introduction À l’avenir de la technologie en …...obstacles à la communication virtuelle il...

INTRODUCTION Agrave LrsquoAVENIR DE LA TECHNOLOGIE EN MATIEgraveRE DE SANTEacute ET DE SOINS DE SANTEacute

Questions agrave

deacutebattre

La partie suivante eacutenonce certaines questions qui pourraient faire lrsquoobjet de discussions

1 Il a souvent eacuteteacute dit que les patients constituent la ressource la plus sous-exploiteacutee en meacutedecine Comment pouvons-nous acceacuteleacuterer lrsquoadoption des soins virtuels et des dossiers meacutedicaux eacutelectroniques agrave la porteacutee eacutetendue afn que le temps des patients soit valoriseacute et que ces derniers puissent intervenir plus activement dans leur santeacute et dans les soins qursquoils reccediloivent

2 Comment pouvons-nous veiller agrave ce que tous les Canadiens aient un accegraves eacutequitable aux nouvelles technolo-gies en santeacute peu importe la reacutegion ougrave ils habitent et leurs caracteacuteristiques socioeacuteconomiques et culturelles

3 Le secteur priveacute reconnaicirct clairement la valeur des donneacutees de santeacute connecteacutees comme le deacutemontrent les reacutecentes deacuteclarations drsquoentreprises telles qursquoApple et Google Que faudra-t-il au milieu de la santeacute canadien fnanceacute publiquement agrave 70 pour qursquoil voie plus loin que ses vieux systegravemes de donneacutees isoleacutes et pour qursquoil investisse dans les meacutegadonneacutees et lrsquoanalytique

4 Comment le Canada peut-il mieux soutenir lrsquoinnovation et la commercialisation dans le domaine de la santeacute

5 Agrave une eacutepoque ougrave lrsquoinformation sur la santeacute est recueillie et partageacutee agrave de nombreux endroits dans le systegraveme de santeacute et mecircme agrave lrsquoexteacuterieur qui sont concregravetement les proprieacutetaires et administrateurs de ces renseignements meacutedicaux personnels

6 Alors que nous nous dirigeons de plus en plus vers les donneacutees de santeacute connecteacutees comment la vie priveacutee des patients peut-elle ecirctre proteacutegeacutee de sorte qursquoils ne soient pas victimes de discrimination sur la base de leur environnement de leur santeacute ou de leurs anteacuteceacutedents meacutedicaux

7 La faccedilon dont nous formons les professionnels de la santeacute a-t-elle une incidence sur lrsquoutilisation de lrsquoinformation sur la santeacute dans le secteur Quels changements dans la formation permettraient de faire la promotion de lrsquoutilisation la plus effcace possible de lrsquoinformation sur la santeacute

8 Les meacutedecins et les autres professionnels de la santeacute ont-ils accegraves quotidiennement agrave tous les renseignements sur la santeacute dont ils ont besoin pour prodiguer des soins de qualiteacute Y a-t-il des renseignements manquants ou inaccessibles et si oui pour quelles raisons

SOMMET SUR LA SANTEacute DOCUMENT CONTEXTUEL 1

SOMMET SUR LA SANTEacute DOCUMENT CONTEXTUEL Au cours du dernier siegravecle les sciences meacutedicales ont fait des progregraves remarquables en ce qui concerne la sucircreteacute et lrsquoeffcaciteacute des traitements notamment avec la chirurgie agrave effraction minimale et la mise au point de meacutedicaments qui contribuent agrave atteacutenuer les effets de maladies telles que lrsquoarthrite Bien que la science meacutedicale ait eacutevolueacute le fnancement lrsquoorganisation et la prestation des soins au Canada nrsquoont pas fondamentalement changeacute depuis la creacuteation de lrsquoassurance maladie dans les anneacutees 1950 et 1960 la prestation se fait geacuteneacuteralement en personne et le fnancement deacutepend du volume drsquoactiviteacutes Sur la scegravene internationale trois grandes perceacutees pourraient reacutevolutionner la faccedilon dont on pratique la meacutedecine et dont on offre les soins au pays

bull LES SOINS VIRTUELS soit le recours agrave des moyens eacutelectroniques pour limiter ou remplacer les consultations en personne

bull LES MEacuteGADONNEacuteES SUR LA SANTEacute soit la capaciteacute agrave analyser de grandes quantiteacutes de donneacutees de types et de provenances varieacutes produites en continu

bull LES AVANCEacuteES TECHNOLOGIQUES comme la robotique lrsquoimpression en trois dimensions (3D) la reacutealiteacute virtuelle et la reacutealiteacute augmenteacutee la nanotechnologie lrsquoInternet des objets (appareils connecteacutes) les applications sur la santeacute pour teacuteleacutephones intelligents et les chaicircnes de blocs


SOINS VIRTUELS Les soins virtuels ont eacuteteacute deacutefnis comme toute interaction entre patients entre

personnes qui participent agrave leurs soins ou entre membres de ces deux groupes ayant lieu

agrave distance utilisant une forme de technologie de lrsquoinformation ou des communications

et visant agrave ameacuteliorer ou agrave maximiser la qualiteacute et lrsquoeffcaciteacute des soins aux patients1

Le Canada est un pionnier de la premiegravere heure dans le deacuteveloppement des soins virtuels gracircce aux travaux de feu le Dr Maxwell House de lrsquoUniversiteacute Memorial de Terre-Neuve qui degraves les anneacutees 1970 effectuait des con-sultations virtuelles par teacuteleacutephone avec des gens de toutes les reacutegions eacuteloigneacutees de la province2

Mais depuis nous avons eacuteteacute releacutegueacutes loin derriegravere drsquoautres pays dans

le domaine

Prenons lrsquoexemple des Eacutetats-Unis en 2016 Kaiser Permanente a annonceacute que sur les 110 millions drsquointeractions meacutedecin-patient qui avaient eu lieu lrsquoanneacutee preacuteceacutedente 52 srsquoeacutetaient faites au moyen de technologies virtuelles3 En comparaison le 2015 Canadian Telehealth Report [Rapport 2015 sur la teacuteleacutesanteacute au Canada] fait eacutetat de 411 778 consultations de teacuteleacutesanteacute pour lrsquoanneacutee 2014 ce qui repreacutesente agrave peine 015 des 2703 millions de services facturables mis de lrsquoavant par lrsquoInstitut canadien drsquoinformation sur la santeacute en 2015-20164 Les teacuteleacutesoins agrave domicile crsquoest-agrave-dire lrsquoutilisation de technologies numeacuteriques pour mesurer des paramegravetres tels que la pression arteacuterielle sont aussi beaucoup moins reacutepandus ici selon les estimations seulement 24 000 Canadiens ont participeacute agrave un programme du genre entre 2010 et 2016 Chez nos voisins du Sud des systegravemes de santeacute dont Intermountain et Mercy sont en train de creacuteer de veacuteritables hocircpitaux virtuels par leur recours massif agrave la teacuteleacutesanteacute56

teacuteleacutesoins agrave domicile


Communications eacutelectroniques avec les patients Mecircme si la plupart des meacutedecins canadiens ont maintenant adopteacute le dossier meacutedical eacutelectronique (DME) les communications eacutelectroniques avec les patients demeurent lrsquoexception Dans lrsquoeacutedition 2017 de lrsquoEnquecircte de lrsquoAMC [Association meacutedicale canadienne] aupregraves de lrsquoeffectif meacutedical 82 des reacutepondants ont indiqueacute utiliser des dossiers eacutelectroniques pour consigner ou consulter des notes au sujet des patients Toutefois lorsque questionneacutes sur les possibiliteacutes de communication eacutelectronique offertes agrave leurs patients les meacutedecins reacutepondaient beaucoup plus rarement par lrsquoaffrmative

bull 80 ont indiqueacute que leurs patients pouvaient consulter des eacuteleacutements de leur dossier meacutedical en ligne bull 65 ont indiqueacute que leurs patients pouvaient prendre rendez-vous en ligne bull 33 ont indiqueacute que leurs patients pouvaient demander le renouvellement drsquoordonnances en ligne bull 18 ont indiqueacute que leurs patients pouvaient ajouter du texte ou des documents agrave leur dossier

eacutelectronique en ligne bull 15 ont indiqueacute que leurs patients pouvaient ajouter des donneacutees (p ex pression arteacuterielle) agrave leur dossier

eacutelectronique en ligne7

Courriels LrsquoEnquecircte ne contenait pas de questions sur la communication par courriel avec les patients Drsquoapregraves un sondage reacutealiseacute en 2016 14 des Canadiens peuvent consulter leur meacutedecin en ligne et 55 souhaiteraient pouvoir le faire mais nrsquoy ont pas accegraves8 Un sondage meneacute en 2015 aupregraves de meacutedecins de premiegravere ligne de 10 pays a montreacute que le Canada arrivait bon dernier pour le pourcentage de meacutedecins ayant reacutepondu que leurs patients pouvaient leur poser une question par courriel (15 ) Ce taux correspond au tiers de la moyenne des 10 pays qui est de 47 et est nettement infeacuterieur aux 80 de la Suisse qui se trouve au premier rang9

Obstacles agrave la communication virtuelle Il existe au moins quatre types drsquoobstacles agrave la communication virtuelle entre les patients et les meacutedecins ainsi qursquoentre les meacutedecins et drsquoautres professionnels

1 Le premier obstacle est la gestion des modaliteacutes de reacutemuneacuteration Les systegravemes provinciaux de reacutemuneacuteration des meacutedecins reposent toujours essentiellement sur les rencontres en personne entre un patient et un meacutedecin Dans lrsquoeacutedition 2014 du Sondage national des meacutedecins moins drsquoun meacutedecin sur 20 a indiqueacute recevoir une reacutetribution pour les consultations par courriel avec les patients et seulement un sur 10 pour les eacutechanges avec drsquoautres meacutedecins10 Mais les choses commencent agrave changer Selon un aperccedilu de la situation pancanadienne six provinces et un terri-toire reacutemunegraverent les speacutecialistes pour les consultations eacutelectroniques mais seules deux provinces reacutemunegraverent le meacutedecin traitant associeacute11 Effectivement la reacutetribution des interactions meacutedecin-patient en ligne est encore tregraves limiteacutee Agrave ce sujet le gouvernement de la Nouvelle-Eacutecosse a annonceacute un projet pilote de 42 millions de dollars visant agrave stimuler la prestation de services de santeacute par voie teacuteleacutephonique et eacutelectronique Les meacutedecins de famille qui utilisent MyHealthNS le dossier personnel de santeacute de la province lequel permet aux patients drsquoobtenir leurs reacutesultats de test en ligne pourraient recevoir jusqursquoagrave 12 000 $ par anneacutee pour leur utilisation de la technologie dans leurs communications avec les patients12

Secteur priveacute et soins virtuels

Fait inteacuteressant le secteur priveacute commence agrave offrir des soins virtuels par une offre directe de services aux patients et aux employeurs moyennant certains frais Par exemple getmapleca pro-motionne la possibiliteacute de clavarder en pyjama avec un meacutedecin gracircce agrave ses consultations en ligne ainsi que drsquoautres services tels que la reacutedaction drsquoordonnances et de certifcats de maladie Une


consultation coucircte 49 $ en semaine et 79 $ la fn de semaine et les jours feacuterieacutes Le prix du forfait familial est de 50 $ par mois et on propose eacutegalement des services pour entreprises13 Dans le domaine du monitorage agrave distance clouddxcom offre agrave ses abonneacutes la surveillance de la pression arteacuterielle du poids et de paramegravetres cardiaques ainsi que lrsquoaccegraves agrave une eacutequipe de soins cliniques14

