phalangiennes
Quand on reccediloit un patient avec des doigts qui viennent drsquoecirctre opeacutereacutes on est encore en
phase inflammatoire la main est enfleacutee lrsquoœdegraveme se concentre sur les doigts et la face
dorsale de la main la peau se tend entrainant en extension les MP Les IPP se positionnent
en flexion tracteacutes par la tension des fleacutechisseurs plus forts que les extenseurs Cette attitude
est normale et reacuteversible agrave condition de faire bouger la main car lrsquoœdegraveme est encore labile
dans les premiers jours
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
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48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
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Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
21
- Le pansement Le pansement avec sa couleur blanche a comme un air de ne pas y toucherhellip
Pourtant le mieux est de lrsquoenlever pendant la seacuteance de kineacutesitheacuterapie et srsquoarranger avec
lrsquoinfirmier pour venir le refaire tout de suite apregraves Lrsquoobjectif est de pouvoir observer les
tissus leacuteseacutes la cicatrice voir bouger mieux surveiller lrsquoeacutetat inflammatoire ainsi qursquoadapter
ses prises et contre-prises De plus le pansement creacutee de la reacutesistance au mouvement Sans
le pansement les techniques de drainage seront plus efficaces
Si cela est impossible il faut travailler agrave travers ce pansement en essayant au moins drsquoobtenir le Plus Petit Pansement Possible (PPPP) Les principes sont de ne pas aveugler les pulpes ne pas bloquer inutilement plusieurs articulations sus-jacentes et rester laquo leacuteger raquo pour permettre les mobilisations [20]
-Trophiciteacute a) Œdegraveme Lrsquoœdegraveme est lrsquoennemi numeacutero un de la cicatrisation il gegravene la mobilisation de toute
lrsquoamplitude de par son volume il collabe les veines donc entretient une mauvaise
circulation sanguine ralentissant la cicatrisation creacutee des raideurs en se transformant en
fibrose et il est douloureux
Le mesurer avec un megravetre ruban en prenant la circonfeacuterence trans-meacutetacarpienne Pour les
doigts on mesure en cm le peacuterimegravetre au niveau des IPP et IPD [20]
b) Observer lrsquoaspect de la peau et des phanegraveres
La couleur rouge lrsquoaspect luisant la chaleur signent lrsquoinflammation la peau glabre froide signe plutocirct la fibrose
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
22
La peau blanche marbreacutee fait eacutetat drsquoun mauvais apport vasculaire une peau violaceacutee cyanoseacutee indique un mauvais retour veineux Lrsquoaspect varie si le patient a porteacute un placirctre ou a eacuteteacute immobiliseacute la desquamation ne se fait pas la peau prend lrsquoaspect drsquoeacutecailles
- Test de recoloration ou test de pression crsquoest la mesure du temps de recoloration
suite agrave un appui de 3 secondes sur la pulpe Normalement la zone blanchit et se recolore en
3 secondes Plus il y a drsquoinflammation plus ce temps diminue (1 seconde)
- La tempeacuterature est agrave comparer avec le cocircteacute controlateacuteral La diffeacuterence est
significative si elle est supeacuterieure agrave 1 degC
- La sudation de la paume de la main et des doigts toujours compareacutee au cocircteacute
controlateacuteral peut ecirctre un signe de SDRC
c) Cicatrice
Regarder la couleur la forme est-elle rouge hypertrophique Est-elle douloureuse hypersensible Sentir par la palpation srsquoil y a des adheacuterences aux plans sous-jacents Evaluer une eacuteventuelle reacutetraction cicatricielle ou bride par la mise en eacutetirement
d) Amyotrophie
La mesurer comme lrsquoœdegraveme Evaluer la toniciteacute musculaire par la palpation Regarder si les arches de la main de la main sont preacutesentes et harmonieuses Une arche meacutetacarpienne tombante cocircteacute ulnaire peut signer un deacuteficit de tonus de la sangle ulnaire
4) Bilan de la douleur Il nous permet de localiser la douleur drsquoeacutevaluer son intensiteacute et de la deacutecrire Il nous fixera
une limite toleacuterable pour le patient agrave ne pas deacutepasser lors de la reacuteeacuteducation Il permet de
deacuteceler un SDRC
Deacutefinition drsquoapregraves lrsquoOMS (Organisation Mondiale de la Santeacute) [21]
laquo La douleur est une expeacuterience sensorielle et eacutemotionnelle deacutesagreacuteable en reacuteponse agrave une
atteinte tissulaire reacuteelle ou potentielle ou deacutecrite en ces termes raquo
- Topographie de la douleur repreacutesenter la zone sur un scheacutema de la main
repreacutesenter les irradiations eacuteventuelles avec des flegraveches Rechercher srsquoil y a une douleur
dans lrsquoeacutepaule homolateacuterale pour mettre en lumiegravere un syndrome eacutepaule-main
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
33
Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
34
Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
35
A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
36
f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
37
- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
39
g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
40
III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
41
progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
42
Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
43
Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
44
Bibliographie
[1] Aristote De lrsquoacircme III 8 432a [2] Dagonet F La main et lrsquohomme Sassoon D Romain M Reacuteadaptation de la main Paris Expansion Scientifique Publication 1999 - (monographie de la socieacuteteacute franccedilaise de chirurgie de la main 26) p5-8 [3] Vilain R Jeux de mains - Arthaud- 1987 [4] Gerlac D Histoire de la reacuteeacuteducation de la main en France Montpellier Sauramps Medical 2010 [5] Boutan M Mesplieacute G 25 ans drsquoeacutevolution en reacuteeacuteducation de la main Kineacutesith Rev 2010 (100) p53-56 [6] Rogers CR La relation drsquoaide et la psychotheacuterapie Paris ESF 1971 p95 [7] Bates B Guide de poche pour lrsquoexamen clinique et lrsquointerrogatoire Montrouge ArnetteJohn Libbey Eurotext 2014 [8] Journal du net Utiliser le langage corporel ndash La synchronisation httpwwwjournaldunetcommanagement0706pnl1shtml (consulteacute le 25092019) [9] Laffargue C Le Lardic C Principes geacuteneacuteraux en reacuteeacuteducation de la main Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p216-233 [10] http inpessantepubliquefrancefrCFESBasescataloguepdf1302pdf (consulteacute le 25032019) [11] Baiumlada A La premiegravere seacuteance In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p100-102 [12] Bouric G Beaumont M Delplanque D Education theacuterapeutique et kineacutesitheacuterapie EMC-Kineacutesitheacuterapie-Meacutedecine physique-Reacuteadaptation 2015 11 (1) p1-10 [article 