jeudi 5 février 2009 cours t2 17 decembre 2009 m. becchio, b.d'humières, i. decot1 prise en...

jeudi 5 février 2009 cours T2 17 decembre 2009

M. Becchio, B.D'Humières, I. Decot

1

Prise en charge des conduites Prise en charge des conduites d’addiction aux substances psycho d’addiction aux substances psycho

actives SPAactives SPA

Alcool, tabac drogues licites,

Cannabis,et autres drogues illicites



2

Quelles sont vos attentes Quelles sont vos attentes

?



3

Plan du coursPlan du cours

Généralités sur les sevrages

Héroïne

Psychotropes

Alcool

cannabis



4

Rôle pivot du MGRôle pivot du MGfaire du sur mesure pour le faire du sur mesure pour le

patientpatient

RepérerEt

informer

Prévenir

GérerL’URGENCE

gérerPendant

Le sevrage

Aider les aidants

SoignerSansjuger

Accompagner Dans le soin

Gérer quand On ne sait pas

Passer la main



5

héroïnehéroïnecocaïne

alcoolalcool

hallucinogènehallucinogènedesigners drugsdesigners drugs

psychotropespsychotropes

POLYTOXICOMANIE : POINTS OU POLYTOXICOMANIE : POINTS OU TRAJECTOIRES ?TRAJECTOIRES ?



6

Prise en charge des Prise en charge des addictions généralités addictions généralités

Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient= alliance thérapeutique

Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs

Prendre le temps pour parler



7

Ne pas juger Ne pas juger

S’asseoir pour parler =Être à l’écoute du patient Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper Différer si besoin le moment Revenir sur le problème- savoir passer la main ET CONSIDERER LES PATIENTS DEPENDANTS OU

NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES

comme les autres patients chroniques , sans précipitation



8

Organiser un sevrageOrganiser un sevrage règles de base règles de base

Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation(surtout pour alcool )

Connaître nos limites et savoir passer la main Empathie, non jugement, valorisation,sans

copinage, ni ricanement Alliance thérapeutique et respect du secret

médical, avec:∆ Le patient∆ L’entourage∆ Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire



9

Les professionnels doivent avoir Les professionnels doivent avoir un langage pour chaque un langage pour chaque

individuindividu

Sur le plan individuel l’usage de cannabis ne doit pas être diabolisé chez les consommateurs

CAN06-SOC09



10

smack, cheval, hsmack, cheval, héroéro, , schnouff, poudre blanche, schnouff, poudre blanche,

camecameL'héroïne est humée ou injectée. Les

nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich.



11

Adapter la prise en charge au Adapter la prise en charge au stade de préparation à l’arrêtstade de préparation à l’arrêt

Tous les usagers dépendants d’un produit ne sont pas au même stade de préparation au changement.

Diagnostiquer ce stade est indispensable afin

d’utiliser l’abord efficace pour conduire vers l’arrêt.

CAN22-PEC02



12

Les stades de préparation à l'arrêt Les stades de préparation à l'arrêt d’un produit psychotroped’un produit psychotrope

Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin Psychol, 1991; 59: 295-304

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

Maintienconsommateursatisfait

Arrête

CAN22-PEC04



13

Les étapes d’un Les étapes d’un processus de changement processus de changement (approche motivationnelle)(approche motivationnelle)

Modèle de Prochaska et DiClemente

PRECONTEMPLATION

CONTEMPLATION

DETERMINATION

ACTION

MAINTIEN

RECHUTE

Indifférence

ambivalence



14

Si consommation excessive:

-informer –soutenir –aider à réduire la consommation

-prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents

Si alcoolo dépendance:

prise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la situation

TRAVAIL EN RESEAU

LA PRISE EN CHARGE globale et coordonnée



15

Hésitants : Hésitants : peser le pour et le contrepeser le pour et le contre CAN22-PEC08



16

Repérer les signes de Repérer les signes de dépendancedépendance

Un ou des produits

Un individu

Un environnement

Interaction permanente entre trois facteurs



17

Quels outils Quels outils

Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient

Prendre le temps pour parler S’asseoir pour parler Être à l’écoute du patient Ne pas le juger Différer si besoin le moment Revenir sur le problème



