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Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/

ITEM 127 : TRANSPLANTATION D’ORGANES

INDICATIONS DE TRANSPLANTATION

Foie Hépatite

virale Hépatite fulminante - Cirrhose décompensée - CHC VHB + : TTT AV (IFN CI) en pré-greffe pour CV < 100000 copies/ml VHC + : TTT prégreffe pour CV < 1000000 copies/ml (mais pas de limite max CI la TH)

Cirrhose Child-Pugh C – CHC – C° non contrôlable de la cirrhose CHC Critères de Milan : Tumeur unique < 5 cm – 2/3 nodules < 3 cm

Cornée - Kératocône : Affection cornéenne débutant chez l’enfant/adulte jeune Amincissement progressif de la cornée Astigmatisme sévère puis opacités cornéennes - Cicatrice/taie cornéenne Post-infectieuse : Herpès – Abcès de cornée – Kératite amibienne Post-trauma/brûlure - Dystrophie bulleuses

Rein Au mieux avt la dialyse (Transplantation pré-emptive) – Sinon après la début de la dialyse

TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS Action Classe EI Inhibiteur transcription IL2

Anticalcineurine Ciclosporine (NEORAL) : EI : Néphrotoxique – HTA – Hypertrichose – Hypertrophie gingivale – Dyslipidémie – Hyperuricémie Tacrolimus (PROGRAF) : EI : Néphrotoxique – Diabète – Tremblements - Alopécie

Corticostéroïdes Indication : TTT préventif ou curatif du rejet de greffe Inhibiteur de l’IL2

Ac anti RIL2 Basiliximab = SIMULECT Indication : Phase initiale de greffe – Peu d’EI

Sirolimus Indication : TTT d’entretien – Si toxicité des anticalcineurines EI : Tb dig – Cytopénie – Dyslipidémie – PNP – Aphte – Erythème

Everolimus Indication : TTT d’entretien – Si toxicité des anticalcineurises EI : PNP immunoallergique – Tb digestifs – Cytopénie - HyperTG

Inhibiteur de la prolifération lymphocytaire

Inhibiteur des bases puriques

Azathioprine = IMUREL Myélotoxicité (leucopénie ++) – Hépatotoxicité

Inhibiteur de la synthèse des bases puriques

CELLCEPT – MYFORTIC EI : Myelotoxicité – Tb digestifs

Déplétion lymphocytaire

Ac polyclonaux anti-lymphocytaire

- Réactions anphylactiques / anphylactoïdes pendant la perfusion - Maladie sérique - Thrombopénie – Lymphopénie profonde et durable

Inh du signal de costimulation

BELTACEPT Non néphrotoxique

Ac antiCD20 RITUXIMAB - Réactions anphylactiques / anphylactoïdes pendant la perfusion - Neutropénie - LEMP

Induction - Corticoïdes

- Ac polyclonaux anti-lymphocytaires - Ac anti CD20

Entretien - Le plus souvent : Anti-calcineurine + Cellcept +/- corticoïdes - Autres : Azathiorine – Sirolimus – Everolimus

Rejet - Corticoïdes – Ac polyclonaux anti-lymphocytaire – Ac antiCD20


BILAN PRE-GREFFE Contre-indications Receveur Donneur - Incompatibilité immunologique avec le donneur - Age physiologique > 65 ans - Espérance de vie < 2 ans - Nbreux FdRCV - Néoplasie évolutive ou récente (hors CHC pour la transplant hépatique) - Infections systématiques évolutives : VHB ac CV > 100000 copies/ml – BK systématique - ATCD psychiatriques graves : seule CI absolue NB : TH : Sevrage OH pré-greffe indispensable, idéalement > 6 mois mais n’est pas une CI si <.

- Mauvais état général/mauvais état fonctionnel du greffon - Age physiologique avancé - Néoplasie évolutive ou récente - Infection VIH – VHB – VHC / Infection systémique évolutive - Refus du patient de son vivant : Registre national des refus – Interrogatoire de l’entourage

Bilan pré-greffe Receveur Donneur - Examen clinique complet + dossier médical - Gpe ABO Rh RAI – 2 déterminations - Sérologie : VIH 1 – 2 (accord= - VHB – VHC – CMV – EBV – HSV – HTLV – Toxoplasmose – Syphilis - Cs spécialisées (ORL – Stomato – Gynéco) : recherche néoplasie/infection - Cs cardio : ECG – ETT +/ EE - Cs psy spécialisée - Etat nutritionnel : Albumine – Préalbumine - Bilan CV complet - Typage HAL I et II - Recherche ac antiHLA * A l’inscription sur liste d’attente * Puis /3 mois et à J15 de tt épisode immunisant (transfusion, accouchement) * Conserver les tubes + pour cross-match pré-greffe - Transplantation rénale Echodoppler des vaisseaux iliaques TDM sans injection (calcifications vasculaires) Bilan uro : Cystographie – Echo rénale/des voies U - ECBU

