intérêt de la balnéothérapie dans la prise en charge de
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IFPEK Rennes
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
Intérêt de la balnéothérapie dans la
prise en charge de patients
lombalgiques chroniques
Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie
Travail Écrit de Fin d’Études En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Sous la direction de monsieur Olivier VICQUELIN
Clément MARTIN
Année scolaire 2016-2017
Remerciements
je remercie Olivier VICQUELIN, directeur de mon mémoire pour son aide à la
construction de cette étude.
Je remercie l’équipe pédagogique de l’IFMK et les masseurs-kinésithérapeutes, qui
m’ont accueillis et enseigné durant ces trois années de formation.
Je remercie ma famille pour son soutien, ses encouragements et sa présence au cours
de ces trois années de formation et lors de la réalisation de ce travail.
Je remercie mes amis pour les trois années que nous avons passées ensemble, fortes
de rencontres, de surprises et d’entraide. De belles personnes avec qui je naviguerai
encore longtemps. Vive mes mousses.
Sommaire
Introduction .................................................................................................................................. 1
Première partie : contexte de l’étude ........................................................................................... 3
1.1. La lombalgie .................................................................................................................. 3
1.1.1. Définition et classification ..................................................................................... 3
1.1.2. Autres classifications ............................................................................................. 3
1.1.3. Epidémiologie ........................................................................................................ 4
1.1.4. Physiopathologie ................................................................................................... 5
1.1.5. Diagnostic .............................................................................................................. 7
1.2. Traitement..................................................................................................................... 8
1.2.1. Recommandations ................................................................................................ 8
1.2.2. Balnéothérapie .................................................................................................... 11
1.2.3. Education thérapeutique .................................................................................... 13
1.3. Mobilité rachidienne ................................................................................................... 13
1.3.1. Le rachis dans sa globalité ................................................................................... 14
1.3.2. Le rachis lombaire ............................................................................................... 16
1.3.3. Le complexe lombo pelvi fémoral ....................................................................... 16
2. Deuxième partie : étude expérimentale ............................................................................. 18
2.1. Résumé de l’étude ...................................................................................................... 18
2.1.1. Synthèse de littérature........................................................................................ 18
2.1.2. Problématique ..................................................................................................... 18
2.1.3. Hypothèses de travail .......................................................................................... 18
2.1.4. Objectifs de recherche ........................................................................................ 19
2.1.5. Finalité de l’étude ............................................................................................... 19
2.2. Méthode ...................................................................................................................... 19
2.2.1. Population ........................................................................................................... 19
2.3. Protocole ..................................................................................................................... 20
2.3.1. Bilan initial ........................................................................................................... 20
2.3.2. Formulaire de consentement .............................................................................. 21
2.3.3. Données utilisées dans l’étude ........................................................................... 21
2.3.4. Protocole de rééducation à sec ........................................................................... 24
2.3.5. Rééducation en balnéothérapie .......................................................................... 25
2.3.6. Education thérapeutique du patient ................................................................... 25
2.3.7. Fiche conseils et exercices (annexe n°11) ........................................................... 26
2.3.8. Bilan final ............................................................................................................. 26
2.4. Résultats ...................................................................................................................... 26
2.5. Discussion .................................................................................................................... 28
2.5.1. Analyse statistique .............................................................................................. 28
2.5.2. Validité interne .................................................................................................... 29
2.5.3. Cohérence externe .............................................................................................. 30
2.5.4. Pertinence clinique.............................................................................................. 31
Conclusion ................................................................................................................................... 32
Bibliographie ............................................................................................................................... 33
Table des illustrations
Tableau 1 : caractéristiques de la population...............................................................26
Figure 1 : facteurs de passage a la chronicité (Chérin & Jaeger 2011) ............................ 7
Figure 2 : mesure distance doigts sol ................................................................................... 22
Figure 3 : prise de repère test de Schober modifié Figure 4 : prise de mesure Schober
modifié ........................................................................................................................................ 23
Figure 5: résultats avant/après pour le groupe balnéothérapie ........................................ 27
Figure 6 : résultats avant/après pour le groupe de rééducation à sec. ............................ 27
Figure 7 : mise en parallèle des gains des 2 groupes ........................................................ 28
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Introduction
La lombalgie, ou « mal du siècle » compte parmi les pathologies les plus souvent rencontrées et remplissent les cabinets de nombreux professionnels de santé, en particulier les masseurs kinésithérapeutes.
Si au départ cela n’est qu’un simple mal de dos pour la majorité des patients, il peut vite devenir chronique et très handicapant dans la vie de tous les jours. Ces conséquences ne sont pas à négliger, on estime que les lombalgies représentent un cout de santé publique proche d’un milliard d’euros à l’assurance maladie et entrainent de nombreux arrêts de travail.
Mon expérience personnelle de par mes stages en cabinets libéraux, en centres de rééducation, en milieu sportif ou dans la vie de tous les jours montre qu’il n’y a pas de tableau clinique spécifique du lombalgique. Elle peut toucher n’importe qui et présente de nombreux facteurs déclenchants.
Le rôle du kinésithérapeute apparait alors déterminant dans la prévention et la prise en charge de patients lombalgiques. Pour cela, il possède de nombreux outils à sa disposition, plus ou moins recommandés (massage, réadaptation à l’effort, technique McKenzie, TENS, balnéothérapie, postures, physiothérapie, protocole RFR, thérapie manuelle, ceinture lombaire…) afin d’avoir la meilleure prise en charge possible en fonction du stade de la lombalgie (aigue, subaigüe, chronique).
J’ai décidé d’orienter mon travail sur l’utilisation de la balnéothérapie. En effet, on retrouve celle-ci dans la majorité des centres de rééducation, mais très peu en cabinets libéraux, du fait de la complexité de mise en place et du cout très important qu’elle représente. Cependant la majorité des patients lombalgiques sont pris en charge dans ces cabinets libéraux. J’en suis donc venu à me demander l’avantage qu’elle représentait par rapport à une rééducation à sec. La prise en charge est-elle de meilleure qualité ? Obtient-on de meilleurs résultats ?
Le rachis présente 2 fonctions essentielles, la stabilité et la mobilité. J’ai choisis d’utiliser cette deuxième composante comme paramètre de comparaison dans mon étude. En effet le manque de mobilité plus ou moins couplé à la douleur a un retentissement fonctionnel important. Il me paraissait donc approprié de me concentrer dessus.
Le questionnement de départ qui a initié ce travail était donc le suivant : pourquoi la balnéothérapie est utilisée dans la prise en charge de patients lombalgiques, et quels effets à t’elle sur la mobilité rachidienne.
L’objectif de cette étude est de comparer deux groupes de patients lombalgiques chroniques, un effectuant une rééducation à sec, le second ayant une rééducation en balnéothérapie. Les deux groupes ayant des exercices de renforcement et d’assouplissement à réaliser en dehors de séances ainsi que les mêmes conseils d’éducation thérapeutique.
Nous aborderons dans une première partie le contexte de l’étude : la lombalgie et sa définition, ses classifications, ses recommandations de prise en charge ; les effets de la balnéothérapie, ainsi qu’un retour sur la mobilité rachidienne. Dans une seconde partie nous nous attarderons sur l’étude expérimentale réalisée.
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La problématique de la recherche est : en quoi la balnéothérapie permet-elle un meilleur gain d’amplitude rachidienne chez le patient lombalgique chronique par rapport à une rééducation à sec ?
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Première partie : contexte de l’étude
1.1. La lombalgie
1.1.1. Définition et classification
La lombalgie est définie par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme « une douleur dans la région lombaire pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, la crête iliaque voire la cuisse et ne dépassant qu’exceptionnellement le genou ». (HAS 2015a)
En 2015 L’HAS (HAS 2015b) décrit trois formes de lombalgies :
- La lombalgie dégénérative dont l’origine peut associer une ou plusieurs des causes suivantes : discogénique ou facettaire ou mixte, ligamentaire, musculaire, liée à un trouble régional ou global de la statique rachidienne.
- La lombalgie non dégénérative antérieurement appelée secondaire ou spécifique (dite symptomatique liée à une cause traumatique, tumorale, infectieuse ou inflammatoire
- La lombalgie sans relation retenue avec des lésions anatomiques.
Les lombalgies dégénératives et sans relations retenues avec des lésions anatomiques forment les lombalgies appelées « communes » et représentes 90% des cas de lombalgies prises en charge en masso-kinésithérapie.
La durée des symptômes va permettre une classification des lombalgies :(HAS 2005)
- Les lombalgies aigues avec une durée d’évolution inférieure ou égale à 4 semaines
- Les lombalgies subaiguës avec une durée d’évolution comprise entre 4 et 12 semaines
- Les lombalgies chroniques avec une durée d’évolution supérieure à 3 mois
L’HAS définit également une quatrième classification mise à part ; les lombalgies récidivantes qui se caractérisent par la survenue d’au moins deux épisodes de lombalgie aigue à au moins un an d’intervalle.
1.1.2. Autres classifications
De nombreuses autres classifications ont été établies dans la littérature ; parmi celles-ci on en retrouve certaines plus moins utilisées.
Une classification reconnue est celle selon le guide CLIP Canadien effectuée en 2006 (CLIP 2006) :
- Lombalgie simple : o Douleur lombaire ou lombosacrée sans composante neurologique o Douleur mécanique
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o Bon état général du patient - Lombalgie avec composante neurologique :
o Douleur descendant en bas du genou, autant ou plus intense que la lombalgie
o Douleur irradiant souvent au pied ou aux orteils o Engourdissements ou paresthésies dans le même territoire douloureux o Signe d’irritation radiculaire positif (lasègue) o Signes moteurs, sensitifs ou reflexes concordants avec atteinte de la
racine nerveuse. - Lombalgie avec pathologie rachidienne grave suspectée (drapeaux rouges)
o Traumatisme violent o Douleur constante, progressive, non mécanique o Douleur thoracique ou abdominale o Douleur nocturne non soulagée par le décubitus dorsal o Histoire ou suspicion de cancer, infection au VIH ou autre pathologie
pouvant donner une lombalgie o Prise chronique de corticostéroïdes o Perte de poids inexpliquée, frissons, fièvre o Restriction importante et persistante de la flexion lombaire o Atteinte sensitive de la région périnéale (anesthésie en selle),
incontinence urinaire d’apparition récente. o Moins de 20 ans ou premier épisode après 55 ans.
On retrouve aussi la classification de l’American Physical Therapy Association (APTA) :(Plantin 2016)
- Lombalgie aiguë ou subaiguë présentant des déficits de mobilité - Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique présentant des déficits de
coordination - Lombalgie aiguë avec douleur référée dans le membre inférieur - Lombalgie aiguë, subaiguë ou chronique avec douleur irradiant dans un
segment ou une région - Lombalgie aiguë ou subaiguë avec des troubles cognitifs ou affectifs - Lombalgie chronique avec douleur diffuse, généralisée
1.1.3. Epidémiologie
Selon une publication de l’Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS) datant de 2015 (INRS 2015), la lombalgie est la cause d’un arrêt de travail sur 6 en France. La lombalgie présente de nombreux facteurs de risques liés au travail et à la vie de tous les jours (manutentions manuelles, vibrations du corps entier, travail physique dur, postures contraignantes, chutes, facteurs psychosociaux). La lombalgie représente la première cause d’invalidité chez les personnes de moins de 45 ans. L’INRS précise que la durée moyenne des arrêts de travail causés par un lumbago a triplée en 40 ans. Chaque année plus de 3000 lombo-sciatiques sont reconnues en maladie professionnelle. La durée moyenne des arrêts est de 360 jours et leur coût moyen de 44 000 euros. Chaque année plus de 8 millions de journées de travail sont perdues pour les arrêts de travail et les maladies professionnelles liés aux lombalgies. On estime que 2 à 7% des lombalgies aigues deviennent chroniques.