18

Chaque patient est uniqueChaque patient est unique

Les questionnaires ne sont qu’un outilNe pas s’attacher au produitNe pas oublier le passage d’un produit à un

autreAborder le patient dans sa globalité



19

Le généralisteLe généralisteacteur clé dans le acteur clé dans le

processus deprocessus dechangementchangement



20

Prise en charge d’un patient Prise en charge d’un patient dépendantdépendant

généralités généralités Un outil indispensable : qualité

de la relation médecin patient= alliance thérapeutique

Ne pas banaliser une prescription, un renouvellement de produits psycho actifs

Prendre le temps pour parler



21

Comment aider nos patients Comment aider nos patients dans la réduction des risquesdans la réduction des risques

En ambulatoire

En institution

En solo

En réseau formel ou informel



22

Aider le patient à trouver la Aider le patient à trouver la motivation pour modifier son motivation pour modifier son

comportementcomportement

Dans toute addiction, le contexte de celle-ci doit être évalué et travaillé avec le patient. Il ne servirait à rien de s’acharner sur le symptôme alcool, héroine, tabac ou cannabis… en laissant seul le patient dans une situation où la rechute à court terme serait inéluctable.

Sans mesurer le risque du passage d’une addiction à une autre



23

Consommation excessive: -informer –soutenir –aider à réduire la consommation -prendre en charge les éventuels problèmes sous jacents -réduction des risques(attention iatrogénie) -modifier ses habitudes peut être dynamisant et gratifiant.

Dépendance , abus, retentissement sur la santé ou l’entourage: prise en charge globale en ambulatoire avec le soutien de l’entourage, du médecin du travail

ou scolairePrise en charge conjointe avec des spécialistes.à évaluer en fonction de la gravité de la

situation ou du contexte d’isolement du patient

TRAVAIL EN RESEAU

PRISE EN CHARGE

globale et coordonnée



24

REDUCTION DES RISQUES REDUCTION DES RISQUES

Un outil indispensable : qualité de la relation médecin patient

Prendre le temps pour parler S’asseoir pour parler Être à l’écoute du patient Ne pas le juger Différer si besoin le moment Revenir sur le problème L’aider à trouver la motivation pour modifier

son comportement



25

patientpatient

MÉDECIN

TRAITANT

Des SPECIALISTES

S. GERONTO K.B

CCAA(bicêtre - choisy)

CILDT-ANPAA

C.Addicto.P Brousse

Infirmières…etc

FAMILLE

ENTOURAGE

LOISIRS

SERVICES SOCIAUX, D’ACCOMPAGNEMENT,

ASSOCIATIONS ex Buveurs…

Un réseau (RAVMO) autour et avec le patient



26

Conduites à rsique ?Conduites à rsique ?



27

Ne pas juger Ne pas juger

S’asseoir pour parler =Être à l’écoute du patient

Repérer les facteurs de vulnérabilité=anticiper Différer si besoin le moment Revenir sur le problème- savoir passer la main ET CONSIDERER LES PATIENTS

DEPENDANTS OU NON COMME DES PATIENTS COMME LES AUTRES



28

smack, cheval, hsmack, cheval, héroéro, , schnouff, poudre blanche, schnouff, poudre blanche,

camecameL'héroïne est humée ou injectée. Les

nouveaux consommateurs reniflent habituellement cette drogue mais comme l'effet n'est pas très rapide, certains finiront par l'injecter dans les muscles ou dans les veines. Elle est parfois fumée mélangée à du haschich.



29

Quels patients consultent-ils Quels patients consultent-ils pour sevrage héropour sevrage héroïne?ïne?

Plus d’un tiers des patients consultent d’eux-mêmes (36 %) et 29 % des demandes sont induites par une décision de justice ou de police. Viennent ensuite les demandes de prise en charge suggérées par un membre de la famille ou un proche (11 %), puis celles induites par un autre centre spécialisé pour usagers de drogues (5 %).



