la cartographie des risques a priori - cadre de santé · 4.2.1 historique ... coopération entre...
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Université de Lorraine ESM – IAE Metz
CNAM
La cartographie des risques a priori, un outil managérial pour le cadre de
santé Sous la direction de Pascale DIDRY
Aymeric LAPP
Promotion 2016-2017
Institut Lorrain de Formation des Cadres de Santé du Centre Psychothérapique de Nancy
Université de Lorraine ESM – IAE Metz
CNAM
La cartographie des risques a priori, un outil managérial pour le cadre de
santé Sous la direction de Pascale DIDRY
Aymeric LAPP
Promotion 2016-2017
Institut Lorrain de Formation des Cadres de Santé du Centre Psychothérapique de Nancy
« Se préparer au pire, espérer le meilleur et prendre ce qui vient. »
Confucius
1
REMERCIEMENTS
Lors d’un travail de fin d’études, les remerciements, que l’on adresse, touchent
beaucoup de personnes à la fois et il est un devoir et une satisfaction de n’oublier
personne. C’est pourquoi, je souhaite mettre dans la lumière et remercier :
Le référent, Madame Pascale DIDRY, ma directrice de mémoire, pour son
accompagnement tout au long de ce travail, ses encouragements et sa disponibilité,
L’équipe pédagogique de l’IFCS, pour leur guidance et leur disponibilité,
Les participants, donc l’ensemble des institutions et les professionnels qui ont
répondu à mes sollicitations et m’ont accordé de leur temps pour la réalisation des
entretiens,
Les collègues de promotion, pour tous les moments de bonne humeur et de
partage,
Ma famille, en particulier ma femme Audrey, qui a su faire preuve d’un soutien
indéfectible et d’une rassurante bienveillance, et mes enfants, Ambre, Line et Jeanne, qui
se sont montrées compréhensives quant à ma moindre disponibilité durant cette année.
A ma grand-mère
2
Table des matières 1. Introduction ............................................................................................. 4
2. Problématique ......................................................................................... 6
3. Cadre contextuel ................................................................................... 10
3.1 La gestion des risques en entreprises ............................................ 10
3.2 La gestion des risques en établissements hospitaliers ................... 11
3.3 La gestion des risques a priori ........................................................ 13
3.4 Cadre législatif ................................................................................ 15
4. Cadre conceptuel .................................................................................. 16
4.1 Le management de la qualité .......................................................... 16
4.1.1 La certification ........................................................................... 16
4.1.2 La démarche qualité .................................................................. 16
4.1.3 Le management de la qualité .................................................... 18
4.1.4 La démarche qualité et le cadre de santé ................................. 20
4.2 Appropriation d’un outil ................................................................... 21
4.2.1 Historique ................................................................................. 21
4.2.2 L’interaction de trois éléments .................................................. 23
4.2.3 Un cadre théorique selon quatre principes ............................... 24
4.2.4 Deux théories proposées .......................................................... 25
4.2.5 L’appropriation collective et individuelle ................................... 26
4.3 Synthèse ......................................................................................... 27
5. Methodologie de recherche ................................................................... 28
5.1 Justification du choix de l’outil de recherche ................................... 28
5.1.1 Intérêts des entretiens semi-directifs ........................................ 28
5.1.2 Les objectifs des entretiens ...................................................... 30
5.1.3 Modalités d’entretien ................................................................ 30
5.2 La population cible ........................................................................ 32
6. Resultats et analyse .............................................................................. 33
6.1 Analyse de la population cible : les cadres de santé ....................... 33
6.2 Les caractéristiques des cadres de santé interviewés .................... 35
6.3 Les caractéristiques de l’équipe encadrée ...................................... 36
6.4 La démarche qualité........................................................................ 36
6.5 L’outil et le cadre de santé .............................................................. 41
6.6 L’outil et l’équipe soignante ............................................................. 45
6.7 Synthèse des entretiens .................................................................. 52
6.8 Les limites ....................................................................................... 53
3
7. Retour sur hypothèse ............................................................................ 55
8. Préconisations ...................................................................................... 58
9. Conclusion ............................................................................................ 60
10. Bibliographie....................................................................................... 62
11. Lexique ............................................................................................... 67
12. Annexes ............................................................................................. 68
Annexe 1 .................................................................................................. 68
Annexe 2 .................................................................................................. 72
Annexe 3 .................................................................................................. 75
Annexe 4 .................................................................................................. 78
Annexe 5 .................................................................................................. 81
Annexe 6 .................................................................................................. 90
Annexe 7 .................................................................................................. 91
Annexe 8 .................................................................................................. 94
4
1. INTRODUCTION
La notion de risque est devenue, petit à petit, une notion incontournable dans
différents domaines et notamment dans le milieu de la santé.
Autrefois incontestés et bénéficiant d’une confiance aveugle, les établissements
hospitaliers doivent aujourd’hui faire preuve de transparence dans leurs décisions. Les
patients demandent à la médecine non plus d’avoir uniquement une obligation de
moyens, mais exigent des résultats.
Selon la Haute autorité de santé (HAS)1,
" Le risque fait partie de toute activité humaine, a fortiori dans un domaine complexe et en constante
évolution comme celui de la santé. Pour faire face à la maladie, les professionnels de santé mettent en
œuvre différentes actions (préventives, diagnostiques, thérapeutiques) et différentes organisations
(plateforme de soins, télémédecine, coopération entre professionnels de santé, maisons de santé pluri
professionnelles), souvent innovantes, dont l’objectif est d’apporter un bénéfice aux patients. Cependant
ces actions et ces organisations peuvent avoir des conséquences négatives, appelées événements indésirables,
expressions possibles de risques insuffisamment maitrisés. "
Cette définition met en exergue que les évènements indésirables sont des conséquences
d’une maitrise incomplète du risque.
Toujours selon la HAS, les événements indésirables associés aux soins (EIAS) sont
considérés comme
« Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de
prévention, d’une investigation ou d’un traitement. (Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010). Peut
aussi concerner un patient venant le temps d’une consultation, d’une investigation ou d’un traitement ».
L’enquête sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS) rééditée en 2009
montre que la fréquence des événements indésirables graves (EIG) survenus pendant
l’hospitalisation est de 6,2 EIG pour 1 000 jours d’hospitalisation (9,2 en chirurgie et 4,7
en médecine), soit environ un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits. Par
ailleurs, 4,5 % des séjours étaient causés par un EIG, dont 2,6 % par un EIG évitable.
1 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1661166/fr/qu-est-ce-qu-une-demarche-de-gestion-des-risques
5
De fait, l’hôpital est générateur de risques et sur des champs très divers (bâtiments,
conditions de travail, prise en charge spécifiques, pluralité des cultures, des métiers…).
Cette vision menaçante du risque est majorée en établissement sanitaire car les
conséquences impactent l’humain et parfois de façon très grave.
C’est pourquoi une démarche de gestion des risques peut permettre de réduire
voire de supprimer les évènements indésirables grâce à une maitrise accrue du risque aux
fins d’améliorer la qualité et la sécurité des soins pour le patient.
Au cours des deux années passées en qualité d’adjoint au responsable qualité au
sein de notre établissement employeur, nous avons eu l’opportunité de participer à la
venue des experts visiteurs de la HAS dans le cadre de la certification version 2014.
Cette expérience nous a notamment démontré l’importance accordée au compte
qualité, devenu une réelle « porte d’entrée » à la certification. En effet, la version 2014 a
pour objectif « d’évaluer, d’une part, l’existence d’un système de pilotage de l’établissement pour
l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs
d’activité et d’autre part la maturité des démarches qualité et gestion des risques, en particulier leur
déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients2 ».
C’est pourquoi, notre établissement de santé a décidé de parfaire son système de
gestion des risques en déployant une analyse de processus formalisée dans une
cartographie des risques a priori. Cet outil vient incrémenter le compte qualité et a été,
dans un premier temps, mis en place pour les unités de soins.
Après avoir exposé mon questionnement, la problématique et l’hypothèse, nous
aborderons ensuite le cadre contextuel et conceptuel.
Nous présenterons également le cadre de recherche de notre étude avec la méthodologie
utilisée, les résultats des enquêtes et l’analyse qui en découle. Enfin, nous proposerons
des préconisations argumentées en lien avec l’hypothèse de départ.
2 Introduction du Manuel de certification V2010 – version janvier 2014. Consultable sur www.has-sante.fr
6
2. PROBLEMATIQUE
La société occidentale s’intègre de plus en plus dans une culture du risque. Ainsi,
elle attend un niveau de sécurité élevé dans tout ce qui conditionne son quotidien
(sécurité alimentaire, vigilance météo, normes qualité…). A l’instar des entreprises qui
ont débuté ce changement auparavant, depuis quelques années, le milieu de la santé
favorise l’émergence d’une culture qualité visant à l’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.
L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) met en
place la première procédure de certification en juin 1999 et publie en 2003, les
« Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé ».
Dans ce document, il est relaté en introduction que « l’évaluation des pratiques
professionnelles, la démarche qualité, l’accréditation, les vigilances sanitaires, les démarches thématiques
sur certains risques (lutte contre les infections nosocomiales) sont des démarches qui visent à améliorer la
qualité des soins et qui prennent en compte la dimension sécurité de manière prioritaire. Cependant, cette
approche des différents risques hospitaliers a conduit à une gestion des risques éclatée »3. Ce constat,
posé dès l’introduction, démontre que la gestion des risques s’appuyait essentiellement
sur une démarche par thématique (malveillance, incendie, suicide, risque anesthésique,
obstétrique…) de façon isolée. Ainsi une grande importance est parfois accordée à
certains risques bien maitrisés alors que certains autres sont peu pris en compte malgré
leur faible maitrise. Cette conduite a entrainé une vision et une gestion éclatée des
risques, qui engendre une maitrise globale compliquée.
La HAS, remplaçant l’ANAES, pilote une deuxième itération de certification
nommée V2 – V2007 débutée en 2005, et une troisième en janvier 2010 nommée
V2010. Le manuel de certification des établissements de santé V20104, mis à jour en
2014, demande aux établissements de santé d’évaluer leurs risques selon une approche
proactive (a priori : critère 8d5) et rétroactive (a posteriori : critère 8f6). Ses objectifs sont
formalisés au critère 8a7 « Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins » qui relate que « Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
3 ANAES, Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé, Janvier 2003 4 HAS, Manuel de certification des établissements de santé V2010, Janvier 2014 5 Critère 8d du manuel de certification des établissements de santé V2014 de janvier 2014 en annexe 2 6 Critère 8f du manuel de certification des établissements de santé V2014 de janvier 2014 en annexe 2 7 Critère 8a du manuel de certification des établissements de santé V2014 de janvier 2014 en annexe 2
7
rassemble les plans d’actions à mettre en œuvre en application de la politique d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins de l’établissement. »
Ainsi, la HAS souhaite décloisonner la vision plutôt thématique des risques et
demande aux établissements de santé, grâce à une approche orientée sur la gestion des
risques, de démontrer que son système de management de la qualité et des risques est
suffisamment mature aux fins d’identifier en premier lieu, puis de contrôler et maitriser
les risques. Pour permettre l’atteinte de cet objectif et aider à la formalisation, au
déploiement et à l’amélioration continue, la HAS propose un guide de mise en œuvre de
la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé8. Il est notamment
composé de différentes méthodes et outils comme suit :
Nature de la démarche
Modalités d’entrée dans la démarche
Une combinaison de méthodes et outils spécifiques et non spécifiques
Spécifiques Non spécifiques (cf. fiche technique n°19)
Préventive
(a priori)
Approche par comparaison à un
référentiel
Audit qualité
Audit clinique
Visite de risques
Organisation de la démarche (fiche
projet)
Analyse documentaire (réglementation,
recommandations, bibliographie)
Description et analyse critique de la pratique existante sur la base de
critères de sécurité
Définition d’une pratique nouvelle (et
suivi des risques résiduels)
Définition des modalités de suivi
Mise en œuvre de la pratique nouvelle
Mesure et suivi des résultats
Approche par les processus
Analyse de processus
AMDE
Approche par les indicateurs
Indicateurs
Corrective
(a posteriori)
Approche par les problèmes (via la
gravité tel que EPR, EIG, ESR)
Méthode ALARM
Arbre des causes
Approche par les problèmes (via la
fréquence)
Questionnement Quintilien
(QQOQCP : Quoi, qui, où, quand,
comment, pourquoi ?)
8 HAS, Amélioration des pratiques et sécurité des soins, La sécurité des patients, Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, Des concepts à la pratique, Mars 2012
8
Diagramme causes-effet
Tableau 1 : Issu du document de la HAS9
D’autre part, le décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre
les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (JORF10
du 16 novembre 2010) et sa circulaire d’application n° DGOS/PF2/2011/416 du 18
novembre 2011 incitent réglementairement à une analyse des risques a priori dans les
établissements de santé.
Ayant exercé comme Infirmier diplômé d’Etat (IDE) au sein de la cellule qualité
du Centre Psychothérapique de Nancy (CPN), notre établissement de santé a choisi de
déployer une analyse de processus aux fins d’améliorer la qualité et la sécurité des soins
au sein de l’institution. Cette analyse permet de formaliser une cartographie des risques a
priori qui vient nourrir le compte qualité et répondre aux exigences de la Haute Autorité
de Santé via la certification. Cette démarche a été débutée auprès des unités de soins
dans un premier temps et sera étendu à l’ensemble des directions (direction des
ressources humaines, direction de la stratégie et des ressources matérielles…) dans un
second temps.
Nous projetant dans notre future fonction de cadre de santé paramédical de
proximité, nous devrons manager la qualité selon les recommandations, dans un
contexte où la culture du risque n’est pas encore bien ancrée auprès des soignants et
ainsi, nous allons participer à l’analyse des risques avec les équipes des soins.
En effet, les procédures ou les outils émis par le service qualité peuvent paraitre non
conformes avec les réalités de terrain. Ainsi, l’appropriation de l’outil cartographie des
risques a priori par le cadre de santé semble être un préalable indispensable pour
permettre de rendre cette démarche opérationnelle et proche des réalités de terrain.
Notre recherche aura comme objectif de déterminer si l’appropriation de la
cartographie des risques a priori, facilite le management de la qualité par le cadre de
santé.
Les bénéfices attendus de cette recherche sont de rendre lisible les avantages
pour le cadre de santé d’avoir déployé une cartographie des risques a priori comme
9 HAS. (2012, Mars). Amélioration des pratiques et sécurité des soins, La sécurité des patients, Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, Des concepts à la pratique. Page 64 10 Lire partout « Journal Officiel de la République Française »
9
préalable à une action de pilotage dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins
dans l’unité dont il a la responsabilité.
C’est pourquoi, ma réflexion m’amène à la problématique suivante :
En quoi l’appropriation de l’outil cartographie des risques a priori par le cadre de
santé permet-il de renforcer le management par la qualité ?
L’hypothèse principale de cette recherche s’articule autour de l’idée que
l’appropriation de l’outil cartographie des risques a priori par le cadre de santé lui permet
de se positionner en acteur privilégié de l’opérationnalité de la démarche qualité.
Nous allons dans un premier temps développer les concepts de management de
la qualité et d’appropriation d’un outil, dans un second temps nous aborderons la
méthodologie de recherche, puis nous analyserons les données dans un troisième temps,
avant de revenir sur l’hypothèse de départ dans un quatrième temps et conclure dans un
cinquième temps.
10
3. CADRE CONTEXTUEL
A présent, nous allons définir le cadre global dans lequel s’inscrit notre mémoire
de fin d’études. Dans une première partie, nous aborderons l’historique de la gestion des
risques, puis nous déterminerons le cadre législatif.
3.1 La gestion des risques en entreprises
L’étude de la gestion des risques a débuté après la Deuxième Guerre mondiale. Selon
plusieurs auteurs11 la gestion des risques prendrait ses sources dans les années 1955-
1964. SNIDER12 observe à ce moment qu’il n’y avait que très peu de références dans ce
domaine. D’ailleurs, les premiers livres à être publiés sont ceux de MEHR &
HEDGES13 et de WILLIAMS & HEINS14. Dans ces derniers, ils évoquaient surtout la
gestion des risques et non les risques financiers des entreprises. Des ingénieurs se
penchent alors sur le sujet et développent des systèmes de gestion des risques
technologiques et des risques politiques des projets.
Pendant longtemps, la gestion des risques a été considérée comme une assurance de
marché pour permettre de prévenir les pertes des individus ou essentiellement des
entreprises 15 . Ce n’est que vers 1950, que des formes de gestion des risques purs
apparaissent car différentes protections d’assurance deviennent très coûteuses et
incomplètes. Les entreprises « tirent la sonnette d’alarme » car les assureurs ne veulent
plus les assurer ou deviennent de plus en plus onéreux.
Depuis ces quarante dernières années, différentes phases se sont succédées. Des
activités de planification contingente et différentes activités de prévention des risques et
d’auto assurance contre certaines pertes ont tout d’abord été mises en œuvre. A cette
même période, des systèmes de protection et de couverture contre les maladies et les
accidents du travail ont naquis dans les entreprises.
Puis, des produits dérivés utilisés comme instruments de gestion de différents risques se
sont développés et l’ampleur s’est accentuée dans les années 80. Les Etats-Unis ont mis
11 CROCKFORD, G. (1982). The Bibliography and History of Risk Management : Some Preliminary Observations. The Geneva Papers on Risk and Insurance, 7, pp. 169 - 179. ; NIEHAUS, G., & HARRINGTON, S. (2003). Risk Management and Insurance. ; WILLIAMS, A., & HEINS, M. (1995). Risk Management and Insurance. 12 SNIDER, H. (1956). Reaching Professional Status : A Program for Risk Management. 13 MEHR, R., & HEDGES, B. (1963). Risk Management in the Business Enterprise. 14 WILLIAMS, A., & HEINS, M. (1964). Risk Management and Insurance. 15 NIEHAUS, G., & HARRINGTON, S. (2003). Risk Management and Insurance.
11
en place des actions de management des risques dans les hôpitaux en s’inspirant des
entreprises et des assurances. Celles-ci étant essentiellement axées sur des
préoccupations financières et de prévention des contentieux.
Face à cette accélération, les entreprises prennent en compte la gestion financière des
risques qui devient complémentaire à la gestion des risques purs. D’ailleurs, les banques
et les compagnies d’assurance vont vraiment développer la gestion des risques de
marché et de crédit pour diminuer au maximum le risque de pertes financières.
Les premières réglementations internationales des risques débutent ensuite. Les
entreprises financières déploient la gestion des risques internes et créent des systèmes de
calcul du capital pour se prémunir des risques non anticipés. Le principe de gouvernance
des entreprises par la gestion des risques devient un pilier des entreprises, c’est pourquoi
les premiers postes de gestionnaire des risques s’ouvrent.
3.2 La gestion des risques en établissements hospitaliers
Selon l’ARS Auvergne Rhône Alpes, la gestion des risques est définie comme « un
processus continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet l’identification,
l’analyse et la maîtrise des dysfonctionnements qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à un
patient, à un visiteur ou à un membre du personnel, aux biens de ceux-ci ou à ceux de l’établissement.
La gestion des risques ne vise pas à éviter le risque mais à déterminer en fonction d’une stratégie, les
risques que l’on peut assumer sans mettre en péril la vie de l’entreprise. Elle cherche donc à les identifier,
les évaluer, les traiter. Les objectifs de mise en place d’un tel dispositif sont donc de prévoir les risques
qui peuvent affecter l’entreprise, mais également de les contrôler pour en diminuer la fréquence de
survenue et d’en limiter leur gravité. »16
La HAS définit « Une démarche de gestion des risques a pour but d’assurer la sécurité des patients, et
en particulier de diminuer le risque de survenue d’évènements indésirables associés aux soins. Cette
démarche est guidée au moyen d’une politique institutionnelle et d’un programme d’actions évolutif, établi
selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues. »17
A la différence de la qualité qui vise le « zéro défaut », la gestion des risques s’organise
autour des conséquences potentielles. Gérer les risques, c’est « se servir » du malheur
16 Consulté le 29 décembre 2016 sur le site internet https://www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/ 17 HAS. (2012, Mars). Amélioration des pratiques et sécurité des soins, La sécurité des patients, Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, Des concepts à la pratique, page 9
12
pour éviter qu’il ne survienne ou limiter ses effets : « La prophétie du malheur est faite pour
éviter qu’elle ne se réalise »18.
Les objectifs courants visés par la gestion des risques sont :
La prévention, donc intervenir avant l’évènement indésirable pour diminuer sa
fréquence,
La protection, donc agir si l’évènement indésirable survient aux fins de le
détecter de façon précoce et de limiter ses conséquences,
Réduire les réclamations et contentieux, en valorisant les déclarations
d’évènements indésirables et ainsi permettre la remontée d’informations comme
support d’informations,
Augmenter la sécurité objective ou technique des patients,
Augmenter la sécurité perçue par les patients en augmentant leur confiance.
Cette approche globale et transversale cherche à faire progresser le risque d’une zone
inacceptable à une zone acceptable et permet de limiter les réclamations et contentieux.
Si la gestion du risque en établissement hospitalier peut se décliner comme un système
visant à identifier, évaluer, éviter ou réduire les risques, le management des risques
pourrait lui se définir comme une organisation qui cherche à identifier, analyser et
réduire les risques qui viendraient lutter contre les objectifs fixés par l’institution. Ainsi,
la gestion du risque apparait comme entité qui n’a pas de frontières disciplinaires ou
géographiques.
La gestion des risques doit permettre :
Pour les dysfonctionnements ayant causé la survenue d’un évènement
indésirable, de mettre en place des actions correctives et de suivre leur efficacité,
Pour les situations à risque, de mettre en place des actions préventives et de
suivre leur efficacité.
Ce deuxième objectif pose aujourd’hui problème en matière de management du risque
dans les établissements de santé. Les établissements ont su développer la gestion des
risques a posteriori mais connaissent de grandes difficultés pour mettre en œuvre la
gestion des risques a priori.
Ainsi, nous pouvons aborder le risque a priori comme la prise de conscience puis
l’identification d’un risque avant sa survenue. 18 JONAS, H. (1979). Le principe responsabilité. (Flammarion, Éd.) p. 470.
