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LES TRANSFUSIONS MASSIVESLES TRANSFUSIONS MASSIVES

Diane Poirier MD, MSc04 mai 2010

Diane Poirier MD, MSc04 mai 2010

Conflits d ’intérêtConflits d ’intérêt

Pas d’évident!Pas d’évident!

ObjectifsObjectifs

. Connaître les indications de transfusions massives

. Appliquer un protocole de transfusion massive

. Reconnaître les complications reliées aux transfusions massives

. Discuter des alternatives aux transfusions

. Connaître les indications de transfusions massives

. Appliquer un protocole de transfusion massive

. Reconnaître les complications reliées aux transfusions massives

. Discuter des alternatives aux transfusions

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Ce qui m’arrive ces temps-ci…

Ce qui m’arrive ces temps-ci…

PETIT QUIZPETIT QUIZ

Avons-nous un protocole de

transfusion massive?

Avons-nous un protocole de

transfusion massive?

QUESTION #2QUESTION #2

Avons-nous un comitéde médecine

transfusionnelle?

Avons-nous un comitéde médecine

transfusionnelle?

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Premier objectif

Définition et indications

Définition et indications

Plongeons pour y voir clair …Plongeons pour y voir clair …

Physiologie très de base …Physiologie très de base …

- Les culots globulaires: transport de l’O2- Cristalloïdes/colloïdes: stabilité HD- Culot globulaire: 300 ml dont 200 ml de GR- Culot globulaire: 1 culot = de 3 -4 % de l’Ht- Une chute marquée de l’Hb (< 70g/l) peut

inhiber l’agrégation plaquettaire.- Plaquettes: 340ml/sac, PFC: 200ml et lesCryoprécipités: 10-15 ml/U

- Les culots globulaires: transport de l’O2- Cristalloïdes/colloïdes: stabilité HD- Culot globulaire: 300 ml dont 200 ml de GR- Culot globulaire: 1 culot = de 3 -4 % de l’Ht- Une chute marquée de l’Hb (< 70g/l) peut

inhiber l’agrégation plaquettaire.- Plaquettes: 340ml/sac, PFC: 200ml et lesCryoprécipités: 10-15 ml/U

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Physiologie tr ès de base …Physiologie tr ès de base …

- Demi-vie pour un culot: 42 jours- PFC: 24 heures- Plaquettes: 5 jours avec agitation (sinon 4

heures)- Cryoprécipités: 6 heures

- Demi-vie pour un culot: 42 jours- PFC: 24 heures- Plaquettes: 5 jours avec agitation (sinon 4

heures)- Cryoprécipités: 6 heures

C’est quoi une transfusions massive?

C’est quoi une transfusions massive?

Correspond à la nécessité de donner:- > de 4 culots à l’heure; ou- de transfuser plus de 50% du volume sanguin en 4 heures. * La mortalité globale dans ces cas est d’environ 40%. Elle peut atteindre 75% si un trouble de l’hémostase apparaît.

Correspond à la nécessité de donner:- > de 4 culots à l’heure; ou- de transfuser plus de 50% du volume sanguin en 4 heures. * La mortalité globale dans ces cas est d’environ 40%. Elle peut atteindre 75% si un trouble de l’hémostase apparaît.

Quand appliquer un protocole de transfusion massive?

Quand appliquer un protocole de transfusion massive?

Il doit être appliqué si on documente ou anticipe une perte de sang à haut débit:- 50% du volume sanguin en < 3 heures- > 150 ml/min- 1,5 ml/kg/min pour > 20 minutes

- Perte d’un volume sanguin complet en moins de 24 heures (ce volume est atteint après 10 culots de GR).

Il doit être appliqué si on documente ou anticipe une perte de sang à haut débit:- 50% du volume sanguin en < 3 heures- > 150 ml/min- 1,5 ml/kg/min pour > 20 minutes

- Perte d’un volume sanguin complet en moins de 24 heures (ce volume est atteint après 10 culots de GR).