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La revue de littérature de (Rossignol et al. 2009) montre que la fréquence d’hospitalisation pour une lombalgie se maintien autour de 5%, et la prévalence d’une chirurgie lombaire au cours d’une vie est de 3,1%. La kinésithérapie représente 22,9% des couts de santé liés à la lombalgie chronique.
Ces chiffres sont appuyés par l’étude de (Chérin & Jaeger 2011), elle rajoute que 98,7% des lombalgiques consomment des médicaments, et 48,7% des lombalgiques chronique passent divers examens biologiques ou radiologiques.
Cela met en évidence les coûts engendrés par la lombalgie, qu’ils soient directs (consultations, hospitalisations, traitement médicamenteux, kinésithérapie, matériel orthopédique) ou indirects (perte de productivité due à un arrêt de travail). Il est montré que si les sujets lombalgiques chroniques ne représentent que 5 à 10% des lombalgies, ils sont à l’origine de 85% des couts médicaux directs et indirects, soit environ 2,7 milliards d’euros par an.
Enfin une revue systématique de (Meucci et al. 2015) montre que la prévalence des lombalgies dans le monde est plus importante chez les personnes âgées entre 20 et 60 ans, et touche plus les femmes que les hommes.
1.1.4. Physiopathologie
Après avoir éliminé les lombalgies d’origines tumorales, infectieuses, traumatiques, dues à des pathologies inflammatoires, ou avec des troubles neurologiques associés, il reste plusieurs origines qui n’ont pas encore été détaillées.
Les douleurs provoquées peuvent venir de différentes structures, cependant pour qu’il y ait des douleurs la structure doit être innervée, prédisposée à des lésions ou pathologies douloureuses, la douleur doit pouvoir être reproduite afin d’en identifier la cause.
1.1.4.1. Origine discale
Le disque intervertébral joue le rôle d’amortisseur et de stabilisateur du rachis. Il est composé de deux parties :
- Un noyau central gélatineux : le nucléus pulposus - Un anneau périphérique fibreux : l’annulus fibrosus.
Il est innervé sur son tiers externe et présente peu de capacité de réparation.
Il peut subir une compression traumatique pouvant entrainer une fracture du plateau vertébral et une inflammation concomitante pouvant provoquer des douleurs.
Il peut être le siège de réactions inflammatoires entrainant des modifications dégénératives de l’os sous chondral et provoquant une compression des éléments nerveux.
Le disque subit une dégénération et peut être fissuré (fissures radiales ou annulaires) pouvant entrainer une migration du matériel discal dans ses fissures. Cette migration
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peut provoquer une hernie discale provoquant alors une sciatique par irritation de la racine L5 ou une cruralgie par irritation de la racine L4.
1.1.4.2. Les articulations inter-apophysaires :
Elles sont fortement innervées. Elles sont la majorité du temps touchées par l’arthrose.
La cause de la douleur peut également être le piégeage méniscal.
1.1.4.3. Origine musculaire
Une origine musculaire provoque des douleurs projetées.
Cela comporte les déchirures musculaires, les spasmes musculaires (syndrome des loges sur contraction importante des spinaux par compression avec le fascia thoraco-lombal), un déséquilibre musculaire entre les muscles phasiques et les muscles posturaux, et des raideurs musculaires.
1.1.4.4. Malformation de la charnière lombo-sacrée
Spondylolisthésis qui concerne principalement L5 (glissement antérieur de L5 sur S1).
Il est favorisé par une hyperlordose ou une dysplasie de la charnière.
Il est rarement cause de lombalgie.
Cependant on retrouve de nombreuses complications génératrices de douleur :
- Conflit avec l’articulaire inférieure de L4. - Sténose foraminale - Discopathie L5 S1 par étirement du disque qui freine le glissement. - Douleurs ligamentaires (ligament ilio lombaire)
1.1.4.5. Facteurs psycho-sociaux :
Les lombalgies ne sont pas toujours dues uniquement à des problèmes physique ou mécanique. En effet, plusieurs facteurs de risques ont été identifiés.
L’étude de (Nguyen et al. 2009) a identifié 3 facteurs de risque a fort niveau de preuve :
- l’antécédent de lombalgie incluant sévérité, douleur, durée, incapacité fonctionnelle, sciatique, arrêt de travail et antécédent de chirurgie lombaire ;
- l’insatisfaction au travail autoévaluée par le patient - le mauvais état général de santé ressenti.
Trois autres facteurs avec des niveaux de preuve moindre ont été mis en évidence :
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- les facteurs socioprofessionnels incluant statut professionnel, salaire, contact social et notion d’indemnisation
- les facteurs psychologiques incluant statut psychologique global et dépression - l’intensité de l’activité physique au travail.
(Chérin & Jaeger 2011) mettent également en évidence une « détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient du fait de la douleur, entrainant un retentissement significatif dans ses activités quotidiennes, au domicile et au travail ».
On en arrive donc à la peur du mouvement, ou kinésiophobie. Cette kinésiophobie va entrainer petit à petit une désadaptation et un déconditionnement à l’effort.
Cette désadaptation, ses croyances quant au mouvement et sa douleur, ainsi que sa désocialisation progressive (arrêt de travail et des loisirs) va entrainer le sujet vers la chronicité.
Figure 1 : facteurs de passage a la chronicité (Chérin & Jaeger 2011)
1.1.5. Diagnostic
Selon les recommandations de la HAS (Anaes 2000) la démarche diagnostic du patient lombalgique se fait via un interrogatoire et un examen clinique (particulièrement ostéo-articulaire et neurologique) afin de pouvoir déceler une lombalgie non dégénérative (ou spécifique/secondaire/symptomatique) d’origine infectieuse, tumorale, inflammatoire ou traumatique.
On va donc orienter le questionnaire sur la recherche :
- D’une possible fracture (traumatisme, ostéoporose, prise de corticoïdes) - D’antécédents de cancer - Des signes d’infections (fièvre, douleurs nocturne, immunodépression, infection
urinaire, prise prolongée de corticoïdes) - De pathologie inflammatoires (début progressif après 40 ans, raideur matinale,
atteintes articulations périphériques, antécédent familial de spondylarthropathie)
- De troubles neurologiques (perte de sensibilité périnéale)
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Afin de confirmer ou d’infirmer des suspicions de lombalgies non dégénératives, l’interrogatoire peut être complété avec des examens d’imagerie médicale :
- Radiographie du rachis lombaire ; recommandée en première intention - Radiographies des sacro iliaques et de la charnière dorso-lombaire sont
indiqués en cas de suspicion de spondylarthropathie. - IRM ou scanner en seconde intention après un bilan radiographique. L’IRM non
irradiant sera préférable au scanner. Ces examens auront pour but de détecter une lombalgie spécifique.
Aucune raison n’est avancée pour refaire ces examens s’il n’y a pas d’évolution clinique.
1.2. Traitement
1.2.1. Recommandations
Si de nombreux outils et techniques sont à la disposition du kinésithérapeute pour traiter la lombalgie chronique certains sont plus recommandés que d’autres. Nous allons faire un point sur ce qui est dit dans la littérature.
1.2.1.1. Selon la HAS (Anaes 2000):
(Annexe n°4)
Recommandation de grade A :
Le grade A correspond à un traitement « fondé sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées »
La HAS ne fait aucune recommandation de grade A pour la lombalgie chronique.
Recommandation de grade B :
« Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte »
Sont particulièrement recommandés :
- Les exercices physiques - Prise en charge multidisciplinaire.
On retrouve également en proposition de soin :
- Les manipulations vertébrales
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- Le thermalisme - Les antalgiques opioïdes - Les myorelaxants - Ecole du dos si associé à des exercices - Les infiltrations épidurales de corticoïdes (lombalgie/lombosciatique)
Recommandations de grande C :
Une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve, par exemple études cas-témoins, séries de cas.
On y retrouve :
- La balnéothérapie - Thérapie comportementale (recommandé) - TENS - AINS - Trigger points - Antidépresseurs
Ne sont pas recommandés :
Le repos au lit, la phytothérapie, les corticoïdes, les tractions vertébrales, l’ionisation, les ondes électro magnétiques et le laser.
L’efficacité du massage n’est pas démontrée.
On remarque donc que beaucoup d’outils mis à disposition n’ont pas d’effets démontré ou ne sont simplement pas recommandé. La tendance penche tout de même autour de la réalisation d’exercices physiques avec une prise en charge pluridisciplinaire et comportementale afin de lutter contre les croyances du patient, et travailler sur l’éducation thérapeutique du patient.
1.2.1.2. Selon le guide CLIP Canadien (CLIP 2006):
(Annexe n°5)
Niveau de preuve élevé :
« Basé sur les résultats de plusieurs études de bonne qualité qui sont cohérents entre eux. ».
On retrouve 3 recommandations :
- Approche multidisciplinaire - Thérapie comportementale - Exercice
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Niveau de preuve moyen :
« Basé sur les résultats d’études de moins bonne qualité et notamment à effectifs faibles qui sont cohérents entre eux ».
- Ecole du dos
Niveau de preuve faible :
« Basé sur les résultats d’une seule étude ou des résultats de plusieurs études incohérents entre eux ».
- Massage - AINS - Manipulations vertébrales - Approche McKenzie - Myorelaxants - Antidépresseurs - Analgésiques - Acupuncture - Infiltration épidurale - Infiltration points gâchettes
Absence de preuve :
« Basé sur des études sans groupe de comparaison, des considérations théoriques ou un consensus d’experts ».
- Support lombaire - Neuroreflexothérapy
Non recommandables :
Le repos au lit, les tractions vertébrales, le TENS, les infiltrations facettaires, les ultrasons thérapeutiques.
En conclusion, si on retrouve quelques différences avec l’HAS, notamment avec le TENS qui n’est pas recommandé dans CLIP, l’apparition de la technique McKenzie chez CLIP mais pas de mention de la balnéothérapie. On remarque que la ligne directrice est semblable. En effet comme pour l’HAS, la réalisation d’exercices, la thérapie comportementale et la prise en charge pluridisciplinaire sont les éléments clés de la prise en charge du sujet lombalgique chronique. Les deux institutions sont aussi en accord sur les pratiques non recommandées (tractions vertébrales, ultrasons..) et en particuliers sur le repos au lit qui est une croyance souvent répandu chez les patients « j’ai mal donc si je ne fais rien cela ira mieux » mais qui n’est générateur que de déconditionnement à l’effort, kinésiophobie et diminutions de la qualité de vie à terme.
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1.2.2. Balnéothérapie
Comme vu dans la partie précédente, l’utilisation de la balnéothérapie dans le traitement de la lombalgie chronique manque d’études puissantes. Pour cela la HAS ne la statue qu’à un grade C dans ses recommandations de pratique (Anaes 2000). La balnéothérapie n’est pas mentionnée dans le guide CLIP Canadien.
Cependant la balnéothérapie possède plusieurs caractéristiques qui seront utiles pour de nombreuses rééducations et en particuliers dans le cadre de la lombalgie.
Mettre le corps en immersion le soumet à divers principes physique : (Griveaux & Collot 2007)
- La pression hydrostatique : un liquide exerce un pression sur un corps immergé égale au poids de la colonne de liquide au-dessus de ce corps. Elle est donc dépendante de la hauteur et de la densité du liquide.