13
L’Analyse Préliminaire des Risques (APR) présente de nombreux avantages :
Analyse inductive systématique et exhaustive,
Travail de groupe multidisciplinaire,
Echanges d’informations,
Intégration des concepts de gestion des risques,
Flexibilité,
Adaptation aux processus à risques.
Cependant, la nécessité d’un engagement fort de la direction des services concernés,
l’objectivité de la part des intervenants et du coordonnateur, et enfin un logiciel pour
recherche de l’exhaustivité des informations semblent considérées comme des limites
induites.
En effet, cela repose sur une dimension managériale de l’institution qui impose de
développer une culture du risque et vise à maitriser des risques auxquels est exposée une
institution. Son objectif est de limiter au maximum l’expression et l’impact de risques
préjudiciables.
3.3 La gestion des risques a priori
La gestion des risques a priori nécessite une méthode de travail rigoureuse aux fins
d’aborder, le plus précisément possible, l’ensemble des risques et les moyens de les
atténuer, de les limiter ou de les supprimer. Différentes phases permettent d’y faire face :
Phase d’identification du risque
La première étape de la gestion des risques est celle de l’identification des risques. Cette
phase s’inscrit dans la prévention, car connaître les risques permet de mieux les prévenir.
La démarche consiste ici à la recherche de tous les évènements ou dysfonctionnements
qui sont à l’origine de perturbations.
Phase d’évaluation du risque
Cette phase doit permettre l’analyse détaillée et la quantification des risques, l’objectif
étant de mesurer leurs conséquences en termes de gravité et de fréquence. Un ensemble
d’outils d’analyse existe particulièrement dans les domaines à haut risque comme
l’aéronautique, la chimie ou le nucléaire et regroupé sous des vocables différents comme
14
les études de fiabilité, analyse de sûreté. Les objectifs sont cependant similaires et tous
visent à l’étude des évènements. Ce travail d’analyse aboutit à la hiérarchisation des
risques, étape importante et difficile à la fois puisqu’elle conditionne les arbitrages et les
actions prioritaires qui devront être réalisées en phase de traitement, en corrélation avec
le niveau de sécurité souhaité.
Phase de recherche de solutions et de traitement
Cette phase permet la mise en place de mesures de protection afin de limiter la gravité
du risque, et de mesures de prévention pour en réduire la fréquence de survenue.
Protection et prévention sont donc indissociables et peuvent être rapprochées des
démarches qualité. Les actions à mettre en place sont de différents ordres. Elles peuvent
être techniques, humaines, organisationnelles et/ou financières. Elles posent cependant
la problématique du niveau de sécurité à atteindre mais également des moyens humains
et financiers à y consacrer.
Phase de suivi des solutions et l’évolution du risque
Il s’agit ici de vérifier la mise en œuvre des mesures de traitement et de les réajuster si
nécessaire en fonction de l’évolution de l’activité de l’entreprise et de celle des risques.
La phase de suivi, souvent négligée, a pourtant un rôle fondamental dans la bonne mise
en œuvre d’une politique de gestion des risques, d’autant plus qu’elle assure la transition
avec la première phase d’identification, permettant ainsi l’itération indispensable à la
maîtrise dynamique des risques. Le suivi est donc essentiel, tout comme le serait un
projet ou un plan d’actions conduits dans une entreprise. Le suivi constitue et renouvelle
alors le retour d’expérience nécessaire pour maintenir et fédérer l’ensemble des acteurs.
La mise en place d’indicateurs apparaît alors essentielle pour assurer un suivi régulier de
l’efficacité des mesures prises et permettre à chacun d’avoir une vision et une perception
claires des objectifs poursuivis.
La traçabilité de la démarche nécessite l’utilisation d’un outil. Le choix peut se porter sur
une cartographie des risques, objet de notre recherche. Pour aider à sa construction et à
la mesure des risques, des grilles sont proposées19. Elle est la suite logique du travail
réalisé sur les évènements indésirables (EI).
19 Annexe 3 : Grilles d’aide à l’élaboration d’une cartographie des risques proposées par le GRIEPS
15
3.4 Cadre législatif
La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière vient modifier
l'organisation hospitalière française. Elle demande aux hôpitaux de créer et mettre en
place un projet d’établissement et un projet médical afin de s’inscrire dans une démarche
projet. Cette nouvelle dynamique vise à développer la qualité des soins, adapter l’offre
de soins et mettre en place des moyens pour atteindre les objectifs fixés. Cette loi de
planification hospitalière met en place les schémas régionaux d’organisation sanitaire
(SROS) et cadre l’organisation des missions du secteur médecine-chirurgie-obstétrique
et des spécialités. Les ordonnances Juppé de 1996 créées les Agences régionales
d’hospitalisation (ARH), c’est la régionalisation, les Contrats pluriannuels d’objectifs et
de moyens (CPOM), c’est la contractualisation, la coopération inter établissements et
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), c’est
l’accréditation. Ce dernier point entraîne la mise en place d’une politique d’accréditation
nationale avec une démarche qualité, un manuel d’audit et des audits de certification. La
certification des établissements de santé a pour objectif de porter une appréciation
indépendante sur la qualité et la sécurité des soins dispensés. C’est les débuts de la
démarche qualité, de l’évaluation et de la certification. La certification des établissements
de santé peut d’ailleurs être un levier pour actionner des mesures qualité et de gestion
des risques s’appuyant sur les préconisations du manuel de certification. La dernière
version du manuel date de janvier 2014.
Depuis la loi du 1er juillet 1998, un système de coordination de vigilances s’est instauré
en France. Néanmoins, ceci a nécessité d’être parfait afin d’avoir une réelle vision
globale des risques grâce à un management global et transversal des risques. Ce
mouvement n’est pas sans difficultés et nécessite l’engagement de différents acteurs.
La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires, dite loi HPST ou loi Bachelot, créée les Agences Régionales
de Santé (ARS), c’est la territorialisation des politiques de santé et le fondement des
groupements hospitaliers de territoires, et refont la gouvernance hospitalière. Enfin,
cette loi renforce la culture qualité au sein des établissements de santé avec
l’intronisation de plans d’action visant à améliorer le système de santé et la qualité des
soins, notamment dans la prévention et le traitement des évènements indésirables, et la
publication d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Le cadre législatif restant très riche, l’annexe 1 reprend plus en détail chacun des thèmes.
16
4. CADRE CONCEPTUEL
4.1 Le management de la qualité
4.1.1 La certification
La certification qualité est « l’attestation de conformité d’une entité à des norme, par un organisme
tiers »20. Elle déclenche l’intervention d’un organisme extérieur et indépendant aux fins
de garantir une plus grande confiance et impartialité dans l’obtention de la certification.
L’attestation s’obtient lorsque l’établissement a mis en œuvre des outils de management
de la qualité, c’est-à-dire des dispositifs qui permettent « … à une entreprise, une organisation
de gérer ses processus ou activités, de sorte que ses produits ou services répondent aux objectifs qu’elle s’est
fixée en matière de qualité »21.
Ainsi, le management est normalisé, et la norme devient une référence à suivre pour
assurer le fonctionnement de l’entreprise. La norme est aussi à l’origine de la création de
document de référence, support technique du management de la qualité. Selon
CHEVALIER 22 , le référentiel se définit comme « un cadre partagé pour l’exercice d’une
activité ».
Les outils de management de la qualité permettent de formaliser l’action organisée23 et
de rationaliser les processus dans une organisation. Ils produisent de la simplification, de
la rigueur et de la logique engendrant une plus grande efficacité et performance.
4.1.2 La démarche qualité
La démarche qualité est obligatoire depuis 1996 et elle est le socle de la certification des
établissements de santé par la Haute Autorité de Santé.
Elle vise à s’intéresser à la satisfaction des clients, mais aussi à la qualité des produits ou
des services en eux-mêmes. Elle va au-delà en ayant trait également à la qualité des
20 GRENARD, A. (1996, 1er trimestre). Normalisation, certification : quelques éléments de définition. Revue d'économie industrielle, 75, pp. 45-60. 21 ROLLAND, S. (2009). Un bilan de 20 ans de certification des systèmes de management de la qualité : les apports perçus de la certification ISO 9000 par les managers. Management & Avenir, 9(29), pp. 31-51. 22 CHEVALIER, G. (2009). Eléments de management public : le management public par la qualité. (E. AFNOR, Éd.) 23 DAVID, A. (1998, septembre-octobre). Outils de gestion et dynamique du changement. Revue française de gestion (120), pp. 44-59.
17
ressources proposées et celle des produits et services dispensés par les agents de
l’entreprise. Le but est l’amélioration continue de la qualité de tous les éléments
(produits, services, satisfaction…). Pour vivre, la démarche qualité est nécessairement
l’affaire de tous les professionnels, appuyés par une fonction support spécialisée qui
apporte connaissance, méthodologie, soutien, sans prendre la place des acteurs
opérationnels.
La démarche qualité doit apporter aux professionnels ainsi qu’à la direction des
établissements hospitaliers une meilleure communication et devient aussi un outil de
résolution des problèmes d’ajustement entre une multitude d’acteurs24.
Selon GLOANEC, CHAUKAT, & MINVIELLE25, « l’engagement de la direction dans l’effort
qualité promeut l’amélioration au niveau de l’établissement par la création d’un contexte favorable et
garantit la pérennité de la démarche ». Ils ajoutent que « les leaders d’opinion professionnels ont un
rôle essentiel à jouer dans l’articulation du projet entre la direction et la base et dans la diffusion du
changement ».
Le cycle de la qualité vu par l’Association française de normalisation (AFNOR) 26
démontre les différents niveaux de qualité au sein du système qualité des établissements
hospitaliers. Il y associe les indicateurs permettant de mesurer le niveau d’atteinte de
leurs objectifs. Ainsi, cette démarche d’amélioration de la qualité se situe au niveau de la
qualité prévue si on fait référence au cycle de la qualité proposé par l’AFNOR.
24 FRANCHISTEGUY, L. (2001). Gérer le changement organisationnel à l'hôpital : des diagnostics vers un modèle intégrateur. Thèse, Université de Lyon 3, 370. 25 GLOANEC, M., CHAUKAT, D., & MINVIELLE, E. (2008). Facteurs-clés de réussite d'un programme d'amélioration de la qualité fondé sur les indicateurs. (A. I. Stratégique, Éd.) Lyon. 26 AFNOR. (2000). Management de la qualité en santé. (AFNOR, Éd.)
18
Figure 3 : Le cycle de la qualité27
4.1.3 Le management de la qualité
Le Ministère de la Santé français définit le management de la qualité comme des :
« Activités coordonnées pour orienter et contrôler une organisation visant à fournir régulièrement des
prestations conformes aux attentes des patients et aux exigences réglementaires applicables »28.
La norme française en ISO 8402 de juillet 199529 définit le management de la qualité
comme « l’ensemble des activités de la fonction générale de management qui déterminent la politique
qualité, les objectifs et les responsabilités, et les mettent en œuvre par des moyens tels que la planification
de la qualité, la maîtrise de la qualité, l’assurance de la qualité, et l’amélioration de la qualité dans le
cadre du système qualité. »
Voilà plus de 20 ans que le secteur sanitaire connaît de grands bouleversements
organisationnels en lien avec les progrès de la médecine, l’avancée des technologies et
une restructuration de l’offre publique de santé (1996 : création des Agences Régionales
de Santé, plan hôpital 2007, plan hôpital 2008-2010, plan hôpital 2012). L’hôpital a
connu de nombreuses réformes. Elles ont permis l’insertion d’outils de gestion visant à
moderniser le système de régulation, améliorer la qualité et la sécurité des soins,
maîtriser les dépenses, autonomiser les établissements sanitaires et responsabiliser les
acteurs hospitaliers, dans un contexte économiques difficile30. De nouvelles contraintes
entraînent la nécessité d’évaluer la qualité des soins prodigués sous les recommandations
et le contrôle de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Or, elle ne peut être pleinement efficace que si les acteurs opérationnels, de terrain,
s’approprient l’outil, dont l’assimilation et l’utilisation sont vérifiées par le gestionnaire.
Elle est passée en quelques années, d’une phase administrative à une phase
organisationnelle31.
C’est pourquoi, tous les acteurs sont concernés, car le management de la qualité a pour
but d’accompagner le changement, notamment des comportements et des pratiques, et
de concourir à l’amélioration de la coopération, de la communication et de la 27 AFNOR. (2000). Management de la qualité en santé. (AFNOR, Éd.) 28 MINISTERE DE LA SANTE. (2011, avril 6). Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. JORF du 16 avril 2011. 29 AFNOR. (2000). Management de la qualité en santé. (AFNOR, Éd.) 30 CLAVERANNE, J.-P. (2003). L'hôpital en chantier : du ménagement au management. Revue Française de gestion, 5(146), pp. 125-129. 31 MINVIELLE, E. (1999, décembre). Les politiques d'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital, quel fondement organisationnel ? Revue Politique et Management Public, 17, pp. 59-84.
19
coordination, qui sont les trois problèmes de base de toutes organisations. D’ailleurs la
qualité des services fournis par les hôpitaux va au-delà de ses ressources matérielles. Les
ressources humaines, les connaissances et compétences du personnel, la qualité des
relations avec les partenaires forment l’essentiel de sa qualité. Et pour renchérir cette
idée, DUMAS, DOUGUET, & MUNOZ32, affirment que les processus et arrangements
organisationnels et manageriels qui valorisent les connaissances, favorisent le
développement d’une capacité de compréhension des causes de dysfonctionnement, et
permettent d’instaurer une coopération entre professionnels et un apprentissage
organisationnel efficace.
Les établissements définissent des systèmes et processus permettant d’être compris,
gérés et améliorés. L’encadrement, pour fournir un fonctionnement efficace, maîtrise les
processus, les mesures et les données.
La mise en œuvre du management de la qualité s’appuie sur la norme ISO 9001 : 2000
qui définit différents objectifs :
Identifier et gérer les processus nécessaires au système de management de la qualité ;
Déterminer la séquence et l’interaction de ces processus ;
Déterminer les critères et les méthodes nécessaires pour assurer le fonctionnement efficace et la
maîtrise de ces processus ;
Assurer la disponibilité des informations nécessaires pour soutenir le fonctionnement et la
surveillance de ces processus ;
Mesurer, surveiller et analyser ces processus et mettre en œuvre les actions nécessaires pour
obtenir les résultats planifiés et l’amélioration continue.
Ainsi, le système qualité est structuré selon la logique de la « roue de Deming » ou cycle
PDCA (Plan, Do, Check, Act) que nous traduirons par « Planifier, Mettre en œuvre,
Contrôler-mesurer, Réajuster-améliorer ». Cette démarche d’amélioration continue est
applicable à tout projet et s’appuie sur l’engagement d’une politique institutionnelle et la
mise en place d’un système d’auto amélioration pour le déploiement de la politique.
Dans le cadre de notre recherche, la cartographie des risques a priori va au-delà du
support puisque, s’appuyant sur le cycle proposé par DEMING33, elle permet à son
utilisateur de planifier par anticipation les risques sur la cartographie, mettre en œuvre
32 DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2012). L'appropriation d'un outil de la qualité des soins à l'hôpital. Journal de Gestion et d'Economies Médicales, 30(3), pp. 127-149. 33 DEMING, W.-E., (2002). Hors de la crise (Economica, Éd.)
20
un plan d’actions, vérifier la maîtrise des risques et réajuster le plan d’actions si
nécessaire.
4.1.4 La démarche qualité et le cadre de santé
Les principes de management de la qualité sont clairement définis 34 . Ils sont un
ensemble de valeurs, de règles, de normes et de convictions fondamentales, considérées
comme justes et susceptibles de servir de base au management de la qualité.
Ainsi, les cadres de santé ont un rôle important et pivot dans la déclinaison de la
démarche qualité au sein de l’institution hospitalière. La certification a d’ailleurs renforcé
cette notion, car ce sont bien les cadres de santé et les directions qui ont été les acteurs
essentiels de la politique qualité.
Selon DOUGUET & MUNOZ35, « le cadre de santé capable de mobiliser son personnel est celui
qui occupe une fonction carrefour en matière de communication et d’information. En qualité
d’interlocuteur privilégié des médecins, des soignants, et de l’administration, le cadre est placé au centre
des logiques professionnelles souvent divergentes et peut de ce fait contribuer à assurer le lien régulateur
entre celles-ci. Le cadre fait circuler l’information entre les différentes catégories professionnelles, en la
faisant remonter vers le haut de la hiérarchie (par exemple les doléances des soignants) et en la faisant
redescendre vers le bas (par exemple en organisant des temps d’échanges) ».
DE CHERGE36 définit la surveillante, aujourd’hui la cadre de santé, comme « courroie de
transmission intermédiaire ».
Le cadre de santé semble le plus à même de comprendre la démarche qualité, ses
avantages, ses difficultés de mise en place, ses enjeux et l’importance de l’implication des
agents. Il peut fédérer le personnel afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins chez
le patient. C’est pourquoi, son rôle, dans cette situation, est surtout managérial plus que
technique et son style de management dépendra notamment de son vécu professionnel
et personnel, mais aussi de l’équipe soignante.
Selon HUSSER37, il gère aussi son unité dans un contexte de certification à partir de 3
types de savoirs : « son savoir-faire technique transposable d’un service à l’autre, son savoir-faire
34 Norme française ISO 9000 : 2005 révisée ISO 9000 : 2015 35 DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2005, Juin). Les effets de l'accréditation et des mesures d'amélioration de la qualité des soins sur l'activité des personnels soignants. (DREES, Éd.) Document de travail (48). 36 DE CHERGE, H. (1992). Servir et gérer dans le domaine socio-sanitaire : comment les professionnels de la prise en charge apprennent-ils à rendre des comptes ? Thèse de sciences de gestion, CRG Ecole Polytechnique.
21
organisationnel propre au service, et son savoir-faire communicationnel ». Son rôle de leader est
reconnu pour motiver, entraîner et permettre l’évolution des personnels du service, et va
au-delà du contrôle et de la supervision.
MOISDON J.-C38. relate en citant GLOUBERMAN & MINTZBERG39 « … que quatre
« mondes » cohabitent à l’hôpital sans réelle communication entre eux : le monde des médecins, le monde
des infirmières, le monde des managers (administratif/direction), et le monde extérieur ». Les
managers en déduisent d’ailleurs les changements qui ne cherchent pas à créer du lien
entre ces quatre mondes, sont des modifications qui courent à leur perte. Ainsi, ils
suggèrent, autour du patient, des coopérations inter métiers et interdisciplinaires.
Le cadre de santé est in fine un interface indispensable en permettant les échanges entre
les injonctions institutionnelles et l’opérationnalité des outils au sein des équipes dans la
mise en œuvre de la démarche qualité.
4.2 Appropriation d’un outil
4.2.1 Historique
Depuis le début du XIXème siècle, on peut constater l’augmentation d’un nombre
d’outils de gestion, très différents les uns des autres, dans les entreprises bien qu’ils
n’aient fait l’objet d’études universitaires que récemment40. Cet éventail de choix d’outils,
tant dans le secteur privé que public, a conduit des chercheurs à se pencher sur la
question de l’appropriation de l’outil. En effet, celui-ci ne peut être utile et efficace que
si son utilisateur l’a correctement assimilé.
Se demander ce que deviennent les outils dans les mains de ceux qui les utilisent et
comment ils sont rendus propre à l’usage amène le sujet de l’appropriation des outils par
les utilisateurs et plus précisément la question de comment faciliter cette appropriation41.
37 HUSSER, J. (2006). Le management stratégique de la qualité hospitalière par l'encadrement intermédiaire. 15ème colloque AIMS. 38 MOISDON, J.-C. (2008). De la difficulté de prévoir la trajectoire d'un outil de gestion. Réflexions à partir de quelques éléments d'histoire sur la régulation du système hospitalier. Sciences de gestion, 65, pp. 405 - 419. 39 GLOUBERMAN, S., & MINTZBERG, H. (2001). Managing the Care of Health and the Cure of Disease. Health Care Management Review, 26(1), pp. 56 - 69. 40 GRIMAND, A. (2006). Introduction : l'appropriation des outils de gestion, entre rationnalité instrumentale et construction du sens. Editions A. Grimand. 41 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126
22
Ces outils de gestion se trouvent sur le terrain sous la forme de tableaux de bord, de
référentiels de compétences, de règles comptables, d’intranet, de démarche qualité.
Aussi, leur assimilation est devenue un enjeu majeur à la lecture du nombre d’outils
utilisés42. Pour GRIMAND43, l’appropriation est « un processus interprétatif, de négociation et
de construction du sens à l’intérieur duquel les acteurs questionnent, élaborent, réinventent les modèles de
l’action collective ».
Afin de définir le mot processus, le Centre national de ressources textuelles et lexicales44
écrit qu’il est une « suite continue de faits, de phénomènes présentant une certaine unité ou une
certaine régularité dans leur déroulement », mais aussi un « ensemble d'opérations successives,
organisées en vue d'un résultat déterminé. »
DE VAUJANY 45 , HATCHUEL & WEIL 46 , et GRIMAND 47 , pensent que
l’appropriation d’un outil ne peut se faire uniquement que du point de vue technique.
Ainsi, ils estiment que l’appropriation est un processus cognitif en lien avec les relations
hiérarchiques, la spécificité du statut des acteurs ou encore la mise en pratique. Cette
vision cognitive, assise sur des processus psychologiques de construction de sens et
d’action collective ne fait pas l’unanimité et vient en opposition avec une vision très
technique et instrumentale de l’outil.
L’appropriation prend vie à travers des cadres sociologiques ou psychosociologiques
ainsi que quatre éléments : les objets de gestion, les règles de gestion, les outils de
gestion, et les dispositifs de gestion48.
Selon DE VAUJANY49 :
« Un objet de gestion s’apparente à une technique ou savoir-faire local et élémentaire dont le but est
d’orienter ou de faciliter une action collective et micro-sociale.
42 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126 43 GRIMAND, A. (2006). Introduction : l'appropriation des outils de gestion, entre rationnalité instrumentale et construction du sens. Editions A. Grimand. 44 Consulté le 18 février 2017 sur http://www.cnrtl.fr 45 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126 46 HATCHUEL, A., & WEIL, B. (1992). L'expert et le système. Economica. 47 GRIMAND, A. (2006). Introduction : l'appropriation des outils de gestion, entre rationnalité instrumentale et construction du sens. Editions A. Grimand. 48 DE VAUJANY, F. (2005, 12 08). De la pertinence d'une réflexion sur le management des objets et outils de gestion. (EMS, Éd.) De la conception de à l'usage : vers un management de l'appropriation des outils de gestion. 49 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126
23
Une règle de gestion est un discours ou une pratique interne ou externe à destination des membres de
l’organisation, et dont la visée est explicitement normative. Elle obéit à une logique de régulation, de
codification, voire de réification de l’ordre social.
