Orateur : F ChalumeauTitre de la communication :

Les innovations dans l’exploration ambulatoire des troubles obstructifs du sommeil

Journée d’enseignement du Collège Français d’ORL et de Chirurgie Cervico-FacialeInnovations en explorations fonctionnelles ORL

Samedi 11 janvier 2014

I-Rappel historique:Quand et comment ont commencé nos connaissances sur le sommeil?

II-Exploration ambulatoire d’un trouble obstructif du sommeil: Etat de l’art en 2014.

Le sommeil est un besoin physiologique indispensable au maintient de notre homéostasie,chronophage,qui joue un rôle déterminant dans la survenue de

nombreux problèmes médicaux:troubles cognitifs,accidentologie,troubles cardiovasculaires et métaboliques,et même néoplasies.

Préparation Cerveau Isolé« Sommeil Permanent »

Préparation Encéphale isolé« Cycle Eveil et Sommeil»

Bremer 1935

Bases anatomiques

Von Economo 1917

Destruction Hypothalamus antérieur «Eveil Permanent»

Destruction Hypothalamus postérieur «Sommeil Permanent»

Hypothalamus Tronc Cérébral

3

Michel Jouvet à Lyon décrit en1961 en associant aux signaux EEG,des signaux EOG,et EMG,le sommeil paradoxal et la classification du sommeil en ses différents stades.

Puis il apparait que les fonctions respiratoires et cardiaques se modifient pendant le sommeil,on commence également à les enregistrer en continu au cours du sommeil:Polysomnographie ou plutôt Polyhypnographie.

1966 :Marseille:observation dʼarrêt respiratoire au cours du sommeil chez des sujets obèses puis description du SAOS et 1ere PPC en 1981en Australie.

Début années 90: Les explorations en ambulatoire apparaissent.

M. Jouvet

EEG: Découvert en 1929.1-Variation veille-sommeil.2-Variation intrasommeil:1937

Les méthodes actuelles en routine clinique d’exploration des TROS:

-EVA et autoquestionnaires-Agenda du sommeil,actimétrie,dosage de la mélatonine-Oxymétrie et mesure des échanges gazeux-Enregistrement du sommeil: PGV PSG.

1-Poser le diagnostic2-Orienter la prise en charge3-Vérifier l’efficacité du traitement et surveiller l’évolution dans le temps.4-Intérêt scientifique:comparaison entre différentes techniques

et différents centre.

Intérêt de méthodes objectives et quantitatives

EVA:Echelle Visuelle Analogique pour autoévaluation multiples:

De la fatigue,de la somnolence,de la qualité du sommeil,du ronflement,de l’insomnie....

Sensible,reproductible,fiable,reconnue,validée et très économique.

Les autoquestionnaires:

Exploration de la somnolence,de l’anxiété, de la dépression,de l’insomnie,de la qualité du sommeil,de la sédentarité ...

Sensible,reproductible,fiable.

Traduction française validée?Copyright?

Domaine Type Public Passation * Validation ** Copyright

CES-D Dépression Autoquestionnaire Adulte 2 mn 2010 oui

BDI2 Dépression Autoquestionnaire Adulte 5 mn Beck et al. 1996 oui

HAD DépressionAnxiété Autoquestionnaire Adulte 4 mn Razavi et al. (1990) oui

Pichot DépressionFatigue Autoquestionnaire Adulte 2 mn ? ?

Epworth Somnolence Autoquestionnaire Adulte 3 mn Johns (1991) non

EpworthEnfant Somnolence Questionnaire Enfant 2 mn ? non

Ricci-Gagnon Activité physique Autoquestionnaire Adulte 3 mn non non

ISI Insomnie Autoquestionnaire Adulte 2 mn ? ?