En novembre 2017 la compagnie drsquoassurance vie Great-West a annonceacute qursquoelle proposerait les services de dialoguecofr un site queacutebeacutecois aux employeurs de lrsquoOntario et du Queacutebec15 Puis en mars 2018 la Financiegravere Sun Life a deacuteclareacute ecirctre le premier assureur au Canada agrave offrir des soins de santeacute virtuels agrave ses clients drsquoun oceacutean agrave lrsquoautre en preacutecisant que les services initialement fournis par trois entreprises seraient accessibles sur son application mobile16 Ailleurs dans le monde le National Health Service (NHS) de lrsquoAngleterre a reacutecemment lanceacute GP at Hand [Un omnipraticien agrave porteacutee de main] une solution de prise de rendez-vous de consultations meacutedicales videacuteo et drsquoobtention drsquoordonnances et de recommandations sur teacuteleacutephone intelligent offerte par Babylon Health Le service est gratuit mais les personnes qui srsquoy inscrivent sont retireacutees de la patientegravele de leur omnipraticien et doivent donc si elles ont besoin drsquoun rendez-vous en personne se preacutesenter agrave lrsquoune des cliniques du programme17 Lanceacute en novembre 2017 GP at Hand comptait pregraves de 24 000 patients au deacutebut avril 2018 vu lrsquoampleur du succegraves de lrsquoinitiative le groupe responsable de son application a demandeacute lrsquoinjection de 18 millions de livres sterling suppleacutementaires afn de reacutepondre agrave la demande18

2 Le deuxiegraveme obstacle est drsquoordre reacuteglementaire et se manifeste drsquoau moins deux faccedilons Tout drsquoabord la signature originale obligatoire nuit agrave lrsquoessor de lrsquoordonnance eacutelectronique les meacutedecins doivent toujours recourir au teacuteleacutecopieur ou signer lrsquoordonnance produite par le DME sous forme imprimeacutee puis la remettre au patient Or le statu quo sera bientocirct appeleacute agrave disparaicirctre Inforoute Santeacute du Canada entame le deacuteploiement de PrescripTIonMC une solution seacutecuriseacutee qui transmet les ordonnances directement du meacutedecin agrave partir du DME agrave la pharmacie du patient19 La reacuteglementa-tion est aussi probleacutematique sur le plan de la prestation de soins virtuels hors des limites provincia-les du systegraveme de santeacute les meacutedecins participants pourraient devoir deacutetenir un permis drsquoexercice pour leur lieu de reacutesidence mais aussi pour celui du patient20

3 Les questions de seacutecuriteacute relatives aux communications par courriel surtout entre meacutedecins et patients constituent un troisiegraveme obstacle Selon lrsquoAssociation canadienne de protection meacutedicale le courriel et la messagerie texte sont geacuteneacuteralement les moyens de communication les moins seacutecuriseacutes et les options de protection offertes agrave lrsquoexteacuterieur du milieu hospitalier peuvent ecirctre complexes et dispendieuses21 Cependant lrsquoutilisation de systegravemes de messagerie seacutecuriseacutee est de plus en plus reacutepandue chez les professionnels de la santeacute

4 Enfn le quatriegraveme obstacle aux soins virtuels est le laquo fosseacute numeacuterique raquo engendreacute par les ineacutegaliteacutes sociales et culturelles en ce qui a trait agrave lrsquoaccegraves aux nouvelles technologies du domaine de la santeacute En effet un eacutecart dans lrsquoaccessibiliteacute persiste entre les zones urbaines et rurales LrsquoAutoriteacute canadienne pour les enregistrements Internet a reacuteveacuteleacute en 2014 que seulement 85 des Canadiens vivant en milieu rural avaient accegraves aux services agrave large bande22 en 2016 elle est arriveacutee agrave la conclusion que la connexion Internet eacutetait 25 plus lente en campagne qursquoen ville23 Cette diffeacuterence est particuliegraverement preacuteoccupante pour les communauteacutes autochtones24 En deacutecembre 2016 le Conseil de la radiodiffusion et des teacuteleacutecommunications canadiennes a deacutetermineacute que les services vocaux et drsquoaccegraves Internet agrave large bande eacutetaient des services de teacuteleacutecommunication de base qui devaient ecirctre accessibles partout et des investissements visant agrave reacuteduire lrsquoeacutecart ont deacutejagrave eacuteteacute reacutealiseacutes25


LrsquoEnquecircte sur les deacutepenses des meacutenages de Statistique Canada montre

que lrsquoutilisation drsquoInternet agrave domicile et les deacutepenses en services

sans fl mobiles sont fortement correacuteleacutees avec le revenu En 2015

pratiquement tous les meacutenages (982 ) du premier quintile de

revenu avaient Internet agrave la maison comparativement agrave un peu

moins de deux meacutenages sur trois (644 ) pour le dernier quintile

Selon la mecircme tendance les meacutenages du premier quintile deacutepensaient plus de trois fois plus que ceux du dernier quintile pour leurs services sans fl mobiles (140 $ contre 44 $)26 Outre leur accegraves reacuteduit aux technologies les meacutenages agrave faible revenu nrsquoauront pas la mecircme capaciteacute de payer pour des services de teacuteleacutesanteacute factureacutes agrave lrsquoutilisation une situation que le registraire du Collegravege des meacutedecins et chirurgiens de la Nouvelle-Eacutecosse a deacutecrite comme un terrain glissant27 Dans plusieurs villes canadiennes des bibliothegraveques publiques ont lanceacute des programmes de partage de leur connexion Internet pour les personnes agrave faible revenu28 Les deacutepenses pour les services susmentionneacutes varient aussi selon les geacuteneacuterations les meacutenages dont le chef avait moins de 30 ans ont indiqueacute deacutepenser un montant pregraves de trois fois plus eacuteleveacute pour les services sans fl mobiles que ceux dont le chef avait 65 ans ou plus et une fois et demie plus eacuteleveacute pour Internet26

Malgreacute les diffculteacutes lieacutees agrave lrsquoaccegraves aux teacuteleacutecommunications dans les reacutegions rurales et isoleacutees les communauteacutes autochtones ont souvent recours agrave la teacuteleacutesanteacute Entre 2013 et 2015 la First Nations Health Authority [Autoriteacute sanitaire des Premiegraveres Nations] de la Colombie-Britannique a consideacuterablement eacutelargi son programme de teacuteleacutesanteacute en deacutecembre 2015 il rassemblait 128 professionnels qui fournissaient des soins agrave plus de 15 000 Autochtones reacutepartis dans 33 communauteacutes29 Dans son rapport de 2017 eacutenonccedilant son plan de transformation de la santeacute lrsquoAssembleacutee des Premiegraveres Nations a mis lrsquoaccent sur le reacuteseau de teacuteleacutemeacutedecine Keewaytinook Okimakanak qui rejoint 26 communauteacutes des Premiegraveres Nations du Nord-Ouest de lrsquoOntario consideacutereacutees comme eacuteloigneacutees Le rapport reproche aux Premiegraveres Nations leur participation insuffsante agrave lrsquoeacutetablissement des prioriteacutes en matiegravere de cybersanteacute En outre il recommande qursquoun fnancement soit reacuteserveacute agrave ces prioriteacutes et que les gouvernements et les Premiegraveres Nations travaillent de concert agrave y reacutepondre30

Lrsquoavenir des soins virtuels Il est virtuellement ineacutevitable que ces obstacles fnissent par tomber Dans le futur la plupart des meacutedecins participeront drsquoune faccedilon ou drsquoune autre agrave la prestation de soins virtuels Nochomovitz et Sharma ont proposeacute une nouvelle cateacutegorie de speacutecialistes les meacutedecins virtualistes (medical virtualists) qui deacutesignerait les meacutedecins passant lrsquoessentiel ou la totaliteacute de leur temps agrave prodiguer des soins par des moyens virtuels Drsquoapregraves les auteurs ce type de soins demandera des compeacutetences et une formation particuliegraveres dont lrsquoapprentissage des restrictions cliniques et leacutegales applicables lrsquoacquisition de compeacutetences en examen agrave distance et une formation sur la preacutesence en contexte virtuel31

Plus reacutecemment Bhatia et Falk ont preacutesenteacute des suggestions qursquoils ont qualifeacutees drsquoeacutetapes concregravetes vers la laquo virtualisation raquo des soins de santeacute au Canada notamment lrsquointeacutegration de la cybersanteacute dans les ententes de responsabiliteacute et lrsquoadoption drsquoun point de vue de laquo santeacute numeacuterique par la conception raquo qui favoriserait la laquo priorisation du numeacuterique raquo dans le systegraveme de paiement et de prestations des services32 Ils nrsquoabordent toutefois pas la question des soins dispenseacutes au-delagrave des frontiegraveres provinciales


MEacuteGADONNEacuteES SUR LA SANTEacute La collecte de donneacutees sur la santeacute a connu une eacutevolution majeure

au Canada dans les 50 derniegraveres anneacutees Avant lrsquoinstauration de

lrsquoassurance maladie les seules donneacutees systeacutematiquement recueillies

et compileacutees eacutetaient celles des actes de deacutecegraves (statistiques deacutemo-

graphiques) et celles sur les maladies infectieuses (santeacute publique)

Figure 1 Meacutegadonneacutees lieacutees agrave la santeacute

Donneacutees sur la santeacute

Technologies en -omique geacutenomique Registres de donneacutees

Essais cliniques BiobanquesSurveillance des maladies

Dossiers de vaccination Rapports de santeacute publique

Registres de statistiques deacutemographiques

Fournisseurs de soin et eacutetablissements de santeacute

Agences de santeacute publique Associations

professionnelles

Agences de santeacute Leacutegislateurs

Agences de TIC Organismes internationaux

Principes Objectifs

Outils Gestion Eacutethique

Visualisation Inteacutegration Preacutevisions

Modeacutelisation Synthegravese

Perception Organismes de normalisation

Entreprises de TIC Teacuteleacutecommunications

Seacutecuriteacute Marketing analytique

Assurances Pharmaceutique Biotechnologie

Technologie de la santeacute Biobanques

Instituts et reacuteseaux de recherche

Universiteacutes Registres de

donneacutees

Citoyens Consommateurs

Patients Socieacuteteacute civile

Dossiers meacutedicaux DESDME

Prescriptions diagnostiques laboratoires assurances

Climat Meacuteteacuteorologie

Transport Pollution Eacutenergie

Geacuteospatial Cartes de fdeacutelisation

Transactions effectueacutees en magasin

Geacuteolocalisation Finances

Eacuteducation Applications mobiles

Bien-ecirctre Forme physique

Internet Web

Meacutedias sociaux Autosurveillance

Appareils portables et capteurs

Applications mobiles

Geacuteneacuteration Stockage

Conservation Extraction

Interopeacuterabiliteacute Protection

Technologique

Analytique

Politique

CapaciteacutesIntervenants

Standard Eacutelargie

Sources Facteurs

comportementaux et sociauxIndividus et

groupes

Services de santeacute

Recherche et

milieu universitaire

Secteur des soins de

santeacute Donneacutees et secteur des

TIC Gouvernement

Environnement Recherche Mode de vie

et classe socioeacuteconomique

Santeacute publique


Dans les anneacutees 1960 lrsquoassurance maladie a meneacute agrave lrsquoeacutetablissement de statistiques hospitaliegraveres nationales et agrave la compilation des montants factureacutes par les meacutedecins et les deacutecennies 1970 et 1980 ont vu la creacuteation de sondages nationaux sur la santeacute des meacutenages De nos jours lrsquousage du DME srsquoest largement reacutepandu et les sources de donneacutees lieacutees agrave la santeacute telles que les deacuteterminants sociaux de la santeacute se multiplient avec les bases de donneacutees geacuteneacutetiques les meacutedias sociaux les teacuteleacutephones intelligents et drsquoautres dispositifs et appareils portables33 La fgure 1 montre lrsquoabondance et la complexiteacute de ces sources ainsi que la diversiteacute des acteurs34 de lrsquolaquo eacutecosys-tegraveme raquo des donneacutees de santeacute un terme de plus en plus utiliseacute pour deacutecrire le reacuteseau enchevecirctreacute que forment les sources les intervenants et les applications du secteur35

