Jean-François E T T E R

Dr sci. polit., maître d’enseignement et de recherche, privat docent Institut de médecine sociale et préventive

Université de Genève

E-mail: Jean-Francois.Etter@imsp.unige.chCette présentation est disponible sur:http://www.stop-tabac.ch/PPT/PPT2/

Cours pour la capacité parisienne inter-universitaire d’addictologie clinique

Paris, 20 janvier 2005

L'évaluation psychologique du fumeur

Pourquoi évaluer la psychologie des fumeurs ?

Expliquer, décrire (e.g. initiation, dépendance, différences entre groupes).

Prédire (arrêt, rechute, sympt. manque, réussite ttt) Prescrire un traitement (pharmacol. ou psychol.) Evaluer l'efficacité des traitements + programmes Légiférer/juger (p. ex. responsabilité juridique des

fabricants: dépendance = « impaired free will »)

=> le choix et le contenu d'un test dépendent de l'objectif poursuivi

Modèles psychologiques

Explication du comportement lié à la santé: Health Belief Model (Becker + Janz) Social Learning Theory (Bandura) Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein) Transtheoretical model of change (Prochaska) Relapse prevention (Marlatt + Gordon) Dépendence

Modèle transthéorique du changement

Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA) Synthèse d'autres théories 4 composantes, variables modifiables

1- Stades de changement

2- Avantages et inconvénients du tabagisme

3- Confiance en sa capacité à s'abstenir de fumer dans les situations à risque (self-efficacy)

4- Stratégies de changement (=activités et pensées utilisées pour progresser)

Stades de changement

Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois)

Intention (contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois

Préparation (preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt (24 h.) s/ 12 derniers mois

Action (action) = a arrêté depuis < 6 mois Consolidation (maintenance) =a arrêté depuis > 6 mois

Distribution des fumeurs par stade, Genève 1996

74%

22%

4%

IndétermIntentionPréparation

Etter et al. Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585

Critique au concept de « stade de changement »

Stade = 4 éléments différents associés de façon arbitraire et incomplète1- intention de changer2- tentatives récentes de changer3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur)4- durée du comportement

Evaluation incomplète de 4 éléments (fumeurs occasionnels) Catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) => pas de vrais stades Rien ne prouve que le changement se fait par stade Degré de motivation change à court terme (25% changent sur 7 j.) Souvent, l’arrêt du tabac n’est pas planifié à l’avance => pas de stade 3 Les gens sont forcés dans une catégorie par questions à choix multiple Instruments de mesure peu stables, ne donnent pas les mêmes résultats Obstacles au changement devraient être différents selon le stade,

mais pas de données convaincantes sur ce point.

Critique au modèle « transthéorique » de Prochaska

Modèle simpliste, circularité du raisonnement Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux, hypothèses jamais rejetées Dogmatique, église Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur le bon sens Interventions basées sur ce modèle pas plus efficaces que d’autres (Riemsma, BMJ

2003;326:1175-7). Suppose prise de décision rationnelle, consciente. Cela ne reflète pas la réalité:

comportements automatiques, dépendance, symptômes sevrage Pas d’intégration de la notion de dépendance. Le tabagisme est traité comme n’importe

quel autre comportement (e.g. mammographie). Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant. Contre-productif si interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrits au

lieu de traitements efficaces (p. ex. médicaments), lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage.

Attitudes envers le tabagisme

Attitude = évaluation favorable ou défavorable du comportement en question (Ajzen)

Prédicteur indépendant de l'arrêt du tabac et rechute Peuvent être modifiées par conseils + info Echelle en français: ATS-18 (Addiction 2000;95:613-) 3 dimensions non-corrélées:

- inconvénients (santé, prix, odeurs, haleine, les autres)- plaisir de fumer (e.g. "j'adore fumer", gestes)- effets psychoactifs (calme, améliore concentration)

ATS-18: structure factorielle

Psy +

.9.8

0.0.1.2.3.4

.6

.5

.6

.6

.7

.8

.9

.4

PleasureNegative conseq..3.2 0.00.0

ATS-18: Conséquences pour conseil anti-tabac

Pour modifier score "Inconvénients"=> approches cognitives et émotionnelles

Pour modifier scores "Effets psychoactifs" + "Plaisir":=> traitements pharmacologiques=> traitements comportementaux (gestes rituels)=> dissocier stimuli (p. ex. stress) et réponse comportemt.