26-700-A-10] [13] Commission nationale des stupeacutefiants et des psychotropes Compte-rendu de la 89egraveme reacuteunion du 22 octobre 2010 httpsansmsantefr (consulteacute le 25032019) [14] Pradel P Corcella D Forli A Moutet F Plaies de la pulpe Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p49-65 [15] analogies emprunteacutees au Professeur F Moutet Cours drsquointroduction du DIU de reacuteeacuteducation et drsquoappareillage en chirurgie de la main Grenoble Novembre 2015 [16] Fess E Gettle K Philips C Janson JR editor Hand and Upper extremity Splinting principles and methods Saint Louis Elsevier 2005 p120-140 [17] Thomas D Les orthegraveses dans la reacuteeacuteducation de la main In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p206-217 [18] Thomas D Preacutevention de la raideur et reacuteeacuteducation des reacutetractions des muscles intrinsegraveques In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p92 [19] Paul Valeacutery Lrsquoideacutee fixe La Pleacuteiumlade Œuvres II p215-216 [20] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main Bilan diagnostique techniques de reacuteeacuteducation et poignet traumatique 1egravere Ed Montpellier Sauramps meacutedical 2011 p11-30 [21] OMS httpssolidarites-santegouvfrsoins-et-maladiesprises-en-charge-specialiseesdouleur(consulteacute le 28032019) [22] IASP httppublicationsmsssgouvqccamsssfichiers201414-947-03Wpdf (consulteacute le 28032019) [23] Mesplieacute G Reacuteeacuteducation de la main tome 2 Pathologies traumatiques et courantes de la main Montpellier Sauramps meacutedical 2013 p221-232 [24] Moumlberg E Aspects of sensation in reconstructive surgery of the extremity J Bone Joint Surg (Am) 1964 46 (4) p817-825
45
[25] Basset N Bilan et reacuteeacuteducation des douleurs de la main dont les douleurs neuropathiques HttpswwwyoutubecomchannelUCNTu6GJFdHB_LIfGILkKqzw (consulteacute le 02112018) [26] Boyes JH Stark HH Flexor tendongrafts in the fingers and thumb J bones Joint Surg 1971 53A p1332-1342 [27] Le massage agrave lrsquoeacutepreuve de la science Fabrice Mascaux revue Neacuteosanteacute avril 2013 [28] Basset-Varinart N Comtet J-J Traitement des cicatrices In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p78-80 [29] Le Lardic C Reacuteeacuteducation apregraves sutures des fleacutechisseurs des doigts Kineacutesitheacuterapie Scientifique 200849277-87 [30] Delaquaize F Reacuteorganisation corticale post-traumatique et plasticiteacute ceacutereacutebrale reacuteeacuteducation par les techniques drsquoimagerie motrice In Groupe drsquoeacutetude de la main et du membre supeacuterieur en orthegravese et reacuteeacuteducation Reacuteeacuteducation de la main et du poignet Anatomie fonctionnelle et technique Issy-les-Moulineaux Elsevier Masson 2013 p188-200 [31] Pezeacute M Lomel-Spiess S Aspects psychologiques le patient sa main son chirurgien Dubert T Masmejean E Coordinatoors Plaies de la main Royaume-Uni Elsevier 2006 (Cahiers drsquoenseignement de la SOFCOT 93) p292-301
46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
23
- Types de douleurs proposer un vocabulaire qui peut la deacutecrire plus preacuteciseacutement
diffuse fourmillements comme une deacutecharge eacutelectrique en eacutetau superficielle brucirclure
pulsative en coup de poignardhellip
- Evaluer lrsquointensiteacute EVA = eacutechelle visuelle analogique Eviter de parler drsquo laquo eacutechelle
de douleur raquo consideacuterer plutocirct que crsquoest une eacutechelle qui deacutelimite une zone de confort
donner agrave visualiser cette eacutechelle de 0 agrave 10 cm et demander au patient de deacuteplacer le curseur
agrave lrsquoendroit qui situe le mieux sa douleur Le O correspond agrave aucune douleur et le 10 agrave la
douleur maximale imaginable
Insister sur le fait que nous voulons rester infra-douloureux et que le patient doit nous
avertir degraves qursquoon deacutepasse cette note afin drsquoeacuteviter de relancer lrsquoinflammation
Demander au patient srsquoil peut donner une note quand sa main est au repos et si le curseur
se deacuteplace selon les activiteacutes de tous les jours
- Rythme plutocirct la nuit (2 h du matin pic de cortisone canal carpien) en deacutebut de
journeacuteehellip
- Facteur deacuteclenchant ou aggravant
- Moyen de soulager la douleur
Au niveau des articulations la palpation met en eacutevidence des points algiques les
mobilisations reacutevegravelent des laxiteacutes comme celle de la trapeacutezo-meacutetacarpienne lors de
rhyzarthrose
Au niveau musculaire la douleur est identifieacutee par la palpation profonde ainsi que par la
mise en eacutetirement
24
Les douleurs tendineuses preacutesentes dans les eacutepicondylalgies ou dans des teacutenosynovites sont
identifieacutees par la mise en eacutetirement et la palpation de point douloureux
Test drsquoEichhoff communeacutement appeleacute la Manœuvre de Finkelstein lrsquoeacutetirement passif de lrsquoextensor pollicis brevis (EPB) et de lrsquoabductor pollicis longus (APL) provoque une douleur qui met en eacutevidence la teacutenosynovite de De Quervain
En face drsquoun trouble sensitif douloureux drsquoorigine neuropathique (SDRC de type II
allodynie) ou douleurs chroniques le bilan de la douleur sera la prioriteacute donc plus complet
et il existe drsquoautres test tels que le Questionnaire de Saint Antoine (Cf Annexe I) qui vise agrave
deacutecrire la douleur selon des qualificatifs ou cateacutegories de mots seacutelectionneacutes par le patient
Le Syndrome Douloureux Reacutegional Complexe (SDRC)
Deacutefinition de lrsquoIASP (International Association for Study of Pain) laquo Douleur persistante dans
un segment de membre secondaire agrave un traumatisme ou agrave une leacutesion tissulaire en particulier
osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui nrsquoimplique pas un gros tronc nerveux associeacutee agrave
une dysreacutegulation sympathiqueraquo[22]
Dans le SDRC de type II on retrouve des troubles de la sensibiliteacute au niveau drsquoun territoire
douloureux Il est eacutegalement accompagneacute drsquoune alteacuteration de la vascularisation de la
fonction sudoripare et drsquoœdegraveme La mobiliteacute articulaire est limiteacutee
Les douleurs sont deacutecrites comme eacutetant seacutevegraveres constantes de type brucirclure et
disproportionneacutees par rapport agrave lrsquoeacutevegravenement traumatique ou agrave une intervention chirurgicale
[23]
5) Bilan de la sensibiliteacute laquo Insensible la main est aveugle raquo CB Wynn-Parry
Il eacutevalue les troubles de la sensibiliteacute nous renseigne sur lrsquoeacutevolution de la repousse des
fibres nerveuses sensitives
25
Excepteacute dans le cas ougrave le patient vient speacutecifiquement pour des troubles de la sensibiliteacute on
fera pour la 1egravere seacuteance un bilan simplifieacute qui mettra en eacutevidence une hyperestheacutesie afin
drsquoanticiper une exclusion
