journal ls - gagnantebecker, chirurgien dentiste à aix-en-provence opéré par les docteurs thierry...

TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE La prescription des bains de bouche à base de chlorhexidine

doit être réservée aux patients ne pouvant assurer une hygiène correcte par le brossage des dents.

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4 | EDITO

Sommaire

6 Lasers et p.d.t. sans colorant : une alternative de soins

et de prévention d’intérêt collectif

36 Les bénéfices de l’utilisation combinée des allogreffes

particulées (DFDBA) et des concentrés plaquettaires en

chirurgie pré-implantaire

47 Prise en charge de l’halitose en pratique quotidienne

50 L’Approfondissement Tunnélisé : Prévention et gestion

des complications muco-gingivales induites par des

freins pathogènes ou des brides cicatricielles

62 La communication du cabinet dentaire sur le web

64 Infos syndicales

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie

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Directeur de la Publication Rédacteur en ChefDr C. ROUILLON Dr F. DUJARRIC

Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI

Imprimé en France - ISSN 1296-6339

Photo de couverture : 123rf.com/profile_blueskyimage

Erratum relatif à l'article "Implants zygomatiques : mise au point" (paru dans la LSn°75 de septembre 2017) :

« -Photo per-opératoire n°2 (quad zygomatique) page 35 : cas du DocteurBECKER, chirurgien dentiste à Aix-en-Provence opéré par les Docteurs ThierryLOUVET, Aubagne, et Jean-Baptiste VERDINO, Hyères.

-Photo per-opératoire n°4 (implant extra-sinusien) page 35 : cas du DocteurCHOQUET, chirurgien dentiste à Aix-en-Provence, opéré par les Docteurs ThierryLOUVET, Aubagne, et Jean-Baptiste VERDINO, Hyères.

Nous remercions les Docteurs Thierry LOUVET et Jean-Baptiste VERDINO pources photos. »

Le syndicalisme médical en deuil !

Nous venons d'apprendre le décès du docteur Claude Maffioli.

Beaucoup d'entre vous connaissaient le docteur Claude

Maffioli d'abord secrétaire général , puis président de l'Umespe,

il a ensuite été élu président de la CSMF en 1992. Pendant dix

années il a été le grand opposant à la maitrise comptable des

dépenses de santé qu'ont voulu instaurer les gouvernements

successifs, des ordonnances Juppé à la réforme Guigou.

En réponse à ces analyses économiques strictement

comptables, il a proposé une maitrise médicalisée des

dépenses de santé en mettant en avant la notion de panier de

soin. Il a été également à l'origine de la création des Unions

professionnelles.

Par la suite il a été membre du conseil économique, social et

environnemental (Cese) et le premier médecin libéral à devenir

membre du collège de la haute autorité de santé (Has).

Gastro entérologue exerçant à Reins, pionnier de l'endoscopie

thérapeutique, il a été un guide au charisme exceptionnel,

défenseur infatigable et intransigeant du corps médical,

soutenant toutes les disciplines médicales.

L'Union dont il avait suivi la création en vue de rassembler les

forces libérales de notre discipline tient à lui rendre hommage

et continuera à promouvoir ses valeurs celles d'une médecine

libérale humaniste sans dogmatisme.

Nous exprimons notre soutien et nos plus sincères

condoléances à son épouse Béatrice et à sa famille.

Dr F. Dujarric

Président

LS 76 – novembre 2017

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INTRODUCTION au dossier LaSer

Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA

Responsables de l’Enseignement des Lasers médicaux en Odontostomatologie

Universités Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR

La collaboration entre les Universités de Paris 7Garancière et de Milan Bicocca s’est forgée sur laconfraternité des équipes Franco-Italiennes et sur l’amitiéindéfectible de deux praticiens passionnés par larecherche scientifique et clinique dans le domaine del’Odontostomatologie.

La venue à Paris du Pr CACCIANIGA en janvier 2000 luipermet de découvrir les protocoles utilisés et enseignéspar le Dr Gérard REY dans les traitements des maladiesparodontales et péri-implantaires.

L’utilisation des rayonnements lasers pénétrants sur destissus infectés, préalablement oxygénés, a été testéeavec succès par Gérard REY dès 1993 et vérifiée par lasuite par des études (réalisées entre 1996 et 2004) invitro et in vivo. Gianluigi CACCIANIGA introduira avecsuccès cette technique à l’Université de Milan Bicoccadès l’année 2001.

Ce protocole est aujourd’hui confirmé comme donnéeacquise de la science médicale par de nombreusesétudes et parutions qui complètent l’enseignementuniversitaire dans de nombreuses facultés Européennes.

Cette technique qui permet des réactions de photo-oxydation et une production d’oxygène singulet estdénommée « Photothérapie dynamique sanscolorant » pour la différencier de la PDT classique avecinjection ou dépôt de colorants photo-sensibilisantsdestinés à marquer les cellules tumorales à détruire.

Aujourd’hui, de nombreux essais ont lieu dans différentscentres de recherches scientifiques ou universitaires quitous concluent à l’intérêt d’une oxygénothérapie et de laproduction d’oxygène singulet sans participation d’uncolorant photosensible (CNRS de Lille 1 – Université HULouvin - …).

Nous sommes heureux de ces explorationscomplémentaires qui semblent ouvrir une nouvelle voiedans le traitement des cellules tumorales et quiconfirment le bon sens des recherches initialeseffectuées par Gérard REY dans le domaine del’Odontostomatologie.

Grâce à l’Université de Milan Bicocca et à GianluigiCACCIANGIA, d’autres recherches ont été menées surla photostimulation cellulaire, et sur l’effet d’unrayonnement laser pénétrant, sur les cellules souchesmésenchymateuses démontrant l’intérêt d’unebiostimulation post-chirurgicale laser assistée.

Les lasers ont désormais une place de choix dansl’arsenal thérapeutique de l’ensemble des professionsmédicales. Cette nouvelle technologie correctementutilisée constitue un traitement mini invasif, véritable actede prévention qui peut permettre de conserver la sphèreendo-buccale dans son état naturel.

Il a semblé logique aujourd’hui de donner aux lecteursl’historique de cette découverte importante qui atransformé, pour beaucoup d’entre nous, le quotidienprofessionnel vers une médecine dentaire préventive etconservatrice. C’est l’objectif de la parution suivante :

« LASERS ET PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE SANSCOLORANT »

Bonne lecture à toutes et à tous

Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA

Responsables de l’Enseignement à Paris 7 Garancière –Milan Bicocca – Montpellier UFR

Contact : [email protected]

LS 76– novembre 2017

6 | LASER

LASERS ET P.D.T. SANS

COLORANT :

Une alternative de soins et de

prévention d’intérêt collectif

Docteur Gérard REY

Diplômé de la Faculté de Médecine et de Chirurgie dentaire

Directeur d’Enseignement des lasers médicaux

(Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR)

Après avoir décrit l’historique des recherches d’actualité dans

les nouvelles technologies impliquant les lasers médicaux,

nous ferons un inventaire des applications possibles en

Chirurgie dentaire, en Stomatologie et en Médecine.

Les recherches universitaires actuelles permettent d’espérer

de réelles améliorations en matière de santé générale qui

pourraient être accompagnées d’un remodelage du

« Business Modèle » de l’assurance de santé afin de

permettre une évolution professionnelle axée vers la Prévention

et « la conservation le plus longtemps possible de la sphère

endo-buccale dans son état naturel » (CNO 2015).

La bonne santé générale est, pour une partie importante,

fonction de la bonne santé bucco-dentaire et parodontale. La

Prévention est donc un axe de réflexion prioritaire qu’il convient

de prendre en considération avant toute décision concernant la

santé. (Fig. 1)


7 | LASER

Fig. 1. La Prévention : une obligation professionnelle d’intérêt collectif

A) LES CONSTATS EN MATIÈRE DEPREVENTION

La prévention est une « habitude de vie » qui concerne notre

travail, nos activités de loisirs et notre nourriture. Elle permet

d’éviter une chute des défenses immunitaires qui

s’accompagnent souvent d’une chute des défenses

psychiques (RIOU J et al 2013).

Au niveau bucco-dentaire, la prévention peut permettre de

vivre une vie d’adulte et de sénior en évitant les dépenses très

importantes des reconstructions prothétiques. Les avantages

sont esthétiques, fonctionnels et financiers (Fig. 2) :

● Conserver la séduction d’un sourire naturel que nulle

prothèse ne saurait remplacer

● Préserver la solidité de notre système masticatoire qui

permet une bonne assimilation alimentaire

● Eviter le désagrément des longues séances de réhabilitation

orale, parfois accompagnées de devis très importants

(souvent tout à fait justifiés).

Fig. 2- La prévention permet aux adultes et aux séniors d’éviter les

dépenses importantes des reconstructions prothétiques

La conservation d’une bonne et belle dentition dépend de 3

facteurs :

a) Le rôle essentiel du patient qui intervient pour 50 %

du résultat, particulièrement grâce à l’hygiène bucco-dentaire

quotidienne.

b) Le statut médical du patient qui intervient pour 25

%. Critère sur lequel il est possible d’intervenir en dominant les

facteurs aggravants (tabagisme, alcoolisme, …) et en

conservant une activité physique et intellectuelle pendant toute

sa vie.

c) Le praticien médecin ou chirurgien-dentiste

intervient pour environ 25 %, mais a sous sa responsabilité

l’intégralité des soins médicaux et des réfections prothétiques

dont le choix des traitements et la qualité des soins effectués

impactent fortement la maintenance et la prévention future.

Fig. 3 - En santé bucco-dentaire comme en santé générale, le rôle du

patient est essentiel

B) LES CONSTATS EN MATIÈRE DEDEPENSES DE SANTÉ

Les dépenses en matière de soins dentaires, de chirurgie

implantaire ou de prothèses bucco-dentaires sont une charge

très importante, à la fois pour la partie qui reste en charge pour

les ménages (Fig. 4) et également pour la partie financée par les

organismes complémentaires (Fig. 5).


8 | LASER

Fig. 4 - Statistiques de la Direction de la Recherche, des Etudes, de

l’Evaluation et des Statistiques (D.R.E.E.S)

Les postes de consommation des soins et biens médicaux

(C.S.B.M.) restent de manière importante à la charge des

ménages, particulièrement en ce qui concerne les soins de

ville et les médicaments.

Le poste « soins dentaires » restant à la charge des patients

est en pourcentage le plus important avec le poste optique.

En ce qui concerne le financement par les organismes

complémentaires, le constat est tout aussi alarmant.

La prise en charge des soins dentaires et des prothèses

représente une part extrêmement importante dans le

financement des organismes complémentaires. (L’état de

santé de la population en France – Rapport 2017 Ministère

des Solidarités et de la Santé).

Fig. 5 - Financement par les organismes complémentaires – (Origine

D.R.E.E.S.)

Il est évident qu’une prévention améliorée peut amener un

allègement de ces dépenses de santé.

C) HISTORIQUE ET PREMIERESRECHERCHES SUR LES LASERSMÉDICAUX

La Parodontologie, qui s’intéresse aux tissus de soutien osseux

et gingivaux, est la base de la prévention qui permet de

conserver l’écosystème bucco-dentaire dans son état naturel.

Malheureusement, de nombreux adultes sont victimes du

manque de prévention et les maladies parodontales sont

extrêmement nombreuses particulièrement chez les adultes

après 45 ans. (Charron J, Mouton C. 2003)

La pratique en milieu hospitalier a permis de côtoyer dès 1980

de nombreux chirurgiens utilisateurs de lasers médicaux

adaptés à leurs spécialités.

La particularité de certains rayonnements pouvant pénétrer en

profondeur dans les tissus cibles, a semblé intéressante pour

atteindre les tissus parodontaux infectés en profondeur.

Dans les parodontites agressives, nous connaissions une

résistance des antibiotiques et le pouvoir de pénétration des

bactéries pathogènes ne permettait pas d’assainir les poches

infectées à l’aide d’un simple curetage chirurgical.

Il est donc décidé d’étudier les rayonnements lasers et leurs

éventuelles possibilités médicales (Fig. 6).


9 | LASER

C’est au cours de déplacements lointains qu’un premier

rapprochement est effectué avec des industriels spécialisés

dans les technologies lasers.

Fig. 6 - L’intérêt des lasers semblait au départ de pouvoir atteindre les

zones profondes à l’aide d’un rayonnement pénétrant

Les nombreuses lectures disponibles sur le sujet, laissaient

supposer à l’époque que nous pouvions trouver des

possibilités de décontamination grâce aux rayonnements

lasers :

L’Université de Seattle en 1997 …. L’Université de Vienne en

1998 …. L’Université de Tokyo en 1996 …. Tous indiquent

que les rayonnements des lasers Nd YAG, Diodes, et même

Er YAG ont des pouvoirs bactéricides sur les pathogènes

bucco-dentaires (Fig. 7) (Moritz et al. 1997) (Tseng P et al.

1991) (Ando Y et al. 1996).

Les premiers tests cliniques sont donc effectués avec comme

seules références cette bibliographie, et le mode d’emploi de

la machine ….

Les résultats sont particulièrement décevants, les contrôles

effectués en postopératoire ne montrent aucune amélioration

dans la quantité ou la qualité des pathogènes présents

initialement (Fig. 7.2).

Fig. 7 – Les parutions des années 96, 97 et 98 faisaient preuve d’un

optimisme peu réaliste

Seul un effet thermique relativement fort, qui a un effet

destructeur aussi bien sur les tissus vivants que sur les tissus

infectés, permet d’obtenir une disparition des bactéries par

stress thermique, ce qui n’est pas du tout le but recherché !

Il est nécessaire de tester d’autres pistes particulièrement avec

la photothérapie dynamique et l’utilisation de colorants. (Gursoy

H et col. 2013)

Dans ces essais non plus, les résultats ne sont pas

convaincants. Le colorant bloque le rayonnement laser et

l’empêche de pénétrer dans la profondeur des tissus où se

trouvent des concentrations bactériennes, parfaitement

protégées de l’action photodynamique (Fig. 7.3).

Fig. 8 - Evolution de la technologie lasers entre 1997 et 2010

A l’époque, beaucoup des lasers testés sont extrêmement

thermiques et difficilement réglables. Leur utilisation nécessite

expérience, prudence et gestuelle adaptée.


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D) ETUDES DES PROPRIÉTÉS DESLASERS MÉDICAUX

Pour tenter d’améliorer, il faut comprendre la machine. Ceci

est effectué par de nombreuses lectures et formations en

transformant le cabinet médical en laboratoire de tests lorsque

l’emploi du temps le permet (Fig. 8).

Fig. 9 - Les principes physiques de base permettent de comprendre le

rayonnement lasers

Le principe d’émission stimulée décrit par Albert Einstein étant

acquis (Fig. 9.2), on comprend vite l’amplification dans la

cavité résonnante et la prise en charge par le système de

transmission jusqu’aux tissus cibles (Fig. 9.1).

A la sortie, le rayonnement souvent invisible, se déplace

comme une onde dont la longueur d’onde définit sa position

sur le spectre électromagnétique (Fig. 9.4). (Chavoin JP et al.

1995)

C’est cette particularité qui permettra de différencier les lasers

en rayonnements absorbés non pénétrants (CO2, Er:YAG,

Er:Cr,YSGG) et en rayonnements pénétrants absorbés dans

la profondeur des tissus cibles (Nd:YAG, Nd:YAP, Diodes)

(Fig. 11).

Nous obtenons donc soit une action superficielle, soit une

action en profondeur en fonction de la longueur d’onde du

rayonnement laser utilisé (Fig. 10.1-2-4).

Fig. 10 - La pénétration différente des rayonnements permet de les

classer en lasers non pénétrants et en lasers pénétrants.

Les effets des lasers peuvent être soit des effets thermiques

plus ou moins forts, soit des effets de vaporisation (thermiques

très forts) et dans la profondeur des tissus, l’absorption de

l’énergie photonique permet une biostimulation cellulaire et sous

certaines conditions, une décontamination des zones infectées

((Fig. 10.3). (Rey G, Missika P. 2010)

Fig. 11 - Représentation des deux familles de lasers : lasers absorbés et

lasers pénétrants

E) DECOUVERTE DE LA PHOTO-THERAPIE DYNAMIQUE SANS COLORANT

Une bonne connaissance de la bactériologie bucco-dentaire est

nécessaire dans un exercice médico-dentaire moderne.

L’utilisation d’un microscope à contraste de phase permet une

analyse de la flore sous gingivale visible (Fig. 12).


12 | LASER

Fig. 12 - Le microscope bactériologique est un outil de prévention et

de maintenance indispensable

La lecture de nombreux ouvrages sur la bactériologie clinique

et les connaissances acquises en Chine ont permis de mieux

comprendre l’influence des bactéries pathogènes bucco-

dentaires sur la santé générale (Fig. 13.1).

De nombreuse bactéries diffusent au travers de l’organisme et

peuvent provoquer des endocardites, des infections

généralisées, des infections pulmonaires, des infections

abdominales ou uro-génitales, des infections du cerveau, du

sinus, des oreilles, etc. ….

C’est toute l’importance du rôle de prévention de la médecine

dentaire moderne qui permet, grâce à une bonne

collaboration avec les confrères médecins, d’aider à la

guérison de pathologies très éloignées de la cavité bucco-

dentaire. (Avril JL et al. 2000)

Fig. 13 - Influence des bactéries pathogènes bucco-dentaires sur la

santé générale

Les bactéries microscopiques sont présentes sous la gencive

et dans les poches parodontales profondes (Fig. 13.2).

(Socransky et al. 2000)

Lorsqu’elles sont dans des lésions osseuses, elles sont

inaccessibles au brossage et la prévention nécessitera

l’utilisation d’un instrument complémentaire : hydropulseur.

Celui-ci sera indispensable pour assainir l’ensemble des zones

sous gingivales.

Au-delà des lésions parodontales décelables par sondage ou

radiographie, les tissus gingivaux et osseux voisins sont

également envahis par les bactéries pathogènes.

Un curetage, aussi méticuleux soit-il, ne permet pas d’assainir

ces tissus parodontaux en profondeur.

Les lésions sont les conséquences de l’infection parodontale,

les causes sont des proliférations bactériennes dans

l’ensemble du parodonte. Ce sont ces causes qu’il convient

de traiter en priorité (Fig. 14).

Fig. 14 - Pour guérir une pathologie, il vaut mieux s’adresser aux causes

qu’aux conséquences

Nous comprenons qu’un laser pénétrant est nécessaire pour

atteindre les causes des maladies infectieuses parodontales,

dans la limite de pénétration du rayonnement qui peut atteindre

ou dépasser 15 ou 20 mm dans certaines conditions.

Les bactéries pathogènes étant principalement anaérobies ou

mixtes, il est décidé d’oxygéner préalablement les tissus avant

d’appliquer une irradiation avec un rayonnement laser pénétrant.

La présence de peroxyde d’hydrogène à 3 % dans les lésions

parodontales irradiées permet de réduire également l’effet

thermique de ce rayonnement sur les tissus cibles.

Pendant la première année de tests, ce traitement laser sous

eau oxygénée est mis en place uniquement après un échec du

traitement classique effectué par curetage et antibiothérapie

(Fig.15).


