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N u m é ro 3 9 • M a r s 2 0 0 8

Président :Dr. Christian BOUSTIÈREHôpital Saint JosephService d’Hépato-GastroentérologieBd de Louvain13825 MarseilleTél : 04.91.80.70.61 - Fax : 04.91.80.70.62e-mail : [email protected]

Vice-Président :Dr. Jean-Christophe LÉTARDPolyclinique de Poitiers1, rue de la Providence86035 PoitiersTél. : 05.49.61.72.65 - Fax : 05.49.61.71.96e-mail : [email protected]

Secrétaire Général :Pr. René LAUGIERHôpital de la TimoneService d’Hépatogastro-entérologieet d’oncologie digestive264, rue Saint Pierre13385 Marseille Cedex 5Tél : 04.91.38.60.23 - Fax : 04.91.38.48.73e-mail : [email protected]

Secrétaire Général Adjoint :Dr. Jean-Pierre ARPURTCH - BP 34735, rue Raoul Follereau84029 Avignon CedexTél. : 04.32.75.33.91 - Fax : 04.32.75.33.92e-mail : [email protected]

Secrétaire International :Pr. Thierry PONCHONHôpital Edouard Herriot5, place d’Arsonval69437 Lyon Cedex 3Tél. : 04.72.11.01.46 - Fax : 04.72.11.01.47e-mail : [email protected]

Trésorier :Dr. Pierre-Adrien DALBIES30, boulevard du Président John Kennedy34500 BéziersTél. : 04.67.31.79.89 - Fax : 04.67.31.79.51e-mail : [email protected]

Trésorier-Adjoint :Dr. Bruno VEDRENNEHôpital Emile MullerService d’Endoscopie Digestive20, rue du Docteur Laennec BP 137068070 Mulhouse CedexTél : 03.89.64.70.49 - Fax : [email protected]

Membres du Conseil d’Administration :Dr. Thierry BARRIOZ, PoitiersPr. Marc BARTHET, MarseillePr. Christophe CELLIER, ParisDr. Bernard CROGUENNEC, LimogesPr. Jean ESCOURROU, ToulousePr. Denis HERESBACH, RennesDr. Bernard MARCHETTI, MarseilleDr. Bertrand NAPOLÉON, LyonDr. Patrice PIENKOWSKI, MontaubanDr. Bruno RICHARD-MOLARD, BordeauxDr. Gilbert TUCAT, Paris

Membre à titre consultatif :Pr. Gérard GAYCHU de Nancy/Hôpitaux de BraboisUnité de Médecine Interne à orientation digestive54511 Vandœuvre-lès-Nancy CedexTél. : 03.83.15.43.66 - Fax : 03.83.15.40.12e-mail : [email protected]

Somma ire

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Maîtrise du risque infectieux et stockagedes endoscopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

CCAM et évolution des 2 joursd’endoscopie en France . . . . . . . . . . . . . 209

L’EPP en hépato-gastroentérologie . . . 210

Traitement électronique de l’imageendoscopique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Dépistage organisé du cancer colo-rectal 212

Le colo-scanner est-il une alternativeà la coloscopie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Etude médico-économiquepour la mucosectomie . . . . . . . . . . . . . 214

Place de la vidéo-capsule colique . . . . . 214

Le coin des fabricants . . . . . . . . . . . . . . 215

Liste des protocoles SFED en cours . . . . 215

Programme prévisionnelVidéo-Digest 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Résultats des votes des 53 nouveauxmembres 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Réunions sous l’égide de la SFED . . . . . 218

10e Journée de Réflexionen Endoscopie Digestiveen France

Jean-Marc Canard, ancien président de la SFED, fondateur des Journées de Réflexion.

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Lettre de la SFED N u m é r o 3 9 – M a r s 2 0 0 8

Volume 38 - N° 2 - 2008 Acta Endoscopica

éditorialParis, le 19 janvier 2008

La 10e Journée de Réflexion de la SFED a réuni le 19 janvier à Paris de nombreux experts de l’endoscopiedigestive.

C’est devant une salle bien remplie et un auditoire très attentif que la réunion a débuté avec le thème sur lestockage maîtrisé des endoscopes. Les orateurs ont clairement montré l’absence d’arguments scientifiques pourmaintenir l’interdiction de réutiliser des endoscopes 12 heures après leur dernière désinfection. Malgré destravaux récents et notamment ceux concernant l’efficacité des armoires de stockage associés à la publicationd’une norme AFNOR, rien ne bouge pour l’instant et la SFED va donc intensifier son action pour obtenir enfinla décision des tutelles autorisant cette pratique.

Puis le Docteur Larue Charlus, Président de la CHAP, nous a apporté les chiffres de la CCAM pour l’année 2007démontrant la puissance de cet outil et le fait qu’il nous faudra à l’avenir savoir l’utiliser plutôt que de le subir.Cela n’empêchera pas bien au contraire la nécessité de poursuivre les enquêtes de pratique comme le fait laSFED depuis des années à l’initiative du docteur Jean-Marc Canard car nous aurons encore plus besoin deconnaître les indications, les résultats et les conditions de réalisation des actes ce que ne donne pas l’analysepurement comptable des actes au travers de la CCAM.

La table ronde sur la mucosectomie a permis ensuite de faire un tour d’horizon complet de cette technique etsurtout de refaire le point sur les problèmes de formation en endoscopie et ceux liés à une valorisationinsuffisante de cette technique longue et coûteuse en matériel. Il nous faudra là aussi peser sur les discussionspour obtenir une reclassification de cet acte.

Les nouveautés technologiques et en particulier les traitements électroniques de l’image, qui sont de plus enplus accessibles, ont été revus en détail avec leurs avantages mais aussi leurs limites sachant que nous seronsde plus en plus nombreux à les utiliser et qu’il faudra savoir quand et comment.

Les présentations des fabricants et industriels ont permis d’avoir un éclairage sur des produits nouveaux oudes avancées technologiques. Nous devons saluer et remercier tous les intervenants de l’industrie pour laqualité et la concision de leurs présentations.

L’excellente mise au point sur l’EPP, faite par le docteur Bernard Croguennec nous a conforté dans l’idée quece dispositif lourd et trop complexe à l’origine avait bien du mal à se mettre en place faute de moyens,d’objectifs bien définis et surtout de financement propre. Le message porté par l’EA-HGE, à laquelle la SFEDparticipe, est actuellement clair : il faut simplifier la démarche, proposer des programmes collant à la pratique,des outils d’évaluation peu contraignants, et fédérer la spécialité pour être l’intercoluteur naturel de l’HAS.

La surprise est en fait venue de l’intervention de Maître Lucas Baloup qui nous a démontré le flou et l’absencede contour juridique réel de nos sociétés savantes bien que leurs actions et leurs recommandations soientsouvent citées ou utilisées en référence. Une réflexion est indispensable sur le sujet pour que les tutelles, lesjuristes ou les sociétés d’assurances reconnaissent notre expertise et nos travaux scientifiques comme étantincontournables à chaque fois que l’endoscopie digestive sera citée.

La réunion s’est achevée sur le thème du dépistage du cancer colo-rectal avec un état d’avancement de lacampagne nationale et les perspectives du dépistage en particulier sur les nouveaux tests fécaux. Il nous fallaitdonc parler du colo-scanner et des problèmes de sur-médiatisation récente et du risque réel de dérapage desindications de cet examen incomplètement évalué et validé. Enfin, la vidéo-capsule colique a fait l’objet d’unemise au point confirmant tout l’intérêt de cette nouvelle technique, là encore, en attente des résultats degrandes études. N’oublions pas que le but essentiel est de réduire la mortalité par cancer du côlon et que pource faire l’imagerie doit être au service du dépistage et non l’inverse. Evaluer, valider puis intégrer dans unestratégie cohérente est un ordre logique qu’il faut respecter quels que soient la technique ou l’enthousiasmedes premiers résultats.

Cette journée de réflexion a donc permis une fois de plus d’ouvrir le débat sur de multiples sujets touchantl’endoscopie digestive dans une ambiance studieuse mais détendue. Le temps nous aura peut être manqué pourprolonger une discussion souvent passionnante, parfois passionnée, et nous en tiendrons compte pour l’anprochain.

La SFED tenait à remercier encore tous les participants à cette journée et tous les orateurs qui ont contribué àsa qualité et à son succès.