Un outil de gestion correspond à un ensemble d’objets de gestion intégrés de façon systématique et codifiée
dans une logique fonctionnelle et respectant un certain nombre de règles de gestion.
Un dispositif de gestion est un ensemble d’éléments de design organisationnel porté par une intention
stratégique, produit et géré par le centre ou le pivot d’un collectif organisé, et qui vise à intégrer les outils
et les acteurs de façon cohérente, et dans le respect de certaines règles de gestion. »
MOISDON 50 donne comme définition de l’outil de gestion : « … tout schéma de
raisonnement reliant de façon formelle un certain nombre de variables issues de l’organisation et destinées
à instruire les divers actes de la gestion ».
4.2.2 L’interaction de trois éléments
DE VAUJANY51, HATCHUEL & WEIL52 et GRIMAND53 relatent que l’outil est
l’aboutissement de trois éléments qui interagissent :
Un substrat technique, ce à quoi sert l’outil et ce qui lui permet de fonctionner,
Une philosophie gestionnaire, c’est-à-dire les comportements humains attendus
par l’utilisation de l’outil, soit par organisation, ou incitation à leur adoption. Elle
traduit l’esprit de la conception et des usages de l’outil et peut faire référence à
des règles de gestion,
Une vision simplifiée des relations organisationnelles permettant de définir un
nouveau cadre de travail avec un lieu et des utilisateurs, l’outil devenant alors
l’origine de nouvelles règles. Ceci permet de distinguer d’une part des utilisateurs
qui modifient leur comportement par utilisation de l’outil ou par conformisme
avec les règles de l’outil, et d’autre part, des spécialistes qui conçoivent et
diffusent l’outil.
Ainsi, l’outil de gestion représente les artefacts matériels et symboliques, mais aussi des
registres d’action qui vont lui donner du sens54.
50 MOISDON, J. (1997). Du monde d'existence des outils de gestion. Séli-Arslan. 51 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126 52 HATCHUEL, A., & WEIL, B. (1992). L'expert et le système. Economica. 53 GRIMAND, A. (2006). Introduction : l'appropriation des outils de gestion, entre rationnalité instrumentale et construction du sens. Editions A. Grimand.
24
D'autre part, la vie des outils, des objets, des règles ou des dispositifs de gestion a été
associée à un système de régulation conjointe tel que celui proposé par REYNAUD55.
Ainsi, les régulations de contrôle concernent la fabrication puis l’instrumentation de
dispositifs de gestion par les concepteurs. Ils pourront, éventuellement, se réapproprier
l’outil a posteriori. Les régulations autonomes, quant à elles, désignent la manière dont les
utilisateurs vont être destinataires des actions de la régulation de contrôle. Ils pourront
également se réapproprier l’outil en le modelant à nouveau et de façon individuelle pour
notamment enrayer des insuffisances perçues dans l’organisation.
4.2.3 Un cadre théorique selon quatre principes
Pour définir un cadre théorique et des éléments auquel il s’applique, DE VAUJANY56
énonce quatre principes.
1- La dynamique d’appropriation des outils de gestion répond à des vagues de
rationalisation intimement liée à son histoire. Elle incarne des pratiques explicitement ou
implicitement théorisées.
2- Les objets, ou outils de gestion, conçus à distance des acteurs entraîne une flexibilité
instrumentale et interprétative. Sans flexibilité, il ne peut y avoir réinterprétation ou
modification de l’outil.
3- L’appropriation nécessite la mise en œuvre de trois regards, un regard technique, un
institutionnel, et un centré sur l’acteur (concerne le cadre de santé ou l’équipe soignante
dans le cadre de notre recherche). Ainsi, pour comprendre de quelle façon un utilisateur
va rendre l’outil propre à un usage, il convient d’adopter une vision au préalable.
4- L’appropriation est un long processus débutant bien avant son utilisation et qui se
poursuit bien après l’apparition des premières routines d’utilisation. Selon l’auteur, dès
les premières discussions ou évocations de l’objet, dès les premières réunions de projet
ou formations, il y a une forme d’appropriation.
54 GRIMAND, A. (2006). Introduction : l'appropriation des outils de gestion, entre rationnalité instrumentale et construction du sens. Editions A. Grimand. 55 REYNAUD, J. (1988). Les régulations dans les organisations : régulations de contrôle et régulation autonome. Revue française de sociologie(XXIX), pp. 5-18. 56 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126
25
Ces principes amènent l’auteur à penser l’appropriation des objets, outils, dispositifs et
règles de gestion comme un processus contingent, ouvert, complexe et continu. C’est
pourquoi, il développe deux théories en regard de ces éléments.
4.2.4 Deux théories proposées DE VAUJANY57 explore deux théories de l’appropriation.
En suivant la théorie de « conception à l’usage », la conception de l’outil est indissociable
de son usage.
C’est au fur et à mesure des apprentissages et des difficultés rencontrées pour
correctement maîtriser l’outil, que ce dernier va finalement prendre « corps ». Une fois
sous contrôle, le collectif pourra même penser à transformer l’outil ou lui donner de
nouvelles orientations dans lesquelles il serait utile. Cela permet d’entrevoir que les outils
de gestion sont autant des matériels de prescription que d’exploration.
L’autre théorie « de la mise en acte » des outils de gestion valorise plutôt l’interaction
entre les utilisateurs et les outils. Il s’agit ici d’un incessant cycle de conception-usage.
Premier temps : des concepteurs fabriquent l’outil. Second temps : des acteurs
s’approprient l’outil, puis le forment, le déforment et l’interprètent. Troisième temps :
un collectif autre ou le même, se réapproprient le « nouvel » outil reconstruit. Les
acteurs du second temps sont devenus des concepteurs pour les acteurs du troisième
temps.
Théorie de la « conception
à l’usage » des outils de
gestion
Théorie de la « mise en
acte » des outils de gestion
Principe Conception et usage ne
peuvent être distingués. La
conception est
consubstantielle à l’usage,
intégralement comprise dans
le processus d’appropriation.
L’outil de gestion est un
schème socio cognitif
Alternance conception-mise
en œuvre. L’appropriation est
une « mise en acte » de l’outil.
L’outil de gestion est un objet
en pratique
Processus socio-politique Régulations de contrôle et
régulations autonomes sont
Régulations de contrôle et
régulations autonomes sont
57 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126
26
largement inextricables clairement situées
spatialement et
historiquement. Elles sont à la
base d’une dialectique socio-
politique
Théorie intermédiaire Orlikowski (2000) ; Ciborra
(1999, 2000) ; Rabardel (1995,
2005)
Prisme théorique lié Théorie de la structuration,
Giddens (1979, 1984)
Approches réalistes critiques,
Bhaskar (1989) ; Archer
(1995) Tableau 3 : Deux théories de l’appropriation des outils de gestion58
4.2.5 L’appropriation collective et individuelle
Pour permettre l’appropriation d’un outil par une équipe, il est nécessaire d’appréhender
son utilité et que le groupe appréhende ensemble son utilité dans l’activité pour lequel il
va servir. Ainsi, pour DUMAS, DOUGUET, & MUNOZ 59 , deux formes
d’appropriation émergent, une appropriation collective et une appropriation individuelle.
L’appropriation collective répond à l’idée d’orienter l’usage de l’outil vers le client et
nécessite pour cela une coordination des différents membres de l’équipe pour faire
aboutir un travail et atteindre un objectif. La cartographie des risques a priori répond à ce
principe car l’ensemble des acteurs doit faire émerger et formaliser les risques potentiels
concernant la prise en charge du patient si l’on se situe sur le processus parcours patient.
L’appropriation individuelle répond toujours à l’idée d’orienter l’usage de l’outil vers le
client mais cette fois avec une faible intégration du groupe, donc avec une faible
intégration de normes collectives au travail.
Le succès d’un outil de gestion dépendrait donc de son appropriation par les utilisateurs.
De plus, le contexte dans lequel il se trouve influerait des modifications successives au
fur et à mesure de son déploiement dans l’organisation en lien avec un processus
d’appropriation individuelle de chacun des utilisateurs.
58 DE VAUJANY, F. (2005, 12 08). De la pertinence d'une réflexion sur le management des objets et outils de gestion. (EMS, Éd.) De la conception de à l'usage : vers un management de l'appropriation des outils de gestion. 59 DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2012). L'appropriation d'un outil de la qualité des soins à l'hôpital. Journal de Gestion et d'Economies Médicales, 30(3), pp. 127-149.
27
4.3 Synthèse
Le management de la qualité se déploie dans les institutions sanitaires et de façon plus
intense depuis la démarche de certification des établissements de santé diligentée par la
HAS. Cette place de plus en plus prégnante du management de la qualité à l’hôpital a
entraîné la création et la prolifération de nombreux outils de gestion.
Or l’appropriation de ces outils ne se réalise pas par une simple lecture de notice(s), elle
nécessite, de la part de son utilisateur, de les rendre propres à leur usage et au contexte.
En conséquent, l’appropriation de la cartographie des risques a priori semble un pré-
requis à son usage dans le cadre du management de la qualité au sein de l’organisation
des unités de soins.
28
5. METHODOLOGIE DE RECHERCHE
En lien cadre de référence évoqué ci-dessus, il convient à présent de tenter de confirmer
ou d’infirmer l’hypothèse préalablement émise « l’appropriation de l’outil
cartographie des risques a priori par le cadre de santé lui permet de se
positionner en acteur privilégié de l’opérationnalité de la démarche qualité » en
s’appuyant sur une méthode de recherche qualitative par entretiens semi-directifs.
5.1 Justification du choix de l’outil de recherche
5.1.1 Intérêts des entretiens semi-directifs
Pour BOUTIN 60 , DENZIN et LINCOLN 61 , MARSHALL et ROSSMAN 62 , la
démarche de recherche qualitative est particulièrement adaptée aux travaux de recherche
menés dans le domaine sanitaire, éducatif, sociologique, anthropologique,
psychologique, des soins infirmiers, managérial, du travail social, mais également pour
les travaux situés à l’interface de différentes disciplines.
La méthodologie de démarche scientifique se décline ici en différentes entrevues
appelées « entretiens » et « l’interview » désigne la méthode pour mener l’entretien.
D’ailleurs DE KETELE et ROEGIERS63 définisse l’interview comme « une méthode de
recueil d’informations qui consiste en des entretiens oraux, individuels ou de groupes, avec plusieurs
personnes sélectionnées soigneusement, afin d’obtenir des informations sur des faits ou des représentations,
dont on analyse le degré de pertinence, de validité et de fiabilité en regard des objectifs du recueil
d’informations ».
Le choix de la méthode d’entretien est déterminé en fonction des objectifs visés et du
contexte de la recherche. L’entretien semi-directif semble parfaitement répondre à nos
attentes car il permet d’obtenir des informations de qualité, dans un temps raisonnable,
en permettant l’ouverture et la libre parole sur un sujet choisi sans être trop rigide.
60 Boutin G. (1997), L’entretien de recherche qualitatif. Sainte-Foy : Presses de l’Université du Québec 61 Denzin N. & Lincoln Y. S (eds) (2005), Handbook of Qualitative Research (2nd ed). London : Sage 62 Marshall C. & Rossman GB. (2006), Designing qualitative research. Fourth Edition. Sage Publications, Thousand Oaks, 2006 63 De Ketele J.-M., & Roegiers X., (1996), Méthodologie du recueil d’informations. Fondements des méthodes d’observations, de questionnaires, d’interviews et d’études de documents. Méthodes en sciences humaines. 3e édition, Paris : De Boeck Université
29
La réalisation de l’entretien semi-directif nécessite l’intégration de différents facteurs et
notamment « les buts de la recherche, le cadre conceptuel, les questions de recherche, la sélection du
matériel empirique, les procédures méthodologiques, les ressources temporelles personnelles et matérielles
disponibles »64.
Le chercheur, aussi appelé interviewer, se questionne en amont de l’entretien, et
poursuit son interrogation en lien avec sa problématique.
Son objectif est de pouvoir retranscrire un phénomène complexe, en étant fidèle au
ressenti des participants et du chercheur, guidé par une volonté commune de
construction du sens. L’entretien entraine une dynamique des échanges entre
l’interviewer et la personne auditée.
C’est pourquoi l’entretien semi-directif est une conversation qui a lieu principalement
entre deux personnes uniquement. C’est un moment privilégié d’écoute, d’empathie, de
partage et de reconnaissance de l’expertise de l’audité. Le chercheur tente d’établir une
relation de confiance avec son interlocuteur qui sera déterminante pour la richesse et la
densité des informations collectées. Il collige des éléments en l’appui d’un support
préalablement testé et constitué, fruit d’un travail de recherche exploratoire réalisé en
amont.
C’est pour ces différentes raisons que nous nous avons été guidé vers ce type de
recueils. L’entretien semi-directif implique des processus fondamentaux de
communication et d’interaction humaine qui engagent deux personnes en face à face.
Les rapports sociaux qui en émanent sont primordiaux et l’échange nous permet
également de comprendre ou ressentir des éléments subjectifs, induits et peu palpables
grâce au ton de la voix, aux gestes, ou encore aux temps d'hésitation et de silence.
L'entretien permet de recueillir :
des données descriptives et qualitatives,
des éléments concernant la personne interviewée (ses connaissances, ses
opinions) et sur l'organisation à laquelle il appartient,
des liens de causalités et de responsabilités (selon vous, qu’est-ce qui pourrait
influer…),
des opinions (vous semble-t-il que l’appropriation de l’outil en est facilité ?),
64 Flick U. (ed.) (2007), The Sage Qualitative Research Kit (8 cols). London : Sage
30
des causes profondes à une situation, et d’intégrer les motivations qui fondent
les opinions exprimées afin d'élargir notre cadre d’hypothèses par rapport à celui
envisagé au départ.
5.1.2 Les objectifs des entretiens
Le but des entretiens semi-directifs est de :
comprendre comment les cadres de santé paramédicaux perçoivent la démarche
qualité en établissement sanitaire,
comprendre les mécanismes d’appropriation d’un outil et tenter d’apporter une
réponse à notre problématique et questions de recherche par la réalité du terrain,
recueillir des ressentis, des éléments concrets et personnels sur l’appropriation
de la cartographie des risques a priori par le cadre de santé et par l’équipe
soignante.
5.1.3 Modalités d’entretien
Dans un premier temps, nous avons réalisé une étude de faisabilité. L’objet était de
nous assurer que l’enquête empirique serait possible. Interrogeant notre réseau
personnel, professionnel et le réseau Qualilor, par le biais du responsable d’un service
qualité, nous avons pu nous assurer que des établissements répondaient à nos critères.
En effet, il est nécessaire que les établissements choisis disposent d’unités fonctionnelles
ayant déployé une cartographie des risques a priori et qu’un cadre de santé soit
responsable paramédical de proximité. De plus, nos lectures nous ont permis de cibler
des centres hospitaliers, hors régions, répondant à ces critères.
Dans un second temps, nous avons créé une grille d’entretien qui a été présentée au
directeur de mémoire. Nous avons effectué quelques modifications, car la grille
correspondait plus à un entretien directif. C’est pourquoi, nous avons élargi le sens des
questions afin de laisser une plus grande latitude de réponse et d’ouverture à
l’interviewé. Puis, nous l’avons testée auprès de 3 cadres de santé. Ce test a permis de
nous assurer du temps global de l’entretien, de la bonne compréhension des questions et
du bon usage grammatical par rapport à notre cible. A la suite de ces expérimentations,
notre directeur de mémoire a validé la grille définitive.
Dans un troisième temps, nous avons adressé des courriers par voie postale pour
solliciter la validation des directeurs des soins afin de nous entretenir avec des cadres de
31
santé. La missive nous présentait, expliquait notre démarche et nos objectifs. Elle était
accompagnée de notre grille d’entretien. Cette démarche nécessite de l’anticipation et
une planification afin d’intégrer un délai de réponse avant de pouvoir réaliser les
entretiens, et une planification pour faire coïncider le planning de l’interviewé et le
nôtre.
Le choix a été fait de recueillir les propos de huit cadres de santé de proximité faisant
usage d’une cartographie des risques a priori au sein de l’unité dont ils sont responsables.
Notre volonté initiale était de pouvoir colliger des informations auprès de cadres issus
de secteurs géographiques, de services et d’expérience différents. Les huit entretiens se
sont déroulés sur une durée moyenne de 37 minutes, avec des extrêmes respectivement
à 30 minutes et 45 minutes.
Dans un quatrième temps, nous avons réalisé les entretiens. La confidentialité des
lieux et des personnes entretenues est affichée et respectée, l’anonymat garanti. Chaque
entretien est enregistré afin de limiter le « bruit65 » de la prise de notes et permettre une
plus grande fluidité et spontanéité à l’oral. Une grille d’entretien66 permet au chercheur
une reproductivité des questions préalablement réfléchi en fonction de la problématique
et de l’hypothèse. Le rendez-vous est convenu sur le lieu professionnel de l’interviewé.
L’attitude du chercheur est empathique. Ce dernier mobilise la technique de
reformulation pour s’assurer d’une compréhension optimale. Il utilise des questions
globales, larges pour laisser un grand champ de réponses possibles à l’interlocuteur,
ouvrir le dialogue et éviter de restreindre les réponses. Les questions de relance sont
utilisées pour amener la personne interrogée au bout de son raisonnement et alimenter
la recherche sur des situations précises que le chercheur souhaite investigué, notamment
en fonction de la problématique.
Dans un cinquième temps, nous avons procédé à la retranscription précise des
dialogues. La retranscription intégrale d’un entretien a été effectuée67. Nous avons choisi
de retranscrire cet entretien pour la richesse de l’échange et pour la diversité, la précision
des informations fournies en comparaison aux autres entretiens dans la plupart des
questions abordées.
65 Le terme « bruit » est ici défini selon la notion de bruit en acoustique : c'est le souffle que l'on entend sur une chaîne Hifi même si aucune musique n'est jouée. C'est un signal parasite qui s'ajoute au signal utile (la musique) l'ensemble constitue le signal total (ce que l'on entend). http://www.la-photo-en-faits.com/2012/11/le-bruit-en-photo-numerique.html consulté le 11 mars 2017 66 La grille d’entretien mobilisée dans cette recherche se situe en annexe 4 67 Retranscription intégrale de l’entretien du 20 février 2017 avec le cadre de santé n°1 en annexe 5
32
5.2 La population cible
Notre hypothèse de recherche questionnant l’usage managérial de la cartographie des
risques a priori par le cadre de santé de proximité, nous avons retenu le choix de nous
entretenir auprès de huit cadres de santé.
Nous avons recherché à ce que les caractéristiques des cadres de santé interviewés soient
les plus hétéroclites possibles, concernant leur âge, leur sexe, leur expérience
managériale, leur secteur d’activité et le nombre d’agents managés.
Les entretiens ont été réalisés dans la région Grand Est, au sein d’établissements
hospitaliers de dimension et de secteur différents (1 centre hospitalier privé à but non
lucratif, 1 centre hospitalier régional universitaire, 1 centre hospitalier spécialisé).
L’ordre de présentation des cadres de santé interviewés correspond à la chronologie de
la réalisation des entretiens. Afin de garantir le respect de l’anonymat, ils sont nommés
Cadre n°1, Cadre n°2, … Cadre n°8.
33
6. RESULTATS ET ANALYSE
Nous abordons dans cette partie les résultats de la recherche qui se seront succédés par
leur analyse.
6.1 Analyse de la population cible : les cadres de santé
Après avoir décrit les caractéristiques des cadres interviewés et de l’équipe encadrée,
l’analyse se porte sur l’exploration de trois grands thèmes :
la démarche qualité,
l’outil et le cadre de santé,
l’outil et l’équipe soignante.
Ils sont repris de la grille d’entretiens. Chaque question s’inscrit dans un de ces thèmes
et, au vu des résultats, il nous est apparu plus lisible de traiter question par question,
plutôt qu’une analyse par thématique qui aurait « dilué » le résultat.
Les quatre premières questions de l’entretien permettent de caractériser le contexte
d’encadrement dont les résultats sont synthétisés ci-dessous :
Les caractéristiques de l’échantillon de cadres interviewés
Fonc
tion
et s
exe
Typ
e
d’ét
ablis
sem
ent
et u
nité
de
soin
s
Age
Expérience
managériale
Usa
ge d
’une
ca
rtog
raph
ie d
es
risqu
es
Caractéristiques
de l’équipe
encadrée Nombre
d’années
totale Dan
s l’u
nité
Cadre
n°1
Centre hospitalier
privé à but non
lucratif
Hospitalisation
radiothérapie
43
ans
2 ans et
demi
2 ans
et
demi
Groupe de
travail sur
la
bientrait-
ance
19 IDE (infirmier
diplômé d’Etat)
9 AS (aide-
soignant)
Cadre
n°2
Centre hospitalier
privé à but non
lucratif
Soins continus et
38
ans
4 ans et
demi
2 ans
et
demi
Pas
d’usage
11 IDE
5 AS
34
chirurgie
Cadre
n°3
Centre hospitalier
privé à but non
lucratif
Chirurgie
52
ans
15 ans 2 ans
et
demi
Pas
d’usage
16 IDE
10 AS
Cadre
n°4
Centre hospitalier
privé à but non
lucratif
Radiothérapie
50
ans
13 ans 6 ans Elabora-
tion d’une
cartogra-
phie pour
l’unité
40 MERM
(manipulateur en
électro radiologie
médicale)
Cadre
n°5
Centre hospitalier
régional
universitaire
Département
d’anesthésie
54
ans
7 ans 7 ans Elabora-
tion d’une
cartogra-
phie pour
l’unité
38 IADE (infirmier
anesthésiste
diplômé d’Etat)
12 IDE
Cadre
n°6
Centre hospitalier
spécialisé
Centre médico-
psychologique
pour enfants
53
ans
13 ans 3 ans
et
demi
Elabora-
tion d’une
cartogra-
phie pour
un
processus
3 psychologues
5 IDE
1 psychomotricien
1 éducatrice
1 orthophoniste
Cadre
n°7
Centre hospitalier
spécialisé
Centre médico-
psychologique
pour adultes
45
ans
6 ans 6 ans Elabora-
tion d’une
cartogra-
phie pour
un
processus
3 psychologues
13 IDE
1 assistante socio
éducative
1 éducateur
2 secrétaires
Cadre
n°8
Centre hospitalier
spécialisé
Unité
d’hospitalisation
pour adolescents
44
ans
6 ans 3 ans Elabora-
tion d’une
cartogra-
phie pour
un
processus
0,5 ETP
(Equivalent temps
plein) psychologue
14 IDE
0,5 ETP assistante
socio éducative
0,5 ETP
psychomotricien
1 éducateur
35
6.2 Les caractéristiques des cadres de santé interviewés
Questions 1, 2 et 3 : Les femmes parmi les cadres interviewés représentent 75% (8
cadres interviewés : 6 femmes, 2 hommes) de l’échantillon. Cet échantillon n’est
toutefois pas représentatif de la proportion générale puisque selon le site internet
« Infirmiers.com »68, daté du 4 avril 2011, la proportion de femmes parmi les cadres de
santé dans la fonction publique hospitalière est de 55,1% (76,6% parmi les infirmiers
dans la fonction publique hospitalière).
