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Intérêts et limites de la visioconférence dans la Thérapie
Comportementale et Cognitive (TCC) en oncologie :
relevé d’expérience
Estelle GUERDOUX - NINOT, PhD
Psychologue clinicienne et neuropsychologue
Psychothérapeute Cognitivo-Comportementaliste
Chercheuse associée à l’Institut du Cancer de Montpellier
1.0. Contexte
1.Introduction
1.Introduction
1.0. Contexte
1.Introduction
1.0. Contexte
1.Introduction
Quels règlements ? Quel cadre juridique ?
Quelles bases scientifiques ?
Quels freins cliniques et quels leviers facilitateurs ?
E-TCC: Easy to open ???!
E-thérapie « un soin professionnel de santé apportant de la santé mentale via les e-
mail, les vidéoconférences, les technologies de réalité virtuelle, les technologies de
Chat, ou encore, la combinaison de ces derniers » (Manhal-Baugus, 2001, p.552)
Emergence des applications dans la télésanté (e.g., interactions entre le soin de
santé professionnel et leur patients par support technologique) (Goetter et al. 2014)
Déjà appliquées dans différentes pathologies :
Troubles dépressifs (Kaltenthaler et al., 2014)
Troubles alimentaires (Loucas et al., 2014 )
Troubles anxio-dépressifs (Khatri et al., 2014 )
TAG (Théberge-Lapointe et al., 2014 )
TOC (Goetter et al., 2014 )
SSPT (Marchand et al., 2011 )
Troubles chroniques (Steel, Cox & Garry, 2011 )
Gestion de la colère ? (e.g., Debordea & Vanwalleghem, 2011 )
2.1. E-thérapie : quoi et pour quoi ?
1.Introduction2. Rationnel
RCT : Les interventions délivrées par visioconférence produisent des résultats
similaires à ceux proposés en face à face (e.g. Stubbings et al., 2013 ; Carlbring et al. 2018)
1.Introduction
2.2. E-thérapie vs. face à face ?
Sucala M, Schnur JB, Brackman EH, Constantino MJ, Montgomery GH. Clinicians' attitudes toward therapeutic alliance in E-
therapy. J Gen Psychol. 2013 Oct-Dec;140(4):282-93. doi: 10.1080/00221309.2013.830590.
Carlbring, P., Andersson, G., Cuijpers, P., Riper, H., & Hedman-Lagerlöf, E. (2017). Internet-based vs. face-to-face cognitive
behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cognitive Behaviour
Therapy, 47(1), 1–18. doi:10.1080/16506073.2017.1401115
1.Introduction2. Rationnel
Symptômes dépressifs (g=-.02)
Phobie sociale (g=-.16) Trouble Panique (g=-.05)
Insatisfaction corporelle (g=-.07)
Insomnie (g=-.71)
Acouphènes (g=-.09)
Dysfonctionnement érectile (g=-.14)
Phobie des araignées et serpent
Fibromyalgie (g=-.006)
1.Introduction1.Introduction2. Rationnel
?
Carlbring, et al (2017)
1.Introduction1.Introduction2. Rationnel
2.3. E-thérapie : preuves d’efficacité ?
RCT : Les interventions délivrées par visioconférence produisent des résultats
« similaires » à ceux proposés en face à face ?
?
Carlbring, et al (2017). Cog Behav Therapy
Interventions par visio-conférence ont ++ avantages (vs. téléphone) car en face-à-
face comme thérapie, interactives, en temps réel et multidmodales
Preuves suggèrent, y compris en oncologie, que :
(1) les niveaux d’adhésion et les niveaux de satisfaction avec vidéoconférence
sont plus élevés qu’avec d’autres types de supports
(2) une bonne alliance thérapeutique est possible
(3) les thérapeutes sont moins confiants à développer une bonne alliance
thérapeutique en E-thérapie qu’en face à face, même expérimentés (Sucala et al.,
2013)
1.Introduction
2.3. E-thérapie : preuves suggérées
Sucala M, Schnur JB, Brackman EH, Constantino MJ, Montgomery GH. Clinicians' attitudes toward therapeutic alliance in E-
therapy. J Gen Psychol. 2013 Oct-Dec;140(4):282-93. doi: 10.1080/00221309.2013.830590.
1.Introduction2. Rationnel
Homme âgé de 45 ans, 2 enfants d’un 1er mariage, vit avec sa 2ème épouse et ses
2 beaux-enfants
Chef d’entreprise sur Paris, difficultés ++++ de régulation de la colère dans un
contexte de crise conjugale
2 professionnels psy consultés : conseils de prendre AD et de divorcer ..
NON !