13 | LASER

Fig. 15 - Echec d’un traitement classique par curetage

C’est le cas pour cette molaire 46 :

De l’eau oxygénée à 10 vol. est déposée dans la profondeur

des lésions de cette molaire. Nous laissons les tissus

s’oxygéner et nous irradions ensuite avec un laser Diode réglé

en mode Pulsé et une puissance qui permet de maitriser les

effets thermiques au niveau de la vasodilatation.

Cette énergie photonique propulsée sur des tissus

préalablement oxygénés, crée conjointement plusieurs types

de réactions :

● Des réactions photochimiques (activation d’une substance

par un rayonnement)

● Une photothérapie dynamique (transformation de la matière

sous l’effet d’une énergie lumineuse) sur les tissus cibles

oxygénés mais colorés au départ par la présence

d’hémoglobine ou de mélanine (Fig. 16).

Ces réactions de photo-oxydation en présence d’oxygène

permettent la création d’oxygène singulet et d’oxygène triplet

qui semble être à l’origine des résultats constatés. (Rey G,

Missika P. 2011)

Fig. 16 - La présence d’oxygène est nécessaire pour obtenir les

réactions photochimiques et l’effet décontaminant

Le traitement se fait sans chirurgie, uniquement par dépôt de

peroxyde d’hydrogène à 3 %, puis par irradiation avec un

rayonnement laser pénétrant (ici laser Diode).

Le résultat est une disparition de l’infection visible cliniquement

très rapidement, suivi d’une guérison progressive des tissus

parodontaux. Cette guérison des tissus osseux est évidemment

assujettie à une bonne prévention (hygiène bucco-dentaire et

surveillance par maintenance). (Rey G. 2000)

Fig. 17 - A 6 mois postopératoires, la reconstruction osseuse est

correcte

Plusieurs cas identiques effectués dans les mêmes conditions

dans les années 90, ont permis une première parution sur les

résultats obtenus par le rayonnement laser utilisé sans

colorant dans la revue « Implantodontie » N°38 du 3ème

trimestre 2000 (Fig. 18).

Cette technique est dénommée : « La Photothérapie sans

colorant » pour la différencier de la P.D.T. classique qui

prévoit l’injection ou le dépôt de substances photo-

sensibilisantes avant l’irradiation lumineuse.

Fig. 18 - Première parution sur le protocole Photothérapie sans

colorant : 3ème trimestre 2000


14 | LASER

Le patient est revu à 11 années postopératoires, puis à 15

années postopératoires, avec un état clinique tout à fait

stabilisé.

Il continue une hygiène bucco-dentaire de prévention stricte et

nécessaire. Les maladies parodontales agressives sont des

maladies infectieuses qui peuvent toujours récidiver comme

n’importe quelle maladie infectieuse, et les bactéries

pathogènes résiduelles possèdent une « mémoire » (Quorum

Sensing) qui facilite éventuellement cette récidive.

Les maladies péri-implantaires sont ensuite traitées suivant la

même technique, le protocole étant légèrement différent

(traitement à ciel ouvert avec un lambeau d’accès). REY G.

2001) (REY G. 2008)

Dans le cas de péri-implantites, le résultat obtenu est souvent

très bon avec des reconstructions osseuses satisfaisantes. La

première parution est donc complétée par une seconde dans

la « Lettre de la Stomatologie » n°10 – Juillet 2001 qui

détermine le protocole Lasers assisté sans colorant dans le

traitement des Parodontites et des péri-implantites (Fig. 19).

Fig. 19 - Première parution sur le traitement des peri-implantites :

juillet 2001

F) VERIFICATION IN VITRO ENLABORATOIRE

Dès l’année 2001, des tests in vitro certifiés par Laboratoires

permettent de vérifier la réalité des constatations cliniques

précédentes.

La première étude réalisée sur 5 bactéries parodonto-

pathogènes majeures, en collaboration avec l’Institut Pasteur

de Paris est réalisée sous le contrôle du Laboratoire

Biomatech (Fig. 20).

Cette recherche démontre qu’une seule bactérie est sensible

en réalité aux rayonnements laser et au Peroxyde

d’hydrogène : Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Toutes les autres, Tannerella forsythia, Porphiromonas

gingivalis, Peptostreptococus micros et Fusobacterium

nucleatum ne sont sensibles ni au Peroxyde d’Hydrogène à 3 %,

ni aux rayonnements laser. (Etudes Laboratoires Biomatech –

Fournisseur Pasteur 2001 – sur protocole Dr Gérard REY)

Par contre, l’effet bactéricide est réel lorsque l’on additionne

la présence d’eau oxygénée à 10 volumes et l’irradiation par

un rayonnement laser.

Fig. 20 - Première étude in vitro en 2001 sous contrôle des Laboratoires

D’autres études suivront dont certaines en collaboration avec le

Pr Gianluigi Caccianiga, l’Université de Milan Bicocca et le

service du Professeur Tredici. Et une autre également en

France, avec l’Institut Alfred Fournier sur le même protocole

utilisé avec de nouveaux lasers diodes. (810 et 980 nm).

Sur cette étude de l’Institut Alfred Fournier, il est démontré

qu’aucune bactérie pathogène n’est sensible aux rayonnements

laser, que la bactérie Prevotella intermedia est sensible au

Peroxyde d’hydrogène à 3 % et que l’ensemble des bactéries

testées est également sensible au protocole « Peroxyde

d’Hydrogène + Laser » avec une diminution bactérienne variant

de 99,95 % à 100 % (Fig. 21). (Etudes Laboratoires Fournier

2004 sur Protocole Docteur Gérard REY).

Note : la bactérie Peptostreptococus micros s’avère plus

résistante que les autres pathogènes et nécessite une

puissance plus importante pour obtenir un résultat correct.


15 | LASER

Fig. 21 - Etudes in vitro en 2004 avec l’Institut Alfred Fournier

Ces tests effectués in vitro ont permis de mieux comprendre

l’effet bactéricide des lasers utilisés seuls, qui est totalement

inefficace sauf sur la bactérie A.A. (nous voilà bien éloignés

des parutions faites dans les années 96-97-98 …) (Fig. 22).

Important : Seules deux bactéries sont sensibles au

Peroxyde d’hydrogène (A.A. – P.I.), une seule est sensible

au rayonnement laser (A.A.) et l’ensemble des bactéries

parodonto-pathogènes sont sensibles au protocole

« Peroxyde d’hydrogène + laser » avec une résistance plus

importante pour Peptostreptococus micros qui nécessite une

durée d’irradiation et une puissance augmentées pour

détruire ce pathogène.

Fig. 22 - Conclusions des études in vitro sur le protocole du Dr Gérard

REY « Photothérapie dynamique sans colorant »

G) LES CONSTATATIONS CLINIQUES INVIVO

Pendant de nombreuses années, de multiples lasers ont fait

l’objet d’études cliniques avec vérifications bactériologiques

en postopératoires.

Fig. 23 - Tests et contrôles bactériologiques sur 5 lasers différents

Chaque patient fait l’objet d’une étude bactériologique initiale

sous microscope à contraste de phase avec vérification par

sonde ADN.

Après traitement, suivant le protocole défini, « H2O2 + Laser

sans colorant » le même patient fait l’objet d’une vérification

bactériologique par culture pour déceler les pathogènes vivants

en postopératoire.

Toutes les cultures effectuées sont restées négatives après le

traitement laser sous Peroxyde d’hydrogène avec l’utilisation

des rayonnements pénétrants. Par contre, tous les tests

effectués par les confrères du « Diplôme Universitaire

Européen en Chirurgie dentaire Lasers assistée » ont

confirmé que les lasers non pénétrants n’ont aucune action

bactéricide efficace dans la profondeur des tissus parodontaux.

Fig. 24 - Les vérifications bactériologiques en postopératoire immédiat

montrent l’efficacité réelle du protocole avec l’utilisation d’un

rayonnement pénétrant

NOTE : D’autres vérifications bactériologiques sont effectuées

sur 50 patients à 6 mois, 12 mois et 24 mois.


16 | LASER

Dans ces conditions, le résultat dépend également de la

maitrise de l’hygiène bucco-dentaire après traitement. Sur ce

groupe de 50 patients, 84 % ont un prélèvement négatif et 16

% avec réapparition de Fusobacterium nucleatum ou

Peptostreptococus micros, sans que cela empêche la

cicatrisation parodontale. Les bactéries du complexe rouge de

Socransky ont, elles, totalement disparu, sous réserve de

maintenir la prévention des récidives par une hygiène bucco-

dentaire adaptée.

Plusieurs études sont menées avec vérification

bactériologique à chaque étape du protocole pour vérifier

l’instant où a lieu l’effet bactéricide décontaminant (Fig. 25 à

32) :

Fig. 25 et Fig. 26 Ce patient est victime d’un abcès aigu au niveau de

la molaire 46

Une étude bactériologique est faite immédiatement en

préopératoire (tube bleu). Le résultat montre la présence

l’ensemble du complexe rouge (P.G. – T.F. – T.D.) et une

quantité importante de A.A. (Fig. 26).

Après une anesthésie locale, ce patient subit une préparation

ultrasonique sous povidone iodée, suivie de curetage et

aéropolissage minutieux (Fig. 27).

Cette préparation initiale étant terminée, une vérification par

culture est effectuée (tube rouge) (Fig. 28).

L’ensemble des bactéries initiales sont toujours présentes dans

les lésions parodontales avec en plus une petite quantité de

Prevotella intermedia qui n’avait pas été décelée initialement.

Fig. 27 - Préparation initiale sous povidone iodée

. Fig. 28 - Vérification bactériologique par culture

Une oxygénation de l’ensemble des lésions est ensuite

effectuée pendant un temps très long de plus de 3 minutes,

cette oxygénation est effectuée avec un Ozonymed

(dégagement d’ozone) (Fig. 29.1).

Fig. A29 - Oxygénation avec un Ozonymed (dégagement d'ozone)


17 | LASER

Fig. A30 - Vérification après oxygénation.

Après cette oxygénation, une culture est effectuée (tube vert)

(Fig. 30).

Cette culture montre la disparition de la bactérie

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, ce qui confirme sa

sensibilité au Peroxyde d’hydrogène. Par contre, les bactéries

du complexe rouge sont toujours présentes.

Nous effectuons enfin uniquement une irradiation laser (Fig.

31.1) avec un laser pénétrant en mode pulsé (6000 Hz) afin

de créer un maximum de cycles :

Dioxygène O2 Diamagnétique O2 Paramagnétique

Dioxygène.

Fig. 31 et Fig. 32 Irradiation laser et vérification bactériologique (tube jaune)

La vérification par culture de ce tube jaune montre enfin une

diminution quasi totale des bactéries du complexe rouge de

Socransky (Fig. 32).

Il est ainsi vérifié que seul le rayonnement laser appliqué sur

des tissus oxygénés détruit les pathogènes parodontaux dans

ce protocole de traitement.

Par la suite, le traitement par photothérapie dynamique sans

colorant sera systématiquement appliqué dans tous les

traitements parodontaux avec des résultats tout à fait

encourageants (Fig. 33).

Fig. 33 - Le simple traitement des bactéries responsables permet la

cicatrisation des tissus gingivaux et osseux.

Ce protocole est aujourd’hui enseigné dans de nombreux pays

et dernièrement les confrères italiens ont effectué une

vérification des résultats obtenus par des praticiens libéraux

dans leurs cabinets.

Les résultats obtenus nous montrent des diminutions variant de

76 à 99 % pour les bactéries pathogènes chez l’ensemble de

ces praticiens italiens libéraux et indépendants (Pr Caccianiga –

Univ. Milan Bicocca).

H) LES PROBLEMES TECHNIQUES LIESÀ LA MAITRISE DES EFFETS THERMIQUES

Les travaux effectués en laboratoire sur l’effet thermique des

différents lasers disponibles ont montré que seul un réglage

précis des temps de pulse et des temps de repos permet de

maitriser l’effet thermique du rayonnement à une augmentation

inférieur à la coagulation des protéines cellulaires.

Les modes en rayonnement « continu » ont donc été

essentiellement réservés aux actions de coupe et de

volatilisation. Le travail de maitrise thermique a porté sur les

modes « pulsé » en essayant de conserver une puissance de

crête suffisamment importante qui permette une pénétration


18 | LASER

maximale du rayonnement laser (Fig. 34. 2-3).

Pour l’effet décontaminant, la limite biologique d’environ 50°

devait absolument être respectée pour ne pas dénaturer les

protéines et conserver les tissus vivants lors de la PDT sans

colorant sous peroxyde d’hydrogène (Fig. 34-5)

Fig. 34 - La maitrise de l’effet thermique des rayonnements a

demandé de nombreux tests avec différents réglages

Les premiers lasers testés devaient être maniés avec une

rapidité dans le geste qui permet de répartir l’énergie sur une

surface importante afin de diminuer l’augmentation de

température des tissus cibles.

Lorsque les réglages ont été définis avec précision, il a été

possible de supprimer les effets néfastes (Fig. 35-1)

(volatilisation, carbonisation, coagulation) pour ne laisser que

des effets bénéfiques à la cicatrisation des tissus (Fig. 35-2) :

● Vasodilatation

● + Décontamination

● + Biostimulation.

L’addition de ces trois effets définit une zone extrêmement

intéressante dénommée le « Volume d’Efficacité

Maximum » (V.E.M.) qui est beaucoup plus importante avec

les réglages actuels. (REY G. 2016)

Fig. 35 - Les travaux de recherche sur la maitrise thermique de l’énergie

ont permis d’obtenir des lasers beaucoup plus sécurisants et simples

d’utilisation.

Les lasers les plus faciles à régler pour obtenir une maitrise

simple de l’effet thermique sans adjonction de spray, sont les

lasers diodes qui peuvent être réglés en millisecondes ou même

de préférence en microsecondes.

I) LA SOLUTION : PARTENARIATSCIENTIFIQUES / INDUSTRIELS ETNAISSANCE DE LA TECHNOLOGIEACTUELLE

Les lasers diodes étant le plus faciles à paramétrer avec

précision, nous nous sommes adressés logiquement aux

fabricants de ce type de matériel afin de tester différents

prototypes.

Les premiers fabricants à comprendre l’intérêt de proposer un

matériel simplifié et sécurisé ont été « Creation » avec le laser

CML 7 w de 810 nm et « Galbiati » avec le laser G 8 w de 980

nm (Fig. 36).

Le travail effectué par la suite sur ces deux lasers diodes a

permis de vérifier et de valider les réglages les plus efficaces en

fonction des effets recherchés.

Fig. 36 - Les

tests sur

différents

prototypes ont

duré plusieurs

années.


19 | LASER

A tous ces paramètres, il faut également ajouter les facteurs

de pénétration du rayonnement et de surface du rayon

incident (diamètre des fibres de transmission) afin de définir

les réglages les plus précis correspondants à la Fluence

nécessaire pour l’effet recherché (Fig. 36-3-4).

Un simple calcul permet en effet de constater qu’entre des

fibres de 200 microns et de 400 microns, nous obtenons 300

% de différence dans la Fluence obtenue ! (Fig. 37-3) …

pourtant ces fibres ne semblent pas si différentes …. Il est

donc nécessaire d’indiquer avec précision les fibres

correspondant aux réglages.

Fig. 37 - La prise en considération de l’ensemble des paramètres a

permis une précision de réglages extrêmement fine.

C’est ensuite avec le fabricant Lambda qui possède une usine

de fabrication à Brendola en Italie qu’une collaboration s’est

installée afin de mettre au point les lasers actuellement

disponibles pour un travail clinique en toute sécurité (Fig. 37.

38 et 39).

Un laser ne pourra jamais remplacer le diagnostic du

praticien qui doit être suffisamment précis pour analyser la

cause exacte des pathologies constatées et ensuite la

qualité des tissus cibles qui seront irradiés par le

rayonnement aussi bien superficiellement qu’en profondeur.

NOTE : les préréglages souvent systématisés sur des

machines à caractère trop commercial, représentent

un danger d’utilisation car ils ne prennent pas en

compte les paramètres de diagnostic et d’analyse

clinique extrêmement importants.

Nous avons donc choisi de placer sur l’écran uniquement les

effets lasers possibles, charge aux praticiens de choisir le

type d’effet qu’il souhaite appliquer (Fig. 38-2)

Pour chacun de ces effets, nous avons calculé et déterminé 4

ou 5 réglages différents (faible – moyen – fort – très fort) qui

permettent de choisir les réglages les mieux adaptés aux tissus

cibles irradiés (Fig. 38-3) et à l’intensité de la pathologie

constatée. (Par exemple, pour les bactéries plus résistantes

types P.M. et T.F., il faut une puissance moyenne plus forte).

C’est l’ensemble de ces données qui devra être analysé par le

praticien avant de choisir le réglage le mieux adapté à la

situation clinique (Fig. 38-4)

Fig. 38 - Les réglages des lasers Diodes consécutifs aux travaux

précédents.

Il a semblé également important d’offrir aux praticiens

utilisateurs une synthèse clinique et scientifique qui récapitule

rapidement le choix des réglages, les applications possibles et

les protocoles d’utilisation.

La touche Information (I) disponible permet de faire défiler pour

chaque effet les conseils d’utilisation principaux qui découlent de

notre expérience (Fig. 39).

Fig. 39 - Rappels des protocoles sur les écrans des lasers Diodes Wiser

« Icône » et Er YAG « Pluser II »


20 | LASER

Ce travail réalisé au départ pour sécuriser l’effet

décontaminant des lasers diodes pénétrants (PDT sans

colorant) a été par la suite mené de manière identique pour

les lasers Er YAG « Pluser II » (Fig. 39) dont l’utilité est très

importante dans de nombreux actes chirurgicaux et

implantaires.

J) LES APPLICATIONS CLINIQUES ENMEDECINE DENTAIRE

Elles sont très nombreuses particulièrement dans tous les

domaines de décontamination en Parodontologie et en

Endodontie qui utilisent les principes d’un rayonnement laser

pénétrant appliqué sur des tissus préalablement oxygénés

(Fig. 40).

NOTE : Actuellement, le Professeur Ivo Krejci et

l’Université de Genève travaillent sur l’application de ce

protocole décontaminant en Dentisterie esthétique dans le but

de prévention des caries afin d’anticiper les soins nécessaires

avant la perte des tissus dentaires. Les résultats actuels sont

très prometteurs et feront l’objet de parutions après la fin des

tests.

a) En Parodontologie

Dans le traitement des Parodontites agressives ou

chroniques, le traitement est toujours effectué suivant le

même protocole décrit dans de nombreux ouvrages et

particulièrement dans (Fig. 41) :

● « Traitements parodontaux et lasers en Omnipratique

dentaire » (Elsevier Masson)

● Spécial ADF de novembre 2016 – N°72 de la « Lettre de la

Stomatologie »

Il comprend la suppression de la cause, c’est à dire

l’éradication des bactéries parodonto-pathogènes grâce à

l’effet décontaminant des lasers pénétrants obtenu sur des

tissus infectés préalablement oxygénés. (REY G. 2009)

Les résultats obtenus sont toujours positifs avec une

cicatrisation assez rapide des tissus mous et une cicatrisation

progressive des tissus durs osseux (Fig. 40).