Dr Christian Boustière, Président de la SFED

éditorial

209Volume 38 - N° 2 - 2008 Acta Endoscopica

N u m é r o 3 9 – M a r s 2 0 0 8 Lettre de la SFED

La procédure de désinfection des endoscopes a fait l’objet enFrance d’un nombre important de recommandations, de cir-culaires ou de guides. L’application de ces textes a permis de pla-cer la France dans le peloton de tête des pays où le reprocessingdes endoscopes est le plus sécurisé. Néanmoins, le stockage desendoscopes reste un talon d’Achille. Durant des périodes attei-gnant parfois plusieurs jours, les micro-organismes peuvent pro-liférer à l’intérieur des canaux de l’endoscope et former des bio-films. Ces biofilms sont reconnus pour être une des causesmajeures de l’échec des procédures de désinfection des endo-scopes et être responsables d’une contamination persistantevoire irréductible.Les docteurs Catherine CHAPUIS (HCL), Remi SYSTCHENKO(SFED) nous ont présenté les risques liés au stockage non maî-trisé des endoscopes, la réglementation concernant les duréesmaximum de réutilisation d’un endoscope avant une nouvelleprocédure de désinfection. Ces temps sont très variables en fonc-tion des pays : 3 heures au Royaume-Uni, 12 heures en France,sans limite aux USA ou en Australie. Cet élément démontre bienle manque de donnée scientifique permettant de déterminer unedurée autorisée de stockage.Les solutions pour éviter le risque de prolifération microbiennesont la qualité de la procédure de désinfection, la qualité duséchage et les conditions de stockage.Afin d’améliorer le séchage, certains pays (RU, USA, Australie)recommandent l’utilisation d’une injection d’alcool dans tous lescanaux des endoscopes avant stockage afin de profiter de sespropriétés déshydratantes. Curieusement et sous le motif durisque de fixation des protéines, la France « interdit» cet usage.Ce point a fait l’objet d’une discussion avec le Docteur JosephHAJJAR (président de la Société Française d’Hygiène Hospitalière)en vue de reconsidérer l’usage de l’alcool.Récemment sont apparues diverses enceintes ou armoires destockage et de séchage des endoscopes.

Le docteur Lionel PINEAU (BIOTECH-GERMANDE) nous a exposéle principe général de fonctionnement de ces armoires dont lacaractéristique essentielle est l’insufflation séquentielle ou per-manente d’air de qualité maîtrisée dans les canaux de l’endoscopepermettant d’optimiser le séchage. Ces armoires sont l’objet dela rédaction d’une norme française (AFNOR prNF S98-030).Il est aujourd’hui acquis que cette norme sera reprise au niveaueuropéen. Les travaux réalisés en laboratoire ont permis d’éva-luer la sécurité apportée lors du stockage des endoscopes àl’intérieur de ces armoires comparativement à un stockage tra-ditionnel durant 72 heures.Deux Sociétés HYSIS MEDICAL et ASP (Groupe J and J) ont pré-senté leurs matériels intégrant une traçabilité du stockage.La discussion très animée a bien entendu porté sur le verrou des12 heures maximum de stockage. Les arguments développés enfaveur de l’utilisation des armoires ont été les suivants :

– Une reproductibilité des conditions de stockage– Une traçabilité du stockage– Une efficacité évaluée– La disponibilité permanente et immédiate des endoscopesen particulier en gardes et week-ends. Ce dernier argumentapparaît essentiel car dans les conditions d’urgence les pro-cédures de désinfection sont très difficiles à réaliser avantl’examen.– Enfin le côté financier doit être souligné alors que chacunparle d’économie en santé. Les procédures de désinfectionévitées par le stockage maîtrisé sur une durée de 72 heures,permettent de financer en 1 an l’achat de l’armoire et d’éco-nomiser autant chaque année par la suite.

Au total : un consensus se dégage sur la nécessité de faire évo-luer les recommandations aux vues des innovations technolo-giques et des données scientifiques concernant la sécurité de cesarmoires de stockage. La SFED va donc saisir officiellement lesinstances du ministère de la santé sur ce sujet.

MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX ET STOCKAGE DES ENDOSCOPESDocteur Bernard MARCHETTI

CCAM ET ÉVOLUTION DES 2 JOURS D’ENDOSCOPIEEN FRANCEDocteur Jean-Marc CANARD et Docteur Bruno RICHARD-MOLARD

La journée de réflexion 2008 a comporté un module surl’évaluation de notre activité endoscopique.Le Docteur Larue-Charlus a rapporté les premières donnéesconcernant l’activité endoscopique des hépato gastroentéro-logues sur l’année 2007, fournies par les cotations en CCAM,l’objectif de ces relevés étant pour la CCAM d’améliorer la pra-tique, l’organisation et l’efficience des soins par :

– une information aux assurés, aux professionnels de santé,aux décideurs ;

– une promotion de la coordination des soins ;– un suivi de la pénétration des nouvelles technologies ;– une évaluation des conditions d’accès aux soins ;– un suivi et une mesure de l’impact des campagnes de pré-vention.

Il est donc possible, pour l’instant pour le seul secteur libéral –mais à partir de 2008 ces données devraient être collectées defaçon aussi exhaustive pour le secteur public – d’avoir une carteprécise des différentes activités endoscopiques, avec une

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approche quantitative et déjà en partie analytique en fonctiondes diverses cotations que nous avons appris à connaître. Unemasse de chiffres dont l’interprétation reste à faire et qui per-met enfin de lever l’opacité sur l’activité endoscopique réelle denotre discipline. Il est intéressant par exemple de comparer lesrégions et de constater des disparités surprenantes pour certainsactes.Depuis 1998, le nombre d’endoscopies réalisées en France eststable. Il a diminué de 1998 à 2001 après la conférence deconsensus sur le cancer du côlon. Depuis, les chiffres augmen-tent régulièrement et cela en raison de la généralisation du dépis-tage du cancer du côlon.La pratique de l’endoscopie en cabinet de ville a diminué avec145000 endoscopies en cabinet en 2006.Les endoscopies sont pratiquées en ambulatoire dans 63% descas.Une anesthésie est délivrée dans 80% des cas, et il faut noterque lorsque l’anesthésie n’est pas délivrée, c’est dans 70% descas en raison de la non-disponibilité d’un anesthésiste ce quin’est pas acceptable lorsque l’on a le souci du confort du patientet signé la charte de lutte contre la douleur.Les endoscopies hautes sont pathologiques dans 70% des casce qui permet d’être rassuré sur les indications.Il est regrettable en raison de la non-cotation de ce geste que lescolorations soient pratiquées dans un nombre limité de cas, ainsique les biopsies et en particulier les biopsies sur endobrachy-œsophage. Il serait souhaitable que ces cotations soient prises enconsidération comme elles l’avaient été dans le classement ini-tial réalisé par les experts des Sociétés Savantes.La gastrostomie est toujours le geste thérapeutique haut le pluspratiqué.La mucosectomie monte en puissance avec 4000 mucosectomieshautes réalisées en 2006.La coloscopie augmente de 7% en 2006 avec un nombre depolypectomies et de mucosectomies de 310000.L’indication à la coloscopie de dépistage est la première indica-tion ainsi que la surveillance des polypes ou des cancers du côlon.

80% des polypes enlevés mesurent moins de 10 mm et 80%sont des polypes soit plans ou sessiles. Ce sont des argumentstrès importants dans la nécessité de mettre en place des étudesprospectives randomisées avant la diffusion de méthode noninvasive de diagnostic colique. Dans 15% des cas, plus de4 polypes sont enlevés. La codification concernant ce geste n’estpas appliquée et la rémunération est identique à celle concernantl’ablation de 1 à 3 polypes.394 cancers ont été diagnostiqués deux ans après une colosco-pie normale, ce qui incite à continuer à augmenter la qualité dela pratique de la coloscopie et lorsqu’on prend les chiffres surcinq ans, on arrive à 1000 cancers du côlon diagnostiqués aprèscoloscopie normale.Au total, l’endoscopie est importante du point de vue diagnos-tic: avec 1183000 prélèvements et des cancers digestifs qui sonten augmentation avec 70900 nouveaux cancers diagnostiquésen 2006 pour 67000 en 2005.L’endoscopie digestive entraîne des économies de dépenses desanté majeures en remplaçant la chirurgie avec 440000 gestesthérapeutiques réalisés par endoscopies.Ces gestes sont effectués en ambulatoire avec moins decomplications donc moins de séjours en soins intensifs, moinsd’hospitalisations, moins de cancers à un stade évolué(25000 mucosectomies et 290000 polypes coliques) ce quientraînent moins d’arrêts de travail et moins de chimio-radio-thérapies.Ces chiffres devraient être pris en considération afin de donnerles moyens pour réaliser des prélèvements, des colorations, despolypectomies multiples et des mucosectomies au lieu de regar-der bêtement le nombre d’endoscopies qui augmente.Nous sommes donc en mesure de présenter exactement ce quenous faisons, quantitativement et qualitativement, ce qui peutêtre une grande force pour une spécialité, par exemple l’impactdans les négociations avec nos partenaires, tutelles, établis-sements de santé en est renforcé dans la mesure où lesrevendications éventuelles reposent sur des données fiables etreconnues.