Etter JF, et al. Development and validation of the Attitudes Towards Smoking Scale (ATS-18). Addiction 2000;95:613-625.

Capacité perçue à arrêter de fumer (Jarvis et al. BMJ, 2002;324:608)

Real cigarette prices & per capita consumptionUS, 1970-2000

1500

1700

1900

2100

2300

2500

2700

2900

3100

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Year

Cig

aret

tes

per

capi

ta

60

80

100

120

140

160

180

Pric

e (1

982/

84 c

ents

)

consumption price

1995 1969

Connaissances + observance substituts nicotine (NRT)

20% des ex-fumeurs ont utilisé NRT par le passé Information insuffisante sur dépendence et NRT Faible compliance (7 jours, 4 gommes / jour) Giovino (conférence SRNT, 2002)

- 50% des fumeurs croient que le nicotine cause le cancer- 50% pensent que l'effet du patch de nicotine est de rendre malade si l'on fume en même temps

11%

24%

35%

30%

0% 10% 20% 30% 40%

Are patches morelikely than cig to

cause a heartattack

More likely As likely Less likely Don't know

Seulement 1/3 des fumeurs pensent (correctement) que le patch de nicotine est moins dangereux que les cigarettes

Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. HSmoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

Attitudes envers les substituts nicotiniques (NRT)

Echelle = 12 items, 2 dimensions (avantages + inconv.) Associée avec intention d'utiliser NRT + durée utilisation Usage:

- screening pour prévenir problèmes observance, - conseil aux fumeurs, - évaluation de programmes

Etter JF, Perneger TV. Attitudes toward nicotine replacement therapy in smokers and ex-smokers in the general public Clin Pharmacol Ther 2001;69:175-83).

Opinions sur substituts nicotiniques (NRT)

NRT helps people to quit smoking

Fullyagree

More orless agree

Stronglydisagree

Missing+ Don'tknow

%

40

30

20

10

0

5

11

24

13

10

37

Self-efficacy (Albert Bandura)

= confiance qu'a le sujet dans sa capacité à adopter un comportement donné dans une situation donnée

Concept aussi utilisé dans: Ajzen, Prochaska, DeVries Self-efficacy dépend de:

expérience passée, influence des autres, état physiologique et conséquences attendues du comportmt

Prédicteur modifiable de l'arrêt du tabac et rechute Echelle en français: Etter et al, Addiction, 2000;95:901- 2 dimensions :

- stimuli internes (e.g. déprimé, nerveux) - situations / stimuli externes (e.g. avec fumeurs)

Self-efficacy: implications pour conseil aux fumeurs

Situations où le risque de rechute est élevé:

=> aider les fumeurs à identifier ces situations => les entraîner à y faire face sans fumer = prévention rechute=> dissocier stimuli / réponse comportementale

Etter JF, Bergman MM, Humair JP, Perneger TV. Development and validation of a scale measuring self-efficacy of current and former smokers. Addiction 2000;95:901-13.

Self-efficacy, situations à risque (Addiction 2000;95:901-13)

(Stimuli internes) 1- Quand je me sens nerveux(se) 2- Quand je n'ai pas le moral 3- Quand je suis très angoissé(e) 4- Quand je suis fâché(e) 5- Quand je veux réfléchir à un problème difficile 6- Quand j'ai une sensation de manque de cigarettes

(Stimuli externes) 7- En prenant un verre avec des ami(e)s 8- Quand je fête quelque chose 9- En prenant un verre de vin, une bière ou un autre alcool 10- Quand je suis en compagnie de fumeurs 11- Après un repas 12- Quand je bois un café ou un thé

Options de réponse: Pas sûr(e) du tout = 1; Pas très sûr(e) = 2; Plus ou moins sûr(e) = 3; Plutôt sûr(e) = 4; Tout à fait sûr(e) = 5.