L’ensemble de cette guérison est évidemment fonction de la

prévention quotidienne par l’hygiène bucco-dentaire. (REY G.

2013)

Fig. 40 - Guérison osseuse obtenue en quelques mois dans deux cas

cliniques importants

Fig. 41 - Guérison gingivale et cicatrisation par traitement laser assisté

b) En Endodontie

Le rayonnement laser Diode 980 nm pénétrant aussi

profondément les tissus durs que les tissus mous, il est possible

de décontaminer en profondeur tout le réseau canalaire et

même les tissus osseux du péri apex. (REY G et col. 2014)

La chirurgie Endodontique de la Fig. 42 montre une cicatrisation

spectaculaire et stable d’une incisive initialement à extraire (Fig.

42-1,2,3 et 4).


21 | LASER

Fig. 42 - Guérison osseuse dans une chirurgie endodontique risquée

Fig. 43 - Traitement en une séance d’une infection endo-parodontale

très douloureuse

Le cas de la Fig. 43 concerne une importante infection Endo-

parodontale adressée initialement pour extraction (Fig. 43-1).

Dans ce cas précis, le traitement décontaminant se fait à la

fois par la voie endodontique et par la voie parodontale. Les

fibres sont différentes, de 200 microns pour le traitement

endodontique et de 400 ou 600 microns pour le traitement des

poches parodontales.

Les douleurs disparaissent dans la séance et la guérison

s’effectue en quelques mois.

La dent, perdue à l’origine, est encore présente après de

nombreuses années postopératoires (Fig. 43-3).

c) En Dentisterie

Certaines dents peuvent être conservées vivantes :

Les lasers pénétrants permettent aujourd’hui de décontaminer

des réseaux canalaires infectés (Fig. 44-2) et de biostimuler la

réaction pulpaire par activation des plaquettes sanguines et

libération de sérotonine et de dopamine qui permettent le

recrutement des cellules souches pulpaires et la cicatrisation

dentinaire (Fig. 44-4).

Il est ainsi possible, dans certains cas, de conserver les dents

vivantes et d’éviter les problèmes esthétiques et prothétiques

liés parfois à la dévitalisation canalaire.

Fig. 44 – Décontamination et Biostimulation des tissus pulpaires,

dentinaires et péri-apicaux

K) LES APPLICATIONS CLINIQUES ENODONTOSTOMATOLOGIE

a) En Implantologie

Les réglages actuels des lasers diodes sont utilisables, par des

praticiens correctement formés, sur l’ensemble des tissus

osseux et même dans les cavités naturelles des maxillaires, ce

qui a facilité leur utilisation dans le domaine de l’Implantologie.

Lorsqu’un implant doit être extrait à la suite d’une péri-implantite

(Fig. 45.1), il est possible d’effectuer un curetage chirurgical

(Fig. 45.2), puis une décontamination par PDT sans colorant

(Fig. 45.3) avant de placer directement un greffon (Fig. 45.4) qui

sera biostimulé avec le même laser Diode équipé d’une lentille

défocalisante (Fig. 45.5).

La reconstruction osseuse obtenue (Fig. 45.6) permettra la

repositionnement d’un nouvel implant dans de bonnes

conditions. (REY G, CACCIANIGA G et col. 2008)

Dans le cas illustré par les figures 45 et 46, l’absence totale de

paroi osseuse n’a pas été un handicap à la reconstruction de la

crête visible cliniquement (Fig. 45.6) et radiographiquement (Fig.


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46-5 et 6).

Fig. 45 et Fig. 46 Reconstruction osseuse laser assistée à

l’aide d’un laser Diode 980 nm

Ces techniques de reconstruction osseuse qui utilisent les

rayonnements laser en décontamination et en biostimulation

ont fait l’objet de parutions depuis les années 2005, 2008 et

2010 et permettent toutes les reconstructions crestales

destinées à retrouver le volume de tissu osseux nécessaire.

(Fig. 47).

Fig. 47 - Reconstruction osseuse crestale lasers assistée obtenue en

vue d’implantologie

b) En Stomatologie

Pour le cas des images 48 et 49, il s’agit de dégâts beaucoup

plus importants avec une effraction des fosses nasales (Fig.

48.1).

Suivant la technique de décontamination (Fig. 48.2) et de

biostimulation (Fig. 48.4), l’ensemble de ce maxillaire antérieur a

pu être reconstruit (Fig. 48.3) et la qualité du volume osseux

obtenu est visible cliniquement et radiographiquement sur la

figure 49.

Cinq implants ont pu être placés et un bridge implanto-porté

posé par la suite.

Fig. 48 Extractions, curetage, décontamination et greffes sont

effectués dans la même séance


24 | LASER

intention pour vos patients (1)1ère

3 jours seulement pour la simplicité de prescription et pour l’observance

Non inscrit au Répertoire des génériques

Pour une information complète sur ce produit, se rendre sur le site de l’ANSM, www.ansm.fr dans le répertoire des médicaments.

Indications thérapeutiques (2) : Elles procèdent de l’activité antibactérienne et des caractéristiques pharmacocinétiques de l’azithromycine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné lieu ce médicament et de sa place dans l’éventail des produits antibactériens actuellement disponibles. Elles sont limitées aux infections dues aux germes définis comme sensibles : Angines documentées à streptocoque A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta lactamines, particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé. Exacerbations des bronchites chroniques. Infections stomatologiques. Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens.

** Stratégie thérapeutique : • Péricoronarite (1) • Stomatites bactériennes (1) • Ostéites (1) • Cellulite aiguë (circonscrite, diffusée, diffuse) (1) • Infections bactériennes des glandes salivaires (1) • Abcès parodontal (A), (B),

(1) • Péri-implantite (A), (B), (1) • Infection locale relative aux protocoles de régénération parodontale (A), *, (1) • Accident d’éruption de dent temporaire (B), (1).

Toute prescription d’antibiotique a un impact sur les résistances bactériennes. Elle doit être justifiée.

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en 1 prise recommandéedans les infections

stomatologiques indiquées**

(A) Patients immunodéprimés seulement.(B) Patients à haut risque d’endocardite infectieuse seulement.* Tenir compte du rapport entre bénéfice de l’intervention et risque infectieux.(1) Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations, juilet 2011. Afssaps. Schémas d’abministration préconisés chez l’adulte - cas général.(2) Résumé des Caractéristiques du Produit Ordipha 500® mg comprimé dispersible sécable.

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Fig. 49 La reconstruction osseuse est obtenue en 8 mois et

permet la pose d’implants de 13 et 15mm

Cette technique de décontamination par PDT sans colorant

est également utilisable dans les pathologies maxillaires avec

effraction sinusienne. Le cas de la figure 50 montre une

effraction du sinus maxillaire gauche avec une résorption

totale de la crête maxillaire qui ne permettait aucune solution

prothétique (Fig. 50 – J0).

A 8 mois, la crête reconstituée est large et extrêmement

solide. Elle permet la pose de 4 implants au total pour une

reconstruction implanto-portée (fig. 50, J + 8 mois).

Les coupes tomographiques transaxiales et panoramiques

visualisent les pathologies initiales et l’importance de la

reconstruction clinique obtenue (Fig. 50, avant – après).

Le protocole de régénération osseuse laser assistée a fait

l’objet d’une parution très précise dans le « Spécial ADF »

n°68 de Novembre 2015 de « la Lettre de la Stomatologie »

(Fig. 50). (REY G. 2015)

Fig. 50 - Traitement et résultat d’une effraction sinusienne avec

résorption totale de la crête maxillaire

L) LES APPLICATIONS EN MEDECINE

Cette « PDT sans colorant » est découverte dans les années

90 dans le domaine de l’Odontostomatologie. Elle permet la

décontamination des tissus osseux et gingivaux en profondeur

et fait l’objet d’un enseignement interuniversitaire depuis une

quinzaine d’années en France, en Suisse et en Italie (Fig. 51).

Fig. 51 - La PDT sans colorant peut avoir des applications en médecine

La question se pose de savoir si cette action décontaminante et

biostimulante pourrait être efficace dans d’autres domaines

médicaux ?

Ceci a été vérifié sur de nombreux cas cliniques effectués en

relation avec des confrères médecins.

a) Les plaies post chirurgicales :

Certaines plaies post-chirurgicales ont du mal à cicatriser et les


26 | LASER

cas A et B de la figure 52 concernent des plaies opératoires

mal refermées et douloureuses après 1 mois de traitement

(hôpital + centre de rééducation).

Ces plaies ont fait l’objet d’un long dépôt de Peroxyde

d’hydrogène à 3 %, puis d’une irradiation par laser Diode 980

nm avec des réglages appropriés qui provoquent un effet

thermique raisonnable :

- Fibre 400 microns

– Puissance de crête : 2,5 w

– Ton : 50 microsecondes

– Toff : 117 microsecondes

– 6000 Hz

– Puissance moyenne : 0,7 w

Les plaies font l’objet de deux traitements à 48 heures

d’intervalles, ce qui s’avère, dans ce cas, suffisant pour une

première guérison.

Par la suite, deux biostimulations sont effectuées à quelques

jours d’intervalle pour accélérer cette cicatrisation.

Fig. 52 - Exemple de traitement et guérison de plaies post-

chirurgicales au laser Diode

b) Les escarres

Il s’agit pour cette patiente d’une double escarre des deux

talons qui sont encore au stade 3 + à son retour du centre de

rééducation (Hospitalisation 1 semaine et centre de

rééducation 1 mois). La patiente ne peut ni poser le pied par

terre, ni marcher et le simple contact des draps en position

allongée est encore très douloureux.

Les deux escarres au talon feront l’objet de 2 séances de

photothérapie dynamique sans colorant complétées par 2

séances de biostimulation.

Dès la 2ème séance, l’amélioration est nettement visible et la

patiente peut commencer à se déplacer.

Les séances de biostimulation ont encore amélioré cette

situation avec une fermeture des plaies qui lui ont rapidement

permis de mener une vie normale.

Fig. 53 - L’application de ce protocole a été d’une grande efficacité sur

ces escarres douloureuses

c) Les infections aigues

Le cas qui suit (Fig. 54) concerne un pied infecté à la suite d’une

piqure dans des marécages.

Le patient consulte en milieu hospitalier pour des douleurs

violentes au niveau de son orteil et après quelques traitements

par voie orale, il est finalement hospitalisé en urgence et placé

sous perfusion d’ATB, en isolement.

L’état d’infection est important et le patient reste hospitalisé une

dizaine de jours environ.

Il est ensuite soigné au domicile et toujours placé sous

antibiotiques à forte dose. C’est après un mois de traitement et

devant l’état alarmant de cette infection qui perdure, que nous

sommes alertés.

En ôtant le pansement, (qui est refait chaque deux jours), le pus

se met à couler abondamment par les nombreuses fistules de

cet orteil (7 fistules supérieures et 2 fistules inférieures) (Fig.

54 .2).

L’ensemble des fistules est oxygéné par dépôt de Peroxyde

d’hydrogène à 3 % qui est laissé longuement au contact (Fig.

54.3). Ensuite, le laser diode est réglé comme précédemment et

utilisé au contact léger de chaque fistule dans toutes les

directions (Fig. 54-4.5. et 6).

Au total, trois séances de PDT sans colorant sont effectuées,

espacées de deux journées.


27 | LASER

L’aspect de l’orteil gauche s’est nettement amélioré dès la 2ème

séance.

Ensuite, une seule séance de biostimulation est effectuée

(Fig. 54.7) pour obtenir le résultat visible sur la figure 54.8 qui

montre une guérison rapide et très correcte par rapport à l’état

initial.

Fig. 54 - Utilisation du protocole « Eau oxygénée + Laser » dans le

cas d’une infection importante d’un orteil

M) QUELQUES RECHERCHES COMPLÉMENTAIRES

a) Recherches universitaires sur la Biostimulation

Nous connaissons les actions décontractantes, anti-œdèmes

et analgésiques des rayonnements lasers (effets photo-

stimulants ou biostimulants).

L’action décontractante se fait par libération de la myosine sur

l’actine (protéine présente dans les cellules musculaires)

grâce à la production d’ATP.

L’action anti-œdème se fait par dilatation des parois des

vaisseaux sanguins et des parois des lymphatiques qui

permettent l’apport des cellules sanguines et l’évacuation des

protéines. (Fig. 55-1).

L’action analgésique se fait en agissant sur les nocicepteurs

qui transmettent le signal douloureux par les fibres nerveuses.

La simulation des points douloureux déclencheurs permet

cette action analgésique.

L’Université de Milan Bicocca, sous l’impulsion du Pr

Gianluigi Caccianiga, a effectué des recherches in vitro très

intéressantes sur la biostimulation des cellules souches

mésenchymateuses en démontrant une augmentation

significative de la prolifération cellulaire et particulièrement

dans les sept premiers jours après irradiation. Cette

prolifération est accompagnée d’un accroissement important

de la différenciation cellulaire pendant les 7 jours suivants.

On assiste à un accroissement exponentiel de la

différenciation des C.S.M. de l’échantillon irradié au laser

alors que le pic de prolifération, qui est maximum au bout de 7

jours, s’abaisse pour passer à un niveau inférieur.

La conclusion de Milan Bicocca est un effet positif de la

biostimulation laser assistée sur la prolifération et la

différenciation des cellules souches mésenchymateuses.

(Fig. 55- 2.3.4.5.6)

Fig. 55 – Travaux de l’Université de Milan Bicocca et résultats obtenus

après photo-stimulation des cellules souches mésenchymateuses

b) La PDT sans colorant et les recherches du CNRS

de Lille

Ces recherches du CNRS de Lille sont effectuées en 2012, soit

donc 12 années après nos premières publications et 3 années

après la parution des ouvrages des Editeurs CdP (Coll JPIO) et

Elsevier Masson.

Elles confirment que l’ingestion de molécules photosensibles

n’est pas nécessaire pour obtenir une photothérapie dynamique

(Fig. 56-1).

La simple excitation optique directe de l’oxygène par un

rayonnement laser permet de produire de l’oxygène singulet

au sein des cellules sans utiliser de photo sensibilisant.

Ceci uniquement à partir des molécules de Dioxygène

présentes dans les cellules (Fig. 56-2)

Les chercheurs du CNRS ont montré que cette production

d’oxygène singulet est suffisante pour assurer la mort de

cellules cancéreuses sans utiliser le stress thermique induit

par le laser (Fig. 56-2).

Cette méthode de photothérapie dynamique sans colorant mis

au point dans les années 90, et vérifiée par toute notre équipe

entre 2000 et 2010, est donc confirmée par des chercheurs de

Lille en 2012 et l’utilisation sur des cellules cancéreuses semble


28 | LASER

en effet une éventualité confirmée par d’autres recherches

universitaires (Fig. 56-2.3 et 4).

Fig. 56 - Les travaux du CNRS de Lille I confirme en 2012 nos

recherches et parutions effectuées entre 2000 et 2004

c) Recherches sur l’oxygénothérapie à l’Université

de KU Louvin

Pour les chercheurs de l’Université de Louvin, l’apport

d’oxygène est une nouvelle piste contre le cancer. La

normalisation de l’approvisionnement en sang permet un

apport d’oxygène suffisant qui semble arrêter le processus

d’hyper méthylation.

Fig. 57 – Travaux des chercheurs de l’Université KU Louvin

NOTE : Les effets décontaminants et biostimulants des

lasers pénétrants permettent cet apport de cellules

sanguines et pourraient ainsi avoir un intérêt dans cet

approvisionnement en oxygène.

Toutes ces recherches sont complémentaires et montrent

l’intérêt d’un travail commun qui pourrait être mené au

niveau européen par l’ensemble des partenaires concernés.

N) UN LONG TRAVAIL RESTE À FAIRE

a) Un travail scientifique de laboratoire et un travail

technique industriel

Il s’agit de comprendre exactement les réactions de photo-

oxydation intra cellulaire et la formation d’oxygène singulet dans

la photothérapie dynamique sans colorant.

Nous savons que ces réactions d’oxydo-réduction dégradent la

membrane lysosomale, altèrent les fonctions

mitochondriales, détruisent la membrane plasmique et

dénaturent les molécules d’ADN. (Fig. 58-1)

D’autre part, cette photothérapie dynamique sans colorant est

exclusivement efficace en présence de tissus oxygénés. Sa

diffusion semble très limitée (environ 0,045 microns) et son

existence très brève (de l’ordre de la microseconde).

Les certitudes cliniques des guérisons obtenues méritent

que la France et l’Europe travaillent ensemble sur ces

sujets de santé prioritaire qui peuvent être à l’origine d’un

bouleversement dans de nombreux domaines médicaux.

Conjointement, l’industrie française et européenne doit améliorer

le matériel médical existant pour une utilisation quotidienne par

l’ensemble des professionnels de santé quelque soient leurs

spécialités.

Il est à noter que les lasers disponibles dans le domaine de

l’Odontostomatologie sont principalement fabriqués en

Chine, aux U.S.A., en Allemagne, et en Italie.

Il serait intéressant d’avoir sur le sol français une unité de

fabrication des lasers médicaux qui regroupent plusieurs

longueurs d’onde et plusieurs techniques comme cela est le

cas en Allemagne, en Italie, aux USA, etc... (Fig. 58.2).


29 | LASER

Fig. 58 - La nécessité d’un travail complémentaire en laboratoire et en industrie

b) Un travail d’enseignement et de formation

L’enseignement des confrères doit être essentiellement pris

en charge par des Universités indépendantes.

Le partenariat avec des industriels fabricants est possible afin

de faciliter la mise en place et la maintenance des

équipements mais la formation ne doit pas être

dépendante d’une action commerciale prioritaire.

Dans les Universités de Paris Garancière et de

Montpellier qui programment en collaboration avec Milan

Bicocca un programme d’enseignement complet, nous

avons souhaité ce partenariat en toute liberté scientifique

(Fig. 59 et 60).

Les partenaires industriels sont reçus gratuitement à

l’ensemble de nos cours, de nos Travaux Pratiques et de

nos expérimentations cliniques, mais ils s’interdisent

dans le cadre de ces universités toute action

commerciale directe et n’ont aucun pouvoir de décision

sur le choix des conférenciers ou le déroulement des

cours et Travaux Pratiques.

Fig. 59 Le Pr Patrick Missika a ouvert les portes de l’Université Paris

7 – Garancière aux techniques lasers assistées : Un succès de

fréquentation exceptionnel !

.

Fig. 60 L’UFR de Montpellier et son Doyen le Pr Philippe Gibert ont

mis en place depuis 2016 une formation complète sur 3 séminaires de 3

journées suivies par de nombreux Confrères.

Ces formations sont essentielles pour l’utilisation des lasers

médicaux dans de bonnes conditions de sécurité. Il semble par

la suite opportun de compléter par une formation aux étudiants

dans le cadre du cursus de leur Diplôme.

c) Un travail de Prévention et de Santé Publique

Il est important que notre profession médicale évolue vers

les rôles de prévention qui sont un facteur réel d’économie

à long terme.

La prévention générale qui concerne une alimentation

équilibrée, éviter les excès de tabac et d’alcool, conserver une

activité physique et intellectuelle, et éviter d’entretenir un stress

de vie, sont très importants mais nous connaissons également

l’importance de la bonne santé bucco-dentaire sur la santé

générale (Fig. 61).

