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Dr FESCAU Christelle

SAR 1

20 août 2012

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  16 août 1898 : le chirurgien Auguste Bier réalise la 1ère opération sous RA

  15 mg de cocaïne

  En France : Mai 1899 par

Sicard

  6 à 8 morts / 2000 RA

  1904 : développement de

La procaïne

  1944 : Tuohy décrit la voie

Médiane et paramédiane

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  PL avec administration d'un AL dans le LCR

  Technique d’anesth simple et fiable.

  Niveau supérieur du bloc est déterminé par la

distribution de l’AL et dépend

  technique d’injection : niveau de ponction, vitesse

d’injection, position du patient

  Solution injectée : volume et gravité

  Patient : âge, poids, taille.

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  Réaliser un bloc sensitivo-moteur des MI et de

l’abdomen afin de permettre la chirurgie

  AVEC bloc sympathique responsable des effets HDN

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  Injection d’une solution d’AL dans l’espace sous arachnoïdien

  Ligne de TUFFIER = ligne passant par le sommet des crêtes iliaques,

  Localiser apophyse épineuse L4

  Espace intervertébral L4-L5

  Fiabilité 40 à 80%

  Seul repère constant : apophyse épineuse C7

!"11'2*"&"),3%4+'*

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  CHIRURGIE DES MEMBRES INFERIEURS

  orthopédique

  vasculaire

  CHIRURGIE ABDOMINALE SOUS-OMBILICALE

  Chirurgie de paroi : HI, cure d’éventration

  Chirurgie obstétricale : césarienne, GEU non rompue

  Chirurgie gynécologique : hystérectomie, salpingectomie, kystes de l’ovaire

  Chirurgie urologique : RTUP

  Chirurgie proctologique : hémorroïdes, fissure anale

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  Estomac plein

  IR

  Artériopathie des Mb inf

  Obèse

  Asthme

  Allergie

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  ABSOLUES

  Refus du patient

  Hypovolémie non corrigée, état de choc, HTIC

  Troubles de la coagulation

  Sepsis au point de ponction

  Cardiopathies évoluées

  RELATIVES

  Déficit neurologique, terrain migraineux

  Affections neurologiques évolutives en poussées

  Syndrome fébrile

  CLE

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  une aiguille à RA d'un diamètre de 24G (0,5 mm) à biseau de type pointe de crayon pour prévenir les

céphalées post-ponction.

  un introducteur, est nécessaire si on utilise une

aiguille de 24 G,

  1 seringue de 5 ml et 1 aiguille pour prélever l’AL

  un champ, des compresses, antiseptique et une paire

de gants, un pansement occlusif

  Drogues anesth, plateau d’intubation et atropine,

éphédrine prêts

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  VOIE MEDIANE la + utilisée

  Inconvénients : patients âgés, difficultés techniques

  VOIE PARAMEDIANE angle de 10 à 15° avec la ligne

médiane

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  Dose d’AL = facteur le + important pour déterminer l’extension de la RA   Petite dose dans l’idéal

  limite donc le bloc sympathique et ses csq HDN

  mais attention à son efficacité….et à la durée du bloc!

 Bupivacaïne 0,5% hyperbare 10 mg, durée action 2 à 4H

  RA unilatérale   Consiste à « fixer » l’anesth rachidienne du côté à opérer avec

pour csq minimiser les csq HDN

  Solution hyper ou hypobare

 Bupivacaïne entre 4 et 6 mg

  Ambulatoire +++

  RA continue ou titrée (RAC)

  Cathéter de RA permet de titrer l’AL afin d’obtenir un

niveau d’anesth souhaité et de restreindre l’étendue

du bloc sympathique et donc limiter les csq HDN.

  Bolus de 2,5mg de bupivacaïne toutes les 15 min.

  Indications chez le sujet âgé et fragile.

  Risque de céphalées post ponction durale.

!"**

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  Le bloc lié aux AL peut nécessiter non seulement d'être étendu ou prolongé, mais aussi parfois d'êtrerenforcé.

  Volonté de procurer une analgésie postopératoirerenforcée.

