la com plém entaire efficace pour tous - mgen.fr · pdf filecomment...

MUTUELLES SANTÉ • PRÉVOYANCE • AUTONOMIE • RETRAITE

ÉD

ITIO

N 2

015

Les 3 formules ............................................................. 4-5Frais médicaux courants ............................................. 6-7Optique ......................................................................... 8-9Dentaire ...................................................................10-11Hospitalisation ........................................................12-13Prévention et Assistance ........................................14-15Services ....................................................................16-17Cotisations ..............................................................18-19

SOMMAIRE

,

Eff iciencesantela complémentaire

efficace pour tous et adapteea chacun

,

.

Les valeurs et les services du groupe MGEN

L’ESPRIT MUTUALISTE Avec la mutuelle MGEN Filia, vous bénéficiez d’une protection santé solidaire qui s’inscrit pleinement dans l’esprit mutualiste partagé par 3,7 millions de personnes couvertes par la MGEN. L’éthique et la responsabilité sont les valeurs qui guident chacune des actions de la mutuelle.

UN SERVICE EFFICACE ET PROCHE DE VOUS Les 102 Centres de service MGEN répartis dans chaque département sont à votre disposition pour vous rencontrer et vous apporter tous les renseignements et conseils dont vous avez besoin.

LA 1ÈRE MUTUELLE CERTIFIÉE MGEN Filia est la 1ère mutuelle santé certifiée qualité « Engagement de service » sur toute son activité : remboursement sous 8 jours, devis dentaire ou optique personnalisé sous 5 jours, téléconseillers à votre écoute, évaluation régulière de votre satisfaction...

L’accès aux conventionnements MGEN avec les professionnels de santé*

DES SOINS À DES TARIFS NÉGOCIÉS MGEN Filia vous donne accès aux professionnels de santé et aux protocoles dentaires ainsi qu’au conventionnement hospitalier sur toute la France, vous garantissant des soins à des tarifs négociés. Vous bénéficiez ainsi d’un reste à charge nul ou maîtrisé et sans aucune avance de frais auprès de 26 000 chirurgiens dentistes et stomatologues conventionnés, 550 centres dentaires mutualistes, ainsi que dans 2 000 établissements de santé (près de 94% des hôpitaux publics et environ 40% des établissements privés).

DES RÉSEAUX D’OPTICIENS ET D’AUDIOPROTHÉSISTES PARTENAIRES Vous profitez d’un réseau de plus de 6 000 opticiens agréés MGEN (réseau Optistya) à travers toute la France proposant des équipements aux tarifs encadrés pour un reste à charge maîtrisé, des verres de qualité et un très grand choix de montures de marque. Vous avez aussi accès à un réseau de plus de 3 000 audioprothé-sistes partenaires (réseau Audistya).* MGEN Filia garantit à ses adhérents le libre choix de leur établissement

et de leur professionnel de santé.

Une protection santé efficace pour chacun

3 FORMULES AU CHOIX Efficience Santé vous ouvre l’accès à 3 formules au choix, adaptées aux besoins de santé et au budget de chacun. Quelle que soit la formule choisie, vous disposez de prestations et de services pour vous protéger efficacement.

UN ACCÈS AUX SOINS FACILITÉ ET VOTRE BUDGET MAÎTRISÉ Efficience Santé vous garantit un niveau performant de remboursements sur les actes médicaux courants et des prestations à coûts maîtrisés.

PAS D’AVANCE DE FRAIS Efficience Santé vous permet d’être dispensé de l’avance des frais chez les professionnels et établissements de santé conventionnés, réseaux agréés et partenaires MGEN, et chez la plupart des pharmaciens.

Une couverture de qualité accessible à tous

PAS DE DISCRIMINATION : Efficience Santé est un contrat responsable et solidaire ouvert à tous, sans discrimination d’âge et d’état de santé.

PAS DE DÉLAI D’ATTENTE : vous êtes pris en charge dès le 1er jour pour les frais médicaux courants.

POUR TOUTE LA FAMILLE : votre conjoint et vos enfants peuvent eux aussi adhérer à la complémentaire Efficience Santé. La cotisation enfant est gratuite dès le 3ème enfant couvert.

VOTRE FIDÉLITÉ RÉCOMPENSÉE : vous bénéficiez d’une réduction de votre cotisation au-delà de 3 années d’ancienneté et encore plus après 5 ans.

PAIEMENT EN 12 FOIS : vous pouvez payer votre cotisation annuelle en 12 mensualités sans frais.

Efficience Santé, une complémentaire santé complète et adaptée

Toute la force du groupe MGEN au service de MGEN Filia

Mutuelle de référence des professionnels de l’Education nationale, de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, de la Jeunesse et des Sports, de la Culture et de la Communication, la MGEN gère la protection sociale de 3,7 millions de personnes. Avec la mutuelle MGEN Filia, le groupe MGEN offre une solution santé à tous les publics*.