- La poussée d’Archimède : « tout corps plongé totalement ou partiellement dans un liquide au repos, subit de la part de ce liquide, une force verticale dirigée de bas en haut et égale au poids du volume de liquide déplacé ». cette force va donc compenser la force de gravité. Le thérapeute pourra grâce à cette force faciliter un mouvement ou le rendre plus difficile.
- Le poids apparent : différence entre le poids réel du corps et la valeur de la poussée d’Archimède. Plus le corps sera immergé plus le poids apparent sera alors faible.
- La résistance hydrodynamique : tout corps immergé qui se déplace dans un liquide donné, immobile, doit vaincre une force proportionnelle à la surface en mouvement et au carré de la vitesse de déplacement. L'eau oppose une résistance au déplacement du corps immergé.
(Griveaux & Collot 2007) ont montré que la température de l’eau avait un effet sur le corps. A une température supérieure à 35°C (température couramment utilisée dans les bassins de rééducation) l’eau aurait un effet myorelaxant et antalgique :
- Vasodilatation périphérique responsable d’une baisse de la tension artérielle, tachycardie et augmentation du travail cardiaque
- Diminution du tonus musculaire (effet myorelaxant) qui faciliterait le mouvement - Elévation du seuil de la douleur (effet antalgique) permettant la réalisation
d’exercices douloureux à sec.
1.2.2.1. Contre-indications :
(Poindessous & Crevoisier 2008) ont mis en évidence 4 types de contre-indications :
- Les risques infectieux (transmissions d’infections, plaies, fuites urinaires…) - Contre-indications vasculaires et respiratoires (insuffisance cardiaque,
hypertension artérielle) - Contre-indications psychologiques (peur de l’eau, paniques - Pathologies rhumatismales inflammatoire en période de poussées.
(Griveaux & Collot 2007) rajoutent quant à eux les cancers a localisation ouverte à la peau ou au muqueuses, la tuberculose et les brulures sévères.
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1.2.2.2. Utilisation en kinésithérapie :
(Poindessous & Crevoisier 2008) citent comme principales indications :
- les pathologies orthopédiques, par un travail de mise en appui progressif, un travail du schéma de marche, ou une récupération de mobilité.
- Les pathologies rhumatismales, touchant principalement le rachis. - Les pathologies arthrosiques. - Les pathologies centrales ou périphériques, comme l’hémiplégie. - L’utilisation d’eau froide (entre 15 et 20°) dans le cas de spasticité.
(Chevutschi et al. 2007) vont plus loin en rajoutant aux indications précédemment citées, des effets sur l’angiologie ; utilisation de la pression hydrostatique pour améliorer le retour veineux, chez les patients souffrant d’insuffisance veineuse ou chez les femmes enceintes.
Pour la réadaptation de l’appareil cardio respiratoire en utilisant une résistance constante avec le poids du corps immergé. De même avec les patients asthmatiques qui peuvent travailler sur la diminution de leur volume de réserve expiratoire en effectuant des expirations contre la résistance de l’eau.
Utilisation de la balnéothérapie en gériatrie pour un renforcement global et un travail cardio respiratoire chez des patients poly-pathologiques ne présentant pas de contre-indications.
En pédiatrie, l’eau apporte un effet portant et rassurant pour les enfants. Cela concerne les enfants myopathes, paralysés médullaire ou périphériques, ayant des séquelles de traumatisme crânien, polyhandicapés ou grabataires.
Dans les pathologies rhumatismales comme la fibromyalgie, par diminution des douleurs en abaissant les contraintes. Chez les sujets souffrant d’ostéoporose par l’allégement du poids apparent, et en enlevant les risques de chutes lors de la rééducation.
1.2.2.3. Cas de la lombalgie
Malgré son faible niveau de recommandation (grade C donné par l’HAS) la balnéothérapie reste beaucoup utilisée. En particulier pour son action sédative.
Elle permet un travail d’amplitude, avec une mobilité qui ne pourrait être atteinte à sec. Un renforcement analytique ou global est également possible, en travaillant avec le poids du corps ou la vitesse de déplacement ainsi qu’avec des équipements adaptés à la balnéothérapie.
Les informations extéroceptives et proprioceptives sont également travaillées avec les rééquilibrations dynamiques, mais sont effectuées en sécurité. Le patient va donc reprendre progressivement confiance en lui et perdre petit à petit cette peur de bouger.
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Enfin l’enveloppement corporel procuré par l’eau va mettre le patient en confiance, la chaleur de l’eau va engendrer une détente musculaire et ainsi permettre des mouvements qu’il ne fait pas d’ordinaire, et qui vont lutter contre sa kinésiophobie.
(Chevutschi et al. 2007) ont montrés que la prise d’antalgiques et d’anti inflammatoires avait diminué après 6 mois. (Guillemin et al. 1994) ont pu constater la même chose, (diminution de la consommation d’analgésiques et d’AINS) ainsi qu’une amélioration de la mobilité rachidienne objectivée par la distance doigts sol.
1.2.3. Education thérapeutique
L’éducation thérapeutique fait partie intégrante de la prise en charge. Du fait de la chronicité de la lombalgie, le patient doit être capable d’être au maximum autonome.
L’OMS par un rapport de 1996 propose une définition de l’éducation thérapeutique : « l’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ».
En s’appuyant sur le rapport de l’HAS (HAS 2007) sur l’éducation thérapeutique. Il est nécessaire de rendre le patient acteur de sa rééducation.
Dans son document sur les recommandations publié en 2005 la HAS (HAS 2005) exprime 4 conseils à donner aux patients lombalgiques subaiguës et chroniques :
- rassurer le patient si celui-ci est vu pour la première fois en séance de rééducation ;
- demander au patient d’avoir une activité physique régulière pour diminuer les risques de récidives et d’évolution vers la chronicité ;
- proposer au patient des exercices d’entretien à effectuer au domicile, en planifiant avec lui des exercices d’éducation posturale et des exercices d’habitudes protectrices de sa colonne vertébrale lombaire. Cette activité, si elle est régulière, peut permettre une amélioration des capacités fonctionnelles du patient et entraîner une diminution des phénomènes douloureux résiduels.
- Parallèlement le masseur-kinésithérapeute doit encourager le patient à reprendre ses activités professionnelles le plus tôt possible.
Ces différentes dispositions doivent redonner confiance au patient dans ses possibilités de retour à la normalité et lui permettre de prendre en charge sa propre rééducation.
1.3. Mobilité rachidienne
Données recueillies dans l’ouvrage « physiologie articulaire du tronc et rachis » de KAPANDJI (Kapandji 1979)
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1.3.1. Le rachis dans sa globalité
Le rachis remplit trois rôles essentiels :
- La stabilité - La mobilité - La protection de la moelle épinière
Entre chaque vertèbres (excepté entre les 2 premières vertèbres cervicales) est présent un disque intervertébral assurant un rôle d’amortisseur et stabilisateur du rachis. Ce disque se décompose en 2 parties ; le nucléus pulposus et l’annulus fibrosus. La taille du disque varie en fonction de sa localisation sur la colonne. Il est le plus épais au niveau lombaire, avec 9mm, au niveau thoracique il n’est plus que de 5mm et au niveau cervical 3mm. Le disque va permettre de répartir les contraintes qu’il subit lors des différents mouvements :
- Lors de la flexion du rachis, les vertèbres viennent pincer le disque en avant et provoque un bâillement postérieur. Le nucleus va donc être chassé en arrière ou il va venir s’appuyer sur les fibres de l’annulus afin de ramener la vertèbre supérieure dans sa position initiale.
- Lors de l’extension on retrouve le même principe, le nucléus est en revanche chassé vers l’avant.
- Lors des mouvements de rotation axiale, ce sont les fibres de l’annulus dont l’obliquité est opposée au mouvement de rotation qui vont se tendre, les fibres des couches intermédiaires elles sont relâchées vu que leur obliquité est inverse. La tension est maximale pour les fibres les plus internes qui ont l’obliquité la plus grande, le nucléus est très comprimé. Le mécanisme de déchirure de l’annulus se fait donc en rotation axiale et flexion.
Afin d’améliorer son rôle de stabilité, la colonne vertébrale présente 4 courbures dans le plan sagittal :
- Lordose cervicale - Cyphose thoracique - Lordose lombaire - Cyphose sacrale.
La présence des courbures rachidiennes augmente la résistance du rachis aux efforts de compression axiale, et permet une résistance dix fois supérieure à la résistance que le rachis possèderait si la colonne vertébrale était rectiligne.
On peut diviser le rachis en 2 parties fonctionnelles :
- La partie antérieure ou pilier antérieur composé des corps vertébraux et des disques inter vertébraux assure un rôle de support
- La partie postérieure ou pilier postérieur composé des épineuses, des transverses de l’arc postérieur et des apophyses, jouera un rôle dynamique.
La liaison fonctionnelle entre ces 2 piliers se fait par les pédicules vertébraux. De nombreux ligaments vont venir assurer la liaison entre les différentes parties des vertèbres (ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur, ligament jaune, ligament inter épineux, supraépineux, intertransversaires et inter-apophysaires).
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Les différentes parties du rachis n’ont pas toutes les mêmes capacités de mobilité. Celle-ci est évaluée à partir du rapport disco-corporéal. On constate donc que le rachis cervical est le plus mobile avec un rapport de 2/5, le rachis lombaire vient ensuite avec un rapport de 1/3, le rachis thoracique est quant à lui le moins mobile avec un rapport de 1/5.
1.3.1.1. Amplitudes globales du rachis
Le rachis peut être assimilé à une articulation à 3 degrés de liberté : flexion-extension, inclinaison latérale et rotation axiale.
Flexion-extension :
Selon Kanpandji la flexion totale du rachis est de 110°, son extension totale est de 140°.
La flexion est limitée par les capsules articulaires, les ligaments commun postérieur, susépineux et interépineux.
L’extension va être limitée par le ligament commun antérieur ainsi que le contact des apophyses épineuses.
Cela se décompose comme ceci :
- Flexion lombaire 60° ; extension 35° - Flexion dorso lombaire 105° ; extension 60° - Flexion cervicale 40° ; extension 75°
Inclinaison :
L’inclinaison est accompagnée d’une rotation controlatérale de la vertèbre du a deux mécanismes principaux : la compression du disque et la mise en tension des ligaments.
Elle est limitée par le disque et les intertransversaires.
L’inclinaison totale du rachis varie entre 75 et 85° elle se décompose comme suit :
- Inclinaison lombaire de 20° - Inclinaison dorsale de 20° - Inclinaison cervicale entre 35 et 45°.
La rotation axiale :
Plus difficile à évaluer notamment du fait qu’on ne peut pas utiliser le support radiographique, on estime que la rotation entre le bassin et le crane est supérieure à 90°
La rotation va être très faible au niveau lombaire (5°) plus importante au niveau dorsal (35°) pour finir entre 45 et 50° au niveau cervical.
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1.3.2. Le rachis lombaire
Composé de 5 vertèbres entre le sacrum et la 12ème vertèbre thoracique, il se présente en lordose.
Le rachis lombaire possède une zone de faiblesse du rachis : la charnière lombo sacrée. En effet le plateau supérieur du sacrum est incliné vers le bas et vers l’avant de 30° par rapport à l’horizontale. Cela entraine un glissement vers l’avant de la cinquième vertèbre lombaire. Ce glissement est maintenu par les apophyses articulaires inférieures de L5 qui viennent s’appuyer sur les apophyses articulaires supérieures de S1. Si cet isthme vertébral cède la vertèbre n’est plus retenue que par le disque lombo sacré, et les muscles des gouttières vertébrales. On observe alors un glissement vers l’avant appelé spondylolisthésis générateur de lombalgie. On retrouvera également des contraintes répercutées sur le disque L4-L5.