Une attention toute particuliegravere sera accordeacutee agrave la phalange distale [14] au niveau de la
pulpe tregraves riche en terminaisons nerveuses Ces milliers de capteurs renseignent les doigts
dans leur exploration de lrsquoenvironnement les preacutehensions fines au point qursquoon les appelle
laquo les yeux des doigts raquo [24]hellip Un deacuteficit de sensibiliteacute souvent associeacute agrave de la douleur agrave cet
endroit sera tregraves preacutejudiciable pour le pronostic fonctionnel drsquoautant plus srsquoil srsquoagit de la
pulpe de lrsquoindex (risques majoreacutes drsquoexclusion)
Bilan de lrsquohyperestheacutesie [25] premier signe de reacuteaffeacuterentation
(sera traiteacute par deacutesensitization)
Deacuteterminer la topographie de la zone atteinte par des manœuvres drsquoeffleurage Le patient
ressent une sensation deacutesagreacuteable Cette zone correspond au territoire drsquoun nerf
peacuteripheacuterique
Si lrsquoatteinte dlsquoun nerf est aveacutereacutee le bilan srsquoeffectue dans lrsquoordre chronologique de
reacuteaffeacuterentation des divers reacutecepteurs cutaneacutes et srsquoarrecircte degraves qursquoune reacuteponse est nulle il
sera repris plus tard au fil des seacuteances
- le test thermique indique le deacutebut de la reacuteaffeacuterentation nerveuse appliquer un
tube drsquoeau froide (tube drsquoeau mis au frigo) puis drsquoeau chaude (tube rempli drsquoeau chaude
prise au robinet) inviter le patient qui ne voit pas sa main agrave dire laquo chaud raquo ou laquo froid raquo
- Le test des 2 points mobiles Ce test eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation
rapide (corpuscules de Pacini et de Meissner) solliciteacutes dans la manipulation de petits objets
Demander au patient srsquoil perccediloit 1 ou 2 points lorsque lrsquoon pose le compas en 1 ou 2 points
en glissant du proximal au distal sur la zone concerneacutee Plus les points sont rapprocheacutes dans
le test des 2 points plus la sensibiliteacute est fine
- Mesure de la discrimination de 2 points statiques au compas de Weber Ce test
eacutevalue les meacutecanoreacutecepteurs agrave adaptation lente responsables de la tenue de lrsquoobjet par les
doigts
Crsquoest le mecircme test que ci-dessus mais sans bouger si le patient reacuteussit bien ce test cela
signe une tregraves bonne perception
La normaliteacute de la discrimination est entre 2 et 4 mm au niveau des pulpes des doigts entre
5 et 8 mm dans la paume de la main et entre 8 et 10mm au niveau de sa face dorsale
26
6) Examen de la mobiliteacute - Le bilan articulaire passif sert agrave eacutevaluer les amplitudes articulaires et deacutefinir
les limitations Il se fait en passif par le kineacutesitheacuterapeute de maniegravere analytique articulation
par articulation Il est comparatif avec lrsquoautre cocircteacute Les angles sont mesureacutes en degreacutes On
procegravede aussi agrave une mesure de la mobiliteacute globale qui met en tension la chaine musculaire et
tendineuse [9]
- Le bilan actif ougrave le patient fait le mouvement appreacutecie la contraction
musculaire et les glissements tendineux Il permet de dissocier les limites drsquoorigine capsulo-
ligamentaire drsquoavec les adheacuterences sur les tendons peacuteri-articulaire La diffeacuterence peut ecirctre
une indication si lrsquoon arrive en passif agrave mobiliser une articulation mais que le patient
nrsquoarrive pas agrave atteindre en actif la mecircme amplitude il peut srsquoagir drsquoun manque de flexion ou
drsquoextension active pour un tendon un peu long (distendu) qursquoil faudra solliciter ou point
drsquoadheacuterence en amont qui empecircche le tendon de glisser par rapport aux structures sous
jacentes Il faudra travailler sur ces adheacuterences libeacuterer les tissus les uns par rapport aux
autres Quand les amplitudes sont limiteacutees de la mecircme faccedilon en actif et en passif lrsquoorigine
sera plutocirct articulaire
En pratique
Veacuterifier la mobiliteacute des articulations sus-jacentes la scapula racine du membre supeacuterieur la
gleacuteno-humeacuterale le coude
On utilise un goniomegravetre et une regravegle
Prendre la mesure apregraves quelques mobilisations de lrsquoarticulation en activo-passif pour que le
patient prenne conscience du mouvement Surveiller les signes drsquoinconfort ou de douleur et
noter sur les feuilles de bilan (Cf Annexe II et III)
- Pour le poignet on mesure les amplitudes en degreacute par rapport au zeacutero anatomique=
position de reacutefeacuterence la main dans le prolongement de lrsquoavant-bras La flexionextension
(8585deg) les inclinaisons radiale et ulnaire (1535deg) la pronation et la supination (8590deg)
- Pour les doigts longs
Les Meacutetacarpo-phalangiennes (MP)
27
La flexion des MP peut ecirctre de 100degau niveau de D2 et en augmentant jusqursquoagrave D5 (120deg) en
passif de 90deg agrave 100deg en actif
Lrsquoextension est agrave 0 On mesure en fait lrsquohyper-extension (30deg agrave 90deg) Lrsquoeacutecartement par rapport au 3egraveme doigt = abduction Le serrement des doigts par rapport au 3egraveme doigt = adduction donneacutee en degreacutes
Les Inter-phalangiennes proximales (IPP) Flexion va de 110deg agrave 135deg de D2 jusqursquoagrave D5 Extension normale est agrave 0
Les Inter-phalangiennes distales (IPD) Flexion 70degagrave 90deg de D2 agrave D5 Extension 10deg agrave 30deg
Une valeur inteacuteressante proposeacutee par Boyes [26] est la distance pulpe-pli palmaire distal
(ppd) en cm qui mesure la fermeture globale de la main
- au niveau de la colonne du pouce
Evaluer la trapeacutezo-meacutetacarpienne (TM)
- abduction main dans le plan frontal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
- reacutetroposition main dans le mecircme plan crsquoest le deacutecollement du pouce par rapport agrave
la table mesureacute en cm
- anteacuteposition main dans le plan sagittal crsquoest lrsquoeacutecartement du pouce par rapport agrave
lrsquoindex On mesure lrsquoangle entre 1er et 2egraveme meacutetacarpien
28
La meacutetacarpo-phalangienne (MP)
- mesurer la flexion en degreacutes - lrsquoextension est agrave 0 normalement Noter si hyper-extension
Lrsquointer-phalangienne (IP)
Flexion et extension en degreacutes
Mouvement global drsquoopposition du pouce
Indice de Kapandji de 0 agrave 10 Le O correspond au pouce en position figeacute drsquoadduction (pas drsquoouverture de la premiegravere commissure) et le 10 mesure lrsquoopposition maximale en placcedilant lrsquoextreacutemiteacute distale du pouce au pli palmaire distal
7) Bilan de la force musculaire
Nrsquoest pas eacutevalueacutee la premiegravere seacuteance suite agrave un traumatisme reacutecent
La force de serrage des doigts se mesure avec un dynamomegravetre hydraulique en KG (grasp) et
la force de la pince pollici-digitale avec le pinch
Le testing musculaire analytique permet drsquoeacutevaluer des leacutesions nerveuses motrices en cotant
