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La contraception
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PRE TEST
• Quels moyens de contraception connaissez vous?
• Citez 3 noms de pilules remboursées
• Que connaissez vous comme contraception d’urgence?
• Pouvez vous prescrire une contraception à une mineure sans autorisation parentale?
Définition de la contraception
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Définition de la contraception
• Ensemble des moyens utilisés pour obtenir une infécondité temporaire chez l’homme ou la femme
Une alternative: la stérilisation
• La stérilisation tubaire
• La vasectomie
• Autorisées par la loi de Juillet 2001, sur demande de la personne concernée, après un délai de réflexion de 4 mois
• Informations sur les techniques et la réversibilité nécessaires
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Quels sont les objectifs de la contraception ?
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Objectifs de la contraception
• Moyen souhaité par une femme ou un couple de ne pas s’exposer à une grossesse (non celui d’éviter une IVG)
• Possibilité pour une femme ou un couple de choisir le moment d’avoir un enfant
• Possibilité pour une femme et son partenaire de mieux vivre leur sexualité
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Les différentes méthodes contraceptives
La contraception hormonale:• Pilule (OP, Progestatif seul)• Patch • Anneau vaginal• Implant• (stérilet à la progestérone)
Contraception mécanique• Le stérilet• Diaphragme• Préservatifs masculins et féminins
SpermicidesMéthodes dites « naturelles »
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Efficacité des méthodes contraceptives indice de Pearl = grossesses pour 100 femmes au cours
des 12 premiers mois d’utilisation
8585Pas de méthode
3
5
1-9
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21
20
Préservatifs masc
Préservatifs fem
Méthodes nature.
Certaine efficacité dans son emploi courant
0,1
0,5
6-8
- (efficacité <OP)
1 (si allaitement)
OP
progestativesTrès efficace si emploi correct
0,1
0,1
0,5
0,6
0,1
0,2
0,5
0,8
Implant
Vasectomie
Stérilisation fém
DIU
Toujours très efficace
utilisation optimale
pratique courante
méthodeefficacité
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Quelles méthodes utilisées ?
Parmi les femmes qui utilisent une méthode contraceptive * (74% d’un échantillon de femmes de 18 à 44ans)
• 60% des femmes utilisent la pilule• 23% le stérilet• 16% une autre méthode
*étude COCON INSERM 2001(Bajos N)
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Constat (chiffres 2002)
• Le nombre d’IVG reste stable :environ 210000/an
• 10000 grossesses non désirées chez les mineures, dont 2/3 aboutissent à une IVG
• En moyenne, dans sa vie, chaque femme a une grossesse non désirée, et décide de son interruption une fois sur deux
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Étude COCON (INSERM 2001)
• Paradoxe français: un recours à la contraception qui augmente & un taux d’IVG stable depuis 20 ans
• 2,7% des femmes qui ne souhaitent pas de grossesse n’ont aucune contraception
• 65% des grossesses non désirées surviennent chez des femmes sous contraception
• 33% des grossesses non planifiées ont abouti à une IVG
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Jeu de Rôle
• Valérie, 17ans, vient vous voir pour commencer « la pilule »
• Vous êtes son médecin de famille
• Elle a déjà eu des rapports sexuels protégés, et ne souhaite pas que ses parents le sachent
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DiscussionSpécificités liées à l’adolescence
• Objectif sanitaire triple :
éviter une grossesse non voulue
éviter l’éventuel traumatisme d’une IVG prévenir les MST
• Adolescente reçue sans ses parents ; entretien confidentiel
• loi de 2001 : pas besoin de l’autorisation des parents d’une mineure pour prescrire une contraception
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Importance de l’interrogatoire
• Recherche des ATCD personnels : HTA, diabète, hyperlipidémie, migraine avec aura.
• ATCD Familiaux: accidents thromboemboliques
• ATCD gynécos : premières règles, régularité du cycle, dysménorrhée…..