La troisième vertèbre lombaire va présenter une grande importance dans la statique vertébrale car elle se situe au sommet de la lordose lombaire, ses plateaux sont parallèles entre eux et horizontaux. Elle sert de point d’application des muscles dorsaux en étant tractée en arrière (pour le long l’os iliaque, et l’épiépineux qui possède son insertion la plus basse sur l’épineuse de L3), et est donc la première vraie vertèbre mobile du rachis lombaire.
Le rachis lombaire possède une bonne mobilité en flexion extension. L’extension s’accompagne d’une hyperlordose lombaire à une amplitude de 30° et la flexion s’accompagne d’un redressement de la lordose à une amplitude de 40°. La mobilité décroit avec l’âge. La mobilité la plus importante du rachis lombaire en flexion extension se trouve au niveau de L4-L5.
On retrouve une inclinaison lombaire de 20 à 30° de chaque côté. Comme pour la flexion extension, cette valeur diminue avec l’âge. La partie la plus mobile se situe en L3-L4.
Le rachis lombaire ne possède que peu de rotation (5° de chaque côté). La butée des processus articulaire s’oppose au mouvement.
1.3.3. Le complexe lombo pelvi fémoral
On ne peut pas évoquer la mobilité du rachis sans évoquer le socle sur lequel elle repose.
La mobilité du bassin va agir sur les courbures du rachis en en particulier sur la lordose lombaire. La délordose se produit lors de la rétroversion du bassin qui est provoquée par l’action de muscles extenseurs de hanche (grand fessier et ischio jambiers). Il en va de même pour l’hyperlordose qui est corrigé par l’action du grand droit de l’abdomen qui prend son origine sur le pubis.
Il a également été montré que lors du redressement, ce sont les ischio jambiers qui vont se contracter en premier et être starter du mouvement. Le fessiers vont ensuite se contracter, puis les lombaires et enfin les dorsaux.
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De plus, le bassin présente un rôle de transmission des contraintes exercées sur le rachis aux membres inférieurs.
De nombreux problèmes posturaux peuvent agir sur le rachis et provoquer des lombalgies. D’où l’intérêt d’un bilan postural au départ dans le but de trouver la cause d’une lombalgie commune. Une inégalité de longueur d’un membre inférieur va induire une compensation de la part du bassin et créera une répercussion sur le rachis. De même pour un trouble de la posture du bassin, ou des déformations orthopédiques.
Une raideur des muscles sous pelvien, et en particulier des ischio jambiers auquel on peut rajouter les adducteurs et les muscles pelvi trochantériens, va engendrer un manque de mobilité du bassin. Une compensation de ce déficit se fera alors avec le rachis.
Ce manque de mobilité peut faire que le patient ne prendra pas les précautions d’économie de son rachis, et l’inciter à se mettre dans des positions à risque (manutentions sans respect des courbures physiologiques vertébrales, mécanisme en flexion rotation du rachis particulièrement dangereux).
Le manque de mobilité du bassin peut donc avoir de fortes conséquences fonctionnelles.
Enfin certaines lombalgies peuvent provenir de douleurs référées des articulations sacro-iliaques. L’articulation sacro iliaque est l’articulation du sacrum avec les deux os iliaques. C’est une articulation synoviale de type ellipsoïde. Les surfaces articulaires sont en forme de croissant à concavité postéro-supérieure. La surface auriculaire du sacrum est excavée et bordée par une crête mousse, et la surface auriculaire coxale est convexe et bordée par un sillon. 4 ligaments se trouvent sur cette articulation ; le ligament sacro iliaque ventral, sacro iliaque interosseux, sacro iliaque dorsal, ilio lombaire, ainsi que deux ligaments à distance : le ligament sacro-tubéral, et le ligament sacro-épineux. Cette articulation permet le mouvement de nutation (bascule vers le bas et vers l’avant de la base du sacrum) et de contre nutation (de l’ordre de 2-3°). Un dérangement articulaire va provoquer des douleurs qui pourront être traitées par thérapie manuelle.
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2. Deuxième partie : étude expérimentale
2.1. Résumé de l’étude
2.1.1. Synthèse de littérature
Au vues des données présentées lors de la première partie, il convient de retenir que :
- La lombalgie est considérée comme chronique à partir d’une durée d’évolution supérieure à 3 mois.
- La balnéothérapie ne dispose que d’un grade C en recommandations de la part de l’HAS, principalement à visée antalgique aux vues du manque d’études de forte puissance.
- La rééducation par des exercices, la thérapie comportementale, ainsi que la prise en charge pluridisciplinaire sont principalement recommandés pour le traitement de la lombalgie chronique.
- La lombalgie est une maladie pluri-factorielle, il faut prendre en compte les critères physiques, mécaniques et psycho sociaux.
- 1 arrêt de travail sur 6 est dû à une lombalgie - 2 à 7% des lombalgies aigues deviennent chroniques - 85% des couts médicaux engendrés par les lombalgies sont impartis aux
lombalgies chroniques. - Grace à ses propriétés la balnéothérapie peut être utilisée, pour décharger le
poids du corps ou travailler en résistance contre la force de l’eau. - Au-dessus de 35° la balnéothérapie possède un effet myo-relaxant. - A sensation d’enveloppement que procure l’eau rassure les patients souffrant
de kinésiophobie et leur permet d’effectuer des mouvements qu’ils n’effectueraient pas à sec.
2.1.2. Problématique
La problématique à la base de cette étude est en quoi la balnéothérapie améliore-t-elle le gain d’amplitudes rachidiennes chez le patient lombalgique chronique, par rapport à une rééducation à sec.
2.1.3. Hypothèses de travail
Plusieurs hypothèses en faveur de la problématique ressortent. La première étant que la balnéothérapie permettrait une mobilisation avec des amplitudes rachidiennes plus grandes du fait de la décharge, et donc avec une douleur provoquée moindre qu’à sec. La seconde concernerait la chaleur de l’eau, cette composante physiothérapie engendrerait un relâchement du patient lui permettant d’aller dans des amplitudes plus grandes. Enfin la balnéothérapie aurait un effet sécurisant sur les patients agissant sur la kinésiophobie et permettant à ces derniers de faire des mouvements qu’ils n’effectueraient pas à sec.
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2.1.4. Objectifs de recherche
Les objectifs de la recherche sont de comparer les effets d’une rééducation en balnéothérapie sur des patients lombalgiques chroniques par rapport à une rééducation à sec sur les capacités de mobilité rachidiennes des patients
2.1.5. Finalité de l’étude
La finalité de cette étude est de mettre en avant l’intérêt ou non d’une rééducation en balnéothérapie dans le cadre de la prise en charge de patients lombalgiques chroniques. On cherchera également à montrer l’intérêt pour les thérapeutes d’investir dans une balnéothérapie pour la prise en charge de patients lombalgiques, qui représente une partie non négligeable de la patientèle en cabinet libéral.
2.2. Méthode
L’étude a été effectuée lors de mon stage en cabinet libéral à Kinési+ à Cesson-Sévigné du 03/01/17 au 10/02/17. Sur des patients lombalgiques chroniques venant en rééducation.
2.2.1. Population
L’étude comprend 11 patients lombalgiques chroniques pris en charge au cabinet Kinési+ et effectuant 2 séances de rééducation par semaine. Ce panel a été réparti de la sorte : 7 patients dans le groupe de rééducation en balnéothérapie et 4 patients dans le groupe de rééducation à sec.
2.2.1.1. Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion sont :
- Lombalgie avec des symptômes depuis plus de 3 mois - Patient effectuant 2 séances de rééducation par semaine
2.2.1.2. Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion sont :
- Lombalgie spécifique avec une cause infectieuse, inflammatoire ou tumorale.
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- Traumatisme récent (moins de 6 mois). - Douleurs depuis moins de 3 mois - Femme enceinte - Troubles neurologiques avec perte de sensibilité et/ou perte de motricité. - Chirurgie récente (moins de 6 mois)
2.2.1.3. Randomisation
Aucune randomisation n’a pu être effectuée du fait que la prise en charge en balnéothérapie se fait par ordonnance du médecin. La classification dans chaque groupe s’est donc faite en fonction de l’ordonnance des patients.
2.3. Protocole
2.3.1. Bilan initial
Un bilan initial était effectué avec chaque patient lombalgique.
Dans un premier temps afin de définir la cause de leur lombalgie, s’assurer qu’elles ne sont pas spécifiques en excluant les potentiels red flags par l’interrogatoire:
- Traumatisme récent violent. - Douleur croissante, permanente, non mécanique. - Douleur thoracique. - Antécédent de tumeur maligne. - Utilisation prolongée de corticoïdes. - Toxicomanie, immunosuppression, VIH. - Altération de l’état général, fièvre, amaigrissement. - Déformation rachidienne importante. - Symptômes neurologiques diffus.
Dans un second temps, afin de mettre en évidence leurs déficits en effectuant un bilan :
- Algique (EVA, localisation et rythme de la douleur, prise de médicaments, positions de soulagement ou de déclenchement).
- Articulaire (distance doigts sol en flexion et inclinaisons, schober modifié et Schober inversé, test d’instabilité lombaire, tests des sacro iliaques, spring test).
- Musculaire, en évaluant la force des abdominaux par le test ITO Shirado et la force des extenseurs avec le test de Sorensen.
- Morphostatique pour mettre en évidence des problèmes posturaux, une déformation rachidienne.
- Neurologique (test de lasègue, perte de sensibilité périnéale (syndrome de la queue de cheval -> red flag), break test
- Enfin leurs restrictions de participation dans les activités de la vie quotidienne (AVQ), les loisirs, au travail (arrêt de travail ?)
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- Facteurs psycho sociaux par 2 auto-questionnaire ; l’OSWESTRY pour le retentissement fonctionnel, et le TAMPA pour la kinésiophobie.
2.3.2. Formulaire de consentement
Si les patients ne montrent aucun critère d’exclusion il leur est alors expliqué le but du protocole et en quoi il consiste. Si le patient est favorable, un questionnaire de consentement à lire et à signer lui est remis expliquant qu’il accepte que les données recueillies soient utilisées, cependant il peut se rétracter à tout moment au cours de l’étude. (Annexe n°6)
L’ordonnance du patient décide alors dans quel groupe il sera (rééducation en balnéothérapie ou rééducation à sec).
2.3.3. Données utilisées dans l’étude
Certaines données du bilan ont été utilisées pour réaliser cette étude.
Il s’agit des valeurs de mobilité :
- La distance doigts sol en flexion - La distance doigts sol en inclinaison - Le Schober modifié ou test de MacRae & Right en flexion et en extension - Les résultats du questionnaire OSWESTRY - Les résultats du questionnaire TAMPA
Pour les mesures d’amplitudes celles-ci ont été réalisées 3 fois, la meilleure valeur a été gardée.
La mesure centimétrique à été préférée à la mesure inclinométrique du fait des sources d’erreurs possibles dans la prise de mesure avec un inclinomètre causés par la convexité du sacrum ainsi que la proéminence de la vertèbre T12 qui entraine un appui aléatoire de la plaquette de l’inclinomètre.
2.3.3.1. Réalisation de la distance doigts-sol en flexion :
Il n’est pas spécifique du rachis mais évalue plus particulièrement la souplesse de la chaine postérieur (rachis, coxo-fémorale, ischio-jambiers).
Pour effectuer cette mesure il a est demandé au patient de se placer pieds joints, et de basculer lentement le buste vers l’avant en expirant. Le patient ne doit pas plier les genoux, ni effectuer d’à-coup en descendant. On prend ensuite la mesure entre le bout des doigts et le sol.
Si un patient est capable de toucher le sol, il est surélevé en montant sur un step, la mesure devient alors négative.