Une collaboration entre les professionnels de santé et les

partenaires sociaux est nécessaire pour promouvoir, avec bon

sens et cohérence, cette prévention générale.

Fig. 61 - L’enseignement auprès de nos confrères doit donner une

priorité à leur rôle de Prévention


30 | LASER

Nous avons tous conscience que conserver de belles et

bonnes dents est un facteur de bonheur et de réussite sociale.

Mais c’est aussi un facteur d’économie importante.

Une bonne hygiène bucco-dentaire quotidienne est le rôle

exclusif du patient. Ce n’est ni le rôle de l’hygiéniste, ni le

rôle du Chirurgien-dentiste.

Il est nécessaire, par contre, de mettre en place une

véritable politique de prévention adaptée aux nouvelles

technologies médicales dans un cadre administratif qui

valorise les soins préventifs et conservateurs

Fig. 62 – L’hygiène bucco-dentaire quotidienne est un acte préventif

essentiel qui doit accompagner des soins conservateurs justement

rétribués

Beaucoup trop de matériel et de médicaments d’hygiène

bucco-dentaire sont proposés à grand renfort de publicité

dans un but évidemment commercial (dans ce marché très

porteur, le leader réalise un C.A. de 11 milliards d’€uros !).

Au niveau européen, nous avons effectué de nombreux tests

avec les enseignants de Paris Garancière et Milan Bicocca

qui nous ont permis de définir un protocole simple et efficace

décrit dans le numéro 60 de « La Lettre de la Stomatologie »

(novembre 2013). Tous ces articles peuvent être retrouvés sur

www.journal-stomato-implanto.com.

d) Parlons Economies des ménages et économies

publiques

Maintenir et entretenir des dents naturelles sur les arcades

permet certes de conserver ce que la nature nous a donné

mais également de faire des économies qui peuvent être

considérables.

Quelques exemples parmi de nombreux cas :

Cas clinique n°1 - Fig. 63 : le traitement envisagé initialement

était un curetage parodontal, 6 extractions maxillaires, 4

extractions mandibulaires, 6 implants et 2 bridges haut et bas.

Le traitement réalisé a été une simple décontamination laser

assistée avec les conseils d’hygiène bucco-dentaire pour la

prévention.

L’économie réalisée a été supérieure à 10.000 €uros et la

prévention a permis d’éviter toute récidive.

Cas clinique n°2 - Fig. 63 : Il s’agit d’un adolescent victime d’une

parodontite agressive. Ces parodontites évoluent très

rapidement et peuvent parfois aboutir à la perte des dents chez

des sujets très jeunes.

Le traitement effectué est une simple décontamination laser

assistée, plus l’hygiène bucco-dentaire quotidienne.

Aucune récidive n’est constatée depuis plus de 15 ans et ce

patient a réalisé l’économie de toutes ses dents naturelles

(sous réserve de continuer la prévention par l’hygiène bucco-

dentaire quotidienne).

Cas clinique n°3 - Fig. 63 : le patient se présente avec un devis

d’extraction générale avec la mise en place de 16 implants et de

deux bridges complets maxillaire et mandibulaire.

Aucune extraction n’est effectuée. La décontamination laser

assistée (PDT sans colorant) est faite sur les deux arcades et

complétée par l’hygiène bucco-dentaire quotidienne.

Le patient a conservé 31 dents naturelles et réalisé une

économie de plus de 29.000 €uros

Fig. 63 - La conservation des dents naturelles permet des économies

considérables.


31 | LASER

Les cas chirurgicaux traités par les techniques lasers

permettent également des économies importantes (Fig. 64).

Cas clinique n°4 - Fig. 64 : montre la guérison des péri

implantites et le sauvetage d’un bridge implanto-porté par

décontamination laser assistée.

L’économie réalisée pour ce patient est supérieure à

7.000 €uros.

Cas clinique n°5 - Fig. 64 : la résorption osseuse et l’infection

parodontale ont nécessité l’extraction des dents du maxillaire

gauche avec une large communication bucco-sinusienne au

niveau de la dent n°26.

Le traitement complet est effectué en une seule

intervention : extractions, décontamination, greffe crestale,

sinus lift, alors que le traitement envisagé initialement

prévoyait 4 interventions dont deux avec hospitalisation. Seule

la mise en place des implants est effectuée en seconde

intervention au cabinet médical.

Le patient a économisé 2 interventions et un prélèvement

osseux d’os pariétal …. Ce qui est loin d’être négligeable ….

Fig. 64 - La chirurgie laser assistée facilite notre travail et permet des

économies

O) CONCLUSIONS

Cette technologie médicale élaborée au départ en 1995 fait

aujourd’hui l’objet d’un enseignement dans plusieurs

Universités Européennes.

Elle peut permettre de nombreuses améliorations d’ordre

médical :

● Sur la Santé Générale

● Sur les soins médicaux et hospitaliers

● Sur la conservation des dents naturelles

● Sur la chirurgie de reconstruction osseuse

Elle peut permettre des économies importantes :

● De Santé publique

● Pour les organismes de remboursement et les organismes

complémentaires

● Pour le budget « soins » et « prothèses dentaires » des

ménages

Un travail de recherches et d’amélioration, qui peut être

envisagé sur le plan national ou européen, est souhaitable :

● En collaboration avec les chercheurs biologistes et médecins

pour comprendre et améliorer les réactions de photo-oxydation

intra cellulaires

● Dans un partenariat Scientifiques / Industriels pour améliorer

et produire des lasers médicaux parfaitement adaptés aux

utilisations cliniques utiles.

Ce projet nécessite également une réflexion :

● Sur la prise en considération de la Prévention et des

soins conservateurs parodontaux et dentaires dans

l’activité des professionnels de santé

● Sur l’utilité de la profession d’« assistants hygiénistes »

sous le contrôle des chirurgiens-dentistes et dans le cadre

des cabinets médicaux, afin de permettre une véritable

prévention issue des données actuelles et vérifiées en matière

d’hygiène bucco-dentaire.

● Sur la nécessité d’ouvrir un enseignement des techniques

lasers assisté aux étudiants afin d’éviter par la suite de

lourdes dépenses de formation et de longues absences du lieu

de travail aux professionnels de santé.

Note : Le contexte professionnel actuel, totalement

inadapté, oblige soit à « ignorer » la prévention, soit à en

« minimiser » l’importance et la durée au détriment de la

santé générale et dentaire particulièrement des classes

moyennes ou défavorisées qui ne peuvent envisager des

traitements adaptés aux techniques actuelles qui

nécessitent souvent un effort financier non pris en charge

par les organismes sociaux, plus enclins à rembourser

des actes chirurgicaux ou prothétiques que la prévention

pourrait souvent éviter.


32 | LASER

Fig. 65

Merci au Professeur Patrick MISSIKA à qui nous devons

l’introduction des Techniques lasers à l’Université de Paris

Garancière.

Merci à tous les enseignants de Paris Garancière, de Milan

Bicocca, de Montpellier UFR et à tous ceux qui ont participé à

cette belle aventure.

Et surtout, merci à mon « frère » italien le Professeur

Gianluigi CACCIANIGA qui m’aide avec une grande

efficacité depuis si longtemps.

BIBLIOGRAPHIE

- AVRIL JL, DABERNAT H, DENIS F, MONTEIL H. Bactériologie

clinique. Ed. Ellipses 2000.

- ANDO Y, AOKI A, WATANABE H, ISHIKAWA I. Bactericidal effect of

Erbium YAG laser on periodonto pathic bacteria. Department of

Periodontology Tokyo 1996.

- CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD

B, LECARPENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN

R. Encyclopédie des lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin

1995.

- CACCIANIGA GL, PAPAGNA R, BALDINI A. Analyse de la

littérature et évaluation in vivo des effets des lasers dans les soins

conservateurs. DrOS 2002 ; 621-629.

- CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G.

Effecto bactericida del laser de diodo en periodoncia. Avances en

periodoncia e implantologia oral dec. 2007 ; vol. 19 N°3

- CHARRON J, MOUTON C. Parodontie médicale. JPIO ; Ed. CDP

2003.

- Dossiers de la DRESS, Etudes et résultats

- GURSOY H, OZCAKIR, TOMRIK C, TANALP J, YILNAZ S. La

thérapie photo-dynamique en dentisterie – Chir orale investig. Mai 2013.

17 (4) : 1113-25

- MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K,

DOERBUDAK O, SPEER W. Irradiation of infected root canals with a

diode laser in vivo : results of microbiological examinations lasers in

surgery and medecine. 1997 ; 221-226.

- Revue française des affaires sociales – Rapport de la Direction de la

Recherche, des Etudes, de l’Evolution et des Statistiques.

- REY G, MISSIKA P. Les lasers et la Chirurgie Dentaire. Ed. CdP Coll

JPIO 2010

- REY G, MISSIKA P. Traitements Parodontaux et Lasers. Elsevier

Masson

- REY G, GIRARD JL, PARA A, LAMOURET B, AUBRIOT E,

HOLLARD E, AUJAMES F, ASSOUS P, JACOB P. Utilisation des

Lasers en Endodontie, Principes physiques et protocoles opératoires.

Ed CdP Coll JPIO 2014.

- REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales.

Implantodontie 2° trim. 2000 ; n°38 : 27-34

- REY G. L’apport du laser dans les parodonties et les péri implantites.

La lettre de la Stomatologie Juillet 2001 ; n°10 : 6-9.

- REY G. L’apport des lasers Diodes en Implantologie. La Lettre de la

Stomatologie Sept. 2008 ; n°39 – Nov. 2008 ; n°40

- REY G, CACCIANIGA G, FROMENTAL R, BUFFLIER P. Lasers et

Implantologie – Les raisons d’un mariage incontournable. Implantologie

nov. 2008 ; 39-56

- REY G. Efficacité des lasers en Parodontologie. La Lettre de la

Stomatologie sept. 2009 ; n°43 : 5-23. Nov.2009 ; n°44 : 12-21

- REY G. Simplicité et efficacité en hygiène bucco-dentaire. La lettre de

la Stomatologie Nov. 2013 ; ADF – Spécial Garancière.

- REY G. Régénération osseuse lasers assistée – Propositions pour un

protocole reproductible. La Lettre de la Stomatologie Nov. 2015 ; n°68 :

Spécial ADF

- REY G. Traitement parodontal assisté aux Lasers Diodes. La Lettre de

la Stomatologie Nov. 2016 ; n°72 : Spécial ADF

- RIOU J et al. 2013 ; Santé publique et économie de la santé Elsevier

Masson.

- SOCRANSKY & Coll. Microbiological parameters associated with IL-1

gene polymorphisms in periodontis patients. J. Clin. Periodontol 2000 ;

27 : 810-818

- TSENG P, GILKESON CF, PALMER J, LIEW V. The bactericidal effect

of a Nd Yag laser in vitro. J Dent Res 1991 ; 70 (spec. Issue) : 650

(abstr. 7)


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Pr Laurence Evrard MD DDS PhD

Service de dentisterie- chirurgie orale et maxillo-faciale- orthodontie et stomatologie

Hôpital Erasme- ULB- Bruxelles

Introduction

1. La résorption osseuse des maxillaires liée à la perte des

dents

La résorption osseuse alvéolaire qui survient dans les suites

d’une extraction dentaire est un phénomène physiologique,

graduel, inévitable et irréversible. Selon les études, cette

résorption mène à une perte de hauteur et d’épaisseur osseuse

pouvant atteindre respectivement 40% et 60%. Le maximum

de résorption survient endéans les trois mois à un an après

l’extraction, avec les deux tiers dans les trois premiers mois (1,

2, 3).

Dans la région des dents monoradiculées, la résorption se fait

essentiellement dans le sens horizontal, tandis qu’au niveau

des dents monoradiculées, elle prédomine de manière verticale

(figure 1) (1, 2, 3).


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Figures 1 et 2 : Dent monoradiculée (1) : résorption osseuse à

prédominance horizontale. (flèche rouge) Au niveau des dents

pluriradiculées (2), la résorption s’exerce principalement dans le sens

vertical, tant par le niveau inférieur de l’os (flèche noire) que supérieur

par la pneumatisation du sinus maxillaires qui résulte de la disparition

du support radiculaire (flèche bleue).

Dans la partie postérieure du maxillaire, cette résorption

osseuse s’accompagne d’une pneumatisation centrifuge des

sinus maxillaires qui augmente avec l’âge (4). La résultante de

ce phénomène est une réduction significative de la hauteur

osseuse résiduelle sous-sinusienne, pouvant compromettre la

pose d’implants dans ce secteur.

Dans une étude rétrospective chez 248 patients édentés, il a

été observé que moins de la moitié des maxillaires des patients

de plus de 65 ans disposent d’une hauteur osseuse supérieure

ou égale à 6 mm (4).

La résorption post-extractionnelle peut aboutir à une situation

de perte de volume osseux pouvant compromettre le plan de

traitement implantaire. De plus, elle aboutit dans certains cas à

une modification dans les rapports entre les crêtes osseuses de

par la résorption qui se fait de manière centripète au maxillaire

supérieur (figure 3), ce qui conduit à une situation défavorable

sur le plan biomécanique et esthétique.

Figure 3 : Vue clinique intrabuccale de trois

quart profil: résorption centripète de la crête

alvéolaire supérieure (S), aboutissant à un

décalage antéro-postérieur de la crête

supérieure par rapport à la crête inférieure (I)

(flèche) et à un rapport inversé des maxillaires dans le sens d’une

classe III d’Angle.

Il a été montré que la perte de volume osseux post-

extractionnelle résulte de deux phénomènes: la perte de l’os

fasciculé (2, 3) et la colonisation du tiers supérieur de l’alvéole

dentaire par du tissu conjonctif qui a pour effet de diminuer

l’espace disponible pour la cicatrisation osseuse (2, 3, 4).

Il existe un consensus à l’heure actuelle quant à la nécessité de

réaliser un comblement osseux post-extractionnel

immédiatement après les extractions en vue de la préservation

osseuse la plus optimale possible (1, 2, 3, 5, 6), ceci afin de

limiter au maximum la perte osseuse qui suit les extractions

dentaires, et assurer les meilleures conditions osseuses

possibles pour la réhabilitation implantaire du patient.

Lorsqu’une insuffisance de hauteur osseuse sous-sinusienne

est présente, il est nécessaire de recourir à une greffe du sinus

maxillaire préalablement à la pose d’implants dans ce secteur

(7, 8).

2. Techniques utilisées en chirurgie buccale pour éviter

une perte de volume osseux post-extractionnel ou

augmenter le volume osseux sous-sinusien

Les techniques d’aménagement alvéolaire et de greffe du

sinus maxillaire se basent sur le comblement respectivement

de l’alvéole vide ou de l’espace compris entre le plancher du

sinus et la membrane de Schneider par du matériau

biocompatible, avec ou sans adjuvant, avec ou sans membrane

de couverture.

2.1. Biomatériaux utilisés en chirurgie buccale

On classe les biomatériaux utilisés en chirurgie buccale en

deux catégories : les biomatériaux d’origine naturelle et les

biomatériaux d’origine synthétique.

a) Les biomatériaux d'origine synthétique

Les biomatériaux d’origine synthétique sont le phosphate

tricalcique, les hydroxyapatites, les céramiques biphasées, les

verres bioactifs et les polymères (pour revue, voir 9, 10).

Les phosphates tricalciques (ßTCP) Ca3(PO4)2 sont produits

en chauffant à plus de mille degrés et sous pression, un

mélange de poudre de phosphate de calcium et de naphtalène

qui, après sublimation, laisse une structure poreuse à l'origine

des propriétés ostéoconductrices du matériau.

L’hydroxyapatite Ca10(PO4)6(OH)2 poreuse est obtenue par

la transformation thermique du carbonate de calcium.

Chimiquement, ce phosphate de calcium est le plus proche des

cristaux d'apatites biologiques. Plusieurs porosités sont

disponibles. Plus on choisira une porosité élevée, meilleure

sera l'ostéoconduction.


38 | IMPLANTOLOGIE

Les Céramiques Biphasées (BCP) comportent une

association d'hydroxyapatite et de phosphate tricalcique dans

différentes proportions, ce qui permet de cumuler les qualités

des deux matériaux notamment pour obtenir une résorption et

des qualités mécaniques adéquates.

Les Bioverres, SiO2P2O5CaONaO, sont des matériaux

appelés « bioactifs ». Cette « bioactivité » serait due à des

réactions de surface du bioverre et à des échanges ioniques

avec les fluides biologiques. La liaison os/verre biactif se ferait

par l'intermédiaire d'une couche de gel de silice amorphe qui

exercerait un effet chimiotactique sur les ostéoblastes. Les

Polymères avec notamment le PMMA

(polymethylmethacrylate), présentent une excellente

biocompatibilité.

b) Les biomatériaux d'origine naturelle

Les biomatériaux d'origine naturelle sont l’os xénogène, le

corail naturel et l’os allogène.

L'os xénogène (xénogreffe) est le plus souvent d'origine

porcine ou bovine. L'os bovin anorganique conserve une

structure spatiale osseuse lui conférant des propriétés

ostéoconductrices. Ce sont des produits présentés sous forme

lyophilisée (10, 11). Le corail naturel est composé à 99% de

carbonate de calcium. Il conserve après traitement thermique

une structure poreuse qui lui confère des propriétés

ostéoinductrices (10, 11).

Les substituts osseux allogéniques sont produits à partir d'os

de tête fémorale prélevée sur des individus humain (cadavre

frais). Par rapport à l’os autogène, ils présentent l’avantage de

ne pas nécessiter de prélèvement chez le patient (en effet, le

prélèvement d’os autogène s’accompagne d’un risque accru de

morbidité post-opératoire).

Il existe deux types d'allogreffe en fonction du traitement

appliqué à l’os prélevé: l’allogreffe lyophilisée appellée Freeze

Dried Bone Allograft (FDBA) et l’allogreffe lyophilisée

déminéralisée appellée Demineralized Freeze Dried Bone

Allograft (DFDBA) ou encore Demineralized Bone Matric

(DBM).

Pour obtenir le FDBA, l'os prélevé va subir une série de

traitements (12) : une élimination des tissus musculo-fibreux

résiduels, une réduction de taille jusqu'à obtenir des particules

de 5mm, une première décontamination, un traitement

microbien à l'aide de solutions antibactériennes,

antimycosiques et antifongiques, une congélation dans de

l'azote liquide à -80°C, une déshydratation par lyophilisation,

une deuxième réduction de la taille des particules, un

conditionnement dans un emballage stérile, et enfin une

stérilisation aux rayons gamma afin de diminuer le risque

contamination. Le FDBA servira principalement de matrice pour

la régénération osseuse: l'ostéoconduction.

Pour le DFDBA, la séquence de traitement est semblable

mais avec une phase de déminéralisation dans un bain d'acide

chlorhydrique qui se rajoute suite à la seconde réduction de

taille des particules.

