la phonation chez lenfant hémiplégique dr. martine le roy - joly lannion mardi 24 mai 2005 natasha
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La phonation chez l’enfant hémiplégique
Dr. Martine LE ROY - JOLYLannion
mardi 24 mai 2005
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Sommaire Introduction Rappel sur la neuromotricité de la phonation La phonation
La voixLa parole
La pathologieL’examen de l’enfant hémiplégiqueConséquences de l’ hémiplégie sur la phonationLes conséquences des troubles phonatoires sur le
langage Dossiers Conclusion
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Introduction
[In « speech synthesis and recognition », Holmes]
La parole :une activité cérébraleune activité vocaleune activité auditive
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En cas d’hémiplégie
Les hémiplégies de l’enfant (congénitales ou précoces) ont la réputation de pouvoir se développer discrètement et se manifestent rarement prioritairement par un trouble de la phonation.
On remarquera cependant que ces enfants présenteront souvent un retard ou un trouble du langage dont de petits indices au niveau de la sphère bucco-faciale peuvent être observés précocément.
Il est évident que dès qu’on craint une atteinte neurologique, même mineure, à fortiori si on l’ observe dès qu’ elle touche l’ axe corporel, il est important de vérifier le bon fonctionnement oro-pharyngé.
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Neuromotricité bucco-faciale
Des voies supra-nucléaires relient le cortex frontal aux noyaux du tronc et permettent une activité volontaire:
La Voie pyramidale permet le contrôle des mouvements périphériques de manière quasi instantanée, située au niveau
des parties basse et postérieure de la circonvolution frontale ascendante dans les deux hémisphères, pour la motricité du pharyngo-larynx.
La Voie extra-pyramidale du cortex moteur aux zones sous- corticales des noyaux gris centraux pour la régulation et la coordination des mouvements volontaires.
Les nerfs crâniens impliqués dans la motricité phono-articulatoires sont : Le V et le VII ou facial (protubérance). Les IX,X,XI,XII (bulbe).
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Représentation anatomique des voies motrices:
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La spécialisation
La spécialisation des hémisphères cérébraux pour le langage n’est pas immédiate.
On sait qu’ultérieurement L’hémisphère gauche sera plus efficace que le droit pour le contrôle du matériel linguistique en particulier du décodage des sons de la parole.
Le faisceau arqué relie les zones d’analyse des messages verbaux acoustiques à celles responsables de la programmation de l’articulation.
Les aires associatives construisent l’ asymétrie.
Département de Biologie, Université de Washington
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Sommaire Introduction Rappel sur la neuromotricité de la phonation La phonation
La voixLa parole
La pathologieL’examen de l’enfant hémiplégiqueConséquences de l’ hémiplégie sur la phonationLes conséquences des troubles phonatoires sur le
langage Dossiers Conclusion
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La phonation
Dans la phonation interviennent deux composantes: la voix et l’articulation de la parole.
La parole est définie comme le langage oral, impliqué dans une fonction à dimension cognitive, alors que la voix seule s’inscrit dans une intention à dominante expressive, première production dans la construction d’ un système à valeur communicative.
On peut dire que la parole appartient au domaine de la motricité fine et s’inscrit dans l’ensemble du développement psychomoteur.
L’articulation de la parole est définie comme la réalisation puis l’ enchaînement de gestes, selon la convention d’ une langue.
C’est un phénomène moteur complexe, au service d’un système de communication.
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La voix
La voix est la résultante d’un ensemble de gestes dont la dynamique s’ organise autour de l’ axe vertébral sur trois étages:
la soufflerie assurée par les organes de la respiration, déterminent en particulier les paramètres d’intensité et de durée.
Le générateur de son assuré par larynx, organe vibrateur, détermine la hauteur du son. Sa variation détermine l’ intonation ou mélodie.
Les résonateurs en particulier le pavillon pharyngo-buccal, déterminent le timbre qui s’ exprime dans l’articulation de la parole.
La voix est une expiration sonorisée.