Source Adaptation de Vayena et coll (2018)34


On deacutecrit les meacutegadonneacutees selon leurs trois caracteacuteristiques de base volume veacutelociteacute et varieacuteteacute36 Dans le domaine de la santeacute le volume correspond agrave la quantiteacute drsquoinformation accessible relative agrave une rencontre et agrave ses paramegravetres La veacutelociteacute est la vitesse de production et drsquoeacutechange des donneacutees et la varieacuteteacute fait reacutefeacuterence aux nombreuses formes que peuvent prendre les donneacutees structureacutees et non structureacutees geacuteneacutereacutees dans le systegraveme de santeacute Au-delagrave de ces caracteacuteristiques les meacutegadonneacutees font aussi intervenir les techniques informatiques ou lrsquolaquo analytique raquo servant agrave mettre en eacutevidence les relations entre ces grandes quantiteacutes de donneacutees geacuteneacutereacutees en continu Elles ont de multiples applications en santeacute notamment dans les sous-domaines suivants qui ne sont pas mutuellement exclusifs

bull Meacutedecine de preacutecision bull Intelligence artifcielle et apprentissage-machine bull Santeacute publique et gestion de la santeacute des populations bull Prise en charge des maladies chroniques bull Preuves de lrsquoeffcaciteacute clinique laquo en conditions reacuteelles raquo

Meacutedecine de preacutecision Dans son discours sur lrsquoeacutetat de lrsquoUnion de 2015 le preacutesident ameacutericain Barack Obama a annonceacute le lancement de la Precision Medicine Initiative [Initiative sur la meacutedecine de preacutecision]37 Alors que les traitements meacutedicaux sont geacuteneacuteralement conccedilus pour le laquo patient moyen raquo la meacutedecine de preacutecision elle se deacutefnit comme laquo une discipline novatrice qui tient compte des diffeacuterences interindividuelles dans la geacuteneacutetique lrsquoenvironnement et le mode de vie raquo38 Parmi ses premiegraveres applications notons lrsquoeacutepreuve de compatibiliteacute croiseacutee des transfusions sanguines issue de la deacutecouverte des groupes sanguins au deacutebut des anneacutees 190039

La pratique de la meacutedecine de preacutecision deacutepend de grandes bases de donneacutees

geacuteneacutetiques et cliniques qui permettent par leur analyse drsquoeacutelaborer des plans de

traitement effcaces pour une cateacutegorie preacutecise de patients

Aux Eacutetats-Unis lrsquoinitiative All of Us [Nous tous] vise agrave former une cohorte de plus drsquoun million de volontaires ameacutericains acceptant de transmettre des donneacutees de sources varieacutees ce qui devrait ouvrir des possibiliteacutes de recherche notamment la deacutetermination des causes des diffeacuterences interindividuelles dans la reacuteponse aux meacutedicaments couramment utiliseacutes (pharmacogeacutenomique) et lrsquoutilisation des technologies de santeacute mobiles pour prendre des mesures physiologiques et des mesures drsquoexposition environnementale et les associer agrave lrsquoeacutetat de santeacute40 En 2012 le NHS de lrsquoAngleterre a lanceacute le 100000 Genomes Project un projet de seacutequenccedilage du geacutenome entier de 100 000 de ses patients axeacute sur les personnes ayant une maladie rare et leur famille ainsi que sur les personnes atteintes de cancer41 Dans son rapport de 2015 le Groupe consultatif sur lrsquoinnovation des soins de santeacute a souligneacute le potentiel de la meacutedecine de preacutecision et fait mention de la Translational and Personalized Medicine Initiative [Initiative de meacutedecine translationnelle et personnaliseacutee] de Terre-Neuve-et-Labrador un partenariat qui inteacutegrera toutes sortes de donneacutees eacutelectroniques dans le but de cibler les patients et familles dont le risque de souffrir de certaines maladies est eacuteleveacute eacutetant donneacute la concentration de troubles geacuteneacutetiques rares dans la province42 Le Groupe a eacutegalement recommandeacute la mise en place drsquoune strateacutegie nationale pour la mise en œuvre de la meacutedecine de preacutecision et proposeacute de commencer par la pharmacogeacutenomique et les trait-ements personnaliseacutes du cancer42 En janvier dernier Geacutenome Canada en collaboration avec lrsquoInstitut canadien drsquoinformation sur la santeacute et drsquoautres partenaires a annonceacute un investissement de 162 millions de dollars dans des projets de geacutenomique et de santeacute de preacutecision dont un projet de 104 millions de dollars visant agrave recueillir des donneacutees geacuteneacutetiques sur les peuples autochtones43 En outre lrsquoorganisme a reacutecemment lanceacute un programme pilote qui par la creacuteation drsquoune cohorte nationale de patients atteints de maladies rares megravenera agrave la mise en œuvre de la santeacute de preacutecision en milieu clinique44


Potentiel de discrimination

Un des enjeux que soulegravevent la reacutealisation de tests geacuteneacutetiques et la meacutedecine de

preacutecision est le potentiel de discrimination par les employeurs et les assureurs

notamment si ceux-ci exigeaient de connaicirctre les reacutesultats de test Le point de

vue des socieacuteteacutes canadiennes drsquoassurance maladie et drsquoassurance vie sur la question

est le suivant bien qursquoelles srsquoengagent agrave ne jamais demander aux proposants de

subir de test geacuteneacutetique elles pourraient demander les reacutesultats de tests deacutejagrave subis aux

personnes qui souscrivent une assurance vie de plus de 250 000 $45 Le projet de loi

S-201 interdisant lrsquoobligation de subir un test geacuteneacutetique et la discrimination fondeacutee

sur le refus de subir un test ou drsquoen divulguer les reacutesultats a reccedilu la sanction royale en

mai 201746 Pourtant peu de temps apregraves lrsquoadoption du projet de loi agrave la Chambre des

communes en mars de la mecircme anneacutee la ministre de la Justice Jody Wilson-Raybould

a indiqueacute qursquoelle allait demander agrave la Cour suprecircme du Canada drsquoen examiner la

constitutionnaliteacute47 Puis en juillet 2017 crsquoeacutetait au tour du gouvernement du Queacutebec

de contester la valeur constitutionnelle du projet de loi par un renvoi agrave la Cour drsquoappel

provinciale48 LrsquoAMC a formuleacute une politique sur les tests geacuteneacutetiques offerts directement

aux consommateurs laquelle contient des lignes directrices exhaustives et demande

lrsquoadoption drsquoun regraveglement fondeacute sur le projet de loi S-20149

Les avanceacutees dans le diagnostic et le traitement faisant appel agrave lrsquoinformation geacuteneacutetique auront des reacutepercussions sur les eacutetudes de meacutedecine et la formation aux cycles supeacuterieurs Dans son rapport annuel de 2016 intituleacute Generation Genome [Geacuteneacuteration geacutenome] la meacutedecin-chef du Royaume-Uni demande qursquoun nouveau paradigme en matiegravere de geacutenomique soit inteacutegreacute agrave la formation de tous les membres de lrsquoeacutequipe clinique et non seulement des meacutedecins et affrme qursquoil sera essentiel que les meacutedecins cliniciens collaborent avec des professionnels dont le travail nrsquoest traditionnellement pas consideacutereacute comme clinique tels que les informaticiens les statisticiens et les scientifques des donneacutees50

Intelligence artifcielle et apprentissage-machine Lrsquointelligence artifcielle (IA) fait reacutefeacuterence agrave lrsquoexeacutecution par un ordinateur drsquoactiviteacutes associeacutees agrave lrsquohumain com-me lrsquoapprentissage la perception la reacutesolution de problegravemes et le jeu La discipline srsquoest fait connaicirctre du grand public en 1997 lorsque lrsquoordinateur Deep Blue conccedilu par IBM a battu le champion du monde drsquoeacutechecs Garry Kasparov dans un match de six parties51 Quant agrave lrsquoapprentissage-machine il srsquoagit de la capaciteacute des ordina-teurs agrave ameacuteliorer leur exeacutecution drsquoune tacircche sans avoir eacuteteacute explicitement programmeacutes pour le faire ou selon Marr drsquoune application actuelle de lrsquoIA reposant sur lrsquoideacutee que nous nrsquoaurions qursquoagrave donner accegraves aux donneacutees aux machines pour qursquoelles apprennent par elles-mecircmes52 Un exemple tregraves connu est celui de Watson un autre ordinateur conccedilu par IBM qui a gagneacute au jeu teacuteleacuteviseacute Jeopardy en 2011 Depuis Watson a eacuteteacute adapteacute au


domaine de la santeacute et plus preacuteciseacutement au diagnostic du cancer et au choix drsquoun plan de traitement pour les personnes atteintes53 Lrsquoapprentissage profond est une extension de lrsquoapprentissage-machine baseacutee sur des al-gorithmes eacutelaboreacutes selon les structures neuronales du cerveau humain54 Ces algorithmes servent agrave reconnaicirctre des reacutegulariteacutes dans des donneacutees visuelles sonores et textuelles

Faccedilons dont lrsquoapprentissage-machine viendra transformer la meacutedecine Obermeyer et Emanuel ont eacutenonceacute trois grandes faccedilons dont lrsquoapprentissage-machine viendra selon eux transformer la meacutedecine55

1 Premiegraverement ils croient que cette fonction raffnera le pronostic par la comparaison des donneacutees de milliers de variables provenant de dossiers eacutelectroniques et drsquoautres sources plutocirct que de scores entreacutes manuellement

2 Deuxiegravemement selon leurs preacutevisions lrsquoapprentissage-machine supplantera le travail des radiologistes et des anatomopathologistes qui interpregravetent des images numeacuteriseacutees Par exemple alors qursquoun meacutedecin cherche agrave poser un diagnostic en examinant une radiographie pulmonaire un ordinateur fera la mecircme chose mais en analysant chaque pixel de la version numeacuteriseacutee en tant que variable puis en organisant lrsquoensemble en formes et en reacutegulariteacutes55 En outre un autre eacuteleacutement est agrave lrsquoavantage de la machine elle nrsquoest affecteacutee ni par la fatigue ni par les eacutemotions LrsquoAssociation canadienne des radiologistes a drsquoailleurs publieacute un livre blanc sur lrsquoutilisation de lrsquoIA en radiologie qui contient des recommandations sur lrsquoeacuteducation la recherche et le deacuteveloppement drsquoapplications cliniques et la mise en place de la technologie56 En pathologie la numeacuterisation de lames de tissu facilite la pratique agrave distance et lrsquoobtention drsquoun deuxiegraveme avis57 Obermeyer et Emanuel preacutedisent eacutegalement qursquoen faisant le suivi de donneacutees physiologiques obtenues en continu la machine remplacera lrsquohumain dans certaines tacircches des domaines de lrsquoanestheacutesiologie et des soins intensifs