- Examen clinique complet + dossier médical - Gpe ABO Rh RAI – 2 déterminations - Evaluation fonctionnelle de l’organe * Foie = BHC – Imagerie – Histologie - Sérologie : VIH 1 – 2 (accord= - VHB – VHC – CMV – EBV – HSV – HTLV – Toxoplasmose – Syphilis - Bilan pré-opératoire standard

Vivant Décédé Cs ψ spécialisée

EEG/artério cérébrales des 4 axes Cs du registre des refus

PRELEVEMENTS

Principes - Gratuité du don d’organe - Anonymat donneur/receveur sauf donneur vivant - Consentement présumé

= Absence d’inscription sur le registre des refus + recueil d’info auprès des proches Enfant/majeur incapable : cs écrit des 2 titulaires de l’autorité parentale ou du représentant légal

- Dans des établissements de santé autorisée - Après accord du procureur de la république

Donneur décédé Donneur vivant - Indication : Intérêt thérapeutique direct pour le receveur ou finalité scientifique - Donneur en état de mort cérébrale = Critères cliniques et paracliniques simultanés en

- Indication : Intérêt thérapeutique direct pour le receveur - Info du donneur : claire – loyale – appropriée sur les risques et la finalité du prélèvement, par un comité de


l’absence de tte hypothermie/tb métaboliques/sédation/ttt psychotrope Consigné sur un PV de constatation de décès par 2 médecins n’appartenant à l’équipe ni de greffe ni de prélèvement * Absence totale de conscience ou d’activité motrice spontanée * Absence de ventilation spontanée vérifiée par épreuve d’hypercapnie * Abolition de tous les réflexes du TC * 2 EEG plats aréactifs sur 30 minutes réalisés à 4h d’intervalle ou absence totale de circulation cérébrale sur une artériographie des 4 axes cérébrales - Restauration du corps du défunt après prélèvement /!\ Cas particulier : greffe de cornée Conservat° de l’hémodynamique non nécessaire

5 experts dt un ψ et un médecin - Consentement du donneur : Libre – Eclairé – Ecrit – Recueilli devant le président du TGI – Révocable à tout moment sans justification - Lien de parenté (sauf don de moëlle osseuse) Parent – Grand parent – Fratrie – Enfant – Oncle et tante – Cousin – Conjoint ou conjoint des parents (preuve de vie commune > 2 ans) NB : Mineur et majeur incapable ne peuvent pas donner (sauf moelle osseuse)

Choix du couple donneur/receveur Priorités nationales Règles de répartition - Superurgence : Hépatite fulminante – Wilson suraigü - Receveur < 16 ans - Receveur hyperimmunisé - Absence totale d’incompatibilité - Transplantation combiné

- Isogroupe ABO - Compatibilité HLA maximale et cross match sauf transplantation hépatique - Durée d’ischémie froide la + courte possible - Score MELD du receveur (créat – bili – INR) - Durée d’attente - Sérologie CMV du donneur et du receveur

COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION

Chirurgicale Anesthésique

Hémorragie post-op Thrombose veineuse/artérielle Sténose/fistules

Dysfonction du greffon

Absence ou retard à la reprise de fonction du transplant Dysfct° Iaire du greffon = Retransplantation en U Précoce (rein) - Rejet aigu

- Anomalie de l’anastomose artérielle / veineuse / urétérale - Récidive de la maladie initiale

Tardif (rein) - Rejet chronique - Toxicité des anticalcineurines - HTA – Dyslipidémie – Diabète - CMV – Virus BK - Récidive de la maladie initiale - Néphropathie de novo

Immunologique = Rejet

- Hyperaigu humoral : Destruction brutale et irréversible par nécrose sur tanle - Aigu cellulaire (1ers mois) : Destruction rapide des fct° du greffon Dg histo urgent car réversible si majoration importante du TTT IS - Chronique cellulaire (> 3mois) : Détériorat° progressive et irréversible des fct° du greffon

Infections Virus CMV – HSV – VZV – EBV – HPV – JCVirus – BK virus – VHB – VHC CMV : - Fqt et grave - Infection CMV (Sérologie +) - ≠ maladie à CMV (PCR ou Ag pp65 + et signes cliniques) Fièvre – Arthralgies/myalgies – Leucopénie – Cytolyse hépatique +/- PNP, colite…