Proposition émanant du patient (quelques réticences du thérapeute..) : e-TCC
Une rencontre en face-à-face puis e-TCC via Skype
3.1. Cas clinique
Debordea, A.-S., & Vanwalleghem, S. (2011). Cognitive-behavioral therapy for management of anger. Journal de Thérapie
Comportementale et Cognitive, 21, 5-11
1.Introduction1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
Colère = état émotionnel d’intensité variable, qui va de la contrariété passagère à la rage (Spielberger et al)
Permet de préparer et protéger les sujets des menaces extérieures (Selye, 1952)
Fait psychopathologique si déclenchée trop souvent ou trop intensément, si elle persiste ou est
associée avec un comportement agressif ou évitant (Seyle, 1956) . En oncologie, trouble de l’adaptation
3 dimensions de l’expression :
- La colère extérieure (CE) : orientée vers des personnes ou des objets de l’environnement
- La colère intérieure (CI) : dirigée envers soi ou non exprimée
- La colère contrôlée (CC) : capacité du sujet à contrôler sa colère (≠ impulsivité)
Mécanismes à l’origine : faible tolérance à la frustration, hyper vigilance, pensées dysfonctionnelles,
impulsivité cognitive ou comportementale, anxiété, stress aigu (annonce cancer) (Debordea & Vanwalleghem, 2011)
Répercussions significatives sur la santé (e.g., facteur de risque maladies cardio-vascualires, HTA,
ulcères), les relations sociales (e.g., personnelles et professionnelles) et psychologiques (affects anxio-
dépressifs, baisse estime de soi, consommation de produits psycho-actifs, etc.)
3.1. Quelques notions théoriques sur la colère
- Debordea, A.-S., & Vanwalleghem, S. (2011). Cognitive-behavioral therapy for management of anger. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 21, 5-11
- Novaco R. Treatment of chronic anger through cognitive and relaxation controls. J Consult Clin Psychol 1976;44:681.
- Spielberger C, Reheiser E, Sydeman S. Measuring the expe- rience, expression, and control of anger. Issues Compr Pediatr Nurs 1995;18:207—32
- Selye H. The Stress of Life. New York: Mc Graw-Hill; 1956
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.2. Analyse fonctionnelle : diachronique
Bouvard, M., & Cottraux, J. (2010). Protocoles et e ́chelles d'e ́valuation en psychiatrie et en psychologie (5e ̀me ed.). Paris: Masson.
DONNEES STRUCTURALES POSSIBLES :
- Génétiques : ¤ Famille très encrés dans la culture et morale judéo-chrétienne
¤ Père colérique, belle-famille issue de l’aristocratie et la bourgeoisie locale
- Personnalité : ¤ Traits obsessionnels (sans trouble) avec très forte exigence
¤ Anxiété compensée par un fort niveau de contrôle et de rigueur
FACTEURS HISTORIQUES DE MAINTIEN POSSIBLES :
- Familiaux : ¤ Sollicitions quotidiennes de sa femme au niveau sexuel et affectif¤ Beaux-enfants se reposant souvent sur lui¤ Conflits avec l'ex mari de son épouse¤ Asymétrie entre la présence des beaux-enfants et absence de ses enfants
- Sociaux : ¤ Surinvestissement professionnel¤ Frustrations du ratio revenus financiers/investissement professionnel
- Actuels : ¤ Douleurs et séquelles d'un AVP ¤ N’a plus le temps de pratiquer ses loisirs (tirs d’arme, conduite en circuit, sport)
EVENEMENTS PRECIPITANTS LES TROUBLES :
¤ Nouveau problème de santé
¤ Douleurs dorsales, migraines
¤ Entreprise professionnelle en crise
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.3. Analyse fonctionnelle : synchronique
CONSEQUENCE / ENTOURAGE- Pleurs, cris, angoisse d'abandon
- Suspision sur la présence d'une maîtresse
COGNITIONS :- « Elle ne comprend pas. »
- « Avec tout ce que je lui donne déjà, je n'ai plus d'énergie. »
- « Je fais tout pour elle et elle demande encore. »
- « J'ai tout donné, je ne peux plus respirer. »
IMAGERIE : Orange pressée
PROBLEME CIBLE : GESTION DES ACCES DE COLERE AVEC SA FEMME
ANTICIPATION :- « Que va-t-elle va encore me demander, elle ou ses enfants ? » « Elle va encore me solliciter pour un rapport sexuel » « Je vais devoir
encore donner de mon temps et de mon énergie » « On va encore se disputer »
EMOTIONS : SENSATIONS PHYSIQUES :- Colère contre sa femme puis contre lui - Envie de taper (violence physique)
- Violence intérieure - Tensions musculaires
- Lassitude, exaspération - Migraines et chaleur corporelle
- Frustration et tristesse - Perte de libido
SITUATION PROBLEME : Ne peut répondre quotidiennement aux sollicitations affectives de son épouse
SIGNIFICATIONS PERSONNELLES :- Elle doit comprendre par tous les moyens, même si ça doit aboutir à la
colère.