Le DFDBA possède des propriétés ostéoconductrices, c'est-à-

dire qu’il sert d’échafaudage pour la colonisation du site

receveur par différents types de cellules et de facteurs de

croissance, et certains auteurs ont montré qu’il possède des

propriétés ostéoinductrices c’est à dire qu’il permettrait la

néoformation d’os. Ceci serait dû à la présence de Bone

Morphogenetic Proteins (BMPs) au sein de la matrice osseuse

(13, 14). En effet, en se résorbant, l’os libère les facteurs de

croissance dont les BMPs appartenant à la superfamille des

TGF β et isolées pour la première fois dans les années ‘60 par

Marshal Urist, Chirurgien orthopédiste américain. Les BMP et

notamment les isoformes 2, 3, 4 et 7 jouent un rôle crucial dans

la cicatrisation osseuse en stimulant la différenciation des

cellules souches mésenchymateuses en cellules osseuses

(14).

L’habilité du DFDBA à être ostéoconduteur et ostéoinducteur

serait influencée par différents facteurs comme l’âge du

donneur (meilleure entre 41 et 50 ans pour un homme et 51 et

60 ans pour une femme), la taille des particules qui doit se

situer entre 500 et 710 µm pour assurer un effet optimal), le

taux de calcium résiduel ( l’ostéo-induction est optimale lorsque

le pourcentage de calcium résiduel est de 2%) (15), ainsi que

les méthodes de préparation, de stérilisation et de conservation

(16). Il a été montré qu’il existe une grande variation dans les

quantités de protéines extraites au sein de différents lots de

DFDBA, et les auteurs ont émis l’hypothèse que des protéines

puissent être dégradées au sein de certains lots DFDBA ou

présentes en trop petite quantité au sein de la matrice osseuse

donc indétectables avec leur méthode (14).

c) Adjuvants à la chirurgie : les concentrés

plaquettaires autologues

Le but de l’utilisation des concentrés plaquettaires

autologues (PRP et PRF) en chirurgie buccale et implantaire

est d’accélérer et d’améliorer les phénomènes menant à la

cicatrisation, et en particulier au cours des procédés

chirurgicaux visant une régénération osseuse (pour revue, voir

17).

Le PRP (Platelet Rich Plasma), introduit par Marx et al. en

1998, est obtenu suite à deux centrifugations successives dans


39 | IMPLANTOLOGIE

des tubes avec anticoagulant citrate dextrose A (évitant

l’activation et la dégranulation plaquettaires). La gélification du

concentré plaquettaire est obtenue de manière instantanée

grâce à l’adjonction de thrombine bovine, de thrombine

recombinante humaine ou de facteur tissulaire recombinant

humain, ce qui déclenche l’activation des plaquettes et la

polymérisation de la fibrine (18).

Des auteurs ont mis au point un protocole simplifié afin

d’obtenir un concentré plaquettaire autologue sans utilisation

d’anticoagulant ni de thrombine appelé PRF (Platelet-Rich-

Fibrin) (19). Le sang veineux collecté sans ajout d’anticoagulant

est immédiatement centrifugé pendant 10 à 12 minutes à 2700-

3000 tours par minute. Les auteurs obtiennent 3

couches successivement du fond vers la surface du tube : les

globules rouges, le caillot de PRF riche en plaquettes et en

surface le plasma acellulaire riche en fibrine (figure 4).

Figure 4: les tubes de sang prélevés chez le patient dans des tubes

sans adjonction d’anticoagulant sont placés dans une centrifugeuse

(A), et centrifugés à 3000t /min pendant 10 minutes. On obtient un

matériel comportant une partie riche en fibrine (en jaune), et une partie

riche en hématies (en rouge), entre lesquelles figure le caillot de PRF

riche en plaquettes(B).

Le mécanisme naturel de la coagulation se déclenche lors de

l’entrée en contact du sang avec la surface du tube en verre et

permet l’obtention d’un caillot de fibrine riche en plaquettes et

globules blancs, sans modifications biochimiques, c’est–à-dire

sans ajout d’anticoagulant, de thrombine ou de chlorure de

calcium. Le PRF peut être utilisé sous forme de gel ou de

membranes.

Après centrifugation, la portion riche en plaquettes peut être

mélangée au biomatériau (figure 5), tandis que la portion riche

en fibrine peut être transformée en membrane par pression

entre deux compresses (figure 6).

Figure 5 . A: os de banque (DFDBA) particulé 300-500 µm. B: la La

portion riche en plaquettes se situe à la limite entre la partie riche en

fibrine et la partie riche en hématies. Elle peut être coupée (B) et

mélangée au DFDBA (C).

Figure 6 . La partie riche en fibrine (A) peut être pressée manuellement

entre deux compresses (B) afin d’obtenir des membranes de fibrine

autologues (C).

Le PRF présente l’avantage par rapport aux PRP d’être

entièrement autologue et il a été montré qu’il libère les facteurs

de croissances plaquettaires sur une période d'au moins une

semaine (20), contrairement au PRP qui les libère endéans l’

heure qui suit sa péparation (21). Du fait de la facilité de son

obtention, de son caractère purement autologue et du fait que

la cascade de la coagulation s’effectue de manière

physiologique sans adjonction de thrombine bovine, le PRF a

tendance à remplacer actuellement le PRP.

Les concentrés plaquettaires contiennent du fibrinogène, des

molécules d'adhésion cellulaire (fibrine, fibronectine et

vitronectine) jouant un rôle dans la migration cellulaire et dans

l'ostéoconduction, et aussi des facteurs de croissance tels que

les PDGF (Platelet-Derived Growth Factor), TGF-β, EGF

(Epithelial Growth Factor), IGF (Insuline-like Growth Factor) et

VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) (20).

En chirurgie implantaire orale, les concentrés plaquettaires

sont utilisés comme adjuvants aux procédures de

reconstruction osseuse. Le but de leur utilisation est d’accélérer

et d’améliorer les phénomènes menant à la cicatrisation, et en

particulier à l’intégration des greffes osseuses et à la

régénération osseuse (22).

On les utilise dans de nombreuses applications cliniques: le

comblement du sinus maxillaire, les augmentations de crête

osseuse alvéolaire, les reconstructions mandibulaires, le


40 | IMPLANTOLOGIE

traitement des poches parodontales, le comblement des

alvéoles dentaires post-extractionnelles, l’ostéointégration des

implants dentaires (23, 24, 25, 26).

Des études ont pu montrer les effets bénéfiques des

concentrés plaquettaires tels qu'une amélioration de la

cicatrisation des tissus mous (27, 28). Cependant,

l'amélioration de la régénération osseuse grâce à l'apport des

concentrés plaquettaires est encore controversée (29, 30). Le

manque de standardisation dans les protocoles d’obtention de

ces concentrés plaquettaires peut expliquer le manque de

concordance dans les différentes études, et de surcroît, la

cinétique de délivrance des facteurs de croissance est un

mécanisme encore mal connu, et qui peut montrer de grandes

variations selon les patients et chez un même patient selon le

moment de la journée au cours duquel le prélèvement sanguin

a lieu ( il existe des variations circadiennes dans la

concentration en plaquettes) (19, 20). Par ailleurs, les résultats

contradictoires relevés dans la littérature au sujet des bénéfices

apportés par l’utilisation des facteurs plaquettaires de la

coagulation, peuvent en partie s’expliquer par le fait que ces

résultats proviennent d’études cliniques pour certaines et

d’études animales pour d’autres, et qu’il est difficile d’extrapoler

les résultats obtenus d’une espèce à une autre (31, 32).

D’autre part, la concentration minimale en plaquettes

nécessaire pour obtenir un caillot sanguin entrant dans les

critères définissant le PRF n’est pas bien précisée par les

auteurs. Ceux-ci s’accordent cependant sur le fait qu’un

bénéfice clinique peut être obtenu pour une concentration de

plaquettes de 1 million/µL de plasma (4 à 7 fois le taux de base)

(33).

d) Utilisation d’une combinaison d’allogreffe et de

concentrés plaquettaires

Les bénéfices liés à l’utilisation d’une combinaison de

biomatériau tel que l’allogreffe et des concentrés plaquettaires

sont encore controversés à l’heure actuelle.

Une étude (34) compare l’utilisation d’une allogreffe osseuse

seule avec une allogreffe osseuse combinée au PRF pour le

comblement du sinus maxillaire chez 9 patients. La

combinaison allogreffe et PRF permettrait, selon les auteurs,

d’obtenir une maturité osseuse plus rapidement, dès lors le

placement des implants dentaires peut se faire à 4 mois post-

opératoire par rapport à 8 mois pour le groupe contrôle.

Les bénéfices cliniques des concentrés plaquettaires

combinés au DFDBA dans la régénération osseuses ont été

montrés pour le traitement des poches parodontales (35, 36),

mais n’ont encore jamais été évalués en chirurgie buccale dans

une large cohorte de patients.

2, 2 Techniques chirurgicales

a) Principes du comblement alvéolaire post-

extractionnel

Les techniques de préservation alvéolaire post-extractionnelle

se basent sur le principe de la régénération osseuse guidée. Le

principe consiste à interposer une membrane entre les tissus

mous et les contours osseux alvéolaires. Cette membrane

empêche le passage et la prolifération des cellules épithéliales

et du tissu conjonctif dans l’alvéole, permettant ainsi de garantir

un espace qui pourra être colonisé par les cellules

ostéoprogénitrices. Ceci prévient donc la croissance et

l’invagination des tissus mous dans le site d’extraction durant la

cicatrisation, permettant ainsi une préservation osseuse

adéquate. Outre son rôle de maintien de l’espace, la membrane

stabilise, protège et assure la contention du caillot sanguin et

éventuellement du matériel de greffe qui a été inséré dans

l’alvéole.

Le biomatériau placé dans l’alvéole dentaire sous la

membrane de suite après l’extraction va constituer une

structure dont l’architecture permettra de guider et soutenir la

colonisation par les cellules ostéoprogénitrice et par là la

régénération osseuse.

La technique du comblement alvéolaire à l’aide de DFDBA

et de concentrés plaquettaires

La clinique d’Implantologie de l’Hôpital Erasme utilise en

routine une combinaison d’os de banque de type DFDBA et de

concentrés plaquettaires de type PRF sous forme de gel et de

membrane lors des procédures d’aménagement alvéolaire

post-extractionnel.

Au moment du début de la chirurgie, 6 à 8 tubes de sang de

10 ml sans anticoagulants sont prélevés chez le patient. La

centrifugation à 3000t/min pendant 10 min ou 2800t/min

pendant 12 minutes est effectuée, selon un protocole décrit

dans une étude précédente (19). La partie riche en plaquettes

(qui se trouve à la limite entre la partie jaune riche en fibrine et

la partie rouge riche en hématies) est prélevée et mélangée

avec de l’allogreffe (DFDBA) particulée d’une granulométrie de

300 à 500 µm. La partie riche en fibrine est pressée

manuellement entre deux compresses afin d’obtenir des


41 | IMPLANTOLOGIE

membranes de fibrine autologue. Des extractions

atraumatiques sont réalisées, et immédiatement après, le

comblement de l’alvéole est effectué à l’aide du mélange

DFDBA-concentrés plaquettaires. La fermeture de l’alvéole est

assurée par la membrane de fibrine, et des sutures résorbables

(Vicryl® 3/0) sont effectuées (figure 7).

Figure 7 . Technique du comblement alvéolaire post-extractionnel tel

que pratiqué au sein de la clinique d’Implantologie de l’hôpital Erasme.

Immédiatement après extraction atraumatique (A), le comblement de

l’alvéole est effectué à l’aide du mélange DFDBA et concentrés

plaquettaires (B). La fermeture de l’alvéole a été assurée par la

membrane de fibrine C, D), et des sutures résorbables (Vicryl® 3/0)

(E).

Pendant la période post-opératoire, de l’ibuprofène 600 mg 3

fois par jour et du paracétamol 500 mg sont prescrits en cas de

douleur. Tous les patients reçoivent 1 g d’amoxicilline deux fois

par jour pendant quatre jours ou de la clindamycine 300mg trois

fois par jour en cas d’allergie à la pénicilline, pendant quatre

jours.

Cette technique donne de bons résultats en termes de

conservation du volume osseux post-extractionnel (37).

b) La technique de la greffe du sinus maxillaire

Il existe différentes techniques d’augmentation du plancher

sinusien pour recréer un volume osseux adéquat. Des études

ont montré que les résultats de la greffe du sinus maxillaire en

termes de taux de survie des implants qui y sont placés par la

suite sont les meilleurs lorsque l’on utilise uniquement du

biomatériau comme matériau de greffe du sinus maxillaire, avec

96.0% de survie des implants si on utilise 100% de biomatériau

à 5 ans versus 87.8 % si on utilise de l’os autogène (37).

La technique que nous utilisons au sein de la clinique

d’Implantologie de l’hôpital Erasme se base sur l’insertion sous

la membrane de Scheider du sinus maxillaire, du mélange

constitué exclusivement de DFDBA et de concentrés

plaquettaires, après réalisation d’un volet osseux à la piézo-

chirurgie au niveau de la paroi antéro-externe du sinus

maxillaire. Des membranes de fibrine autologue seront placées

au niveau des parois de la cavité, puis le mélange de DFDBA et

concentrés plaquettaires autologues dont l’obtention est décrite

au chapitre précédent est placé dans la cavité. Des membranes

de fibrine autologues sont alors appliquées à l’extérieur de la

greffe, puis le lambeau mucopériosté est suturé en place (figure

8).

Figure 8 . Procédure de la greffe de sinus maxillaire telle que réalisée

au sein de la clinique d’implantologie de l’hôpital Erasme. Un volet

osseux est réalisé à la piézo-chirurgie au niveau de la paroi antéro-

externe du sinus maxillaire droit , suivi de la bascule horizontale de

celui-ci tout en soulevant la membrane de Schneider (*) du sinus (A).

Des membranes de fibrine autologues (#) sont placées au niveau des

parois interne, antérieure et postérieure de la cavité (B), puis le

mélange de DFDBA et concentrés plaquettaires autologues est placé

dans la cavité (C). Des membranes de fibrine autologues sont alors

appliquées à l’extérieur de la greffe (D), puis le lambeau mucopériosté

est suturé en place (E).

2. Cas clinique

Un patient de 57 ans se présente à notre consultation pour un

bilan pré-implantaire.

Il est en bonne santé, ne prend pas de médicament, ne fume

pas et ne boit pas d’alcool.

Le bilan clinique et radiologique (figure 9) réalisés aboutit à

l’indication de l’extraction des dents 14, 23, 24, 25, 26 et à un

assainissement parodontal. Huit semaines après les

extractions, des greffes du sinus maxillaire gauche et à droite

sont planifiées, qui seront suivies du placement de sept

implants au maxillaire supérieur six mois plus tard.


42 | IMPLANTOLOGIE

Figure 9 . Radiographie panoramique d’un patient de 57 ans dont les

des dents 14, 23, 24, 25, 26 (croix) sont porteuses de caries et

d’infections apicales et sont à extraire. On constate une faible hauteur

osseuse sous-sinusienne à gauche et à droite (flèche).

Les extractions sont réalisées en hôpital de jour sous

anesthésie locale et sont suivies immédiatement d’un

comblement alvéolaire à l’aide de DFDBA 300-500 µm mélangé

aux concentrés plaquettaires autologues.

Six semaines après les extractions, un bilan dental scanner

est réalisé, qui permet de vérifier que la muqueuse sinusienne

est exempte de pathologie et qu’il existe une bonne

perméabilité de la voie de drainage des sinus maxillaires. Les

greffes des sinus maxillaires sont réalisées sous anesthésie

générale huit semaines après les extractions.

Six mois après les greffes des sinus, un bilan pré-implantaire

par imagerie dental

scanner est effectué. Ce

bilan radiologique permet

de constater le maintien de

volume osseux grâce à

l’application de la

technique de comblement

alvéolaire (figure 10),

offrant la possibilité de

poser des implants dans

un axe favorable dans les

régions antérieures (figure

10) et postérieures (figure

11) des maxillaires.

Figure 10. Dental Scanner

pré-implantaire. On distingue

Les contours de l’alvéole

dentaire de la 23 marquée

d’une étoile.

Figure 11. Dental scanner pré-implantaire réalisé six mois après la

greffe de sinus. Au niveau du site de la dent 16 (A), la hauteur osseuse

sous-sinusienne est de 8,63 mm, et au niveau de la dent 26 (B), elle est

de 11,51 mm, ce qui autorise la pose d’implants.

Six mois après les greffes de sinus, les implants sont posés

en 16, 15, 14, 23, 24, 25, 26, 36 et 46 (figure 12).

Figure 12. Radiographie panoramique permettant de visualiser les

implants posés au niveau des sites dentaires 16, 15, 14, 23, 24, 25, 36

et 46.

Cinq mois après leur pose et au terme de la période

d’ostéointégration des implants, les prothèses dentaires sont

réalisées (figure 13).


44 | IMPLANTOLOGIE

Figure 13 . Cinq mois après la pose des implants, les prothèses sont

réalisées. A, B: vues cliniques de face. C: vue clinique des émergences

des vis prothétiques que l’on distingue au niveau des dents 16, 15, 14,

23, 24, 25 et 26, celles-ci se trouvent dans l’axe prothétique idéal (au

centre de la table occlusale).

Conclusion

L’utilisation combinée du DFDBA 300-500 µm et des

concentrés plaquettaires autologues type PRF pour

l’aménagement alvéolaire post-extractionnel et le sinus lift

donne des résultats cliniques prédictibles.

Bibliographie

1. Araújo MG, Lindhe J. et al. Socket grafting with the use

of autologous bone: an experimental study in the dog. Clin Oral

Implants Res. 2011 Jan;22(1):9-13.

2. Van der Weijden F, Dell'Acqua F et al. Alveolar bone

dimensional changes of post-extraction sockets in humans: a

systematic review. J Clin Periodontol. 2009 Dec;36(12):1048-

58.

3. Covani U, Ricci M, Bozzolo G, Mangano F, Zini A,

Barone A. Analysis of the pattern of the alveolar ridge

remodeling following single tooth extraction. Clin Oral Implants

Res. 2011; 22(8):820-25.

4. Oikarinen K, Raustia AM, Hartikainen M. General and

local contraindications for endosseal implants--an

epidemiological panoramic radiograph study in 65-year-old

subjects.Community Dent Oral Epidemiol. 1995 Apr;23(2):114-

8.

5. Vignoletti F, Matesanz P et al. Surgical protocols for

ridge preservation after tooth extraction A systematic review.

Clin Oral Implants Res. 2012 Feb;23 Suppl 5:22-38.

6. Ten Heggeler JM, Slot DE et al. Effect of socket

preservation therapies following tooth extraction in non-molar

regions in humans: a systematic review. Clin Oral Implants Res.

2011 Aug;22(8):779-88.

7. Van den Bergh JPA, ten Bruggenkate CM, Krekeler G,

Tuinzing DB. Maxillary sinus floor elevation and grafting with

human demineralized freeze dried bone. Clin Oral Impl Res

2000; 11:487-493.

8. Mazor Z, Peleg M, Gross M. Sinus augmentation for

single tooth replacement in the posterior maxilla: A 3-year

follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:55-60.

9. Bader H. et al. Immediate extraction site grafting:

materials and clinical objectives. Dent Today. 2005 Jul;24(7):86-

9.

10. Bader H. et al. Immediate extraction site grafting:

materials and clinical objectives. Dent Today. 2005 Jul;24(7):86-

9.