* Hors personnes éligibles à l’Offre Globale MGEN.

L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire ! 2/3

Comment bénéficier d’une complémentaire santé

parfaitement adaptée à vos besoins et à votre budget, sans aucune

concession sur la qualité des soins ?

Avec Efficience Santé de MGEN Filia, vous avez le choix entre

3 formules qui s’ajustent à votre consommation de soins.

Quelle que soit la formule choisie, vous disposez de prestations et de services

pour protéger efficacement votre santé.

3 formulesau choixpour répondre

a tousvos besoinsen soignantvotre budget !

”

”

Les garanties essentielles à un tarif très accessible

Un excellent rapport qualité/prix, intégrant des prestations pour des soins innovants

• Frais dentaires et hospitalisation : remboursements identiques aux 2 autres formules avec les professionnels de santé et établissements conventionnés.

• Reste à charge très maîtrisé si vous avez recours aux conventionnements (hospitalisation et dentaire), au réseau agréé (optique) ou au réseau partenaire (audioprothèse).

• Frais médicaux courants pris en charge au moins à hauteur du ticket modérateur.

• Assistance.

• Ostéopathie, dépassements d’honoraires spécialistes dans le cadre du parcours de soins coordonnés, implantologie, chirurgie réfractive de l’œil.

• Prévention : forfait vaccins du voyageur, forfait «Prévention Equilibre», forfait contraception.

• Reste à charge réduit ou maîtrisé si vous avez recours aux conventionnements (hospitalisation et dentaire), au réseau agréé (optique) ou au réseau partenaire (audioprothèse).

• Allocation de solidarité maternité.

• Assistance.

• Prise en charge renforcée : - Ostéopathie, dépassements d’honoraires

spécialistes dans le cadre du parcours de soins coordonnés, implantologie, chirurgie réfractive de l’œil.

- Prévention : forfait vaccins du voyageur, forfait «Prévention Equilibre», forfait contraception.

- Reste à charge très réduit si vous avez recours aux conventionnements (hospitalisation et dentaire), au réseau agréé (optique) ou au réseau partenaire (audioprothèse).

- Allocation de solidarité maternité.• Forfait médicaments prescrits non

remboursés par la Sécurité sociale. • Forfait hébergement pour les cures

thermales prescrites. • Assistance.

Vous recherchez une couverture à un prix très accessible,

sans concession sur les prestations essentielles.

Vous recherchez une couverture avec un excellent rapport qualité/prix

qui permet de gérer vos dépenses de santé.

Vous recherchez une couverture optimisée

avec des remboursements plus importants.

L’OFFRE EFFICIENCE SANTÉ VOUS APPORTE DES RÉPONSES

Efficience Santé Evolution

Efficience Santé Découverte

Une prise en charge renforcée par rapport à Efficience Santé Evolution pour un prix compétitif

Efficience Santé Extension

Comparatif des 3 formules Efficience Santé




Conventionnements dentaire et hospitalisation avec la MGEN • • •Réseau d’opticiens agréés MGEN (Optistya) • • •Réseau d’audioprothésistes partenaires MGEN (Audistya) • • •Assistance et prévention • • •Forfait contraception • • • • • •Dépassement d’honoraires sur les spécialistes dans le cadre du parcours de soins coordonnés • • •Forfait ostéopathie • • •Chirurgie réfractive de l’œil • • •Forfait «Prévention Equilibre» • • •Forfait vaccins du voyageur • • •Implant dentaire et couronne définitive sur implant • • •Allocation de solidarité maternité • • •Prise en charge d’un forfait pour les médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale •Forfait hébergement pour cures thermales •

Plus le nombre de « • » est élevé, plus le montant de la prise en charge est important.

4/5L’expérience du groupe MGEN, la référence solidaire !

Tous les soinsbien rembourséspour tous

Frais médicauxcourants

”

”

Vos avantages MGEN Filia• Prise en charge dès le 1er jour de votre adhésion

pour tous les soins courants.• Tiers payant intégral : pas besoin d’avancer

d’argent chez la plupart des pharmaciens.• Protection globale MGEN Filia étendue à votre

famille (conjoint, partenaire lié par un Pacs ou concubin, enfant).

• Prise en charge, sans limitation en nombre, du forfait de 18 € qui s’applique sur tous les actes techniques coûteux* dont le tarif atteint au moins 120 €.

• Accès au réseau des audioprothésistes partenaires Audistya : des prix plafonnés et encadrés, un mois d’essai gratuit et une garantie étendue à 4 ans en cas de panne de votre appareil, dispense d’avance de frais, kit d’entretien offert pour tout nouvel appareil, accompagnement spécifique et individualisé...

* Actes pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé et dans le cadre de consultations externes à l’hôpital.

.

Pourquoi les jeunes, qui ont des revenus plus modestes, seraient-ils moins bien soignés ?