- Je l'aime mais c'est vraiment injuste.
COMPORTEMENTS OUVERTS :- Agressivité ++ et colère extérieure ++
- Insultes
- Va dormir dans une autre chambre
- Evitement de sa femme et des enfants
- Consultation de psy
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.4. Contrat et évaluations thérapeutiques
Borteyrou, X., Bruchon-Schweitzer, M., Spielberger, C, D. (2008). L'inventaire de Colère Trait et de Colère Etat de C. D. Spielberger, le STAXI-
2. Une adaptation française. L'Encéphale, 34 (3), 249-255.
• Evaluations pré- et post thérapie :
✓ Niveaux de colère : STAXI-2 (Borteyrou, Bruchon-Scweitzer & Spielberger, 2008)
✓ Niveaux d’anxiété : STAI-Y (trait et état) (Spielberger, 1993)
✓ Niveau dépressif : BDI-II (Beck, Steer & Brouwn, 1998)
✓ Contenu négatif des pensées : Questionnaire des pensées automatiques (Hollon et Kendall, 1980)
✓ Affirmation de soi : Echelle de Rathus classique (Rathus, 1973) + échelle de de Rathus version couple (maison)
• Mesures répétées hebdomadaires :
✓ Nombre de crises de colère avec son épouse
✓ Intensité des crises de colère (de 0 à 10)
• Faisabilité de l’e-TCC, satisfaction et qualité de l’alliance : adhésion + questionnaires de (Cungi)
Contrat thérapeutique
➢ Baisser le nombre d’accès de colère avec
son épouse
➢ (Re)- Expérimenter des moments de
sérénité et de bien-être
➢ Retrouver un équilibre conjugal
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.5. Contenu de l’e-TCC proposée
Modalités :
✓ 1 séance initiale de face à face
✓ 23 séances par visio-conférence (Skype)
✓ 1 séance de couple face à face
✓ + liberté d’adapter le format si une gêne est exprimée par le patient ou le thérapeute
Contenu des séances
Debordea, A.-S., & Vanwalleghem, S. (2011). Cognitive-behavioral therapy for management of anger. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 21, 5-11
Comportemental
CognitifEmotionnel
Auto-observation
Recherche de pensées dysfonctionnelles
Restructuration cognitive
Résolution de problème
Affirmation de soi
Exposition
Prévention de la réponse
Relaxation active
Respiration contrôlée
Relaxation active
Sensibilisation à la pleine conscience
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.6. Résultats de l’e-TCC par rapport au contrat
Evaluations pré- et post TCC :
Ligne de base Post-thérapie
STAI-Y trait 35 22
STAI-Y état 25 31
BDI-II 2 5
QPA 2 3
Affirmation de soi (Rathus) 40 50
Affirmation de soi (couple) 34 41
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.7. Résultats de l’e-TCC par rapport au contrat
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Colère-Etat Colère-Trait Expression
Colère
Extériorisée
Expression
Colère
Intériorisée
Contrôle
Colère
Extériorisée
Contrôle
Colère
Intériorisée
Pré-thérapie
Post-thérapie
Norme française
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
1.Introduction
3.8. Résultats de l’e-TCC par rapport au contrat
2. Méthode
3. Résultats
Evaluations à mesures répétées :
0
2
4
6
8
10
12
14
03-avr. 03-mai 03-juin 03-juil. 03-août 03-sept. 03-oct. 03-nov. 03-déc. 03-janv. 03-févr. 03-mars 03-avr. 03-mai
Caractérisquesdescrises
Séancesdee-TCC
Nombredecrises
Intensitémoyennedescrises
3.9. Résultats de la TCC par rapport à la technologie e-TCC
Niveau d’adhésion = 100 %
Niveau de satisfaction évalué par le patient = 10/10
Qualité de l’alliance thérapeutique (à partir du questionnaire Cungi) vue du patient :
✓ EMPATHIE : Note de 4 jusqu’en juin (séance 4) puis de 5
5. Le thérapeute est bien centré sur la réalité du patient et n’impose jamais ses idées. Le patient se
sent tout à fait bien compris. Cela se fait spontanément et sans efforts apparents.
✓ AUTHENTICITE : Note de 5
5. Le thérapeute paraît à l’aise, y compris dans les situations pénibles ou fortement chargées en
émotion ou en affect. La révélation sur soi est correctement utilisée et le feed-back du patient, qui
se sent compris et soutenu, est bon. Le thérapeute reste empathique et professionnel malgré les
difficultés. Cela se fait apparemment de manière spontanée et sans effort.