La proportion ciblée de cadres issus du secteur public et privé est de 50% pour chaque,
avec 50% de l’échantillon issus d’un centre hospitalier privé à but non lucratif, 12,5%
d’un centre hospitalier régional universitaire et 37,5% d’un centre hospitalier spécialisé.
L’unité dans laquelle ils exercent est très hétérogène.
Leur âge varie sur une plage allant de 38 à 54 ans, avec une moyenne fixée à 47 ans.
Ainsi, on peut remarquer que s’en extrait 2 groupes : l’un quadragénaire ou quasi,
incluant les cadres n°1, 2, 7 et 8 et un groupe de quinquagénaire formé des cadres n° 3,
4, 5 et 6.
L’expérience managériale oscille entre 2 ans et demi et 15 ans. On peut ici aussi
distinguer 2 groupes. Un groupe ayant plus de 10 ans d’expérience constitué des cadres
n° 3, 4 et 6 et d’un groupe d’une expérience inférieure à 10 ans composé des cadres n°
1, 2, 5, 7 et 8. Ainsi, un rapprochement peut être considéré assez aisément entre l’âge et
l’expérience managériale.
Le nombre d’années d’exercice dans l’unité actuelle montre une amplitude plus faible
avec des extrêmes à 2 ans et demi et 7 ans, comportant 62,5% des cadres interrogés avec
moins de 5 ans d’expérience dans le service et 37,5% des cadres avec plus de 5 ans
d’expérience.
La cartographie des risques a priori est utilisée par 6 cadres de santé sur les 8 interviewés.
Leur usage est réalisé lors d’un groupe de travail sur la bientraitance concernant une
cadre (cadre n°1), et lors de l’élaboration d’une cartographie pour 5 cadres (cadres n°4 et
5 pour une cartographie des risques de l’unité ; cadres n°6, 7 et 8 pour une cartographie
des risques pour un processus). Deux cadres interviewés n’utilisent pas de cartographie
68 http://www.infirmiers.com/actualites/actualites/fonction-publique-hospitaliere-inegalite-hommes-femmes.html
36
des risques a priori, s’agissant des cadres n°2 et 3, néanmoins l’institution, dans laquelle
ils exercent, en fait usage.
6.3 Les caractéristiques de l’équipe encadrée
Question 4 : Les caractéristiques de l’équipe encadrée par les cadres interviewés
montrent une grande hétérogénéité. En effet, les disparités se ressentent tant sur le
nombre d’agents, que sur leurs fonctions. Tous, sauf le cadre n° 4, encadrent des
infirmiers et la taille des équipes varie de 11 à 50 agents. Le cadre n° 5 est responsable
d’une équipe composée d’agents de spécialité IADE, et les cadres n° 6, 7 et 8, exerçant
au sein d’un centre hospitalier spécialisé, encadrent aussi des agents non paramédicaux.
6.4 La démarche qualité
La déclinaison d’une démarche qualité dans un établissement de santé semble être à
l’origine de la mise en place d’une cartographie des risques a priori quand cela est le cas.
Il m’est donc nécessaire de comprendre comment le cadre de santé appréhende la
démarche qualité au sein de son établissement et comment elle a été déployée.
La représentation de la démarche qualité (question 5)
A cette première question sur la démarche qualité, les avis ne sont pas unanimes et
apporte des réponses très variées. Le cadre n° 1 cite « tout ce qui est les procédures (ligne 53)
[…] puis la gestion du système informatique appelé le RQI (ligne 54) […] toutes les fiches de
signalements (ligne 58) […] tout ce qui est CREX et de ce qui va se chapeauter autour (ligne 60)
[…] qui s’occupe de ce qui est EOH et gestion des risques en matière d’hygiène et déclaration germes
(ligne 63) […], je suis aussi au groupe bientraitance créé depuis 6-8 mois (ligne 112) ». Le cadre n°
2 évoque des outils pour répondre à la démarche « la certification […] les
IPAQSS (Indicateur pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins). […] Moi j’ai la
thématique sur le droit des patients ». Le cadre n°5 a un regard plus proche du soin et estime
que c’est assurer les meilleurs soins et dans les meilleures conditions de la part de
l’ensemble de l’équipe avec « une bonne anesthésie, une bonne chirurgie et un bon réveil […] On
avait des groupes de travail sur les risques a priori […] ». Le cadre n°6 apporte un autre regard
en disant « il s’agit, je pense, de faire une photo de l’existant et de voir les points qui peuvent être
maintenu en l’état et les points qui, au contraire, doivent être nécessairement améliorés […] Les groupes
de travail m’ont aidé à cela […] ». Cette vision de la démarche qualité correspond, dans une
37
certaine mesure, à la réalisation d’une cartographie des risques assortie d’un plan
d’actions. Il y a une forme de vulgarisation des résultats de la démarche.
Lorsqu’ils la définissent, les cadres ont une approche différente de la démarche
qualité. Il semble ainsi que ce n’est pas les connaissances théoriques qui soient la
variable car tous sont titulaires du diplôme de cadre de santé donc ont bénéficié de
cours au sein d’un institut de formation des cadres de santé. Il apparaît alors que ce soit
plus l’expérience professionnelle qui fasse la différence et notamment l’implication plus
ou moins forte dans des travaux nécessitant recours à des outils de gestion de la qualité.
Ces travaux peuvent être de nature diverse mais la participation active du cadre de santé
aux travaux de certification apparaît comme une activité prépondérante pour
appréhender la démarche qualité au sein des établissements de santé. Nous pouvons
également remarquer que, pour les personnes interviewées, la compréhension de la
démarche qualité se concrétise par des outils ou des groupes de travail. En effet, ce sont
surtout des outils servant la démarche qualité qui sont cités ou encore des groupes usant
de ces outils. L’approche est de fait plutôt figée car l’outil sert à un instant, de la même
façon que la photo, citée par le cadre n°6, est un support figé d’une vision à un moment
donné. Les cadres interviewés ont, in fine, une vision statique de la démarche qualité,
alors que l’approche visée est dynamique comme l’évoque DEMING dans le processus
d’amélioration continue de la qualité. De plus, les réponses démontrent que le temps
institutionnel alloué aux cadres conditionne leur représentation de la démarche qualité,
car les réponses vont différées selon la place qui est laissée aux cadres de santé pour
participer à la démarche qualité. Certains cadres se servent de procédures, de
documents, de fiches gérées ou destinées au service qualité, et d’autres participent à des
CREX, à des groupes de travail sur la bientraitance, sur le droit des patients ou des
processus. L’institution entre en considération dans le rôle et la place occupés par les
cadres de santé dans la démarche qualité de l’établissement de santé.
L’origine de la démarche qualité (question 6)
A cette question, nous avons très souvent eu l’information ou compris que les cadres
savent que la démarche qualité a été impulsée par la HAS : le cadre n°5 relate « on nous a
demandé, par le biais de la HAS, de mettre en place une politique qualité au sein de l’établissement
[…] », le cadre n°6 dit : « c’est la direction qui a initié la démarche certainement sur application
d’un texte [...] », ce qui est conforté par le cadre n°7 qui exprime : « Je suppose que c’est la
direction en l’appui de recommandations. ».
38
Concernant l’initiateur de la démarche qualité au cœur même de l’institution, il existe un
flou où trois réponses sont principalement données, à savoir, la direction générale, la
direction des soins et le service qualité. Le cadre n°2 se positionne en faveur de la
direction des soins « Je pense que cela vient de la direction des soins ». Les cadres n°3 et 4
apportent un éclairage nouveau, car la démarche qualité a été initiée il y a plus de 20 ans
dans leur centre hospitalier, par un médecin radio physicien « C’est le Docteur A. qui était
physicien à l’époque et ça remonte à plus de 20 ans. » « C’est le physicien du plateau technique de
l’époque ». Le cadre n°6 dit que « ça fait plus de 10 ans au XXX et initié par la direction en
application d’un texte. » Le cadre n°7 que c’est « la direction en l’appui de recommandations ». Le
cadre n°8 évoque « le service qualité mandaté par la direction des soins […] ».
Lorsque les cadres utilisent le mot direction, le doute peut subsister entre
direction générale et direction qualité. Néanmoins, nous pouvons noter qu’ils savent que
ce déploiement est descendant et qu’il est demandé par la HAS. Ils ont conscience que
la démarche qualité, déployée par l’établissement de santé, n’est pas initiative locale, mais
une démarche globale, nationale. Le projet est ensuite porté par une équipe de direction,
générale ou des soins. Par contre, aucun cadre n’a cité le caractère obligatoire de la
démarche qualité depuis 1996. Selon GLOANEC, CHAUKAT, & MINVIELLE69, «
l’engagement de la direction dans l’effort qualité promeut l’amélioration au niveau de l’établissement par
la création d’un contexte favorable et garantit la pérennité de la démarche ». Suivant cette citation,
on peut noter que l’ensemble des cadres cite la direction comme initiateur du projet.
La manière avec laquelle la démarche a été amenée (question 7)
La cadre n°1 évoque à ce sujet « […] un entretien avec la qualité (ligne 78) […] », « […] on
rencontre l’équipe qualité (ligne 83) […] », « […] rendez-vous avec la chef de la qualité (ligne
84) […] ». La cadre n°2, qui est du même établissement que la cadre n°1, parle aussi
d’une « rencontre avec la directrice de la qualité ». Lors des entretiens, elles ont pu me dire que
rencontrer les responsables des différents services fait partie d’une démarche d’accueil
des nouveaux arrivants cadres et ceci est clairement institutionnalisé. La cadre n°3 parle
d’une rencontre avec le radio physicien initiateur de la démarche : « […] on m’a dit que
c’était une priorité de l’établissement, la qualité, et j’avais rencontré le radio physicien qui s’en occupait
[…] ». Cette dernière exerce également au sein du même hôpital que les cadres n°1, 2 et
4, pour autant son accueil s’est fait différemment. Nous pouvons noter que la cadre n°3
est la cadre la plus expérimentée et nous pouvons supposer que la démarche d’accueil
69 GLOANEC, M., CHAUKAT, D., & MINVIELLE, E. (2008). Facteurs-clés de réussite d'un programme d'amélioration de la qualité fondé sur les indicateurs. (A. I. Stratégique, Éd.) Lyon.
39
des nouveaux cadres n’existait pas ou était différente lors de son arrivée par rapport à
aujourd’hui. La cadre n°4, qui pourtant exerce sur le même site que les 3 premières
cadres, relate une absence d’explications : « On ne me l’a pas expliqué. Pour moi, la façon dont
c’était fait ici était logique et intuitif. » Ceci montre là aussi que le système d’accompagnement
n’était peut-être pas encore en place, mais cela montre aussi une opérationnalité directe
de la démarche qualité dans ce centre hospitalier. Le cadre n°5 a été accompagné dans la
démarche par un responsable qualité « On a un responsable qualité qui est venu à l’époque pour
nous orienter, nous aider un peu dans nos recherches. » Il parle ici surtout de l’accompagnement
dont il a bénéficié lorsqu’il a été demandé au service d’élaborer une cartographie des
risques. Le cadre n°6 dit : « Les agents de la cellule qualité sont facilement joignables, d’où l’aide
apportée. En tant que cadre, on avait été sensibilisé à la certification. Et puis après, les groupes de
travail sur l’élaboration de la cartographie des risques m’ont vraiment aidé à comprendre la démarche
qualité. » Il évoque ainsi une disponibilité des experts, une information sur la certification
et la participation à des groupes de travail sur la cartographie des risques comme façon
avec laquelle il a approché la démarche qualité. Ces propos sont corroborés par le cadre
n°8 : « On a eu des infos sur la certification et c’est par ce biais que la démarche qualité m’a été
amenée. » La cadre n°7 parle « d’une formation par un avocat attaché à l’établissement. »
FRANCHISTEGUY 70 affirme que la démarche qualité doit apporter aux
professionnels ainsi qu’à la direction des établissements hospitaliers une meilleure
communication […]. Nous pouvons nous rendre compte que la démarche qualité a été,
de façon quasi unanime, présentée par le biais de réunions d’informations individuelles
ou de groupe sur demande de la direction ou selon une organisation interne validée par
la direction. Le style de management institutionnel semble vertical et descendant car
c’est l’institution qui a choisi l’outil avant de demander son application. Il corrobore
l’organisation hiérarchique hospitalière. Cette application « top-down », démontre une
orientation managériale plutôt directive et parait un peu moins participative. Or
l’implication et la participation des cadres de santé aux groupes de travail semblent avoir
été appréciées par eux-mêmes et n’ont pas été vécues comme quelque chose d’imposé.
En lien avec la question précédente, il parait probable que la certification soit vécue
comme une évaluation à un instant donné, d’où l’idée de la photo citée par le cadre n°6,
plutôt qu’une démarche continue et dynamique. Les propos recueillis lors des entretiens
permettent de mettre en relief que la démarche qualité est encore bien souvent renforcée
à l’approche d’une certification. La crainte d’une évaluation soulignant les écarts relevés
70 FRANCHISTEGUY, L. (2001). Gérer le changement organisationnel à l'hôpital : des diagnostics vers un modèle intégrateur. Thèse, Université de Lyon 3, 370.
40
par rapport aux recommandations et le caractère obligatoire des certifications semblent
être des moteurs forts pour relancer les démarches qualité alors qu’elles devraient
« vivre » de façon continue.
L’outil utilisé (question 8)
C’est ainsi que la cadre n°1 relate « […] des outils, oui. (ligne 115) » « […] on en est à la
rédaction des risques a priori à partir de la bientraitance. On est justement au début de cette réflexion et
quand on a voulu initier la rédaction des risques l’année dernière, on était bien embêtés parce qu’on s’est
rendu compte que beaucoup de grilles existaient et que les grilles communes n’étaient pas forcément
transposables à la bientraitance, car c’est spécifique. (ligne 116) » « On a eu un rendez-vous il y a peu
de temps de cela, pour nous proposer une grille avec 2, 3 exemples. Nous l’avons ensuite retravaillé avec
cette personne de la qualité. Donc là nous en sommes au début avec la rédaction du listing des risques et
l’attribution d’une cotation (ligne 125) ». Parmi un ensemble d’outils, elle a utilisé une
cartographie des risques a priori pour recenser et coter les risques de l’établissement
concernant la bientraitance. L’outil de départ a dû être retravaillé pour être adapté à cette
thématique transverse. La cartographie des risques a priori serait-elle un outil qui ne peut
être transposé pour tous les thèmes ? La cadre n°3 souligne le caractère récent de
l’utilisation d’une cartographie des risques : « La cartographie ça ne fait pas si longtemps que
c’est mis en place notamment en lien avec les évènements de radiothérapie vers 2007, et dans les services
on a commencé à la déployer plus vers 2008-2009. » Le cadre n°5 explique que l’outil a été
donné par la direction et que leur rôle était de le compléter : « On nous a amené un outil en
nous disant qu’il fallait remplir les cases. Evaluer la gravité des risques, les classer… C’est ce qu’on a
fait en se mettant autour d’une table et on a trouvé plusieurs risques en disant qu’il y a des risques sur
lesquels on doit mettre en place des actions correctives. » Les cadres n°6, 7 et 8 parlent d’une
situation similaire mais confié à des groupes de travail : « La cartographie des risques a été
amenée sur les groupes de travail. […] C’est la direction qui a amené cet outil. Ça permet de prendre
une photo de l’existant. » […] « La cartographie des risques est en cours et je participe à un des groupes
de travail. » […] « Mais dernièrement j’ai fait partie d’un groupe de travail et fais usage de la
cartographie des risques. »
La HAS propose un guide de mise en œuvre de la gestion des risques associés
aux soins en établissements de santé relatant différentes méthodes et outils utilisables
pour mener une démarche de gestion des risques. De plus, la prise en compte du critère
8d du manuel de certification V201071 sollicitant une approche pro active des risques
permet à la cartographie des risques a priori, citée dans ce guide, comme étant un outil 71 HAS. (2014). Manuel de certification des établissements de santé V2010
41
plébiscité par les établissements de santé. La plupart des cadres interviewés évoque un
outil imposé et une injonction de travail formulé par la direction. Cette situation
interroge l’idée qu’il y a des stratégies de déploiement de l’outil qui vont varier d’un
établissement à un autre, et cela interroge davantage le regard que porte l’institution sur
les cadres qu’elle emploie. Certains cadres ont eu des informations, des explications
avant usage de l’outil, ce qui a permis l’appropriation, alors que d’autres en ont
directement fait usage pour se l’approprier. Ces différences de positionnement des
institutions laissent entrevoir trois regards des directions sur les cadres de santé : une
vision confiante où le cadre de santé est vu en possession des connaissances lui
permettant de s’investir directement dans la démarche, une vision d’autonomie où le
cadre doit chercher, de façon personnelle, les éléments lui manquant pour appréhender
sereinement la démarche qualité, et une vision d’accompagnement où le cadre de santé
va être guidé pour une mise à niveau des connaissances sur le sujet. L’une ou l’autre
vision va influer la stratégie de communication de la direction sur l’outil choisi et
déterminer la présentation qui va en être faite. Une approche directive peut amener
l’outil en développant la nécessité de l’utiliser, alors qu’une approche plus consensuelle
pourrait expliquer le choix de l’outil et illustrer ses avantages afin de faire adhérer les
cadres et favoriser son utilisation. Enfin, le regard des cadres de santé sur la direction de
l’établissement joue également un rôle car il préconditionne leur ressenti sur la demande
qui va leur être faite.
6.5 L’outil et le cadre de santé
L’appropriation de l’outil par le cadre (question 9)
Le cadre n°1 explique : « On a une personne qui nous explique la grille […] (ligne 143) ». Le
cadre n°2 informe quant à elle : « On a eu des réunions, on a lu le document et puis quand j’ai des
questions, j’appelle les gens de la qualité » et la cadre n°3 conforte en expliquant que : « Les
cadres sont systématiquement invités à la réunion qualité ». Les cadres n°4 et 5 apporte une
organisation différente avec présence de référents qualités au sein même de leur équipe :
« J’ai une personne dans le groupe qui est référente qualité […] », « J’ai des référents
opérationnels en support, ce qui m’a bien aidé. » Mais la cadre n°4 évoque pourtant un
apprentissage individuel malgré des rencontres avec la responsable qualité et des
référents opérationnels dans l’équipe : « Comme tout bon cadre, j’ai appris sur le tas. » Les
cadres n°6, 7 et 8 font essentiellement référence à l’accompagnement réalisé par les
pilotes de groupe de travail sur la cartographie des risques a priori de leur établissement :
42
« Les pilotes des groupes de travail étaient bien formés et nous ont vraiment informé et accompagné. »,
« Les différentes réunions du groupe de travail ont permis l’appropriation. Le document nous a été
présentés mais nos intermédiaires nous ont vraiment aidé. », « On me l’a présenté et on nous a
accompagné dans le groupe de travail. »
Suivant les théories fondées par DE VAUJANY72, il semble que les cadres
interviewés soient plutôt sur la théorie « de la mise en acte ». En effet, des concepteurs
ont élaboré l’outil, il a ensuite été choisi par la direction des établissements puis ce sont
des groupes qui, en le formant, déformant et interprétant, ont pu se l’approprier.
D’ailleurs la cadre n°1 avait même évoqué finalement une troisième phase possible de
l’appropriation qui est le nouvel usage après reconstruction car le groupe de travail sur la
bientraitance trouvait que certains items n’étaient pas adaptés à ce thème et a créé une
grille plus pertinente.
Pour DUMAS, DOUGUET, & MUNOZ 73 , deux formes d’appropriation sont
possibles, la collective et l’individuelle. Ainsi, la majorité des cadres interrogés
démontrent un apprentissage collectif où l’appropriation répond à l’idée d’orienter
l’usage de l’outil vers le client et nécessite pour cela une coordination des différents
membres de l’équipe.
Différents procédés d’appropriation, selon :
L’appropriation collective
L’information a été donnée en réunion
Participation à des groupes de travail où le pilote « co construit » notre
appropriation
L’appropriation individuelle
Apprentissage personnel « sur le tas »
Les personnes ressources à l’appropriation
Des experts qualité
Des référents qualité au sein de l’équipe
Les critères de hiérarchisation des projets de soins dans l’unité (question 10)
72 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126 73 DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2012). L'appropriation d'un outil de la qualité des soins à l'hôpital. Journal de Gestion et d'Economies Médicales, 30(3), pp. 127-149
43
La cadre n°1 affirme : « On a assez d’autonomie. On fait nous-même notre bilan de service […]
(ligne 166) », « […] parce qu’on a un projet d’établissement […] (ligne 170) ». Les cadres n°2 et
3 font référence à « un projet institutionnel qui font des projets pour chaque service » et « un projet
d’établissement décliné en projet de département puis en projet de service ». La cadre n°4, pourtant
du même établissement que les cadres précédents, parle de « […] décisions prises lors de
réunions managériales […] ». Le cadre n°5 indique que son seul critère est « de faire
correctement fonctionner le bloc opératoire », alors que le cadre n°6 aborde, lui, une décision
polaire « C’est le chef de pôle qui valide les projets que je mets en place. […] Quand c’est un projet qui
vient du haut, il se priorise de fait ». La cadre n°7 s’oriente plutôt sur une priorisation
thématique : « Pour moi, il y a la sécurité et la confidentialité qui sont des priorités » et la cadre
n°8 va évoquer un choix évident en fonction de la gravité des conséquences réelles ou
potentielles : « C’est une évidence quand on se retrouve face à une problématique récurrente. Et quand
il y a plusieurs problématiques en même temps, bien souvent il y a une évidence de priorisation ».