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L’importance d ’un protocole

L’importance d ’un protocole

-Permet d’éviter des délais pour le patient-Éviter qu’une situation d’urgence ne devienne un véritable cirque.-Améliorer la communication entre le médecin, infirmières et le personnel de la banque de sang.-Préciser quand et quelle quantité de plaquettes, PFC et cryoprécipités donné.

-Permet d’éviter des délais pour le patient-Éviter qu’une situation d’urgence ne devienne un véritable cirque.-Améliorer la communication entre le médecin, infirmières et le personnel de la banque de sang.-Préciser quand et quelle quantité de plaquettes, PFC et cryoprécipités donné.

Quand débuter un protocole de TM?Quand débuter un protocole de TM?

- Selon l’évolution clinique et les valeurs de labo (Hb, RNI,…). Des délais peuvent toutefois être longs.

-Utiliser un score prédictif (peu utilisé)-Transfuser en fonction du jugement clinique. Méthode à privilégier pour permettre de débuter rapidement les transfusions.

- Selon l’évolution clinique et les valeurs de labo (Hb, RNI,…). Des délais peuvent toutefois être longs.

-Utiliser un score prédictif (peu utilisé)-Transfuser en fonction du jugement clinique. Méthode à privilégier pour permettre de débuter rapidement les transfusions.

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Bien se préparer!Bien se préparer!

-2 KT (16, 18) ou KT central-Cristalloïdes-Rechauffe-sang-Monitoring: SV, cardio, I/E-CA ionisé, Mg, fibrinogène, gaz artériel (ou veineux) à ne pas oublié (voir protocole).-Objectifs visés (voir protocole)-Délais: non croisé: 15 min, croisé: 30-45 min

-2 KT (16, 18) ou KT central-Cristalloïdes-Rechauffe-sang-Monitoring: SV, cardio, I/E-CA ionisé, Mg, fibrinogène, gaz artériel (ou veineux) à ne pas oublié (voir protocole).-Objectifs visés (voir protocole)-Délais: non croisé: 15 min, croisé: 30-45 min

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SITUATION À ÉVITERSITUATION À ÉVITER

Le protocoleLe protocole

2ième boîte/0bjectif2ième boîte/0bjectif

Comment s’assurer que le patient reçoit rapidement les produits sanguins prescrits et que le rapport GR/PFC, GR/plaquettes et

GR/cryoprécipités soit adéquat?

Comment s’assurer que le patient reçoit rapidement les produits sanguins prescrits et que le rapport GR/PFC, GR/plaquettes et

GR/cryoprécipités soit adéquat?

-La seule façon, c’est en utilisant un protocole de TM. Nous utilisons le même que celui de l’HCLM (recommandations du comité régional de médecine transfusionnelle). Aviser la banque de sang du début du protocole.-Les rapports utilisés sont très près des valeurs physiologiques, soit: 4 culots globulaires et 3 unités de PFC q 30 min. À 60 min, on rajoute 5 unités plaquettaires et 10 cryoprécipités.

-La seule façon, c’est en utilisant un protocole de TM. Nous utilisons le même que celui de l’HCLM (recommandations du comité régional de médecine transfusionnelle). Aviser la banque de sang du début du protocole.-Les rapports utilisés sont très près des valeurs physiologiques, soit: 4 culots globulaires et 3 unités de PFC q 30 min. À 60 min, on rajoute 5 unités plaquettaires et 10 cryoprécipités.

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VOIR PROTOCOLEVOIR PROTOCOLE

�volution dans la prise des liquidesÉ :

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Autres CHsAutres CHs

HSC: 4:4; puis 4:4:10, puis 4:4:5

(culot/pfc, culot/PFC/cryo, culot/PFC/Pla

Joliette: idem, mais 2 PFC après 60 min et ce à q 30 min (ici 3 et HSC 4).

HSC: 4:4; puis 4:4:10, puis 4:4:5

(culot/pfc, culot/PFC/cryo, culot/PFC/Pla

Joliette: idem, mais 2 PFC après 60 min et ce à q 30 min (ici 3 et HSC 4).