Mesurer le degré de dépendance

Plusieurs objectifs => plusieurs définitions + mesures DSM-IV, ICD-10 = consensus d’experts,

les définitions évoluent

Le concept de dépendance est socialement construit

=> implications pour les échelles utilisées, pour les décisions politiques, traitements, programmes, etc.

Public «habitude» vs. science = trouble chronique du cerveau qui s'exprime par un comportement compulsif Leshner A. Addiction is a brain disease. Science 1997;278:45-7.

DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)

Objectifs DSM-IV = diagnostic, statistique Définition dépendance = pas spécifique au tabac Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes

(présent / absent) 3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois Distingue qui est / n'est pas dépendant

DSM-IV : 7 critères pour évaluer la dépendance

* 1- Tolérance ( réaction toxique, doses, effet)

* 2- Syndrome de sevrage si arrêt

3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu)

4- Tentatives d'arrêt infructueuses

5- Temps passé à utiliser / se procurer

6- Néglige ou renonce à activités

7- Utilisation malgré conséquences négatives

* Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou sevrage + liste symptômes de sevrage

ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991)

ICD-10 et DSM-IV sont compatibles DSM: dép. envers "nicotine" ICD: dép. envers "tabac" Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois:

- désir compulsif d'utiliser la substance- altération de la capacité à contrôler l'utilisation- syndrome de sevrage- tolérance- temps consacré à utilisation, abandon autres activités- consommation malgré conséquences nocives

Liste des symptômes de sevrage

Prévalence des critères DSM / ICD de dépendance, 7 études, valeurs médianes (Hughes)

Critères

Tolérance 46%

Syndrome sevrage 59%

Usage pour éviter symptômes sevrage

53%

Incapable de contrôler 87%

Usage plus que prévu 64%

Renonce à activités 7%

Usage malgré problèmes

51%

Beaucoup de temps passé à obtenir, utiliser ou récupérer

29%

Limites de la définition du DSM-IV

N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving) - de versions précédentes DSM - craving = le + spécifique des symptômes de sevrage

Validité de la mesure rétrospective de ces symptômes?

3 critères sur 7 : seuil arbitraire

Diagnostic dichotomique vs. échelle continue mesurant une ou plusieurs dimensions

Poids relatif de chaque critère? (tabac héroïne)

Interview: CIDI (substance abuse module - OMS)

CIDI = Composite International Diagnostic Interview

- Entretien clinique standardisé

- Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10

- Administré par enquêteurs

- Module abus de substances (tabac, alcool, drogues)

- Long (tabac = 50 questions)

Interview: DIS (NIMH- USA)

DIS = Diagnostic Interview Schedule Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV Présence / absence dép. nicotine (32 questions) Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV 2 facteurs indépendants:

- dépendance générale - échec des tentatives d'arrêt

Johnson. Addiction 1996;91:583-8

Interview: MINI (en français: INSERM)

Rédigé selon DSM-IV = validité de contenu

Questions posées = définitions théoriques - compréhension du vocabulaire?