PSQI Qualité de sommeil Autoquestionnaire Adulte 2 mn ? oui

* Le temps est augmenté si troubles de l’attention, dépression, fatigue chronique

** La validation peut être faite en anglais, mais pas en français

*** Des questionnaires doivent être utilisés pour un diagnostic, d’autres pour mesurer un changement, d’autres enfin pour les deux (c’est le cas de la BDI2 et de l’HADS)

EEG

EOG

EMG

ECGPr NasThermCeinturesSaturationPTTCO2

Polysomnographie: Signaux neurophysiologiques+Respiratoires+cardiovasculaires

Type 1 PSG hôpital avec Surveillance technique

≥ 7 paramètres: EEG, EOG, EMG menton, ECG, flux nasal, efforts respiratoires thoraco-abdominauxSaO2, position corporelle (indiquée ou enregistrée).+/-:EMG jambier,intercostaux,diaphragme,vidéo,TTP,CO2 expiré ou transcut

Type 2 PSG portable sans Surveillance technique

≥ 7 EEG, EOG, EMG menton, ECG, flux nasal, efforts thoraco-abdominaux, SaO2.+/-: idem

Type 3 PGV sans Surveillance technique ≥ 4 voies: 2 voies mouvements respiratoires ou 1 voie respi+ flux aérien, et ECG ou FC, et SaO2.

Type 4 Enregistrement de 1 ou 2 paramètres sans Surveillance technique

≥ 1 voie, en général: flux aérien+ SaO2.

LES SYSTEMES D’EXPLORATION DU SOMMEIL (ASDA)PRACTICE PARAMETERS FOR THE INDICATIONS FOR POLYSOMNOGRAPHY AND RELATED PROCEDURES

Practice Parameters for the Indications for Polysomnography and Related ProceduresAn American Sleep Disorders Association Report Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association

Polysomnographie

Eveil

SommeilLentLéger

SommeilLent Profond

SommeilParadoxal

30 sec.

EEGEOG

EMG

Hypnogramme

Normal

Insomnie

Hypersomnie

Apnée du sommeil

Retard de phase

EveilLégerProfond

Paradoxal

APNEE:- obstructive: - absence de flux aérien naso-buccal (> 2 cycles respiratoires) indépendamment de la SaO2 et des micro-éveils persistance mouvements thoraco- abdominaux pendant l’apnée

- centrale: absence de mouvements thoraco- abdominaux (par pléthysmographie d’inductance, les jauges de contraintes sont insuffisantes) (>20s) (si <20s associée ≥ 3% Sa02 ou micro-éveil)

HYPOPNEE: (1) Perte ≥ 50% d’amplitude du flux aérien durant au minimum 2 cycles respiratoires associée à désaturation de ≥ 3% ou/et se termine par micro-éveil

(ne pas distinguer la nature centrale ou obstructive des hypopnées, l’absence d’efforts respiratoires nécessitant la mesure de Pes)

Mai 2012Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique

Conditions dʼinterprétation des résultatsInterprétation des résultatsLʼinterprétation de la polysomnographie et de la polygraphie respiratoire ne peut reposer uniquement sur une analyse automatisée. Cette analyse automatisée peut constituer une première étape pour aider à lʼanalyse finale des examens. Elle ne dispense pas dʼune analyse systématique manuelle à partir des données brutes de tous les paramètres par un médecin ayant une compétence en médecine du sommeil.Haute Autorité de Santé / SEAP - SEESP / mai 2012

Lecture de la PSG ou PGV: quelles innovations espérer?

1) Rigoureux,fastidieux et chronophage: cf 960 pages de 30 sec...

Développement d’outil de lecture automatique ou d’aide à la lecture:

=> Traitement du signal par Transformée rapide de Fourrier :FFT:Chaque onde EEG peut-être reconstituée à l’aide d’un ensemble de composantes sinusoïdales

harmoniquement liées et multiples de la fréquence fondamentales.

Très efficace en imagerie: IRM-Scanner mais pas suffisamment à l’heure actuelle pour PSG/PGV ...

Lecture de la PSG ou PGV: quelles innovations espérer?2) «Tout est lié»

PTT ou TTP :Temps de Transit du Pouls:La vitesse de l’onde de pouls varie en fonction de la TA donc de la pression inspiratoire et pleurale et

donc au cours du cycle respiratoire.On analyse ainsi la variation inspiration-expiration de chaque cycle respiratoire.