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Figure 2 : mesure distance doigts sol
2.3.3.2. Mesure de l’inclinaison lombaire :
Pour la mesure de l’inclinaison, le patient est placé dos à un mur afin de vérifier qu’il n’y a pas de compensation avec une éventuelle flexion ou extension du rachis. Le patient est talons joints et les mains sont placées sur les faces latérales des cuisses. Le patient ne doit pas plier les genoux, ni surélever le talon controlatéral à l’inclinaison. La mesure entre le majeur et le sol est prise. La mesure est faite de manière bilatérale.
Cette mesure est considérée comme une des plus fiable chez le lombalgique selon (Estrade 2005).
2.3.3.3. Indice de Schober modifié en flexion et extension :
Pour effectuer cette mesure, deux repères sont pris sur le rachis :
Le sujet est debout, le praticien repère les deux épines iliaques postéro-supérieures et prend un repère au milieu des 2 EIPS. On va ensuite marquer un repère 5 cm en dessous et un autre 10cm au-dessus. A la différence du Schober, le fait de descendre 5 cm en dessous du repère entre les 2 EIPS permet d’inclure la charnière lombo-sacrée dans la mesure.
Pour la mesure en flexion, on va demander au patient de garder les pieds joints et de ne pas plier les genoux en effectuant une flexion lente et sans à-coup. On reprend ensuite la mesure entre les 2 repères sur le rachis qui était initialement de 15cm. Selon (Estrade, 2005) la valeur moyenne se situe aux alentours de 5cm (5,06cm). En dessous on peut objectiver un déficit de mobilité lombaire.
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Figure 3 : prise de repère test de Schober modifié Figure 4 : prise de mesure Schober modifié
Pour la mesure en extension, on utilise les mêmes repères utilisés pour la mesure en flexion. Le patient se place en procubitus sur la table. On lui demande d’effectuer une extension du rachis en poussant sur ses bras. Le praticien reprend ensuite la mesure entre les deux repères en s’assurant que le patient ne compense pas en décollant le bassin de la table. Selon (Estrade 2005) la présence de plis de peau peut être une source d’erreurs.
2.3.3.4. Questionnaire OSWESTRY :
L’OSWESTRY low back pain disability questionnaire est un auto-questionnaire évaluant l’incapacité fonctionnelle engendrée par la lombalgie. Il a été révisé en 1988, il est composé de 10 items, (concernant la douleur, les soins personnels, le port de charges, la marche, la station assise et debout, le sommeil, la vie sexuelle et sociale et les déplacements). Tous sont côtés de 0 à 5 donnant un score total pouvant aller jusqu’à 50, ce score est ensuite retranscris en un pourcentage d’incapacité. (Annexe n°7)
Il est interprété comme suit :
- Incapacité minimale de 0 à 20% - Incapacité modérée de 20 à 40% - Incapacité sévère de 40 à 60% - Incapacité invalidante de 60 à 80% - Grabataires au-delà de 80%
Selon (Calmels et al. 2005) il possède une cohérence interne satisfaisante (coefficient alpha de Cronbach de 0,71 à 0,93) montre une faible corrélation avec les tests de mobilité lombaire (de 0,30 à 0,41). L’étude conclue que l’OSWESTRY fait partie des questionnaires les plus utilisés et reconnus avec le Roland Morris disability questionnaire, le dallas pain questionnaire ainsi que le Québec Back Pain disability scale.
L’étude de (Jette et al. 2016) montre une corrélation entre les composantes de rotations et d’inclinaisons et l’incapacité fonctionnelle chez le lombalgique chronique.
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Le questionnaire Oswestry a donc été retenu pour cette étude, car il est rapide à remplir, et ses items sont concis et ciblés afin d’évaluer le retentissement fonctionnelle et psychologique des patients.
2.3.3.5. Questionnaire TAMPA :
Le questionnaire TAMPA a aussi été utilisé pour cette étude, celui-ci évalue la kinésiophobie. (Annexe n°8)
Il est composé de 17 items, chacun cotés de 1 à 4 pour donner un score sur 68.
On évalue qu’au-dessus d’un score de 40/68 statue une kinésiophobie significative.
2.3.4. Protocole de rééducation à sec
Appuyé sur les recommandations de l’HAS, une revue de littérature (Henchoz & Kai-Lik So 2008) publié dans la revue du rhumatisme, ainsi que les possibilités de rééducation au cabinet dans lequel a été effectuée l’étude, un protocole de rééducation a été établis.
Les patients disposent de deux séances d’une heure par semaine. Le patient lombalgique chronique souffrant généralement d’un déconditionnement global, le renforcement musculaire n’est pas uniquement ciblé sur les muscles stabilisateurs du rachis mais est plus global. On ne retrouve pas dans la littérature de programme d’entrainement spécifique au lombalgique scientifiquement validé. (McGill 1998) préconise que le nombre de répétition et la durée de contraction repose sur le jugement du thérapeute, et que l’accent soit mis sur le développement de la force d’endurance plutôt que la force maximale. De plus il est difficile de mettre en place un programme de renforcement global basé sur la RM de chaque groupe musculaire. La charge et le nombre de répétition peut ainsi est adapté et progressif au cours de la rééducation en fonction des progrès du patient ou de sa douleur ponctuelle.
Il en va de même pour les étirements qui sont aussi effectués au niveau des membres inférieurs afin de gagner en mobilité du bassin, car comme nous avons pu le voir dans la première partie, celui-ci fait partie intégrante de la mobilité rachidienne. Le programme de (Moffett & Frost 2000) inclut des étirements des jambes, des cuisses, des hanches et du tronc 2 fois par semaine. Il en va de même pour (Sherman et al. 2005) qui effectuent des étirements une fois par semaine au niveau des jambes, des, hanches et du tronc. On ne retrouve cependant pas d’indications sur le nombre de répétitions. (Henchoz & Kai-Lik So 2008) donnent les recommandations de l’American College of Sports Medicine (ACSM) qui préconise des exercices de mobilité non douloureux 2 à 3 fois par semaine, avec 3 répétitions par groupe musculaire. Pour aller plus loin (Geoffroy 2000) indique que pour un entretien de la souplesse ou un gain d’amplitude articulaire, le type d’étirement préconisé est la posture passive, c’est un allongement lent et progressif maintenu d’un groupe musculaire sans contraction, il se réalise après et en dehors des phases d’effort, doit être réalisé dans la position la plus confortable possible et doit être tenu entre 20 secondes et 1 minutes. (Portero & McNair 2015) rapportent que « des gains d’amplitudes supérieurs à 20% ont été rapportés à la suite d’un simple étirement quotidien de 30 sec réalisé 5 jours par
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semaine, et ceci pendant une période de 6 semaines ». Nous retiendrons donc une durée de maintien des étirements de 30 secondes pour la réalisation de cette étude.
Une séance est construite de la manière suivante :
- Echauffement pendant 10 minutes (vélo ou vélo elliptique) - Exercice de mobilité (assouplissement, inclinaison, lordose/délordose...) - Travail de verrouillage lombaire - Renforcement musculaire sous forme de circuit training afin de varier les
séances et exercices et rendre les séances moins répétitives. (gainage pour renforcement des muscles abdominaux et obliques, renforcement spinaux par Sorensen ou gainage dorsal, renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers)
- Etirement des groupes musculaires de la jambe, des ischio-jambiers, des quadriceps, adducteurs, ilio-psoas, piriforme. Sur une durée de 30 secondes avec 3 répétitions par groupe musculaire.
(Les exercices sont détaillés en annexe n°9)
2.3.5. Rééducation en balnéothérapie
Les séances de balnéothérapies sont construites sur le même principe que les séances à sec.
- Echauffement par de la marche avec montées de genoux, mouvements de bras - Exercices de mobilité avec ou sans matériel (frites, gants) - Exercices de renforcement et de stabilisation (fleurs, planche, frites, poids…) - Cardiovasculaire avec aquabike - Etirement (triceps, quadriceps, ischio-jambiers, adducteurs, psoas) 3 fois 30
secondes par groupe musculaire.
(Les exercices sont détaillés en annexe n°10)
2.3.6. Education thérapeutique du patient
La partie éducation thérapeutique du patient fait partie intégrante de la rééducation, elle est même primordiale pour une maladie chronique.
Cela consiste en un premier temps à les rassurer, puis par un accompagnement sur la connaissance et la compréhension de sa pathologie.
Elle permet d’impliquer le patient et le rendre actif dans sa prise en charge.
Lors des séances il est appris au patient comment protéger au maximum son dos afin de réintégrer le mouvement dans ses activités de la vie quotidienne en limitant l’appréhension liée à la douleur. Pour cela, on travaille le verrouillage lombaire, ainsi que le comportement qu’un patient doit avoir pour porter des charges (utilisation des membres inférieurs, si il y a nécessité de se pencher il faut garder le dos droit, éviter les mouvements de flexion rotation particulièrement générateurs de douleurs...)
On travaille également les relevés du sol, transferts couché assis en économisant son dos.
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Enfin il est donné des conseils posturaux, assis ou debout, par travail de l’autograndissement, la prise de conscience de la mobilité du bassin. Ses conseils doivent servir au patient dans sa vie de tous les jours ainsi qu’au travail.
Ces conseils ont été en partie appuyés par le guide du dos (Bigos et al. 2002). Il en va de même pour la réalisation de la fiche patient.
2.3.7. Fiche conseils et exercices (annexe n°11)
Dans la continuité de l’éducation thérapeutique, une fiche est donnée aux patients au début de la prise en charge, dans le but de les accompagner dans leur prise en charge et même au-delà afin d’éviter les récidives. Cette fiche reprend des exercices réalisés lors des séances.
Elle comporte un léger rappel sur la lombalgie, quelques conseils et rappels de posture et d’économie du dos, ainsi que les exercices d’assouplissement, de renforcement et d’étirement.
Elle permet d’intensifier la prise en charge en demandant au patient de réaliser des exercices à domicile afin de compenser le nombre de séance relativement faible (2/semaine). Si le volume et l’intensité des séances varient dans de nombreuses études, les études similaires (Dogan et al. 2011) et (Nemcić et al. 2013) font état de 5 séances par semaine. (Rydeard et al. 2006) eux font état de 3séances clinique par semaine associé à 6 entrainements hebdomadaires de 15 minutes à domicile. En revanche (Rainville et al. 2002) ne montre pas de différence entre significative entre 2 séances et 3 séances par semaine. Afin de se rapprocher aux études similaires effectuées, il a donc été demandé aux patients d’effectuer 3 fois par semaine les exercices présents sur la fiche.
2.3.8. Bilan final
Le bilan final est effectué après 4 semaines de rééducation, soit 8 séances.
Les mesures sont reprise au début de la 9ème séance, et non à la fin de la 8ème séance afin d’être le plus reproductible possible et pour que les mesures ne soient pas faussées par un assouplissement ponctuel lié aux exercices réalisés pendant une séance.
2.4. Résultats
Tableau 1 : caractéristiques de la population
Age Taille Poids IMC
Ensemble des sujets
46,55 ± 11,23 1,70 ± 0,09 79,09 ± 15,18 27,59 ± 7,09
Groupe balnéothérapie
49,00 ± 7,98 1,70 ± 0,10 82,14 ± 18,38 28,90 ± 8,35
Groupe sec 42,25 ± 15,95 1,72 ± 0,08 73,75 ± 5,68 25,30 ± 4,12
Une comparaison avant après est effectuée dans les deux groupes de cette étude.