Avec MGEN Filia, tous les adhérents, quel que soit leur niveau de ressources,

bénéficient de remboursements complétant eff icacement

ceux de la Sécurité sociale.

6/7

Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. *Par appareil.

Appareillages, prothèses et dispositifs médicaux (sous réserve de remboursement par la Sécurité sociale)

Accessoires et pansementspetit appareillage et orthopédie 60% 40% 40% 40%

Audioprothèse60% Dans le réseau : 550 €*

Hors réseau : 450 €*Dans le réseau : 750 €*


Hors réseau : 750 €*Achat de prothèses auditives pour un mutualiste de moins de 20 ans ou de 20 ans et + atteint de cécité

Achat de prothèses auditives pour un mutualiste de 20 ans et + (dans la limite de 2 appareils par an) 60% Dans le réseau : 450 €*



Hors réseau : 600 €*

Forfait annuel entretien et réparation (par appareil) de prothèses auditives 60% 50 € 50 € 50 €

• Remboursées par la Sécurité sociale à 60%60% 40% 90% 90%

• Remboursées par la Sécurité sociale à 100% 100% Néant 50% 50%

Autres prothèses

Ostéopathie

Forfait ostéopathie (séances effectuées par un ostéopathe autorisé à faire usage professionnel du titre enregistré dans son département, liste disponible sur votre espace adhérent)

Néant Néant

15 % / séance dans la limite de 2 séances

par année civile

20 % / séance dans la limite de 4 séances

par année civile

REMBOURSEMENTS DE VOTRE OFFRE EFFICIENCE SANTÉ

Frais médicaux courantsRemboursements

Sécurité sociale




Consultations / Visites• Médecins généralistes (y compris médecins

spécialistes en médecine générale), sages-femmes :- Dans le parcours de soins coordonnés 70% 30% 30% 30%- En dehors du parcours de soins coordonnés 30% 30% 30% 30%

• Médecins spécialistes : - Dans le parcours de soins coordonnés 70% 30% 45% 60%

- En dehors du parcours de soins coordonnés 30% 30% 30% 30%Actes techniques réalisés dans le parcours de soins coordonnés• Radiologie

70% 30% 30% 30%

• Autres actes techniques 70% 30% 30% 60%Actes techniques réalisés en dehors du parcours de soins coordonnés 30% 30% 30% 30%

Participation forfaitaire visée par l’article R. 322-8 du Code de la Sécurité sociale Néant 18 % 18 % 18 %

Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures, orthophonistes, orthoptistes

60% 40% 40% 40%

Analyses - Actes de laboratoire 60% 40% 40% 40%

Honoraires médicaux et de sages-femmes

Honoraires des auxiliaires médicaux

Pharmacie• Médicaments remboursés par la Sécurité

sociale à 65 % 65% 35% 35% 35%

• Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30% 30% 70% 70% 70%

• Forfait médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale Néant Néant Néant

Dans la limite de 20 % par personne

et par année civile

Frais de transport

Frais de transport 65% 35% 35% 35%

Les montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier 2015 ou en forfait en euros.

OPTIQUE,

”

”Comment choisir des lunettes

parfaitement adaptées à votre vue et au meilleur tarif, sans négliger le style ?

Pour vous aider à y voir clair, MGEN Filia a fortement augmenté

ses remboursements et vous fait profiter du réseau d’opticiens agréés Optistya. Optistya, le réseau

de professionnels qui vous facilite

la vue. Vos avantages OptistyaPLUS DE 6 000 OPTICIENS* AGRÉÉS OPTISTYA, PREMIER RÉSEAU SOLIDAIRE ET RESPONSABLE, S’ENGAGENT À VOUS PROPOSER DES ÉQUIPEMENTS EN OPTIQUE DE GRANDE QUALITÉ À DES TARIFS ENCADRÉS

Le choix et la qualité :• Des verres de qualité.• Un très large choix de montures de marque.Les avantages tarifaires :• Des tarifs encadrés garantissant un reste à charge

nul ou limité.• La garantie de trouver un large choix de montures

dès 50 € et des remises systématiques d’au moins 15% sur la plupart des montures de marque.

• De nombreux traitements inclus (antireflet, anti-rayure, traitement aminci...).

Les services pratiques :• L’accord en temps réel de la MGEN sur le devis

proposé par l’opticien.• Le montant de votre reste à charge connu

immédiatement.• Pas d’avance de frais.• Des conseils personnalisés.• Une réponse à vos besoins personnalisés :

accessibilité, contactologie, équipement d’enfants, basse vision, malentendant, digital, made in France.

* Liste des opticiens agréés sur mgen.fr (espace personnel) ou auprès de votre Centre de Service.