Plusieurs idées dans une même question

Module nicotine: pas d'étude de validation publiée

Interviews diagnostiques vs. échelles

Interviews diagnostiques selon DSM/ICD = utiles pour la clinique, mais pas outils de recherche

Diag. dichotomique => il y a une hétérogénéité dans les catégories

Il faut: Echelles psychométriques Mesures continues Plusieurs items par dimension

Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991)

* 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette

2- Difficile de s'abstenir de fumer lorsque interdit

3- Renonce le plus difficilement à 1ère cig. matin

* 4- Cigarettes par jour

5- Fume à intervalles plus rapprochés le matin

6- Fume si malade + au lit

Score 0-10 (seuil arbitraire à 7) 2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine

* HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)

Validité du test de Fagerström

Le plus utilisé, court, facile à répondre Répandu => permet comparaison entre études Ancien: 1978 (= avant DSM-IV et ICD-10) Création des questions ? (1978: 2 items inadéquats) Réponses Oui / Non : limite la variance Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires Scores + poids relatifs Q + seuils = arbitraires (>7) Alpha de Cronbach faible (<0.4 - 0.7)

FTND vs. DSM-IV (Validité contenu=principale limite!)

Tolérance ( cig =effet ou effet si =cig). indirect (#4)Fume pour diminuer ou éviter manque….. items 1,3,5,6+ quantité + longtemps que prévu......…… non Essaie sans succès d'arrêter.... ................... nonTemps consacré à fumer...................….… nonRenonce à activités.........................…..…. nonFume malgré connaissance risques....…... possible (#6)Manque si arrêt..................................….... +/- item 2 Symptômes de sevrage.......................…... nonManque => détresse / dysfonctionmt……. non

FTND * cotinine (1 point=58 ng/ml) (n=217)

Fagerström test 0-10, selon Heatherton 1991

1086420

Sali

vary

co

tin

ine,

ng

/ml

600

500

400

300

200

100

0

Validité relative: cotinine

0

20

40

60

80

100

120

Minutes 1eDiff abstRenonceCig/j catég+ matinSi maladeHSIFTNDCig/j continue

Validité relative: arrêt 7 mois (11%)

0

20

40

60

80

100

120

Minutes 1eDiff abstRenonceCig/j catég+ matinSi maladeHSIFTNDCig/j continue

Validité du test de Fagerström

Items les plus valides:- Cigarettes par jour- Minutes entre réveil et 1ère cigarette variables continues => pas de plancher, capturent plus de variance, donc plus valides

Deux items peu valides dans cette étude:- Renonce le + difficilement à 1ère cig. le matin- Difficile de s'abstenir de fumer là où c'est interdit

HSI (2 items) aussi valide que FTND (6 items)

Résumé sur la validité du FTND

Pas développé avec méthodes psychométriques standard D'importants aspects dépendance ne sont pas couverts Seuil arbitraire FTND = image réductrice de la dépendance Sociologie de la science: FTND occupe le terrain

=> ne pas se baser seulement sur ce test Utiliser tests développés selon:

théories de la dépendance méthodes psychométriques

Etter JF, et al. Validity of the Fagerström test for nicotine dependence and the Heaviness of Smoking Index. Addiction 1999;94:269-281.

NDSS

Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004) 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux) Mais n’inclut pas cig./jour ni minutes 1ère cigarette 5 facteurs, des catégories DSM-ICD:

1) besoin urgent de fumer2) priorité (contre autres activités)3) tolérance4) continuité (fumer sans interruption)5) comportement stéréotypé (rythme constant, situations)

Associé à cotinine après ajustement pour Fagerström (FTQ)

Shiffman. Nicotine & Tobacco Research. 2004;6:327-48.

CDS-12: Cigarette Dependence Scale

Validité de contenu selon ICD-10 + DSM-IV 12 items, score unique Version courte à 5 items Test-retest = 0.83 Cronbach alpha = 0.84 Propriétés mieux que FTND (test-retest, alpha, plus sensible au

changement, meilleure validité de contenu, meilleure prédiction symptômes de sevrage)

Etter et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:359-70 Etter. Drug & Alcohol Dependence 2005 (online, in press) http://www.stop-tabac.ch/pdf/Depend.pdf

Comparaison FTND avec CDS-12

Coeff. Alpha de Cronbach- CDS-12 = 0.91- FTND = 0.68

Prédiction de l'arrêt du tabac après 1 mois - CDS-12 = 1.97 points p<0.01- FTND = -0.12 points non significatif

Surtout, validité de contenu: FTND omet plusieurs aspects de la dépendance selon liste DSM-IV

Etter JF, Drug Alc Dep 2005, in press

Sevrage (withdrawal): échelles

Minnesota Withdrawal Form (Hughes & Hatsukami, 1986): 3 facteurs: Humeur, Appétit, Insomnies

Wisconsin Withdrawal Scale (Welsch et al. Exp Clin Psychopharmacol. 1999 Nov;7(4):354-61).