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Figure 5: résultats avant/après pour le groupe balnéothérapie
Dans ce groupe composé de 7 patients effectuant leur rééducation à sec, on remarque une amélioration dans tous les paramètres :
- Le gain en distance doigts sol en moyenne est de 5,66cm, il passe 14,94cm de moyenne à 9,29 cm de moyenne.
- De 3cm pour la latéroflexion droite, avec un passage de 50,21cm à 47,21cm. - De 3,7cm pour la latéroflexion gauche, passage de 51,43cm à 47,71cm de
moyenne. - Ces gains se retrouvent également au niveau du Schober en flexion et en
extension avec un gain de 0,5cm en flexion (20,07cm à 20,57cm de moyenne) et de 0,3 cm en extension (de 12,64cm à 13,36cm de moyenne).
- Enfin au niveau des questionnaires une amélioration est également à noter avec une diminution de 5,4 points pour l’Oswestry (score de 24,57 à 19,14 en moyenne, passant d’une incapacité modérée à légère) et de 3 points pour le questionnaire TAMPA (score de 40,86 à 37,86 en fin de protocole, passant sous le seuil de 40 qui indique une kinésiophobie significative).
Figure 6 : résultats avant/après pour le groupe de rééducation à sec.
-10
0
10
20
30
40
50
60
cm
initiale
finale
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
cm initiale
finale
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Pour la rééducation à sec, une amélioration est également à noter dans tous les paramètres étudiés excepté le Schober en extension ou la valeur reste la même (12,375cm). On retrouve une amélioration :
- De 3,75 cm de moyenne pour la distance doigts sol, avec un passage de 0,75cm à -3cm de moyenne.
- 2cm pour la latéroflexion droite, avec un passage de 49,5cm à 47,5cm de moyenne.
- 2,5cm pour la latéroflexion gauche, avec un passage de 49,75cm à 47,25cm de moyenne.
- Le Schober en flexion montre aussi une amélioration avec un gain de 0,75cm (19,875cm à 20,625cm de moyenne).
Enfin les scores des questionnaires ont eux aussi diminués avec une diminution de 8 points pour l’Oswestry passage d’u score initial de 18 à un score final de 10, on reste dans une incapacitée légère) et d’un point pour le TAMPA (score initial de 38 pour un score final de 37, on reste sous le seuil du score de 40 qui statue d’une kinésiophobie significative).
Figure 7 : mise en parallèle des gains des 2 groupes
2.5. Discussion
2.5.1. Analyse statistique
Une fois les résultats mis en parallèle, on remarque que les deux groupes ont gagnés en mobilité, leur incapacité fonctionnelle a diminuée, ainsi que leur kinésiophobie.
L’amélioration pour la distance doigts sol et les inclinaisons est meilleure chez les patients ayant effectués de la balnéothérapie :
- Amélioration de 5,66cm en distance doigts sol pour le groupe balnéothérapie contre une amélioration de 3,75cm pour le groupe à sec, soit un différentiel positif de 1,9cm pour le groupe balnéothérapie.
0123456789cm
balnéothérapie
sec
29
- Amélioration de 3cm en inclinaison droite pour le groupe balnéothérapie contre une amélioration de 2cm pour le groupe à sec, soit un différentiel positif d’un cm en faveur du groupe balnéothérapie.
- Amélioration de 3,71cm en inclinaison gauche pour le groupe balnéothérapie contre une amélioration de 2,5cm pour le groupe à sec, soit un différentiel positif de 1,21cm en faveur du groupe balnéothérapie.
- Amélioration de 0,5cm au Schober en flexion pour le groupe balnéothérapie, contre une amélioration de 0,75cm pour le groupe a sec, soit un différentiel positif de 0,25cm pour le groupe à sec.
- Amélioration de 0,29cm au Schober en extension pour le groupe balnéothérapie, le groupe à sec n’a pas montré d’amélioration. Donc un différentiel positif de 0,29cm pour le groupe balnéothérapie.
Il est difficile de corréler ces résultats avec les questionnaires. Si l’amélioration générale se retranscrit au niveau des questionnaires par une baisse des résultats des deux questionnaires, la baisse du score Oswestry a été plus grande chez les patients effectuant leur rééducation à sec (-8 contre -5,4) mais la baisse du score de TAMPA a été plus importante chez les patients effectuant leur rééducation en balnéothérapie.
En conclusion, le gain de mobilité globale tend vers une amélioration plus importante pour les patients effectuant leur rééducation en balnéothérapie. Néanmoins cette tendance ne se retranscrit pas particulièrement au niveau lombaire ou il est difficile de partager les deux groupes.
Ces résultats peuvent aller dans le sens des hypothèses citées précédemment, le fait d’être en décharge ainsi que la chaleur de l’eau, irait en faveur d’une meilleure mobilisation et donc d’un meilleur gain d’amplitude à terme. Enfin les résultats du score TAMPA pour le groupe balnéothérapie ou l’on retrouve une meilleure évolution du score qu’à sec, irait dans le sens de la troisième hypothèse en faveur de l’effet rassurant et englobant de l’eau. Ces hypothèses ont également été citées par certaines études, ce qui renforce leurs pertinences (Griveaux & Collot 2007).
2.5.2. Validité interne
2.5.2.1. Difficultés rencontrées et limites
L’étude effectuée a présentée plusieurs difficultés et certaines limites.
Premièrement il est impossible d’extrapoler les résultats obtenus à la population générale à cause du faible échantillon étudié. Cela est dû au fait que l’étude a été réalisée lors d’un stage clinique d’une durée de 6 semaines dans un cabinet libéral. Il a donc fallu s’adapter à la patientèle présente à ce moment, ainsi qu’à leur temps de présence au cabinet. La durée du protocole étant de 4 semaines, cela laisse peu de marge d’erreur sur un stage de 6 semaines pour le recrutement et le suivi de patients.
Ensuite il aurait été intéressant de pouvoir suivre l’évolution des résultats obtenus sur le moyen et le long terme afin de regarder si les bienfaits de la rééducation perdurent dans le temps et si les tendances vues dans les résultats sont conservées.
Enfin la similarité des deux protocoles a été une source de difficulté. Si ils sont similaires sur le fond (assouplissement, renforcement musculaire, étirements, ETP) la forme n’a pu être similaire du fait de l’adaptation des exercices en balnéothérapie. Les
30
exercices réalisés à sec ne sont pas tous réalisables en bassin, il a donc fallu s’adapter en utilisant ou non du matériel. Il a aussi fallu adapter le protocole à l’état de déconditionnement de chaque patient, en particulier pour la partie renforcement musculaire ou le nombre de répétition ou le temps de maintien d’un exercice variait en fonction des capacités de l’individu. Le niveau de difficulté des exercices était également en progression au cours de la rééducation.
2.5.2.2. Les biais
Plusieurs biais peuvent être répertories dans cette étude.
Le premier est un biais de sélection. En effet il n’a pas été possible de constituer 2 groupes en randomisant l’affectation des patients. Ceux-ci ont été placés dans les groupes en fonction de leur ordonnance (mention ou non de balnéothérapie). De plus la lombalgie chronique possèdant plusieurs étiologies, il aurait été intéressant de pouvoir faire l’étude avec des groupes homogènes dans l’étiologie de la lombalgie.
Ensuite il y a un biais de suivi. En demandant aux patients d’effectuer des exercices à domicile, on ne peut pas exactement évaluer si les consignes de fréquence d’exercices ainsi que les recommandations ont été respectées. Un biais que l’on retrouve régulièrement dans la pratique kinésithérapique où l’auto prise en charge est de plus en plus fréquente.
L’étude montre cependant des points positifs avec une amélioration globale des paramètres étudiés, montrant donc son efficacité. De plus aucun biais de mesure n’est a souligné, et tous les patients entrés dans l’étude ont pu effectuer l’ensemble du protocole.
2.5.3. Cohérence externe
On retrouve dans la littérature quelques études similaires.
Comme Nemcic et al. (Nemcić et al. 2013), qui ont comparé deux groupes de 36 patients lombalgiques chroniques sur 6 semaines à raison de 5 séances par semaine. Si les deux groupes ont montrés une amélioration des caractéristiques étudiées (Schober modifié, latéroflexion, DDS et physical disability index) on ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes. Cette étude rejoint donc nos résultats.
Il en va de même pour l’étude d’Onat et al (Onat et al. 2014), qui ont comparé deux groupes de patients lombalgiques chroniques de 44 et 37 sujets. Les deux groupes recevant tous un programme d’exercices, et un groupe faisant en plus de la balnéothérapie. L’étude dure 3 semaines à raison de 5 séances par semaine. Au final, toutes les variables étudiées ont montré une amélioration (EVA, DDS, Oswestry et SF-36), mais il n’y a pas de différence significative mise en évidence entre les deux groupe pour la mobilité, toutefois le groupe balnéothérapie montre de meilleurs résultats concernant la douleur, l’Oswestry, ainsi que plusieurs paramètres du questionnaire SF-36.
En revanche Dogan et al (Dogan et al. 2011) dans une étude comprenant 60 patients lombalgiques chroniques, après 3 semaines de traitement une amélioration de
31
tous les paramètres étudiés (EVA, schober test, latéroflexion, et Oswestry) est observée dans les deux groupes. Cependant, une amélioration significative pour le groupe recevant de la balnéothérapie en plus d’une rééducation classique, par rapport au groupe ne faisant pas de balnéothérapie est montrée pour l’EVA, le Schober test ainsi que l’Oswestry.
Kesiktas et al (Kesiktas et al. 2012), va aussi dans ce sens en montrant une différence entre 2 groupes (exercices + balnéo et exercices seuls) avec une amélioration significative du groupe balnéothérapie par rapport à l’autre groupe pour le Schober modifié ainsi que l’Oswestry.
En conclusion, la littérature montre que la prise en charge en balnéothérapie ou par exercice thérapie est efficace met en avant des progrès pour la douleur, la mobilité et les indices fonctionnels. Cela rejoint donc les recommandations. De plus aucune étude n’a montré l’inefficacité d’une prise en charge en balnéothérapie. Néanmoins, l’obtention de résultats significatifs s’est fait dans des études ou la balnéothérapie est couplée à une rééducation à sec, par rapport à une rééducation à sec seule. Les résultats de notre étude, même si ce ne sont que des tendances du fait de son manque de puissance vont dans le sens de ces résultats.
2.5.4. Pertinence clinique
Cette étude a montré une amélioration de la mobilité rachidienne ainsi qu’une diminution de la sensation d’incapacité fonctionnelle et de la kinésiophobie dans les 2 groupes avec une légère tendance à de meilleurs résultats dans le groupe balnéothérapie. Ces résultats vont donc dans le sens des recommandations (HAS et CLIP), « l’exercice thérapie » serait donc efficace pour la prise en charge de patients lombalgique chroniques.
Si les résultats obtenus en balnéothérapie tendent vers un gain plus important en mobilité rachidienne qu’à sec, nous ne pouvons néanmoins pas conclure sur la réelle efficacité de la rééducation, un suivi à plus long terme, ainsi qu’un essai clinique randomisé avec une population plus importante serait nécessaire. La réalisation d’un nombre de séance par semaine plus important serait également intéressant en vue de retirer l’auto rééducation qui induit des biais dans l’étude, mais cela serait difficilement réalisable en cabinet libéral.
Cela montre tout de même que la balnéothérapie pourrait être utilisée à d’autres fins que la visée antalgique, comme elle est décrite dans les recommandations de l’HAS. Elle mériterait des études puissantes à son sujet.