OPTIQUE

** Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé du réseau Optistya, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d’avance de frais dans la limite des prestations ci-dessus. La liste des opticiens agréés peut être obtenue auprès des Centres de service MGEN ou à partir de l’espace personnel sur le site internet mgenfilia.fr.(1) A partir de 13 ans : remboursement limité à 4 verres maximum par période de 2 ans (soit l’année d’achat + 1 année civile).(2) A partir de 13 ans : remboursement limité à l’achat d’une monture de lunettes par période de 2 ans (soit l’année d’achat + 1 année civile).Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés. Aucun délai d’attente pour les assurés détenteurs d’un contrat complémentaire santé de même nature depuis moins de 3 mois à la date d’adhésion ; à défaut le délai d’attente appliqué à compter de la date d’adhésion est de 6 mois.

Optique Remboursements

Sécurité sociale




Prestationsdans le réseau

Optistya**

Prestationshors réseau

Optistya

Prestationsdans le rés eau

Optistya**


Optistya

Prestationsdans le réseau

Optistya**


Optistya

PRESTATIONS À PARTIR DE 18 ANS / TYPE DE VERRE PAR VERRE PAR VERRE PAR VERRE PAR VERRE

Verre unifocal de faible et moyenne correction(1) 60% d’un tarif

forfaitaire variant selon

le degré de correction (de 2,29 % à 24,54 %)

30 % 22,50 % 60 % 45 % 70 % 52,50 %

Verre unifocal de forte correction(1) 50 % 37,50 % 75 % 56,25 % 95% 71,25 %

Verre progressif ou multifocal de faible et moyenne correction(1) 60 % 45 % 95 % 71,25 % 130 % 97,50 e

Verre progressif ou multifocal de forte correction(1) 75 e 56,25 % 110 % 82,50 % 160 % 120 e

Monture l’unité (2)

60% d’un tarif

forfaitaire de 2,84 %

30 % 30 % 50 % 50 % 70 % 70 %

Lentilles cornéennes

• Prises en charge par la Sécurité sociale 60%40% de la base de remboursementSécurité sociale

92 e / œil / année civile

110 e / œil / année civile

• Non prises en charge par la Sécurité sociale Néant Néant 54 % / œil / année civile

65 %/ œil / année civile

Chirurgie réfractive de l’œil

Chirurgie réfractive de l’œil Néant Néant 100 % / œil / année civile

200 % / œil / année civile


PRESTATIONS AVANT 18 ANS / TYPE DE VERRE PAR VERRE PAR VERRE PAR VERRE PAR VERRE

Verre unifocal de faible et moyenne correction(1)

60% d’un tarif

forfaitaire variant de

12,04% à 66,62 %

30 % 22,50 % 50 % 37,50 % 60 % 45 %

Verre unifocal de forte correction(1) 40 % 30 % 70 % 52,50 % 75% 56,25 %

Verre progressif ou multifocal de faible et moyenne correction(1) 60 % 45 % 80 % 60 % 90 % 67,50 %

Verre progressif ou multifocal de forte correction(1) 70 % 52,50 % 95 % 71,25 % 100 % 75 %

Monture l’unité (2)

60% d’un montant

forfaitaire de 30,49 %

20 % 20 % 30 % 30 % 45 % 45 %



Dentaire”

”

Pourquoi attendre et prendre le risque qu’un simple mal de dent

tourne au cauchemar ?

MGEN Filia couvre vos frais dentaires sans plafond annuel, avec un reste à charge

maîtrisé avec le conventionnement MGEN.

Vos avantages MGEN FiliaPrise en charge immédiate des soins dentaires conservateurs.Un accès aux soins facilité avec la proximité de 26 000 chirurgiens dentistes et stomatologues (protocole dentaire) et de 550 centres dentaires partout en France, soit près de 2/3 des praticiens dentaires, pour bénéficier de tarifs plafonds négociés, de la dispense d’avance de frais, d’une meilleure prise en charge...

L’implantologieMGEN Filia prend en charge l’implantologie, pratiquée en France depuis une quinzaine d’années, mais non remboursée par la Sécurité sociale. L’implantologie est une nouvelle technique alternative au bridge permettant le remplacement d’une ou plusieurs dents manquantes.

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26 000praticiensconventionnéspour tous

Dentaire(1)Remboursements

Sécurité sociale




Prestationsdans le proto-cole dentaire

MGEN*

Prestationshors protocole

dentaireMGEN


MGEN*


dentaireMGEN


MGEN*


dentaireMGEN

DentaireSoins conservateurs et chirurgicaux(Remboursables par la Sécurité sociale et selon la nomenclature générale des actes professionnels)

70% 30% 30% 30%

Inlay onlay remboursés par la Sécurité sociale 70% 30% 50% 100%

1 implant (dans la limite de 2 implants sur 2 années civiles)

Néant Néant 250 % 518 %

1 couronne définitive sur implant (dans la limite de 2 couronnes définitives sur implant sur 2 années civiles)