L’EPP EN HÉPATO-GASTROENTÉROLOGIEDocteur Bernard CROGUENNEC, Professeur Jean ESCOURROU

L’extrême rapidité des connaissances en médecine ne permetplus à un praticien d’exercer plusieurs années sans l’acquisitionde nouvelles compétences. La complexité des soins, la variabilitédes pratiques ont conduit à l’instauration d’un dispositif ayantpour objectif l’évaluation des pratiques professionnelles : l’EPP.Les enjeux sont multiples, entre autres : l’amélioration de la qua-lité des soins et du service médical rendu au patient, la réductiondes risques liés aux soins ; l’optimisation médico-économique etla réduction des problèmes médico-légaux.L’extrait du décret du 14 avril 2005 relatif à l’EPP stipule que toutmédecin doit satisfaire au cours d’une période maximale de 5 ansà l’obligation légale d’EPP. Cette dernière «vise à promouvoir la

qualité, la sécurité, l’efficience des soins et de la prévention et plusgénéralement la Santé Publique dans le respect du code de déon-tologie». Elle est indissociable de la FMC et est en fait une éva-luation de la mise en pratique de la formation. Il est vrai qu’entrela FMC reçue «passivement», l’intégration des données et leurmise en pratique, il y a souvent une grande différence. C’estpourquoi l’EPP «consiste en l’analyse de la pratique profession-nelle en référence à des recommandations selon une méthodeélaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé. Elle inclut lamise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.»A côté de l’EPP, il se met en place un dispositif d’accréditation desmédecins (décret du 21 juillet 2006 modifié par celui du 30 jan-



vier 2008) qui concerne un certain nombre de spécialités à risquedont la gastro-entérologie du fait de l’endoscopie. Contrairementà l’EPP validée pour 5 ans, l’accréditation validée pour 4 ans estune démarche volontaire prise en compte pour l’EPP obligatoireet ne bénéficiant pas de l’équivalence accréditation.L’accréditation est en fait une EPP appliquée à la gestion desrisques.En pratique, en ce qui concerne la FMC, il y aura obligation decumuler 250 crédits dont 100 points au titre de l’EPP, sur une périodede 5 ans. Les actions validantes sont classées en 4 catégories :1) la formation présentielle rapportera 8 crédits par journée et4 par demi-journées ou soirées ;2) la formation à distance et la formation individuelle. Les abon-nements à des revues scientifiques donneront de 10 à 40 créditssur 5 ans en fonction des critères de la qualité de la revue définispar le CNFMC ;3) les situations professionnelles formatrices qui sont de 4 types :

– les activités de formateur ;– les travaux de recherche et de publication ;– les staffs protocolisés ;– l’accomplissement de missions d’intérêt général au servicede la qualité et de l’organisation des soins.

4) Le dispositif d’EPP.

Chaque type d’action peut apporter 50 crédits sur 5 ans. Le totaldes crédits de chaque catégorie ne peut dépasser 100 crédits parpériode de 5 ans.

Le barème a été établi de telle façon que les 250 crédits sur 5 ansne peuvent être obtenus qu’en validant plusieurs catégories deformations.

Pour chaque action de formation validante, le CNFMC enregistreet comptabilise les points crédits FMC-EPP. En effet, la décisionpubliée au JO du 5 novembre 2007 relative à la mise en œuvrede l’EPP modifie celle publiée le 12 juillet 2005 en vue d’une sim-plification avec centralisation, qui consacre la disparition desCRFMC chargés initialement du recueil des déclarations de vali-dation des programmes d’EPP. On note également un élargisse-ment du rôle des médecins habilités et des médecins expertsextérieurs vers un contrôle de qualité des OA (OrganismesAgréés).

Les organismes agréés existent maintenant dans plusieurs spé-cialités dont l’hépato-gastroentérologie et sont d’ores et déjàhabilités à délivrer les crédits.

En attendant une nouvelle loi en 2008!

TRAITEMENT ÉLECTRONIQUE DE L’IMAGE ENDOSCOPIQUEDocteur Thierry BARRIOZ

Les exposés des professeurs S. Chaussade (essentiellement pourle côlon) et T. Ponchon (essentiellement pour l’œsophage) onttraité successivement de l’intérêt de l’autofluorescence, du sys-tème de narrow band imaging (NBI) et Fujinon® intelligentchromo endoscopy (FICE) en endoscopie digestive. Les expertsont fait part à la fois de leur expérience personnelle et des don-nées de la littérature, d’où une majorité de données pour le sys-tème NBI qui, compte tenu de sa plus grande ancienneté, a faitl’objet de plus de publications.Il semble exister un regain d’intérêt pour l’autofluorescence. Leprincipe de l’autofluorescence est basé sur la présence dans lamuqueuse digestive de fluorophores. Lorsque l’on éclaire celle-ci par une lumière de longueur d’onde donnée, la réflexion decette lumière se fait dans une longueur d’onde différente enfonction de la nature des tissus et probablement l’épaisseur dela muqueuse : ainsi à l’écran, la muqueuse normale est de cou-leur différente de la muqueuse cancéreuse ou dysplasique. Le sys-tème AFI d’Olympus®, montre ainsi une lésion violette surmuqueuse normale verdâtre. L’autofluorescence a montré sonintérêt en pathologie bronchique pour la détection de lésion pré-cancéreuse ou cancéreuse, l’utilisation en pathologie digestivecompte tenu de la salive, du mucus tapissant la muqueuse et desmouvements du tube digestif, ne permettait pas jusqu’alors dereproduire ces bons résultats. Il existait notamment de nombreuxfaux positifs. Les résultats du système AFI semblent plus perfor-mants en pathologie colique comme la détection des polypesplans. Les résultats sont moins bons pour la détection de la dys-

plasie des MICI, car la muqueuse inflammatoire est source defaux positifs. Il en est de même pour la détection de lésions néo-plasiques sur endobrachyœsophage (EBO). La détection deslésions est souvent liée au caractère plus épais des lésions tumo-rales par rapport à la muqueuse normale adjacente, ce qui n’estpas toujours le cas pour les lésions développées sur EBO.Concernant la technique de NBI, développée par Olympus®, etses applications pour le diagnostic précoce des cancers del’œsophage : les carcinomes épidermoïdes apparaissent en mar-ron sur muqueuse normale verdâtre, avec une rentabilité de cettetechnique assez similaire à la coloration par lugol. Le couplageNBI-endoscopie de haute résolution avec grossissement permetde plus, une bonne analyse de la vascularisation, avec une bonnedétection des zones carcinomateuses qui sont le plus souventhypervasculaires et avec désorganisation architecturale des vais-seaux. Il existe tout de même beaucoup plus de faux positifsqu’avec le lugol, mais l’utilisation du NBI est bien plus simple, cequi permettra à l’avenir si ces résultats se confirment, probable-ment une meilleure diffusion de la coloration virtuelle par rap-port à celle par lugol, dans le dépistage du cancer épidermoïdede l’œsophage dans les populations à risque. Les résultats sontnettement moins satisfaisants pour la muqueuse de Barrett. LeNBI ne fait pas mieux que l’endoscopie haute résolution avecapplication d’acide acétique aussi bien pour la visualisation de lamétaplasie intestinale (aspect pseudo-villeux) que pour la dys-plasie de haut grade ou le cancer (muqueuse dépolie, hyper-vascularisée…). L’acide acétique ne gêne pas l’analyse en NBI de

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la muqueuse, on peut donc tout à fait coupler ces techniques.Mais de toute façon à l’heure actuelle, aucune coloration virtuelleou non ne dispense la réalisation des biopsies étagées protoco-laires, elles ne permettent que la réalisation de biopsies cibléessur des zones suspectes de malignité.Pour le colon, la plupart des études concernant le NBI ou le FICEont pour but d’évaluer ces techniques par rapport à la colorationpar indigo carmin, qui est la plus utilisée. Les limites de ces étudessont : la réalisation par des hyper experts de ces techniques (colo-ration, NBI ou FICE), de l’utilisation non seulement d’endoscopesde très haute résolution, mais munis également de grossisse-ments par zoom optique très performants. Sont-elles reproduc-tibles en pratique courante? La coloration virtuelle (comme parindigo carmin) n’a aucun intérêt au cours d’une endoscopie dia-gnostique courante, chez un malade n’ayant pas de facteur derisque particulier. Par contre, cette coloration virtuelle sembleaméliorer la détection de lésion néoplasique dans les groupes àhaut risque de cancer colique (Sd HNPCC, MICI…), mais égale-ment (comme l’indigo carmin) semble améliorer la caractérisationet l’évaluation de l’extension en surface d’une lésion donnée.Chez le malade HNPCC, NBI et FICE augmentent le taux depolypes détectés, mais aussi bien les adénomateux que les hyper-plasiques. Avec le NBI, le plus souvent les polypes hyperplasiquesapparaissent de même couleur que la muqueuse adjacente, avecun réseau vasculaire non identifiable. Les polypes adénomateux

sont plus foncés (brunâtres) avec un réseau vasculaire bien visible.De plus, en cas de réseau vasculaire épaissi et/ou désorganisé lerisque d’adénome transformé semble élevé. Ceci permet doncune ébauche de caractérisation des polypes, par contre la clas-sification de Kudo décrite en chromo-endoscopie «classique» nepeut s’appliquer en NBI. Enfin pour la détection des plages dys-plasiques colique sur MICI, la coloration virtuelle associée à lahaute résolution dans la majorité des études ne fait pas mieuxque la coloscopie standard : les lésions recherchées (anomalie derelief, de couleurs, nodules…) sont pour certaines mieux vues enlumière blanche que d’autres en NBI ou FICE. Mais là encore, quelartifice technique améliore le plus la détection des lésions,notamment des polypes? Est-ce la coloration virtuelle ou plutôtle fait que l’on utilise des endoscopes de plus haute résolution,ayant un plus grand angle de vision… ou la combinaison de toutcela?La détection, la caractérisation d’une lésion simplement enappuyant sur un bouton de la poignée de l’endoscope, rêve detout endoscopiste confronté aux fastidieuses séances de colora-tions et de biopsies étagées aléatoires, est peut être bientôt ànotre portée… mais des études complémentaires sont néces-saires afin de valider l’utilisation de ces techniques avant de lesrecommander en pratique courante. Il semble que c’est dans ledomaine des lésions œsophagiennes épidermoïdes que la colo-ration virtuelle (NBI) donne les résultats les plus probants.