32
Conclusion
Cette étude a été réalisée dans le but de répondre à la problématique suivante : en quoi la balnéothérapie permet-elle un meilleur gain d’amplitudes rachidiennes par rapport à une rééducation à sec chez les patients lombalgiques chroniques. Afin de répondre à cette question des hypothèses ont été émises, et un protocole expérimental a été mis en place afin d’évaluer les progrès réalisés par des patients effectuant une rééducation à sec et des patients effectuant une rééducation en balnéothérapie après 4 semaines de rééducation à raison de 2 séances par semaine au cabinet et d’exercices à réaliser à domicile 3 fois par semaine.
Si l’étude n’a pas pu mettre en évidence une différence significative entre les deux groupes du fait de sa puissance, on note toutefois une amélioration notable des différents paramètres étudiés (distance doigts sol, Schober modifié et inversé, inclinaisons rachidiennes, Oswestry et Tampa). Une tendance se dégage tout de même avec des résultats meilleurs allant vers une amélioration plus grande en balnéothérapie. Il en va de même pour les hypothèses où les résultats semblent les confirmer. Premièrement l’effet de décharge provoqué par l’immersion dans l’eau permet une meilleure mobilisation corporelle. Deuxièmement la chaleur de l’eau a une action sur le relâchement musculaire. Enfin l’effet sécurisant de la balnéothérapie pourrait lutter contre la kinésiophobie dont souffre une bonne partie des patients lombalgiques chroniques.
La présence de biais de sélection et de suivi, ainsi que la faiblesse de l’étude avec une population faible ne permet pas de tirer de conclusions précises sur la différence entre une rééducation à sec et une rééducation en balnéothérapie.
Cependant au cours de la réalisation de cette étude j’ai pu effectuer plusieurs constatations personnelles qui ne se retranscrivent pas particulièrement dans les chiffres exprimés dans les résultats, sur l’utilisation de la balnéothérapie pour les lombalgiques chroniques. J’ai pu constater qu’elle avait une réelle efficacité sur certains types de patients, ceux avec une kinésiophobie importante ainsi que les patients obèses. Cependant j’ai pu constater une progression dans la rééducation plus limitée en balnéothérapie qu’à sec du fait de la diversification des exercices et leur progression en difficultés. Il m’est alors apparu que la construction de la rééducation pourrait se faire de la façon suivante : un début en balnéothérapie, et une diminution progressive de celle-ci au profit d’une rééducation à sec. Les deux modes de rééducation ne serait alors pas à mettre en opposition mais serait complémentaire.
Il serait intéressant de mettre ces deux paramètres (IMC et kinésiophobie) en avant dans des études afin de démontrer leur importance dans la rééducation en balnéothérapie chez les patients lombalgiques. Des études avec une puissance plus importante seraient nécessaire afin d’extrapoler les résultats à la population générale.
33
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I
Annexes :
Annexe 1 : fiche de lecture n°1
Référence
S. Collot,H.Griveaux ; Principes physiques en balnéothérapie, kinésithérapie la revue, 2007 (70) 21-7
Localisation
Base de données Elsevier-Masson Centre de documentation de l’IFPEK
Information sur l’auteur
Ségolesne Collot et Haifa Griveaux sont deux kinésithérapeutes et cadres de santé à l’institut national des invalides à Paris.
Sujet traité
Les différents principes physiques retrouvés en balnéothérapie sont traités dans cet article.
Mots clefs
Balnéothérapie Physique Effets Contre-indications
Résumé sélectif
Dans cet article, Ségolene Collot et Haifa Griveaux ont mis en évidence les différents principes s’appliquant en balnéothérapie. Parmi les effets de l’immersion recensés dans l’article, on retrouve l’hydrostatique, le principe d’Archimède, et le poids apparent. Après avoir expliqué ces principes, les auteurs détaillent leur utilisation en kinésithérapie. L’utilisation de la décharge en fonction du niveau d’immersion (poids apparent à 20% du poids réel pour une immersion sternale, 60% pour une immersion ombilicale, 90% pour une immersion fémorale). L’utilisation de la flottabilité pour le travail de l’équilibre et l’aide à la mobilisation active. L’utilisation de la résistance hydrodynamique pour un travail de résistance, de renforcement musculaire, ainsi que la valorisation des informations proprioceptives. Enfin hydrostatique pour la stimulation des récepteur baresthésiques et extéroceptifs. Enfin les auteurs s’attardent sur les effets de la balnéothérapie, et en particuliers sur l’effet de la température de l’eau qui au-dessus de 35°C qui induit une vasodilatation, une diminution du tonus musculaire facilitant la mobilisation, et une élévation du seuil de la douleur. Enfin les auteurs énumèrent les différentes contre-indications de la balnéothérapie.
Pistes de lectures complémentaires
Alain Chevutschi, B. Dengremont, G. Lensel, V. Pardessus, A. Thevenon ; la balnéothérapie au sein de la littérature, kinésithérapie la revue, 2007 (71) p14-23 J. Crevoisier, JL. Poindessous, la balnéothérapie, Soins 2008
II
n°726
Commentaire
Cet article est consacré aux différents principes physiques que l’on retrouve en balnéothérapie. Il énumère ces principes, les définit et montre leur intérêt en rééducation. S’il n’est pas spécifique à la rééducation de patients lombalgiques, il a néanmoins été indispensable à cette étude car il explique les différents principes, et permet de connaitre les différents paramètres sur lesquels agir dans une rééducation en balnéothérapie.
Annexe n°2 : fiche de lecture n°2
Référence
ANAES, Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique, recommandations, Revue du Rhumatisme, 2002 (69) p338-43
Localisation
Rapport complet présent sur le site internet de l’HAS. Base de données EM Premium.
Information sur l’auteur
Comité d’organisation, groupe de travail et groupe de lecture comprenant de nombreux médecins et professeurs francais.
Sujet traité
Recommandations de prise en charge des patients lombalgiques chroniques.
Mots clefs
Lombalgie Chronique Recommandations Rééducation
Résumé sélectif
Cet article reprend les recommandations exprimées par l’ANAES en 2000 concernant la prise en charge des patients lombalgiques chroniques en kinésithérapie. L’article reprend dans un premier temps les différents grade de preuve scientifique pour les méthodes utilisées (Grade A, B ou C). l’article donne ensuite une définition de la lombalgie chronique et explique la démarche diagnostic à réaliser (interrogatoire, bilan initial) afin d’identifier les lombalgies symptomatiques qui représentent souvent une urgence médicale. L’article reprend ensuite les traitements médicamenteux, et l’imagerie médicale, en les classant par grade de preuve. Enfin l’ANAES détaille les différentes techniques non invasives et les classes en fonction du niveau de preuves scientifiques. Au final l’ANAES exprime 3 recommandations principales pour la prise en charge de patients lombalgiques chroniques. Des exercices physiques et des programmes multidisciplinaires (recommandations grade B) pour la lutte contre la douleur, la fonction et la réinsertion professionnelle. Et une thérapie comportementale (grade C). L’article donne une proposition de stratégiethérapeutique avec :
III
- Une prise en charge de la douleur (antalgiques, myorelaxant, massage, balnéothérapie, infiltrations, manipulations, ETP)
- Une restauration de la fonction (exercices physiques précoces)
- Un accompagnement psychologique (évaluation du retentissement social, thérapies comportementales, prise en charge de la dépression et de l’anxiété (prise en charge pluridisciplinaire).
- Une réinsertion professionnelle (collaboration avec le médecin du travail).
Pistes de lectures complémentaires
Guide lombalgie CLIP Canadien, 2006 HAS, Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune, 2005
Commentaire
Cet article est consacré aux recommandations dictées par l’HAS dans la prise en charge de patients lombalgiques chroniques. Il a été essentiel à cette étude afin de réaliser un protocole de rééducation se rapprochant le plus possible de ces recommandations.
Annexe n°3 : fiche de lecture n°3
Référence
S. Onat, O. Tazoglu, F. Guneri, Z. Ozisler, V. Binay Safer, N. Ozgirgin. The effectivness of balneotherapy in chronic low back pain. Clinical Rheumatology 2014 33 :1 p1509-1515
Localisation
Référencé sur PubMed : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24599676
Information sur l’auteur
Sule Sahin Onat et Vildan Binay Safer sont des médecins et chercheur travaillant au service de médecine physique et réadaptation de l’hopital d’Ankara. Nesze Orgirgin est une professeur de médecine travaillant dans le même service.
Sujet traité
Comparaison des effets d’un protocole de rééducation à sec plus balnéothérapie et un protocole de rééducation en balnéothérapie sur la douleur, la mobilité lombaire et le retentissement fonctionnel chez des patients lombalgiques chroniques.
Mots clefs
Balnéothérapie Rééducation à sec Amplitudes lombaires Retentissement fonctionnel
Résumé sélectif
Cet essai clinique simple randomisé comprend 81 patients lombalgiques chroniques répartis en 2 groupes. 44 d’entre eux ont reçu uniquement une rééducation à sec et les 37 autres ont reçu une rééducation en balnéothérapie en plus du même programme de rééducation à sec. Les patients suivent un programme de 3 semaines à raison de 5 séances par semaine
IV
pour une durée de 45minutes à sec plus ou moins 20 minutes en balnéo. Chaque patient disposait d’exercices à réaliser chez eux. La douleur à été évaluée à l’aide de l’EVA, la déficience fonctionnelle à l’aide de l’Oswestry, la mobilité lombaire par le la distance doigts sol, et la qualité de vie par le questionnaire SF36. Au final, une amélioration de tous les paramètres a été constatées dans les 2 groupes, cependant les progrès au niveau de la douleur, du retentissement fonctionnel ainsi que la qualité de vie sont meilleurs dans le groupe avec une rééducation à sec plus de la balnéothérapie.
Pistes de lectures complémentaires
Nemcic et al. Comparison of land-based and water-based therapeutic exercises on the range of motion and physical disability in patient with chronic low back pain, ACTA Clinical Croatia 2013 Dogan et al. Additional therapeutic effect of balneotherapy in low back pain, southern medical journal, 2011
Commentaire
Cette étude est similaire à la nôtre car elle reprend les mêmes critères d’évaluation (Oswestry, DDS) en ayant un protocole axé sur les mêmes principes (balnéothérapie + rééducation à sec contre rééducation à sec seule). Elle a l’avantage d’avoir été réalisée avec une randomisation des patients et un effectif plus large. Ces résultats sont encourageant et vont dans le meme sens que notre étude, c’est-à-dire une amélioration globale, avec une tendance avec un gain plus important avec la balnéothérapie.
V
Annexe n°4 : recommandations de l’HAS
VI
Annexe n°5 : classification des lombalgies selon le CILP Canadien
VII
Annexe n°6 : Formulaire de consentement
Formulaire de consentement
Je, soussigné(e)…………………………………………………………………………
Accepte de participer au Mémoire d’Initiation à la Recherche en Masso-Kinésithérapie de Clément MARTIN.
Les modalités de l’étude et les conditions de participation m’ont bien été expliquées.
Ma participation est volontaire et je peux décider d’arrêter librement d’y participer sans préjudice d’aucune sorte.
En signant cette lettre de consentement je m’engage, dans la mesure du possible, à réaliser sérieusement les exercices demandés, et à mener à terme le protocole expérimental.
J’accepte que mes données soient utilisées à des fins scientifiques.
Fait à …………………….
Le ……………………..
Signature :
VIII
Annexe n°7 : Questionnaire OSWESTRY
IX
X
XI
Annexe n°8 : Questionnaire TAMPA
XII
XIII
XIV
XV
Annexe n°9 : Protocole de rééducation à sec
Exercices réalisés en séances : (1h)
Echauffement : (10 minutes)
- Vélo ou vélo elliptique.