3 Troisiegravemement ils preacutevoient que lrsquoapprentissage-machine rehaussera lrsquoexactitude diagnostique par la suggestion de plusieurs possibiliteacutes et de tests tregraves effcaces pour les discriminer Les auteurs ajoutent cependant que les progregraves sur ce plan seront plus lents dans les cas ougrave il nrsquoexiste pas de critegravere diagnostique universel et clair pour lrsquoaffection viseacutee par exemple la polyarthrite rhumatoiumlde ce qui fait qursquoil est plus diffcile pour les algorithmes de srsquoameacuteliorer55

La vision par ordinateur est une nouvelle application de lrsquoapprentissage profond Dans leur article Yeung et ses collaborateurs y ont fait appel pour faire la distinction entre des leacutesions cutaneacutees beacutenignes et malignes et pour la deacutetection de problegravemes drsquohygiegravene des mains dans les chambres drsquohocircpital58

Terminons avec le reacutesumeacute que font Char et son eacutequipe des conseacutequences profondes des meacutegadonneacutees en meacutedecine

laquo lrsquointelligence collective des meacutedecins glisse vers une combinaison entre la

litteacuterature scientifque publieacutee et les donneacutees recueillies dans les systegravemes de

santeacute par opposition agrave lrsquoexpeacuterience clinique individuelle59 raquo

Santeacute publique et gestion de la santeacute des populations Les meacutegadonneacutees sont la pierre angulaire de lrsquoavancement de la santeacute publique et de la gestion en santeacute des populations un domaine qui connaicirct une eacutemergence rapide Depuis ses deacutebuts la santeacute publique est centreacutee sur la deacutetection la preacutevention et lrsquointervention en matiegravere de maladies infectieuses ndash pensons agrave la ceacutelegravebre carte de


John Snow repreacutesentant les cas de choleacutera autour de la pompe agrave eau de la rue Broad agrave Londres Derniegraverement le domaine srsquoest eacutelargi pour inteacutegrer la promotion drsquoun mode de vie sain et le rocircle des deacuteterminants non meacutedicaux de la santeacute

Quant agrave la gestion de la santeacute des populations elle se deacutefnit comme laquo lrsquoagreacutegation

de donneacutees sur un patient issues de diffeacuterentes technologies de lrsquoinformation en

santeacute lrsquoanalyse de ces donneacutees rassembleacutees dans un dossier unique et utile et les

mesures par lesquelles les fournisseurs de soins peuvent ameacuteliorer la situation sur le

plan clinique et fnancier60 raquo

Elle prend une place de plus en plus importante depuis lrsquoadoption en 2010 de la Patient Protection and Affordable Care Act [Loi sur la protection des patients et lrsquoabordabiliteacute des soins] du preacutesident Obama61 Cette loi a eu pour effet de reacutepartir le risque associeacute au programme drsquoassurance maladie ameacutericain Medicare entre les payeurs et les fournisseurs de soins il est donc dans lrsquointeacuterecirct de ces derniers de reacuteduire le risque que leur patientegravele engendre des deacutepenses en soins de santeacute62

Eacutelargissement de lrsquoeacuteventail de donneacutees Lrsquoeacuteventail de sources de donneacutees dont disposent les professionnels de la santeacute publique va maintenant bien au-delagrave des signalements de maladies agrave deacuteclaration obligatoire et des statistiques deacutemographiques notamment avec le couplage des donneacutees de santeacute des donneacutees administratives et des donneacutees provenant de recensements de dossiers de santeacute eacutelectronique (DSE) et de meacutedias sociaux Jusqursquoagrave tout reacutecemment les eacutepideacutemiologistes devaient se fer agrave des eacutetudes eacutecologiques utilisant des donneacutees agreacutegeacutees Une eacutetude publieacutee en 2016 prouve le pouvoir des meacutegadonneacutees Chetty et ses collaborateurs ont eacutetudieacute lrsquoassociation entre revenu et espeacuterance de vie aux Eacutetats-Unis en couplant des donneacutees de revenu issues de dossiers drsquoimpocirct anonymiseacutes avec les donneacutees sur la mortaliteacute de la Social Security Administration [Administration de la seacutecuriteacute sociale] ce qui totalise 14 milliard drsquoanneacutees-personnes pour la peacuteriode de 1999 agrave 2014 Avec sa granulariteacute lrsquoanalyse a reacuteveacuteleacute une variabiliteacute reacutegionale dans le lien revenu-mortaliteacute ce qui semble indiquer qursquoil faudrait intervenir par des politiques locales et laisse entrevoir les reacutepercussions pour le programme de seacutecuriteacute sociale du pays63

Utilisation des meacutedias sociaux pour surveiller lrsquoeacutevolution des maladies On a maintes fois tenteacute drsquoutiliser les donneacutees des meacutedias sociaux pour surveiller lrsquoeacutevolution des maladies surtout la grippe En 2008 Google a lanceacute Google Flu Trends un programme drsquoanalyse et de modeacutelisation des termes lieacutes agrave la grippe entreacutes dans son moteur de recherche Implanteacute subseacutequemment dans 29 pays le systegraveme a bien fonctionneacute jusqursquoen 2013 anneacutee ougrave la saison grippale a eacuteteacute devanceacutee aux Eacutetats-Unis ce qui a entraicircneacute une sureacutevaluation de 140 du nombre de cas survenus au plus fort de la saison64 Google Flu Trends a eacuteteacute abandonneacute en 201565 Lazer et ses collaborateurs ont mis en eacutevidence plusieurs leccedilons agrave tirer de cette expeacuterience dont le besoin de transparence et de reproductibiliteacute et la valeur potentielle des sources de laquo microdonneacutees raquo compleacutementaires66 De leur cocircteacute Wiens et Shenoy ont montreacute par plusieurs exemples la capaciteacute de lrsquoapprentissage-machine agrave ameacuteliorer la stratifcation du risque pour certaines infections agrave saisir le rocircle relatif de facteurs de risque preacutecis et agrave preacutevoir la propagation de maladies infectieuses67


Dossiers meacutedicaux eacutelectroniques et releveacutes de facturation Dans le domaine de la gestion de la santeacute des populations aux Eacutetats-Unis on utilise des sources de meacutegadon-neacutees telles que les DSE et les releveacutes de facturation pour repeacuterer les patients ayant des affections multiples qui sont susceptibles de recourir freacutequemment aux services de santeacute et de profter drsquointerventions comme la coordination des soins agrave long terme68 Wodchis et ses collegravegues ont montreacute le potentiel de cette pratique au Canada en reacuteveacutelant qursquoen Ontario en 2007 le premier 1 des patients (sur le plan de la freacutequence drsquoutilisation) avait utiliseacute 34 des ressources publiques de santeacute69

Faccedilons dont les meacutegadonneacutees modifent les rocircles en santeacute publique

Les meacutegadonneacutees amegravenent une surspeacutecialisation en santeacute publique et en gestion de

la santeacute des populations Conseacutequemment lrsquoAmerican Board of Preventive Medicine

[Conseil ameacutericain de meacutedecine preacuteventive] a creacuteeacute une surspeacutecialiteacute en informatique

clinique visant agrave laquo analyser concevoir deacuteployer et eacutevaluer des systegravemes drsquoinformation

et de communication qui ameacuteliorent la santeacute des personnes et des populations

bonifent les soins aux patients et renforcent la relation clinicien-patient70 raquo Le rocircle

drsquoadministrateur en chef de la santeacute des populations dont le titulaire est geacuteneacuteralement

responsable de lrsquoeacutelaboration de la strateacutegie de gestion en santeacute des populations est

drsquoailleurs en pleine eacutemergence Ce poste peut demander un diplocircme en meacutedecine

de lrsquoexpeacuterience en santeacute publique lrsquoadheacutesion agrave un vaste regroupement de meacutedecins

des eacutetudes supeacuterieures en administration des affaires ou de la santeacute et de lrsquoexpeacuteri-

ence dans la prestation de soins en eacutequipe71 Drsquoun point de vue plus geacuteneacuteral Meyer

a examineacute 271 offres drsquoemploi varieacutees en gestion de la santeacute des populations aux

Eacutetats-Unis et a remarqueacute une forte demande pour lrsquoexpertise en analytique et la

maicirctrise de sources de donneacutees diverses72

Prise en charge des maladies chroniques On peut deacutefnir la prise en charge des maladies chroniques comme eacutetant laquo les soins et le soutien continus offerts aux personnes toucheacutees par une affection chronique en leur fournissant les connaissances les compeacutetences les ressources et les soins meacutedicaux dont elles ont besoin pour mieux vivre au quotidien73 raquo Elle est bien sucircr lieacutee agrave la gestion de la santeacute des populations mais srsquoen distingue puisque

la surveillance et le traitement des maladies chroniques nrsquoont pas reccedilu la mecircme

attention que des maladies plus mortelles comme les cardiopathies et le cancer

Ainsi lrsquoAssembleacutee geacuteneacuterale des Nations Unies a attendu 2011 pour adopter sa deacuteclaration sur la preacutevention et la maicirctrise des laquo maladies non transmissibles raquo dans laquelle elle demande aux gouvernements de privileacutegier davantage la surveillance la deacutetection preacutecoce le deacutepistage et le traitement de ces maladies74


En 1976 James Fries qui srsquoest plus tard fait connaicirctre pour sa theacuteorie de la laquo compression de la morbiditeacute raquo voulant que la morbiditeacute se concentrerait dans les derniegraveres anneacutees de vie75 a preacutedit qursquoun jour les banques de donneacutees informatiseacutees aideraient le personnel clinique en deacuteterminant les activiteacutes meacutedicales les moins productives en palliant les lacunes dans les eacutetudes cliniques et en orientant les deacutecisions de prise en charge individuelle76 Dix ans plus tard Fries et McShane ont eacutetabli des principes directeurs jetant les bases de ce qursquoon consideacutererait maintenant comme un prototype rudimentaire de lrsquoAmerican Rheumatism Association Medical Information System [Systegraveme drsquoinformation meacutedicale de lrsquoAssociation antirhumatismale ameacutericaine] (ARAMIS) compilant dans 17 centres des donneacutees longitudinales sur des patients atteints drsquoune maladie rhumatismale comme le montre la fgure 277

En 2005 Bruce et Fries ont eacutetudieacute le succegraves drsquoARAMIS et son rocircle dans les progregraves reacutealiseacutes en matiegravere de mesures de santeacute deacuteclareacutees par les patients78

Figure 2 Eacuteleacutements de base de lrsquoAmerican Rheumatism Association Medical Information System 1986