• Tabac à discuter : pas de CI immédiate
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Spécificités liées à l’adolescence
• examen gynécologique: non indispensable lors de cette consultation, sauf si suspicion
d’ IST ou demande de la patiente
• Examen clinique: IMC, TA
• Le bilan biologique: pas indispensable immédiatement
• Décrire l’efficacité, les bénéfices et les effets indésirables de chaque méthode
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Si la pilule est choisie
• Donner des explications sur le mécanisme
• Fournir des conseils sur la prise orale en routine
• Conduite à suivre en cas d’oubli
• Prescription d’une contraception d’urgence en avance
• Apporter de toute façon une information, sur les MST, et l’intérêt des préservatifs
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ABORDER
- La question de l’achat
- Délivrance gratuite au Planning Familial pour mineures et non assurées sociales
- Les Représentations que l’adolescente a de la pilule: risque de stérilité, de cancer…
- L’opinion du partenaire
• Fixer un rendez vous à 3 mois: évaluation de l’observance, et tolérance
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Les contre-indications de la contraception oestro-progestative
Augmentation des risques cardiovasculaires veineux et artériels thromboembolique
quelque soit le type de pilule OP
CI formelle et définitive = tout antécédent personnel thromboembolique veineux profond ou artériel
Les contre-indications de la contraception OP :
PATHOLOGIE VEINEUSE
• ATCD personnels : Thrombose profonde
ou Thrombophilie connue
• ATCD familiaux: explorer si famille à haut risque = évènements chez parents de moins de 50 ans:
Mutation facteur V,Facteur II, Déficit en Antithrombine, Protéine C,Protéine S
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PATHOLOGIE ARTERIELLE et FDRCV
• IDM ,AVC
• HTA
• DIABETE avec complication vasculaire, DYSLIPIDEMIE( hypertriglycéridémie sup à 2.5 g/l,Hypercholestérolémie:LDL sup 1.90)
• TABAC après 35 ans
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CI aux OP dans la MIGRAINE
• 1° Migraine avec AURA
• 2° Migraine simple associée à des facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, surpoids ,âge sup 35 ans
• 3° Migraine simple qui s’aggrave sous co arret
• 4° Migraine Cataméniale et migraine simple co autorisée
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AUTRES CI ABSOLUES
• Antécédents de Cancer du Sein
• Tumeurs Estrogénodépendantes
• Affections Hépatiques graves
• Tumeurs Hypophysaires
• Méningiomes
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Bilan biologique (1)
Si, pas d’ATCD personnels ou familiaux, ne fume pas et examen clinique normal :
Cholestérol total, Triglycérides, Glycémie à jeun, 3 à 6 mois après le début de la CO
• Si normal, nouveau bilan dans 5 ans
• Sa non réalisation ne doit pas retarder la prise de la CO
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Bilan biologique (2)
Si ATCD thromboemboliques veineux documentés (ascendants, collatéraux < 50 ans), ATCD familiaux de troubles de l’hémostase :
TQ, TCA, Antithrombine, protéine C et S, test de résistance à la protéine C activée
A faire avant le début de la CO (grade C)– Si normal, ne pas refaire– Si anomalies, avis spécialisé
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Bilan biologique (3)
Si femmes > 35 ans, ou tabac ou ATCD familiaux CV ou ATCD d’hyperlipidémie familiale :
Cholestérol, Triglycérides, Glycémie à jeun, plus ou moins HDL et LDL
• Faire avant et 3 à 6 mois après la prise de CO
• Si le bilan est normal, le refaire tous les 5 ans
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Bilan biologique (4)
Proposer selon les circonstances:
• Sérologie VIH (+ partenaire), Sérologie Hépatite B
• Dépistage des Chlamydiae: PCR 1er jet urinaire
• Sérologie Rubéole et VACCINER si < 0
Vignette clinique
• Valérie vous téléphone très inquiète: elle a oublié un cp un soir et vous demande que faire…
• Que lui répondez-vous?
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OUBLI DE PILULE
Cause majeure de grossesse non désirée
Combien de temps depuis le dernier comprimé?
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Moins de 12 heures
• Prendre le comprimé oublié immédiatement et continuer la plaquette
Prendre le comprimé suivant à l’heure habituelle (même si 2 cp pris le même jour)
• Attention : 3 h maxi si pilule micro progestative: Microval® (sauf Cerazette®12 h)
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Plus de 12 heuresou 3 heures pour micro progestatifs
• Prendre immédiatement le comprimé oublié le plus récemment
• Si rapport sexuel dans les 7 jours suivants: utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non hormonale (ex: préservatifs)
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Plus de 12 heuresou 3 heures pour micro progestatifs
• Si période de 7 jours > dernier comprimé de la plaquette : supprimer intervalle libre et démarrer la plaquette suivante aussitôt
• Si rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli ou si oubli d’au moins 2 comprimés: pilule du lendemain (à condition d’être à moins de 72h) : accord professionnel
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Oubli supérieur à 12 heures d’un Oestro-Progestatif
• Oubli d’un des 7 premiers comprimés de la plaquette: rattrapage, contraception d’urgence et préservatifs 7 jours.
• Oubli d’un des 7 comprimés du milieu de la plaquette: rattrapage.
• Oubli d’un des 7 derniers comprimés de la plaquette: rattrapage et pas d’interruption entre les deux plaquettes.
• Oubli et peur que le message ne soit pas clair: rattrapage, contraception d’urgence et préservatifs 7 jours.