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Les cordes vocales
abduction des cordes vocales en inspiration
adduction des cordes vocales en phonation
Plan glottique
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Organes phonatoires
Les six robinets dans la parole d’après F. Le Huche
Correspondent aux productions phoniques selon leur modalitéde réalisation motrice.
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« La femme du boulanger »
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Evaluation des capacités phonatoires
Fiche d’identité classique Facteurs environnementaux:
Attitude parentale (aspects psychoaffectifs, sollicitation). Attitude de l’enfant (joyeux, craintif, communiquant, inhibé,
opposant, boudeur, humeur variable) et avis des parents. Examen clinique de la face et de la sphère ORL.
Bilans: De déglutition des liquides, des solides, la succion. De la vidange salivaire. De la voix et du mode respiratoire. De l’articulation, de la parole et du langage. De la discrimination fine Des praxies et des gnosies.
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Sommaire Introduction Rappel sur la neuromotricité de la phonation La phonation
La voixLa paroleLa PathologieL’examen de l’enfant hémiplégiqueConséquence de l’ hémiplégie sur la phonationLes conséquences du trouble phonatoire sur le
langage Dossiers Conclusion
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La pathologie
Des lésions cérébrales précoces plus ou moins étendues pourront avoir des conséquences sur la motricité bucco-faciale avec une possible spasticité, un trouble de la motricité volontaire, de la coordination du mouvement.
Les atteintes varieront également en fonction de la période à laquelle les lésions seront apparues.
L’ hémiplégie congénitale ne s’ accompagne pas de PF alors qu’ elle peut être présente pour une lésion survenue ultérieurement.
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Hémiplégie droite - Hémiplégie gauche
On n’a pas montré de différences significatives pour la phonation, entre enfants atteints d’ hémiplégie droite ou gauche si l’ atteinte est antérieure à six mois environ.
En cas de lésion précoce de l’ hémisphère cérébral qui commande la main dominante, une réorganisation fonctionnelle s’ engage: on peut dire qu’ il existe une suppléance inter-hémisphérique après lésion unilatérale précoce.
Plus tard, une lésion de l’HG aboutira évidemment à des déviances linguistiques plus perceptibles, en lien avec la spécialisation hémisphérique.
L’ hémisphère droit sera impliqué dans les processus vocaux (mélodie, rythme) intervenant dans l’ organisation temporellede la parole.
Les conséquences seront plus importantes si à l’ hémiplégie, s’associe une épilepsie, ou des troubles extra-pyramidaux, ou une ataxie.
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Examen de l’enfant
L’écoute, l’observation visuelle et le toucher doux sont les trois sens investis pour l’ examen clinique de l’enfant chez qui on suspecte une atteinte neurologique.
Il se réalise au repos, en activité, lors du repas, à l’effort et dépend de l’ âge de l’ enfant.
Il est d’ autant plus important du point de vue diagnostic que l’ imagerie donne peu d’ informations à ce niveau.
Il sert également à orienter la rééducation. On observe les attitudes posturales, la mimique, le regard, les
gestes accompagnateurs, les modes de communication, le rire, les pleurs, d’ éventuels mouvements involontaires. On écoute les vocalisations, les cris, les gazouillis, le babil.
On recherche d’ éventuelles dysmorphies ou déformations faciales (asymétrie labiale), mandibulaires, des grimaces, des crispations, des syncinésies péri-buccales (éliminer la douleur liée à un éventuel RGO).
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En cas d’hémiplégie Une hémiparésie plus rarement une PF avec atteinte possible
des lèvres et des muscles des joues qui étirent la commissure latérale des lèvres.
On peut noter un bavage asymétrique par défaut d’ occlusion, ou lié à des contractions irrépressibles, ou à une faiblesse de l’ orbiculaire des lèvres, des rétractions du releveur de la lèvre supérieure, d’ une faiblesse d’aspiration.
La tête peut être en hyper-extension, ou en flexion latérale, la rotation limitée d’un côté. L’enfant s’adapte plus difficilement aux changements de position, surtout brusques.
On peut observer une hyper-réactivité, des ROT vifs, des syncinésies péribuccales.
On note le type de réactions aux stimuli en fonction de leur force.