11. Tischler M, Misch CE et al. Extraction site bone

grafting in general dentistry. Review of applications and

principles. Dent Today. 2004 May;23(5):108-13.

12. Holtzclaw D, Toscano N, Eisenlohr L, Callan D. The

safety of bone allografts used in dentistry: a review.J Am Dent

Assoc. 2008 Sep;139(9):1192-9. Review.

13. Zhang M, Powers RM, Wolfinbarger L Jr. Effects of the

demineralization process on the osteoinductivity of

demineralized bone matrix. J Periodontol. 1997; 68: 1085-1092.

14. Li H., Pujic Z., Xiao Y., Bartold PM. Identification of

Bone Morphogenetic Proteins 2 and 4 in Commercial De

mineralized Freeze-dried bone Allograft Preparations: Pilot

study. Clin Implant Res Dent Rel Res 2000; 2(2): 110-117.

15. Ghanbari H., Moeintaghavi A., Sargolzaei N.,

Foroozanfar A., Dadpour Y. Comparative study of Algipore and

Decalcified Freeze-Dried Bone Allograft in open maxillary sinus

elevation using piezoelectric surgery. J Periodontol Implant

Dent 2013; 5(1): 1-6.

16. Schwartz Z, Mellonig JT, Carnes DL, De la fontaine J,

Cochran D.L, Dean B.B, Boyan B.D. Ability of commercial

demineralized freeze-dried bone allografts. J Periodontol 1996 ;

67 :918-926.

17. Bayens M, Glineur R, Evrard L. L’intérêt de l’utilisation

des facteurs plaquettaires de la coagulation : Platelet-Rich

Plasma (PRP) et Platelet-Rich Fibrin (PRF) dans la

reconstruction osseuse pré-implantaire. Rev Med Brux 2010;

31 :521-7.

18. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR,


45 | IMPLANTOLOGIE

Strauss JE, Georgeff KR.

Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone

grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998

; 85: 638-46.

19. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan

AJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-

generation platelet concentrate. Part I: technological concepts

and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod. 2006 ; 101 : 37-44.

20. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan

AJ, Mouhyi J, Gogly B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-

generation platelet concentrate. Part II: platelet-related biologic

features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.

2006 ; 101 : 45-50.

21. Hallman M, Thor A. Bone substitutes and growth

factors as an alternative/complement to autogenous bone for

grafting in implant dentistry. Periodontol 2000. 2008 ; 47 : 172-

92. Review.

22. Marx RE, Garg AK. Dental and craniofacial

applications of platelet-rich plasma. Quintessence Publishing

Co, Inc. 2005.

23. Steigmann M, Garg AK. A comparative study of

bilateral sinus lifts performed with platelet-rich plasma alone

versus alloplastic graft material reconstituted with blood.

Implant Dent. 2005 ; 14 : 261-6.

24. Ito K, Yamada Y, Naiki T, Ueda M. Simultaneous

implant placement and bone regeneration around dental

implants using tissue-engineered bone with fibrin glue,

mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma. Clin Oral

Implants Res. 2006;17 : 579-86.

25. Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of

intrabony defects with bovine-derived xenograft alone and in

combination with platelet-rich plasma: a randomized clinical

trial. J Periodontol. 2004 ; 75 : 1668-77.

26. Anitua E, Orive G, Aguirre JJ, Andía I. Clinical

outcome of immediately loaded dental implants bioactivated

with plasma rich in growth factors: a 5-year retrospective study.

J Periodontol. 2008 ; 79 : 1168-76.

27. Choukroun J, Diss A et al. Platelet-rich fibrin (PRF): a

second-generation platelet concentrate Part IV: clinical effects

on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod. 2006 Mar;101(3):e56-60.

28. Hom DB, Linzie BM, Huang TC. The healing effects of

autologous platelet gel on acute human skin wounds.Arch

Facial Plast Surg. 2007 May-Jun;9(3):174-83.

29. Piemontese M, Aspriello SD, Rubini C, Ferrante L,

Procaccini M. Treatment of periodontal intrabonydefects with

demineralized freeze-dried bone allograft in combination with

platelet-rich plasma: a comparative clinical trial. J Periodontol.

2008 May; 79(5): 802-10.

30. Singh A,Kohli M, Gupta N. Platelet Rich Fibrin: A Novel

Approach for Osseous Regeneration. J. Maxillofac. Oral Surg.

2012 Dec; 11(4):430-4.

31. Casati MZ, de Vasconcelos Gurgel BC, Gonçalves PF,

Pimentel SP, da Rocha Nogueira Filho G, Nociti FH Jr, Sallum

EA. Platelet-rich plasma does not improve bone regeneration

around peri-implant bone defects--a pilot study in dogs. Int J

Oral Maxillofac Surg. 2007 ; 36 : 132-6.

32. Gürbüzer B, Pikdöken L, Urhan M, Süer BT, Narin Y.

Scintigraphic evaluation of early osteoblastic activity in

extraction sockets treated with platelet-rich plasma. J Oral

Maxillofac Surg. 2008 ; 66 : 2454-60.

33. Weibrich G, Hansen T, Kleis W, Buch R, Hitzler WE.

Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-

implant bone regeneration. Bone. 2004 ;34 : 665-71.

34. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO,

Schoeffler C, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Dohan DM.

Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation

plateletconcentrate. Part V: histologic evaluations of PRF

effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 ; 101 : 299-303.

35. Bansal C, Bharti V. Evaluation of efficacy of autologous

platelet-rich fibrin with demineralized-freeze dried bone allograft

in the treatment of periodontal intrabony defects. J Indian Soc

Periodontol. 2013 ;17(3):361-6.

36. Markou N, Pepelassi E, Kotsovilis S, et al.The use of

platelet-rich plasma combined with demineralized freeze-dried

bone allograft in the treatment of periodontal endosseous

defects: a report of two clinical cases. J Am Dent Assoc. 2010 ;

141(8):967-78.

37. Baniasadi B, Evrard L. Alveolar Ridge Preservation

after Tooth Extraction with DFDBA and Platelet Concentrates: a

Radiographic Retrospective Study. Open Dent J, 2017, 14: 99-

108.


46 | IMPLANTOLOGIE

Prise en charge de l’halitose en pratique quotidienne :

les promesses d’un nouveau traitement.

Environ 30% des adultes souffrent d'halitose chronique et pour 5%

d’entre eux sous une forme sévère. Pour diverses raisons, patients et

praticiens hésitent parfois à aborder la question lors d’une consultation.

Les premiers parce qu’ils ignorent que leur problème est généralement

d’origine buccale. Les seconds parce qu’ils estiment souvent ne pas

avoir de réponse simple à proposer.

Dans près de 80% des cas, la mauvaise haleine est due aux émissions

de composés soufrés volatils

(CSV) par les bactéries buccales

et, deux fois sur trois, ces

bactéries sont abondantes en

raison de l’existence d’une

gingivite ou d’une parodontite.

Mais, en l’absence de toute

pathologie dentaire ou

parodontale, c’est la langue qui

offre un habitat favorable aux

bactéries grâce à sa surface

comparable à un tapis couvert

d’une multitude de papilles.

La solution passe donc par le contrôle des bactéries buccales

productrices de CSV. Si l’halitose liée à la présence d’une gingivite ou

d’une parodontite disparait grâce au traitement de la maladie

parodontale, l’halitose liée à la présence d’un biofilm lingual abondant

ne sera contrôlée que par une hygiène linguale quotidienne efficace.

Souvent prescrits ou acheter spontanément à cet effet, les bains de

bouche atteignent difficilement les bactéries

groupées sous forme de biofilm (20 μm de

pénétration après 1 h d'exposition) 1, notamment

celles protégées dans la profondeur des papilles de

la muqueuse linguale. De même, les grattes langue

et autres brosses à dents utilisées pour réduire

l‘enduit lingual n’ont qu’une efficacité limitée car leur

mode d’action tend à aplatir les papilles linguales,

très flexibles2. Même s’ils retirent les couches

superficielles de ce biofilm, ils en piègent la plus

grande partie dans les anfractuosités inter-papillaires.

Afin de dépasser cette limitation, Philips Sonicare a mis sur le marché il

y a quelques mois TongueCare+, une réponse innovante composée

d’un brosse langue sonique recouvert de micro brins en silicone dont la

taille et la disposition s’adapte parfaitement au relief des papilles

linguales et d’un spray lingual antibactérien appelé BreathRx contenant

0,09% de chlorure de cétylpyridinium et 0,7% de gluconate de zinc.

Grâce à la fréquence et à

l’amplitude élevée de son

mouvement de balayage, le

brosse langue sonique

TongueCare+ crée des fluides

dynamiques qui complètent la

désorganisation du biofilm au-

delà de l’extrémité de ses brins

c’est-à-dire dans les zones

difficiles d’accès telles que les

papilles de la face dorsale de

la langue.

L’action mécanique de

TongueCare+ permet de

disperser profondément ce

biofilm, réduit le nombre de bactéries impliquées dans la production des

composés malodorants et augmente l’exposition des bactéries

résiduelles à l’action des actifs du spray lingual antibactérien BreathRx.

Pratiquement, le

brosse-langue se fixe

sur n’importe quel

manche de brosse à

dents électrique

Philips Sonicare.

Après 3 pulvérisations

du spray BreathRx au

centre de la langue, il

s’utilise par des

mouvements de

brossage lingual


47 | HYGIÈNE DENTAIRE – COMMUNIQUÉ

antéro-postérieurs pendant 20 secondes. L’opération doit être

renouvelée 3 fois pour une durée globale de brossage d’une minute,

avec rinçage du brosse langue entre chaque passage.

Utilisé quotidiennement selon ce protocole, TongueCare+ a prouvé lors

de plusieurs études cliniques qu’il apportait une solution simple et

efficace aux problèmes d’halitose d’origine linguale.

Ainsi, lors d’un essai clinique randomisé réalisé par l’Université de West

England3, quatre modalités de traitement furent testées. 21 sujets

souffrant d’une halitose notable furent inclus dans l’essai pour une

utilisation unique de chacun des 4 traitements séparés par un délai

d’une semaine :

1) Brosse langue TongueCare+ (TC+) associé à BreathRx (BRx)

2) Brosse langue TongueCare+ associé à de l’eau

3) Spray lingual BreathRx seul

4) Eau seule

Pour chaque traitement, le niveau d’halitose fut mesuré par

détermination du score organoleptique avant puis 1h, 3h et 6h après le

traitement. Aux mêmes temps, des échantillons de plaque linguale

furent prélevés. Ce travail montra que, contrairement aux actions

mécaniques ou antibactériennes utilisées isolément, l’association TC+

et BRx permettait seule de réduire l’odeur buccale à des niveaux à

peine perceptibles et ce jusqu’à 6h. En outre, la corrélation positive

significative entre la densité bactérienne présente sur le dos de la

langue et le score organoleptique d’halitose fut confirmée.

Depuis, une seconde étude clinique

conduite par l’Université de Loma

Linda4 a montré que cet effet

protecteur se prolongeait encore 8

heures après le traitement. Le

protocole utilisé lors de ces études (3

brossages consécutifs quotidiens du

dos de la langue pendant 20 secondes

après pulvérisation du spray Breath

Rx) apporte donc bien une réponse

simple et efficace aux personnes

souffrant d’halitose d’origine linguale.

Le kit Tongue Care+ de Philips

Sonicare associant la tête de brosse Tongue Care+ et le spray

antibactérien Breath Rx permet donc de maitriser simplement l’halitose

et ce pendant une période suffisamment longue pour couvrir une

journée de travail de 8h. Comme les soins d’hygiène des dents et des

gencives, ce geste peut être répété quotidiennement.

1 : Zhiqiang Hu, Gabriela Hidalgo, Paul L. Houston, Anthony G. Hay,Michael L. Shuler, Hector D. Abruña, William C. Ghiorse and LeonardW. Lion,

Determination of Spatial Distributions of Zinc and Active Biomass inMicrobial Biofilms by Two-Photon Laser Scanning Microscopy

Appl. Environ. Microbiol. July 2005 vol. 71 no. 7 4014-4021

2 : Quirynen M1, Avontroodt P, Soers C, Zhao H, Pauwels M, vanSteenberghe D.

Impact of tongue cleansers on microbial load and taste

J Clin Periodontol. 2004 Jul; 31 (7): 506-10.

3 : S Saad, P Gomez-Pereira, K Hewett, P Horstman, J Patel and JGreenman

Daily reduction of oral malodor with the use of a sonic tonguebrushcombined with an antibacterial tongue spray in a randomizedcross-over clinical investigation

J. Breath Res. 10 (2016) 016013

4 : Y. Li, S. Lee, J. Stephens, M. Arambula, A. Piper, M. Orozco, M.Suprono, S. Withers,

K. Nammi, S. Souza, X Yu, F. Mirza, M. Ward

Effects of Three Tongue Cleaning Modalities on Oral Odor

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48 | HYGIÈNE DENTAIRE – COMMUNIQUÉ

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L’Approfondissement Tunnélisé :

Prévention et gestion des complications muco-gingivales induites

par des freins pathogènes ou des brides cicatricielles

R.STRAUB, C.DAMON, B.STRAUB, P.BOULETREAU, P.BRETON

Service de Stomatologie de Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Plastique de la Face, Centre Hospitalier Lyon-Sud,

165, Chemin du Revoyet, 69495 Pierre-Bénite.

Contact : Raphaël Straub, [email protected]

RESUME

Des freins pathogènes ou des brides cicatricielles, insérés plus ou moins proches de la gencive marginale, aggravés par à un vestibule

court et / ou des déplacements orthodontiques peuvent entraîner des complications dentaires, parodontales, voir même péri-

implantaires.

La technique de l’approfondissement vestibulaire tunnélisé et suturé optimise la cicatrisation en évitant la récidive des brides et en

créant une profondeur de vestibule satisfaisante. Dans le même temps chirurgical ce geste peut être complété par une adjonction de

tissu conjonctif ou de PRP afin de renforcer un parodonte insuffisant. En présence de récessions majeures et/ou multiples associées

aux tractions fibreuses, ce premier temps, créant un vestibule profond, permet la réalisation ultérieure d’une greffe enfouie par

lambeau coronaire optimisant ainsi le recouvrement radiculaire et le rendu esthétique.

Cette technique trouve son intérêt pour les freins pathogènes (impérativement avant tout traitement orthodontique) ainsi que pour des

brides cicatricielles multiples dans les cas de fentes labio-palatines, des séquelles traumatiques ou chirurgicales (tumorales, plaques

d’ostéosynthèse, génioplasties, post implantaires...).

MOTS CLES : Freins, Brides cicatricielles, fentes labio-palatines, récessions.


50 | CHIRURGIE

Introduction

La prise en charge des freins pathogènes et des brides cicatricielles est

souvent réduite à une simple incision non suturée. Ce geste s’avère, la

plupart du temps, suffisant. Néanmoins pour des freins larges, des

brides multiples, associés (ou non) à des récessions parodontales il y a

des récidives fréquentes et peu d’amélioration du complexe muco-

gingival. L’approfondissement vestibulaire de canines à canines de la

technique d’EDLAN (1) permet la création d’un vestibule et d’une

attache muqueuse au prix d’une cicatrisation longue et douloureuse,

mais sans recouvrement d’une éventuelle récession débutante.

La technique de l’approfondissement tunnélisé est l’association de 4

techniques simples couramment pratiquées en chirurgie muco-

gingivale : La frénectomie, l’approfondissement vestibulaire(1), le

lambeau semi-lunaire(2,3), le tunnel (4, 5) et dont la réalisation

concomitante permet d’optimiser les résultats tout en diminuant les

récidives et la morbidité.

Technique chirurgicale

Préalablement à la chirurgie, un assainissement parodontal (détartrage)

avec des conseils d’hygiène bucco dentaire seront réalisés si

nécessaire.

Après l’anesthésie para-apicale, une pression forte à la sonde

parodontale est appliquée au niveau le plus apical du vestibule pour

déterminer le tracé de l’incision. (Au moins à 1 cm du niveau gingival le

plus bas)(fig 1b).

Ce temps est impératif, sinon on risque d’inciser trop coronnairement

(en raison du gonflement des muqueuses lié à l’anesthésie) et de ne

pas créer une hauteur de vestibule suffisante permettant une

optimisation de la cicatrisation.

Incisions

La première incision (lame 15 ou 15C) est réalisée perpendiculairement

à la muqueuse (sur la marque faite au préalable par la pression de la

sonde) et à contact osseux .Elle sera centrée sur les brides et d’une

longueur ne dépassant pas 3 à 4 dents (afin de pouvoir fermer en

première intention) (Fig 1c).

Le frein et les brides sont disséqués avec une pince d’Adson et la lame

pour libérer la muqueuse et ainsi éviter une éventuelle récidive.

En présence d’un bouton mentonnier puissant il faudra inciser les fibres

musculaires de la houppe du menton sous jacentes à la première

incision.

Une effraction périostée est effectuée avec la lame sur la longueur de

l’incision primaire permettant la fixation de la muqueuse disséquée au

périoste et la création d’une muqueuse attachée.

Tunnélisation

Avec un décolleur très fin (type décolleur à papilles) les tractions

latérales à l’incision sont libérées créant un tunnel pour une éventuelle

adjonction de conjonctif ou de PRP. Cette tunnélisation se complètera

en sous papillaire (faire attention de ne pas déchirer) de part et d’autre

d’une éventuelle récession. (Fig. 1d)

Un surfaçage radiculaire minutieux réalisé à la curette de Gracey ou au

surfaceur de Catoni, est indispensable à la création de la nouvelle

attache entre le cément et la muqueuse libérée et permettre la gestion

d’une récession.

Sutures

La plaie opératoire formée par l’incision primaire étant triangulaire il

faudra réaliser les sutures à la fois sur le versant labial ou jugal et sur

le versant dentaire. On prendra un fil Vicryl 5/0 rapide.

A la face interne des lèvres ou des joues (Fig 1 e) : 2 ou 3 points

simples superficiels sont réalisés pour fermer verticalement les côtés du

triangle ce qui augmentera la hauteur du vestibule. Cette fermeture en

première intention est réalisable si la longueur de l’incision n’excède

pas 4 dents.

Sur le versant dentaire, une suture périostée continue est pratiquée à

la limite de l’incision horizontale (base du triangle)(fig 1 f) afin de créer

le nouveau vestibule en fixant la gencive disséquée qui cicatrisera en

muqueuse attachée(évitant la récidive des brides).

La pose d’un pansement chirurgical peut être utile si la fermeture en

première intention est incomplète (incision primaire supérieure à 4

dents), ou si on ne peut pas suturer chez un enfant difficile).Il diminuera

la morbidité post-opératoire et guidera la cicatrisation.

Conseils postopératoires

Il est interdit de se brosser en vestibulaire les dents concernées, ni de

croquer sur la zone opérée pendant au moins 15jours. Il est

recommandé de mettre de la glace le plus souvent possible et ne pas

manger ni boire chaud pendant 3 jours.

Pour éviter l’effet dilution, il est déconseillé de faire des bains de

bouche. Le patient se brossera le reste de la bouche en trempant sa

brosse dans un bain de bouche à 0.12 de chlorhexidine pendant 15

jours et crachera sans rincer.