Néant / 70% soit 75,25 % Néant 122 % 122 %

Remboursées par la Sécurité sociale• Couronne ou pilier de bridge définitif

céramo-métallique ou céramo-céramique

70% soit 75,25 % 397,95 % 75,25 % 397,95 % 161,25 %** 397,95 % 220,37 %**

• Couronne métallique 70% soit 75,25 % 381,05 % 75,25 % 381,05 % 122,75 %** 381,05 % 133,75 %**

• Bridge 3 éléments (2 piliers + 1 intermédiaire de bridge) : métal

70% soit 195,65 % 954,35 % 200 % 954,35 % 371,85 % 954,35 % 461,97 %

céramique 70% soit 195,65 % 1 000 % 200 % 1 000 % 410,35 % 1 000 % 548,59 %

• Prothèse amovible (1, 2 ou 3 dents) 70% soit 45,15 % 38,70 % 87,85 % 107,85 %

• Prothèse amovible (par dent supplémentaire) 7,52 % / dent 2,48 % / dent 15 % / dent 15 % / dent

Non remboursées par la Sécurité sociale• Couronne céramo-métallique

ou céramo-céramiqueNéant 473,20 % Néant 473,20 % 161,25 %** 473,20 % 220,37 %**

• Couronne définitive métallique Néant 456,30 % Néant 456,30 % 122,75 %** 456,30 % 133,75 %**

Cas particulier• Traitements d’articulations temporo-

mandibulaires (ATM) - gouttières occlusales

Néant / 100% soit 172,80 % Néant 115 % 140 %

Traitement pris en charge par la Sécurité sociale• Traitement actif (par semestre)

Traitements= 100% TC

Si TO 90 = 193,50 %

296,60 % 38,70 % 296,60 % 96,75 % 296,60 % 174,15 %

• Traitement de contentionTraitements= 100% TC

Si TO 75 = 161,25 %

109,15 % 32,25 % 109,15 % 80,62 % 109,15 % 94,75 %

Traitement non pris en charge par la Sécurité sociale (après avis favorable de l’orthodontiste conseil de la MGEN)• Traitement actif dans la limite de 4 semestres

maximum (finalisation de traitement commencé avant 16 ans : 7e semestre)

Néant 338 % 38,70 % 338 % 96,75 % 338 % 174,15 %

• Traitement de contention Néant 219,70 % 32,25 % 219,70 % 80,62 % 219,70 % 145,12 %

Implantologie

Prothèses dentaires

Orthodontie

REMBOURSEMENTS DE VOTRE OFFRE EFFICIENCE SANTÉLes montants des remboursements sont exprimés en % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier 2015 ou en forfait en euros.

(1) Aucun délai d’attente pour les assurés détenteurs d’un contrat complémentaire santé de même nature depuis moins de 3 mois à la date d’adhésion ; à défaut le délai d’attente appliqué à compter de la date d’adhésion est de 6 mois (hors soins conservateurs).

* Avec les praticiens libéraux conventionnés avec la MGEN (votre praticien doit respecter les plafonds d’honoraires négociés) : - Couronnes/piliers de bridge : montant indiqué pour les incisives, canines et prémolaires (couronne provisoire comprise) ; sur molaires : 195,15 € (couronne provisoire comprise, hors couronne céramo-céramique). - Couronnes céramo-céramiques sur incisives, canines et prémolaires exclusivement selon conditions négociées et date d’application des protocoles MFP-CNSD/MGEN. Se renseigner auprès des Centres de service. L’adhérent a aussi accès aux centres dentaires conventionnés avec la MGEN.

** + 31 € (Efficience Santé Evolution) / + 40 € (Efficience Santé Extension) par couronne provisoire (sauf molaires).Le total des remboursements Sécurité sociale + mutuelle ne peut dépasser le montant des frais réellement engagés.


Hospitalisation”Honoraires etchambre particulièrebien pris en chargedans les établissements

conventionnés

”

Chirurgie, médecine, maternité… Comment être hospitalisé

dans les meilleures conditions ?

MGEN Filia a signé des conventions avec de nombreux établissements

qui vous garantissent des prestations avec un reste à charge limité,

grâce à des tarifs négociés et plafonnés.

Vos avantages MGEN Filia• Reste à charge réduit et dispense d’avance

de frais grâce au conventionnement MGEN (près de 94% des hôpitaux publics, environ 40% des établissements privés).

• Prise en charge du forfait de 18 €, qui s’applique sur tous les actes coûteux dont le tarif atteint au moins 120 € au cours d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique). Et ce, pour chaque séjour, sans limitation en nombre.

• Une assistance MAIF 24h/24 et 7j/7 En cas de coup dur (immobilisation suite à un accident corporel ou une maladie non chronique) vous bénéficiez de prestations spécifiques telles que la location d’un téléviseur dans la chambre d’hôpital, la réalisation des tâches ménagères, la garde des enfants de moins de 15 ans... (Retrouvez toutes les prestations d’assistance en p.14).

.