Smoker Complaint Scale (Schneider 1994) Shiffman-Jarvik Scale (Shiffman-Jarvik, 1976)

5 facteurs: - besoin urgent (craving) - symptômes physiques - stimulation/sédation - symptômes psychiques - appétit

Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-.

Minnesota Withdrawal Form, self report

Please rate yourself for the period _____ from 0=none, 1=slight, 2=mild, 3=moderate, 4=severe

Depressed mood, sad Insomnia, sleep problems, awakening at night Angry, irritable, frustrated Anxious, nervous Difficulty concentrating Restless, impatient Increased appetite, hungry, weight gain Desire or craving to smoke

Hughes, Hatsukami, Arch Gen Psychiatry 1986;43:289-94.

http://www.uvm.edu/~hbpl/minnesota/2003/Self_Report_1120.pdf

Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), en français

Selon DSM-IV et CIM-10 6 dimensions, structure factorielle stable:

- Dépression-Anxiété, - Besoin urgent de fumer- Irritabilité- Nervosité-Impatience- Appétit-Prise de poids- Insomnies- Difficultés de Concentration

N=3050 Retest après 17 jours Prédiction arrêt, suivi à 41 jours Etter. Nicotine & Tobacco Research 2005 (in press) http://www.stop-tabac.ch/pdf/Depend.pdf

Nerveux, impatient 288 Irritable, mauvaise humeur, frustré 158 Besoin urgent de fumer 116 Signes somatiques divers 91 Anxiété, peur 72 Stressé 57 Difficultés de concentration 51 Appetit augmenté 48 Deprimé, triste 29 Insomnies, fatigué 26

Décrivez ce qu'un fumeur ressent quand il est privé de nicotine (n=404), Genève, enquête postale

Fiabilité (reliability)

Cronbach's alpha

Test-retest

1- Dépression-Anxiété 0.93 0.83 ***

2- Besoin urgent fumer 0.89 0.71 *** 3- Irritabilité 0.89 0.75 ***

4- Appetit-Prise de poids 0.86 0.72 ***

5- Insomnies 0.83 0.76 ***

6- Diffic. Concentration 0.96 0.81 ***

Total 0.93 0.85 ***

Rechute après 41 jours: risques relatifs

1.15

1.63

1.20.92

1.15 1.231.42

00.20.40.60.8

11.21.41.61.8

Diminution scores après 17 jours, ex-fumeurs récents

0.31

0.78

0.53

0.03

0.39 0.42 0.41

00.10.20.30.40.50.60.70.80.9

3603303002702402101801501209060300

4.5

4.0

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

Concentration

Insomnia

Appetite

Irritability

Craving

Depression

Scores chez ex-fumeurs ayant arrêté depuis 0-365 jours

Stable (test-retest), structure factorielle robuste

Sensible au changement

Prédit la rechute

Performance comparable à - Minnesota Withdrawal Form - Wisconsin Withdrawal Scale

Echelle de sevrage CWS-21

Conclusion

Le choix d'une échelle dépend du but poursuivi Mesurer en fonction d’une théorie Toujours questionner la validité de la mesure utilisée Autres éléments pertinents à évaluer:

- dépression (p.ex. CES-D, HAD)- influences sociales (ex. conjoint fume, pressions pairs)- connaissances + attitudes + intentions envers traitements (e.g. NRT, bupropion)- observance du traitement

Echelles spécifiques pour adolescents