Une prescription de paracétamol à raison de 2 à 4 grammes par jour (à

la demande) pendant 3 à 6 jours est recommandée.


51 | CHIRURGIE

Par contre si le geste est complété par un apport de tissu conjonctif il

faudra prescrire une antibiothérapie de 6 jours associée à 4 jours de

corticoïdes et gérer le prélèvement palatin.

Une pommade anesthésiante peu aussi diminuer la morbidité.

Les sports violents au minimum pendant 2 semaines seront interdits.

Suivi post-opératoire

Les suites opératoires sont très discrètes. Un hématome dans la zone

mentonnière peut apparaitre dans les jours qui suivent. (Penser à

prévenir le patient)

La dépose des points résorbables n’est pas nécessaire mais une visite

à 15 jours (Fig. 1 g) permet de contrôler le début de la cicatrisation et

de mettre un pansement chirurgical si l’attache muqueuse semble

insuffisante. Compte tenu de l’arrêt du brossage on réalisera un

nettoyage professionnel.

Si la cicatrisation est complète, la patient peut reprendre un brossage

normal avec une brosse à souple ou à brins coniques avec la technique

du rouleau.

Un détartrage à environ 2 mois post dépose des points sera

programmé.

Afin de contrôler la stabilité une visite annuelle est conseillée (Fig. 1 h).

Indications

La principale indication est la présence d’un frein large ou de brides

multiples à insertion haute provoquant une inflammation et des dépôts

de tartre par difficulté de brossage. Dans cette situation clinique un

approfondissement devra impérativement être réalisé avant tout

traitement orthodontique (fig 1), prothétique ou implantaire sous peine

de voir apparaitre une rupture d’attache occasionnant des douleurs et à

terme des récessions parodontales et compromettant l’esthétique et la

pérennité prothétique et/ou implantaire.

Pour le cas complexe de la figure 1, l’indication serait des greffes en

deux temps : tout d’abord une greffe épithélio-conjonctive pour

supprimer le frein et créer de la hauteur de vestibule avec de la gencive

attachée mais avec peu ou pas de recouvrement radiculaire. Dans un

second temps un lambeau coronaire avec apport de tissu conjonctif

serait envisagé pour recouvrir la racine. Nous constatons que

l’approfondissement tunnélisé diminue la morbidité du temps 1 et

simplifie le second en restant dans une optique de chirurgie mini-

invasive. La seconde intervention peut être différée après l’alignement

orthodontique et donner un résultat plus prédictible avec un meilleur

rendu esthétique.

De même en présence d’un vestibule peu profond (voire inexistant)

une hygiène bucco-dentaire correcte peut s’avérer impossible d’autant

plus si un traitement d’orthodontie est envisagé avec des mouvements

d’expansion vestibulaire et notamment dans les classes III

chirurgicales(6). Dans ce cas un renfort parodontal pourra être

envisagé.

Les autres indications sont à visée «réparatrices ».

En cas de récession(s) associée(s) à un frein et à un vestibule court

avec ou sans rupture d’attache l’approfondissement tunnélisé permettra

de stopper l’évolution du processus dégénératif et de recouvrir

éventuellement une récession débutante par suppression des tractions(

Fig 2 a et b).

Lors de brides cicatricielles à la suite de traumatismes alvéolaires avec

avulsion dentaires la réhabilitation prothétique ou implantaire peut

s’avérer impossible par absence de vestibule. Il en est de même pour

les suites de chirurgie tumorales. L’idéal sera d’intervenir en amont de

toute reconstruction.

Les complications infectieuses au niveau des plaques d’ostéosynthèse

en chirurgie orthognathique ou après une génioplastie forment souvent

des brides provoquant une migration apicale de la gencive marginale.

La gestion des fentes labio-palatines est longue et complexe. La

multiplication des actes chirurgicaux provoque des tractions diminuant

la mobilité labiale supérieure et l’accès au brossage difficile provoquant

une inflammation et à terme des risques de dénudations radiculaires

et /ou implantaires. (Fig 3 a)

Variantes cliniques et chirurgicales

En cas de parodonte trop fin et présentant des récessions ou avec un

défect osseux vestibulaire on pourra compléter le geste par une

apposition de greffe gingivale (conjonctive ou mixte). Lorsque les

papilles sont fines et fragiles le fait de simplement les décoller, pour

glisser le conjonctif permettra de les conserver. (Fig 3 b et c).En effet la

papille interdentaire est un élément du parodonte très fragile et

dépendant de la hauteur de l’os sous –jacent. Dans certaines situations

cliniques la résorption osseuse peut entrainer la disparition de la

papille. Quand elle est encore présente mais fragile, il est préférable

d’éviter son incision. C’est dans cette situation que la tunnélisation

optimisera la cicatrisation en la préservant.

Dans les cas de récessions multiples importantes associées à des

brides proches du collet des dents, ce premier temps permet de créer

un nouveau vestibule. Après une cicatrisation de 2 à 3 mois on réalise

un lambeau coronaire associé ou non à du tissu conjonctif et /ou du

PRP) (fig.4).


52 | CHIRURGIE

1a 1b 1c

1d 1e 1f

1g 1h

FIGURE 1 :

a : Jeune patiente devant bénéficier d’un traitement d’orthodontie et

présentant une rupture d’attache avec une récession majeure et un frein

iatrogène.

b : Pression au fond du vestibule pour déterminer la première incision

c : incision au fond du vestibule, dissection et fenestration périostée

d : tunnélisation sous papillaire

e : sutures superficielles verticales du versant lèvre.

f : Suture horizontale périostée pour maintenir la muqueuse disséquée et

créer le néo-vestibule

g : cicatrisation à 15jours : présence d’une hauteur de vestibule et d’une

nouvelle attache coronaire compatible avec une mobilisation orthodontique.

L’éventuelle greffe sera simple et réalisée après alignement dentaire ou en

fin de traitement d’orthodontie.

h: contrôle à trois ans récession résiduelle mais muqueuse attachée ayant

stabilisé le parodonte et permettant une hygiène correct. Un lambeau

coronaire avec conjonctif enfoui serait maintenant réalisable


53 | CHIRURGIE

FIGURE 2 :

a : Jeune patiente présentant un frein à insertion haute et des

récessions sur 31 et 41 associées à une interférence en propulsion sur

31.

b : contrôle à 3 ans post approfondissement et retouche du bord libre

de 31. Bonne stabilité du recouvrement des récessions par suppression

des facteurs étiologiques (néanmoins le parodonte est à surveiller).On

note la cicatrice blanche de la fenestration périostée.

FIGURE 3 :

a : jeune patiente présentant des séquelles de fentes labio –palatines

ayant bénéficié d’une chirurgie bimaxillaire et d’un implant en place de

22.On note l’exposition de l’implant et la fragilité des papilles en raison

d’un défect osseux vestibulaire.

b : approfondissement complété par une greffe mixte permettant la

préservation des papillles

c : cicatrisation à 15 jours. On note le recouvrement de l’implant, la

persistance des papilles et l’absence de brides


2b

2a

3a

3b

3c

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4b

4c

Figure 4 :

a : Patiente de 48 ans présentant des séquelles de fente labio palatine

avec des brides proches du sulcus et des récessions majeures et

multiples associées à des sensibilités ainsi qu’une demande esthétique.

b : cicatrisation à 3mois post approfondissement tunnélisé .Un

lambeau coronaire est maintenant réalisable grâce à la suppression

des brides.

c : cicatrisation à 6 mois. Sans l’approfondissement au préalable

l’intégration de la greffe aurait été moins bonne.

DISCUSSION

L’approfondissement tunnélisé est une technique simple, reproductible,

avec une faible morbidité post opératoire. Elle permet la prévention

d’apparition de récessions parodontales en diminuant les tractions et en

créant une profondeur de vestibule compatible avec un accès à

l’hygiène bucco-dentaire. Il est nécessaire de dépister précocement les

brides iatrogènes (notamment avant un traitement orthodontique) (7) et

dans certains cas on peut recouvrir une récession débutante et obtenir

une muqueuse attachée compatible avec une santé parodontale(8).

L’absence de gencive attachée associée à des brides cicatricielles

entrainent des douleurs et compromettent la pérennité des implants(9).

L’incision, comme le lambeau de Summer(2) repris par Tarnow(3) mais

rectiligne, sectorisée sur 3 à 4 dents permet une fermeture en première

intention ce qui réduit la morbidité postopératoire. L’absence de sutures

dans le lambeau semi-lunaire le réservait au maxillaire. La situation très

apicale de cette incision (et non sur les freins ou brides) donne une

hauteur de vestibule satisfaisante pour la stabilité des résultats .La

variante de la technique de Kazanjian (10) pour l’environnement

implantaire nécessite des incisions de décharges qui sont évitées par la

tunnélisation (4,5) sous papillaire et dans le prolongement latéral. Ceci

permettant de recouvrir des récessions débutantes, de libérer des

brides pour l’adjonction éventuelle d’un conjonctif. Pour terminer, les

sutures verticales et périostées augmentent respectivement la

profondeur du vestibule et fixent au périoste sous-jacent la muqueuse

ainsi libérée. La nouvelle attache conjonctive ainsi formée permettra

une stabilité des résultats.

Cette approfondissement peut aussi permettre, grâce au gain de

hauteur du vestibule, de réaliser dans un second temps une greffe

conjonctive enfouie par lambeau tracté coronnairement. Cette

technique remplacera la greffe épithélio-conjonctive qui, bien que

donnant un très bon renfort gingival, est inesthétique avec un taux de

recouvrement inférieur aux techniques enfouies et surtout une morbidité

palatine non négligeable malgré les meilleures précautions (plaque

palatine…) (8).

Une enquête observationnelle réalisée pour une thèse pendant 6 mois

dans le service a permis de noter que sur 31 approfondissements

tunnélisés (sans adjonction de tissu conjonctif) toutes les dents

présentant une rupture d’attache avant l’intervention en sont

dépourvues lors du contrôle à J+3mois et que 87% des dents qui

avaient des récessions avant l’intervention ont bénéficié d’un

recouvrement partiel ou total (soit 52 dents sur un total de 60 dents).

CONCLUSION

La réalisation concomitante de techniques chirurgicales traditionnelles

qui ont fait leurs preuves permet, (par un approfondissement tunnélisé,

sectorisé et suturé) de donner des résultats optimisés en termes de

gain de vestibule, de gain de muqueuse attachée et de gain

recouvrement radiculaire, ainsi qu’en termes de diminution de la

morbidité post-opératoire. Et ce, tout en étant une technique simple,

rapide, reproductible et micro-invasive, dans la lignée des progrès que

connaît le domaine de la chirurgie muco-gingivale.


56 | CHIRURGIE

Références

1- Edlan A, Mejchar B: Plastic surgery of vestibulum in periodontal

therapy. Int Dent J. 1963; 13:593

2-Summer CF. Surgical repair of recession on the maxillary cuspid.

Incisaly repositioning the gingival tissues. J.Periodontol 1969; 40:119-

121

3-Tarnow DP: Semilunar coronally repositioned flap. J.Clin.Periodontol

1986:13; 182-185.

4-Allen E.P: Use of supraperiosteal enveloppe in soft tissue grafting for

root coverage. I. Rationale and technique. Int. J. Periodont.Rest.

Dent.1994 ; 3:217-227

5-Azzi R. et Etienne D. Recouvrement radiculaire et reconstruction

papillaire par greffon conjonctif enfoui sous un lambeau vestibulaire

tunnélisé et tracté coronairement. J. Parodontol. Implantol. Orale.1998 ;

17:71-77

6-Straub b, Freidel M, Breton P: La chirurgie plastique parodontale :

Traitement d’une récession gingivale par lambeau de glissement sur

greffon conjonctif enfoui. Rev de Stomatol et Chir maxillofac 2006; 107 :

361-365

7-VanarsdallRL.Complications of orthodontic treatment. Curr Opin Dent

1991; 1:22-633.

8-Straub B, Bouletreau P, Breton P: Periodontal management in

orthognathic Surgery: Early screening of periodontal risk and its current

ma,agement for the optimisation of orthodontic and surgical treatments.

Rev Stomatol Chir maxillofac 2014 ;115 :208-218

9-Struillou X, Maujean E, Malet J, Bouchard P. Chirurgie mucogingivale

parodontale et péri-implantaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques

et Médicales Elsevier SAS, Paris,Odontologie), 23-445-K-10, 2002

10-Ponzoni D,Jardin EC,de Carvalho PS :Vestibuloplasty by modified

Kazanjian technique in treatment with dental implants. J Craniofac Surg

2013; 24:1373-1375.

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58 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

MAKE ME SMILE.

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GUIDOR bioresorbable matrix barrier : une technologie répondant au concept de régénération

GUIDOR matrix barrier est une barrière matricielle synthétique à structure multicouches spécialement conçue pour la Régénération Tissulaire et Osseuse Guidée.

Conçue selon les principes biologiques d’exclusion cellulaire pour répondre aux 5 critères1 d’une vraie membrane de régénération ad integrum2 (Intégration Tissulaire, Exclusion cellulaire, Cliniquement adaptée pour des techniques prédictibles, Maintien de l’espace de régénération, Biocompatibilité), GUIDOR matrix barrier présente une structure unique en 3D qui permet une intégration des tissus mous tout en empêchant leur invagination dans le défaut ce qui contribue à une «véritable occlusion cellulaire».3

La couche externe, faisant face aux tissus mous, laisse passer les cellules conjonctives à l’intérieur même de la membrane, permettant ainsi de coloniser rapidement l’inter-espace, de stabiliser la membrane et ainsi d’optimiser les conditions de régénération.

La couche interne faisant face aux tissus durs, retarde le passage de ces cellules conjonctives tout

en laissant passer les nutriments, procurant donc la fonction barrière.

Cette couche interne présente également des plots radiculaires qui maintiennent l’espace suffisant pour permettre la régénération du ligament parodontal et de l’os dans les cas de RTG.

Composition et fonction, une histoire de précision

GUIDOR matrix barrier, composée de polymères résorbables qui sont utilisés depuis plus de 20 ans dans l’industrie pharmaceutique et alimentaire, est constituée d’un mélange d’acide polylactique biorésorbable et d’un ester d’acide citrique. GUIDOR matrix barrier est 100% synthétique et ne contient aucune substance d’origine animale ou humaine.

La composition précise de GUIDOR matrix barrier lui confère sa malléabilité et rigidité. Se conservant au froid entre 2 et 8°C, elle doit être sortie du réfrigérateur au moins 15 minutes avant son utilisation.

A température ambiante, elle sera alors manipulable et découpable en fonction de la forme du défaut.

A température corporelle, elle devient malléable et peut s’adapter au défaut, tout en gardant une certaine rigidité de forme pour un maintien de l’espace sous-jacent.

GUIDOR matrix barrier est la 1ère membrane avec une biorésorbabilité contrôlée grâce à sa composition équilibrée. Elle est conçue pour maintenir sa fonction barrière pendant au moins 6 semaines, pendant lesquelles sa structure reste stable permettant ainsi de maintenir l’espace nécessaire à la régénération, avant de commencer ensuite à se résorber à partir de 3 mois.3

Indications

GUIDOR matrix barrier existe en 6 différentes configurations en fonction des indications soit de régénération osseuse guidée (ROG), soit de régénération tissulaire guidée (RTG).

En ROG, les configurations de GUIDOR matrix barrier servent à faciliter la régénération et l’augmentation osseuse dans les défauts à l’intérieur des contours osseux et dans ceux où une augmentation modérée du volume osseux au-delà des contours osseux est souhaitée. Un matériau de greffe osseuse pour le maintien approprié de l’espace doit être utilisé pour permettre la régénération osseuse. Dans les défauts présentant une morphologie très favorable, cela est cependant laissé au jugement du praticien.

En RTG, GUIDOR matrix barrier est indiquée pour le traitement chirurgical des défauts parodontaux, pour aider à la régénération et à l’intégration des composants du tissu parodontal. Une barre coronaire épaisse supplémentaire ainsi qu'une ligature intégrée garantissent une « véritable occlusion cellulaire »3.

1. Scantlebury T, Ambruster J, The development of Guided regeneration: making the impossible possible and the unpredictable predictable,J Evid Based Dent Pract. 2012 Sep;12(3 Suppl):101-17

2. Scantlebury T, Guided regeneration. A decade of Technology, J Perio 1993 64 1129-1137 3. Fugazzotto PJ, The role of guided tissue regenerative therapy in today’s clinical practice, J of Imp &Adv Clin Dent. Vol.3, No.1.

Dec/Jan 2011 Avant utilisation, lire attentivement le mode d’emploi CE 0197 dispositif médical de classe III non remboursé par l’Assurance Maladie Information communiquée par Sunstar Sunstar France – 55/63 rue Anatole France – 92300 Levallois-Perret Tel: 01 41 06 64 64 - Fax: 01 41 06 64 65 - [email protected] - www.guidor.com

La communication du cabinet dentaire sur le web

Dans un monde de plus en plus connecté, le réflex internet est devenu

une réalité incontournable. Le domaine de la santé ne fait pas

exception à la règle. Au moindre symptôme, l'internaute va se

renseigner … De quelle maladie souffre-t-il ? Quel praticien consulter ?

Ce professionnel de santé est-il présent sur internet ? Que l'on soit pour

ou contre, on ne peut pas nier les faits, l'information sur la santé et sur

les professionnels de santé passe désormais par internet.

Tous les acteurs du secteur depuis les chirurgiens-dentistes, en

passant par les médecins, les sages-femmes, les masseurs-

kinésithérapeutes … commencent donc à prendre en main leur

présence sur le web. Et plutôt que de subir, ils ont décidé d'agir et

d'exister sur Google, via un site internet.

Le site internet du chirurgien-dentiste…. Est-ce

légal ?

La première question qui vient à l'esprit

du praticien est évidente : est-ce légal

d'avoir un site internet? La réponse est

clairement positive. L'Ordre National

des Chirurgiens-Dentistes précise que

le praticien peut avoir son site internet.

Mais attention, ce n'est pas un chèque

en blanc ! L'Ordre a publié la Charte

ordinale applicable aux sites internet

professionnels des chirurgiens-

dentistes.

Tout praticien se doit donc de lire la

Charte disponible à l'adresse,

www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr , le

site du Conseil de l'Ordre… et de mettre

en application ce qui y est requis (même le présent article ne remplace

pas la lecture de la charte!). En cas de doute, il ne faut pas hésiter à

interroger les instances ordinales.

Le principe général de la Charte est clair : le site internet ne doit

pas être une publicité pour le praticien, mais une uniquement un

vecteur d'information.

Il convient donc de bannir la publicité dans le contenu du site. Pour

caricaturer on ne peut pas publier sur son site une phrase du type « Je

suis le meilleur chirurgien-dentiste de la ville ! ». On ne peut pas non

plus présenter de cas du type « avant-après », c'est assimilé à de la

publicité. En résumé, il convient de rester dans le factuel, et présenter

le cas échéant des explications ou des articles scientifiques

incontestables.

La publicité, on peut donc la trouver dans le contenu du site … mais on

peut aussi la trouver dans la façon de mettre en valeur le site sur les

moteurs de recherche.