la contraction musculaire
8) Bilan fonctionnel
Pour la premiegravere seacuteance si la main opeacutereacutee est encore inflammatoire il nrsquoa pas lieu de tester
sa fonctionnaliteacute Le retentissement fonctionnel pour le patient implique surtout drsquoecirctre
vigilant pour proteacuteger sa main lors des deacuteplacements et de srsquoen occuper
29
Dans drsquoautres circonstances de nombreuses meacutethodes existent afin drsquoeacutevaluer la fonction de
la main sous forme drsquoeacutepreuves (de force de rapiditeacute de dexteacuteriteacutehellip) ou drsquoauto-
questionnaires tels que le DASH (Disability of Arm Shoulder and Hand) dont la version
rapide peut ecirctre utiliseacutee comme point de deacutepart le quick DASH (Cf Annexe IV)
Un exemple drsquoauto-eacutevaluation subjective Le bilan du Dr Aram Gazarian
Si 0=enfer et 10=paradis
laquo Combien vaut votre main entre 0 et 10 raquo
Le patient donne une note Si crsquoest 410 il manque 6 points pour aller agrave 10
laquo Que faudrait-il pour que votre main soit agrave 10 raquo
Je propose au patient de noter 6 eacuteleacutements manquants
Cela peut ecirctre une main plus belle une main qui sert agrave bien appliquer sa cregraveme de visage
(pas eacutevident en cas de flessum de lrsquoIPP du 3egraveme doigt) tenir la casserole mettre la main dans
sa poche hellip
30
La reacuteeacuteducation
Apregraves un traumatisme de la main traiteacute chirurgicalement la reacuteeacuteducation commence selon
les eacutequipes entre 1et 3 jours apregraves lrsquointervention Crsquoest ce qui diffeacuterencie la mobiliteacute preacutecoce
de la mobiliteacute immeacutediate lrsquoimmobiliteacute pendant ces premiegraveres 48 heures protegravege les tissus
les plus fragiles et permet de laisser passer la phase la plus inflammatoire ainsi que la
douleur
1) But de la reacuteeacuteducation Le but de la reacuteeacuteducation dans cette premiegravere phase sera commun agrave de nombreuses
pathologies Elle vise agrave anticiper les complications
Nous allons surtout rechercher agrave controcircler de lrsquoœdegraveme lutter contre la douleur eacuteviter les
adheacuterences la constitution drsquoadheacuterences tissulaires (fibroblastes) dans la premiegravere phase
de cicatrisation est neacutecessaire et souhaitable pour la fermeture de la plaie mais les tissus
alteacutereacutes mecircme avec une chirurgie des plus discregravetes ont tendance agrave fabriquer avec profusion
des fibres cicatricielles (myofibroblastes) plus eacutepaisses et moins eacutelastiques que les fibres
originelles Le reacuteeacuteducateur va tout faire pour eacuteviter lrsquoemballement de ce processus cicatriciel
source de raideurs
La flexion des doigts indispensable agrave la fonction de fermeture et de preacutehension sera
rechercheacutee [11] et notamment la pince pollici-digitale ainsi que le pouce opposable Il faut
que le patient redonne un sens agrave sa main ne pas la mettre de cocircteacute
laquo Votre main vous a donneacute agrave manger maintenant vous allez donner agrave manger agrave votre main raquo
Philippe Pernot
2) Techniques utiliseacutees Iselin (1946) laquo Toute seacuteance de reacuteeacuteducation doit commencer par ces manœuvres qui agissent essentiellement sur les troubles trophiques et ont une grande action psychologique en donnant confiance au patient et en permettant au masseur de prendre sur lui un certain ascendant a) Drainage de lrsquoœdegraveme En cas drsquoœdegraveme il favorise la circulation en diminuant les reacutesistances internes le
glissement en sera faciliteacute et les amplitudes seront plus importantes Le drainage preacutepare le
31
mouvement Ce sont des manœuvres douces de type effleurage qui vont du distal au
proximal Elles peuvent ecirctre effectueacutees mecircme en preacutesence drsquoun pansement
La position ideacuteale est de placer lrsquoavant bras en deacuteclive la main au dessus du cœur pour que
lrsquoeffet de graviteacute aille dans le mecircme sens que les manœuvres
Des conseils drsquoinstallation au lit et de port drsquoeacutecharpe bien ajusteacutee (main au dessus du coude)
sont donneacutes
Compression gant compressif ou tissu coheacutesif sur un doigt deacutecouper un rectangle de tissu
coheacutesif et positionner le doigt en hamac au centre du rectangle en laissant le bout de la
pulpe deacutepasser Puis refermer le long du doigt face dorsale en appuyant le tissus bord agrave bord
Deacutecouper le surplus
Auto-reacuteeacuteducation Demander au patient drsquoeacutelever le bras au dessus du cœur et faire 10
mouvements drsquoouverture et fermeture de la main
A reacutepeacuteter 10 fois par jour cela fait 100 fois
b) Massage Le massage est une technique extraordinaire de prise de contact ses vertus meacutecaniques et
le reacuteveil proprioceptif qursquoil dispense nrsquoest plus agrave prouver De plus le massage favorise la
libeacuteration de lrsquoocytocine degraves les premiegraveres secondes une hormone qui agit sur la deacutetente
qui reacutegule lrsquoanxieacuteteacute et la douleur [27]
- massage doux de la main agrave viseacutee deacutecontracturante Il permet aussi au theacuterapeute de sentir ougrave sont les contractures les points de douleurs - le massage speacutecifique de la cicatrice a pour but drsquoeacuteviter les adheacuterences les
reacutetractions Il deacutebute degraves la premiegravere seacuteance srsquoil nrsquoy a pas drsquoinfection Les manœuvres se
font en direction des berges de faccedilon douce
En principe il est preacutefeacuterable drsquoeacuteviter lrsquoaspiration sur une cicatrice de moins de 40 jours pour
ne pas risquer de distendre les berges par contre si la cicatrice est plus ancienne elle est
une aide On utilise un appareil aspiratif de 0 5 agrave 1 bar ou bien un instrument drsquoaspiration
deacutetourneacute de son usage drsquoorigine avec un embout agrave dimension adapteacutee pour une adheacuterence
maximale [28]
Respecter un certain ordre logique des bilans puis des gestes de la reacuteeacuteducation nrsquoempecircche
pas (sauf contre-indication style allodynie) de commencer agrave masser leacutegegraverement la main
pendant le bilan faire bouger le poignet avec des prises tregraves enveloppantes pour
deacutedramatiser la reacuteeacuteducation engager le patient agrave se deacutetendre et comme une prise de
contact
32
c) La mobilisation active preacutecoce laquo Tout mouvement qui nrsquoest pas traumatisant du fait de son amplitude favorise la cicatrisation raquo Lucas-Champonniegravere 1908 laquoLrsquoobjectif principal est la mobilisation active preacutecoce pour aider le patient blesseacute agrave retrouver sa gestualiteacute sa spontaneacuteiteacute et plus tard son habileteacuteraquo eacutecrit A Baiumlada Les mobilisations preacutecoces reacuteduisent lrsquoœdegraveme et par conseacutequence les adheacuterences entre
plans de glissements les raideurs les douleurs Elles dissuadent lrsquoexclusion en jouant aussi