Bactérie Pyogène – BK – Mycobactérie atypique – Listéria – Légionella Parasite Pneumocystose – Toxoplasmose – Anguillulose – Leishmaniose Champignon Candidose – Aspergillose – Cryptococcose – Histoplasmose


Transplant rénale

PNA sur greffon +++

Néoplasie RR = 100 - Cancer cutanée (spinocellulaire +++) /!\ Aspect clinique souvent trompeur : Biopsie si doute ou résistant au TTT initial - Cancers viro-induits (Lymphome EBV + - Kaposi ..) Sarcome de Kaposi : Nodules angiomateux ou plaques infiltrés bleutées +/- kératosiques – Souvent sur un lymphoedème - Lymphomes /!\ Si cancer de la prostate : RadioT pelvienne CI si greffon rénal

CV 1ère cause de mortalité des receveurs d’allogreffe Récidive maladie initiale

Foie - CHC : favorisé par les IS - Cholangiocarcinome - Récidive virale B (80% en l’absence de prophylaxie – 6% sinon) - Récidive virale C (quasicste) - Récidive alcoolique - Récidive d’un sd de Budd-Chiari ( Anticoagulation préventive) - Récidive d’une hépatite auto-immune - Récidive d’une CBP – d’une CSP : rare et sans csq sur la survie du greffon

PRISE EN CHARGE - SURVEILLANCE

TTT IS - TTT d’attaque débuté en per-op puis ttt d’entretien pour toute la vie du greffon

- Association de plusieurs IS (potentialisation / limitation des EI) - Surveillance des taux sériques car grande variabilité interindividuelle /!\ Métabolisme par CP450 IM

Prévention des récidives

- VHB : Ig anti HbS fortes doses systématiques instaurés pendant la transplantation Antiviraux et Ig poursuivis à vie - VHC : Evaluation histologique régulière - Budd Chiari : Anticoagulation préventive - OH : Maintien du sevrage/Prévention de la rechute

Prévention des C° - Correction des FDRCV - Prophylaxie antiCMV : Ganciclovir 3 mois minimum - Prophylaxie antipneumocystose : Bactrim - Prophylaxie antiHSV - Prophylaxie anti-candida - Prévention des néoplasies : protection solaire – TTT AV - Prévention des C° de la corticoT

Surveillance - Cs /15j pdt 6 mois puis /mois pdt 6 mois puis /3 mois - Examen clinique : Observance et tolérance des TTT - Paraclinique * Observance/tolérance des ttt : dosages sériques * Bilan des FDRCV * Evaluation fonctionnelle du transplant Foie : BHC – Echodoppler +/- PBH * Recherche C° : Infection/K * Si transplant rénale : PCR BK virus urines et sang systématique les 2 1ère années - Cs/an dans le centre de transplantation

NB : Bilan devant un transplanté fébrile - 1ère intention : NFS-CRP – Iono-Créat – BHC – HC – Rx thorax – ECBU - 2ème intention : Echo abdogreffon – Copro/EPS – Recherche CMV – PL

CAS PARTICULIERS : GREFFE DE CORNEE. CI/BPT - Locale : Pathologie oculaire endommageant la cornée

- Générales : Pathologies infectieuses sévères - Sérologie : VIH1 et 2 – VHB – VHC – TPHA/VDRL – HTLV1


Type de greffe - Kératoplastie transfixiante : Remplacement de toute l’épaisseur de la cornée - Kératoplastie lamellaire : Remplacement de la partie externe de la cornée

TTT Corticothérapie locale – Mitomyxine en collyre si risque de rejet Si maladie initiale = Herpès : TTT AV PO préventif plusieurs mois en post-op

FdR de rejet - Age du receveur < 12 ans - Affection cornéenne primitive sévère ou récidivante - Néovascularisation du lit receveur - Grand diamètre du greffon

C° - Rejet de greffe : * SF : BAV avec œil rouge et douloureux * Examen ophtalmo : Ligne de rejet épithélial Rejet endothélial : Précipités rétro-cornéens – Œdème de cornée stromal puis sur l’ensemble du greffon Néovascularisation du greffon * TTT : Discuter hospitalisation – CorticoT locale/injection sous-conjonctivale/générale – Mitomyxine en collyre – TTT HSV si doute - Décompensation du greffon : Défaillance endothéliale – Œdème cornéen - Hypertonie oculaire - Rupture traumatique des sutures - Récidive de la maladie initiale - Astigmatisme post-opératoire

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