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Versión 01/02/2018

¡ATENCIÓN!Este Formulario de Candidatura constituye una plantilla indicativa que tiene por objetivo facilitar al promotor de un proyecto la preparación de la información necesaria para la presentación de su candidatura en el marco de la 2ª Convocatoria del Programa Interreg V A España-Portugal (POCTEP) 2014-2020.

La presentación de la candidatura deberá ser realizada por el Beneficiario Principal exclusivamente vía telemática a través de la aplicación Coopera 2020 en el plazo establecido en las Bases de la 2ª Convocatoria. En ningún caso será aceptada la presentación de este Formulario de Candidatura en formato papel.

La apariencia de este documento puede diferir de la versión que finalmente se descargue de la aplicación Coopera 2020.

Formulario de CandidaturaACRÓNIMO

TÍTULO DEL PROYECTO

ÁREA DE COOPERACIÓNDesplegableEJEDesplegableOBJETIVO TEMÁTICODesplegablePRIORIDAD DE INVERSIÓNDesplegableOBJETIVO ESPECÍFICOAutomático tras seleccionar la prioridad de inversiónCATEGORÍAS DE INTERVENCIÓNDesplegable con las categoría de cada eje para seleccionar una o varias

FECHA INICIO Automático FECHA FIN Automático

RESUMEN DEL PROYECTO

OBJETIVOS Texto libre

RESULTADOS Texto libre

2. PARTENARIADORIADO

2.1. DATOS DEL BENEFICIARIO PRINCIPALRol del beneficiario Desplegable: BP, BeneficiarioNombre de la organización Denominación oficial de la entidadNIF

Dirección postal

Representante legal Nombre y apellidos/sCargo Cargo del representante legalPersona de contacto Nombre y apellidos/sCargo Cargo de la persona de contactoDatos persona contacto E-mail, teléfono

Departamento/Unidad

Dirección postal del Departamento/Unidad

Código NUT III Seleccionar del desplegable

Estatus legal Desplegable: Público o asimilable; privado sin ánimo de lucro; privado

Régimen de IVA Desplegable: recuperable / no recuperableCompetencias y experiencias relevantes para el proyecto

Cuál es el interés de la organización en participar en el proyecto

Experiencia en la gestión de proyectos cofinanciados por la UE u otros proyectos internacionales

Se completará una tabla idéntica para cada beneficiario que se vaya añadiendo

AUTO-TEST Nº 1 ¿La entidad lleva a cabo una actividad económica en el proyecto?(se

considera actividad económica la que realiza una entidad que ofrece bienes y servicios en el mercado, independientemente de su naturaleza jurídica y de la existencia o no de beneficios):

SÍ

NO

¿La ayuda proporciona una ventaja a su entidad y es selectiva al favorecer a determinadas empresas o producciones?:

SÍ

NO

¿Las actividades llevadas a cabo, así como los resultados esperados de esas actividades, afectan o pueden afectar a la competencia y a los intercambios?

SÍ

NO

>>En el caso de que la respuesta a alguna de las preguntas sea “NO”, su entidad no está sujeta al régimen de Ayudas de Estado.

>>En el caso de que la respuesta a todas ellas sea “SÍ”, las acciones de esta entidad que impliquen actividad económica pueden ser objeto de Ayudas de Estado, por lo que deberá identificarlas claramente y presupuestarlas de manera separada en los apartados correspondientes de la candidatura. Debe completar el auto-test nº 2.

ATENCIÓN: las entidades privadas, tendrán que completar el auto-test nº 2 obligatoriamente.

2.2. COORDINACIÓN DEL PARTENARIADO, ESTRUCTURAS Y PROCEDIMIENTOS DE GESTIÓN

2.3. EXPERIENCIA PREVIA DEL PARTENARIADO

3. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO3.1. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO

BENEFICIARIO NUT III EN TERRITORIO ELEGIBLE NUT III FUERA DEL TERRITORIO ELEGIBLE

BP Desplegable Desplegable

B2 Desplegable Desplegable

B3 Desplegable Desplegable

… Desplegable Desplegable

3.2. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO

Condicionantes geográficos del proyecto

Importancia del proyecto en los objetivos territoriales del Área

Actividades fuera del territorio del Área del Programa (en su caso)

3.3. RELEVANCIA DEL PROYECTO

Retos territoriales abordados en el proyecto

Retos y oportunidades comunes

Necesidad de la cooperación transfronteriza

Criterios de Cooperación

Desarrollo conjunto ¿Cómo se va a cumplir?Aplicación conjunta ¿Cómo se va a cumplir?

Personal en común ¿Cómo se va a cumplir?Financiación conjunta ¿Cómo se va a cumplir?