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En cas d’atteinte spastique
On peut observer des anomalies dans la succion spontanée ou au contact du doigt: absence, lenteur, fuites, régurgitations, d’ éventuelles fausses routes qui peuvent conduire à un gavage.
La déglutition peut ne pas être coordonnée entre les étages bucco-pharyngés et laryngés, être perturbée par des contractions statiques, des spasmes laryngés ou des aspirations.
Les mouvements de langue peuvent être perturbés, déviés ainsi que le mode d’ occlusion labiale. On peut observer des cocontractions des muscles du plancher de la bouche.
On vérifie le mouvement mandibulaire et plus tard l’ articulé dentaire et l’ état bucco-dentaire.
Le mode respiratoire, élan inspiratoire, les pauses, sachant que la phonation est rendue possible par la régulation automatique de la capacité pulmonaire phonatoire utile.
On examine le voile du palais (rhinolalie ouverte, reflux nasal).
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Dysphonie
Les troubles de la voix parlée peuvent être liés à: une mauvaise synchronisation pneumophonique, une voix faible
sauf dans le cri et des variations d’ intensité difficiles à contrôler avec attaques en coup de glotte ou décalées
une fuite vélaire avec nasalisation du timbre un timbre voilé par insuffisance d’ adduction des cordes
vocales. Je n’ ai pas observé d’ atteinte récurrentielle (X) mais il peut y avoir une asymétrie aryténoïdienne après intubation, en lien avec une ankylose
une voix détimbrée par serrage du conduit vocal ou déperdition d’air en phonation
une hauteur usuelle aiguë par tensions des CV et des variations mélodiques limitées et difficilement contrôlées (limite la voix chantée).
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Trouble de la parole La parole se développe plus tardivement, avec production d’
onomatopées brèves, monosyllabées, redoublement de syllabes plus tardif.
L’articulation pourra être perturbée par la PF avec des difficultés pour arrondir les lèvres « o/ou/u/eu » ou pour les voyelles tendues « i/é/è ».
Des raideurs au niveau des articulateurs avec des allongements de syllabes, des distorsions sur les apico-dentales « t/d/ /n », les sifflantes « s/ z » parfois élidées, l’opposition antéro-postérieure «t/k, d/gu, r» difficile surtout dans les groupes complexes. Les plosives labiales sont mieux compensées « p/b ».
A l’ extrême, dans l’aphasie motrice, on peut parler de dysarthrie
corticale, avec un langage non-fluent, des dystonies, des distorsions, améliorées par la répétition.
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Trouble de la parole (suite)En lien avec la spasticité, on peut noter: un débit peut être saccadé, haché, le nombre de syllabes
diminué dans le mot, parfois des inversions de syllabes. Les praxies bucco-faciales(à différencier d’une atteinte du
tonus) et les gnosies y compris auditivo-verbales peuvent être perturbées.
On peut noter des dystonies oro-mandibulaires, des syncinésies, des raideurs avec mimique parfois figée.
Un bégaiement, plutôt tonique (différent de la palilalie). La répétition est plus stable dans le cas d’ hémiplégie isolée
que pour d’autres IMOC (étude sur la reconnaissance vocale). La rétention immédiate peut être difficile en raison de l’
instabilité des productions.
Les manifestations sont différentes en cas d’ athétose.
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Troubles mineurs Plus classiquement on pourra également entendre des erreurs
non spécifiques, identiques à celles relevées dans un retard de parole classique: sigmatisme interdental, le sigmatisme latéral, confusions
« tr/cr » ou assimilations « trotodil ». simplification par élision du /r/ «ouge» «ouvé» ou
simplification des groupes consonantiques «touvé» ou réduction à la dernière syllabe parfois la première, une articulation mouillée «ayon»
distorsions ou substitutions: «ati » pour «assis», «seval» labialisation «pal» pour «table» ou voyelles floues ou nasalisées.
Ils peuvent également souffrir d’ un RP « ordinaire », d’ autant que leur vécu médical n’ est pas toujours simple.