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Vignette clinique
• Valérie revient 6 mois plus tard, affolée
• Elle a arrêté la pilule depuis 2 mois
• Hier matin, elle a eu un rapport sans protection
• Elle vous demande que faire?
• Comment gérez vous cette situation?
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Quelle contraception d’urgence?
1)LES « pilules »
- NORLEVO ® : lévonorgestrel
- ELLAONE ® : ulipristal
2) DIU
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Norlevo ® (1)
• 1cp de 1,5mg de levonorgestrel• Dans les 72h maximum après le rapport• Peut être délivrée :
- sans ordonnance (remboursée si ordonnance) prix indicatif : 7,60€
- gratuite et anonyme pour les mineures
- par les infirmières scolaires et les pharmacies
Peut être prescrite par les sages femmes
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Norlevo® (2)
• 95% d’ efficacité si prise dans un délai < 24heures, 85% de 24 à 48h, 58% de 49 à 72h
• La reprendre si vomissement < 2h/prise
• Faire un test de grossesse si retard de règles (> 5jours )
• En profiter pour proposer une contraception sur le long terme
Ulipristal : ELLAONE®
• Agoniste-antagoniste du récepteur de la progestérone
• AMM européenne pour contraception d’urgence dans 5 jours
• Etudes peu concluantes
• Effets indésirables : idem
• Non remboursée (environ 30,70 €)
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Le DIU en contraception d’urgence
• CI: anomalies utérines, infections génitales hautes
• EfficacitéEfficacité: bonne , taux de grossesse < 0,1%
• AvantagesAvantages: pose possible dans les 5 jours suivant le rapport
Seule méthode associant contraception d’urgence et ultérieure
Cas clinique
Valérie revient pour renouvellement de sa CO, 6 mois plus tard
Elle se plaint d’avoir pris du poids (+5kg), ou de mastodynie, ou d’une baisse de sa libido,
ou de saignements entre ses règles.
Que lui proposez vous?
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Différents types de pilules
Elles peuvent être classées selon :• Le dosage en éthynil oestradiol : normodosées à
50µg et minidosées < 50µg• Le changement de composition au cours de la
plaquette : un seul type de cp = monophasique
deux types = biphasique trois types = triphasique quatre types= quadriphasique• La composition du progestatif Les pilules contenant un progestatif dit de "3ème
génération" ne sont pas remboursées
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Notion de climat hormonal
Le taux d'oestrogène définit le «climat hormonalclimat hormonal »
• pilules à « climat progestatif » : cycléane 20®, adepal®, minidril®, miniphase® …
• pilules à « climat oestrogénique » : cycléane 30®, trinordiol®, triella®…
• variables selon les patientes, à adapter selon la tolérance
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Les pilules remboursées
• OP– Stédiril®– Minidril® / Ludéal ge®
– Adépal®– Trinordiol® / Daily ge®
– Triella®
– Varnoline continu ®
• Micro progestative– Microval®
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Effets indésirables bénins (1)
Mastodynie : hyper-œstrogénie relative
Si examen local normal , pas de mammo
CAT:Diminuer le dosage en oestrogène
- Pilule normo dosée
- Pilule à plus fort climat progestatif
- Progestatif seul
- Le gel de progestérone local n’a pas d’efficacité prouvée
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Effets indésirables bénins (2)
Métrorragies : fréquentes en début de prescription (les 3 premiers mois)
Si survenue après période de bonne tolérance:
- peut traduire atrophie de l’endomètre: donner une pilule à «climat oestrogénique »
- Penser oubli
- Penser médicaments
- Penser infection: spotting sous OP => PCR chlamydiae sur 1er jet urinaire
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Effets indésirables bénins (3)
Aménorrhée : rechercher une erreur de prise, un oubli , une interaction médicamenteuse …
En cas de doute: BétaHCG urinaire qualitative
Sinon: probable atrophie de l’endomètre
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Effets indésirables bénins (5)
Prise de poids : pas de données suffisantes
- pas d’effet majeur sur le poids retrouvé dans les études
- Pas de différence entre différentes combinaisons de contraceptifs oraux
-Attention à la dospirénone (Jasmine® et Jasminelle®) = diurétique, possible retentissement sur la kaliémie
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Bibliographie• 1ère contraception hormonale chez l’adolescente,
L.Quentel-Archier, Revue du Prat MG n°580 du 17/06/2002
• La contraception d’urgence, M.Diemer, A.S.Grenard, D.pouchain, Revue du Prat MG n°576 du 20/05/2002
• Contraception: from accessability to efficiency, N.Bajos et Al.,Human Reproduction,vol1,n°5,994-999,May 2003
• Norlevo remboursé, prescrire 2004,T 24, n°256• Contraception chez la femme à risque, Plu-Bureau
G, Revue du Prat MG T 22, n°799