A la fin de l’année 2008, la généralisation du dépistage organisédu cancer colo-rectal sera étendue à l’ensemble du territoire fran-çais.

Au mois de novembre 2007, 88 départements étaient déjà enga-gés dans cette démarche.

Ceci est important :

1) D’abord et avant tout pour nos patients :

– Une diminution de la mortalité de 15 à 20% si la partici-pation est de 50% est une avancée majeure, cela veut dire8 décès par jour évités.

– Les résultats préliminaires 2004-2006 fournis par l’InVSmontrent que les chiffres de diagnostic à un stade précocesont élevés ; en effet, parmi les cancers diagnostiqués, 43%sont des pT1T2N0; ceci est à comparer aux chiffres de 19%des registres des cancers en 2000 (FRANCIM).

2) Cela est également important pour notre profession dont l’en-gagement, depuis toujours, à diagnostiquer des lésions coliquesà un stade précoce est reconnu.

Quelles évolutions à court ou à moyen terme peut-on envi-sager dans le cadre de ce programme de dépistage?

1) Il est probable que les tests immunologiques remplaceront d’iciun à deux ans le test hémocult.

En termes d’avantages, on soulignera la lecture centralisée destests, automatisée, et le résultat quantitatif qui simplifie et affinele processus.Reste le problème du seuil de détection choisi en ce qui concernele taux d’hémoglobine.

– Soit on choisit un seuil élevé et les performances en termede sensibilité et de spécificité sont équivalentes à celle du testHémocult.– Soit on abaisse le seuil de détection et le test devient plusperformant : sensibilité aux alentours de 70%.

Dans cette hypothèse, le maintien d’une valeur prédictive posi-tive identique impose une perte de 1 point de spécificité (97 vs98). Ceci a pour effet d’augmenter le nombre de tests positifsde 2.5 à 4.1 (étude G Launois) augmentant ainsi le nombre decoloscopies.Le débat est ouvert, un avis de l’HAS est attendu.Il faut tout de même considérer que l’augmentation du nombre decoloscopies, conséquence de l’augmentation de spécificité du testne doit pas constituer une barrière idéologique pour les décideurs.Le concept de coloscopie « inutile» est à l’évidence contestable,la normalité d’un examen ne le rend évidemment pas inutile.L’augmentation de diagnostic précoce est coût efficace surtoutsi l’on prend en considération le prix croissant des traitements dechimiothérapie notamment des anti VGEF.

DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER COLO-RECTALDocteur Anne CALAZEL



Après le choix du test, la 2e réflexion porte sur les alter-natives à la coloscopie s’il existe une contre-indication ouun refus chez des patients qui auront un hémocult positif.

Il est évident qu’on doit se poser la question du niveau d’infor-mation reçu par le patient avant d’avaliser un refus d’examen etenvisager d’introduire, au même titre que le consentementéclairé, le principe de refus éclairé.

Il semble que l’information à ce niveau devra être délivrée par legastro-entérologue.

Le déploiement du dépistage nous amènera à réfléchirdavantage, au sein de notre spécialité, en terme de santépublique :

– Quelles filières de soin?– Qui décide, oriente le parcours, à quel niveau intervenons-nous, pourquoi comme en cancérologie ne pas envisager unparcours personnalisé du dépistage ?

La coloscopie (CS), avec plus de 1 million d’examens par an dont25 à 30% sont associés à une polypectomie est incontestable-ment l’examen de référence pour l’exploration du côlon.Cependant ces dernières années, sont apparues des techniquesd’examen alternatives, au premier rang desquelles la ColographieVirtuelle par Scanner (CVS) ou colo-scanner.Ces méthodes doivent pour concurrencer la CS réunir des qua-lités évidentes : la simplicité de réalisation ; la performance dia-gnostique ; l’inocuité et le coût modéré. Elles pourraient déjàbénéficier aux patients présentant une contre-indication tem-poraire ou définitive à la CS ou en cas d’examen incomplet repré-sentant moins de 10% des cas (difficultés techniques ou sté-noses) mais aussi pour les très rares refus de la CS. Enfin, on peutégalement envisager dans l’avenir que parmi ces alternatives,celles présentant le meilleur rapport coût-efficacité puissents’intégrer dans la stratégie de dépistage colique qui reposeactuellement en France sur les tests fécaux.Ainsi la CVS, déjà bien évaluée [1-3] a démontré sa capacité àdétecter des polypes de plus de 1 cm avec une précision dia-gnostique équivalente à la CS mais des performances bienmoindres pour les lésions de moins de 6 mm. Les progrès appor-tés par les appareils multibarettes et les nouveaux logiciels d’ac-quisition 3D permettent d’obtenir une imagerie de grande qua-lité de la lumière colique mais aussi de l’environnementpéri-colique. Une étude récente a ainsi rapporté un taux dedétection des adénomes équivalent à celui de la coloscopie etsurtout une amélioration de la détection des polypes de moinsde 1cm avec des chiffres atteignant une sensibilité de 90% [4].Cependant, outre l’irradiation, un certain nombre de contraintespeuvent gêner sa réalisation : la préparation non encore stan-dardisée avec marquage ou non des selles ; l’insufflation incon-fortable voire douloureuse rappelant pour beaucoup les désa-gréments du lavement baryté et aussi la nécessité d’unapprentissage pour le médecin examinateur. Une diffusion largede cette technique poserait sans nul doute des problèmes d’or-ganisation en raison de l’occupation du temps machine et de ladisponibilité des médecins formés.La CVS est à ce jour préconisée dans les recommandations del’HAS sur les indications de l’endoscopie digestive basse [5] pourpallier les échecs ou contre-indications de la coloscopie.

Toutes ces méthodes viennent donc se positionner comme des«challengers» de la CS de dépistage sans pouvoir égaler cepen-dant les remarquables performances des endoscopes actuelshaute définition permettant la détection des petites lésions oudes lésions planes ni pouvoir prétendre évidemment en faire letraitement. Enfin, il ne paraît pas logique de vouloir négliger deprincipe les polypes de moins de 6 mm considérant l’absencede risque évolutif alors que 5% d’entre eux sont des adénomesavancés [6]. Il nous faut donc rester attentifs à tout progrès per-mettant à la fois de simplifier et d’améliorer la détection despolypes et le dépistage du cancer colorectal mais dans l’immé-diat, la coloscopie dont les critères de qualité ont été récemmentredéfinis [7] reste un examen irremplaçable.

Références

1. Saar B, Meining A, Beer A, Settles M, Helmberger H, Frimberger E,Rummeny EJ, Rösch T. Prospective study on bright lumen magneticresonance colonography in comparison with conventional colono-scopy. Br J Radiol 2007 Apr ; 80 (952) : 235-41.

2. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA,Wong RK, Nugent PA, Mysliwiec PA, Schindler WR. ComputedTomographic Virtual Colonoscopy to Screen for Colorectal Neoplasiain Asymptomatic Adults. N Engl J Med 349 : 2191, December 4,2003.

3. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B,Vining DJ, Small WC, Affronti J, Rex D, Kopecky KK, Ackerman S,Burdick JS, Brewington C, Turner MA, Zfass A, Wright AR, Iyer RB,Lynch P, Sivak MV, Butler H. Computed tomographic colonography(virtual colonoscopy) : a multicenter comparison with standard colo-noscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004 ; 291 (14) :1713-9.

4. Kim DH, Pickhardt PJ et al. CT colonography versus colonoscopy forthe detection of advanced neoplasia. NEJM 2007; 357 : 1403-12.

5. Nouvelles recommandations sur les indications de l’endoscopie diges-tive basse, en dehors du dépistage en population. Publication HAS,RPC Avril 2004.

6. BJ Rembacken, T Fujii, A Cairns, MF Dixon, S Yoshida, DM Chalmers,ATR Axon. Flat and depressed colonic neoplasms : a prospective studyof 1000 colonoscopies in the UK. The Lancet 2000; 355 : 1211-1214.