un rocircle dans lrsquoimage corporelle Crsquoest le moyen drsquoagir sur la preacutevention des complications et
drsquoassurer un pronostic optimiste
Bien qursquoelles repreacutesentent toujours une prise de risque pour le reacuteeacuteducateur elles sont
recommandeacutees depuis plus de 20 ans dans la majeure partie des protocoles de reacuteeacuteducation
des sutures tendineuses [29]
- Les reacutepeacutetitions seront peu nombreuses pour ne pas augmenter lrsquoinflammation - Les mobilisations resteront dans un secteur proteacutegeacute avec des amplitudes articulaires modestes et progressives pour ne pas mettre en danger les structures en voie de consolidation - Les mobilisations actives autoriseacutees juste apregraves un traumatisme sont encourageantes pour le patient qui est teacutemoin du mouvement possible de ses doigts
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Ces mobilisations preacutecoces sont possibles - gracircce aux meacutethodes de microchirurgie de la main les sutures qui reacuteparent les
tendons les nerfs les vaisseaux sanguins sont laquo atraumatiques raquo elles ne fragilisent pas les
structures ne les raccourcissent pas Dans la reacuteparation des tendons les points sont assez
solides (taille du fil adapteacute et nombre de brins du nœud en geacuteneacuteral 4) pour reacutesister agrave une
contraction musculaire drsquoune flexion de doigt sans forcer La suture est discregravete elle ne va
pas gecircner le coulissement des tendons les uns par rapport aux autres ni sous les poulies
dans lrsquoespace eacutetroit que forme le canal digital
- quand il srsquoagit de fractures le mateacuteriel drsquoosteacuteosynthegravese est miniaturiseacute (vis plaques
clous) et adapteacute agrave la petite taille des os de la main des phalanges le chirurgien est confiant
dans son montage solide qui permet de mobiliser un segment osseux sans risquer de mettre
en porte-agrave-faux les morceaux fractureacutes Le poids des doigts ne repreacutesente pas de charge et
les bras de leviers sont faibles
- Les recherches en physiologie tendineuse montrent que la cicatrisation des tendons
se fait gracircce agrave la vascularisation extrinsegraveque agrave la surface du tendon mais il aussi existe une
nutrition intrinsegraveque assureacutee par la synovie agrave lrsquointeacuterieur du tendon qui est plus efficace et
auto-stimuleacutee par le glissement du tendon
d) mobilisation passive Crsquoest lrsquoentretien des amplitudes articulaires effectueacutees par le reacuteeacuteducateur et elle joue le rocircle
drsquoune reacutepeacutetition avant le travail actif Le patient regarde et ressent le mouvement qursquoil devra
lui-mecircme effectuer
Le patient doit ecirctre deacutetendu utiliser un ton monocorde un peu hypnotique peut lrsquoaider agrave se
laisser faire Les mobilisations srsquoeffectuent lentement de faccedilon fluide agrave un rythme reacutegulier
preacutedictible en augmentant progressivement les amplitudes Ce mouvement de va-et-vient
ameacuteliore la trophiciteacute Par eacutechauffement des tissus on baisse leur viscoeacutelasticiteacute les
glissements entre les diffeacuterentes structures en sont faciliteacutes ce qui preacutepare le mouvement
actif
Le theacuterapeute utilise lrsquoeffet teacutenodegravese en jouant sur la position des articulations sus-jacentes en mobilisant le poignet les doigts vont ecirctre mobiliseacutes sans provoquer de diffeacuterence de tension tendineuse
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Puis il mobilise le segment concerneacute Le theacuterapeute sera vigilant agrave maintenir une pression douce dans ses prises La contre-prise elle partie qui stabilise les articulations sus-jacente sera ferme deacutebordante La mobilisation sera limiteacutee par la douleur ou la fragiliteacute des sutures ou de lrsquoosteacuteosynthegravese
La mobilisation passive analytique est inteacuteressante pour mobiliser une articulation dans la
plus grande amplitude possible en preacuteservant la tension des structures tendineuses
vasculaires et nerveuses
Par contre les gaines et les tendons glissent tregraves peu
e) mobilisation active laquo La main est action elle prend elle creacutee et parfois on dirait qursquoelle pense raquo Henri Focillon Crsquoest le temps fort de la seacuteance Elle sert agrave entretenir les plans de glissements agrave faire travailler le muscle dans sa capaciteacute
drsquoexcitabiliteacute toniciteacute contractibiliteacute et eacutelasticiteacute [4] Elle diminue les adheacuterences aide agrave la
reacutesorption de lrsquoœdegraveme en assurant une meilleure vascularisation
La mobilisation active reproduit le mouvement physiologique avec ses subtiliteacutes de
glissements et roulements que la mobiliteacute passive ne recreacutee pas Si cela est possible on
cherche agrave obtenir un mouvement actif analytique Il faut insister sur la mobilisation de la
phalange distale par rapport agrave la 2egraveme phalange puis de ces 2 phalanges distales par rapport
agrave la phalange proximale afin de faire coulisser les 2 tendons lrsquoun par rapport agrave lrsquoautre (Flexor
Digitorum SuperficialisFlexor Digitorum Profundis) puis les tendons ensemble par rapport agrave
la gaine
Le temps de reacutecupeacuteration sera supeacuterieur au temps de travail
Quelques astuces pour faciliter le mouvement de la main et des doigts
Apregraves une anestheacutesie tronculaire lrsquoabsence drsquoimage de son doigt au niveau cortical pendant
quelques jours est une reacutealiteacute On va utiliser la communication verbale mais aussi toutes les
informations sensorielles possibles la vue le toucherhellip Le patient regarde et est concentreacute
sur son doigt Donner la consigne verbalement de faccedilon dynamique toucher effleurer
tapoter le segment qui doit bouger Aider le patient agrave imaginer le mouvement Utiliser des
images mentale (surtout srsquoil y a un pansement) faire le poing faire la griffe venir gratter la
paume de la main attraper quelques gouttes drsquoeau dans le creux de sa main etc
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A main tendue B griffe C Poing D extrinsegraveque + E Poing tendu Fiche donneacutee au patient pour les exercices agrave la maison
- Le poignet est placeacute en position neutre ou en extension pour favoriser le
recrutement de muscles concerneacutes (fleacutechisseurs)
- Demander au patient de faire le mouvement de faccedilon bilateacuteral lrsquoautre main est un
modegravele ideacuteal de reacutefeacuterence pour appreacutehender un deacutebut de mouvement
- Le placeacute tenu Le theacuterapeute emmegravene le doigt dans une position voulue en passif et
le patient essaye de tenir la position Si crsquoest apregraves une reacuteparation de tendons fleacutechisseurs la
tension sera modeacutereacutee laquo garder la main fermeacutee comme sur un papillon assez serreacutee pour