Hospitalisation (la limite de 12 mois ou 365 jours en cas de séjours successifs est applicable, droits de nouveau ouverts après 6 mois continus sans hospitalisation)

RemboursementsSécurité sociale




Prestationsconventionnelles dans le réseau

MGEN

Prestations non

conventionnelles


MGEN

Prestations non

conventionnelles


MGEN

Prestations non

conventionnelles

HospitalisationHonoraires médicauxTicket modérateur

80% 20% 20% 20%

Participation forfaitaire visée par l’article R. 322-8 du Code de la Sécurité sociale Néant 18 e 18 e 18 e

Participation aux dépassements d’honoraires médicaux et chirurgicaux Néant Néant 20% 30%

Hébergement et frais de séjour 80% / 100% 20% / Néant 20% / Néant 20% / Néant

Séjour dans un établissement psychiatriqueNéant Dans la limite de

13,50 e / jourDans la limite de

13,50 % / jourDans la limite de

13,50 % / jour

Séjour dans un autre établissement Néant Dans la limite de 18 e / jour

Dans la limite de 18 e / jour

Dans la limite de 18 e / jour

Chambre particulière en cas d’hospitalisation avec hébergement et comprenant au moins une nuitée

Néant

Aucun reste à charge ou

reste à charge

maîtrisé selon négociation

avec l’établissement

Néant


reste à charge



25 e / nuit


reste à charge



31 % / nuit

Chambre particulière ambulatoire(séjours en chirurgie avec anesthésie, sans hébergement, sans nuitée) dite « chambre d’accueil »

Néant15 % /

jour

Hors réseau : aucune prise en charge

15 % / jour


15 % / jour


Participation accordée pour la nuitée passée dans le même établissement que celui de l’hospitalisation ou dans l’une des structures d’accueil agréées par la MGEN, pour l’accompagnement d’un mutualiste :• de moins de 16 ans• ou de plus de 70 ans

Néant

Aucun reste à

charge à hauteur du tarif négocié

Néant

Aucun reste à


15 e / nuit

Aucun reste à


25 e / nuit


Honoraires médicaux

Forfait journalier hospitalier

Frais d’accompagnement


Les frais de séjour : Ils correspondent aux dépenses engagées par l’hôpital pour vous soigner.

Le forfait journalier : Il concerne tout séjour supérieur à 24h. Il comprend les frais d’entretien et d’hébergement : son tarif est réglementé.

La chambre particulière : L’installation en chambre particulière à votre demande donnera lieu à facturation suivant un montant fixé par l’établissement.

Les éventuels dépassements d’honoraires de praticiens du secteur libéral : Les honoraires doivent être fixés avec « tact et mesure » par le médecin.

Vos frais en toute clarté


.

Préventionet assistance”Pour tous les moments

importantsde la vie

”

Comment bénéficier des soins innovants et préventifs

(contraceptions de nouvelles générations, sevrage tabagique, soutien

psychologique) souvent non remboursés par la Sécurité sociale ?

Sur qui compter en cas de coups durs (hospitalisation) pour ne pas

désorganiser sa vie de famille ?

Le Forfait « Prévention Equilibre »MGEN Filia propose pour les formules Efficience Santé Evolution et Efficience Santé Extension un forfait global annuel “Prévention Equilibre” pour 3 prestations :• Sevrage tabagique• Psychothérapie• Consultation diététiqueEn fonction de vos besoins, vous pouvez utiliser le forfait globalement sur l’une des 3 prestations ou de manière répartie.

Une assistance 24h/24, 7j/7Grâce à l’assistance MAIF, vous pouvez bénéficier de prestations spécifiques, si vous ou vos enfants bénéficiaires, êtes immobilisés en cas d’accident corporel ou de maladie non chronique.• Réalisation des tâches ménagères (ménage,

préparation des repas, entretien du linge).• Garde des enfants de moins de 15 ans.• Accompagnement à l’école.• Remboursement des frais de soutien pédagogique

jusqu’à la reprise des cours.• Déplacement et hébergement d’un proche.• Location d’un téléviseur dans la chambre d’hôpital.• Garde des animaux familiers.• Conseil social.

Allocation** de solidarité maternité

Actes de préventionRemboursements

Sécurité sociale




• Sevrage tabagique (traitements nicotiniques de substitution)

• Psychothérapie (consultations réalisées par un psychologue clinicien autorisé à faire usage professionnel du titre enregistré dans son département)

• Consultation diététique (consultations réalisées par un diététicien)

Pas de prise en charge

sauf sevrage tabagique : 50 % / an*

NéantDans la limite

de 75 % / personne et / année civile

Dans la limite de 150 % / personne

et / année civile

Forfait contraception NéantDans la limite

de 20 % / personne et / année civile


et / année civile


et / année civile

Forfait vaccins du voyageur et traitements anti-paludéens Néant Néant


et / année civile


et / année civile

Remboursés par la Sécurité sociale à 65%65% 35% 35% 35%

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures

70% 30% 30% 30%

Détartrage annuel complet sus et sous-gingivalen 2 séances maximum 70% 30% 30% 30%