A ce jour, en France, l'essentiel des recherches sur internet sont

effectuées sur Google. Pour simplifier, nous n'évoquerons que le leader

des moteurs recherche. Mais, nos remarques sont aussi valables pour

les autres moteurs tels que Bing, Yahoo,…

La façon dont un site apparaît sur une page de recherche, c'est le

référencement. Il existe deux types de référencement :

- Le référencement payant. Google place un site internet en tête des

recherches en échange d'un paiement (système d'enchère). Le résultat

proposé par Google est précédé d'un petit logo « annonce » qui montre

que c'est une publicité. Un tel référencement peut s'avérer très cher

puisque l'annonceur paie

au clic. Ce

référencement, où l'on

paie le moteur de

recherche est

formellement interdit, à

ce jour, par les Conseils

de l'Ordre des différents

professionnels de santé.

C'est de la publicité, et

c'est donc interdit.

- Le référencement

naturel (SEO, “search

engine optimization” en anglais). C'est un référencement, qui arrive

naturellement, si le site est bien conçu, et vient répondre à une

demande du public. On trouvera le site sur Google sans la mention «

annonce », donc en dessous des réponses sponsorisées. Ce

référencement naturel est autorisé par la déontologie.

Il ne sert à rien d'avoir un site internet, si on ne peut pas le trouver sur

Google, il convient donc de travailler avec un créateur de site internet

qui s'occupera donc aussi du référencement naturel. Ainsi le praticien

disposera d'un outil qui répondra aux besoins des patients.

Un site pour quoi faire ?

Précisons d'abord ce que n’est pas un site internet. Un site

internet, ce n’est pas une page facebook, un blog, ou un forum.


62 | INTERNET

Tous les outils qui permettent une intéraction “online” sont a priori

interdits. Echanger avec des patients sur des données de santé, et

rendre ces informations publiques, c’est dangereux ! Par ailleurs, fournir

des conseils sans voir le patient…. c’est aussi dangereux.

En revanche, le site internet “vitrine” est lui autorisé. L’échange

d’informations se fait du praticien vers le patient d’aujourd’hui et de

demain.

Les patients cherchent sur internet le praticien qui pourra les traiter. Par

conséquent, sans site internet, le cabinet n'existe pas sur la toile, et

cela se ressentira tôt au tard sur le renouvellement de la patientèle.

Les patients recherchent des informations sur leur chirurgien-dentiste

comme les horaires d'ouverture, le plan d'accès, …. Sans site internet,

il faudra mobiliser du temps

pour répondre au téléphone,

pour fournir des informations

basiques, comme l'adresse,

l'accès, les horaires, …

Le site internet permet aussi

au praticien de compléter

l'information qu'il fournit au

cabinet. Ainsi, grâce à des

illustrations, des fiches, des

vidéos, le patient comprendra

mieux ce qui est proposé par

le cabinet. Là encore, le

praticien gagne du temps, et

le patient est mieux accompagné.

Comment créer son site internet ?

Le site internet n'est donc pas superflu, … c'est un outil de travail

nécessaire. Quelles sont les solutions pour les plus avantageuses

pour le cabinet qui souhaite exister sur la toile ?

La réponse n'est pas unique. Un passionné pourra investir du temps et

faire seul son site internet … cela lui demandera beaucoup de temps

pour être efficace, mais si c'est un hobby, alors le temps de ne compte

pas !

Le site peut aussi être construit avec un webmaster dédié. Le coût est

généralement élevé. Il faudra payer à la création une somme

conséquente, puis un abonnement annuel limité en général pour le nom

de domaine et l'hébergement. Pour ce type de solution, on n'a pas de

droit à l'erreur. Compte tenu de l'investissement initial, il faut être certain

d'avoir choisi le bon interlocuteur qui sera capable de réaliser un site

complet et de mettre en place le référencement naturel. Il faudra bien

préciser quels sont les coûts des modifications. Par ailleurs la durée de

vie d'un site est rarement supérieure à 24 mois… il faudra donc

renouveler le site...

Enfin, on peut choisir une offre clé en main, tout compris, sans frais

de création, par abonnement. Le montant mensuel varie entre

quelques dizaines d'euros, et plusieurs centaines. Pour ce type d'offre,

il faut se poser les bonnes questions dès le départ :

Quelle est la durée de l'engagement ? Le référencement naturel

(autorisé) est-il inclus ?

Les modifications du site

internet sont-elles incluses dans

le prix ? La résiliation est-elle

possible ?

A ce titre, un praticien m'a

raconté qu'il avait, sans le

savoir, signé pour un contrat sur

4 ans, non résiliable. Il avait

reçu « deux sympathiques

commerciaux » dans son

cabinet, et déplorait avoir signé

trop rapidement.

Le maître mot, pour le choix du prestataire est donc de comparer. De la

même façon que les patients se renseignent sur internet, ou parlent à

d'autres patients, le professionnel de santé doit chercher et comparer

sur internet. Il ne faut pas hésiter à se renseigner auprès de confrères.

n

Stéphane Cohen

w ww.denti.site – info@ dent i.site


63 | INTERNET

Communiqués de Presse & Actu

Communiqué de Presse

Mort du tiers payant généralisé : une victoire pour la CSMF

Enfin un premier acte pour retrouver la confiance des médecins

libéraux. La ministre de la santé Agnès Buzyn a annoncé dimanche 22

octobre que l'engagement du Président de la République de rendre le

tiers payant « généralisable », et non généralisé, serait tenu.

En clair, le tiers payant restera possible mais ne deviendra pas

obligatoire. Cette décision est à mettre au crédit de la CSMF qui,

résolument opposée à un tiers payant obligatoire pour tout et pour tous,

défend depuis toujours le tiers payant social pour les populations

défavorisées (CMU, ACS), et au-delà, laissé à l'appréciation du

médecin.

Le rapport de l'Igas remis à la ministre donne également raison à la

CSMF sur l’infaisabilité technique de la mise en place d’un tiers payant

généralisé. Elle n’a eu de cesse de dénoncer le casse-tête administratif

et bureaucratique engendré par un tel dispositif faisant du médecin un

contrôleur au lieu d’un soignant et qui, au final, pénaliserait le patient.

Rappelons que la CSMF a proposé, lors de la concertation sur la loi de

santé en 2015, une alternative qui a été totalement ignorée : le

paiement monétique à débit différé santé.

La CSMF se félicite de la décision du gouvernement qui rompt avec le

dogmatisme du précédent quinquennat. C’est grâce à l’opposition

ferme et déterminée de la CSMF à la politique de Marisol Touraine,

opposition qui s’est traduite par le refus du tiers payant généralisé et

par celui de signer la convention, que la voie vers un dialogue

constructif est à nouveau ouverte.

Dr Jean-Paul Ortiz – Président - [email protected]

Dominique Le Guludec proposée par l’Elysée pour la présidence

de la HAS.

Emmanuel Macron propose de nommer le Pr Dominique Le Guludec,

actuellement présidente du conseil d’administration de l’IRSN, à la

présidence du collège de la HAS. Elle succède à Agnès Buzyn,

nommée ministre des solidarités et de la santé en mai dernier.

Déserts médicaux : un comité de pilotage ministériel et 3 délégués

à l’accès aux soins pour piloter le plan.

Edouard Philippe et Agnès Buzyn ont lancé vendredi 13 octobre un

comité de pilotage ministériel et nommé 3 délégués à l’accès aux soins

pour piloter le plan afin de « renforcer l’accès territorial aux soins »

composé de 20 mesures dans 4 axes. Le comité sera composé de

représentants des professionnels de santé, de collectivités territoriales

et élus locaux ainsi que d’usagers.

De plus, « 3 délégués à l’accès aux soins » ont été désignés « pour

porter ce plan auprès de l’ensemble des acteurs concernés ». Il s’agit

de la sénatrice Elisabeth Doineau, du député et médecin urgentiste

Thomas Mesnier et de la médecin généraliste et présidente du syndicat

de jeunes médecins ReAGJIR, Sophie Augros. Ils seront chargés de

« faire remonter les expériences réussies de chaque territoire, mais

aussi d’identifier les difficultés et les freins rencontrés sur le terrain ». Ils

seront également « force de propositions auprès du comité ministériel

pour l’adaptation éventuelle du plan et de ses principales mesures ».

Activité hospitalière 2016 : la chirurgie ambulatoire porte l’activité

MCO.

L’ATIH a publié sur son site internet, la synthèse d’analyse de l’activité

hospitalière en 2016.

En 2016, 12,6 millions de patients ont été pris en charge dans plus de

3.300 établissements, dont 12 millions en MCO, soit une hausse de

1,8% par rapport à 2015. Le MCO reprèsente 18,3 millions de séjours

hospitaliers, soit 2,6% de plus que l’an dernier. Parmi l’activité MCO, la

chirurgie ambulatoire représente la moitié des 4,7 millions

d’hospitalisation en chirurgie réalisées en 2016. Elle progresse de 7,2%

en nombre de séjours. Globalement, le nombre de journées

d’hospitalisation en chirurgie baisse de 2,6%, passant de 22 millions à

21,4 millions. La chirurgie ambulatoire a progressé plus vite dans les

cliniques (+8,9% de séjours) que dans les hôpitaux publics (+6,1%) et

les établissements privés d’intérêt collectif ( +6,3%). Comme en

chirurgie, la médecine ambulatoire se développe plus vite dans le privé

lucratif (+6,6% de séjours) que dans le public (+4,2%).

Les établissements publics MCO ont réalisés 57% des séjours, les

cliniques 34% et les Espic 8%.

ATIH : Synthèse d’analyse de l’activité hospitalière en 2016

Les dépenses d’achats hospitaliers ont augmenté de 52% en 10

ans.

Les achats des établissements publics de santé constituent un enjeu

majeur, avec au total 25 Md€ de dépenses par an. Les seuls achats de



matériels, biens et services (18,7 Md€, +52 % en 10 ans) représentent

leur deuxième poste de dépenses après le personnel.

La Cour constate des risques persistants en matière de régularité des

achats, une mutualisation insuffisante de cette fonction entre hôpitaux,

une estimation insuffisamment rigoureuse des économies obtenues, et

une politique d’achat des médicaments peu efficace. Elle formule 12

recommandations visant notamment à améliorer la performance des

achats dans le cadre des GHT et à repenser les modalités d’acquisition

des médicaments par les hôpitaux.

Rapport sur « les achats hospitaliers » de la Cour des comptes

https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-10/20171012-rapport-

Achats-hospitaliers.pdf

Santé : De moins en moins de médecins généralistes en France.

Au 1er janvier 2017, 290 974 médecins sont inscrits au tableau de

l’ordre des médecins en France.

Toutefois, parmi ces médecins la

proportion des professionnels en activité

régulière recule de 10 points depuis

2007 pour atteindre 68% en 2017, soit

197 859 médecins.

Autre enseignement majeur cette année

la forte féminisation de la profession :

les femmes représentent désormais

47% des médecins en activité régulière

contre 38% en 2007. A l’image des

années précédentes, la France reste

touchée par des disparités territoriales

importantes au sein même de chacune

des régions. C’est le constat dressé par le Cnom dans une étude

publiée jeudi 12 octobre, à la veille de la présentation par le

gouvernement d’un nouveau plan de lutte contre les déserts médicaux.

Etude du Cnom

https://www.conseil-national.medecin.fr/node/2365 7

Les fédérations hospitalières plaident pour un basculement du

financement de la télémédecine dans le droit commun.

Les quatre fédérations hospitalières ( FHF, FHP, FEHAP et Unicancer) ,

la SFT et le CNOM ont appelé dans un communiqué commun diffusé le

4 octobre à réviser le décret de 2010 sur la télémédecine afin de « le

faire correspondre aux besoins actuels de la société ».

Leurs propositions sont les suivantes :

« basculer le financement de la télémédecine dans le droit commun de

la sécurité sociale ».

« identifier dans la nomenclature de l’Assurance maladie des

indicateurs qualités de la télémédecine ». Cela permettrait de tracer la

réalisation des activités de télémédecine et de fournir un moyen de

régulation du financement.

« permettre, dans le cadre réglementaire exactement défini, le

développement de plateformes de téléconseil médical personnalisé

pour améliorer l’accessibilité aux prises en charge médicales ».

réviser le cadre réglementaire » du décret de télémédecine de 2010.

D’une part, en supprimant la nécessité d’une contractualisation avec

une ARS lorsque la pratique de la télémédecine s’intègre dans le

parcours des soins coordonnés d’un patient et/ou son suivi médical par

le médecin ou l’équipe de soins qui l’a pris en charge. D’autre part, en

intégrant, dans le 5ème acte de télémédecine, le téléconseil médical

personnalisé.

Enfin, favoriser « la formation des

professionnels de santé à la santé

connectée et à la télémédecine »

Responsabilité médicale : la

sinistralité en hausse en 2016

mais le nombre de recours en

baisse.

La MACSF a présenté son rapport

d’activité 2016. Il en ressort

principalement une hausse de la

sinistralité concernant les

médecins. La MACSF couvrait, en

2016, 470 472 praticiens et personnels soignants en responsabilité

civile, hors étudiants. Soit une hausse de 3,2 % par rapport à 2015. Elle

couvrait également 168 cliniques privées, lui ayant transmis 476

sinistres. Elle compte au total 4 662 sinistres transmis par ses

sociétaires, soit 8,7% de plus qu’en 2015. En moyenne, la sinistralité

est de 0,99%, soit presque 1 sinistre par sociétaire. Les 141 425

médecins assurés à la MACSF composent près d’un tiers de ses

sociétaires (30%) mais représentent la moitié des sinistres déclarés (2

305 contre 2 091 en 2015). Le taux de sinistralité s’établit à 1,63% en

2016 chez les médecins, contre 1,49% en 2015.

En évolution pluriannuelle, le type de plaintes évolue. Si les plaintes

pénales sont stables depuis 2013 (3% de l’ensemble des plaintes), les

plaintes civiles se fixent à 23% en 2016, contre 28% en 2015. Les

saisines de commission de conciliation et d’indemnisation sont en

hausse constante depuis 2006, malgré une légère baisse relative entre



2015 et 2016, de 35% à 33%.

Chirurgie ambulatoire : une disparité entre régions qui persiste

mais se réduit.

L’analyse de la proportion d’actes de chirurgie réalisés en ambulatoire

met en évidence des disparités entre régions, qui persistent mais

tendent néanmoins à se réduire, note le rapport intitulé « Chirurgie

ambulatoire générale et digestive », qui a été présenté au congrès de

l’AFC mercredi 27 septembre dernier. « Les régions les plus en retard

sont les régions rurales » mais l’augmentation y a été « plus

importante ». « Cette évolution confirme finalement le poids

relativement faible des facteurs environnementaux dans les conditions

d’éligibilité des patients : les distances plus grandes et la moindre

disponibilité d’un accompagnant dans les régions rurales ne sont

finalement plus considérées comme un vrai frein au développement de

la chirurgie ambulatoire [...]. C’est bien le triptyque acte/patient/structure

et non le seul patient qui crée les conditions d’éligibilité à la chirurgie

ambulatoire. »

Le rapport pointe aussi la disparité importante entre les secteurs public

et privé, « même s’il a tendance à s’amoindrir ». Mais il existe aussi des

disparités au sein d’un même type d’établissements, certains CHU

ayant par exemple des taux bas alors que d’autres sont plus en avance.

L’évolution est aussi différenciée selon les spécialités chirurgicales.

Parmi les 18 gestes marqueurs, en 2015, 4 gestes ont encore un taux

de réalisation en ambulatoire inférieur à 50% : la chirurgie du sein, la

chirurgie ORL, la chirurgie anale hors tumeur et la coelioscopie

gynécologique. Concernant la chirurgie générale et digestive qui est le

cœur de l’activité des membres de l’AFC, des « pratiques

différenciées » sont également pointées. Les auteurs ont classé les

actes en plusieurs catégories et estiment que 81% des actes réalisés

sont « potentiellement ambulatoires ».

La Fehap formule plusieurs propositions pour limiter le recours

excessif à l’hôpital et aux urgences.

La Fehap a formulé plusieurs propositions visant à limiter le recours

excessif à l’hôpital, notamment aux urgences, dans sa contribution à la

SNS et au PLFSS pour 2018.

Ce document, constitué de 29 fiches, rassemble une série de mesures

visant à renforcer la prévention, favoriser le premier recours, limiter le

recours inutile à l'hôpital, faciliter les sorties précoces mais sécurisées à

domicile, lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé,

renforcer la coordination des professionnels autour des usagers, y

compris et surtout pour les populations les plus fragiles et les plus

vulnérables. Tout ceci suppose la mise en place de véritables parcours

de santé et de parcours de vie, de qualité, sans rupture, garantissant à

chacun, usagers, aidants et professionnels, d’y trouver sa juste place.

Comme l’a souligné Antoine Perrin, « ces fiches n’emportent pas

l’exhaustivité des sujets, elles seront complétées progressivement ».

Dossier de presse de la Fehap

http://www.fehap.fr/upload/docs/application/pdf/2017-

10/propositions_de_la_fehap_pour_le_plfss_2018.pdf

Avis de consultant : ce qui change au 01/10/17

La convention médicale de 2016 prévoit la revalorisation de l’avis

ponctuel de consultant et la déconnection de la valeur de la

consultation C. Cinq nouveaux codes prestations sont donc créés.

De même, l’introduction du médecin traitant de l’enfant entraîne une

réécriture de l’avis ponctuel de consultant. Un avis consultant est un

avis d’expert dans le cadre du parcours de soins et le spécialiste

consulté s’engage par-là à ne pas prendre en charge ce patient sur le

plan thérapeutique. Ceci est le rôle soit du médecin traitant, soit du

médecin spécialiste correspondant du médecin traitant.

L'avis ponctuel de consultant est accessible aux spécialistes suivants :

médecins anciens internes d'un centre hospitalier régional faisant partie

d'un centre hospitalier universitaire, médecins titulaires d'un certificat

d'études spécialisées ou d'un diplôme d'études spécialisées et ayant

obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils

sont consultés, médecins spécialistes qualifiés en médecine générale

par l'Ordre des médecins, agissant à titre de consultants, à la demande

explicite du médecin traitant.

Avis de consultant : modalités d'application

L'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin

spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par

dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie

orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-

dentiste.

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de

consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses

conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner

au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au

chirurgien-dentiste la charge de surveiller l'application de ses

prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois

précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les

4 mois suivants pour la même pathologie.



Avis de consultant : cas particuliers

Avis ponctuel de consultant des chirurgiens

Les chirurgiens agissant à titre de consultant, à la demande du médecin

traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent

coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l'intervention,

sous condition de l'envoi d'un compte rendu écrit au médecin traitant et

le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation

APC s'applique aussi lorsque l'intervention chirurgicale est pratiquée en

urgence et entraîne l'hospitalisation du malade.

En savoir plus sur les modalités d’application de l’avis de consultant

http://www.csmf.org/avis-de-consultant-ce-qui-change-au-011017

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U.M.S.C. - GOMED

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Union des Médecins Spécialistes enStomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

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journal ls - gagnantebecker, chirurgien dentiste à aix-en-provence opéré par les docteurs thierry...

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