PATIENTS

EacuteLEacuteM

ENTS

VISITES

Au pays le Collegravege des meacutedecins de famille du Canada a creacuteeacute en 2008 le Reacuteseau canadien de surveillance sen-tinelle en soins primaires (RCSSSP) gracircce agrave une subvention de lrsquoAgence de la santeacute publique du Canada (ASPC) Situeacute au Centre for Studies in Primary Care [Centre drsquoeacutetudes en soins primaires] de lrsquoUniversiteacute Queenrsquos le RCSSSP a commenceacute avec sept reacuteseaux de recherche universitaire existants et la collecte aupregraves de meacutedecins de famille de donneacutees de DME anonymiseacutees sur huit maladies chroniques et affections neurologiques (maladie pulmonaire obstructive chronique deacutepression diabegravete hypertension arthrose maladie drsquoAlzheimer et autres types de deacutemence eacutepilepsie et maladie de Parkinson)79 En date de mai 2016 pregraves de 1 200 meacutedecins de famille et infrmiers praticiens de plus de 200 eacutetablissements servant plus de 15 million de patients dont environ 700 000 avaient fait au moins une visite dans les 12 mois preacuteceacutedents y participaient en tant que sentinelles Les donneacutees proviennent de pratiquement toutes les sections du dossier et comprennent entre autres les caracteacuteristiques deacutemographiques les diagnostics les mesures de paramegravetres physiques les reacutesultats de laboratoire ainsi que drsquoautres variables lieacutees agrave lrsquoutilisation des services Le RCSSSP fait de la confdentialiteacute des patients et des professionnels une prioriteacute et a conccedilu des meacutecanismes visant agrave assurer la qualiteacute des donneacutees Ses donneacutees sont utiliseacutees dans des eacutetudes agrave lrsquoeacutechelle nationale reacutegionale et locale sont lieacutees agrave celles drsquoautres sources et servent agrave deacutefnir des indications relatives agrave drsquoautres affections dans le DME par exemple lrsquoasthme infantile et les maladies reacutenales chroniques80 Malheureusement il demeure diffcile de maintenir le fnancement du Reacuteseau qui depuis 2015 provient de plusieurs sources

En ce qui concerne lrsquoutilisation des meacutegadonneacutees dans la prise en charge des maladies chroniques au-delagrave de la fonction de surveillance une revue effectueacutee par Bhardwaj et son eacutequipe donne des exemples de reacuteduction des reacutehospitalisations de hausse de lrsquoexactitude des diagnostics et de la preacutediction du risque et drsquoeacutelaboration de lignes directrices theacuterapeutiques qui ameacuteliorent la santeacute des patients en reacuteduisant les coucircts81 De plus Zhang et Padman ont conccedilu agrave partir de donneacutees de DSE un modegravele de preacutediction du cheminement clinique applicable aux patients atteints drsquoune maladie reacutenale chronique82



Preuves de lrsquoeffcaciteacute clinique laquo en conditions reacuteelles raquo

Lrsquoessai clinique randomiseacute est depuis longtemps consideacutereacute comme lrsquoideacuteal pour eacutevaluer lrsquoinnocuiteacute et lrsquoeffcaciteacute de nouveaux meacutedicaments et traitements Lrsquoaccegraves croissant agrave un volume colossal de donneacutees provenant de DME de releveacutes de facturation et drsquoautres sources a fait naicirctre la possibiliteacute drsquoutiliser des donneacutees observa-tionnelles pour produire des preuves en conditions reacuteelles Dans une revue portant sur lrsquoutilisation de donneacutees produites en conditions reacuteelles dans la recherche clinique et la mise au point de meacutedicaments Singh et ses collaborateurs ont releveacute des exemples ougrave ces donneacutees ont servi agrave mieux comprendre une maladie ou une association entre maladies agrave deacutecouvrir des marqueurs permettant la stratifcation des patients ou la prestation de traitements cibleacutes agrave poser un diagnostic chez des patients qui nrsquoen avaient reccedilu aucun ou agrave reacutealiser des eacutetudes sur lrsquoinnocuiteacute des meacutedicaments83 En 2017 la US Food and Drug Administration [Secreacutetariat ameacutericain aux produits alimentaires et pharmaceutiques] a publieacute des lignes directrices sur le recours agrave des preuves obtenues en conditions reacuteelles dans la prise de deacutecision reacuteglementaire relative aux dispositifs meacutedicaux84 actuellement elle eacutelabore un cadre reacuteglementaire visant agrave deacuteterminer comment ce type de preuves peut faciliter lrsquoautorisation de nouvelles applications des meacutedicaments et la tenue drsquoeacutetudes post-autorisation85

Conseacutequences des meacutegadonneacutees pour les meacutedecins Il est clair que lrsquoeacutetendue des applications potentielles et eacutemergentes des meacutegadonneacutees en santeacute aura des conseacutequences pour tous les meacutedecins et pas seulement pour ceux qui pratiquent une discipline existante comme la radiologie et la pathologie ou une nouvelle surspeacutecialiteacute en santeacute publique En 2014 lrsquoAssociation des faculteacutes de meacutedecine du Canada et Inforoute Santeacute du Canada ont deacutecrit les compeacutetences en cybersanteacute neacutecessaires pour lrsquoeacuteducation meacutedicale preacutedoctorale harmoniseacutees avec les sept rocircles CanMEDS86 La mecircme anneacutee un groupe de travail sur la cybersanteacute preacutesideacute par le Dr Kendall Ho de lrsquoUniversiteacute de la Colombie-Britannique a proposeacute un ensemble de compeacutetences agrave attribuer agrave chacun des rocircles CanMEDS de la formation postdoctorale dans le cadre de la reacutevision des compeacutetences de 201587 Bien que les suggestions du groupe soient peu preacutesentes dans le document publieacute88 elles constituent un excellent point de deacutepart pour la prochaine reacutevision

Un problegraveme qui commence agrave faire parler de lui dans le secteur de la santeacute au Canada est celui de la laquo cyberseacutecuriteacute raquo agrave savoir la capaciteacute agrave proteacuteger les reacuteseaux les programmes et les bases de donneacutees informatiques contre les attaques numeacuteriques plus souvent eacutevoqueacutees comme du laquo piratage raquo Les laquo ranccedilongiciels raquo soit des logiciels malveillants servant agrave prendre le controcircle drsquoun systegraveme informatique et agrave bloquer tout accegraves agrave ses donneacutees jusqursquoau paiement drsquoune ranccedilon sont particuliegraverement preacuteoccupants En mai 2017 un virus du genre appeleacute WannaCry srsquoest attaqueacute agrave des hocircpitaux et agrave drsquoautres organisations dans pregraves de 100 pays dont de nombreux eacutetablissements anglais du NHS y compris des hocircpitaux et des regroupements drsquoomnipraticiens89 et au moins un hocircpital canadien90 Le NHS a ducirc annuler pregraves de 20 000 rendez-vous et opeacuterations89 Jusqursquoagrave maintenant la cyberseacutecuriteacute des hocircpitaux a occupeacute lrsquoavant-scegravene mais un sondage meneacute agrave lrsquoeacuteteacute 2017 aupregraves de meacutedecins ameacutericains a reacuteveacuteleacute que plus de quatre reacutepondants sur cinq avaient deacutejagrave veacutecu une forme de cyberattaque la plus freacutequente eacutetant la reacuteception de liens malveillants par courriel ou laquo hameccedilonnage raquo91 Selon Zelmer le degreacute de preacuteparation agrave des failles de cyberseacutecuriteacute varie grandement dans le milieu de la santeacute au Canada92

Autre aspect agrave consideacuterer le temps que prennent les membres des eacutequipes cliniques (dont les meacutedecins) pour entrer les donneacutees dans les dossiers meacutedicaux et de santeacute eacutelectroniques Drsquoapregraves une eacutetude de Sinsky et ses collaborateurs publieacutee en 2016 pour chaque heure de contact avec les patients les meacutedecins ameacutericains passent pregraves de deux heures agrave remplir le DSE et agrave accomplir des tacircches de bureau durant les heures normales et font drsquoune agrave deux heures suppleacutementaires par jour essentiellement pour travailler sur le DSE93 Agrave ce sujet Wachter et Goldsmith ont affrmeacute que dans sa forme actuelle le DSE eacutetait une cause drsquoeacutepuisement professionnel pour les meacutedecins et qursquoil fallait remeacutedier agrave la situation en faisant appel agrave la reconnaissance vocale et agrave lrsquoIA entre autres moyens94

AVANCEacuteES TECHNOLOGIQUES Les avanceacutees technologiques dans plusieurs domaines auront des

retombeacutees majeures sur la prestation des soins de santeacute Quelques-

unes de ces avanceacutees existent depuis un certain temps mais ne sont

pas encore reacutepandues alors que drsquoautres sont beaucoup plus reacutecentes

Applications sur la santeacute Une application sur la santeacute est un service de santeacute offert par lrsquoentremise drsquoun logiciel installeacute sur un appareil mobile comme un teacuteleacutephone intelligent

En 2017 le nombre estimeacute drsquoapplications sur la santeacute srsquoeacutelevait agrave 325 00095

Les applications sur la santeacute sont eacutetroitement lieacutees au concept de santeacute mobile deacutefni par lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute comme laquo des pratiques en matiegravere de meacutedecine et de santeacute publique faisant appel aux appareils mobiles comme les teacuteleacutephones cellulaires les appareils de surveillance des patients les assistants numeacuteriques personnels (ANP) ou drsquoautres appareils sans fl96 raquo Les applications sur la santeacute peuvent accomplir diverses fonctions notamment la promotion de lrsquoactiviteacute physique et drsquoun mode de vie sain la surveillance agrave distance la planifcation de rappels pour la prise de meacutedicaments et les rendez-vous et lrsquooffre drsquooutils diagnostiques et de reacutefeacuterences97


Selon un sondage meneacute en 2017 32 des Canadiens avaient utiliseacute au moins une

application mobile pour des raisons de santeacute au cours des trois derniers mois Les

personnes acircgeacutees de moins de 35 ans eacutetaient deux fois plus susceptibles drsquoutiliser une

application mobile (51 ) que celles acircgeacutees de 55 agrave 64 ans (23 ) Les principaux

motifs pour lesquels ces personnes ont dit avoir utiliseacute une application eacutetaient lrsquoactiviteacute

physique reacuteguliegravere (64 ) la nutrition et les habitudes alimentaires (41 ) lrsquoinforma-

tion relative au poids (36 ) et le sommeil (36 ) Parmi les raisons moins freacutequem-

ment citeacutees mentionnons entre autres la surveillance de la prise de meacutedicaments

(9 ) le diabegravete et drsquoautres maladies meacutetaboliques (6 ) ainsi que la deacutependance au

tabac (5 ) Un peu plus du tiers (35 ) des utilisateurs ont rapporteacute avoir parleacute des

renseignements obtenus gracircce agrave lrsquoapplication avec drsquoautres personnes le plus souvent

avec des membres de leur famille (61 ) des amis (50 ) ou leur meacutedecin (34 )98

Pour ce qui est des meacutedecins selon lrsquoeacutedition 2014 du Sondage national des meacutedecins un meacutedecin canadien sur six (17 ) a reacutepondu qursquoil recommandait des applications mobiles agrave ses patients99 surtout pour lrsquoautoprise en charge drsquoun problegraveme de santeacute (70 ) pour la surveillance de la santeacute (60 ) et pour lrsquoinformation sur la santeacute (42 )100 Voici certains des principes directeurs eacutetablis par lrsquoAMC pour les meacutedecins qui recommandent des applications sur la santeacute agrave leurs patients

bull approbation drsquoune association meacutedicale ou professionnelle reconnue bull convivialiteacute bull fabiliteacute de lrsquoinformation bull protection des renseignements personnels et seacutecuriteacute bull absence de confits drsquointeacuterecircts101