ne pas que le papillon srsquoeacutechappe pas trop pour ne pas abimer ses ailes raquo
- Lrsquoactif aideacute le mouvement est fait par le patient assisteacute par le reacuteeacuteducateur Puis
pour plus drsquoautonomie la main saine du patient va elle-mecircme assister la main reacutepareacutee
- pour travailler la mobiliteacute des arches de la main laquo creuser la main comme si on
voulait garder un peu drsquoeau dans la paume puis eacutecarter comme si on laissait couler lrsquoeau raquo
- tous ces efforts seront soutenus par le reacuteeacuteducateur qui guide et encourage
verbalement le patient
- Travail de reacuteveil de la fonction de capture saisir des cubes ou des billes en les
gardant dans la main au fur et agrave mesure Cela demande un travail de dissociation des doigts
inteacuteressant si un problegraveme drsquoexclusion a eacuteteacute noteacute Attraper des disques fait travailler la
fonction drsquoouverture de la main [11]
Le travail en excentrique avec reacutesistance il sera inteacuteressant dans le cas de rupture de
poulies teacutenosynovites ou tendinopathies si le deacutelais de cicatrisation le permette le muscle
va travailler avec une reacutesistance souhaiteacutee de sa position courte agrave sa position allongeacutee
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f) Sensibiliteacute Paul Valeacutery laquo La sensibiliteacute a horreur du vide raquo laquo Mecircme diminueacutee la sensibiliteacute doit ecirctre utiliseacutee et stimuleacutee raquo A Baiumlada La reacuteeacuteducation de la sensibiliteacute ne doit pas attendre ou ecirctre laisseacutee pour plus tard Lorsque la
premiegravere seacuteance se passe agrave distance du traumatisme parce que le poignet a eacuteteacute immobiliseacute
il nrsquoest pas rare que les doigts pourtant laisseacutes libres soient incapables de fleacutechir ils ont
perdus leurs reflex sensoriels et sont parfois enraidis
Pour les patients que nous voyons degraves le deacutepart mecircme srsquoil nrsquoy a agrave priori pas de troubles de
sensibiliteacute il est important de les inciter agrave entretenir ce toucher quand une partie de la main
est immobiliseacuteehellipceci est encore plus vrai dans le cas de reacutegeacuteneacuterescence nerveuse
Nous adapterons la reacuteeacuteducation en fonction du bilan Dans le cas drsquoune zone drsquohypoestheacutesie Les reacutecepteurs de la sensibiliteacute vont devoir ecirctre reacuteeacuteduqueacutes selon leur speacutecificiteacute cela est
possible gracircce agrave la neuroplasticiteacute ceacutereacutebrale qui offre une possibiliteacute de reacuteorganisation du
cortex somestheacutesique Il faut les reacuteveiller en stimulant ce pour quoi ils reacuteagissent pression
froid chaleur texture et mouvement
Lors de la premiegravere seacuteance il srsquoagira de redonner les conseils drsquoauto-vigilance de la zone
moins sensible afin drsquoeacuteviter les brucirclures ou les blessures suppleacutementaires Le patient devra
deacutevelopper une attention particuliegravere en suppleacuteant les fonctions drsquoalerte de la sensibiliteacute par
la vue
Conserver un contact de la partie leacuteseacutee avec des objets ou concept de la laquo boule de papier raquo
de Mr Baiumlada
Le patient devra se rappeler drsquoutiliser ce segment avec lrsquoensemble de la main dans les gestes
de la vie quotidienne et surtout eacuteviter de lrsquoexclure
En cas de leacutesion nerveuse et drsquohypoestheacutesie Au moment de la repousse axonale il est important de reacuteapprivoiser le message sensitif qui est perturbeacute Des exercices de laquo touche-agrave-tout raquo telle une expeacuterience tactile sont preacutesenteacutes et proposeacutes au patient qui les refera chez lui - Trois textures diffeacuterentes mais agreacuteables sont choisies et lrsquoexercice commence du plus doux au plus rugueux
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- Le patient est inviteacute agrave toucher le coteacute sain avec un tissu drsquoune certaine texture 3 fois de suite agrave meacutemoriser les sensations puis il essaye de retrouver ces sensations en effectuant la mecircme chose coteacute atteint Il essaye de se focaliser plutocirct sur la ressemblance que sur la diffeacuterence de sensation A reprendre avec les 2 autres textures et recommencer 4 fois par jour pendant 5 minutes
Touche-agrave-tout
La vue est une beacutequille qui aide agrave lrsquoapprentissage au deacutebut puis les exercices se feront les yeux fermeacutes car la main doit essayer de retrouver la reconnaissance des objets et des textures laquo visages sans yeux et sans voix mains qui voient et qui parlent raquo Henri Focillon
brassage de graines
En cas drsquohyperestheacutesie cutaneacutee On utilisera des techniques de deacutesensitisation Le but eacutetant de creacuteer un stimulus deacutesagreacuteable mais supportable qui geacutenegravere un pheacutenomegravene de masquage du ressenti douloureux superficiel La consigne sera drsquoarrecircter degraves que lrsquoexercice est perccedilu neacutegativement par le patient Ces stimulations sont de lrsquoordre de - Effleurage frottage tapotage - Brassage de la main dans des graines de + en + lourdes Des consignes de reacuteiteacuterer ces brassages quelques minutes plusieurs fois dans la journeacutee sont donneacutees On peut apporter un effet antalgique gracircce agrave des vibrations de 120hz avec une intensiteacute de 3 volts [23] Le cas du syndrome douloureux reacutegional complexe SDRC La reacuteeacuteducation fera lrsquoobjet drsquoun traitement speacutecifique en plus des techniques de drainage
drsquoeffleurage de mobilisations douces et de courants antalgiques (TENS) Le but est drsquoeacuteviter
lrsquoinstallation du cercle vicieux raideur-douleur-exclusion fonctionnelle de la main en
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encourageant le plus possible la mobilisation articulaire et une sollicitation sensorielle tout
cela en restant impeacuterativement sous le seuil de la douleur
Dans le cadre de la premiegravere seacuteance srsquoil y a un SDRC aveacutereacute ou une suspicion lrsquoutilisation du
programme drsquoimagerie motrice (initieacute par Vilayanur Ramachandran en 1996 et repris par
Moseley en 2004) peut ecirctre deacutemarreacutee immeacutediatement Ce programme doit ecirctre bien
expliqueacute
Le patient qui preacutesente un SDRC est deacutesorienteacute Il se demande si son problegraveme nrsquoest pas
laquo dans sa tecircte raquo Nous pouvons rappeler que ce syndrome douloureux nrsquoest ni psychologique
ni dans le cerveau mais lieacute agrave de mauvaises connections entre la main et le cerveau et que
nous allons travailler sur ces connections