La mesure du TTP est un marqueur sensible des activations sympathiques et des microéveils EEG,ce qui permet d’évaluer à la fois les évènements respiratoires (Obst versus Central) et de quantifier la

fragmentation du sommeil.

CentralObstructif -On obtient ainsi en PGV un index de microéveil dit «dysautonomique»

Ainsi un signal vasculaire peut donner des

informations d’ordre respiratoire et neurologique

Le développement du matériel:-La connectivité et la portabilité:

Quelles innovations espérer?

Bluetooth NOX-T3 Resmed.2013

Embletta Resmed 1995

Le développement du matériel:De nouveaux capteurs ou davantage de capteurs pour « upgrader» la PGV:

I-Nomics:Belgique:Mesure de la distance Front-Menton reflet de l’ouverture de bouche et des

efforts respiratoires

II-CO2 expiré par des canules double-flux

III-SpO2-PtcCO2 moniteur commun

IV- Vidéo couplé à la PGV

V-

1)Le traitement du signal2)Le développement du matériel:-La connectivité et la portabilité: -De nouveaux capteurs ou davantage de capteurs pour « upgrader» la PGV:

Quelles innovations espérer?

3) Autres voies: Panel de biomarqueurs: Pr Gozal

Sensible -Spécifique-Economique pour différencier SAOS et non SAOS:Prélèvements urinaires avec étude de 12 protéines.

Recommandation 11 : Une polygraphie ventilatoire est recommandée en première intention en cas de présomption cli- nique de SAHOS et en l’absence d’argument pour une autre pathologie du sommeil (grade B). Il est recommandé de la compléter par un questionnaire permettant l’appréciation subjective du sommeil (horaires, éveils intra-sommeil) au cours de la période d’enregistrement (accord professionnel). En cas de résultat discordant, il est recommandé de réaliser une polysomnographie (grade B).

Recommandations pour la Pratique CliniqueSyndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulteSociété de Pneumologie de Langue Française Société Française d’Anesthésie Réanimation Société Française de Cardiologie Société Française de Médecine du Travail Société Française d’ORL Société de Physiologie Société Française de Recherche et de Médecine du Sommeil

PSG ou PGV ? Ambulatoire ou Hospitalisation ?

Mai 2012Service évaluation des actes professionnels Service évaluation économique et santé publique

Hospitalisation ou Ambulatoire?

Augmentation du nombre d’examen +++PGV: GLQP 007:119,31€PSG :AMQP 012:186,32€

CONDITIONS DE REALISATIONPolysomnographie et polygraphie respiratoire – Texte court

IV.1 Modalités de surveillance des examensChez l’adulte

- La polygraphie respiratoire peut être réalisée en conditions non surveillées (à domicile ou en service hospitalier non spécialisé) pour faire le diagnostic de SAHOS et le suivi d’un SAHOS traité chez des patients adultes sélectionnés (cf. infra).

- Il n’est pas possible de statuer formellement sur les modalités de surveillance dans les autres cas, faute d’études probantes :• la polysomnographie, quelle que soit l’indication ; • la polygraphie respiratoire dans les autres indications que le SAHOS

(diagnostic et suivi du traitement).Néanmoins, en pratique clinique, la réalisation de ces examens en conditions non surveillées est possible pour les indications déterminées

précédemment et chez des patients adultes sélectionnés (cf. infra).- Exemples de critères de sélection des patients adultes pour la réalisation d’examens du sommeil en conditions non surveillées : patient stable,

absence de problème cognitif et de pathologie complexe, absence d’une obésité marquée avec sudation importante, patient calme, compliant et vivant dans un environnement adéquat.

Chez l’enfant- Seule la polysomnographie en conditions surveillées est validée chez l’enfant, faute d’études probantes.

- En pratique, la polysomnographie et la polygraphie respiratoire doivent donc être réalisées en conditions surveillées.- Cependant, il est possible de réaliser la polygraphie respiratoire en conditions non surveillées pour les indications définies plus haut, si un certain nombre de précautions sont respectées : enfants d’un certain âge (en général au-dessus de 6 ans), compliants, coopérants, et vivant dans un milieu

familial fiable.