7. Recommandations pour la pratique de l’endoscopie digestive basse.B Napoléon et le CA de la SFED. Endoscopy 2006.

LE COLO-SCANNER EST-IL UNE ALTERNATIVE À LA COLOSCOPIE?Docteur Christian BOUSTIÈRE

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La capsule colique est la dernière née des innovations de la firmeGiven Imaging, un peu plus longue que les versions précédentes(31 mm), munie de 2 têtes réalisant chacune 2 images/secondeet des dernières fonctionnalités (dont le contrôle de la luminositéqui améliore nettement la profondeur de champ). Cette capsuleest utilisable pour l’exploration du côlon selon des modalités par-ticulières de préparation et d’aide à la propulsion (ingestion deprokinétiques, de flacons de Fleet® pour accélérer le transit de lacapsule dans le côlon et l’intestin grêle), avec environ 95% d’exa-mens complets durant les 10 heures d’autonomie de la capsule.Trois études ont été réalisées dans le monde, 2 publiées, de 50 à300 patients chacune, concernant des patients à haut risque ouà risque moyen de cancer colorectal. En dehors de la faisabilitéqui est excellente (absence de complication, de douleur), cesétudes ont montré qu’il était possible de réaliser d’excellentesimages des différents segments colorectaux et de dépister leslésions néoplasiques colorectales de toutes tailles. En comparai-son avec la coloscopie, l’étude la plus «fiable» (prospective et

multicentrique) actuellement publiée, montre une sensibilité parpatient de 72% pour la détection des lésions dites significatives(polype de plus de 6 mm ou au moins 3 polypes). Les deux limitesà la sensibilité de la capsule colique sont :

1) la préparation du patient, la capsule étant encore plusdépendante de cette préparation que la coloscopie virtuellepar exemple (dans laquelle les changements de position per-mettent de dégager les polypes) et2) la vitesse du transit de la capsule dans certains segmentscoliques (en particulier le côlon transverse), extrêmementvariable d’un patient à l’autre (un passage trop rapide limitelogiquement la détection des polypes).

L’examen par capsule colique a une spécificité de 80% parcomparaison avec la coloscopie : il montre des images de polypesnon retrouvées par la coloscopie, probablement souvent de vraispolypes, de petite taille et en majorité hyperplasiques. Dansl’hypothèse d’un examen pour dépister les lésions néoplasiquescolorectales, les points forts de la capsule colique sont la simpli-

PLACE DE LA VIDEO-CAPSULE COLIQUEProfesseur Jean-Christophe SAURIN

ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE POUR LA MUCOSECTOMIEProfesseur Christophe CELLIER

Quelques chiffres !

Œsophagectomie mortalité 30% à 5% & morbidité 40%Gastrectomie mortalité 5% & morbidité 20%GHS Œsophagectomie et gastrectomie 4000-9500 € en moyenne en fonction de facteurs de co-morbidité associés en secteur libéral contre 5000-15000 € en secteur public

Colectomie mortalité 12% à 5% & morbidité 15%GHS Colectomie 3400-4300 € en moyenne en fonction de facteurs de co-morbidité associés en secteur libéral contre 7700-11500€ en secteur public

Mucosectomie mortalité 0% & morbidité 0% à 10%GHS si > 2 nuits (700-1200 € en moyenne en fonction de facteurs de co-morbidité associés en secteur libéral contre 1600-3600€ en secteur public)GHS si < 2 nuits (485 € en secteur libéral contre 920 € en secteur public) Docteur Jean-Christophe LÉTARD

avec mise en place de clips en cas d’hémorragie. Ces différentsmatériaux ne sont pas pris en compte, et le remboursementn’est pas à la hauteur de l’investissement en temps et enmatériel.La mucosectomie devrait plutôt être comparée et rapportée auxgestes chirurgicaux qu’ils permettent d’éviter (colectomie, œso-phagectomie, gastrectomie). C’est dans ce sens qu’une étudemédico-économique, sous l’égide de la SFED et dans le cadred’un STIC, a été soumise à l’INCA, pour comparer le ratio coût– efficacité de ces techniques par rapport aux techniques chi-rurgicales qui aboutissent à un résultat équivalent, mais néces-sitent une hospitalisation prolongée, une morbidité plus impor-tante, et un coût très probablement beaucoup plus important.A l’heure du plan «cancer», la mucosectomie devrait apparaîtrecomme un outil thérapeutique majeur dans le traitement destumeurs digestives bénignes ou malignes à un stade superficiel.A ce titre, elle nécessiterait une revalorisation qui pourrait s’ap-puyer sur une telle étude médico-économique.

La mucosectomie permet maintenant la résection carcinologiquede lésions superficielles, bénignes ou malignes, du tractus diges-tif haut et du côlon. Elle repose le plus souvent sur la techniqued’injection et de résection. Dans certains cas, elle nécessite desvariantes comme la traction aspiration. Idéalement, elle peut êtreréalisée de façon monobloc, mais dans certains cas, et en parti-culier pour les tumeurs étendues, il est nécessaire d’utiliser latechnique de mucosectomie fractionnée («piece-meal poly-pectomy»). Cette technique est maintenant largement diffusée,mais reste encore réservée pour les larges tumeurs étendues àdes centres experts. Cela tient à l’expérience des opérateurs, maiségalement à la mauvaise valorisation CCAM de la mucosectomiecolique qui n’est que de 200 euros environ, soit très peu parrapport à la réalisation d’une polypectomie simple, voire d’unecoloscopie en regard du temps nécessaire à la réalisation et aumatériel utilisé. Dans de nombreux cas, il est nécessaire d’avoirrecours à l’utilisation d’une aiguille d’injection, d’une ou deplusieurs anses à polypectomie pour les lésions les plus étendues,



LE COIN DES FABRICANTSDocteur Jean-Christophe LÉTARD

La société Olympus® investit dans le grêle avec une gamme«Entéro-Pro» (capsule du grêle, entéroscope à simple ballon (SIF–Q180, NBI, canal opérateur de 2,8 mm, simple d’installation,sans latex, l’extrémité distale du raidisseur étant opaque) et unegamme d’instrumentation en entéroscopie (pinces, sondes decoagulation, polypectomie, dilatation, injection et préhension).

La société Pentax®, arrive à 1,3 million de pixels avec un nouveauprocesseur «EPKi » et l’« i scan». Et rappelle que l’endomicro-scopie confocale a obtenu les victoires de la médecine commetechnique innovante. Le système NaviAid permet d’explorer legrêle. La société continue à développer de nouveaux échoen-doscopes radiaux et thérapeutiques.

La société Fujinon® rappelle les modalités de fonctionnement duFICE (Fuji Intelligent Colour Enhancement) et son intérêt dans lediagnostic des pathologies de l’estomac et du duodénum, une

étude sur l’apport du FICE dans le dépistage des pathologies ducolon doit être lancée en 2008. Arrive la génération d’endo-scopes «500» avec une large gamme, 1,3 million de pixels munisde zooms optiques motorisés (X100) et électroniques.Satisfaction de la société pour avoir été les promoteurs de l’en-téroscopie double ballon et de pouvoir proposer des modèles«500» thérapeutiques avec canal opérateurs de 2,8/3,2 mm etdiagnostiques avec zoom. Fujinon® dispose d’un écho-endo-scope linéaire et aussi d’un écho-endoscope radial.

Il a été souligné l’intérêt et l’originalité du nouveau dispositifmédical exclusif Fujinon® : le «Flush Knife». Il s’agit du premierinstrument de dissection sous-muqueuse qui combine à la fois bis-touri et jet d’eau. Ce système innovant permet la réalisation detrès larges dissections comme l’avait montré le groupe expéri-mental (JM Canard, JC Létard, F Cessot et D Sautereau) en 2007.

cité de l’examen et le fait qu’il peut être réalisé en dehors d’unestructure spécifique. Il est important pour notre spécialité de conti-nuer à réaliser des études, en particulier dans le cadre du dépis-tage ou d’autres situations comme les coloscopies incomplètes,pour mieux maîtriser et explorer cet outil nouveau propre aux gas-

troentérologues. Un PHRC est en cours actuellement dans ce sens,et une étude concernant les coloscopies incomplètes ou impos-sibles du fait d’une pathologie intercurrente (souvent cardiovas-culaires) devrait débuter prochainement sous égide SFED-CREGG.

LISTE DES PROTOCOLES SFED EN COURS(COMMISSION RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT)Françoise ROBIN, Attachée de Recherche Clinique de la CRD

SFED promoteurProtocole SFED / Medtronic : Gatekeeper Protocole dephase III, multicentriqueProtocole SFED: Etude sur les ampullectomies, Protocolede phase II, multicentriqueProtocole SFED / Given ImagingVidéo-capsule œsophagienne ou « PillCam Eso » etrecherche de carcinomes épidermoïdes ou de lésions dys-plasiques de l’œsophage chez le sujet à risque élevéProtocole de phase II, multicentriqueProtocole SFED / BostonEtude randomisée multicentrique comparant l’efficacité dutraitement des obstructions biliaires hilaires d’origine tumo-rale par prothèses métalliques expansibles avec drainaged’un lobe ou deux lobes hépatiquesProtocole SFED / BostonEtude «stent métallique couvert pour le traitement des sté-noses post-opératoires de la voie biliaire principale»Protocole SFED / Life EuropeEvaluation des prothèses œsophagiennes dans l’indication« sténoses bénignes»Etude de phase II, multicentriqueProtocole SFED / BostonEtude randomisée «stents métalliques non couverts versuscouverts dans le traitement palliatif des sténoses malignesde la voie biliaire principale : étude prospective multicen-trique, randomisée»Etude de phase III

Protocole SFED / EndoGastric SolutionsProtocole «Esophyx»Protocole SFED / GivenEvaluation de la vidéocapsule œsophagienne pour lecontrôle de l’éradication des varices œsophagiennes :EradicapProtocole SFED / BostonEvaluation de l’extraction d’une prothèse plastique expan-sible couverte après radio-chimiothérapie du cancer sté-nosant de l’œsophageProtocole SFED / GivenValidation du «Quick View»Protocole SFED / CREGGProtocole d’évaluation de la vidéo-capsule colique en casd’échec ou d’impossibilité de réalisation d’une coloscopieclassiqueRegistre SFED: Pratique de la dissection sous-muqueuse