Les complications

Les complications

3ième boîte/objectif3ième boîte/objectif

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La triade mortelleLa triade mortelle

AcidoseAcidose

Hémorragies massiveset transfusions

Hypothermie Coagulopathie

Les complicationsLes complications

- Erreurs administratives- Réactions transfusionnelles hémolytiques et allergiques- Complications infectieuses

- Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI).- Hypothermie, acidose, hypothermie- HyperK- Hypocalcémie

- Erreurs administratives- Réactions transfusionnelles hémolytiques et allergiques- Complications infectieuses

- Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI).- Hypothermie, acidose, hypothermie- HyperK- Hypocalcémie

TRALITRALI

- 1ière cause de mortalité reliée aux transfusions (2ième: surcharge)- TRALI immun: causé par la présence d’Acantigranulocyes dans le sang transfusé.- PFC et PLT, 1/2000 à 1/5000, très sévère, décès 5 à 10% des cas.- TRALI non-immun: attribuable à la formation de lipides biologiques.- GR et PLT: 1/1120, peu sévère

- 1ière cause de mortalité reliée aux transfusions (2ième: surcharge)- TRALI immun: causé par la présence d’Acantigranulocyes dans le sang transfusé.- PFC et PLT, 1/2000 à 1/5000, très sévère, décès 5 à 10% des cas.- TRALI non-immun: attribuable à la formation de lipides biologiques.- GR et PLT: 1/1120, peu sévère

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TRALITRALI

Étiologies:. Lien avec multiparité (Ac anti-HLA). Nullipare: 7-8%. 1 à 2 grossesses: 14.6%. ≥ 3 grossesses: 26.3%

Prévention:. Exclusion des multipares pour les dons. Lavage par solvant détergentÉviter la transfusion des plus vieux culots

Étiologies:. Lien avec multiparité (Ac anti-HLA). Nullipare: 7-8%. 1 à 2 grossesses: 14.6%. ≥ 3 grossesses: 26.3%

Prévention:. Exclusion des multipares pour les dons. Lavage par solvant détergentÉviter la transfusion des plus vieux culots

TRALITRALI

Critères diagnostiques du TRALI:-Oedème pulmonaire bilatéral sans surcharge-Survenue < 6 heures après la transfusion-PaO2/FiO2 < 300 ou Sat O2 < 90% à AA

-Absence d’autres facteurs de risque d’un syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (pneumonie, aspiration, sepsis,…)

Critères diagnostiques du TRALI:-Oedème pulmonaire bilatéral sans surcharge-Survenue < 6 heures après la transfusion-PaO2/FiO2 < 300 ou Sat O2 < 90% à AA

-Absence d’autres facteurs de risque d’un syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (pneumonie, aspiration, sepsis,…)

Toy P, Popovsky MA, Abraham E et coll. Transfusion-relatedacute lung injury: definition and review. Crit Care Med 2005;33 (4): 721-6.

Toy P, Popovsky MA, Abraham E et coll. Transfusion-relatedacute lung injury: definition and review. Crit Care Med 2005;33 (4): 721-6.

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COMPRENDRE

AIDE-MÉMOIREAIDE-MÉMOIRE

MARCHE À SUIVRE POUR LES PATIENTS RECEVANT DES PROD UITS SANGUINS DONNÉES DE BASE - Diagnostic - Date de transfusion - Dépliant d’information remis au patient � OUI � NON PRESCRIPTION DE PRODUITS SANGUINS: Culots globulaires Plaquettes: Plasma frais congelé Cryoprécipités Albumine Immunoglobulines, type: Produits spéciaux: irradiés, HLA compatible….

