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Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 31 : PROBLEMES POSES PAR LES MALADIES GENETIQUES.
ITEM 31 : TRISOMIE 21.
GENERALITES
FdR Age de la mère Formes T21 libre complète homogène 3 chromosomes séparés entiers dans toutes les
cellules T21 en mosaïque Coexistence de plusieurs populations cellulaires : N
ou T21 Translocation /!\ Risque de récurrence
DEPISTAGE
Dépistage combiné - Entre 11 et 13 SA
- Marqueurs sériques : α FP + hCG - Echo : Mesure de la clarté nucale
Dépistage séquentiel - Au T2 si dépistage combiné non fait - Echo : mesure de la clarté nucale - Marqueurs sériques : βhCG + αFP +/- oestriol
Amniocentèse si - Remaniement chromosomique parental connu - ATCD d’enfant / fœtus T21 - Risque > 1/250 - Signes d’appel écho
CLINIQUE
Période NN Dysmorphie faciale - Microcéphalie
- Nuque plate – Courte – Avec excès de peau - Face lunaire plate - Nez court avec racine plate - Obliquité des fentes palpébrales – Epicanthus - Petite bouche – Lèvres épaisses – Macroglossie - Petites oreilles mal ourlées – Implantation basse
Atteinte des extrémités - Bradymésophalangie = Phalange P2 courte - Pli palmaire unique - Signe de la sandale : Espacement exagéré des 2 1ers orteils
Atteinte locomotrice - Hypotonie musculaire - Hyperlaxité ligamentaire
Malformations Cardiaques - CAV +++ - CIA – PCA – Fallot
Digestive - Atrésie duodénale ou de l’oesophage - Imperforation anale
Urinaire - Hydronéphrose - méga-uretère
Oculaire Cataracte congénitale Ostéo-articulaire - Anomalies du bassin
- Pied bot - Scoliose
Développement Retard mental Moteur et de langage Retard de croissance + Surcharge pondérale
Complications Endocrinienne Auto-immune ++ : Hypothyroïdie – Diabète – Maladie coeliaque Hémato LAM
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Orthopédique Luxation atloïdo-axoïdienne – Scoliose Ophtalmologique Cataracte – yopie – Strabisme ORL Infection ORL – SAS Neurologique Epilepsie Autre Maltraitance
BILAN DIAGNOSTIQUE
Diagnostic positif Caryotype Bilan des complications - ETT + ECG
- Echographie abdominale - Rx thoracique - Bilan ORL et ophtalmologique - NFS - TSH – T4 - Bilan ortho + Radio rachidienne
PRISE EN CHARGE
- Prise en charge précoce – pluridisciplinaire – personnalisée - TTT médical des malformations / complications - Prise en charge psycho-sociale - Conseil génétique si désir de grossesse
ITEM 31 : SYNDROME DE L’X FRAGILE
GENERALITES
Mutation - Expansion de triples CGG
- Sujet normal : 6 à 50 triples - Prémutation : 50 à 200 triplets Pas de déficit mental Insuffisance ovarienne précoce (POF) Tb neuro tardifs (FXTAS)
Transmission Lié à l’X - Le père transmet la séquence stable - La mère transmet la séquence en l’amplifiant
Diagnostic - Cytogénétique DD : Eliminer une autre cause de retard mental Dg + : Pas d’anomalie du nombre de chromosomes – Site fragile avec cassure après culture en milieu pauvre en folates - Moléculaire : Southern Blot ou PCR
FXTAS - Tb de la mémoire à court terme - Altération des fonctions exécutives et cognitives - Démence - Neuropathie périphérique - Syndrome parkinsonien - Dysfonction du SNA - Déficit moteur proximal des MI
CLINIQUE
Homme Retard mental - Constant – Sévérité variable
- Aggravation avec l’âge
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- Tb du développement psychomoteur - Tb des apprentissages - Tb du comportement
Dysmorphie faciale - Visage allongé – Macrocéphalie - Grandes oreilles décollées
Post-puberté - Macro-orchidie - Epilepsie - Prolapsus mitral - Strabisme - Syndrome marfanoïde - Tb de la relation - Dysmorphie faciale + marquée
Femme - Retard mental modéré - Pas de dysmorphie faciale
CONSEIL GENETIQUE
Conseil génétique Diagnostic prénatal - Si cas index - Diagnostic des femmes conductrices
- Indications : Femme ayant eu un enfant atteint Femme porteuse de la mutation (complète ou pré-mutation) - A partir de 10 SA : Choriocentèse pour caryotype (sexe) + BM
ITEM 31 : MUCOVISCIDOSE
DEFINITION