Protocoles sous l’egide de la SFEDProtocole des Hôpitaux Universitaires de StrasbourgProtocole «Endocap» : Evaluation médico-économique dela capsule endoscopique dans la prise en charge des sai-gnements digestifs inexpliquésProtocole SFED / Société Française de Radiologie etCHU de Rennes : coloscopie virtuelle ou colonographiepar tomodensitométrie (CT-TDM) avec ou sans préparationcolique par voie orale avec marquage de selles : accepta-bilité, faisabilité et valeur prédictive chez le sujet à risquemoyen ou élevé de cancer colorectalPhase III

Protocole AP-HPEcho-endoscopie dans la pancréatite aigüeProtocole SFED et Club Francophone de ThérapiePhotodynamique / AxcanEvaluation de la thérapie photodynamique par Photofrindans les cholangiocarcinomes non résécables de type III ouPromoteur AP-HPAcceptabilité et efficacité comparées de la colographie-TDM et de la coloscopie pour le dépistage des adénomesavancés dans les sous-populations à risque élevé de can-cer du colon

Promoteur AP-HPEvaluation de la rentabilité diagnostique et thérapeutiqueet des coûts de l’entéroscopie «push and pull » à doubleballon chez les patients présentant une lésion de l’intestingrêle diagnostiquée par vidéo-capsule endoscopique /Protocole «Endoballon»

Promoteur CHU NantesVidéocapsule colique

Laboratoires promoteursProtocole Districlass : Evaluation du dispositif intra-gastrique «Endogast» dans le traitement de l’obésité

Protocole HélioscopieProtocole SFED et Club Francophone de ThérapiePhotodynamique / AxcanTraitement par thérapie photodynamique des cholangio-carcinomes non résécables : étude de cohorte

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PROGRAMME PREVISIONNEL VIDEO-DIGEST 2008Palais des Congrès de Paris

Les 6 et 7 novembre 2008

Jeudi 6 novembre

Démonstrations endoscopiques en direct de l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon Responsable : T PONCHON

Vendredi 7 novembre

8h00 Accueil des participants

8h30 Introduction du 19e VD, allocutiondu président, prétest

8h45 Début de la retransmission en directdes démonstrations

10h45 Pause et visite de l’exposition

11h30 Reprise de la retransmission en directdes démonstrations

13h00 Buffet déjeuner et visite de l’exposition


15h30 Pause


18h30 Symposium satellite

7h15 Symposium satellite

8h00 Session ateliers ; 1re session de 8 h00à 9 h 00 et 2e session de 9h00 à 10h00

Ateliers :• Polypectomie et mucosectomie difficiles• Bistouris électriques• Hémorragie digestives graves• Proctologie• Echographie digestive• MICI : endoscopie et conduite thérapeutique• Echo-endoscopie pancréatique

10h00 Pause, visite de l’exposition

10h45 A propos du direct ; analyse et discussionsdes cas cliniques

13h00 Pause et visite de l’exposition

13h45 Remise des bourses de rechercheSFED / ASTRAZENECA

14h00 Module : Etat de l’art en endoscopie digective

«Les polypes digestifs dans le détail» :• Les polypes gastriques : apprendre à les reconnaître,

lesquels enlever, 20 minutes.

• Les polypes duodénaux : stratégie diagnostiqueet modalités thérapeutiques, 15 minutes.

• Les polypes gréliques : particularités thérapeutiques,10 minutes.

• Les polypes du côlon : les petits polypes sont-ilsdangereux ? 20 minutes.

15 h 30 Post-test

15 h 40 Pause et visite de l’exposition

16 h 15 Module commun SFED-SNFGE : «Endoscopiebilio-pancréatique» :

• Echo-endoscopie thérapeutique.• Cathétérisme biliaire : actualités.• Places respectives de l’écho-endoscopie, de l’IRM

et du cathétérisme dans la prise en charge bilio-pancréatique.

17 h 30 Module commun SFED-SNFGE :«Endoscopie bilio-pancréatique» :Echo-endoscopie thérapeutique.

Cathétérisme biliaire : actualités.

Places respectives de l’écho-endoscopie, de l’IRMet du cathétérisme dans la prise en chargebilio-pancréatique.



Nbre Nbrede voix de voix

Monsieur le Docteur Einate ABOU-BERDUGO 354 Madame le Docteur Monique JULLIEN 360

Monsieur le Docteur Xavier ADHOUTE 355 Monsieur le Docteur Nawal KABBAJ 354

Monsieur le Docteur Antoine AZZI 355 Monsieur le Docteur Alain LANDIVIER 360

Monsieur le Docteur Julien BAUDON 358 Monsieur le Docteur Arthur LAQUIERE 359

Madame le Docteur Corinne BERNADAT 358 Monsieur le Docteur LE BARS Olivier 357

Madame le Docteur Nadia BOUARIOUA 349 Monsieur le Docteur Claude LEMIERE 359

Monsieur le Docteur Arnaud BOURREILLE 359 Monsieur le Docteur El Bahi LEMZERRI 351

Madame le Docteur Isabelle CABOU 360 Monsieur le Docteur Damien LEVOIR 362

Monsieur le Docteur Pierre CAPELLA 358 Monsieur le Docteur Said MIRMIRAN 354

Madame le Docteur Martine CARLIER 359 Monsieur le Docteur Henri MOINDROT 358

Monsieur le Docteur Paul CASTELLANI 360 Madame le Docteur Catherine NIZOU 357

Monsieur le Docteur Fadi CHAKHTOURA 352 Monsieur le Docteur Jean-Marie ODINOT 358

Monsieur le Docteur Antoine CHARACHON 359 Monsieur le Docteur Jean-Marie PEAN 360

Madame le Docteur Stéphanie DE MONTIGNY 357 Monsieur le Docteur Olivier PECRIAUX 358

Monsieur le Docteur Philippe DENOYEL 361 Monsieur le Docteur Eric PROTTE 360

Monsieur le Docteur Philippe DERREVEAUX 361 Madame le Docteur Annie PRUNIER 362

Madame le Docteur Isabelle DUMONTIER 359 Monsieur le Docteur Gabriel RAHMI 355

Mr le Docteur Richard DUPUY-DOURREAU 362 Mme le Docteur M.A. RAKOTO LAGRACE 359

Monsieur le Docteur Olivier DUVAL 362 Monsieur le Docteur Issam RAMADAN 350

Madame le Docteur Marie-Louise EVRA 361 Mme le Docteur D. REBEILLE BORGELLA 357

Monsieur le Docteur Mahmoud FARWATI 348 Monsieur le Docteur Ludovic ROSENFELD 357

Monsieur le Docteur Albino FLORIANI 358 Monsieur le Docteur Mujtaba SHOAIB 349

Monsieur le Docteur Hervé GOMPEL 357 Monsieur le Docteur Jean-François SIMON 358

Monsieur le Docteur Hervé GRANDJACQUES 360 Monsieur le Docteur Ali TAIEB 352

Monsieur le Docteur Charles HADDAD 359 Mr le Docteur Frédéric WENDEHENNE 360

Monsieur le Docteur Jules HOFFELT 358 Monsieur le Docteur Kamel ZERBIB 352

Monsieur le Docteur Saadallah ISSA 347

Résultats des votes des 53 nouveaux membres 2007396 enveloppes de vote reçues dont :– 365 enveloppes votes– 6 affranchies après la date du 30/11/07– 25 anonymes.Soit 365 bulletins de vote

SOCIÉTÉ FRANCAISE D’ENDOSCOPIE DIGESTIVERÉSULTATS DES VOTES DES NOUVEAUX CANDIDATS 2007

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JOURNÉES FRANCOPHONESDE PATHOLOGIE DIGESTIVEParis (France) Palais des Congrès, 8-12 mars 2008Organisation :SNFGE - ACHBT - CHDH - SFCD - SFED - SIAD - SNFCP -FMC-HGE.Informations :Secrétariat de la SNFGECHU Trousseau37044 Tours Cedex 01Tél. : +33 (0)2 47 48 23 01Fax : +33 (0)2 47 48 23 02e-mail : [email protected] :BCA6, boulevard du Général Leclerc92115 Clichy CedexTél. : +33 (0)1 41 06 67 70Fax : +33 (0)1 41 06 67 79e-mail : [email protected]: www.b-c-a.fr

INTERVENTIONAL GI ENDOSCOPY TECHNIQUES

Strasbourg (France), IRCAD/EITS, mai 2008Organisateur / Renseignements / Inscriptions :Docteur Dimitri COUMAROSIRCAD/EITSHôpitaux Universitaires1, place de l'Hôpital - 67091 Strasbourg CedexTél. : +33 (0)3 88 11 90 00Fax : +33 (0)3 88 11 90 99e-mail [email protected] www.eits.fr