Ce programme est constitueacute de trois phases drsquoune dureacutee de 2 semaines chacune [30] - reconnaissance de lateacuteraliteacute (sans production de mouvement) A partir de lrsquoobservation drsquoune seacuterie de photos de mains droites ou gauches que le patient va faire deacutefiler sur son teacuteleacutephone (de notre propre fabrication ou sur des sites proposant cet exercice) il doit deacuteterminer la lateacuteraliteacute de la main visualiseacutee Crsquoest un travail de rotation mentale qui reacuteactive le mouvement dans la meacutemoire interne - mouvements imagineacutes A partir du mecircme support (photos) et toujours sans production de mouvement le patient va imaginer positionner sa main de la mecircme faccedilon que sur la photo Crsquoest lrsquointerpreacutetation mentale du geste Il active les mecircmes aires corticales que le mouvement reacuteel - theacuterapie au miroir Il srsquoagit de leurrer le cerveau par le feed-back visuel dominant un feed-back somatosensoriel Le patient visualise le reflet de sa main saine dans le miroir et effectue des mouvements synchrones des deux mains (sa main douloureuse eacutetant cacheacutee agrave la vue) creacuteant ainsi lrsquoillusion drsquoavoir une main fonctionnelle Lrsquoeffet antalgique de la theacuterapie au miroir permet drsquoobtenir des mobilisations actives de plus grandes amplitudes
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g) Etirements musculaires et tendineux Les eacutetirements et lrsquoapprentissage des auto-eacutetirements sont prioritaires dans le traitement des tendinopathies ou teacutenosynovites Sur des raideurs plus anciennes attention aux eacutetirements passifs drsquoun tendon lorsqursquoil y a un point drsquoadheacuterence sur le trajet (suite agrave une reacuteparation par exemple) Lrsquoeacutetirement au lieu de concerner tout le tendon va se concentrer sur le segment entre le point drsquoadheacuterence et la partie distale ce qui a pour effet drsquoallonger cette derniegravere partie au deacutetriment de son eacutelasticiteacute on se retrouve alors lorsqursquoon veut solliciter ce muscle avec un manque de flexion ou drsquoextension activehellipdonc meacutethode de deacutecollement de la cicatrice en prioriteacute et travail en actif h) Physiotheacuterapie
Crsquoest une aide agrave la reacuteeacuteducation - Le froid lutte contre lrsquoinflammation antiheacutemorragique et joue un rocircle antalgique Sur une main qui vient drsquoecirctre opeacutereacutee on ne lrsquoutilise pas car la vascularisation en reformation est trop fragile - Lrsquoeacutelectrotheacuterapie - le TENS (Transcutaneous Electrical Stimulation) par contre peut ecirctre utiliseacute rapidement courant antalgique par laquo gate-control raquo pour des douleurs localiseacutees Placer 2 eacutelectrodes autour de la zone douloureuse une freacutequence entre 50 et 100hz et une intensiteacute jusqursquoagrave procurer une sensation de fourmillement - eacutelectrostimulations ces courants entraicircnent une contraction musculaire inteacuteressante pour lrsquoameacutelioration de la trophiciteacute lrsquoeffet sensori-moteur et lrsquoeffet antalgique i) orthegraveses Les orthegraveses drsquoenroulement bandage avec bande Velpeau posture drsquoenroulement 3 minutes reacutepeacuteteacutee 10 fois par jour Ces postures doivent rester indolores [11] Orthegraveses pro-flexion selon les directives du chirurgien Bandage avec du tissu coheacutesif pour comprimer lrsquoœdegraveme j) reacuteeacuteducation fonctionnelle Elle deacutepend des activiteacutes du patient Ne pas travailler la force pour la force tester les mouvements utiles agrave cette personne Dans la premiegravere seacuteance ce nrsquoest pas la prioriteacute
A la fin de la seacuteance on demande au patient de se souvenir des impressions ou
douleurs qui vont suivre pour les transmettre agrave la seacuteance drsquoapregraves on pourra alors adapter certains mouvements certaines amplitudes Noter les progregraves entre deacutebut et fin de seacuteance Plutocirct que de se focaliser sur les chiffres souligner les progregraves visibles (ca ne touchait pas ccedila touche) Rappeler les consignes drsquoauto-reacuteeacuteducation
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III Limites de notre pratique
Nous avons vu que les buts de la premiegravere seacuteance eacutetaient lrsquoeacutecoute du patient lrsquoeacuteducation
theacuterapeutique la premiegravere mobilisation le respect de la non violence verbale et physique
en vue de diminuer les risques de complications telles que la douleur la raideur le SDRC et
les seacutequelles Qursquoen est-il de nos techniques aujourdrsquohui Obtenons-nous un succegraves
garanti Quels eacuteleacutements nous manque-t-il pour ameacuteliorer nos reacutesultats
Les limites lieacutees agrave cette premiegravere seacuteance trouvent leurs origines dans les limites du
reacuteeacuteducateur celles du patient ou les deux ou du fait drsquoune inadeacutequation entre lrsquoun et
lrsquoautre
Bilan incomplet Bilan que lrsquoon veut tregraves pointu et complet degraves la premiegravere fois mais lrsquoon doit tenir compte de
la fatigabiliteacute du patient ou de la douleur et ecirctre garant du temps dont on dispose pouvoir
deacutebroussailler le terrain en deacuteterminant les prioriteacutes nous aidera deacutejagrave agrave eacutetablir un objectif
quitte agrave parfaire cette eacutevaluation lors des seacuteances suivantes
La douleur La non maicirctrise drsquoune douleur envahissante empecircchant toute manipulation peut
deacutesarccedilonner le theacuterapeute Lorsque lrsquoessai de plusieurs techniques antalgiques nrsquoest pas
efficace il peut se sentir impuissant et a besoin de recul pour aller chercher plus
drsquoinformations de reacuteflexion sur ce domaine La premiegravere seacuteance sera une exposition et un
bilan du problegraveme sans pouvoir apporter une solution
La communication - La difficulteacute est parfois lieacutee au langage le patient acquiesce mais ne comprend pas Essayer
de communiquer avec des questions ouvertes dont les reacuteponses ne peuvent se limiter agrave un
laquo oui raquo ou agrave un laquo non raquo eacutevitera trop de malentendus ou incompreacutehensions
- Nous utilisons parfois involontairement des mots ou des expressions qui renvoient des
images ou des sensations tregraves violentes pour le patient et qui sont deacuteleacutetegraveres pour la
reacuteeacuteducation Evitons les expressions reacuteductrices et deacutecourageantes (laquo papatte raquo au lieu de
main laquo main de Mickey raquo pour un patient dont on a amputeacute le 5egraveme doigt)hellip savoir srsquoexcuser
reacuteparer lrsquoagression
Reacutesistances agrave la gueacuterison - Une proceacutedure judiciaire en cours suite agrave lrsquoaccident peut nuire agrave la progression dans
lrsquoattente souvent longue de reconnaissance de preacutejudices le patient se deacutemotive les
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progregraves stagnent Les problegravemes lieacutes se reacutepercutent sur la cicatrisation avec de plus grands
risques de deacutevelopper un SDRC