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
3.2. Résultats de la TCC par rapport à la technologie e-TCC
✓ CHALEUR : Note de 5
5. Le thérapeute montre un intérêt pour la thérapie et le patient, même lorsque que ce dernier se comporte de
manière pénible. Il écoute et sait désamorcer la réactance ou les résistances. Le statut de thérapeute est bien
affirmé, mais sans avoir recours à une mise à distance ou de l’irritabilité. Cela se fait spontanément et sans effort
apparent.
✓ PROFESSIONNALISME :
Statut : Note de 4 puis de 5 (car sentait quelques réticences du thérapeute pour l’e-TCC !!)
5. Le thérapeute maintient bien son statut professionnel, le patient est bien au courant de ce statut qu’il respecte. Le
thérapeute « pilote » beaucoup et n’impose pas. Quand cela est nécessaire, il sait remettre en question ses conseils
et ses avis sans perdre son statut. Cela se fait spontanément et sans effort apparent.
Méthodes appliquées : Note de 5
5. Le thérapeute applique correctement les méthodes, le patient collabore bien à la thérapie et les difficultés sont
négociées de manière à renforcer encore plus l’alliance thérapeutique. Cela se fait spontanément et sans effort
apparent.
✓ EVALUATION GLOBALE DU RAPPORT COLLABORATIF : 5/5 d’après le patient
5. Le patient collabore bien. L’alliance thérapeutique est bien installée et résiste bien aux difficultés. Elle est même renforcée par les difficultés. Cela se fait spontanément et sans effort apparent de la part du thérapeute.
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique
4.1 Intérêts d’une e-TCC supportée par visio-conférence
.PATIENT THERAPEUTE
Intégration plus simple à un emploi du temps de
cadre dirigeant (en termes d’horaires)
Facilité d'accès au thérapeute, meilleurs accès
aux soins pour les patients
Pas de perte de temps en déplacementPossibilités d'alliance thérapeutique efficace et
de qualité
Possibilité de trouver un thérapeute spécialisé et
reconnu en dépit des contraintes géographiquesIntimité potentiellement favorisée par l'écran
Maximisation de l'utilisation des e-outils rendant
le travail plus efficacePossibilité d'une totale authenticité
Confidentialité renforcée par l'utilisation d'outils
dématérialisésTraces écrites de certains échanges
Encourage le patient à poursuivre si l'alliance est
bonne sinon le pousse à l'arrêterFacilité d'échanges des outils de thérapie
Possibilité de développer des outils collaboratifs
plus performants avec une meilleure traçabilité
Limitation des déplacements et des frais du
thérapeute
Respect de la chaleur, de l'empathie et du
professionnalisme du thérapeute
Possibilité d'évaluer aussi rigoureusement que
les autres thérapies cette intervention
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique4. Levier/frein
.PATIENT THERAPEUTE
Pré-requis au préalable concernant le matériel et
l'utilisation du matériel technologiqueAbsence de face à face, distance par l'écran
Perte d'un potentiel "aura" du thérapeute lié au
face à face
Perte de certaines informations visuelles (e.g.,
attitude corporelle et vestimentaire globale)
Impose une rigueur dans la gestion des
paiements
Perte de certaines informations tactiles (e.g.,
sueurs anxieuses dans la main)
Perte de certaines informations olfactives (e.g.,
haleine éthylique)
Impossibilité de déplacement autour du patient
ou d'utilisation de la modalité tactile (e.g., pour
apaiser)
Dépendance des supports technologiques et de
leurs bons fonctionnements (e.g., qualité de la
bande-passante)
Limites judiciaires liées au pays d'excercice du
thérapeute
Fraude possible du patient (e.g., présence d'une
autre personne dans la pièce)
Révélation du thérapeute parfois délicate..
4.2. Limites d’une e-TCC supportée par visio-conférence
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique4. Levier/frein
5 . Conclusion
.
5. Conclusion
Expérience clinique qui n’est pas expertise
Les mêmes standards cliniques et atteindre des bénéfices
similaires aux TCC en face à face mais
Attention preuves d’efficacité supplémentaires !!
E-thérapie via la visioconférence offre ainsi des pistes
prometteuses dans l’accès à la TCC et aux soins de support
(e.g., en oncologie, en supervision, ...) pour des patients ne
pouvant/voulant se déplacer
Nécessite des garanties éthiques, juridiques et
déontologiques
1.Introduction2. Rationnel3. Cas clinique4. Levier/frein
Merci pour votre attention