Les applications sont de plus en plus inteacutegreacutees agrave la prestation de soins de santeacute Le service GP at Hand preacutesenteacute plus haut est offert par lrsquoapplication Babylon Health une application qui utilise les symptocircmes fournis par le patient pour lui recommander ou non de consulter un meacutedecin La santeacute mobile a le potentiel drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins de santeacute dans les pays ougrave les ressources humaines en santeacute sont limiteacutees Babylon srsquoest donneacute pour mission drsquolaquo offrir des services de santeacute facilement accessibles et abordables agrave toutes les personnes sur Terre raquo lrsquoentreprise a recruteacute une eacutequipe dont les membres proviennent de plus de 60 pays102 En 2016 Babylon a noueacute un partenariat avec le gouvernement du Rwanda pour lancer une initiative regroupant 25 professionnels de la santeacute soutenus par plus drsquoune vingtaine de membres de services administratifs agrave laquelle 10 des adultes rwandais se sont inscrits au cours des six premiers mois seulement103

La multiplication des applications sur la santeacute soulegraveve des questionnements quant agrave leur sucircreteacute et agrave leur reacuteglementation

En avril 2018 Santeacute Canada a annonceacute la mise en place drsquoune division drsquoexamen des technologies numeacuteriques de la santeacute qui disposera drsquoune capaciteacute drsquoexamen accrue pour les dispositifs meacutedicaux inteacutegrant des technologies de santeacute numeacuterique Les domaines drsquointeacuterecirct seront entre autres les dispositifs meacutedicaux sans fl les applications meacutedicales mobiles la teacuteleacutemeacutedecine les logiciels utiliseacutes comme dispositifs meacutedicaux lrsquointelligence artifcielle la cyberseacutecuriteacute et lrsquointeropeacuterabiliteacute des dispositifs meacutedicaux La division a eacuteteacute creacuteeacutee dans le but drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves agrave de nouvelles technologies numeacuteriques qui ont des cycles rapides de deacuteveloppement104


Robotique Bien que pour de nombreuses personnes les robots soient des machines agrave lrsquoaspect humain comme ce qursquoon voit dans les flms de science-fction un robot est geacuteneacuteralement deacutefni comme une machine capable drsquoeffectuer automatiquement une seacuterie drsquoactions complexes programmable par ordinateur105 La santeacute est lrsquoun des secteurs ougrave lrsquoadoption de la robotique est la plus enthousiaste cette technologie est utiliseacutee pour les interventions chirurgicales notamment pour la teacuteleacutechirurgie et pour poser un diagnostic et fournir un traite-ment dans des reacutegions eacuteloigneacutees et elle pourrait permettre un jour de produire des dispositifs portables aidant les patients agrave exeacutecuter leurs activiteacutes quotidiennes

Depuis les anneacutees 1990 la chirurgie assisteacutee par robot est devenue largement utiliseacutee pour pratiquer des chirurgies laparoscopiques minimalement effractives106 Lrsquoanneacutee 2001 a marqueacute un jalon important dans lrsquoeacutevolution de la technologie lors de lrsquolaquo opeacuteration Lindbergh raquo un chirurgien agrave New York a retireacute la veacutesicule biliaire drsquoune femme de 68 ans se trouvant agrave Strasbourg en France apregraves avoir reacuteussi lrsquointervention sur six porcs Le systegraveme robotique a eacuteteacute installeacute en 16 minutes et lrsquointervention a eacuteteacute reacutealiseacutee en 54 minutes107 En 2003 le Dr Mehran Anvari a fondeacute le Centre for Minimal Access Surgery (CMAS) [Centre de chirurgie endoscopique] ougrave un service de teacuteleacutechirurgie a eacuteteacute mis sur pied reliant lrsquoHocircpital St Josephrsquos agrave Hamilton en Ontario et lrsquoHocircpital geacuteneacuteral de North Bay situeacute 400 km plus au nord108 Le CMAS est devenu un chef de fle en chirurgie laparoscopique et a formeacute environ 9 000 chirurgiens stagiaires et meacutedecins reacutesidents109

Actuellement le domaine de la chirurgie robotique est domineacute par le robot chirurgical da Vinci (le da Vinci) de quatriegraveme geacuteneacuteration dont plus de 4 000 systegravemes ont eacuteteacute installeacutes partout dans le monde Le robot da Vinci possegravede quatre bras controcircleacutes par un chirurgien qui utilise les manettes drsquoune console En 2016 le da Vinci a servi agrave reacutealiser 563 000 interventions chirurgicales aux Eacutetats-Unis dont 44 en gyneacutecologie 33 en chirurgie geacuteneacuterale et 19 en urologie Agrave lrsquoexteacuterieur des Eacutetats-Unis le da Vinci a eacuteteacute utiliseacute lors de 190 000 interventions chirurgicales la majoriteacute dans le domaine de lrsquourologie110

La chirurgie robotique coucircte plus cher lrsquoeacutequipement vaut plus de deux millions de dollars et les coucircts drsquoentre-tien annuel peuvent srsquoeacutelever agrave 170 000 $111 En 2017 le Comiteacute consultatif ontarien des technologies de la santeacute a rapporteacute qursquoune prostatectomie assisteacutee par robot coucirctait 6 234 $ de plus qursquoune prostatectomie radicale ouverte et permettait drsquoobtenir un gain de 00012 anneacutee de vie ce qui repreacutesente 52 millions de dollars par anneacutee de vie pondeacutereacutee en fonction de la qualiteacute gagneacutee112 Fong et ses collaborateurs ont compareacute cette augmentation des coucircts et les conseacutequences de lrsquoinstauration de robots dans lrsquoindustrie automobile qui avait permis drsquoacceacuteleacuterer la fabrication tout en reacuteduisant les coucircts113 Rao a suggeacutereacute que la venue de nouveaux systegravemes robotiseacutes sur le marcheacute ferait concurrence au da Vinci114

Au moins deux provinces canadiennes utilisent des robots de teacuteleacutepreacutesence pour la

prestation de soins dans des communauteacutes eacuteloigneacutees

En 2010-2011 un robot de teacuteleacutepreacutesence RP-7 a eacuteteacute utiliseacute dans le cadre drsquoun projet-pilote dans une clinique de santeacute situeacutee agrave Nain au Labrador agrave 367 km au nord du centre reacutegional le plus pregraves dans la ville de Happy Valley-Goose Bay Le RP-7 rapidement surnommeacute laquo Rosie le robot raquo par le personnel est controcircleacute agrave distance et est eacutequipeacute drsquoun systegraveme de communication audiovisuelle bidirectionnelle et drsquoun steacutethoscope eacutelectronique Une eacutevaluation a montreacute que les meacutedecins le personnel infrmier et les patients eacutetaient tregraves satisfaits du RP-7 et que son utilisation avait permis de reacuteduire sensiblement le transport aeacuterien vers le centre reacutegional115 La Saskatchewan a aussi fait lrsquoessai de robots de teacuteleacutepreacutesence dans les communauteacutes du Nord Un projet pilote aupregraves de la population peacutediatrique de Pelican Narrows a permis de deacutemontrer que 63 de ces enfants pouvaient ecirctre traiteacutes dans leur communauteacute116 En octobre 2017 on a annonceacute lrsquoajout de deux autres robots


qui permettront drsquooffrir aux jeunes des services de santeacute mentale agrave distance dans le but de contrer lrsquoaugmen-tation du suicide chez cette population117 Un rapport reacutecent preacutesentait le cas drsquoun peacutediatre de Saskatoon ayant reacuteussi agrave diagnostiquer une pneumonie chez une tregraves jeune enfant gracircce au robot ce qui lui a permis drsquoecirctre hospitaliseacutee dans sa communauteacute plutocirct que drsquoecirctre transfeacutereacutee agrave Saskatoon par transport aeacuterien118

Par ailleurs le domaine des exosquelettes robotiseacutes fait actuellement lrsquoobjet drsquoun volume consideacuterable de recherche et drsquoavanceacutees119 Cette technologie a le potentiel drsquoaider les personnes preacutesentant un traumatisme meacutedullaire agrave marcher120 et de preacutevenir les chutes chez les personnes acircgeacutees121

Impression en 3D Lrsquoimpression en trois dimensions (3D) est le proceacutedeacute de creacuteation drsquoun ob-jet agrave partir drsquoun modegravele tridimensionnel geacuteneacuteralement en superposant de faccedilon successive plusieurs couches minces drsquoun mateacuteriau122 La recherche et le deacuteveloppement dans le domaine nrsquoont pas cesseacute depuis lrsquoinvention du proceacutedeacute dans les anneacutees 1980 mais on observe une explo-sion de lrsquointeacuterecirct pour les applications en santeacute depuis quelques anneacutees Le domaine de la protheacutetique et plus particuliegraverement celui des mains artifcielles a reccedilu beaucoup drsquoattention Les mains conccedilues par impres-sion en 3D sont leacutegegraveres et coucirctent beaucoup moins cher que les mains myoeacutelectriques Une eacutetude de Lee et ses collaborateurs a deacutemontreacute que la main conccedilue par impression en 3D avait une force de preacutehension et une dexteacuteriteacute infeacuterieures agrave celles de la main myoeacutelectrique Toutefois le coucirct de la prothegravese myoeacutelectrique eacutetudieacutee eacutetait de 13 000 $ US et deux semaines avaient eacuteteacute neacutecessaires pour la fabriquer alors que le coucirct de la prothegravese imprimeacutee eacutetait de 440 $ US et quatre jours avaient suff agrave sa fabrication123 Lrsquoimpression de mains artifcielles agrave faible coucirct constituerait un avantage moneacutetaire important dans le cas des enfants en pleine croissance On estime que mondialement 30 millions de personnes beacuteneacutefcieraient de prothegraveses imprimeacutees particuliegraverement celles vivant dans des pays agrave faibles revenus124 Le reacuteseau international Enabling the Future [Donner vie au futur] est composeacute de 7 000 beacuteneacutevoles qui ont utiliseacute des imprimantes en 3D pour produire quelque 2 000 prothegraveses qui ont eacuteteacute offertes agrave des patients dans plus de 45 pays125

Lrsquoimpression en 3D est aussi utiliseacutee pour creacuteer des modegraveles de structures cardiovasculaires personnaliseacutees qui aident agrave planifer les interventions cardiovasculaires126 On anticipe lrsquoutilisation de la bio-impression en 3D dans le futur pour la conception drsquoorganes de remplacement comme des reins127 Un groupe de recherche de Harvard a publieacute un rapport en 2016 sur une meacutethode de bio-impression permettant de creacuteer des tubules proximaux du rein un pas vers la bio-impression drsquoun rein humain128 On pense aussi que lrsquoimpression en 3D pourra ecirctre utiliseacutee dans le domaine des produits pharmaceutiques notamment au deacutebut du processus de deacuteveloppement drsquoun meacutedicament pour les populations peacutediatrique et geacuteriatrique et pour les meacutedicaments ayant un reacutegime de dosage complexe129

Nanotechnologie La nanotechnologie fait reacutefeacuterence agrave laquo la combinaison de science et drsquoingeacutenierie pour la conception la synthegravese la caracteacuterisation et lrsquoutilisation de mateacuteriaux et drsquoappareils dont la plus petite partie fonctionnelle dans au moins une dimension est de lrsquoordre du nanomegravetre (un milliardiegraveme de megravetre)130 raquo Agrave titre de comparaison un cheveu humain a un diamegravetre drsquoenviron 80 000 nm130 La recherche et le deacuteveloppement en nanotechnologie dans le domaine de la meacutedecine se sont concentreacutes sur lrsquoadministration des meacutedicaments et la meacutedecine reacutegeacuteneacuteratrice