- Maladie monogénique autosomique récessive - Maladie génétique la plus fréquente : Homozygotes = 1/4000 naissances – Hétérozygotes = 1/30 - Gène CFTR (chromosome 7) codant pour un canal chlore trans-membranaire - Mutation la + fréquente : ΔF508 - Médiane de survie : 38 ans
DEPISTAGE – DIAGNOSTIC ANTENATAL
Dépistage néo-natal
- Systématique à J3 (Guthrie) après information et consentement éclairé écrit des parents - TIR : ↑ - Sensibilité = 95% - Si TIR ↑ chez le nourrisson (> 6 semaines - > 4 kg) : test de la sueur
o Positif si chlore sudoral > 60mEq/l sur 2 examens concordants – VPP 99,9% - Si test à la sueur + : génotypage CFTR après consentement éclairé écrit des parents
Diagnostic anténatal Indications Modalités - Risque de mucoviscidose à la naissance ≥ 25% (couple demandeur) - Echographie obstétricale T2 : Anses intestinales hyperéchogènes Atrésie du grêle Péritonite méconiale
- Information et consentement éclairé écrit du couple - Génotypage ADN après recueil de cellules fœtales : * Amniocentèse (15-18SA) /!\ Prévenir du risque de fausse couche (1%) Si mutation non identifiée : dosage isoenzymes intestinales – PAL – γGT - ALAT * Choriocentèse (10 SA) si mutat° identifiée
CLINIQUE
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Généraux - Dénutrition protéino-énergétique
- Retard de croissance pondéral puis statural - Retard pubertaire - Déshydratation aiguë (perte de sel) - Sd dépressif
Pulmonaire Chronique - Bronchite chronique obstructive - Bronchectasies diffuses - IRC - Sinusite chronique - Polypose naso-sinusienne - ABPA
Aiguë - PNO - Hémoptysie
Digestifs Tube digestif - Iléus méconial - Retard à l’élimination du méconium > 36h - Prolapsus rectal - IIA - Appendicite : mucocèle appendiculaire - SOID (Sd occlusif intestinal distal) - RGO - Entéropathie exsudative - Sténoses coliques
Hépato-pancréatique - Ictère néonatal cholestatique - Cirrhose biliaire - Pancréatite aiguë - Insuffisance pancréatique exocrine Diarrhée chronique – Stéatorrhée – Malabsorption – Sd carentiel - Insuffisance pancréatique endocrine : DID
Génitaux - Homme : stérilité par agénésie bilatérale des canaux déférents (azoospermie) - Femme : hypofertilité par modification de la glaire cervicale
Ostéo-articulaire
- Ostéoporose - Arthrite
Cardiaque Myocardiopathie métabolique - HTAP
PARACLINIQUE Diagnostic positif : Test à la sueur puis test génétique /!\ Seul le test à la sueur permet de poser le diagnostic Diagnostic des complications Pulmonaire - TDM thoracique : aspect de bronchectasies diffuses – Impactions mucoïdes
- EFR : TVO +/- TVR - ECBC avec ATBgramme : SA – Haemophilius – Pseudomonas - GDS /!\ La primo-infection à pseudomonas aeruginosa = tournant évolutif
Nutrition - Albuminémie / Pré-albuminémie - Dosage vitamine - Ferritine
Pancréas - Elastase fécale - HGPO / an
Osseuse ODM
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Générale - PEC à vie, globale, pluridisciplinaire au CRCM
- 100% - ALD 30 - Information / éducation / association de patients / psychothérapie de soutien
Respiratoire - Kinésithérapie respiratoire quotidienne à vie : draînage bronchique + apprentissage - Eviction des polluants : tabac actif et passif – Toxiques professionnels et domestiques - Exercice physique régulier adapté à la fonction respiratoire - Aérosol-thérapie : rhDNAse (Pulmozyme) – Bronchodilatateurs – CSI - O2 LD si IRC
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Infectieuse - Vaccination : grippe – Pneumocoque (23) – Hib – Hépatite A et B - ATB séquentielle double, bactéricide +/- IV adaptée à l’ATBgramme
Digestive - Régime hypercalorique hyperprotidique +/- compléments nutritionnels oraux - Extraits pancréatiques gastro-protégés (Créon) - Insulinothérapie - Supplémentation vitaminique (ADEK) et oligo-éléments - Acide ursodésoxycholique (atteinte hépato-biliaire) - Si fièvre ou chaleur : apport hydrosodé
SURVEILLANCE
Clinique Paraclinique Respiratoire Toux – Expectoration – Encombrement
Fièvre - Exacerbation Dyspnée - Retentissement
ECBC Radio/TDM thorax EFR GDS
Digestive Métabolique
IMC – Croissance staturo-pondéral Diarrhée – Sd carentiel Douleur abdo
Elastase fécale Dosage vitaminique Alb – Pré alb - ODM HGPO/an BHC