Mobilisations actives :
- Mobilisation en flexion (position en décubitus, on ramène progressivement et
lentement les genoux proche du torse)
- Mobilisation en inclinaisons
- Mobilisation en extension (position sphynx en décubitus ventral)
- Mobilisation en rotation :
o position allongée avec membres inférieurs mobiles et haut du rachis
fixe
o Debout avec bâton, membres inférieurs fixes et rachis mobile
- Dos rond/dos creux
- antéversion/rétroversion de bassin
Travail de verrouillage lombaire :
- Sur ballon de Klein
o La contraction du transverse et du multifide doit être maintenue lors
d’extensions alternées de genoux, ou de mouvements de bras
- En décubitus (contraction du transverse et du multifide, le patient met une main
dans son dos afin de sentir la contraction et la lordose lombaire, le patient doit
alors plier et tendre la ou les jambes en maintenant cette lordose lombaire).
- Position squat (avec ou sans ballon de klein contre un mur, le patient effectue
des squats en conservant le verrouillage lombaire)
- Fentes (maintien du verrouillage lombaire lors de la réalisation de fente ;
biofeedback avec les mains sur l’abdomen et dans le dos)
Renforcement musculaire :
- Gainage ventral
- Side bridge
- Gainage spinaux (position 4 pattes avec élévation membre inférieur et membre
supérieur opposé, avec ou sans poids dans les mains et aux chevilles)
- Sorensen
- Renforcement chaine postérieure (ponté pelvien)
- Renforcement global avec TRX
- Renforcement quadriceps (position de la chaise)
- Renforcement ischio jambiers
o Gainage en décubitus avec pied sur le ballon, on décolle le bassin et on
maintien l’alignement membre inférieurs rachis
o Même position de départ + flexion de genoux et extension de genoux la
plus lente possible afin de travailler les ischio-jambiers en excentrique
XVI
Conseils et travail de la posture (position assise ++ avec prise de conscience de la
position du dos)
- Travail de l’auto grandissement assis sur un ballon de Klein avec léger poids
sur la tête pour rappel, et idéalement fait face à un miroir pour avoir un
biofeedback.
Etirements : (maintenus pendant 30 secondes)
- Triceps sural
- Ischio-jambiers
- Quadriceps
- Adducteurs (courts et long)
- Piriforme
- Psoas
- Chaine postérieure (position de la prière)
XVII
Annexe n°10 : Protocole de rééducation en balnéothérapie
Exercices réalisés en séances : (1h)
Echauffement : (10 minutes)
- Marche contre la résistance de l’eau (avant, arrière, pas chassés)
- Marche avec élévation de genou
- Marche avec élévation de genou et bras tendus avec dissociation des ceintures
Mobilisation active :
- Mobilisation en inclinaison avec petites frites ou poids dans les mains.
- Mobilisation en rotation avec une frite tenue en surface bras tendus.
o Pieds fixes
o Avec dissociation des ceintures par élévation du genou homolatéral à la
rotation.
- Mobilisation en flexion (on pousse loin devant la frite en expirant)
- Mobilisation en extension (frite dans le dos)
Renforcement musculaire et stabilité lombaire :
- Renforcement des abdominaux
o Venir toucher la planche en surface devant soi avec un genou
o Venir toucher le coude opposé avec le genou pour travailler les obliques
o Flexion de hanche et de genou en alternance gauche/droite lors d’une
suspension avec une frite sous les bras.
o Flexion de hanche genou tendus en suspension avec frites ou planches
sous les bras
o Curl up assis sur une marche.
- Renforcement membre inférieurs et travail du verrouillage lombaire :
o Frite sous un pied, le patient doit conserver son verrouillage lombaire
(contraction du transverse de l’abdomen en rentrant le ventre et sans
faire d’apnée, et contraction du multifide en gardant une légère lordose
lombaire), en effectuant des séries de flexion/extension de hanche et
genou.
o Idem en flexion extension de hanche genou tendu dans des amplitudes
plus faibles.
o Idem en abduction/adduction de hanche.
- Renforcement épaules tronc, et verrouillage lombaire :
o Utilisation des pullpush :
Position stable et verrouillage lombaire,
On effectue des rotations latérales ou médiales (en fonction du
sens des pullpush) contre résistance en gardant le verrouillage
lombaire
XVIII
Poussées vers le bas ou traction vers le haut en gardant le dos
droit et le verrouillage lombaire.
Les pullpush sont collés l’un à l’autre on effectue de rotations du
tronc contre résistance.
- Renforcement des membres supérieurs et verrouillage lombaire :
o Avec haltères de piscine aquaboxing :
Position fixe et en verrouillage lombaire, on vient « donner des
coups de poing »
Idem en faisant des ronds en abduction d’épaules.
Aquabike (10 minutes)
Etirements :
- Triceps sural
- Quadriceps
- Ischio-jambiers (sur une marche)
- Psoas (sur une marche)
- Adducteurs
- Relaxation
XIX
Annexe n°11 : Fiche conseils et exercices
Fiche Conseils Lombalgie
Topo Lombalgie :
De nombreux facteurs peuvent être à l’origine de lombalgies. La Haute autorité
de Santé (HAS) définie la lombalgie chronique comme « une douleur dans la
région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois et pouvant s’accompagner
d’une irradiation à la fesse, la crête iliaque, voire la cuisse et ne dépassant
qu’exceptionnellement le genou. »
On retrouve deux types de lombalgies :
- Les lombalgies communes ; ayant des origines discales, articulaires,
musculaires ou de statique rachidienne
- Les lombalgies spécifiques ; ayant pour origines une cause tumorale,
inflammatoire ou infectieuse.
Ces différents désordres mécaniques dont les plus courants sont un trouble
musculaire, l’arthrose, la dégénérescence discale, les spondylolisthésis, ou les
scolioses, vont provoquer des douleurs et peuvent nous entrainer dans un
cercle vicieux de déconditionnement physique.
Contrairement aux idées reçues, le repos prolongé n’est pas toujours bon. C’est
le cas pour la lombalgie. Le dos est fait pour bouger. Les phases douloureuses
peuvent obliger une diminution des activités et entrainer un repos (maximum 1
jour ou 2). Plus vite vous reprendrez vos activités plus vite vous vous sentirez
mieux.
Le repos n’est pas un traitement mais une conséquence.
XX
Conseils Posturaux :
Afin d’éviter de déclencher des douleurs, il est essentiel de savoir économiser
son dos au quotidien.
Plusieurs situations sont particulièrement à risque :
- Lorsque vous vous levez :
Allongé au lit : tournez-vous sur le côté, fléchissez les hanches et les genoux,
basculez les genoux en dehors du lit et poussez sur votre main et votre coude
pour vous mettre assis.
Allongé au sol : tournez-vous sur le côté, fléchissez les hanches et les genoux,
poussez sur votre main et votre coude pour vous asseoir, passez a 4 pattes,
redressez-vous en vous mettant sur un genou (position chevalier servant) puis
levez-vous en vous appuyant sur votre genou.
- Lorsque vous êtes assis :
Veillez toujours à ne pas rester en enroulement en position assise, évitez les
fauteuils trop profond et veillez a vous calez le dos.
Pour se souvenir de la position idéale, redressez-vous et imaginez que vous
devez garder quelque chose sur votre tète.
- Lorsque vous levez une charge :
Si celle-ci est au sol, utilisez vos jambes, c’est celle-ci qui plient et non votre
dos. Celui-ci doit rester droit.
Une fois la charge saisie, gardez la le plus près de votre corps.
Les exercices qui suivent seront à réaliser 3 fois par semaine.
XXI
Assouplissements :
Genoux écartés à largeur de hanches, on va chercher
loin devant avec les bras en soufflant.
Pousser sur les bras en gardant le bassin en contact
avec le sol.
.
Alternance dos rond/dos
creux.
XXII
Renforcement Musculaire : Exercices à maintenir pendant 15 secondes, observer un temps de repos égal au
temps de travail entre chaque exercice. Répéter la série 3 à 5 fois. le temps de
maintien des exercices peut etre augmenté par la suite.
Gainage : (rentrer le ventre et ne pas creuser le dos)
Spinaux :
Ponté pelvien : Chaise quadriceps :
Spinaux :
Garder les jambes tendues ; décoller les genoux
et le buste.
XXIII
Etirements :
Pourquoi s’étirer ?
Les étirements sont à la base de l’entretien de la mobilité du corps et ne sont
pas réservé qu’aux sportifs. Ils permettent d’entretenir les amplitudes
articulaires, améliorer les glissements inter-tissulaires, et lever les tensions
musculaires.
Le type d’étirement idéal pour l’assouplissement est l’étirement passif. Leur
efficacité dépend du relâchement du tonus musculaire et donc d’une position de
départ confortable associé à une respiration lente et profonde.
Les étirements qui suivent sont à maintenir 30 secondes, répéter la série 2
à 3 fois.
Quadriceps : Triceps :
Psoas : Ischio-jambiers :
Adducteurs :
Piriforme :
MARTIN Clément
Intérêt de la balnéothérapie dans la prise en charge de patients lombalgiques chroniques.
RESUME Introduction : La lombalgie chronique ne représente que 5 à 10% des lombalgies mais engendre 85% des coûts médicaux liés à la lombalgie. Il est donc nécessaire de la traiter au mieux afin de diminuer cette chronicité et donc ses coûts. Objectif de l’étude : L’objectif de cette étude est de comparer l’incidence d’une rééducation à sec et une rééducation en balnéothérapie sur la mobilité rachidienne et le retentissement fonctionnel. Méthode : Un essai clinique est réalisé sur 11 patients séparés en 2 groupes. Un programme de rééducation sur 4 semaines est mis en place à raison de 2 séances au cabinet par semaine ainsi que 3 séances à réaliser à domicile. La mobilité rachidienne est évaluée par la mesure de la distance doigts sol en flexion et en inclinaison, le Schober modifié et inversé. Le retentissement fonctionnel est évalué grâce aux questionnaires Oswestry et Tampa. Résultats : On observe une amélioration de tous les paramètres à la fin de l’étude. Une tendance se dégage avec une amélioration plus importante sur le groupe balnéothérapie, cependant la faiblesse de l’effectif ne permet pas de donner une différence significative. Discussion : La rééducation en balnéothérapie semble être efficace et possède des propriétés intéressantes. Cependant les biais présents dans cette étude font que des études plus puissantes seraient nécessaires afin de déterminer sa réelle efficacité. Mots clés : lombalgie chronique, balnéothérapie, sec, mobilité rachidienne.
ABSTRACT Backgroung : The chronic low back pain represent only 5-10% of low back pain, but engenders 85% of the medical costs connected with te low back pain. It is necessary to treat it at best to dicrease this chronicity and his costs. Objective : the aim of this study is to compare the incidence of a land-based reeducation and a reeducation in balneotherapy on the spinal mobility and the functional echo. Method : A clinical trial is realized on 11 patients separated in 2 groups. A program of reeducation over 4 weeks is set up at the rate of 2 sessions per week as well as 3 sessions to be realized at home. The spinal mobility is estimated by the measure of the distance fingers floor in flexion and in slope, modified and inverted Schober. The functional echo is estimated thanks to questionnaires Oswestry and Tampa. Results : We observe an improvement of all the parameters at the end of the study.A tendency gets free with a more important improvement on the group balneology, however the weakness of the size of the groups does not allow to give a significant diference. Discussion : The reeducation in balneotherapy seems to be effective and possesses interesting properties. However the present biases in this study do that more powerful studies would be necessary to determine his real efficiency. Keywords : chronic low back pain, balneology, dry reeducation, spinal mobility
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES 12 RUE JEAN LOUIS BERTRAND MEMOIRE D’INITIATION A LA RECHERCHE EN MASSO-KINESITHERAPIE 2016-2017