30

BUPRENORPHINE HAUT BUPRENORPHINE HAUT DOSAGE EN PRATIQUEDOSAGE EN PRATIQUE

Jacques Bouchez



31

TERMINOLOGIE ADDICTIONTERMINOLOGIE ADDICTION

DEPENDANCE : perte du contrôle de ses consommations– tolérance– manque

ABUSUSAGE NOCIFUSAGE OCCASIONNEL, FESTIF



32

EpidemioEpidemio

90: 150.000-300.000 héroinomanesforte prévalence HIV, rechute, difficultés

d’accès aux soins, mauvaise compliancedéveloppement approches médicamenteuses

– buprenorphine– codeinés– morphine– méthadone hors AMM



33

Epidemio 2Epidemio 2

AMM 96 buprenorphine, methadone développement Réduction des Risques 2000:

– 80 000 substitué Bup– 15 000 MTD, centre - ville– prévalence HIV moyenne 15 % (5-80%)– prévalence HCV moyenne 60 % (10-80%)– polyconsommation 60%– injecteurs 30-90%



34

Physiologie héroinePhysiologie héroine

effets euphorisants, effets picstolerancealternance effets euphorisants-états de manquestabilisation de l’état par substituthistoire de méthadone, hypothèse métabolique

de Dole et Nyswander



35

buprenorphine haut dosagebuprenorphine haut dosage

morphine de synthèse longue durée de vievoie sublinguale, une prise quotidiennecp 0.4-2-8mgsubstitution dans cadre prise en charge globale

et suiviagoniste partiel avec effet plafond



36

agoniste partielagoniste partiel

méthadone = agoniste completbuprenorphine = agoniste partiel sans risque

d’overdose en prise unique– risque si abus de BZD (dépression respiratoire)– risque si non tolérance– risque de détournement



37

induction du traitementinduction du traitement

délais entre dernière prise héro et démarragesur premier signes de manquedosage par paliers, progressif sur premiers

jours en pratique de villeévaluation globale du patientcontact avec pharmacien pour condition de

délivrance (quotidienne ou hebdomadaire )



38

stabilisationstabilisation

posologies optimales – quand sommeil, appétit normaux– quand envie diminue– quand pas effets opiacés

délivrances hebdomadairesmax 28 jours, précisant le mode de délivranceordonnances sécurisées, poso en lettres, nom et

adresse du pharmacien



39

effets substitutioneffets substitution

évite manquesfonctionnement normal dans vie quotidiennepas d’effets euphorisantslongue demi vieblocage des effets de l’héroïnelimite envie de produitsmanque buprénorphine retardé et moyen-léger



40

prise en charge globaleprise en charge globale

évaluation initialeobjectifs thérapeutiques et de suivitraitements associés ou stratégies

thérapeutiques discutéesaide et soutien à la motivationpremiers échanges primordiauxqualités de relation initiale



41

SuiviSuivi

médical (VHC, HIV, autres) psychologique (dépression, troubles personnalité,

psychose, maintien motivation abstinence, alcoolisation ou conso secondaires)

social (changement de vie, précarité) Partenariat avec médecin du travail et le

pharmacien Vaccinations remises à jour (VHA, VHB )



42

difficultés dans suividifficultés dans suivi Dysfonctionnement (20%) détournement (IV, voie nasale, fumé)

– vérifier posologie– évaluation psychosociale

nomadisme – limité– disparité géographique– marché noir

consommations secondaires (cocaïne, alcool, cannabis) objectifs initiaux et résistance



43

fin de traitementfin de traitement

DiscutéeDemandée par les associations d’usagersaccompagnéediminution progressive par palliervérifier absence de rechute ou d’envie à distance

de l’arrêt définitifdécision finale du patienten période de stabilité personnelle et

professionnelle, avec bonne qualité de vie, en bonne santé



44

médicaments à suivre médicaments à suivre

BHD Subutex® Schering Plough– subustat : libération rapide– suboxone : buprenorphine + naloxone (antagoniste)

pour limiter injection mais risque de sevrage brutal en cas de détournement

buprenorphine Arrow buprenorphine Merck



45

Passage à la méthadone Passage à la méthadone



46

Dans tous les cas Dans tous les cas

Ne pas banaliser une prise en charge Renouveller les traitements en réévaluant Rechercher les facteurs de vulnérabilité Travailler en étroite collaboration avec le

pharmacien Et considérer ces patients « comme des patients »

avec empathie sans jugement



47

Sevrage alcoolSevrage alcool

Parler de la question en dehors de toute période de surconsommation

Empathie, non jugement, valorisation,sans copinage, ni encouragement à consommer

Alliance thérapeutique et respect du secret médical, avec:

Le patient L’entourage Le milieu professionnel ou sportif ou scolaire



48

Sevrage en ambulatoire Sevrage en ambulatoire

Résultats aussi efficaces qu’en institution, mais: Nécessité d’une bonne disponibilité Rôle des associations d’ex buveurs Réseau formel ou informel Relation patient-médecin-pharmacien-médecin du

travail-médecin CPAM



49

Contre indications du sevrage Contre indications du sevrage ambulatoireambulatoire

Alcoologiques :, ÉCHEC d’essai de sevrage

ambulatoire, ATCD de délirium tremens, ATCD de crises convulsives

généralisées. ･ Somatiques : altération de l’état

général, insuffisance hépatique,



50

Contre indications du sevrage Contre indications du sevrage ambulatoireambulatoire

･ Psychiatriques : ﾐ épisode dépressif majeur caractérisé, ﾐ comorbidité psychiatrique, traitement psychotrope en cours, ﾐ polytoxicomanie (dépendance aux BZD ...). ･ Sociales : ﾐ isolement social, ﾐ précarité, ﾐ contexte familial non coopératif.



51

En pratique En pratique

J1 et J2 : 1 équivalent BZD toutes les 4 heures

Éventuelle association: Acamprosate (Aotal® ) : 2 cp matin, midi et

soir, qsp 6 mois. Naltrexone (Révia® ) antagoniste des

opiacés, ne pas associer avec les opiacés BHD et méthadone, un cp par jour pendant 3 mois.

vitaminothérapie B1, B6, 2 cp 3 fois par jour.

mise en route du sevrage



52

En pratique 2En pratique 2

J3, J4 et J5 : 1 équivalent BZD le matin et à midi, 2 le soir

J6 et J 7 : 1 équivalent BZD 3 fois par jour J8 et J9 : 1 équivalent BZD matin et soir J 10 : 1 équivalent BZQ le soir et arrêt

impératif Ne pas risquer l’induction d’une

pharmacodépendance



53

Équivalent BZDÉquivalent BZD

10mg de diazépam (Valium®10 ; 5 ; 2mg)

30mg d’oxazepam (Seresta ® 50; 10 mg)



54

Un travail avec l’entourage Un arrêt de travail Un traitement adapté au sevrage

personnalisé pour chaque patient



55

Herbe fraîcheHerbe fraîcheCAN04-PRO04



56

Sevrage du cannabis Sevrage du cannabis

Evaluer les consommations Une dépendance au cannabis est aussi une

dépendance au tabacL’arrêt des consommations s’effectue en

parallèle



57

Pour les fumeurs de cannabis Pour les fumeurs de cannabis « heureux », non prêts à changer« heureux », non prêts à changer

Si la consommation est à risque : clairement décrire les risques, décrire la situation

présente dire que le jour où il le désirera on est là pour aider. Si possible remettre une brochureIl est inutile de faire plus que ce minimum, mais il

faut se donner les occasions d’y revenir.

Dans tous les cas : attention de ne pas délivrer un renforcement positif.

CAN22-PEC05



58



59

Attendre les signes Attendre les signes d’alerte?d’alerte?

30 ANS en moyenne entre le début du tabagisme et l’apparition des conséquences

APPARITION DE RIDES Cancers (vessie, poumon)Syndrome De menace voire IDM - AVCBPCODépression concomitante….



60

Les bénéfices de ne pas Les bénéfices de ne pas fumer de cannabisfumer de cannabis

ÉconomieGarder le contrôleNe pas prendre un produit interditEtre bien le lendemainPréserver son jugementPréserver sa mémoirePréserver sa santé

CAN22-PEC09



61

Cannabis et alcoolCannabis et alcool

L’alcool est un des facteurs souvent associé à la prise occasionnelle de cannabis.

L’alcool et le cannabis ont des effets voisins sur la levée des inhibitions et la perte des repères.

Au long cours, l’un et l’autre diminue

le contrôle de la prise de l’un et l’autre produit.



62

Pourcentage buveurs alcool

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

12 13 14 15 16 15 16 19 anset +

non-fumeur H

fumeur H

Source : PST 2005

CAN19-ALC03

jeudi 5 février 2009 cours t2 17 decembre 2009 m. becchio, b.d'humières, i. decot1 prise en...

Documents