3.4. OBJETIVOS, RESULTADOS Y PRODUCTOS

OBJETIVO ESPECÍFICO DEL PROGRAMA RESULTADOS DEL PROGRAMA

(Desplegable con los objetivos específicos del Programa correspondientes a la PI)

(Desplegable con los indicadores de resultado del Programa a los que el proyecto contribuirá, teniendo en cuenta la PI)

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO RESULTADOS DEL PROYECTO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO PRINCIPALES PRODUCTOS DEL PROYETO

Establecer 3 objetivos específicos

OBJETIVOS ESPECÍFICOSINDICADORES DE

PRODUCTIVIDAD DEL PROGRAMA

CONTRIBUCIÓN DEL PROYECTO

OBJETIVO 1Desplegable con los indicadores de productividad de la PI

Descripción de la contribución del proyecto al indicador de productividad





ACCIONES INNOVADORAS PARA LA CONSECUCIÓN DE DICHOS OBJETIVOS

3.5. COHERENCIA Y PERTINENCIA DEL PROYECTOContribución a estrategias y políticas de la UE y las del territorio del Programa

Contribución a la estrategia de cooperación y temática del Programa

Sinergias con otros proyectos e iniciativas europeas

Capitalización del conocimiento y experiencias previas

3.6. PRINCIPIOS HORIZONTALES

Desarrollo sostenible

Desplegable con: neutro efecto positivo efecto

negativoDescripción de la contribución

Igualdad de oportunidades y no discriminación



Igualdad entre hombres y mujeres



3.7. VIABILIDAD DEL PROYECTOMantenimiento de los resultados del proyecto

Generación de ingresos SÍ/NO

3.8. IMPACTO AMBIENTALLOCALIZACIÓN EN LA RED NATURA 2000

¿Está el proyecto localizado en un área que forme parte de la Red Natura 2000? SI N

O

En caso afirmativo, indique el Área que forma parte de la Red Natura 2000

DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

¿Es necesaria una declaración de impacto ambiental? SI NO

En caso afirmativo, describir el procedimiento que se llevará a cabo

3.9. TERRENOS

¿El proyecto incluye compra de terrenos? SI NO

En caso afirmativo, indique el coste total de adquisición de terrenos

4. PLAN DE TRABAJO DEL PROYECTO

4.1.1. RESUMEN DE ACTIVIDADES

DENOMINACIÓN BENEFICIARIO

A0 - G Preparación

A1 A2 A3 A4

A5 - Gestión

y Coordinación

A6 - Comunicación

BPBeneficiario PrincipalBeneficiario Principal AE

B2 Beneficiario 2Beneficiario 2 AE

B3 Beneficiario 3B4 Beneficiario 4B5 Beneficiario 5B6 Beneficiario 6B7 Beneficiario 7B8 Beneficiario 8B9 Beneficiario 9B10 Beneficiario 10B11 Beneficiario 11B12 Beneficiario 12B13 Beneficiario 13B14 Beneficiario 14B15 Beneficiario 15B16 Beneficiario 16B17 Beneficiario 17B18 Beneficiario 18B19 Beneficiario 19B20 Beneficiario 20

4.1. ACTIVIDAD 0. PREPARACIÓN DEL PROYECTODESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES

4.1. ACTIVIDAD 1TÍTULO DE LA ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES

ENTREGABLES VALOR PREVISTO FECHA ENTREGABLE

Entregable 1 Cuantificación del entregable XX/XX/XXXX



Entregable n Cuantificación del entregable XX/XX/XXXX

RESULTADOS DESCRIPCIÓN CUANTIFICACIÓN FECHA INDICADOR PRODUCTIVIDAD

Resultado 1 Número

XX/XXXX (cuándo está prevista la consecución)

Desplegable con los indicadores de productividad de la PI. Seleccionar el indicador al que el resultado contribuye

Resultado 2 Número



Resultado 3 Número



Resultado n Texto libre Número



GRUPOS OBJETIVO

¿Quién se beneficiará/utilizará los productos obtenidos?

¿Cómo se involucrará a los grupos objetivos (y otros interesados) en el desarrollo de los principales resultados del proyecto?

SOSTENIBILIDAD Y TRANSFERENCIA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS

Descripción de las medidas para la sostenibilidad de los resultados de la actividad una vez finalizado el proyecto

Descripción de las medidas para asegurar la transferencia de los resultados

IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA

Beneficiarios que participan en la actividad y han señalado que existe actividad económica

Identifique las acciones que realiza el beneficiario que pueden ser susceptibles de implicar actividad económica: se produce una oferta de bienes y servicios en un mercado determinado (que implicaría beneficio en dicho mercado). Indique de qué forma constituyen actividad económica y la ventaja competitiva que supone la ayuda solicitada para la realización de la actividad.