LA DEUXIÈME JOURNÉE MÉDICO-CHIRURGICALEDU LIMOUSIN : ÉTAT DE L’ART EN ENDOSCOPIEET CHIRURGIE DIGESTIVE

Limoges (France), Hôtel de Région, 28 juin 2008Organisateur :Professeur Denis SAUTEREAUHôpital Dupuytren - 2, avenue Martin Luther King87042 Limoges CedexTél. : +33 (0)5 55 05 66 32 / +33 (0)5 55 05 66 20Fax : +33 (0)5 55 05 66 30e-mail : [email protected] / Inscriptions :Nathalie JEANLaboratoires AstraZenecaGSM +33 (0)6 87 12 91 83e-mail : [email protected]

Docteur François CESSOTService d'Hépato-Gastro-Entérologiedu CHU de LimogesGSM +33 (0)6 21 04 47 23e-mail : [email protected] Franck DUMEIRAINWebmaster de la SFEDGSM +33 (0)6 81 45 97 64e-mail : [email protected]

23e JOURNÉE D’ACTUALITÉS DIGESTIVESDU TROCADÉRO8e RÉUNION PARIS / ÎLE-DE-FRANCE :ÉTAT DE L’ART EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Paris (France), Pavillon Dauphine, 4 octobre 2008Organisateur :Docteur Jean-Marc CANARD96, boulevard du Montparnasse - 75014 ParisTél. : +33 (0)1 43 21 51 31 - Fax : +33 (0)1 40 47 69 81e-mail : [email protected] / Inscriptions :ALEOU / Meeting-pro5, allée des Acacias - 77100 Mareuil-les-MeauxTél. : +33 (0)1 64 33 33 33Fax : +33 (0)1 64 33 40 31e-mail : [email protected]: www.meeting-pro.com

RÉUNIONS SOUS L’ÉGIDE DE LA SFED



VIDÉO-DIGEST

Paris (France), Palais des Congrès de Paris,6 et 7 novembre 2008Secrétariat technique :Hélène FOURNIER50, boulevard de Port-Royal - 75005 ParisTél. : +33 (0)1 42 79 06 35 - Fax : +33 (0)1 42 79 90 51e-mail : [email protected] :BCA6, boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy CedexTél. : +33 (0)1 41 06 67 70Fax : +33 (0)1 41 06 67 79e-mail : [email protected]: www.b-c-a.fr

21e COURS INTENSIF EUROPÉENEN ENDOSCOPIE DIGESTIVE DE LA SMIER

Nancy (France), 28-29 novembre 2008Organisation scientifique :Professeur Gérard GAY / Docteur Michel DELVAUXService de Médecine Interne J - Hôpital de Brabois -Allée du Morvan - 54511 Vandœuvre-lès-Nancy CedexTél. : +33 (0)3 83 15 43 66Fax : +33 (0)3 83 15 40 12e-mail : [email protected] / [email protected] / Inscriptions :ALEOU / Meeting-pro5, allée des Acacias - 77100 Mareuil-les-MeauxTél. : +33 (0)1 64 33 33 33Fax : +33 (0)1 64 33 40 31e-mail : [email protected]: www.meeting-pro.com

11e JOURNÉE DE RÉFLEXION SURL'ENDOSCOPIE DIGESTIVE EN FRANCE

Paris (France), janvier 2009

Organisation scientifique :Professeur René LAUGIERHôpital de la Timone - 242, rue Saint-Pierre13385 Marseille Cedex 5Tél. : +33 (0)4 91 38 60 23Fax : +33 (0)4 91 38 48 73e-mail : [email protected]

Informations / Inscriptions :ALEOU / Meeting-pro5, allée des Acacias - 77100 Mareuil-les-MeauxTél. : +33 (0)1 64 33 33 33Fax : +33 (0)1 64 33 40 31e-mail : [email protected]: www.meeting-pro.com

