interventions en milieu extrême - intervention en... · terrain extreme extrême = dangereux??? 1....
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Interventions en milieu extrême
Peu (pas) de spécialistes Masse critique minime Peu de recherche Médecine anecdotique....
Dr J.Richon Maison Fxb du Sauvetage Charleroi octobre 2011
Exterus le dernier, le pire.... violent, excessif, épouvantable... (risque)
démesuré, désespéré, terminal..... (éloignement, isolement)
intense, profond, suprême... (passion...)
Interventions en milieu extrême ALCHIMIE
entre
le terrainhostile
et la médecine
le médecin....
Grd Combin 3500m
polytraumatisme
route de plaine 450m
Grd Combin 4300m
Le terrain extrême... Environmental factor From To Unit
Temperature -40 40 °C
Atmospheric pressure (altitude) 760 (0) 252 (8850) mmHg (m)
Wind speed 0 45 m/sec
Relative humidity 0 100 %
Rain 0 50 mm/hour
Snowfall 0 5 cm/hour
Ultraviolet radiation 0 12 UV index
Visibility ? 0 full Brugger et al. Eurac.
Vitesse du vent km/h
8
16
24
32
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48
56
64
T E M P É R A T U R E
!0
- 2
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-19
!- 5
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- 98
Indice éolien
Hypothermie pathologies spécifiques
•! crevasses •! perdition •! avalanches ?
•!Aggravation trauma •!Condition physique du sauveteur •!Problèmes techniques
température
Perfuser dans le froid...... tubulure et seringues dans la veste.... Sac médical au chaud (pas dans le panier héli) Réchauffeurs de tubulures Voie veineuse avec gants?????
Voie veineuse dans le froid Vasodilatateur: désinfectant alcoolisé
spray Isoket
Jugulaire externe
Intraosseuse (B.I.G)
altitude
1800m 3.1% (cab Concordia) 2820m 9 % (cab Finsterhaarhorn) MAM 3650m 13 % (cab Mönchjoch) 4559m 52 % (cab.Margaritha)
aggravation hypoxie patient hypoxie sauveteur.....
Perte rapide d altitude
Ballonet du tube trachéal dégonflé (eau...) Vacuum durci Sinus douloureux…
milieu extrême: 1. le risque 2.l’éloignement 3.la médecine
TERRAIN EXTREME Extrême = dangereux???
1. Gestion du risque
Info terrain: coordonnées, météo type de terrain risques objectifs..
Info médical: urgence vitale ?
ALARME
Engagement des moyens
–! Elle nécessite de prendre du temps et du recul par rapport à l événement
- Elle permet de déplier une carte, de discuter avant d agir, elle est peu chronophage…
–! Elle évite le stress du départ et les erreurs…
Intervention en milieu perilleux
Médecin : Risque vital ?
non oui
Pilote : Météo correct ?
impossible possible
Guide : Dangers objectifs ?
Dangers +++ Peu de danger
Intervention hélico
Intervention terrestre Intervention combinée Intervention reportée
2.ELOIGNEMENT Moyens d alarme: GSM,satellite radio Temps d arrivée sur site: golden hour??? Moyens de transport hélicoptère
terrestre
Hélicoptère: relativise : •! la notion d’éloignement •! la notion d’inacessibilité •! permet médicalisation
TREUILLAGE
« cargo »
Treuillages : Médical
Severity of the injuries / illenesses (n=921) Pasquier, J.Inj (2011)
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Treuillages : Médical#
Main procedures performed at the scene of the incident (n=921)
N % Intravenous lines 574 62
Major analgesics 478 52
Shoulder reduction 6 Vasoactive drugs 26 Intubation 16 IV fluid administration > 1000 ml
16
Ventilation 7 CPR 7
TERRAIN EXTRÊME Extrême = inhabituel....
3. Gestion médicale
ENVIRONNEMENT HOSTILE
DIMINUTION DE LA PERF MEDICALE
Mobilisation énergie de survie…
Amélioration de la performance par: 1.!Connaissance du milieu
2.!Connaissance de la médecine d urgence
3.!Maîtrise des protocoles
4.!Notion de «!team!»