Les réponses sont ici très éclectiques en fonction des cadres et ce malgré que
seul 3 établissements de santé soient représentés par l’échantillon de cadres interviewés.
Ceci traduit l’absence d’uniformisation de priorisation d’un projet de service et, à aucun
moment, un cadre n’évoque l’utilisation d’un outil objectif, formalisant et priorisant les
problématiques amenant à une conduite de projet. Le projet d’établissement est
formalisé et apparaît, pour 3 cadres, comme un document qui, une fois décliné en projet
de pôle puis de service, est ce qui détermine les projets de service. Néanmoins, ne serait-
il pas utile d’avoir un support recensant et priorisant les problématiques afin de faire,
soit remonter les situations émergentes à la direction, soit mener directement un projet
au sein de l’unité ?
Etiologie des projets de service
Evidence (cité 1 fois par le cadre n°8)
Projet d’établissement (cité 3 fois par les cadres n°1, 2 et 3)
Bilan de service (cité 1 fois par le cadre n°1)
Réunion managériale (cité 1 fois par le cadre n°4)
Validation du chef de pôle (cité 1 fois par le cadre n°6)
Thème sur la sécurité ou la confidentialité (cité 1 fois par le cadre n°7)
La pertinence de la cartographie des risques a priori comme outil de management de la
qualité pour le cadre de santé (question 11)
44
La cadre n°1 répond par l’affirmative à cette question 11 et donne les avantages d’une
cartographie des risques a priori comme outil de management pour le cadre : « L’avantage
est que cela apporte un cadre bien défini pour savoir jusqu’où aller, qui contacter et le niveau de gravité.
(ligne 199) […] Alors que là, avec la cartographie, c’est bien, on peut cibler des choses au départ et
s’appuyer vraiment dessus (ligne 202) […] ». La cadre n°2 va dans le même sens mais pose
des conditions de réussite : « Mais il faudrait que ce soit un outil bien clair et pas trop prenant en
temps. » avant de donner un nouvel avantage : « Ça nous permet de voir un peu quelles actions
sont à relancer auprès du personnel ». La cadre n°4 estime que la cartographie est seulement
un moyen pour piloter : « Ça donne des actions mais ça ne suffit pas à piloter ou manager un
service car la cartographie n’est pas un outil qui va vivre. […] Elle contribue à la qualité qui est multi
facette. C’est un moyen important mais juste un moyen. » Le cadre n°5 pense également que la
cartographie des risques peut servir au management : « Oui, effectivement, ça peut faciliter le
management car ça sert de support et au bloc on est assez cartésien et ce support peut nous aider car ça
peut nous dire si ça c’est bien ou si ça ce n’est pas bien ». Le cadre n°6 va dans le même sens
« Oui. C’est toujours intéressant de prendre une photo pour voir ce qu’il y a de bien, ce qui fonctionne et
voir où ça coince et où il y a des problèmes ». La cartographie est ici utilisée un peu comme un
juge de la qualité des soins, ou tout du moins comme support du juge. La cadre n°7
répond favorablement également mais pense à un usage sous une forme différente :
« Oui mais pas de la sorte. Ce serait le cas si on travaillait par thématique. […] La cartographie
permet de donner des repères, c’est cadrant donc rassurant ». Enfin, la cadre n°8 pense aussi que
cet outil peut être facilitateur du mangement du cadre de santé de proximité.
De façon très majoritaire, les cadres de santé interviewés estiment que la
cartographie des risques a priori peut être un outil facilitateur du management de la
qualité par le cadre de proximité. Ce qui émerge d’important dans cette question est la
nécessité, pour être utile et pertinent, d’avoir un document qui soit « vivant », facile et
agréable d’utilisation. Il semble que les cadres demandent un outil qui soit pratico-
pratique pour pouvoir s’en servir et en faire un document d’usage incontournable. Tout
ceci corrobore la théorie de l’appropriation individuelle et collective de DUMAS,
DOUGUET, & MUNOZ74 qui affirment que « Le succès d’un outil de gestion dépendrait donc
de son appropriation par les utilisateurs. » On prend en compte ici la dimension de ces propos
avec des cadres qui demandent un support d’usage facile, agréable afin de s’en servir et
de le rendre « vivant ».
74 DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2012). L'appropriation d'un outil de la qualité des soins à l'hôpital. Journal de Gestion et d'Economies Médicales, 30(3), pp. 127-149
45
Pertinence de la cartographie des risques a priori comme outil de management pour le
cadre de santé :
Non (cité 1 fois par le cadre n°4)
Oui (cité 7 fois par les cadres n°1, 2, 3, 5, 6, 7 et 8)
6.6 L’outil et l’équipe soignante
L’usage de la cartographie des risques a priori par l’équipe soignante (question 12)
De façon unanime, les cadres interviewés font retour que les équipes soignantes ne font
pas usage de la cartographie des risques a priori. Les raisons invoquées sont citées dans le
schéma ci-dessous. La cadre n°1 affirme : « En tant que telle, non. (ligne 210)» La cadre n°4
explique ne pas comprendre à quoi cela peut leur servir et parle même d’un document
qui pourrait faire peur : « Les managers s’en servent, mais les équipes à quoi ça leur sert ? Je ne
comprends pas à quoi ça pourrait leur servir d’aller lire ce document et de se faire peur. » Le cadre n°5
tend à faire comprendre que c’est bien pour les certifications : « Tout le monde la connait car
on l’a fait pour la certification, mais on ne s’en sert pas. »
La cartographie des risques a priori n’est pas du tout utilisée par les équipes
soignantes encadrées par les cadres interviewés, parfois elles n’en n’ont pas
connaissance. Plusieurs équipes ont participé à leur élaboration mais sans en faire usage
ensuite. Il semble que l’outil reste un support destiné à l’encadrement. Néanmoins, il
pourrait servir de support de communication envers les équipes pour expliquer des
actions ou des projets consécutifs à une problématique. Ainsi, la cartographie des
risques a priori serait-elle l’outil d’une politique institutionnelle de gestion des risques à
laquelle les équipes participeraient pour la conception mais pas pour l’usage ? Nous
restons dans la théorie de DE VAUJANY75 de la « mise en acte » où un groupe de
travail, composé de différents professionnels dont des collaborateurs de terrain issus des
équipes soignantes, compose une cartographie des risques, mais dont l’usage est à
destination de l’encadrement.
75 DE VAUJANY, F. (2005, 12 08). De la pertinence d'une réflexion sur le management des objets et outils de gestion. (EMS, Éd.) De la conception de à l'usage : vers un management de l'appropriation des outils de gestion
46
L’appropriation de l’outil par l’équipe soignante (question 13)
Les équipes de soins ne faisant pas usage de la cartographie des risques a priori, on peut
dire qu’il n’y a pas d’appropriation de l’outil. En effet, les deux théories fondées par DE
VAUJANY76 ne prennent pas sens ici. Aucun cadre interrogé ne parle d’appropriation
de l’outil par les équipes. Certains agents participent à des groupes de travail pour la
conception de la cartographie, ou encore ont le document pour participer à des CREX.
La cadre n°4 explique que « La cartographie des risques se trouve dans notre référentiel qualité
interne qui est accessible à tous les agents. Mais je ne suis pas sûre que quelqu’un aille la lire. » Et la
cadre n°8 : « A part ceux qui y ont participé, pas vraiment car il n’y a encore pas d’application
concrète. Ceux qui ont participé à l’élaboration ont été intéressés et ont compris le but recherché. »
L’appréciation de l’équipe sur la capacité de cet outil de répondre aux exigences de
terrain (question 14)
La cadre n°1 relate : « Alors se rendre compte de l’importance autant que ça ait, je ne pense pas,
parce-que lorsqu’on est sur le terrain, on ne se rend pas forcément compte des choses. (ligne 217)» La
cadre n°3 donne une réponse qui va dans le sens opposé et revient sur la notion
nécessaire d’un document simple et adapté pour permettre l’usage : « Oui ils voient une
application concrète. Mais si vous prenez le document et qu’il fait 10 mètres de long entre le risque, la
fréquence, l’occurrence… C’est à nous, cadre, qui avons entendu la méthodologie, de leur expliquer et de
vulgariser les outils pour qu’ils puissent s’en servir. » Le cadre n°5 parle de document virtuel :
« C’est très virtuel la cartographie pour quelqu’un qui travaille au bloc. » La cadre n°7 relate la
76 DE VAUJANY, F. (2005, 12 08). De la pertinence d'une réflexion sur le management des objets et outils de gestion. (EMS, Éd.) De la conception de à l'usage : vers un management de l'appropriation des outils de gestion
Cartographie en cours de
validation par les instances
Participation des équipes à
l'élaboration
Usage des fiches de signalement
Participation des équipes à
des CREX
Les équipes n'en n'ont pas connaissance
Motif d'absence d'usage de la cartographie des risques a priori par l'équipe soignante
47
même difficulté : « Je ne suis pas sûre qu’ils aient bien compris le sens du support. Les équipes
attendent bien souvent du concret. »
Il semble qu’il subsiste un écart entre la vision de terrain et la vision
administrative. En effet, faisant référence à DUMAS, DOUGUET, & MUNOZ77 qui
affirment que « Le succès d’un outil de gestion dépendrait donc de son appropriation par les
utilisateurs. », il faut que les principaux acteurs du système de santé puissent faire
remonter et formaliser leurs ressentis des risques avérés ou potentiels qu’ils côtoient
dans leur travail. En ce sens et pour que la cartographie des risques a priori réponde aux
exigences de terrain, il parait nécessaire que des représentants ou une partie des équipes,
participent à l’élaboration de ce document.
L’usage d’un outil de mesure de l’appropriation individuelle (question 15)
A cette quinzième question, la totalité des cadres ne se sert pas d’outil de mesure de
l’appropriation collective et/ou individuelle, notamment celui décrit par SALISBURY,
W., CHIN, W., GOPAL, A., & NEWSTED, P.78 pour la mesure du consensus collectif,
retranscrit en annexe 4, ou celui créé par TSONI79 et inséré en annexe 4 de ce travail de
recherche. Ils recherchent néanmoins l’avis des agents, leur ressenti, les points à
améliorer quant à l’utilisation d’un outil par le personnel.
Les éléments influençant l’appropriation d’un outil par les acteurs (question 16)
La cadre n°1 explique : « Je pense qu’il faudrait déjà qu’elle soit bien écrite, simple, avec un principe
d’organigramme pratico pratique, facile à visualiser. Je pense aussi qu’il ne faudrait pas qu’il y en ait
50 000 parce qu’après si on fait une cartographie des risques sur tout, après elles ne savent plus quel est
l’intérêt et pourquoi les lire et tout ça. (ligne 232) […] Après il faut que ce soit quelque chose de
ludique, facile à comprendre, pas trop lourd à lire, quelque chose de simplifié et puis que ça reste dans la
logique. (ligne 242) » La cadre n°2 évoque la communication et démontrer l’intérêt que
l’équipe a à se l’approprier : « C’est leur expliquer et leur montrer quel intérêt ils peuvent y
retrouver eux aussi. Et plus ils sont intégrés aux groupes de travail plus ils peuvent comprendre et
réexpliquer à leurs collègues les décisions prises ou le but, le fonctionnement d’un support. » Le cadre
n°3 va dans le même sens de simplification de l’outil : « C’est de le simplifier. Parce que
franchement c’est très compliqué. Parce-que quand je vois toutes ces colonnes qui se rajoutent c’est 77 DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2012). L'appropriation d'un outil de la qualité des soins à l'hôpital. Journal de Gestion et d'Economies Médicales, 30(3), pp. 127-149 78 SALISBURY, W., CHIN, W., GOPAL, A., & NEWSTED, P. (2002). Research Report : Better Theory through Measurement – Developing a Scale to Capture Consensus on Appropriation, Information Systems Research. p. 95. 79 TSONI, C. (2012). Proposition d’une e chelle de mesure psychome trique de l’appropriation individuelle d’un outil informatique. 17(4) en annexe 6
48
imbuvable, faut pas se leurrer. […] Non il faut simplifier. Partir du risque, expliquer le risque, la
fréquence, faire une analyse et expliquer que sur les 200 chutes il y en a 130 la nuit, et bien le risque de
chute la nuit est un risque à expliquer dans la cartographie. Et ça elles le voient tout de suite. » Le
cadre n°5 s’engage dans la nécessité d’un contexte favorable à l’investissement des
agents qui sont souvent inquiets et intéressés par l’amélioration de leurs conditions de
travail : « Certainement un climat et un contexte de travail de sérénité dans lequel les gens pourraient
plus se projeter dans une démarche qualité ou autre plutôt que de chercher à améliorer les conditions pour
eux comme pour les patients. Les gens seraient alors certainement plus ouverts à se projeter, ce qui n’est
pas le cas actuellement, pour approfondir les choses du quotidien. » Le cadre n°6 apprécie
l’objectivité du support : « Le principe de photo me plait bien. C’est objectif et ça me permet de
montrer les choses aux uns et aux autres. Et quand j’utilise cette notion de photo du réel, j’ai l’attention
des agents. » Quant à la cadre n°7, elle renforce la nécessité de simplicité du document :
« Sa facilité d’utilisation. Si c’est facile, ce sera utilisé. Et facile dans la lecture, dans l’utilisation… »
Enfin, la cadre n°8 rejoint les idées du cadre n°5 : « Je ne suis pas certain qu’ils pourraient se
l’approprier sans que ce soit manager. On leur demande déjà des tas de choses sur lesquelles ils
reviennent régulièrement car ils ne comprennent pas pourquoi c’est mis en place. D’autant que la charge
de travail augmente pour un nombre d’infirmiers qui reste fixe. »
Cette seizième question ouvre le débat comme un brainstorming sur les
éléments influençant l’appropriation d’un outil. Si on isole quatre éléments, à savoir le
document ludique, la simplicité d’utilisation et la facilité à le visualiser, une forme
pratico-pratique, nous pouvons interpréter ici la volonté des équipes d’un outil qui soit
rendu propre à leur usage, c’est-à-dire un outil modifié et qui adopte les caractéristiques
précédemment citées pour qu’ils l’utilisent. Cela reprend la théorie de « la mise en acte » de
DE VAUJANY80. La participation aux groupes de travail répond à cette même théorie
où l’appropriation de l’outil, déjà conçu, va se faire au fur et à mesure de son usage à
travers les groupes de travail. Ainsi la participation des acteurs à l’élaboration d’une
cartographie des risques ou à l’usage de celle-ci en facilite l’appropriation. L’illustration
de l’intérêt de l’outil fait, lui, plus appel à l’accompagnement de l’outil et la façon dont il
est présenté à l’utilisateur. La sérénité du climat de travail renvoie au contexte de travail
et ouvre largement sur l’ensemble des risques psycho sociaux comme par exemple la
satisfaction au travail ou la sécurité de l’emploi. Enfin le nombre restreint d’outils
renvoie au concept d’appropriation de l’outil mais sous un autre angle. En effet, notre
lecture nous oriente plus dans le sens où pour permettre le bon usage d’un outil, il est
80 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126
49
nécessaire d’avoir connaissance de son existence avant même de pouvoir se l’approprier.
Et la multiplicité des outils peut être un frein à une exhaustive connaissance des moyens
mis à disposition.
L’accompagnement de l’équipe par le cadre à l’usage de la cartographie des risques
(question 17)
La cadre n°1 évoque la participation des professionnels à l’élaboration de la
cartographie, la mise en place de référents, la responsabilisation des collaborateurs,
l’information sur les effets de l’outil et l’intérêt de l’outil pour les équipes : « […] Par
exemple pour le groupe bientraitance, on a déjà travaillé avec l’autre cadre à recenser les risques, et
maintenant on investit les équipes pour codifier les risques et pour qu’il y ait une réflexion sur chaque
point. Du coup, je pense que ça va amener beaucoup de discussion (ligne 248) […] On a donc
retravaillé des fiches, faciles à lire, on a mis des référents pour investir un peu tout le monde et pas que ce
soit toujours les mêmes qui fassent, aussi pour les responsabiliser. La première année, on a mis des
statistiques, ça a été un peu mieux, après on a fait la certification, ça allait encore mieux. L’envie de
faire mieux, de responsabiliser et de comprendre les choses, ça aide vraiment voilà. Et si on dit pourquoi
on fait les choses et que ce n’est pas quelque chose de bête parce que la qualité l’a décidé, ça va vraiment
mieux. Et on fait le point aussi. Effectivement parfois sur le terrain, ça peut être un peu bébête, mais là
encore on ne dit pas c’est la qualité qui veut mais on réexplique, on revient sur l’intérêt de l’action. (ligne
258) » La cadre n°3 rend l’outil propre à l’usage : « Je le vulgarise. C’est-à-dire que je le rends
prêt à l’emploi, très pratico pratique. […] Donc faut vraiment simplifier autrement c’est inabordable.
En plus, elles n’ont pas le temps à perdre pour des explications. Il faut du pratico pratique. »
En comparant cette question et la précédente, nous pouvons nous rendre
compte qu’il y a une très forte corrélation entre les éléments qui semble influencer
Simple d'utilisation
Facile à visualiser
Nombre restreint d'outils
Forme pratico-pratique
Participation aux groupes de travail
Illustration de l'intérêt de l'outil pour les acteurs
Sérennité du climat de travail
Document ludique
LES ÉLÉMENTS INFLUENÇANT L'APPROPRIATION D'UN OUTIL PAR LES
ACTEURS
50
l’appropriation selon les cadres interviewés et la façon dont ils accompagnent les équipes
pour permettre cette appropriation. Ainsi, les cadres semblent chercher d’emblée à
limiter les freins à l’appropriation en apportant un support rendu propre à l’usage. Ils
modifient le document pour le rendre ludique, simple d’utilisation, facile à visualiser, en
nombre restreint, sous une forme pratico-pratique, en démontrant l’intérêt pour les
utilisateurs et, enfin, en incluant les équipes soignantes dans les groupes de travail.
Néanmoins, un point n’a pas été abordé et concerne la sérénité au travail. Nous
émettons comme hypothèse que ce point n’émerge pas de l’accompagnement proposé
par les cadres car il s’agit d’un travail de fond, mené au quotidien et impactant
l’ensemble de la vie du professionnel à l’hôpital et pas seulement l’appropriation de
l’outil par un professionnel. De plus, les contraintes économiques actuelles entraînent
des rationnements humains et matériels pour lesquelles les cadres de santé de proximité
n’ont pas forcément les clés de résolution.
Le cadre comme facilitateur de l’appropriation de l’outil par l’équipe (question 18)
La cadre n°1 disait au cours de sa précédente réponse : « La première année, on a mis des
statistiques, ça a été un peu mieux, après on a fait la certification, ça allait encore mieux. L’envie de
faire mieux, de responsabiliser et de comprendre les choses, ça aide vraiment voilà. (ligne 261) […] Les
équipes ont été interrogées (lors de la certification), et elles étaient super contentes. Elles ont eu un bon
retour, elles ont été félicitées pour leur travail, sur la qualité du service, sur leur rangement. Donc tout ce
qu’on a travaillé avant leur a permis de mieux appréhender mieux la certification. (ligne 273) […] Et
puis quand on est remercié, qu’on nous dit qu’on a bien travaillé, c’est toujours gratifiant. (ligne 282) »
La cadre n°3 relate : « Je le vulgarise. C’est-à-dire que je le rends prêt à l’emploi, très pratico
0
0,5
1
Comparatif facteurs d'influence et modalités d'accompagnement par les cadres afin de
permettre l'appropriation d'un outil par les équipes de soins
Facteurs influençant l'appropriation selon les cadres
Modalités d'accompagnement par les cadres
51
pratique. Je ne leur mets pas la méthodologie parce que la méthodologie, elles sont loin de là, et je trouve
bien plus intéressant qu’elles s’occupent des patients et de la qualité des soins plutôt que de déchiffrer un
document. Je leur explique par exemple que la criticité c’est la fréquence fois la gravité et c’est ce chiffre-
là qui doit les intéresser pour se rendre que tel risque est plus important que tel autre. Donc faut
vraiment simplifier autrement c’est inabordable. En plus, elles n’ont pas le temps à perdre pour des
explications. Il faut du pratico pratique. La méthodologie de la qualité c’est par leur truc. »
Les réponses à cette dix-huitième question sont finalement données par les
cadres interviewés à la question précédentes puisqu’il apparaît que ce sont les cadres qui
réalisent le travail de modification de l’outil pour le rendre propre à l’usage et de fait
sont facilitateurs de leur appropriation. En effet, le cadre de santé a une fonction
d’interface dans les institutions. Possédant un regard clinique grâce à son expérience de
terrain dans le milieu paramédical, cet « ex soignant » dispose du langage utilisé par les
équipes. La formation à l’institut de formation des cadres de santé permet à ce dernier
de maîtriser également le langage propre à l’administration et à l’encadrement. L’intérêt
est fort car les concepteurs sont bien souvent issus de l’administration et les utilisateurs
issus des équipes soignantes. Cette « double casquette » confère au cadre de santé un
« pouvoir de traduction » et lui apporte une capacité de facilitateur de l’appropriation de
l’outil par les professionnels de terrain.
L’interlocuteur privilégié de l’équipe soignante en matière de prévention des risques
(question 19)
De façon parfaitement unanime, l’ensemble des cadres interviewés a répondu que c’est
eux-mêmes les interlocuteurs privilégiés de l’équipe soignante en matière de prévention
des risques.
La cadre n°1 affirme : « C’est moi. Ils ne connaissent pas beaucoup le service qualité. (ligne 286)
[…] La chef qualiticienne, ils la connaissent mais c’est vraiment le cadre qui est le relais de la qualité.