- Lrsquoauto-reacuteeacuteducation est impossible par manque de coopeacuteration du patient (personnes acircgeacutees
seacuteniliteacute) refus fuite
- Parfois la seacutequelle est utile au patient Il existe des beacuteneacutefices secondaires (reacutetributions
sociales mais aussi occasion de se retirer du milieu professionnel statut de laquo malade raquo qui
autorise les plaintes et les exigences) [31]
- Trop de motivation le piegravege Savoir anticiper si le patient va vouloir aller trop vite ecirctre
neacutegligent avec les consignes En finir avec lrsquoideacutee que laquo il faut souffrir pour gueacuterir raquo
Cause qui nous eacutechappe incompreacutehension du problegraveme
Complexiteacute de la situation avec des douleurs des blocages un discours qui nrsquoest pas
coheacuterant avec le bilan ni les examens compleacutementaires hellippsychologie du patienthellip
IV Pistes drsquoameacutelioration Points de vigilance Travailler en preacuteventif Notre recherche dans lrsquoameacutelioration des traitements proposeacutes se porte sur lrsquoanticipation et
la preacutevention des complications Il est dans lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral drsquoenrayer les douleurs les
raideurs plutocirct que drsquoavoir agrave les traiter une fois qursquoelles sont installeacutees
laquo Le succegraves des diffeacuterentes interventions au niveau de la main deacutepend des soins preacute et postopeacuteratoires des reacuteeacuteducations raquo deacuteclarent Jacques Michon et Raymond Vilain Un rendez-vous preacuteopeacuteratoire chez le kineacutesitheacuterapeute se pratique de plus en plus et est
souhaitable si lrsquointervention chirurgicale est programmeacutee agrave lrsquoavance (dans la maladie de
Dupuytren la polyarthrite rhumatoiumlde) Expliquer au patient en quoi vont consister les
seacuteances apregraves la chirurgie le rassurer sur le fait que les mobilisations srsquoeffectueront avec
douceur et sous le seuil de la douleur sera tout agrave fait productif
En effet la douleur nrsquoest pas toujours la raison qui deacutecide le patient de se faire opeacuterer il
utilise sa main tant bien que mal et parfois la deacutecision est prise suite agrave une pression de la
famille
Apregraves lrsquointervention le patient ressent des douleurs lrsquoœdegraveme et les cicatrices sont
impressionnants Il appreacutehende cette premiegravere seacuteance de mobilisations lagrave ougrave il a malhellipMais
srsquoil a eacuteteacute preacutepareacute encore une fois tout cela sera compris et accepteacute
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Prendre des photos des deacuteformations de la main avant chirurgie et les lui remontrer au
moment opportun pourra le conforter dans le beacuteneacutefice apporteacute
Etre en lien avec les eacutequipes pluridisciplinaires Pouvoir joindre facilement le prescripteur en cas de doute les infirmiers pour synchroniser
les pansements avec la fin de la seacuteance de reacuteeacuteducation les ortheacutesistes un psychologue
Pouvoir orienter les patients vers des structures drsquoeacutetude et de traitement de la douleur
chronique des consultations de lutte contre la douleur
Avoir un reacuteseau de contact de reacuteeacuteducateurs de la main pour reacuteorienter le patient vers un
confregravere selon le lieu ougrave vit le patient le domaine de compeacutetence du reacuteeacuteducateur speacutecialiseacute
ou sur-speacutecialiseacute (traitement des allodynies peacutediatrie approche diffeacuterente etc)
Savoir passer la main si lrsquoon ne se sent pas capable ou dans une impasse
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Conclusion Si nous prenons tant de soin dans lrsquoabord des personnes souffrant de leur main lors de la
premiegravere seacuteance crsquoest pour mettre toutes les chances de notre cocircteacute et orienter la
cicatrisation vers une reacutecupeacuteration la plus totale possible Le kineacutesitheacuterapeute possegravede de
nombreux moyens pour eacuteviter les complications On ne connait pas bien les causes du SDRC
mais on commence agrave avoir une ideacutee des circonstances qui peuvent favoriser le
deacuteclenchement de cette maladie lrsquoimmobilisation stricte le stress la violence verbale ou
physique Lorsqursquoon sait la longueur de prise en charge une fois ces raideurs eacutetablies et les
douleurs qursquoelles engendrent le reacuteeacuteducateur a tout inteacuterecirct agrave mettre en place degraves que
possible les techniques speacutecifiques aux besoins du patient selon sa pathologie et sa
psychologie
Accompagner un patient pendant un certain nombre de semaines avec lrsquohistoire et
lrsquoeacutevolution de sa pathologie est une aventure entre le patient et le reacuteeacuteducateur dont une
grande partie des cleacutes sont donneacutees lors de la premiegravere seacuteance Crsquoest une expeacuterience
deacutelicate mais gratifiante drsquoamener le patient agrave comprendre et accepter lrsquoeffort drsquoecirctre
teacutemoin de sa volonteacute de se prendre en main agrave la fin de cette seacuteance Crsquoest aussi un
enseignement pour consolider sa propre expeacuterience dans les prises en charge futures
drsquoautres patients
mime Marceau (1975) Bip the Clown
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45
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46
ANNEXES
Annexe I Questionnaire Douleur de Saint Antoine (QSDA) Annexe II Fiche bilan des doigts longs Annexe III Fiche bilan du pouce Annexe IV Quick DASH
47
48
Bilan des DOIGTS LONGS Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Cicatrice adheacuterences
Peacuterimegravetre En cm Inflammatoire
Av-bras hypertrophique deacuteformations
Poignet adheacuterente
Meacutetacarpiens souple Troubles trophiques
D2 D3 D4 D5
douloureuse
peau brides
pouce phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
D2 D3 D4 D5
passif actif passif actif passif actif passif actif
MP flex
ext
IPP flex
ext
IPD flex
ext
Force musculaire
Grasp Raideur poignet
Pinch lateacuteral
Intrinsegraveques DPP
IntrExtr
Testing analytique
Ecartement D2-D5
Bilan fonctionnel
49
Bilan POUCE Date
NOM Preacutenom Leacutesiondate du traumatisme chirurgie
Age
Profession
Loisirs ATCD
Lateacuteraliteacute Coteacute leacuteseacute
Douleurs
Type Inflammatoires meacutecaniques nerveuses autres
Localisation
Rythme
EVA 10
Inspection
Peacuterimegravetre En cm Cicatrice adheacuterences
Av-bras inflammatoire
Poignet hyperthrophique deacuteformations
Meacutetacarpiens adheacuterente
D2 D3 D4 D5
souple Troubles trophiques
douloureuse
pouce peau brides
phanegraveres
Palpation
Points douloureux
Sensibiliteacute
Tests speacutecifiques
Articulaire
Poignet Pouce
passif actif passif actif
Flexion Extension
MP
Inclin rad Inclin uln
IP
Pronation supination
Instabiliteacute TM positif neacutegatif Ouverture 1
egravere com
Kapandji score
Force musculaire
Grasp kg Bilan fonctionnel
Pinch lateacuteral kg
Pinch opposant
kg
Intrinsegraveques
IntrExtr
Testing analytique
50
51