  2 types :

  Agonistes α2 adrénergiques : adrénaline, clonidine

  Opiacés : sufenta, fentanyl, morphine

 Sufentanil, Fentanyl

  Optimiser la qualité de la RA : Limiter les douleurs

viscérales, limiter la dose de bupivacaïne

  Dose

  Fentanyl entre 6,25 et 10 µg

 Sufentanil entre 2,5 et 5 µg

  Après majoration du prurit

  Délai action qq min

  Durée action 3 à 6 H

"- /+6"& )(*

 MORPHINE   Analgésie postop la + longue

 Risque de dépression respiratoire, prurit, RAU   Si dose > 200 µg : surveillance en SI

  Délai action 2 à 3H

  Durée action 12 à 24H

  CLONIDINE < 1µg/kg   Renforce le + le bloc anesth

  Améliore la tolérance du garrot

  Pas de risque de dépression respi ni de RAU

  Risque d’hypoTA et de bradycardie

  Sédation+++

"- /+6"& )(*

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  3 coupes : médiane, paramédiane, transversale

 Répérage du niveau de ponction, d’évaluer l’angle à donner à l’aiguille, mesurer la distance entre la peau et le ligament jaune

  Permet de

  Diminuer le nb de ponctions et de réorientations d’aiguille,

  Augmenter la satisfaction globale des patients,

  Accélérer l’apprentissage du geste.

  Avantages pour une ponction difficile

!'"2%(")%,& *- '*2"*!"*  Installation+++++ « dos rond »

  Soit assis, les AB en appui sur

les cuisses, +/- coussin

  Soit en DL la tête et les

genoux ramenés sur la

poitrine

  Repérage du point de ponction

  Respect des règles d’asepsie

  Préparation cutanée 4 temps

(+!6'%22"& #'*

  Installation du bloc env 10- 15 min

  Impression de chaleur dès injection

  Puis installation du bloc sympathique, sensitif et

moteur

  Surveillance générale

  Conscience

  FC, TA/3min

  FR, SpO2

(+!6'%22"& #'*

  Evaluation du bloc sensitif par prick test

  Mamelon T4

  Appendice xyphoïde T6

  Nombril T10

  Pubis L1

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&%6'"+8*- '*.2,#*('&(%)%0*

 Chir périnéale

 Chir Mb inf

 Chir uro, gyn, hanche

 Chir pelvienne, césar

  S1 (anesth périnée)

  T12 (anesth pubis)

  T10 (anesth ombilic)

  T4 (anesth mamelon)

  Evaluation du bloc moteur par score de Bromage

(+!6'%22"&#'*

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 RISQUE D’ECHEC

  environ 3%

 échec de ponction 1%

  Patients âgés ++ : difficultés des repères cutanés, problème d’installation

  Patients obèses, déformation rachidienne

  Manque d’expérience de l’opérateur

 échec après la ponction 3%

  Kystes extraduraux contenant du LCR avec reflux LCR +

  Structures ligamentaires sous arachnoïdiennes : obstacle à la diffusion des AL

  Anomalie du volume de l’espace intrathécal

  Résistance aux AL (DID évolué…)

  COMPLICATIONS HDN

  COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

  COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

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  COMPLICATIONS HDN

  Vasodilatation, !du retour veineux secondaire au bloc

sympathique

= HypoTA

  Bradycardie +/- tardive

  ACR rare 1 /10000, favorisée par hypovolémie, hypoxémie secondaire à une sédation excessive et par

le retard au ttt efficace de la bradycardie

  Prévention

  Surveillance avec monitorage

  Remplissage, vasopresseurs

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  COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

  Dépression respiratoire par

  Extension du bloc moteur aux M. inspiratoires acc si atteinte

de niveau sup à T7 ou aux M. expiratoires si sup à T10.

  utilisation de morphiniques par voie intrathécale

  Précoce si sufenta

  Retardée si morphine

  Prévention

  Insuffisant respi : pas de bloc supérieur à T10

  Surveillance FR, SpO2

  Eviter les sédations excessives

  Surveillance 24 à 48 h si morphine intrathécale

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  COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

 sd queue de cheval, paraplégie, atteintes radiculaires

définitives

  peuvent être liées

  Toxicité directe de certains AL pour moëlle épinière

(lidocaïne 5%)

  Traumatisme nerveux lors de la ponction

  Phénomènes ischémiques secondaires à un hématome

compressif

  Céphalées post brèche dure-mérienne

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  COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES

  Prévention

  L’arrêt de l’utilisation de la lidocaïne à 5% en intra-thécal

  l’utilisation d’un matériel et d’une technique adaptée (aiguilles à pointe «crayon», paresthésies lors de la ponction…)

  le respect des recommandations de la SFAR concernant l’utilisation des anticoagulants en cas d’anesthésie médullaire

  une surveillance neurologique jusqu’à la levée du bloc moteur en SSPI

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!"*), )"2'*

  RA totale par injection massive d’AL dans le LCR est un complication de :

  exceptionnellement d’une RA par erreur de dosage

  le plus souvent d’une brèche dure-mérienne passée inaperçue lors d’une APD

  Clinique

  Apparition brutale < 5 min

  Avec hypoTA voire collapsus, apnée, perte de conscience par hypoxie

!"*), )"2'*

  ttt symptomatique

  Correction du collapsus :