En effet la nanotechnologie pourrait ecirctre utiliseacutee pour cibler et controcircler avec

preacutecision lrsquoadministration des meacutedicaments en les liant agrave des nanoparticules

biodeacutegradables131

Des chercheurs eacutetudient aussi actuellement le potentiel de la nanotechnologie pour administrer des meacutedicaments qui doivent traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique dans le but de traiter les affections touchant le systegraveme nerveux central132 et les tumeurs ceacutereacutebrales133 Du cocircteacute des maladies cardiovasculaires et plus preacuteciseacutement du traitement des thromboses Gimeacutenez et ses collaborateurs ont observeacute que traiter un caillot agrave lrsquoaide de nanoparticules chargeacutees de lrsquoactivateur tissulaire du plasminogegravene (TPA) pourrait ecirctre plus effcace que lrsquoadministration de TPA par voie intraveineuse134

La nanomeacutedecine est lrsquoapplication de la nanotechnologie en meacutedecine reacutegeacuteneacuteratrice la science du remplacement de tissus et drsquoorganes En orthopeacutedie les chercheurs expeacuterimentent avec de nouvelles techniques de remplace-ment de cartilages et drsquoingeacutenierie des tissus cartilagineux Un rapport de 2016 preacutedit que la nanomeacutedecine contribuera agrave augmenter la dureacutee de vie des implants et agrave diminuer les taux drsquoinfection mais conclut qursquoelle se situe toujours au stade embryonnaire135

Reacutealiteacute augmenteacutee et reacutealiteacute virtuelle La reacutealiteacute augmenteacutee (RA) est une technologie qui superpose une image geacuteneacutereacutee par ordina-teur agrave lrsquoimage qursquoa lrsquoutilisateur du monde reacuteel lui offrant ainsi une vue composite136 Quant agrave la reacutealiteacute virtuelle (RV) il srsquoagit drsquoune simulation geacuteneacutereacutee par ordinateur drsquoune image ou drsquoun environnement en trois dimensions avec lequel une personne qui porte un eacutequipement eacutelectronique speacutecial comme un casque muni drsquoun eacutecran inteacuterieur ou des gants munis de capteurs peut interagir physiquement ou drsquoune faccedilon qui semble reacuteelle137 Les applications de la RA et de la RV en chirurgie et en formation meacutedicale sont en pleine expansion Dans le domaine de la chirurgie Yoon et ses collaborateurs ont examineacute 37 eacutetudes drsquoopeacuterations en direct sur des humains ayant fait appel agrave la RA sous la forme drsquoun systegraveme drsquoaffchage tecircte haute comme Google Glass Lrsquoaffchage tecircte haute permet au chirurgien de mieux se concentrer sur le patient puisqursquoil nrsquoa pas agrave deacutetourner son regard vers un autre eacutecran Dans ces eacutetudes les systegravemes drsquoaffchage tecircte haute eacutetaient le plus souvent utiliseacutes pour la transmission en direct drsquoendoscopies pour visualiser des clicheacutes peropeacuteratoires drsquoimagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) ou de tomodensitomeacutetrie (TDM) pour surveiller les signes vitaux et affcher les clicheacutes preacuteopeacuteratoires drsquoIRM ou de TDM Les auteurs ont preacuteciseacute que la technologie pourrait ecirctre ameacutelioreacutee par la projection drsquoimages holographiques sur le champ opeacuteratoire et soulignent que drsquoautres eacutetudes devront eacutevaluer les issues associeacutees agrave cette technologie138 Actuellement la RV est souvent utiliseacutee pour lrsquoentraicircnement aux chirurgies laparoscopiques agrave lrsquoaide de simulateurs139 Plus reacutecemment la RV et la RA ont eacuteteacute inteacutegreacutees au systegraveme Virtual Interactive Presence and Augmented Reality (VIPAR) [Preacutesence virtuelle interactive et reacutealiteacute augmenteacutee] pour le soutien agrave distance lors drsquoune opeacuteration Ce systegraveme comprend un poste dans la salle et un poste agrave distance chacun muni de deux cameacuteras pour obtenir une image steacutereacuteoscopique et drsquoun eacutecran haute deacutefnition qui affche le champ opeacuteratoire virtuel Il permet agrave lrsquoexpert agrave distance de voir ce que voit le chirurgien sur place et permet au chirurgien de voir ce que fait lrsquoexpert140 Enfn la RA peut aussi ecirctre utiliseacutee pour lrsquoentraicircnement agrave des interventions de neurochirurgie et pour lrsquoeacutechocardiographie141

Certaines eacutetudes ont eacutevalueacute lrsquoeffcaciteacute de la RV pour le soulagement de la douleur Bien que le meacutecanisme par lequel la RV atteacutenue la perception de la douleur ne soit pas bien compris laquo on pense que la RV creacutee une distraction immersive qui limite la capaciteacute de la penseacutee agrave percevoir la douleur142 raquo


Internet des objets LrsquoInternet des objets (IdO) fait reacutefeacuterence agrave un ensemble drsquoappareils laquo intelligents raquo et laquo portables raquo qui reacutecoltent et partagent des donneacutees Lrsquoeacutedition 2017 du sondage dont il a eacuteteacute question preacuteceacutedemment a permis de deacuteterminer qursquoun adulte canadien sur quatre (24 ) posseacutedait au moins un appareil intelligent connecteacute pour des raisons de santeacute et de bien-ecirctre mais que seulement 14 les utilisaient98 Parmi les Canadiens qui posseacute-daient et utilisaient un appareil intelligent la majoriteacute (70 ) a rapporteacute qursquoils nrsquoen avaient qursquoun et la plupart (84 ) utilisaient leur appareil depuis moins de deux ans Les appareils que possegravedent le plus freacutequemment ces personnes sont les bracelets les poignets et les montres (88 ) les pegravese-personnes (21 ) et les podomegravetres (13 ) Seulement 4 des reacutepondants ont deacuteclareacute avoir un vecirctement intelligent Parmi les personnes qui posseacutedaient et utilisaient des appareils intelligents 69 eacutetaient plutocirct drsquoaccord ou tout agrave fait drsquoaccord pour dire qursquoelles avaient maintenu ou ameacutelioreacute leur eacutetat de santeacute en utilisant ces appareils et 58 drsquoentre elles se sentaient plus en confance pour prendre leur santeacute en main gracircce aux appareils intelligents mais seulement 41 de ces personnes jugeaient que leurs appareils leur permettaient drsquoavoir des discussions plus approfondies avec leur meacutedecin Par ailleurs plus de huit proprieacutetaires et utilisateurs sur dix (85 ) ont affrmeacute qursquoils avaient lrsquointention de continuer agrave utiliser leurs appareils intelligents pour des raisons de santeacute et de bien-ecirctre98

Haghi et ses collaborateurs ont eacutetudieacute la technologie de pointe actuelle en matiegravere de vecirctements intelligents La position et la fonction des capteurs sont reacutesumeacutees dans le tableau ci-dessous

Position et rocircle du capteur dans un textile intelligent

Capteur Position sur le corps Rocircle du capteur

Pulsations Poignet Mesure des signaux dondes dimpul-sions de volume photoeacutelectriques

Tempeacuterature corporelle Sous lrsquoaisselle Mesure de la tempeacuterature corporelle

ECG Cage thoracique Mesure des signes vitaux

Myocardique Paroi gauche du thorax Compleacutement dECG mesure du signal myocardique du corps

Taux drsquooxygeacutenation du sang Muscles triceps bras gauche ou droit

Mesure du volume drsquooxygegravene dans le sang

EEG Heacutemisphegravere gauche ou droit partie anteacuterieure ou posteacuterieure du cracircne

Deacutetection des anomalies lieacutees agrave lactiviteacute eacutelectrique du cerveau

EEG Eacutelectrocardiogramme EEG Eacutelectroenceacutephalogramme

Source Adaptation de Haghi et coll (2017)143

Ils ont conclu qursquoagrave ce jour aucune solution effcace complegravete nrsquoa eacuteteacute proposeacutee pour la deacutetection des gaz et la sur-veillance des mouvements et des signes vitaux au sein drsquoun seul et mecircme appareil143

Le plus reacutecent appareil intelligent est probablement le premier meacutedicament connecteacute approuveacute aux Eacutetats-Unis en 2017 Il srsquoagit drsquoun comprimeacute antipsychotique doteacute drsquoun capteur qui se meacutelange agrave lrsquoacide gastrique au moment de lrsquoingestion et qui envoie un signal agrave un timbre colleacute sur le corps du patient qui enregistre la dose et le moment de lrsquoingestion du meacutedicament puis qui relaie lrsquoinformation agrave une application de teacuteleacutephone intelligent144

Yin et ses collaborateurs ont preacutesenteacute lrsquoideacutee drsquoun systegraveme intelligent de reacuteadaptation qui ferait le lien entre les dispositifs de surveillance sans fl et toutes les ressources de soins de santeacute dans la communauteacute dont les hocircpitaux les centres de reacuteadaptation les meacutedecins le personnel infrmier les ambulances et les accessoires fonctionnels qui seraient tous connecteacutes agrave un serveur central145


Technologie de la chaicircne de blocs Le concept de chaicircne de blocs (blockchain) est apparu pour la premiegravere fois dans un article de 2008 publieacute sous le pseudonyme Satoshi Makamoto qui proposait un systegraveme de paiement eacutelectronique appeleacute laquo bitcoin raquo permettant drsquoeffectuer des transactions indeacutependamment drsquoune autoriteacute centrale Une chaicircne de signatures numeacuteriques sert agrave enregistrer toutes les transactions effectueacutees creacuteant du coup un laquo registre distribueacute raquo reacuteparti sur un reacuteseau drsquoordinateurs146

Actuellement cette technologie est surtout utiliseacutee dans le domaine des services

fnanciers mais elle a un fort potentiel drsquoapplication au domaine de la santeacute

En 2016 le US Offce of the National Coordinator for Health Information Technology [Bureau ameacutericain de coordination nationale des technologies de lrsquoinformation en santeacute] a mis au deacutef le milieu de la recherche de produire des documents drsquoinformation deacutecrivant des applications de la technologie de la chaicircne de blocs aux dossiers meacutedicaux eacutelectroniques Les 15 documents gagnants traitaient de divers sujets comme lrsquointeropeacuterabiliteacute nationale les modegraveles de paiements non traditionnels et les indicateurs de reacutesultat en santeacute mentale rapporteacutes par le patient147

Actuellement les principales applications en santeacute envisageacutees sont la gestion des dossiers meacutedicaux le traitement des demandes et la recherche clinique et biomeacutedicale Kuo et ses collaborateurs ont dresseacute une liste des avantages potentiels de la technologie de la chaicircne de blocs pour chacun de ces champs drsquoapplication en les associant agrave la composante de base de la technologie utiliseacutee148 Voici lrsquoexemple de la gestion des dossiers meacutedicaux

Composante de base de la technologie Avantage pour la gestion des dossiers meacutedicaux

Gestion deacutecentraliseacutee Les patients deacutetiennent et controcirclent les renseignements sur leur santeacute et lrsquoaccegraves agrave ces renseignements Le transfert agrave drsquoautres fournisseurs de soins en est simplifeacute

Historique drsquoexpertise inalteacuterable Les donneacutees meacutedicales ne peuvent ecirctre modifeacutees

Origine des donneacutees La source des dossiers meacutedicaux peut ecirctre veacuterifeacutee

Robustessedisponibiliteacute Moins de risques associeacutes agrave la tenue des dossiers meacutedicaux par le patient Un reacuteseau distribueacute empecircche qursquoun seul eacutetablis- sement ne soit attaqueacute pour lrsquoaccegraves aux dossiers meacutedicaux