(ligne 288) » La cadre n°2 va dans le même sens : « C’est moi. […] Même si la chef
qualiticienne avait des rapports directs avec les équipes, je ne pense pas que ça irait. Il faut décliner aux
équipes, traduire, pour avoir un même langage, et comprendre les contraintes des uns et des autres. » Le
cadre n°5 corrobore les propos précédents : « Spontanément, ils vont venir vers moi. Après si
ça dépasse mes compétences je m’adresse vers quelqu’un qui je pense va pouvoir répondre à mes questions,
un médecin, quelqu’un de la qualité. » Le cadre n°6 ouvre un peu les possibilités de réponse :
« C’est le cadre. Mais par délégation, rien n’empêche qu’un infirmier devienne référent en matière de
qualité. » Le cadre n°7 évoque un cadre au cœur des sujets : « Le cadre. De toute façon, le
cadre est le pivot de tout. » Enfin, le cadre n°8 renvoie à la réponse du cadre n°6 en
52
nuançant : « Le cadre bien évidemment, mais le service qualité est quand même très bien identifié par
l’équipe. […] Si je ne suis pas là, je pense qu’ils appelleraient directement la qualité. »
Comme le rapporte le document de travail81 sur le référentiel de compétences
des cadres de santé, ce dernier a une compétence spécifique pour conduire une
démarche qualité et de gestion des risques. C’est pourquoi, il est assez normal de voir
que les équipes voient le cadre de santé comme un interlocuteur privilégié en matière de
prévention des risques. Cela signifie aussi que les cadres de santé endossent vraiment ce
rôle de gestionnaire des risques, malgré une démarche qualité et de gestion des risques
très récente dans les établissements hospitaliers. D’ailleurs il est intéressant de corréler
ces réponses avec un échantillon de cadres interviewés dont l’expérience professionnelle
de cadre est inférieure ou égale à 15 ans.
6.7 Synthèse des entretiens
A la lecture des résultats, voici les éléments qui prédominent pour chaque thématique :
Démarche qualité : Les connaissances des cadres sur la démarche qualité ne sont
pas uniformes et semblent dépendre de leurs expériences professionnelles
notamment de leur participation à des groupes de travail en lien avec les
certifications. Ils ont conscience que cette démarche est nationale et
descendante. En effet, c’est sous l’impulsion de la HAS que les directions des
établissements de santé ont ensuite déployé la démarche au cœur de leur
institution. Les établissements ont, bien souvent, informé les cadres lors de
réunions et l’outil retenu pour formaliser une partie de la démarche qualité a été
la cartographie des risques a priori.
L’outil et le cadre de santé : La plupart des cadres se sont appropriés l’outil de
façon collective selon la théorie de la « mise en acte » de DE VAUJANY qui
expose que l’outil est approprié par son utilisateur lorsqu’il a pu modifier, rendre
propre à l’usage, l’outil préalablement pensé par les concepteurs. Les cadres
interviewés ne se servent pas d’un support pour formaliser les risques dans le
but de décliner des projets de service ensuite. Les projets semblent relativement
imposés, descendants, et émanant du projet d’établissement ou du projet de
pôle. Il s’agit d’une application « Up-down ». Pour autant beaucoup s’accordent
à dire que la cartographie des risques peut être un outil facilitateur du 81 MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE – DGOS (2012), Document de travail - Référentiel d’activité et de compétences – Diplôme des cadres de santé : Compétence 6 : Conduire une démarche qualité et de gestion des risques ; en annexe 7
53
management de la qualité par le cadre si l’outil devenait facile et rapide d’usage.
Sa faible utilisation semble liée à un manque d’appropriation puisqu’il n’a pas été
modifié pour le rendre adapté à l’usage des cadres de santé. D’ailleurs, c’est à
l’heure actuelle, essentiellement un outil de pilotage utilisé par la direction des
établissements de santé.
L’outil et l’équipe soignante : Les équipes ne se servent pas de la cartographie
des risques a priori et ne se l’approprie pas in fine. Néanmoins, bien souvent, elles
sont intégrées dans la phase de recensement et de formalisation des risques, ce
qui leur permet le cas échéant de trouver du sens à l’outil et de faire du lien entre
les pratiques de terrain et leur formalisation sur un document. Les cadres ne
mesurent pas l’appropriation des personnels grâce à un outil, pour autant, ils
déclinent aisément des facteurs favorisant l’appropriation de l’outil par les
équipes et accompagnent les professionnels d’après leur perception des leviers
qui permettraient d’influer l’appropriation. En conséquent, ils jouent un rôle de
facilitateur de l’appropriation de l’outil et sont reconnus par les agents comme
des interlocuteurs privilégiés concernant la gestion des risques.
6.8 Les limites
Les limites sont de deux ordres.
Des contraintes temporelles :
Nous avons réalisé nos demandes d’entretiens directement auprès de la direction des
soins des établissements ciblés. Ces démarches doivent être réalisées de façon précoce
pour tenir compte du délai de réponse, alors même que la grille d’entretien n’est pas
encore validée et figée.
De plus la conciliation des disponibilités entre les personnes interviewées et nous-même,
la distance entre les lieux d’entretien et l’IFCS, sont des contraintes importantes. Enfin,
la retranscription des entretiens est un exercice qui fut très chronophage.
Des contraintes qualitatives :
Il n’a pas été facile de déterminer les établissements ayant déployé une cartographie des
risques a priori au sein des unités. En effet, nous avons réalisé plusieurs demandes sur
différents établissements de santé de Meurthe-et-Moselle, du Finistère, de l’Ardèche et
de l’Essonne. Elles se sont toutes avérées infructueuses concernant le Finistère,
l’Ardèche et l’Essonne, nous contraignant à mettre en œuvre un échantillon uniquement
54
au niveau local. De plus, il s’est avéré que certains hôpitaux, après accord donné pour les
entretiens, nous aient dirigé vers des cadres de santé qui n’avaient pas encore déployé
une cartographie des risques a priori au sein de l’unité dont ils sont responsables.
N’ayant pas l’habitude de démarches de recherche, cet exercice a été une expérience
demandant des efforts et du temps. Nous avons pu constater, lors des entretiens, que
nous avions tendance à nous écarter des questions de la grille d’entretiens car happés par
l’échange constructif. Ceci a nécessité de la réflexivité afin de revenir et nous recentrer
sur les questions de départ.
55
7. RETOUR SUR HYPOTHESE
Notre analyse nous permet de nuancer notre hypothèse de recherche affirmant
que l’appropriation de l’outil cartographie des risques a priori par le cadre de
santé lui permet de se positionner en acteur privilégié de l’opérationnalité de la
démarche qualité.
En effet, les cadres interviewés font voix unanime sur leur positionnement en
interlocuteur privilégié des équipes de soins en matière de prévention des risques.
Nous n’avons pas établi de lien direct entre l’opérationnalité des cadres sur la démarche
qualité et leur appropriation d’une cartographie des risques a priori. Il semble que leur
compétence en démarche qualité soit plus en lien avec l’expérience professionnelle et
notamment leur implication dans des travaux nécessitant le recours à des outils de
gestion de la qualité. La participation active du cadre de santé aux travaux de
certification apparaît comme une activité facilitant l’appréhension de la démarche qualité
au sein des établissements de santé.
Par contre, plusieurs groupes de travail ayant trait à la qualité, la gestion des risques ou
encore la certification, utilise la cartographie des risques a priori comme outil de gestion
des risques. En effet, la HAS indique au critère 8d du manuel de certification V201082 de
réaliser une approche pro active des risques. Cette demande propulse la cartographie des
risques a priori comme outil plébiscité voire de référence pour les établissements de
santé. Ceci permet de vérifier la théorie de la « mise en acte » de DE VAUJANY 83
affirmant que c’est l’usage puis la modification de l’outil qui va permettre son
appropriation. En effet, nous avons pu observer que l’appropriation de l’outil se vérifie
chez chacun des cadres l’utilisant. Elle prend la forme d’une appropriation individuelle
ou collective, telle qu’elle est décrite par DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ,
J.84, mais apparait aussi grâce au contact et aux informations transmises par le biais
d’experts dans le domaine. La simplification de l’outil, afin de servir à informer les
équipes soignantes, a été cité à de nombreuses reprises. Pour y parvenir, l’appropriation
de l’outil est un pré-requis indispensable pour pouvoir ensuite le transformer et obtenir
82 HAS. (2014). Manuel de certification des établissements de santé V2010 83 DE VAUJANY, F. (2006/3). Pour une théorie de l'appropriation des outils de gestion : vers un dépassement de l'opposition conception-usage. Management & Avenir (9), pp. 109-126 84 DUMAS, M., DOUGUET, F., & MUNOZ, J. (2012). L'appropriation d'un outil de la qualité des soins à l'hôpital. Journal de Gestion et d'Economies Médicales, 30(3), pp. 127-149
56
un outil prêt à l’usage d’un utilisateur ou d’un groupe d’utilisateurs, mais sans avoir été
dénaturé.
Néanmoins, la plupart des cadres interviewés ne reste pas insensible à l’idée que la
cartographie des risques a priori peut devenir un outil de management de la qualité par le
cadre de santé si l’outil est adapté, transformé, pour le rendre propre à l’usage des
cadres.
L’approche de plus en plus prégnante de la qualité et de la gestion des risques
dans les établissements de santé, nous pousse à entrevoir un pilotage par la gestion des
risques tendant à se majorer à l’avenir. Certaines directions font actuellement usage de la
cartographie des risques a priori. Ne pourrait-on pas imaginer que les cadres de santé,
interface de nombre d’acteurs du système de santé, puissent user également de cet outil
afin de manager la qualité au sein de l’unité dont ils ont la responsabilité ? En effet, cet
outil permettrait une vision quasi exhaustive des risques d’une unité, leur hiérarchisation
et le plan d’actions à instaurer en regard. Régulièrement alimentée et connue de toute
l’équipe soignante, la cartographie des risques a priori deviendrait un document
« vivant », permettant la formalisation et la communication des projets de soins à mettre
en œuvre.
Nous appuyant sur ces derniers éléments, nous proposons d’étayer la dernière
partie de ce travail par des préconisations.
57
58
8. PRECONISATIONS
Difficile de livrer des préconisations sur un sujet aussi vaste d’autant qu’il nous
semble qu’il n’y a pas de réponses « prêtes à l’emploi » sans tenir compte d’un contexte
ou d’une situation.
Néanmoins, nos préconisations se déclinent selon trois axes :
Un outil simple et pratique
Notre travail de recherche a permis de mettre en relief que la non utilisation d’un outil
est très souvent en lien avec une absence d’appropriation. Pour avoir cité les théories de
l’appropriation de DE VAUJANY a plusieurs reprises, il nous semble primordial que
des groupes de travail puissent se créer au sein des établissements de santé afin de
modifier l’outil de référence pour le rendre propre à l’usage et notamment dans une
recherche de praticité et de simplicité. Ces groupes seront composés de représentants du
service qualité et de représentants de chaque corps de métiers utilisateurs de l’outil
(personnel médical et personnel d’encadrement). Il est important qu’il y ait participation
pour qu’il y ait adhésion, et essentiel qu’il y ait modification pour qu’il y ait
appropriation ! L’objectif est de transformer l’outil pour qu’il puisse correspondre aux
critères voulus par le groupe afin de permettre une alimentation et une utilisation
quotidienne.
Un outil de gestion « vivant »
Le risque potentiel de ce support de gestion est de ne servir que lorsqu’il est nécessaire
d’alimenter le compte qualité. Or, il ne peut trouver d’intérêt et d’utilité pour les cadres
de santé que si ce document permet un usage régulier tant dans l’alimentation des
risques émergents, que dans le recalcul de la criticité ou la consultation voire la
modification du plan d’actions. La gestion des risques tendant à devenir l’approche
managériale de demain, il est nécessaire que l’outil qui formalise les risques soit un
document à jour. Nous invitons les cadres de santé à régulièrement consulter, modifier
la cartographie des risques a priori de l’unité de soins dont ils ont la charge pour :
- Incrémenter les risques émergents
- Réviser les indices de fréquence, de gravité, de criticité, de maîtrise en tenant
compte de l’évolution du risque concerné
- Mettre à jour le plan d’action en fonction des actions menées ou des actions
nouvelles
59
La cartographie des risques a priori permettrait alors une vision instantanée des risques et
de leur gestion au sein d’une unité, mais également de façon plus globale, au sein des
pôles et de l’établissement pour les dirigeants. Ce support, actuellement outil de pilotage
institutionnel, pourrait devenir un outil de pilotage à toutes les strates des établissements
de santé.
Outil de communication
La cartographie des risques a priori est vue comme un outil de gestion, mais nous
pouvons aussi décliner son utilisation comme outil de communication. En effet, pour en
faciliter la visibilité, on peut imaginer que chaque cartographie se trouve sur une
plateforme commune, accessible par tout le personnel, avec un accès restreint en
fonction du lieu d’exercice. Ceci permettrait :
- d’insister auprès de tous les personnels sur la nécessaire maîtrise des risques,
- de valoriser les actions mises en œuvre ayant permis de réduire un risque,
- de visualiser les points sur lesquels des améliorations restent à fournir,
- justifier et objectiver les projets de soins.
Management de proximité
Après appropriation des cartographies des risques a priori réalisées dans les unités de
soins, les cadres de santé de proximité peuvent largement s’appuyer dessus pour piloter
la qualité. En effet, derrière cet outil se cache aussi une attitude pro active de gestion du
risque. Il vise aussi à changer notre culture en transformant nos comportements car
chacun sait que ce n’est pas parce qu’une situation ne s’est jamais produite qu’elle est
pour autant maîtrisée. De la même façon, un évènement, même très rare, peut amener à
nécessiter une attention aussi importante qu’une situation très fréquente si sa gravité est
élevée. C’est pourquoi, il convient que nous puissions modifier notre approche du risque
et se montrer non plus seulement dans la gestion du connu, mais également de
l’inconnu.
En conclusion de ces préconisations, il nous semble qu’un fort intérêt réside dans
l’utilisation d’une cartographie des risques a priori pour les cadres de santé. Au-delà d’un
document nécessaire pour le pilotage institutionnel de la gestion des risques, cet outil
peut permettre, aux cadres de proximité, d’aborder une nouvelle façon de manager la
qualité au sein des unités dont ils sont responsables. Outil de gestion, simple et pratique,
mais aussi outil de communication, la cartographie des risques a priori n’a pas dit son
dernier mot.
60
9. CONCLUSION
Comparable à l’image d’une action surmontant une fissure, le cadre de santé de
proximité accompagne et guide l’équipe soignante de façon à favoriser la réflexion
collective pour anticiper et gérer un dysfonctionnement dans un contexte de qualité.
Posée au départ sous une forme intuitive, naïve, l’hypothèse de recherche place
la cartographie des risques a priori au cœur de la réflexion de ce travail. Cet outil est
étudié sous la forme d’un usage potentiel comme support de management de la qualité.
Mais ce management par la gestion des risques n’est-il pas une approche
pessimiste de la gestion en se focalisant sur ce qui ne va pas et tenter à tout prix de le
traiter ? N’y a-t-il pas d’autres possibilités de piloter une unité que de mettre en relief les
risques potentiels et les dysfonctionnements avérés ?
A l’instar des entreprises, la qualité s’est instaurée puis développée dans le
monde sanitaire. La HAS accompagne la mise en œuvre de la politique et de la
démarche qualité au sein des établissements de santé grâce à l’écriture de
recommandations et la création d’outils. Chaque institution a déployé de manière
différente la démarche qualité d’où un positionnement différent d’un cadre de santé à un
autre.
La cartographie des risques a priori est un des outils proposés par la HAS visant à
recenser les risques par anticipation, les hiérarchiser et définir un plan d’actions. Elle
créée l’occasion et n’attend pas l’occasion pour gérer le risque. Elle permet également
d’identifier des risques à travers le prisme d’une réflexion globale. C’est pourquoi,
l’implication de la direction dans la démarche continue d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins est fondamentale. D’ailleurs, cet outil semble avoir été créé dans un
objectif de management au niveau institutionnel permettant de penser le risque avant le
risque. Sa forme85 permet une lecture verticale et horizontale facilitant une vision globale
des risques dans un établissement de santé ou une unité de soins.
C’est pourquoi, la cartographie des risques a priori ne peut s’utiliser par le cadre
de proximité sous la forme initialement pensée. Elle nécessite des modifications pour la
rendre propre à l’usage des cadres de santé et devenir un outil facilitateur du
management de la qualité au sein d’une unité de soins. Notre travail de recherche met en
85 Exemple d’une cartographie des risques a priori en annexe 8
61
exergue que l’usage différent de l’outil est une variable d’appropriation par le cadre de
santé.
Les exigences sont de plus en plus importantes et l’obligation de moyens est en
train de faire place à l’obligation de résultats. Dans cette mouvance où le contexte socio-
économique joue un rôle prépondérant, la qualité et la sécurité des soins est plus que
jamais au cœur des débats dans une balance où s’opposent les difficultés financières. Le
cadre de santé a un rôle primordial d’interface entre les différents acteurs et doit
concourir à la garantie de cette qualité prévue et attendue.
La cartographie des risques a priori est un des outils prévu en support d’une activité de
management institutionnel. Pour servir d’outil de management de proximité et ainsi
modifier l’objectif initial d’utilisation, il est nécessaire de s’approprier l’outil puis de le
modifier afin de le rendre propre à l’usage du cadre. Transformé, l’outil cartographie des
risques a priori deviendra un support dynamique du management de la qualité pour les
cadres de santé de proximité.
Appelés à sécuriser des parcours patients, les cadres de santé vont voir naître de
nouvelles missions. Aux Etats-Unis, l’idée de créer des Patient safety officers (agents de
sécurité des patients) a vu le jour ces dernières années, dont le rôle est de s’occuper
spécifiquement des risques cliniques. Les cadres de santé deviendront-ils un jour des
agents de sécurité empêchant le risque d’interférer dans le parcours de soins ? Là encore
la cartographie des risques a priori permet d’identifier les risques potentiels qui
s’immiscent dans les prises en charge et qui dépassent le seul cadre d’une unité de soins.
Le patient n’est plus pensé à un moment donné dans une unité mais vu dans une
globalité où le soin doit, autant que faire se peut, être un épiphénomène dans la vie du
patient.
62
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Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales : http://www.cnrtl.fr.
Haute autorité de santé : http://www.has-ante.fr/portail/jcms/c_1661166/fr/qu-est-ce-qu-une-demarche-de-gestion-des-risques.
Haute autorité de santé : http://www.has-sante.fr.
Infirmiers.com :http://www.infirmiers.com/actualites/actualites/fonction-publique-hospitaliere-inegalite-hommes-femmes.html.
La photo en faits : http://www.la-photo-en-faits.com/2012/11/le-bruit-en-photo-numerique.html.
66
Société française de gestion des risques en établissement de santé : http://www.sofgres.org/.
67
11. LEXIQUE
AFNOR : Association française de normalisation
ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
APR : Analyse préliminaire des risques
ARH : Agence régionale d’hospitalisation
ARS : Agence régionale de santé
AS : Aide-soignant
CME : Commission médicale d’établissement
CNTRL : Centre national de ressources textuelles et lexicales
CPN : Centre psychothérapique de Nancy
CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
CREX : Comité de retour d’expérience
CRUQ-PC : Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la
prise en charge (commission des usagers depuis le 1er juin 2016)
DREES : Direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des
statistiques
EIAS : Evénements indésirables associés aux soins
EIG : Evénements indésirables graves
ENEIS : Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins
ETP : Equivalent temps plein
HAS : Haute autorité de santé
IADE : Infirmier anesthésiste diplômé d’Etat
IDE : Infirmier diplômé d’Etat
IPAQSS : Indicateur pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
JORF : Journal officiel de la République Française
MERM : Manipulateur en électro radiologie médicale
SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire
68
12. ANNEXES
Annexe 1
Le cadre législatif
La loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires (JORF n°0167 du 22 juillet 2009 page 12184 texte
n° 1) prend ses sources, dans une certaine mesure, dans le rapport de la Commission de
concertation sur les missions de l’hôpital. Son objectif est de proposer des mesures
visant à permettre un équilibre budgétaire pour les établissements de santé publics.
D’après Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, Ministre de la Santé et des
Sports, cette loi « modifie en profondeur l’ensemble de notre système de santé, car elle touche à la
modernisation des établissements de santé, à l’accès de tous à des soins de qualité, à la prévention et à la
santé publique, comme à l’organisation territoriale du système de santé ».
La loi HPST met en avant la création des Agences Régionales de Santé (ARS), à
la place des ARH et la refonte de la gouvernance hospitalière (renforcement du rôle du
directeur, remplacement du conseil exécutif par un directoire et du conseil
d’administration par un conseil de surveillance…). Elle décline aussi la territorialisation
des politiques de santé avec une politique d’ouverture sur le territoire de santé et la mise
en place des groupements hospitaliers de territoire. Enfin, cette loi renforce la culture
qualité au sein des établissements de santé avec la publication d’indicateurs de qualité et
de sécurité des soins. Dans le manuel de la loi HPST86, il est indiqué que « La commission
médicale d’établissement (CME) a pour mission de contribuer à l’élaboration de la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de
prise en charge des usagers. Elle propose au directeur un programme d’actions assorti d’indicateurs de
suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la
Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ-PC). Ce
programme d’actions désormais unique sur la qualité des soins repose sur des priorités (risques
infectieux, médicamenteux…) et une gestion des risques liées à leurs activités. La cohérence et la
congruence des dispositifs sur la qualité sont renforcées. Ainsi, ce programme tient compte des priorités
issues des différents processus de contrôle, d’évaluation (comme la certification, ou encore le rapport
annuel de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) et de
86 MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS. (2010). La loi HPST à l'hôpital : les clés pour comprendre. Consulté le 20 avril 2017
69
contractualisation. La CME a un rôle essentiel pour proposer les actions qui amélioreront les résultats
des indicateurs notamment ceux qui seront publiés. »
L’objectif de cette promulgation est d’encourager les établissements dans des actions
d’amélioration. Ici aussi, l’informatisation du dossier patient devient nécessaire pour
permettre une collecte plus aisée des données relatives aux indicateurs de qualité et de
sécurité des soins.
La loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière (JORF n°179 du
2 août 1991 page 10255) modifie l'organisation hospitalière française en l’inscrivant dans
une démarche projet avec la création du projet d’établissement et du projet médical.
Cette obligation nécessite une nouvelle organisation à tous les échelons de l'hôpital pour
mener à bien la rédaction comme la mise en œuvre de ces projets. Le projet
d’établissement est établi sur 5 ans et se décline sur 3 axes majeurs : le développement
de la qualité des soins, l’adaptation de l’offre de soins et la mise en place de moyens
pour atteindre les objectifs fixés (organisation et gouvernance, accompagnement du
changement, moyens financiers et allocations des moyens humains). Ce projet est
décliné en projet médical, projet de soins et projet qualité.
Article L.6111-2 du code de la santé publique (modifié par la loi n°2009-879 du
21 juillet 2009 - art. 1) « Les établissements de santé élaborent et mettent en œuvre une politique
d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à
prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leurs activités. Dans ce cadre, ils organisent la lutte
contre les évènements indésirables, les infections associées aux soins et l'iatrogénie, définissent une
politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et mettent en place un système permettant
d'assurer la qualité de la stérilisation des dispositifs médicaux. » L’amélioration de la qualité des
soins nécessite une recherche permanente et continue d’une qualité optimale. Elle est
soumise à une évolution bi focale apportée par la progression des connaissances et des
techniques, et le changement des besoins des patients. Ainsi, le législateur prévoit que
les établissements de santé doivent mettre en place des plans d’action visant à améliorer
le système de santé et la qualité des soins et notamment dans la prévention et le
traitement des évènements indésirables, des infections associées aux soins et l’iatrogénie.
Le décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les
évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (JORF du
16 novembre 2010) vise à organiser la lutte contre les événements indésirables associés
70
aux soins dans les établissements de santé. Il prévoit qu’une organisation, dédiée à la
lutte contre les évènements indésirables, doit être concertée entre le représentant légal
de l’établissement et le président de la commission médicale d’établissement ou de la
conférence médicale d’établissement. Un coordonnateur de la gestion des risques
associés aux soins est désigné pour contribuer à la bonne exécution des missions de
cette organisation.
Le rôle du coordonnateur de la gestion des risques est ici clairement mis en avant et
nécessaire à l’expertise méthodologique. Les objectifs de la gestion des risques associés
aux soins sont de prévenir l’apparition d’évènements indésirables associés aux soins,
identifier la survenance de l’évènement, analyser ses causes, atténuer ou supprimer ses
effets dommageables pour le patient et enfin, mettre en œuvre les mesures évitant qu’il
ne se reproduise.
L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation
publique et privée (JORF n°98 du 25 avril 1996 page 6324), associée aux ordonnances
n°96-50 du 24 janvier 1996, relative au remboursement de la dette sociale (JORF n°21
du 25 janvier 1996 page 1226) et n°96-51 du 24 janvier 1996 relative aux mesures
urgentes tendant au rétablissement de l’équilibre financier de la sécurité sociale (JORF
n°21 du 24 janvier 1996 page 1230) forment les ordonnances Juppé et donnent les
repères d’une réforme ambitieuse, la tarification à l’activité.
Parmi les axes portés par ces ordonnances, on peut y entrevoir la création de l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) qui engendre la mise en
place d’une politique d’accréditation avec une démarche qualité, un manuel d’audit et
des audits de certification.
La certification des établissements de santé a pour objectif de porter une appréciation
indépendante sur la qualité et la sécurité des soins dispensés. C’est les débuts de la
démarche qualité, de l’évaluation et de la certification.
Le manuel de certification des établissements de santé V2010 (version Janvier
2014) vise à fournir un support de référence dans le but d’améliorer la qualité et la
sécurité des soins au sein des établissements de santé. « L’évolution que représente la version
2014 a pour ambition de renforcer les démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
et des prises en charge, en particulier par la mise en œuvre d’un compte qualité et l’évolution des
méthodes de visite (méthode dite du patient traceur et audit de processus). L’objectif est de contribuer à
apporter la meilleure réponse possible aux attentes des patients, comme des professionnels de santé et des
71
pouvoirs publics. Ainsi les résultats de certification forment des leviers clés de la qualité et de la sécurité
des soins, et au total d’une régulation efficiente du système de santé. De 1998 à 2014, trois versions de
la certification se sont succédées, chacune donnant lieu à un nouveau manuel. Ces évolutions ont permis
de répondre de mieux en mieux aux attentes des différentes parties prenantes et d’offrir un outil
d’évaluation structurant pour conduire les démarches d’amélioration des établissements. La réflexion
engagée a montré que l’efficacité de la certification dépend de son appropriation par les professionnels des
établissements de santé. La certification doit ainsi s’appuyer sur les dynamiques professionnelles. La
certification est le seul dispositif qui offre un cadre global d’analyse et d’évaluation externe de la qualité
des soins et des prises en charge, et des voies d’amélioration retenues par un établissement de santé. »
72
Annexe 2
Critère 8.a : Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins rassemble les plans d’actions à mettre en œuvre en application de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement. Il prend en compte les politiques nationales et le projet régional de santé. Il est élaboré à partir des priorités d’amélioration de la qualité identifiées dans la politique d’établissement, de l’analyse des retours d’information concernant l’activité, en particulier concernant la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements et les risques qui ont été identifiés comme majeurs et récurrents (cf. 8.d, 8.f).
Il peut inclure :
des plans d’actions institutionnels sur des thèmes transversaux à mettre en œuvre dans tous les secteurs d’activité concernés ;
des plans d’actions spécifiques définis et mis en œuvre dans certains secteurs d’activité.
Dans tous les cas, ce programme prend en compte, et au minimum comme mentionné dans la loi HPST n° 2009-879 du 21 juillet 2009, les informations contenues dans le rapport annuel de la CRU, la lutte contre les infections associées aux soins, la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles, les vigilances et les démarches visant les autres risques associés aux soins, définies en fonction des activités de l’établissement. Pour l’ensemble des plans composant ce programme, un ou des pilotes sont nommés et un délai de réalisation est fixé. Ces plans font l’objet d’un suivi au niveau des secteurs d’activité et d’une intégration au niveau de l’établissement afin de mutualiser les expériences et d’assurer un pilotage global. L’accréditation des médecins et des équipes médicales pour les activités concernées par le décret n° 2006-909 (art. D. 4135-2) est prise en compte.
73
Critère 8.d : Évaluation des risques a priori
L’évaluation des risques est la donnée d’entrée qui dimensionne toute démarche d’amélioration de la sécurité. Cette évaluation associe deux composantes complémentaires : l’une prospective traitée dans ce critère et l’autre rétrospective mentionnée dans le critère 8.f. La démarche prospective vise à identifier les secteurs d’activité, les activités ou les gestes à risque. Cette démarche, sur ces secteurs, doit être structurée et doit débuter par une identification des dangers présents dans le périmètre considéré.
Le risque lié au danger identifié est évalué au regard :
de l’exposition au danger (fréquence et durée de l’exposition) ; de la gravité potentielle ; des mesures de maîtrise mises en œuvre.
Cette analyse des risques conduit à une hiérarchisation au niveau institutionnel ou au niveau des secteurs d’activité qui permet de prioriser les plans d’actions à mettre en place. Le traitement des risques inclut des actions préventives (traitement des causes des risques identifiés), et/ou des actions d’atténuation et/ou de récupération lorsque les actions de prévention sont insuffisantes. Après la mise en œuvre des actions de traitement des risques, une nouvelle évaluation des risques est réalisée afin d’en mesurer l’efficacité. L’efficacité de la gestion a priori des risques dépend de la définition d’une méthodologie adaptée et d’une formation des professionnels concernés.
74
Critère 8.f : Gestion des événements indésirables
La gestion des événements indésirables constitue l’approche rétrospective de la gestion des risques. Les retours d’information doivent être gérés efficacement, car ils représentent une des sources principales d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Il peut s’agir d’événements indésirables observés et rapportés par les professionnels ou d’événements indésirables identifiés par une analyse des processus de soins (revue de mortalité-morbidité, audits de dossiers, etc.) ou autres dispositifs (plaintes, enquêtes de satisfaction, etc.). Le traitement des événements indésirables priorisés, graves, ou potentiellement graves suit une méthodologie adaptée à leur niveau de gravité.
Il comporte les étapes suivantes :
une description objective de l’événement ; l’analyse des causes possibles et leur hiérarchisation ; la définition et la mise en œuvre d’actions correctives ; et le suivi de ces actions pour en évaluer l’efficacité.
Les facteurs de succès de la gestion des événements indésirables sont l’engagement du management, la clarté du circuit et des responsabilités, la réactivité du traitement et le retour d’information à l’ensemble des personnes concernées (déclarants, usagers, etc.).
75
Annexe 3
Exemple de grilles d’aide à la conception d’une cartographie des risques a priori
76
Stratégie de réduction des risques en fonction de la criticité
77
78
Annexe 4
GRILLE D’ENTRETIEN AVEC LES CADRES DE SANTE
Dans le cadre de mon mémoire de fin d’études, je m’interroge l’appropriation de l’outil cartographie des risques a priori par le cadre de santé comme préalable à l’opérationnalité de la démarche qualité au sein d’un établissement de santé.
Cet entretien, semi-dirigé, sera d’une durée moyenne de 45 minutes et a pour objectif d’identifier votre façon de manager l’équipe soignante avec la cartographie des risques a priori.
De plus, le respect de la confidentialité est garanti et si vous en êtes d’accord, l’utilisation d’un dictaphone me permettra une exploitation plus aisée du contenu de cet entretien lors de la phase d’analyse. Avez-vous des questions avant de débuter ?
Date : Nom du cadre de santé :
Centre hospitalier :
Unité :
Thème
Questions
Intérêt / Objectif
Questions intermédiaires
/ Relances éventuelles
Exercice professionnel et contexte
Quel âge avez-vous ?
Observer le lien entre l’âge et l’intérêt porté au management de la qualité
Depuis combien de temps êtes-vous cadre de santé ?
Observer si l’ancienneté dans la profession agit sur l’intérêt porté au management de la qualité
Depuis combien de temps exercez-vous dans ce service ?
Observer si l’ancienneté dans l’unité agit sur l’intérêt porté au management de la qualité
Unité / ETP
Combien y-a-t ’il d’agents dans votre unité ?
Caractériser l’équipe encadrée par le cadre de santé choisi
IDE ? AS ? ASH ?
La démarche qualité
Pouvez-vous me parler de la qualité au sein de votre établissement ?
Identifier la représentation de la démarche qualité
Identifier l’origine de la démarche
Qui a initié cette démarche au sein de votre établissement ?
Pouvez-vous m’expliquer comment la démarche a-t-elle été déployée ?
Repérer la manière avec laquelle la démarche a été amenée
Avez-vous eu une réunion de présentation ? Une formation ?
Cibler l’outil utilisé pour formaliser
Est-ce qu’un outil a été proposé ou
79
imposé ? L’outil et le cadre de santé
Pouvez-vous me parler de la cartographie des risques a priori ?
Savoir comment le cadre s’est approprié l’outil
Qu’est-ce qui vous a permis de vous approprier l’outil ?
Identifier les critères permettant de hiérarchiser les projets de soin à mener dans l’unité par le cadre de santé
Sur quels critères priorisez-vous les projets que vous pilotez au sein de l’unité dont vous avez la responsabilité ?
Evaluer la pertinence de la cartographie des risques a priori comme outil de management de la qualité pour le cadre de santé
La cartographie des risques a priori vous semble-t-elle être un outil facilitateur du management de la qualité d’une équipe soignante ? En quoi ?
L’outil et l’équipe soignante
Quel usage votre équipe fait elle de la cartographie des risques a priori ?
Définir si l’équipe a été concepteur et/ou acteur à l’élaboration de l’outil
Quel usage votre équipe fait elle de la cartographie des risques a priori ?
Recueillir l’avis du cadre sur l’appropriation de l’outil par l’équipe
Ont-ils bien compris l’élaboration et l’usage de la cartographie des risques ?
Relever l’appréciation de l’équipe sur la capacité de cet outil de répondre aux exigences de terrain
Vous ont-ils fait des remarques sur la conception de la cartographie in concreto ?
Quel est le bilan que vous pourriez dresser quant à l’utilisation de l’outil cartographie des risques a priori par l’équipe dont vous avez la responsabilité ?
Repérer l’outil de mesure utilisé par le cadre Observer si le cadre utilise une échelle de mesure psychométrique de l’appropriation individuelle
Vous êtes-vous servi d’une échelle de mesure pour évaluer le niveau d’appropriation de l’équipe ?
Définir les éléments facilitateurs de l’appropriation d’un outil par les acteurs
Selon vous, qu’est-ce qui pourrait influer la prise de possession de la cartographie des risques a priori par l’équipe ?
Interroger la nécessaire place du cadre comme pivot entre
Quelles sont les démarches que
80
Quelle position avez-vous prise vis-à-vis de votre équipe pour le déploiement de la cartographie des risques a priori ?
l’équipe et le service qualité vous réalisez pour accompagner l’équipe dans l’usage de la cartographie des risques ?
Vérifier que le rôle du cadre a aidé à l’appropriation de l’outil
Vous semble-t-il que l’appropriation de l’outil en est facilité ? Pourquoi ?
Cibler le ou les interlocuteurs privilégiés des équipes dans le domaine du management de la qualité
Quel est l’interlocuteur privilégié de l’équipe soignante en matière de prévention des risques ?
Avez-vous des éléments à ajouter sur le sujet ?
Quelles sont vos impressions à l’issue de cet entretien ? (temps, difficultés…)
Je vous remercie pour votre participation.
Durée de l’entretien :
81
Annexe 5
ENTRETIEN INTEGRAL DU 20/02/2017 AVEC LA CADRE DE SANTE N°1
Date : 20/02/2017 Nom du cadre de santé : Madame AAA Bbb
Centre hospitalier : XXX
Unité : Service hospitalisation RRR
Depuis combien de temps êtes-vous cadre de santé ?
2 ans et demi
Depuis combien de temps exercez-vous dans ce service ?
Et bien quand je suis sorti de l’école dons ça fait 2 ans et demi aussi. Je suis arrivée ici
directement. J’étais faisant fonction avant donc euh…
Vous avez toujours travaillé à XXX pour le coup ?
Pas du tout. Jamais avant. J’étais euh… j’ai été 12 ans sur la clinique YYY dans un
service de chirurgie, urologie, soins palliatifs, après euh… j’ai été aux ZZZ à WWW en
SSR et euh… là-bas, j’ai bossé 4 ans en tant qu’inf et puis j’ai fait faisant fonction. Donc
je faisais fonction l’après-midi et inf le matin et euh… ouais j’ai fait ça 2 ans euh… et
après je suis partie pour faire l’école et du coup, ils ne m’ont pas financé donc je suis
partie et j’ai fait le financement moi-même et puis je suis venue ici.
Faut avoir les reins solides.
Bah c’était quitte ou double mais ce n’était pas gérable. J’ai fait 2 ans inf le matin, cadre
l’après-midi, avec le même service, la même équipe, euh... j’étais déjà inf dans cette
équipe là pendant 4 ans. La dernière arrivée c’était moi, avec toutes des filles qui avaient
plus de 10 ans d’ancienneté et c’est moi qui me suis retrouvée faisant fonction, donc
c’était déjà… pas compliqué, ça s’est bien passé, mais c’était déjà, particulier et puis,
ouais…on ne peut pas… et puis je faisais parfois inf de nuit et cadre la journée, donc ça
fait des heures pas possibles. C’est bien un temps, parce-que c’est très formateur, c’est
super bien mais on ne peut pas vivre comme ça. Donc euh…voilà. J’ai demandé ma
mutation plusieurs fois, et puis après pour l’école, on m’a dit, « Ah bah non, on ne peut
82
plus payer, machin… » donc stoppe j’arrête, je m’en vais et je vais trouver d’autres
solutions…voilà.
Est-ce que je peux vous demander votre âge ?
43
Combien y-a-t ’il d’agents dans votre unité ?
Alors, euh… Les ASH, elles sont à part, parce qu’elles font parties d’un groupe et qui
tourne sur tout l’établissement. C’est un service particulier qui s’occupe de les dispatcher
pour nettoyer les locaux donc nous on ne s’occupe pas du tout des ASH.
Sinon dans le service là, j’ai en fait 2 services qui sont accolés et qui fonctionnent l’un
avec l’autre euh… Ici c’est un service de médecine radiothérapie de 16 lits et on a un
autre service qui fait aussi de la radiothérapie mais c’est un peu plus spécifique, c’est de
la curiethérapie, donc c’est un service qui est au sous-sol, qui fait curiethérapie et à côté
de ça on a des lits d’hospitalisation de jour, où là c’est des patients qui viennent sur la
journée pour revoir les traitements, on fait des ordonnances gériatrie, beaucoup de
traitement antalgique euh… et là en bas, on a 9 lits. C’est la même équipe qui tourne en
haut et en bas, donc c’est un petit peu particulier, et du coup j’ai 19 infirmières et j’ai 9
aides-soignantes. Les infirmières font quelques nuits dans le service sinon, il y a un pool
de nuit et sinon il y a aussi un pool de nuit pour les aides-soignants donc voilà.
Pouvez-vous me parler de la qualité au sein de votre établissement ?
Alors on a un pôle qualité qui se trouve donc euh… interne à XXX donc c’est un gros
avantage. Il est situé dans un des bouts du bâtiment, l’autre bout de bâtiment. Il y a une
responsable qualité, mais ça a pas mal bougé, elles sont 3 ou 4 avec des fonctions
différentes, une qui est partie l’année dernière donc ils ont mis un peu de temps à en
retrouver une et tout ça, mais elles ont toutes des fonctions bien différentes. On a alors,
la chef qualiticienne qui elle va gérer tous les gros dossiers, qui va participer au
fonctionnement avec certification et tout ça, qui chapeaute le tout avec les gros dossiers
d’établissement. On en a une qui va s’occuper principalement de tout ce qui est les
procédures, leur validation, remise en place, distribution et puis la gestion du système
informatique appelé le RQI, du coup on récupère toutes les procédures de
l’établissement qui se trouvent sur ce système informatique. Il y a 2 cadres qui se
séparent un peu de tout l’établissement. Il y en a une qui s’occupent de 4, 5 services
d’hospitalisation, une autre qui va s’occuper de tous les services à côté et elles, elles vont
83
gérer les dossiers particuliers des services, toutes les fiches de signalements, et c’est elles
qui les traitent, les synthétisent, qui les basculent ensuite aux services concernés et elles
sont référentes de tout ce qui est CREX et de ce qui va se chapeauter autour. Elles ont
chacune des missions un peu différentes, donc on sait vers qui se tourner, on peut les
appeler pour une question si besoin, c’est vraiment bien défini. On a une cadre aussi qui
s’occupe de ce qui est EOH et gestion des risques en matière d’hygiène et déclaration
germes et tout ce qui est comme ça.
Par ailleurs, est-ce qu’il y a eu pour XXX la déclinaison d’une démarche ou d’une
politique qualité ?
Il y a une procédure qui s’appelle politique qualité d’établissement qui existe depuis très
longtemps, je pense, qui est revu régulièrement. Elle est en lien, elle est rattachée au
projet de soins qui est revu aussi tous les 5 ans. On a le projet de soins, et il y a vraiment
le circuit et tout va ensemble avec le projet qualité qui est inclue et le projet
d’établissement. Tout ce qui est défini dans l’un et dans l’autre sont en lien. Toutes les
personnes qui sont dans les groupes de travail, pour travailler sur le sujet-là, font bien le
lien avec tout. Il y a une cohésion entre la réalité du terrain et où on veut aller et ce
qu’on peut faire.
Quand vous êtes arrivée ici, avez-vous une réunion de présentation ou une
formation ?
Quand je suis arrivée, j’ai eu un entretien avec la qualité, d’ailleurs toutes parce que ça
fait partie, il y a une organisation ici, où les nouveaux embauchés, les nouveaux cadres
euh… ont pendant à peu près 15 jours, 3 semaines, ça dépend des secteurs, où on est en
doublure, et pendant la période de doublure, il y a tout un listing où on rencontre
vraiment tout le monde. On rencontre la direction et on rencontre l’équipe de
recherche, tous les cadres des services, les archives et on rencontre aussi la qualité. Donc
a toutes eu un rendez-vous avec la chef de la qualité et avec 1 ou 2 personnes qui
s’occupent un peu de la qualité. Ils nous ont présenté leur fonctionnement et en même
temps un peu le gros de leurs missions parce que c’est beaucoup plus détaillé que ce que
l’on sait. Le but était de voir aussi le fonctionnement et le lien qu’on allait avoir. On
travaille énormément avec la qualité, on a déjà tout ce qui retour de fiches de
signalement. Toutes les personnes font des fiches, autant les brancardiers que les ASH,
eux recensent toutes les fiches et euh… tous les cadres concernés ont le renvoi de
fiches. Nous on doit aussi analyser les fiches et après on fait le relais, donc on est
souvent en contact. Moi je suis référente du CREX hospitalisation, donc du coup on est
84
3 cadres de secteurs différents à faire partie de ce CREX et on a un gros lien sur cette
partie avec la qualité. C’est en fait l’analyse de toutes les fiches d’hospitalisation donc on
en a quand même 200 à 300 tous les 2-3 mois à analyser. Donc c’est pour ça qu’il faut
vraiment qu’on soit en lien et qu’on sache sur quel pied danser, parce que faut qu’on
aille vite et si on perd du temps…
Certes la démarche qualité était déjà bien installée avant que vous arriviez, mais
est-ce que vous savez comment elle a été mise en place, déployée ?
Je sais qu’elle a été déployée dès les premières directions, dès les premières certifications,
car c’est le premier établissement qui a été certifié, donc dès les premières certifications,
ils ont mis en place, en interne, un service qualité. Donc justement beaucoup en lien
avec la certification pour revoir toutes les procédures, toutes les démarches, pour
analyser tout l’établissement et en même temps faire tout ce qui était les procédures de
gestion des risques et tout ce qui était les procédures de services à mettre au point avec
le manuel de certification. Il y a vraiment un groupe de travail qui s’est fait. Après je
crois qu’il n’y en avait que 2 au début, et ils ont augmenté après leur personnel au niveau
de la qualité en raison de la certification et de la taille de l’établissement qui a augmenté.