  Surélévation des MI

  Remplissage vasculaire

  Ephédrine, Adrénaline

  Amélioration de la fonction respiratoire : IOT, VAC

( + !6'%22"&# '*1, ( ), 1*

  Surveillance jusqu’à récupération complète des blocs sensitif, moteur et miction

  TA, FC

  FR, mécanique ventilatoire

  Prurit

  Nausées, vomissements

  Globe vésical +/- bladder scan

4#3*1 réponse possible

4#3*E*

  Lors de la RA, l’AL est distribué dans le LCR. Avant qu’il soit fixé sur les racines, le niveau supérieur du bloc

dépend :

  A - De l’âge, de la taille et du poids du patient.

  B - De la technique d’injection, de la solution injectée et de l'âge, de la taille et du poids du patient.

  C - Du niveau de ponction, de la vitesse d’injection et de la position du patient.

  D - Du volume et de la gravité de la solution injectée.

4#3*F*

 Les opérés présentent surtout lors d’une anesthésiedans des conditions précaires des contre-indications. Parmi les contre-indications citées par-dessous, délimitez celles qui sont absolues :

  A - Les troubles de la coagulation, le refus du patient, l’hypovolémie non corrigée et le sepsis au point de ponction.

  B – L’hypovolémie non corrigée.

  C - Les malformations rachidiennes.

  D - Les antécédents de sciatique et les maladies médullaires.

4#3*G*

 Les outils nécessaires pour la réalisation de la RA sont :

  A - Un champ de table, des compresses, une cupule pour

l’antiseptique, une paire de gants, une aiguille à

rachianesthésie, un introducteur si on utilise d’aiguille fine

de 25 G, seringue de 5 ml et aiguilles sous-cutanées.

  B - Une aiguille fine d’un diamètre de 25 G (gauges) à biseau

et une aiguille de 22 G, deux seringues de 5 ml et des

compresses.

  C - Une aiguille à rachianesthésie,

 D - Un introducteur si on utilise d’aiguille, deux aiguilles sous-

cutanées, une aiguille fine d’un diamètre de 25 G (gauges)

à biseau et une aiguille de 22 G.

4#3*H*

 La lidocaine et la bupivacaine sont les anesthétiquesles plus utilisés pour la RA. Pour contrôler au

maximum le niveau supérieur d’anesthésie, il est

conseillé d’utiliser :

  A - Des solutions isobares.

  B - Des solutions hyperbares.

  C - Des solutions isobares en effectuant une injection

de glucose.

  D - Des solutions hypobares permettant de contrôler le

niveau supérieur d’anesthésie en jouant sur la

position de l’opéré.

4#3*I*

 Les complications tardives sont dominées par :

  A - La rétention d’urine, les complications neurologiques avec les céphalées et les déficitssensitivo-moteurs et les complications infectieuses sous-entendant la méningite et la septicémie.

 B - Une hypotension parfois associée à une bradycardie et liée à un bloc sympathique.

  C - Un retentissement respiratoire avec une gêne à la toux.

  D - Une dyspnée et/ou des troubles de la conscience-somnolence, agitation, convulsions.

4#3*J*

 En pratiquant la rachianesthésie, sur le plan anatomique, l’injection de l’AL :

  A - se fait dans l’espace péridural entre la dure – mère,méninge adhérente à la vertèbre et le ligament jaune.

  B - doit se faire en dessus de la 3e vertèbre lombaire pour éviter tout contact de l’aiguille avec la dure-mère qui s ’ arrête en L3.

  C - se fait en dessous du liquide céphalorachidien et les nerfs du cheval.

  D - se fait en dessous de la 2e vertèbre lombaire pour évitertout contact de l’aiguille avec la moelle épinière qui s ’ arrête en L2.

4!, # *

4!, # *E*

Quelle différence entre RA et APD ?

  Dans la RA, l'injection doit se faire en dessous de la

2è VL pour éviter tout contact de l'aiguille avec la

moelle épinière qui s'arrête en L2.

  Dans l'APD, l'injection se fait dans l'espace péridural

entre la dure-mère, méninge adhérente à la vertèbre

et le ligament jaune. Il n'y a jamais de contact avec la

moelle épinière ce qui explique qu'une périduralepuisse se faire tout le long de la colonne vertébrale.

4!, # *F*

Donner la définition de la baricité d’un AL.

La densité de l’AL par rapport à celle du LCR détermine 3 grandes techniques de RA.

  Une solution est dite isobare lorsque sa densité est égale à 1.

  Une solution est dite hyperbare lorsque sa densité est > à 1.

  Une solution est dite hypobare lorsque sa densité est < à 1.