Seacutecuriteacuteprotection Les donneacutees sont chiffreacutees et ne peuvent ecirctre deacutechiffreacutees que par la cleacute priveacutee du patient

Source Adaptation du tableau 1 dans Kuo et coll (2017)148

Un reacutecent sondage reacutealiseacute aupregraves de 200 leaders en soins de santeacute dans 16 pays

a reacuteveacuteleacute que 16 drsquoentre eux srsquoattendaient agrave avoir mis en place une application

commercialiseacutee de la chaicircne de blocs degraves 2017149



Deacutejagrave en 2011 lrsquoEstonie voyait le potentiel de la chaicircne de blocs150 En 2016 elle a conclu une entente avec la frme Guardtime dont elle utilise la technologie de chaicircne de blocs pour seacutecuriser les dossiers meacutedicaux eacutelectroniques de 13 million de citoyens151 Aux Eacutetats-Unis la plateforme de chaicircne de blocs CareX permet aux patients de geacuterer lrsquoinformation sur leur santeacute drsquoobtenir des soins virtuels et de payer pour divers services de santeacute agrave lrsquoaide de jetons enregistreacutes sur une chaicircne de blocs152 Au Canada la Direction de la santeacute publique de Peterborough (Ontario) a reacutecemment annonceacute qursquoelle avait noueacute un partenariat avec HealthSpace Data Systems pour permettre aux inspecteurs en santeacute publique drsquoutiliser la technologie pour transmettre leurs rapports drsquoinspection153

Reacutesumeacute Il y a fort agrave parier que lrsquoeacutemergence drsquoune confuence entre lrsquoinformation en santeacute et les autres technologies transformera radicalement la prestation des soins de santeacute Compte tenu de ce qui se fait dans les autres pays il semblerait bien que le Canada ait du rattrapage agrave faire

En 2016 le Comiteacute seacutenatorial permanent des affaires sociales des sciences et de la technologie a entrepris une eacutetude sur la robotique lrsquointelligence artifcielle et lrsquoimpression en 3D en se concentrant sur leurs applications pour les soins aux patients et les soins agrave domicile directs et indirects Il a obtenu des teacutemoignages de chefs de fle canadiens dans ces domaines sur le potentiel de ces technologies mais aussi sur les obstacles auxquels sont confronteacutees les entreprises qui tentent de commercialiser des innovations au Canada ce qui vient confrmer les constats du Groupe consultatif sur lrsquoinnovation des soins de santeacute dans son rapport de 201542 Un rapport du Comiteacute seacutenatorial publieacute en 2017 contenait 14 recommandations et demandait qursquoune confeacuterence nationale sur lrsquoapplication de ces technologies dans les soins de santeacute soit organiseacutee et que des groupes drsquoexperts se rencon-trent par la suite pour discuter de divers thegravemes avec les ministegraveres concerneacutes et des conseils subventionnaires en recherche Voici certains des thegravemes de discussion proposeacutes

bull consideacuterations eacutethiques bull preacuteoccupations relatives agrave la commercialisation bull renouvellement de la prestation des soins de santeacute bull soins de santeacute dans les reacutegions rurales ou eacuteloigneacutees bull eacutegaliteacute drsquoaccegraves aux technologies eacutemergentes bull reacuteameacutenagement des effectifs bull besoins en matiegravere drsquoeacuteducation et de formation bull surveillance reacuteglementaire154

En avril 2018 la ministre de la Santeacute Ginette Petitpas Taylor a publieacute une reacuteponse deacutetailleacutee agrave ce rapport soulignant les activiteacutes et les investissements des ministegraveres et des agences gouvernementales pour chacun des sujets souleveacutes155

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9 Osborn R Moulds D Schneider E et coll Primary care physicians in ten countries report challenges caring for patients with complex health needs Health Aff vol 34 no 12 p 2104ndash2112

10 Collegravege des meacutedecins de famille du Canada Association meacutedicale canadienne Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada Sondage national des meacutedecins 2014 Q16 [En ligne] Accessible ici httpnationalphysiciansurveyca wp-contentuploads2014082014-National-FR-Q16pdf (consulteacute le 9 juin 2018)

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12 Gouvernement de Nouvelle-Eacutecosse Bureau du premier ministre Government makes investments in family doctors Le 19 mars 2018 [En ligne] Accessible ici httpsnovascotiacanewsreleaseid=20180319001 (consulteacute le 9 juin 2018)

13 Maple Skip the waiting room [En ligne] Accessible ici httpswwwgetmapleca (consulteacute le 9 juin 2018) 14 Cloud DX About Cloud DX [En ligne] Accessible ici httpswwwclouddxcomabout (consulteacute le 9 juin 2018) 15 La Great-West compagnie drsquoassurance vie La Great West devient le premier assureur national au Canada agrave offrir

un service virtuel de soins de santeacute Participation des employeurs du Queacutebec et de lrsquoOntario au projet pilote du programme Dialogue Le 14 nov 2017 [En ligne] Accessible ici httpswwwgreatwestlifecomfrcommunnou-vellescommuniques-de-pressela-great-west-devient-le-premier-assureur-national-au-canada-a-ohtml (consulteacute le 9 juin 2018)

16 Financiegravere Sun Life Un meacutedecin virtuel sur demande Le 8 mars 2018 [En ligne] Accessible ici httpswwwsunlife cacaAbout+usNewsroomNews+releasesAnnouncementUn+medecin+virtuel+sur+demandevgnLocale=fr_ CAampid=123141 (consulteacute le 9 juin 2018)

17 GP at hand About us ndash who we are NHS App GP at hand [En ligne] Accessible ici httpswwwgpathandnhsuk about-us (consulteacute le 9 juin 2018)

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23 Autoriteacute canadienne pour les enregistrements Internet La performance drsquoInternet du Canada analyse nationale provinciale et municipale avril 2016 [En ligne] Accessible ici httpsaceicasitesdefaultflespubliccanadas-inter-net-performance-frpdf (consulteacute le 14 juin 2018)

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153 HealthSpace Data HealthSpace announces Peterborough Public Health to participate in the alpha phase of its block chain initiative ndash the VI Marketplace API [En ligne] Accessible ici httpswwwnewswirecanews-releases healthspace-announces-peterborough-public-health-to-participate-in-the-alpha-phase-of-its-blockchain-initiative---the-via-marketplace-api-681593361html (consulteacute le 11 juin 2018)

154 Comiteacute seacutenatorial permanent des affaires sociales des sciences et de la technologie Deacutef en vue Inteacutegrer les tech-nologies de la robotique de lrsquointelligence artifcielle et de lrsquoimpression en 3D dans les systegravemes canadiens de soins de santeacute [En ligne] Accessible ici httpssencanadacacontentsencommittee421SOCIReportsRoboticsAI3D_Fi-nal_Web_fpdf (consulteacute le 11 juin 2018)

155 Petitpas Taylor G Reacuteponse du gouvernement au dix-huitiegraveme rapport du Comiteacute seacutenatorial permanent des affaires sociales des sciences et de la technologie laquo Deacutef en vue Inteacutegrer les technologies de la robotique de lrsquointelligence artifcielle et de lrsquoimpression en 3D dans les systegravemes canadiens de soins de santeacute raquo [En ligne] Accessible ici httpssencanadacacontentsencommittee421SOCIreportsGovernmentResponse_fpdf (consulteacute le 16 juin 2018)




Questions agrave deacutebattre

SOMMET SUR LA SANTEacute DOCUMENT CONTEXTUEL

SOINS VIRTUELS

Communications eacutelectroniques avec les patients

Courriels

Obstacles agrave la communication virtuelle

Lrsquoavenir des soins virtuels

MEacuteGADONNEacuteES SUR LA SANTEacute

Meacutedecine de preacutecision


Intelligence artifcielle et apprentissage-machine

Faccedilons dont lrsquoapprentissage-machine viendra transformer la meacutedecine

Santeacute publique et gestion de la santeacute des populations

Eacutelargissement de lrsquoeacuteventail de donneacutees

Utilisation des meacutedias sociaux pour surveiller lrsquoeacutevolution des maladies

Dossiers meacutedicaux eacutelectroniques et releveacutes de facturation

Faccedilons dont les meacutegadonneacutees modifent les res en santeacute publique

Prise en charge des maladies chroniques


Conseacutequences des meacutegadonneacutees pour les meacutedecins

AVANCEacuteES TECHNOLOGIQUES

Applications sur la santeacute

Robotique

Impression en 3D

Nanotechnologie

Reacutealiteacute augmenteacutee et reacutealiteacute virtuelle

Internet des objets

Technologie de la chaicircne de blocs

Reacutesumeacute

Questions agrave

deacutebattre

La partie suivante eacutenonce certaines questions qui pourraient faire lrsquoobjet de discussions

1 Il a souvent eacuteteacute dit que les patients constituent la ressource la plus sous-exploiteacutee en meacutedecine Comment pouvons-nous acceacuteleacuterer lrsquoadoption des soins virtuels et des dossiers meacutedicaux eacutelectroniques agrave la porteacutee eacutetendue afn que le temps des patients soit valoriseacute et que ces derniers puissent intervenir plus activement dans leur santeacute et dans les soins qursquoils reccediloivent

2 Comment pouvons-nous veiller agrave ce que tous les Canadiens aient un accegraves eacutequitable aux nouvelles technolo-gies en santeacute peu importe la reacutegion ougrave ils habitent et leurs caracteacuteristiques socioeacuteconomiques et culturelles

3 Le secteur priveacute reconnaicirct clairement la valeur des donneacutees de santeacute connecteacutees comme le deacutemontrent les reacutecentes deacuteclarations drsquoentreprises telles qursquoApple et Google Que faudra-t-il au milieu de la santeacute canadien fnanceacute publiquement agrave 70 pour qursquoil voie plus loin que ses vieux systegravemes de donneacutees isoleacutes et pour qursquoil investisse dans les meacutegadonneacutees et lrsquoanalytique

4 Comment le Canada peut-il mieux soutenir lrsquoinnovation et la commercialisation dans le domaine de la santeacute

5 Agrave une eacutepoque ougrave lrsquoinformation sur la santeacute est recueillie et partageacutee agrave de nombreux endroits dans le systegraveme de santeacute et mecircme agrave lrsquoexteacuterieur qui sont concregravetement les proprieacutetaires et administrateurs de ces renseignements meacutedicaux personnels

6 Alors que nous nous dirigeons de plus en plus vers les donneacutees de santeacute connecteacutees comment la vie priveacutee des patients peut-elle ecirctre proteacutegeacutee de sorte qursquoils ne soient pas victimes de discrimination sur la base de leur environnement de leur santeacute ou de leurs anteacuteceacutedents meacutedicaux

7 La faccedilon dont nous formons les professionnels de la santeacute a-t-elle une incidence sur lrsquoutilisation de lrsquoinformation sur la santeacute dans le secteur Quels changements dans la formation permettraient de faire la promotion de lrsquoutilisation la plus effcace possible de lrsquoinformation sur la santeacute

8 Les meacutedecins et les autres professionnels de la santeacute ont-ils accegraves quotidiennement agrave tous les renseignements sur la santeacute dont ils ont besoin pour prodiguer des soins de qualiteacute Y a-t-il des renseignements manquants ou inaccessibles et si oui pour quelles raisons













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professionnelles



Principes Objectifs











donneacutees












Internet Web







Technologique

Analytique

Politique



Sources Facteurs


groupes


Recherche et




TIC Gouvernement



Santeacute publique

















































































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2018 vol 37 no 1 p 90ndash98


















































































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