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Incidences des troubles phonatoires surla construction du langage
A l’observation des dossiers d’enfants hémiplégiques, il est intéressant de constater qu’ils ont souvent présenté des troubles phonologiqes, avec retard d’ apparition du babil et de la parole. On notera par la suite des difficultés d’accès au langage oral et écrit dont le type d’ erreur laisse supposer de petits troubles dans la construction et l’organisation précoce de leur oralisation:
la voix avec ses composantes physiques et psychoaffectives est la première production et le premier « retour sur soi » .
les aspects prosodiques de la parole: l’ intonation, le rythme, la durée et les conséquences sur la longueur et l’ élaboration de l’ énoncé.
les conséquences de l’ instabilité des productions, avec perturbation des retours audiophonatoires, gnosiques y compris somatognosiques, kinesthésiques, praxiques et visuels.
Rôle de l’ héminégligence sur l’ oralité?
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Du son à l’ échange
L’ atteinte phonatoire et l’ effort fourni pour parler, perturbent l’ intelligibilité du discours avec pour conséquences une modification du comportement de parole portant sur:
La motivation, l’ expérimentation, l’ évocation, la spontanéité. Les interactions en particulier précoces «je te comprends si tu
me comprends». Les habitudes d’ imprécision qui ne permettent pas une
conceptions sûre de la convention. Les aspects métaphonologiques (conscience phonologique,
rétention) Les modes associés: posture, mimique, gestes,regard. Le son est corrélé au geste, il est « la trace du
mouvement »…….
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Sommaire Introduction Rappel sur la neuromotricité de la phonation La phonation
La voix
La parole Evaluation des capacités phonatoires de l’enfant La pathologie
L’examen de l’enfant hémiplégique Conséquences de l’ hémiplégie sur la phonation Les conséquences du trouble phonatoire sur le langage
Dossiers Conclusion
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Enfant né en 2003 Enfant présentant une hémiplégie droite.IRM : leucomalacie périventriculaire étendue.Intubé à la naissance et gavé. Succion normalisée à six semaines. Actuellement sous micropakine. Vu à 2 mois avec hypotonie du tronc, pas despasticité au premier examen puis hypertonieaxiale à 8 mois avec ROT vifs, atteintespastique au MS et hémiparésie faciale .Peu de vocalisations précoces. Pas de
redoublement de syllabes.Héminégligence .Voix normale, sourit beaucoup, suitdu regard mais difficile vers la droite. Flexion de la tête vers la gauche.Sait manifester son mécontentement, et êtreattentif, est dans l’ échange.Respiration adaptée. Ronfle la nuit. Entend correctement. Réagit à son nom.
Pas de trouble de déglutition, il mastique et malaxe, la succion est un peu lente, lafermeture buccale complète est possible.Léger bavage avec la salive et surtout lorsdes repas. Boit au verre. Semble fournirbeaucoup d’ efforts pour tenir la cuiller avec lamain gauche, difficultés à maintenir l’équilibre. Bonne tenue de tête, mais difficulté deréalisation de la rotation vers la droite.Déviation commissure labiale et pointe de langue vers la gauche. N’ accompagne pas ses jeux de babil. Desproductions vocaliques peu mélodiées,commence à produire des bilabiales « m »
des sons postérieurs « k », quelques mots « donne » et protomots « èk pour verre ».
Intérêt d’ une guidance et prise en chargeOrthophonique précoce sur le plan de laMBFen lien avec l’ ensemble des aidesapportées à l’ enfant au CAMSP .
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Enfant né en 1998
Hémiplégie droite avec lésions de leucomalaciepériventriculaire unilatérale gauche.Atteinte Membre inférieur droit + héminégligence.A quatre ans on notait : « Enfant peu bavard,Mais appétence au langage ».Pas d’ atteinte faciale.Présente actuellement un Retard de Langage avec simplification globale de la parole qui n’estpas amélioré par la répétition. Un sigmatisme latéral.
Accélération globale de la vitesse de parole.
Des difficultés d’ évocation ou aspontanéité.Suivi orthophonique++ pour le langage oral et écrit.