BP

B3

…

Igual para Actividades 2, 3 y 4

4.1. ACTIVIDAD 5. GESTIÓN Y COORDINACIÓNDESCRIPCIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES

PRODUCTOS O ENTREGABLES VALOR PREVISTO FECHA ENTREGABLE

Producto / Entregable 1 Cuantificación (número) XX/XX/XXXX



Producto / Entregable n Cuantificación (número) XX/XX/XXXX

4.1. ACTIVIDAD 6. COMUNICACIÓNOBJETIVOS ESPECÍFICOS

DEL PROYECTOOBJETIVOS DE

COMUNICACIÓN TÁCTICA DE DIVULGACIÓN

Automático según selección punto 3.3Automático según selección punto 3.3Automático según selección punto 3.3DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DE LAS ACCIONES

PRODUCTOS O ENTREGABLES VALOR PREVISTO FECHA ENTREGABLE

Producto / Entregable 1 Cuantificación (número) XX/XX/XXXXProducto / Entregable 2 Cuantificación (número) XX/XX/XXXXProducto / Entregable 3 Cuantificación (número) XX/XX/XXXXProducto / Entregable n Cuantificación (número) XX/XX/XXXX

4.2. CALENDARIO DETALLADO

AÑOS 2017 2018 2019 2020 2021

TRIMESTRES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ACTIVIDAD 0: Preparación del proyecto

ACTIVIDAD 1: (automático)




ACTIVIDAD 5: Gestión y coordinación

ACTIVIDAD 6: Comunicación

4.3. INFRAESTRUCTURASDENOMINACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA

ACTIVIDAD Desplegable con las actividades

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES Desplegable con beneficiarios para seleccionar

FECHA INICIO XX/XX/XXXXFECHA FIN XX/XX/XXXXDESCRIPCIÓN Y OBJETIVO DE LA INFRAESTRUCTURA

JUSTIFICACIÓN

LOCALIZACIÓNNUT III Desplegable con las NUT III (seleccionadas en el punto 3.1)DIRECCIÓN CONCRETASITUACIÓN ACTUAL Y RIESGOS ASOCIADOS A LA INFRAESTRUCTURA

DOCUMENTACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA

PROPIEDAD

RESULTADOS DESCRIPCIÓN CUANTIFICACIÓN FECHA

INDICADOR PRODUCTIVIDA

D

Resultado 1 NúmeroXX/XXXX (cuándo está prevista la consecución)


Resultado 2 NúmeroXX/XXXX (cuándo está prevista la consecución)


Resultado n NúmeroXX/XXXX (cuándo está prevista la consecución)


GRUPOS OBJETIVO

¿Quién se beneficiará/utilizará los productos obtenidos?

¿Cómo se involucrará a los grupos objetivos (y otros interesados) en el desarrollo de los principales resultados del proyecto?SOSTENIBILIDAD Y TRANSFERENCIA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOSDescripción de las medidas para la sostenibilidad de los resultados de la infraestructura una vez finalizado el proyecto

Descripción de las medidas para asegurar la transferencia de los resultados

Habrá que cumplimentar una ficha similar para cada infraestructura prevista

4.4. JUSTIFICACIÓN DE LAS CONTRATACIONES DE SERVICIOS Y EXPERTOS EXTERNOS

4.5. JUSTIFICACIÓN DE LA ADQUISICIÓN DE EQUIPAMIENTOS

5. SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN.

5.1. SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN

6. INDICADORES

6.1. INDICADORES DE PRODUCTIVIDAD DEL PROGRAMA

INDICADORVALOR PREVISTO

JUSTIFICACIÓNTOTAL AÑO 1 AÑO 2 AÑO 3

Desplegable con los indicadores de productividad de la PI

∑ años Nº Nº Nº





6.2. INDICADORES DE RESULTADO DEL PROGRAMAINDICADOR JUSTIFICACIÓN

Indicador de resultado de la PI

CONFIRMACIÓN Y FIRMA DEL BENEFICIARIO PRINCIPALMediante la firma del presenta Formulario, el representante del Beneficiario Principal, en nombre del partenariado, asume las siguientes responsabilidades y obligaciones como BP:

Toda la información suministrada para la presentación de la candidatura es cierta.

Todos los beneficiarios indicados en el Formulario se comprometen a participar en el desarrollo de las actividades propuestas y en la financiación del proyecto.

Todos los beneficiarios se comprometen a respetar en el desarrollo de todas las acciones la normativa europea y nacional (específicamente en lo que se refiere a los Fondos Estructurales y de Inversión Europeos, contratación pública, ayudas de Estado, igualdad entre hombres y mujeres y no discriminación y desarrollo sostenible, así como las normas específicas del Programa).

El proyecto respeta la igualdad entre hombres y mujeres y no discriminación y no produce impacto negativo en el medio ambiente.

El proyecto, ni en parte ni en su totalidad, ha recibido ni recibirá otros fondos de la UE durante toda la duración del mismo.

FIRMA DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL

Nombre del firmanteCargo del firmanteFecha de firma

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