_________ culots _________ unités _________ unités _________ unités _________ g _________ g ou ml ou mcg ou unités

RAISONS DE TRANSFUSIONS: BLOBULES ROUGES Hb du malade:__________ � Anémie symptomatique

� Saignement actif � Saignement potentiel � Hb < 70g/l � Hb > 90g/l et SCA � Hémorragie > 15% volume sanguine � Autre:

PLAQUETTES Nombre de plaquettes: _______________

� < 10 000 � < 20 000 � < 50 000 et chirurgie ou procédure invasive � transfusions massives

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4ième boîte/objectif

Alternatives à considérer

Alternatives à considérer

NIASTASE (rFVIIa)NIASTASE (rFVIIa)

-Utilisation de dernier recours-Recommandation de grade 2c (faible)-Produit sanguin non disponible ou refuséparle patient (Jehovah)-Présence de coagulopathie-Étude en cours-40ug/kg q 30 min x 3 (max)

-Utilisation de dernier recours-Recommandation de grade 2c (faible)-Produit sanguin non disponible ou refuséparle patient (Jehovah)-Présence de coagulopathie-Étude en cours-40ug/kg q 30 min x 3 (max)

OCTAPLEXOCTAPLEX

- C’est un concentré de complexe prothrombique- Contient facteurs II, VII, IX, X- Protéine C, protéine S- héparine 80-300 U et citrate de NA 17-27 mmol/l- Disponible sur le marché depuis août 2008

- C’est un concentré de complexe prothrombique- Contient facteurs II, VII, IX, X- Protéine C, protéine S- héparine 80-300 U et citrate de NA 17-27 mmol/l- Disponible sur le marché depuis août 2008

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OCTAPLEX/INDICATIONSOCTAPLEX/INDICATIONS

- Renverser le Tx au coumadin/déficit vit k lors d’un saignement majeur.- Renverser le Tx coumadin/déficit vit k lors de chirurgie urgente ( ≤ 6 heures).

- Renverser le Tx au coumadin/déficit vit k lors d’un saignement majeur.- Renverser le Tx coumadin/déficit vit k lors de chirurgie urgente ( ≤ 6 heures).

OCTAPLEX/CONTRE-INDICATIONS

OCTAPLEX/CONTRE-INDICATIONS

- HIT (absolue)- Maladie chronique du foie- Administration concomittante de niastase- IAM récent

- CIVD (sauf si cause primaire corrigée)

- HIT (absolue)- Maladie chronique du foie- Administration concomittante de niastase- IAM récent

- CIVD (sauf si cause primaire corrigée)

OCTAPLEX/POPULATION SPÉCIALE

OCTAPLEX/POPULATION SPÉCIALE

- Femmes enceintes- Pédiatriques- Valves métalliques- Statut post thrombose tuteur coronarien

- Manque d’évidence

- Femmes enceintes- Pédiatriques- Valves métalliques- Statut post thrombose tuteur coronarien

- Manque d’évidence

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OCTAPLEX/DOSAGEOCTAPLEX/DOSAGE

- Dose usuelle: 40-60 ml poids standard+ vitamine K 10 mg iv-RNI à 0, 30 min et 6 h sur bras opposé- Vitesse d’administration: 20 à 30 min (2-3 ml/min)- Attention à la coagulation rebond- Dose max 120 ml

- Dose usuelle: 40-60 ml poids standard+ vitamine K 10 mg iv-RNI à 0, 30 min et 6 h sur bras opposé- Vitesse d’administration: 20 à 30 min (2-3 ml/min)- Attention à la coagulation rebond- Dose max 120 ml

CONSENTEMENTCONSENTEMENT

- Noter au dossier que vous avez aviser le patient de la raison des transfusions, des risques et bénéfices (sauf si grande urgence).- La prescription de produits sanguins nécessite un consentement libre et éclairé.

- Noter au dossier que vous avez aviser le patient de la raison des transfusions, des risques et bénéfices (sauf si grande urgence).- La prescription de produits sanguins nécessite un consentement libre et éclairé.

___AB A, B, OA, B, OO, A, B, AB

AB

___O B, A, ABO, A, B, AB

OO

___B AB, A, OB, ABB, OB

___A AB, B, OA, ABA, OA

___1 2

Cryo.PlaquettesplasmaculotsR (ABO)

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Penser et agissez vite …Penser et agissez vite …