Humira® 40 mg, solution injectable en seringue préremplie. COMPOSITION : Une seringue unidose préremplie de 0,8 ml contient 40 mg d'adalimumab. Excipients q.s. INDICATIONS THERAPEUTIQUES :Polyarthrite rhumatoïde : Humira® en association au méthotrexate est indiqué pour : - le traitement de la polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active de l'adulte lorsque la réponseaux traitements de fond, y compris le méthotrexate est inadéquate.- le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sévère, active et évolutive chez les adultes non précédemment traités par le méthotrexate.Humira® peut être donné en monothérapie en cas d'intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du traitement avec le méthotrexate est inadaptée. Il a été montré qu'Humira® ralentit laprogression des dommages structuraux articulaires mesurés par radiographie et améliore les capacités fonctionnelles lorsqu'il est administré en association au méthotrexate. Rhumatismepsoriasique : Humira® est indiqué pour le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif chez l’adulte lorsque la réponse à un traitement de fond antérieur a été inadéquate. Spondylarthriteankylosante : Humira® est indiqué pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante sévère et active chez l'adulte ayant eu une réponse inadéquate au traitement conventionnel. Maladie de Crohn :Humira® est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn active, sévère, chez les patients qui n’ont pas répondu malgré un traitement approprié et bien conduit par un corticoïde et/ou unimmunosuppresseur ; ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré. Pour le traitement d'induction, Humira® doit être administré en association avec des corticoïdes. Humira®peut être administré en monothérapie en cas d'intolérance aux corticoïdes ou lorsque la poursuite du traitement corticoïde n'est pas appropriée. Psoriasis : Humira® est indiqué dans le traitementdu psoriasis en plaques, modéré à sévère, chez les patients adultes qui ne répondent pas à d’autres traitements systémiques comme la ciclosporine, le méthotrexate ou la PUVA thérapie, ou chezlesquels ces traitements sont contre-indiqués ou mal tolérés. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION : Le traitement par Humira® doit être instauré et supervisé par un médecin spécialistequalifié en matière de diagnostic et de traitement de la polyarthrite rhumatoïde, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante, de la maladie de Crohn ou du psoriasis. Une cartespéciale de surveillance sera remise aux patients traités par Humira®. Adultes : Polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, spondylarthrite ankylosante. La posologie recommandéed'Humira® est une dose unique de 40 mg d'adalimumab administrée toutes les deux semaines, par voie sous-cutanée. En monothérapie dans la polyarthrite rhumatoïde, certains patients chez quil'on observe une diminution de leur réponse à Humira®, peuvent bénéficier d'une augmentation de la posologie à 40 mg d'adalimumab toutes les semaines. Maladie de Crohn : Le schéma posologiqued'induction recommandé d'Humira® est de 80 mg à la semaine 0, suivis de 40 mg à la semaine 2. S'il est nécessaire d'obtenir une réponse plus rapide au traitement, le schéma 160 mg à lasemaine 0, 80 mg à la semaine 2, peut être utilisé sachant que le risque d'événements indésirables est alors plus élevé pendant cette phase d'induction. Après le traitement d'induction, la posologierecommandée est une dose de 40 mg administrée toutes les 2 semaines, en injection sous-cutanée. Pendant le traitement d'entretien, les corticoïdes pourront être progressivement diminuésconformément aux recommandations de pratique clinique. Certains patients chez qui une diminution de la réponse au traitement est observée peuvent bénéficier d'une augmentation de la posologieà 40 mg d'Humira® toutes les semaines. Certains patients n’ayant pas répondu au traitement à la semaine 4 peuvent poursuivre le traitement d'entretien jusqu'à la semaine 12. La poursuite dutraitement devra être soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais. Psoriasis : La posologie recommandée d’Humira® pour débuter le traitement chez l’adulteest de 80 mg par voie sous-cutanée. La posologie se poursuivra une semaine après par 40 mg en voie sous-cutanée une semaine sur deux. La poursuite du traitement au delà de 16 semaines doitêtre soigneusement reconsidérée chez un patient n'ayant pas répondu dans ces délais. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients. Tuberculose évolutive ouautres infections sévères telles que sepsis et infections opportunistes. Insuffisance cardiaque modérée à sévère (NYHA classes III/IV). MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D'EMPLOI :Infections : Les patients doivent être soigneusement suivis afin de dépister des infections (y compris la tuberculose) avant, pendant et après le traitement par Humira®. Le traitement par Humira®ne doit pas être instauré tant que les infections évolutives, y compris les infections chroniques ou localisées, ne sont pas contrôlées. Les patients chez qui apparaît une nouvelle infection en coursde traitement par Humira® doivent faire l'objet d'une surveillance soigneuse. En cas d'apparition d'une nouvelle infection grave, l'administration d’Humira® doit être interrompue jusqu'à ce quel'infection soit contrôlée. Des infections graves, des septicémies, des tuberculoses et autres infections opportunistes, y compris à issue fatale, ont été rapportées lors de l'utilisation d'Humira®.Tuberculose : Des cas de tuberculose ont été décrits pour des patients recevant Humira®. Avant l'instauration du traitement par Humira®, tous les patients doivent faire l'objet d'une recherched'infection tuberculeuse active ou non. En cas de diagnostic d'une tuberculose active, le traitement par Humira® ne doit pas être instauré. En cas de diagnostic d'une tuberculose inactive, untraitement anti-tuberculeux approprié, conforme aux recommandations locales, doit être mis en œuvre avant de commencer le traitement par Humira®. Autres infections opportunistes : Des casd'infections opportunistes graves et sévères associés au traitement par Humira® ont été signalés. Réactivation d’hépatite B : Une réactivation d’hépatite B s’est produite chez des patients porteurschroniques de ce virus et qui ont reçu un antagoniste du TNF y compris Humira®. Certains cas ont eu une issue fatale. Les patients à risque d’infection par le VHB doivent faire l’objet d’un dépistagepréalable d’infection à VHB avant l’initiation d’un traitement par Humira®. Evénements neurologiques : Les antagonistes du TNF, dont Humira®, ont été associés dans de rares cas à l'apparition ouà une exacerbation des symptômes cliniques et/ou à des signes radiologiques de maladie démyélinisante. Réactions allergiques : Au cours de la surveillance post-marketing, des réactionsallergiques graves, incluant des réactions anaphylactiques ont été très rarement rapportées, après administration d'Humira®. Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs : Dans l'état actueldes connaissances, la possibilité d'un risque de développer des lymphomes ou autres maladies malignes chez les patients traités par anti-TNF ne peut être exclue. Des précautions doivent êtreprises dans l'emploi d'un anti-TNF chez des patients souffrant de BPCO, et aussi chez des patients à risque de cancer à cause d'un tabagisme important. Réactions hématologiques : De rares casde pancytopénie y compris d'anémie aplasique ont été rapportés avec les anti-TNF. Des effets indésirables du système sanguin comprenant des cytopénies médicalement significatives ont été peusouvent observés avec Humira®. L'arrêt du traitement par Humira® devra être envisagé pour les patients chez qui des anomalies sanguines significatives seront confirmées. Vaccinations : Lespatients sous Humira® peuvent recevoir plusieurs vaccins simultanément, excepté en ce qui concerne des vaccins vivants. Insuffisance cardiaque congestive : Humira® doit être utilisé avecprudence chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque légère (NYHA classes I/II). Humira® est contre-indiqué dans l'insuffisance cardiaque modérée à sévère. Le traitement par Humira® doitêtre arrêté chez les patients présentant de nouveaux symptômes ou une aggravation de leurs symptômes d'insuffisance cardiaque congestive. Processus auto-immuns : Le traitement par Humira®peut entraîner la formation d'anticorps auto-immuns. L'impact d'un traitement à long terme par Humira® sur le développement de maladies auto-immunes est inconnu. Administration simultanéed'anti-TNF et d'anakinra : L‘association d'adalimumab et d'anakinra n'est pas recommandée. Chirurgie : L'expérience concernant la tolérance au cours d'interventions chirurgicales chez lespatients traités par Humira® est limitée. La longue demi-vie de l'adalimumab doit être prise en compte si une intervention chirurgicale est prévue. Occlusion du grêle : Les données disponiblessuggèrent qu’Humira® n’aggrave pas ou ne provoque pas de sténoses. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : L'administration d'adalimumab n'est pas recommandée pendant la grossesse. Les femmesne doivent pas allaiter pendant au moins 5 mois après la dernière administration d’Humira®. EFFETS INDESIRABLES : Essais cliniques : Les effets indésirables cliniques et biologiques présentantune relation de causalité au minimum possible avec l'adalimumab sont présentés par système-organe et par fréquence (très fréquent ≥ 1/10 ; fréquent ≥ 1/100 à < 1/10). Infections et infestations :Fréquent : infection des voies respiratoires basses (y compris pneumonie, bronchite), infections virales (y compris grippe, infections à herpès), candidose, infections bactériennes (y comprisinfections urinaires), infection des voies respiratoires supérieures. Troubles du système nerveux : Fréquent : sensations vertigineuses (y compris vertiges), céphalées, troubles neurologiquessensitifs (y compris paresthésies). Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : Fréquent : toux, douleur nasopharyngée. Troubles gastro-intestinaux : Fréquent : diarrhée, douleur abdominale,stomatite et ulcération buccale, nausée.Troubles hépatobiliaires : Fréquent : augmentation des enzymes hépatiques. Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés : Fréquent : rash, prurit. Troublesmusculo-squelettiques du tissu conjonctif et des os : Fréquent : douleur musculosquelettique. Troubles généraux et conditions liées au site d'administration : Très fréquent : réaction au sited'injection (douleurs, tuméfaction, rougeur ou démangeaisons). Fréquent : pyrexie, fatigue (incluant asthénie et malaise). Infections : Dans les essais contrôlés pivots, la fréquence des infections aété de 1,56 par patient-année dans le groupe Humira® et de 1,39 par patient-année dans le groupe placebo et le groupe contrôle. L’incidence des infections graves a été de 0,03 par patient-annéedans le groupe Humira® et de 0,03 par patient-année dans le groupe placebo et le groupe contrôle. Tumeurs malignes et troubles lymphoprolifératifs : En joignant les périodes contrôlées de cesessais et les essais d'extension en ouvert en cours avec une durée moyenne d'environ 1,7 ans incluant 6539 patients et plus de 16 000 patients-années de traitement, le taux observé de cancers,autres que lymphomes et cancers de la peau non mélanomes est d'environ 10,1 p.1000 patients-années. Le taux observé de cancers de la peau non-mélanomes est d'environ 9,0 pour 1000patients-années et le taux de lymphomes observés est d'environ 1,1 pour 1000 patients-années. En post-marketing depuis janvier 2003, essentiellement chez les patients atteints de polyarthriterhumatoïde, le taux rapporté de cancers autres que lymphomes et cancers de la peau non-mélanomes est approximativement de 1,7 pour 1000 patients-années. Les taux rapportés pour lescancers de la peau non-mélanomes et les lymphomes sont respectivement d'environ 0,2 et 0,4 pour 1000 patients-années. Auto-anticorps : 2 patients sur les 3441 traités par Humira® dans toutesles études dans la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique ont présenté des signes cliniques évoquant un syndrome pseudo-lupique d'apparition nouvelle. Autres effets indésirablesobservés au cours de la surveillance post-marketing ou d'essais cliniques de Phase IV.Troubles hépato-biliaires : réactivation d'hépatite B.Troubles du système nerveux : affections démyélinisantes (parex. névrite optique). Troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux : pneumopathie interstitielle, y compris fibrose pulmonaire. Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés : angéitescutanées. Troubles du système immunitaire : réactions anaphylactiques. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES : IMMUNOSUPPRESSEURS SELECTIFS. PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION :A conserver au réfrigérateur (2°C – 8°C). Conserver la seringue dans l’emballage extérieur. Ne pas congeler. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. Prescription initialehospitalière annuelle. Prescription réservée aux spécialistes en rhumatologie, en gastro-entérologie, en chirurgie digestive, en dermatologie ou en médecine interne. TITULAIRE DE L'AUTORISATIONDE MISE SUR LE MARCHÉ : Abbott Laboratories Ltd.-Queenborough-Kent-ME11 5EL-Royaume-Uni. Représentant local : Abbott France, 10 rue d'Arcueil, BP 90233, 94528 Rungis Cedex.Tél : 01.45.60.25.00. NUMÉRO DE L'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Boîte de 2 seringues préremplies : EU/1/03/256/003 - CIP 362 230-5. Prix : 1149,90 euros. RembourséSécurité Sociale à 65 % selon la procédure des médicaments d'exception dans les indications de l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique et la spondylarthrite ankylosante.Remboursé Sécurité Sociale à 65 % selon la procédure des médicaments d’exception dans le traitement de la maladie de Crohn active, sévère, chez les patients qui n’ont pas répondu malgré untraitement approprié et bien conduit par un corticoïde et un immunosuppresseur ; ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré et à la posologie de l’AMM. Prescription enconformité avec la fiche d'information thérapeutique. Agréé aux Collectivités. L’indication dans le psoriasis est non remboursable à la date du 3 janvier 2008. Inscrit sur la liste des spécialités prisesen charge en sus de la T2A. DATE DE LA PREMIÈRE AUTORISATION : 8 septembre 2003. DATE DE RÉVISION DU TEXTE : 19 décembre 2007 (MLR1-JAN08).

Pour une information complète, se reporter au dictionnaire VIDAL ou à la fiche signalétique.

premier anti-TNF100% humain recombinant, en ambulatoire

CR

O47

-01-

2008

Nouvelle indication - maladie de Crohn**

**HUMIRA® est indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn active, sévère, chez les patients qui n’ont pas répondu malgré untraitement approprié et bien conduit par un corticoïde et/ou un immunosuppresseur ; ou chez lesquels ce traitement est contre-indiquéou mal toléré. Pour le traitement d’induction, HUMIRA® doit être administré en association avec des corticoïdes. HUMIRA® peut êtreadministré en monothérapie en cas d’intolérance aux corticoïdes ou lorsque la poursuite du traitement corticoïde n’est pas appropriée.

* Une Promesse pour la Vie

Médicament d’exception : prescription en conformité avec la F.I.T.

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La Lettre de la SFED est éditée par la Société Française d’Endoscopie Digestive

Directeur de la publication : Christian BOUSTIÈRE

Rédacteur en Chef : Jean-Christophe LÉTARD

Secrétariat de rédaction :Hélène FOURNIER50, boulevard de Port-Royal75005 Paris

N° ISSN : 16235762

Document réalisé avec le soutien du laboratoire Abbott

Mise en page et impression : bialec, nancy (France) - Dépôt légal n° 68915 - mars 2008

l mé rs 2008 - accueil pro | sfed · cepointafaitl’objetd’une discussion avecle docteur joseph...

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