Bilan du langage oral ou écrit (1er bilan pour un enfant de moins de 14 ans) 60% 40% 40% 40%

Dépistage hépatite B 60% 40% 40% 40%

Dépistage des troubles de l’audition 1 fois tous les 5 ans (personnes de plus de 50 ans) 70% 30% 30% 30%

Certaines vaccinations (coqueluche avant 14 ans, DTP...) 65% 35% 35% 35 %

Actes d’ostéodensitométrie (pour les femmes de plus de 50 ans, 1 fois tous les 6 ans) 70% 30% 30% 30%

Forfait Prévention Equilibre

Vaccins (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG...)

Actes de prévention du contrat responsable

Allocation à l’occasion de la naissance d’un enfant y compris en cas d’adoption (selon conditions)

Néant Néant 160 % par enfant mutualiste

200 % par enfant mutualiste


** Aucun délai d’attente pour les assurés détenteurs d’un contrat complémentaire santé de même nature depuis moins de 3 mois à la date d’adhésion ; à défaut le délai d’attente appliqué à compter de la date d’adhésion est de 9 mois.

* Pour les femmes enceintes, le montant versé par la Sécurité sociale est porté à 150€ par grossesse ou pour les jeunes de 20 à 25 ans.



SERVICES”Ecoute etConseilsau quotidien pour tout savoir sur la sante

”.

Une mutuelle proche de ses adhérentsPOUR VOUS APPORTER TOUS LES RENSEIGNEMENTS ET CONSEILS DONT VOUS AVEZ BESOIN, MGEN FILIA MET À VOTRE DISPOSITION :• 102 Centres de service MGEN.• Un centre d’appels.• Un centre de gestion dédié à MGEN Filia.

Des services pratiques sur Internet avec un espace adhérent sécurisé• Abonnement aux alertes remboursement par courriel. • Consultation des décomptes sur l’espace personnel

Internet sécurisé. • Consultation des listes des professionnels de santé

conventionnés, agréés et partenaires. • Consultation de la liste nationale des ostéopathes.• Changement d’adresse en ligne.

Des services pratiques sur iPhone• Téléchargement gratuit de l’application depuis l’App Store.• Consultation de vos remboursements.• Localisation du Centre de service MGEN, de l’opticien agréé

ou de l’audioprothésiste partenaire le plus proche.

MGEN Filia : 1ère mutuelle santé certifiéeMGEN FILIA EST LA PREMIÈRE MUTUELLE SANTÉ À ÊTRE CERTIFIÉE QUALITÉ « ENGAGEMENT DE SERVICE » SUR TOUTE SON ACTIVITÉ.Cette distinction est une norme fondée sur la satisfaction de nos adhérents, la qualité de nos services et le respect d’un certain nombre d’exigences. Elle constitue une reconnaissance de notre professionnalisme en matière de gestion de couverture complémentaire santé et d’optimisation des services proposés à nos adhérents.

Nos 8 engagements qualité

1 Procéder au virement de vos remboursements à votre banque sous 8 jours calendaires. 2

Envoyer votre carte d’adhérent 2 semaines calendaires au plus tard après réception de votre dossier d’adhésion.

3 Être à votre écoute avec des téléconseillers formés pour répondre à vos demandes ou réclamations et vous renseigner sur votre dossier. 4

Réaliser sur simple demande et dans les 5 jours calendaires, une étude personnalisée pour déterminer avec précision votre dépense de santé envisagée en optique, dentaire et hospitalisation.

5Vous faire bénéficier des dispositions négociées dans l’ensemble de notre réseau de professionnels de santé ayant passé une convention avec la mutuelle (dispense d’avance des frais et/ou plafonnement). 6 Vous apporter, sous

8 jours calendaires, une réponse écrite à vos courriers.

7 Vous informer des services proposés par notre organisme et de leurs évolutions notamment tarifaires. 8 Évaluer régulièrement votre

satisfaction pour être au plus près de vos attentes.


Prestations MGEN Filia :Calculées sur la base de remboursement Sécurité sociale ou forfaits. En cas d’exonération totale ou partielle du ticket modérateur, la participation MGEN Filia est réduite à due proportion, sauf forfaits.

Tarif de Responsabilité (TR) :Tarif maximum de remboursement des prestations pouvant être appliqué par la Sécurité sociale, ayant fait l’objet de négociations avec les professionnels de santé dans le cadre de conventions.

Conventionnement : Pour vous faire bénéficier d’autres avantages que la dispense d’avance de frais, la MGEN a conclu des accords avec des professionnels de santé (chirurgiens-dentistes, opticiens, audioprothésistes) et des établissements (hôpitaux publics, cliniques privées, centres de soins). Ceux-ci s’engagent, notamment, à ne pas dépasser un certain plafond pour leurs honoraires ou le tarif des produits délivrés. Contactez MGEN Filia pour savoir si votre professionnel de santé est conventionné.