1.Connaissance du milieu
Fréquentation «!habituelle!»du milieu Entrainement physique, technique
Exemple médecins «!montagne!» FXB •! Pratique de alpinisme, cascade de glace, escalade •! Autonomie en montagne (conduite de courses)
•!2 cours GRIMM par année (2x 3 j) •!2 journées techniques •!Participation au cours cantonal guides sauveteurs •! Certificat médecine montagne
2. Connaissances de la médecine d urgence et de terrain
Médecin SMUSS ACLS/ATLS/PALS/PHTLS Formation continue dans le terrain
3.maîtrise de protocoles
–! C est un moyen qui indique une direction à prendre (boussole décisionnelle)
–! Il évite au cerveau de surchauffer dans des conditions complexes et toujours différentes
–! Il laisse de l énergie pour l improvisation toujours nécessaire sur le terrain
10h06 Arrête de Tsalion, 3325m, météo excellente chute de 30 mètres conscient, lésions tête, 2 genoux, cheville, poignet
3250m
1. Sécurisation du site et du blessé
2. Evaluation primaire/secondaire: A/B/C/D/E
treuillage du médecin pour médicalisation ?? ou load and go pour médicaliser en terrain facile (refuge) ??
évaluation du médecin FC 76 TA >90 SaO2 99 GCS 15 VAS 5/10
Fracture ouverte cheville droite Luxation du genou gauche Pas de circulation jambe gauche
Attitude théorique
MOPP Minerve - Monitoring Oxygène 10l Perfusion = VVP Planche = spine board
Remplissage: polyfracturé, lésions associées ? NaCl 0,9% (7,5% ?)
Chute de 30 mètres = lésions potentiellement graves polyfracturé
Antalgie polyfracturé, lésion hémoragique?, durée d intervention (treuillage), manœuvres de réduction?
FENTANYL (1-2mug/kg) + KETAMINE (0,25mg/kg) + MIDAZOLAM (1-2mg/kg)
Réduction ?
Ce qui s est passé…
Médecin assistant en formation médecin d urgence SMUSS (2 ans d anesthésie) cours médecin montagne SSMM/CAS partie hiver peu d activité alpine
Patient Professeur soins intensifs chirurgicaux médecin chef USI d un CHU alpiniste expérimenté
Le patient (expérience +++) dirige la médicalisation:
-refuse la minerve -refuse la ketamine -ordonne le Fentanyl à 25 mug («!je pèse 60kg et suis très sensible aux médicaments!») - répète qu il est chef…(TCC?)
Le médecin (inexpérience, milieu dangereux, respect de l ainé…)
-abandonne le protocole -ne pose pas de minerve -renonce à la kétamine -n a pas le matériel de monitoring
Quand la médecine reprend le dessus…
Désobéit au chef: 100mu Fentanyl… Douleur 3-4 Dose totale préhospitalière: 200mu de Fentanyl «!en douce!», 15mg Ketamine pour un treuillage confortable….(douleur: 2) et un médecin rassuré !
Question
!! Médicaliser le patient sur place: «!stay and play!» ?
!! Médicaliser le patient en terrain sécurisé: «!load and go!» ?
Sortir du protocole????
Mt X. 3600m chute > 20m pendu dans la corde inconscient
AIII: guide + médecin-guide
LAMA : 1 guide + médecin
Examen primaire A: sp B: Respire 15/mn C: Pouls 100 pas d hémorragie D: GCS 4
Météo: vent en rafales Exiguité du site, Dangers objectifs Décision de load and go (médecin) Minerve + KED/pampers
Technique «!KED-pampers!»
alternative au spine-board
Médicalisation (ATLS) sur site sécurisé: Monitoring ,Oxygène, Voies veineuses Intubation après induction, spine-board
milieu extrême: 1. le risque 2.l’éloignement 3.la médecine
total 1 2 3 4 2005 1178 715 313 128 22
2006 1277 843 274 125 35
2007 1415 681 400 234 100
2006 2007 •! trauma: 83 84 % •! maladie: 17 16 %
•! primaires: 1150(92 %) 1597 (95) •! secondaires: 102( 8 %) 79 ( 5)
•! cargo : 43 56 •! treuil : 156 153 •! guides: 356 337
Interventions en milieu extrême
Peu (pas) de spécialistes Masse critique minime Peu de recherche Médecine anecdotique....
Base Princess Elisabeth Antarctique