La néphrotoxicité à l’iode existe-t-elle?

Dr. Yosu LUQUEUrgences Néphrologiques et Transplantation rénale

Hôpital Tenon, Paris

Congrès SFAV 2018 Bordeaux

07 Juin 2018

Conflits d’intérêt

Sanofi et Sandoz: Hébergement / transport réunions scientifiques

La néphrotoxicité à l’iode existe-t-elle?

NON

La néphrotoxicité aux produits de contraste iodés (PCI) existe-t-elle?

Définition de la néphropathie aux PCI

Insuffisance rénale aiguë (augmentation de 25% de la créatinine plasmatique ou de 44 µmol/L)

dans les 3 jours qui suivent l’injection d’un PDC iodé

en l’absence d’explication alternative

European Society of Urogenital Radiology

J0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 J9 J10 J11

PDCSerum creatinine

Pas complètement élucidé et complexe

Rhéologie (hypoperfusion): viscosité ++ vasa recta

Toxicité directe tubulaire??

Feedback tubulo-glomérulaire provoqué par diurèse osmotique?

Mécanisme de toxicité

Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017

Choix du produit de contraste: osmolarité

Toxicité des PCI high osmolar >> low osmolar

Barrett et al. Radiology 1993Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017

Etude européenne multicentrique – 1999/2001

135 patients diabétiques en IRC subissant une artériographieDFG < 60 ml/min

Aspelin P, N Engl J Med 2003

Iodixanol (iso-osmolaire) moins dangereux que Iohexol (low-osmolar)

Choix du produit de contraste: intérêt PCI iso-osmolaires?

NEPHRIC STUDY (ASPELIN et al. NEJM 2003)

Heinrich et al. Radiology 2009Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017

Choix du produit de contraste: osmolarité ET viscosité

Toxicité moindre des PCI iso-osmolaires que low-osmolar: faible différence (et coût!) Attention Viscosité++ des dimères PCI iso-osmolaires

Fahling et al. Nat Rev Nephrol 2017

Facteurs de risque

Contrast-induced nephropathy

Contrast-associated nephropathy

Le débat…

PRODUIT DE CONTRASTE IODE

PRODUIT DE CONTRASTE IODE

SEPSISCHOC CARDIOGENIQUE

IRA

IRA

?

Incidence probablement surestimée par le passé

En population générale sur études récentes: 0,8 à 1,7%

Variable en fonction de la définition d’IRA

Injection intra-veineuse vs injection artérielle

Méthodologie des études

Applicabilité des études anciennes avec PCI avec haute osmolarité?

Incidence probablement surestimée précédemment

Liss et al. Kidney International 2006

Incidence et utilité de l’hydratation

AMACING TRIAL (NIJSSEN et al. LANCET 2017)

Etude randomisée contrôléeDFG 30-59 ml/minN= 660 patientsInjections intraveineuses ++ (85%) de PCI low-osmolar

Pas d’effet d’une hydratation intraveineuse préalableIncidence IRA 2% sur cette population à risque (mais DFG >30 ml/min)

DFG 15 à 60 ml/minIncidence IRA 8 à 9%

Pas de bénéfice de l’hydratation au bicarbonate de sodiumPas de bénéfice de la N-acétyl-cystéine

Incidence après injection artérielle

PRESERVE TRIAL (GALLAGHER et al. NEJM 2017)

Néphropathie aux PCI: Conclusions

Existe-t-elle de nos jours?

Oui mais incidence probablement surestimée

Intérêt des PCI low-osmolar (et iso-osmolar?)

Mécanisme physiopathologique pas complétement élucidé

Quelles mesures préventives?

Injections artérielles plus à risque que intraveineuses

Pas de traitement curatif: uniquement mesures préventives

Hydratation NaCl 0,9% procédures artérielles si DFG 30 ml/min et procédure intraveineuse

Pas d’intérêt de l’hydratation au Bicarbonate de sodium (ou G5%!) ou de la N-acétyl-cystéine

Aucun intérêt de la dialyse en tant que mesure préventive !