Ticket Modérateur :Différence entre le TR et le remboursement effectif de la Sécurité sociale, laissée à la charge de l’assuré social. Exemple : lorsque la Sécurité sociale intervient à hauteur de 65% du prix d’un médicament, le ticket modérateur s’élève à 35%.

Dépassements d’honoraires : Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité Sécurité sociale.

Tiers-payant : Mécanisme de prise en charge directe par la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. Ce remboursement réalisé directement auprès du professionnel de santé s’applique notamment aux achats de médicaments prescrits par le médecin. Ainsi, la présentation de la carte d’adhérent MGEN Filia au pharmacien permet à l’assuré de ne pas faire d’avance de frais. Le tiers-payant peut concerner d’autres prestations et en particulier les frais d’hospitalisation.

”Une cotisation

adaptéepour une protection

de qualité

”

Lexique

.

Vos avantages tarifaires MGEN Filia• Cotisation calculée au plus juste,

selon l’âge atteint dans l’année.• Pour les familles : cotisation enfant

gratuite dès le 3ème enfant couvert. • Cotisation en 12 mensualités

sans frais. • Votre fidélité récompensée :

cotisation réduite à partir de trois ans ou cinq ans d’ancienneté, applicable au 1er janvier de la quatrième ou de la sixième année d’adhésion.

Age du cotisant atteint dans l’année civile de son adhésion ou de l’extension de la couverture familiale

Efficience Santé DécouverteLes garanties essentielles à un tarif très accessible

Efficience Santé EvolutionUn excellent rapport qualité/prix, y compris pour les soins innovants

Efficience Santé ExtensionUne prise en charge renforcée de la formule Efficience Santé Evolution pour un prix compétitif

Anne, 24 ans célibataire, a choisi la formule Efficience Santé Découverte pour faire face aux dépenses de santé en cas de coups durs.Sa cotisation mensuelle s’élève à 24,41 € / mois.

”Charles, 35 ans et Jeannice, 29 ans, ainsi que leurs 3 enfants ont choisi pour leur couverture santé la formule Efficience Santé Evolution. Ils bénéficient d’une protection complète de toute la famille et de la couverture gratuite pour le 3ème enfant. Leur cotisation mensuelle s’élève à 116,83 € / mois.

”

” ”

Une cotisation Quelques exemples de cotisations 2015

Le montant de la cotisation et de l’éventuel complément de cotisation est minoré de 30 % pour les membres participants et les bénéficiaires enfants relevant du régime local de Sécurité sociale d’Alsace-Moselle. L’application de la minoration est conditionnée à la production par les intéressés de la justification de leur appartenance à ce régime.

Si vous disposez de faibles ressources, Efficience Santé vous permet de bénéficier d’une aide financière. Il suffit pour cela de constituer un dossier auprès de votre CPAM au titre de l’ACS (Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé). Vous recevrez une attestation-chèque que vous présenterez au moment de votre adhésion.

Jusqu’à 18 ans 259 %/an 287 %/an 346 %/an

20 ans 277 %/an 304 %/an 385 %/an

25 ans 299 %/an 341 %/an 443 %/an

30 ans 334 %/an 392 %/an 496 %/an

35 ans 388 %/an 448 %/an 557 %/an

40 ans 477 %/an 509 %/an 643 %/an

45 ans 539 %/an 606 %/an 749 %/an

50 ans 603 %/an 675 %/an 836 %/an

55 ans 691 %/an 760 %/an 941 %/an

60 ans 760 %/an 842 %/an 1 035 %/an

65 ans 850 %/an 938 %/an 1 149 %/an

Votre devis personnalisé et votre adhésion en ligne sur le site Internet www.mgenfilia.fr

Exemples de cotisations annuelles


Pour adhérer à la mutuelle MGEN Filia, c’est simple

Vous pouvez : • évaluer le montant de votre

cotisation Efficience Santé, • télécharger le bulletin

d’adhésion pour le compléter et nous le renvoyer,

• adhérer en ligne.

www.mgenfilia.frDu lundi au vendredi de 8h à 18h30, un conseiller vous communiquera le montant de votre cotisation selon votre situation et vous guidera dans votre démarche d’adhésion.*0,09 e ttc/min hors coût opérateur.

0 820 216 216*

Le Centre de service MGEN proche de chez vous, vous donnera tous les renseignements utiles sur l’offre Efficience Santé de MGEN Filia.

102 Centres de service départementaux

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MGEN Filia, mutuelle immatriculée sous le numéro SIREN 440 363 588 et soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - 3 square Max Hymans 75748 Paris Cedex 15. Ce document de nature informative n’est pas contractuel. Document à caractère publicitaire. Les conditions de garanties figurent aux statuts et règlements n°2 de MGEN Filia.

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