Donc ça s’est développé en même temps.
Et si ce n’est les procédures, vous savez s’il y a eu un outil qui a permis d’amener
cette démarche qualité ou de la déployer ?
Non, je ne sais pas s’ils ont pris un outil particulier, après un outil je ne sais pas, mais
des outils oui. Je vois moi, je suis aussi au groupe bientraitance créé depuis 6-8 mois, et
là nous refaisons des chartes et on en est à la rédaction des risques a priori à partir de la
bientraitance. On est justement au début de cette réflexion et quand on a voulu initier la
rédaction des risques l’année dernière, on était bien embêtés parce qu’on s’est rendu
compte que beaucoup de grilles existaient et que les grilles communes n’étaient pas
forcément transposables à la bientraitance, car c’est spécifique. Ce n’était pas forcément
adaptable non plus par rapport à notre approche qualité, par rapport au projet
d’établissement et du coup on a attendu le retour de congés d’une personne de la qualité
pour nous aider justement et savoir quelle grille utiliser.
On a eu un rendez-vous il y a peu de temps de cela, pour nous proposer une grille avec
2, 3 exemples. Nous l’avons ensuite retravaillé avec cette personne de la qualité. Donc là
nous en sommes au début avec la rédaction du listing des risques et l’attribution d’une
cotation.
85
Et ça c’est pour la bientraitance ou pour tous les groupes de travail, tous les
services ?
Je crois qu’ils ont utilisé des grilles un peu différentes pour tout ce qui construction des
risques a priori. A la pharmacie, ils sont en train de refaire leur grille de gestion des
risques à travers la distribution et validation des médicaments. Le système de grille est
un peu différent. C’est la pharmacienne et l’ensemble des cadres qui participent à ce
groupe. La grille diffère un peu mais ça se ressemble quand même, là on doit se revoir
pour coter les risques. L’idée est que la qualité propose toujours une grille adaptée, on
construit un groupe de travail et après c’est le groupe qui avance et qui va contacter les
personnes ressources. Parfois c’est uniquement les cadres, parfois c’est pluri
professionnel, voilà. Donc plusieurs grilles existent, moi-même je travaille sur 3 supports
différents pour les groupes de travail.
Et comment avez-vous pu vous approprier ces grilles ?
Approprier c’est un peu compliqué quand on passe d’une grille à une autre d’autant
qu’on n’a pas de mode d’emploi, il faut aussi un peu de temps. On a une personne qui
nous explique la grille, et il faut bien déjà trois quarts d’heure, 1 heure pour comprendre
un peu le fonctionnement, voir si c’est envisageable sur le terrain. L’avantage quand on a
des gens qui ont l’habitude de manipuler des grilles comme à la qualité, c’est plus facile.
En plus ils choisissent des grilles vraiment en fonction de notre demande. Et on s’est
rendu compte que c’est plus simple de rechercher une grille avec la qualité plutôt que de
la chercher nous. Par exemple, on avait sorti les grilles de la HAS, on s’est dit « Super il y
a une grille pour la bientraitance, on va s’en servir pour faire les calculs. » Par contre,
cette grille-là elle correspondait plus à une maison de retraite et elle n’était pas vraiment
adaptée à nous. Et on s’est dit si on part là-dessus, on ne va pas retrouver tous les
éléments dont nous avons besoin. Donc ça ne va pas aller.
Après des grilles il en existe beaucoup et les filles de la qualité vont souvent en
formation notamment au groupement des CLCC de France, et il y a pas mal de travail
qui est fait au niveau de la qualité. Dès que des situations sont communes, tous les
CLCC se retrouvent pour travailler ensemble pour travailler sur un outil ou proposer
des outils communs. Donc il y a toute une démarche qui est faite régulièrement par
rapport à ça. Par exemple, la grille que nous a proposé la qualité, est une grille qui avait
été montré lors d’une formation il y a quelques mois. Donc c’est une richesse de voir
qu’il y a tout un groupement de CLCC. On a des points communs, on ne peut pas tous
les utiliser mais il y a des outils qui sont transposables.
86
Comment priorisez-vous un projet de soins dans votre unité plutôt qu’un autre ?
On a assez d’autonomie. On fait nous-même notre bilan de service quand on arrive et
on voit déjà si on peut mettre en place des choses tout de suite. On peut venir aussi au
niveau de la direction et proposer des projets. Ça là-dessus ils sont très ouverts. D’autant
plus si des projets par rapport aux risques ou gestion des risques, c’est toujours le
bienvenu, parce qu’on a quand même un projet d’établissement qui est très sensible par
rapport à ça et la gestion des risques revient beaucoup dedans. C’est des choses qu’on
nous laisse facilement gérer. Le groupe bientraitance a été proposé parce qu’on s’était
rendu compte que la charte bientraitance avait été écrit un peu à la va vite, comme tous
les autres établissements sans prendre en compte nos valeurs propres. On s’est rendu
compte, grâce aux fiches de signalement, qu’on pouvait mettre en avant nos valeurs, des
valeurs soignantes au sein de l’institut qu’il faut qu’on mette un peu plus en avant par
rapport au patient, et par rapport au cancer. Et on voulait valoriser ça en créant un
groupe. On nous a laisser en autonomie complète, on a créé notre groupe bientraitance,
on l’a fait valider, on a fait des questionnaires, des grilles d’audit pour évaluer la situation
de l’établissement. Ainsi, on a repéré quelques points qui ont attiré notre attention sur
lequel on a retravaillé. C’est de là qu’on s’est dit « Mais où en est-on dans les risques ?
Jusqu’où on peut aller ? Qu’est-ce que cela amène ? Et quelles conséquences cela va
avoir ? » Et notre constat a été qu’on n’a pas d’outil créé autour de ça. C’est ainsi qu’on a
proposé de réaliser une grille des risques a priori par rapport à la bientraitance. La
direction nous a laissé créer notre groupe pluri professionnel avec des médecins, des
infirmiers, des brancardiers. La direction est très ouverte et nous laisse beaucoup d’axe.
Après pour des dossiers qualité qui doivent être construit selon une règlementation, c’est
la qualité qui décident des personnes qui vont rejoindre le groupe.
Donc vous, vous ne vous servez pas de la cartographie des risques a priori dans
l’unité comme outil de pilotage ?
Non, par contre on s’en sert dans notre groupe de travail bientraitance.
Pensez-vous que cela puisse être un outil qui viendrait faciliter le management
de la qualité auprès d’une équipe soignante ?
Oui. Parce qu’on ne sait pas toujours jusqu’où on va, la ligne droite elle n’est pas tracée.
Et selon les situations notamment celles où on est un peu borderline on ne sait pas trop
si on est encore sur le bon ou si on doit retravailler tel ou tel point. L’avantage est que
cela apporte un cadre bien défini pour savoir jusqu’où aller, qui contacter, et le niveau de
87
gravité. Parce que tant qu’on n’y a pas réfléchi, si je me pose et si je dis c’est fréquent,
quel est la gravité etc, pour savoir si je dois travailler dessus, dans le quotidien c’est pas
évident. Alors que là, avec la cartographie, c’est bien on peut cibler des choses au départ
et s’appuyer vraiment dessus pour que ça fasse TILT.
En plus on est un gros établissement, et un petit risque chez nous qui arrive
fréquemment, mais dont on sait qui arrive très fréquemment dans le service de chirurgie,
si on n’en parle pas, si on n’a pas une ligne de conduite, on prend des risques beaucoup
plus élevés sans s‘en rendre compte.
Votre équipe fait elle usage de la cartographie des risques a priori ?
En tant que telle, non. Ils s’en servent au niveau de la qualité avec les fiches de
signalement qui sont centralisées pour tout l’établissement.
Les équipes comprennent-elles pourquoi faut-il retravailler sur un sujet ?
On essaie d’intégrer les équipes au maximum et notamment à travers les groupes de
travail et même la gestion des risques. C’est pour qu’elles comprennent un peu à quoi ça
sert. C’est vrai que faire les certifications ça aide parce qu’après elles sont beaucoup plus
sensibilisées et c’est là qu’on en reparle beaucoup, mais effectivement on leur remonte
un maximum d’informations. Alors se rendre compte de l’importance autant que ça en
a, je ne pense pas parce que lorsqu’on est sur le terrain, on ne se rend pas forcément
compte des choses. Par exemple, on a un tableau avec la gestion des risques au niveau
administration de médicaments donc elles voient bien les fléchages partout et le codage
mais à part regarder le tableau et me dire : « Oui bah oui, on sait que ça fait partie de la
certification, il faut que ce soit affiché », elles ne font pas plus le lien que ça. Par contre,
si par exemple on retravaille sur la gestion des risques de l’injection de médicaments
comme on a pu le faire avec une chambre des erreurs, là elles se sont dit : « Y avait ça, y
avait ça ». Et en retravaillant avec le tableau existant lors de cet exercice, là elles font un
peu plus le lien. Mais avec des situations, des jeux ça marche mieux. Parce que si je
demande aux équipes ce que c’est la gestion des risques, ils vont dire : « Ça c’est un truc
de la qualité ».
Selon, qu’est-ce qui pourrait influer la prise de possession de la cartographie des
risques par l’équipe ?
Je pense qu’il faudrait déjà qu’elle soit bien écrite, simple, avec un principe
d’organigramme pratico pratique, facile à visualiser. Je pense aussi qu’il ne faudrait pas
88
qu’il y en ait 50 000 parce qu’après si on fait une cartographie des risques sur tout, après
elles ne savent plus quel est l’intérêt et pourquoi les lire et tout ça. Nous on a aussi un
bon système informatique qui rassemble toutes les procédures et c’est vrai qu’elle
pourrait être intégrée dedans pour au moins qu’on les ait en visu quelque fois. Après on
fait aussi beaucoup de réunions d’équipe soit pour parler de situations de patients, où
tous les services à au moins une réunion d’équipe tous les 2 mois, après c’est des choses
que l’on peut retravailler.
Je pense que nous en tant que cadre on est vraiment le lien entre la qualité avec qui on
peut participer à une démarche et l’équipe pour bien le faire comprendre. Après il faut
que ce soit quelque chose de ludique, facile à comprendre, pas trop lourd à lire, quelque
chose de simplifié et puis que ça reste dans la logique.
Du coup, vous, vous les aider par le biais de réunion, en utilisant quelque chose
d’agréable à lire ?
Tous les groupes de travail ont forcément investi ou entendront parler des risques, et
quasiment tout le monde dans l’établissement fait partie d’un groupe de travail. Par
exemple pour le groupe bientraitance, on a déjà travaillé avec l’autre cadre à recenser les
risques, et maintenant on investit les équipes pour codifier les risques et pour qu’il y ait
une réflexion sur chaque point. Du coup, je pense que ça va amener beaucoup de
discussion, parce qu’on a vraiment un groupe pluri professionnel et l’estimation du
risque, je pense on va beaucoup en parler parce qu’il est différent d’une personne à
l’autre, d’un service à l’autre, et ça va être assez riche.
Quand je suis arrivé ici il y a 2 ans il n’y avait aucun suivi de la traçabilité. Sachant que la
certification était un an après, je me suis dit : « Il y a du boulot. » Noter une température
frigo tous les jours par exemple c’est vrai que c’est rébarbatif. Et de retravailler la base
en disant pourquoi on fait ci ou ça, ça aide à comprendre. On a donc retravaillé des
fiches, faciles à lire, on a mis des référents pour investir un peu tout le monde et pas que
ce soit toujours les mêmes qui fassent, aussi pour les responsabiliser. La première année,
on a mis des statistiques, ça a été un peu mieux, après on a fait la certification, ça allait
encore mieux. L’envie de faire mieux, de responsabiliser et de comprendre les choses, ça
aide vraiment voilà. Et si on dit pourquoi on fait les choses et que ce n’est pas quelque
chose de bête parce que la qualité l’a décidé, ça va vraiment mieux. Et on fait le point
aussi. Effectivement parfois sur le terrain, ça peut être un peu bébête, mais là encore on
ne dit pas c’est la qualité qui veut mais on réexplique, on revient sur l’intérêt de l’action.
Et on trouve des fonctionnements logiques pour que la faisabilité soit là et même temps
89
on veut que toutes les normes soient respectées. Après nos équipes ont quand même
subi plusieurs certifications…
Subi ?
Oui, je dis ça parce que c’est quand même beaucoup de stress, des remises à niveau, et
ça les équipes n’aiment pas. Les équipes ont été interrogées, et elles étaient super
contentes. Elles ont eu un bon retour, elles ont été félicitées pour leur travail, sur la
qualité du service, sur leur rangement. Donc tout ce qu’on a travaillé avant leur a permis
de mieux appréhender mieux la certification. Je savais, pour l’avoir déjà vécu, que ce
n’était pas que le jour-là qu’il fallait se mettre à jour et c’est pour ça qu’on s’y ai pris 1 an
à l’avance. Et ça s’est super bien passé. Les équipes étaient ravies, elles ont pu souffler et
se dire que c’était juste ça. Ça a été e l’échange, on ne s’est pas senti pisté. Et je leur ai
dit : « Si vous travaillez correctement tout le temps, y a aucun souci le jour de la certif’ ».
Et après on a été réinterrogé par l’ASN pour le nucléaire. Et puis quand on est remercié,
qu’on nous dit qu’on a bien travaillé, c’est toujours gratifiant.
Pour votre équipe, l’interlocuteur privilégié pour la démarche qualité ou la
gestion des risques, c’est qui ?
C’est moi. Ils ne connaissent pas beaucoup le service qualité. C’est vrai qu’il est à
l’opposé et même si on possède un organigramme qui leur permet de trouver qui est
dedans, elles ne savent pas trop qui participe à ceci ou cela. La chef qualiticienne, ils la
connaissent mais c’est vraiment le cadre qui est le relais de la qualité.
Avez-vous des éléments à ajouter sur le sujet ?
Non, pas du tout. Très bien.
Durée de l’entretien : 45 min
90
Annexe 6
Echelle de mesure de l’appropriation
Préférence Je comprends très bien la logique du nouvel outil
Travailler avec le nouvel outil me plaît
Je préfère travailler avec le nouvel outil plutôt qu’avec l’ancien
Le nouvel outil me convient parfaitement
Le nouvel outil a amélioré mon quotidien professionnel
J’ai trouvé dans l’utilisation du nouvel outil une réponse à mes
besoins professionnels
Maîtrise Je suis à l’aise avec le nouvel outil informatique
Je maîtrise très bien le nouvel outil
Je n’ai pas de difficulté par rapport au nouvel outil
Aujourd’hui, je me suis totalement approprié le nouvel outil
Selon TSONI87
87 TSONI, C. (2012). Proposition d’une e chelle de mesure psychome trique de l’appropriation individuelle d’un outil informatique. 17(4).
91
Annexe 7
DOCUMENT DE TRAVAIL (2012) du MINISTERE DES AFFAIRES
SOCIALES ET DE LA SANTE - DGOS
REFERENTIEL D’ACTIVITE ET DE COMPETENCES – DIPLOME DES
CADRES DE SANTE
Compétence 6 : Conduire une démarche qualité et de gestion des risques
1. Identifier et analyser les éléments porteurs de risques, notamment les risques associés
aux soins, en s’inscrivant dans une démarche de gestion des risques a priori, alerter sur
les risques identifiés
2. Identifier les indicateurs qualité de prise en charge des patients en équipe pluri
professionnelle
3. Choisir et utiliser les outils adaptés pour le recueil des informations nécessaires à
l’évaluation de la qualité des soins et de la satisfaction des patients et de leur entourage
4. Evaluer la qualité des prestations et la sécurité des activités à partir de ces
informations
5. Déterminer, prioriser et mettre en œuvre des actions d’amélioration et de prévention
des risques liés aux soins en leur donnant du sens
6. Identifier les facteurs de risques professionnels, alerter et proposer des actions
correctives
7. Traduire de manière opérationnelle les exigences qualité et les demandes
institutionnelles auprès des équipes
8. Mobiliser l’équipe sur la qualité, la sécurité, l’efficience du soin
9. Accompagner les équipes dans le repérage de leurs pratiques réelles et faire émerger le
sens de leurs actions
92
10. Organiser et animer la réflexion de l’équipe sur ses pratiques professionnelles en
utilisant les méthodes et outils adaptés, analyser les causes de non qualité, identifier le
niveau de qualité souhaité et les actions d’amélioration
11. Concevoir des documents qualité
Critères d’évaluation :
Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée
?
Que veut-on vérifier ?
Indicateurs : Quels signes visibles peut-on observer ?
Quels signes apportent de bonnes indications ?
1 Pertinence de l’identification des
éléments porteurs de risque et de facteurs
de risques
- Les éléments porteurs de risques sont
identifiés pour les différentes activités et les
différents soins au sein du secteur
- Les facteurs de risques professionnels sont
identifiés pour les différentes activités et les
différents soins au sein du secteur
- Les risques associés sont explicités
2 Pertinence de la démarche d’évaluation
de la qualité et de la sécurité des activités
mise en œuvre au sein de l’équipe
- Les indicateurs et outils utilisés s’appuient
sur la réglementation et les recommandations
professionnelles - Les indicateurs et les outils
utilisés permettent une évaluation de la qualité
des soins et des activités et de la satisfaction
des patients et de leur entourage
- Les indicateurs et les outils utilisés
permettent une évaluation de la sécurité des
soins et des activités - Les indicateurs et les
outils utilisés sont expliqués aux membres de
l’équipe et leur utilisation rigoureuse est
vérifiée - Les résultats de l’évaluation sont
formalisés
- Les résultats de l’évaluation sont explicités
au sein de l’équipe et auprès des différents
interlocuteurs
3 Pertinence des actions d’amélioration
mises en œuvre au sein du secteur
- Les résultats de l’évaluation de la qualité et
de la sécurité sont analysés en équipe pluri
professionnelle
- L’évaluation des risques professionnels est
93
analysée en équipe pluri professionnelle
- Les évènements indésirables et les incidents
sont analysés en équipe pluri professionnelle
- La démarche d’analyse est formalisée selon
une méthodologie précise
- Les actions efficaces sont identifiées et
analysées
- Les difficultés et les écarts sont identifiés et
analysés
- Des actions d’amélioration préventives et
correctives sont proposées en fonction des
résultats des analyses
- La mise en œuvre des actions d’amélioration
est suivie et évaluée
- La rédaction des documents qualité est
conforme aux règles.
4 Pertinence de l’accompagnement de
l’équipe dans la démarche qualité et dans
la gestion des risques
- Les exigences qualité sont expliquées à
l’équipe et traduites en activités et procédures
en fonction de l’activité du secteur
- Des échanges réguliers portent sur la qualité,
la sécurité et l’efficience du soin -
L’organisation et l’animation permettent une
réflexion de l’équipe sur les pratiques
professionnelles
- Des méthodes et outils d’analyse des
pratiques sont utilisés
- L’animation permet de définir des actions
d’amélioration des pratiques partagées par
l’équipe
94
Annexe 8
Exemple d’une cartographie des risques a priori
Exemple d’un plan d’action
N°Ac
tivité
Etape
Situat
ion à r
isque
/ évè
nement
redou
té
Risque
(1)
Cause
/ Défa
illance
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s / dom
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Action
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risque
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Déclaration sur l’honneur contre le plagiat
Je soussigné,
Aymeric LAPP
Certifie qu’il s’agit d’un travail original et que toutes les sources utilisées ont
été indiquées dans leur totalité. Je certifie, de surcroît, que je n’ai ni recopié
ni utilisé des idées ou des formulations tirées d’un ouvrage, article ou
mémoire, en version imprimée ou électronique, sans mentionner précisément
leur origine et que les citations intégrales sont signalées entre guillemets.
Conformément à la loi, le non-respect de ces dispositions me rend passible
de poursuites devant le conseil de discipline de l’institut de formation et les
tribunaux de la République Française.
Fait à Nancy, le 11 mai 2017
Signature :
Promotion 2016-2017
NOM : LAPP Prénom : Aymeric
Date : 22 juin 2017
Titre : La cartographie des risques a priori, un outil managérial pour le cadre de santé
Résumé : Dans un contexte d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins au sein des établissements de santé, la cartographie des risques a priori est utilisée comme outil de gestion des risques par nombre de directions d’hôpitaux. Il permet de recenser les risques pour le patient afin de mieux les anticiper, les hiérarchiser et les traiter. Cet outil, recommandé par la Haute Autorité de Santé, nous amène à proposer une recherche pour répondre à la question : En quoi l’appropriation de l’outil cartographie des risques a priori par le cadre de santé permet-il de renforcer le management par la qualité ? Cette recherche qualitative prend appui sur l’analyse de huit entretiens semi-directifs auprès de cadres de santé de trois établissements nancéens. A travers le prisme de l’appropriation et du management, l’entretien explore les thématiques de la démarche qualité, de l’outil et le cadre de santé, et enfin de l’outil et l’équipe soignante. Les résultats révèlent que les cadres se sont appropriés l’outil, le plus souvent par prescriptions directoriales, et en font usage lors de groupes de travail. Seuls, certains cadres le simplifient afin de faciliter le retour information vers les équipes de soins mais aucun ne l’évoque comme un réel outil de management. Abstract : Within the context of continuous improvement of both quality and safety of care procedures in health establishments, the mapping of "a priori" risks is used as a tool for risk management by numerous hospital administrations. It allows the assessment of patient risks in order to better anticipate them, to place them in order of importance, and to counter them. This tool, recommended by the High Health Authority, leads us to propose a research study to answer the question : in what way does the manager's adoption of the tool "mapping of 'a priori' risks" allow the reinforcement of quality management ? This qualitative study is based on the analysis of eight interviews at the middle management level of three Nantes health establishments. Focussing on the adoption of the tool and management concerns, the interview explores themes such as Quality Control, the mapping tool related to middle health management, and finally the tool related to the actual care team. The results indicate that the middle managers have adopted the tool, most frequently at the behest of the administration, and make use of it in work groups - except that some managers simplify it in order to facilitate feedback to the care teams, and nobody calls on it as a true management tool. Mots-clés : Gestion des risques, cartographie des risques a priori, management de la qualité, démarche qualité, cadre de santé Key-words : Risk management, mapping of "a priori" risks, quality management, quality control, health managerial staff.
Institut Lorrain de Formation des Cadres de Santé
Centre Psychothérapique de Nancy