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Enfant né en 1994
Hémiplégie découverte à trois mois: hémiparésie droite prédominant au MS, spastique, d’ origine infectieuse.A l’IRM : séquelles d’ ischémie cérébrale et petite asymétrie de taille de l’hémisphère G (plus petit).Epilepsie apparue secondairement; Dépakine bien supportée. Héminégligence droite. Suivi orthophonique débuté à Trestel en 1997 pour retard d’apparition de la parole (commence à produire des pseudomots à deux ans et demi).Retard dans le graphisme. On note des élisions et distorsions dephonèmes rendant parfois la paroleInintelligible+ sigmatisme interdental.Légère dyspraxie linguale, labiale et desjoues. Le souffle est faible, pas de bavage.
La répétition et la rétention immédiate sont difficiles.
Parler bébé favorisé par l’environnement: «enok» pour «remorque», élision de syllabe et transformation «néjo / champignon».En 1999: Retard de langage confirmé (tous les versants).Persistance de la simplification et flou articulatoire,Hypospontanéité, trouble de l’ évocation etlenteur globale.Redoublement des premières syllabes à consonnes plosives évoquant unepalilie ?Probable difficultés attentionnelles.Pas de trouble gnosique verbal.
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Enfant né en 1994, suite
En 2000: amélioration de l’ articulation et efficacité de la répétition.En dénomination, on entend cependant: « poupié pour poupée, bouette ».
Difficulté de réalisation des mots complexes avec désorganisation dans l’ ordre des sons et des syllabes (phonologique), des confusions «boit/aboi », plus linguistique: « ya pas de soif » pour «verre».
Difficultés d’ accès au langage écrit avec confusions sonores. Aidé par les gestes BM.Perturbé par des difficultés de mémoire de travail et de conscience phonologique, il sera scolarisé à Trestel en raison des troubles neuropsychologiques.Actuellement la progression est lente en dehors de l’ articulation.
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Enfant née en 93 Hémorragie supposée à l’ IRM fœtale
(ventricule gauche). Hémiplégie affirmée à huit mois au
niveau du MI droit, spastique. Utilise beaucoup sa main droite. Pas de
trouble de l’ alimentation et bon développement, notamment une bonne compréhension du langage.
A deux ans et demi associe trois mots mais ne forme pas de phrase, plutôt dans l’ imitation, « parler bébé » renforcé par les interactions parentales.
Retard de langage confirmé à cinq ans. On s’ interrogeait également sur une éventuelle dyspraxie visuo-spatiale. Rien n’ a été signalé au niveau de la phonation. Difficultés de rétention++
-En 99 on s’ interroge sur les aspects métaphonologiques (conscience phonologique) en raison de réelles difficultés d’ accès au langage écrit.
Difficultés attentionnelles+comportement.
Sera orientée vers le Sessad de Trestel. On note encore des difficultés majeures
de langage, avec difficultés de réalisation des mots complexes « insecte/instek »,et transformations verbales caractéristiques: « fermieuse /fermière », « posteur/postier »paraphasies?
On niveau de l’ articulation on remarque encore quelques assimilations du point d’ articulation »chaige », élisions »arb,badra wa « brasdroit » méthathèse: »bouklet de fleurs »peu aidée par la répétition, parasitée par des omissions ou
Confusions phonologiques spontanées. Fluence correcte. Ne s’ appuie pas sur des repères
articulatoires ou sémantiques stables. pas suffisamment être aidée par l’ écrit. Troubles mnésiques++troubles psychologiques, neuropsychologiques.
Difficultés globales d’ apprentissage du langage écrit en particulier.
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Conclusion
La parole donne forme et construit un lien en impliquant des données intellectuelles, simultanément aux données psychoaffectives; de ce point de vue, elle semble être l’ expression la plus proche de ce qui définit la personne.
Connaître le comportement prélinguistique de la phonation peut être prédictif et préventif.
Toute démarche thérapeutique doit s’ inscrire dans un travail pluridisciplinaire précoce et durable, dans le but de normaliser l’ alimentation à visée protectrice, de prévenir les déformations en particulier orthodontiques, et normaliser les conduites prérequises à la parole.
L’ intervention précoce doit permettre ainsi d’ éviter d’ entraver les processus de formulation mentale et symbolique qui constituent un langage fiable et spontané.