intervention m. carpentier et mme saillard midi santé saturnisme 14 février 2017

Le risque plomb

2Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93

IntroductionLes premiers êtres humains exposés au plomb l’ont été dès le néolithique en l’extrayant du sol.

Sa large utilisation dans les peintures, les ustensiles de cuisine, les récipients contenant du vin, et les cosmétiques, aurait précipité la chute de Rome.

Pline l’Ancien classe le plomb parmi les préparations médicinales indiquées dans les affections ulcéreuses, hémorroïdaires, et les pollutions nocturnes.

Olivier Carpentier - Sandrine Saillard – ARS DD93


Saturnisme - Définitions

Saturnisme = intoxication aiguë ou chronique par le plomb (essentiellement chronique en France).

Seuil toléré en France fixé par l’arrêté ministériel du 8 juin 2015 : le saturnisme infantile est défini par une première plombémie supérieure ou égale à 50 μg/L chez un sujet de moins de 18 ans.

Fait partie des 33 maladies à déclaration obligatoire : obligation légale pour tout professionnel de santé (médecin ou biologiste), quel que soit son mode d’exercice (public ou privé), de déclarer aux autorités sanitaires, les cas qu’il diagnostique.


Plomb – sources

Habitat = source environnementale principale- Peintures et enduits à base de céruse (hydrocarbonate de

plomb) utilisés sur murs et huisseries – Interdiction de leur usage en 1948

- Peintures au minium de plomb (tétra-oxyde de plomb) utilisées jusque dans les années 1980 sur les éléments métalliques (garde-corps de balcon, grilles, portails…)

Intoxication au plomb par ingestion d’écailles ou de poussières:- Dégradations des revêtements

- Travaux portant sur des revêtements contenant du plomb (production de poussières, nettoyage sommaire, etc…)

http://www.google.fr/url?url=http://www.systemed.fr/conseils-bricolage/tout-reparer/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwjUrsnKuK3QAhWCbBoKHVtzAbg4FBDBbggkMAc&usg=AFQjCNHEnGCo5wQmRghWc-eOvrxhOoXjvA


Plomb – sources

Alimentationutilisation de vaisselles traditionnelles (ex: plats à tajine)

Utilisation de certains produitsmaquillage (khôl), remèdes traditionnels (médecine ayurvédique), etc…

Autres sources poterie (émaux contenant du plomb), vitraux, plombs de pêche, tir, soldats de plomb, contamination des sols, tabagisme passif…

Eau de boissoncanalisations en plomb utilisées dans réseaux intérieurs et

branchements publics jusqu’en 1960 Depuis le 25 décembre 2013 nouvelle limite de qualité fixée à 10µg/L


Plomb- sources

En 2015, l’ARS-DD93 a reçu le signalement de 62 cas de saturnisme infantile dans le département de la Seine-Saint-Denis

Sources d'intoxication 2015

Habitat (revêtements dégradés / travaux) 44

Plat à tajine 10

Utilisation de khôl 1

Intoxication professionnelle 1

Intoxication materno-fœtale 1

Intoxications inexpliquées ou autres sources d’intoxication 12

Répartition des cas de saturnisme par source d’intoxication

Plusieurs sources peuvent être suspectées


Plomb – toxicocinétique

EXPOSITION

ABSORPTION :

principalement DIGESTIVE(sauf inhalation de vapeurs en

milieu professionnel)

DISTRIBUTIONPLOMB ACTIF :- SANG (plombémie) = 1 à 2%- TISSUS MOUS = 5-10% adultes / 25% enfantsLe plomb franchit la barrière placentaire

PLOMB INACTIF : - OS/DENTS = 90-95% adultes / 75% enfants

ELIMINATION

URINAIRE (75%) et fécale (25%)

Relargage (immobilisation prolongée, fracture, corticothérapie, ostéoporose…)

½ vie d’élimination :- Sang = 30 jours- Os = 20 à 30 ans


Plomb – effets sur l’organisme

500

Douleurs abdominales et ralentissement du transit digestifRisque de néphropathie glomérulaire et tubulo-interstitielle

(après exposition prolongée)700

Risque d’encéphalopathie sévère chez l’enfantSignes électriques de neuropathie périphérique décelables au niveau individuel

1000

Risque d’intoxication mortelle chez l’enfantRisque élevé d’encéphalopathie sévère chez l’enfantRisque de neuropathie périphérique chez l’adulteColique saturnine

1500

Hépatite cytolytiqueSyndrome de Toni-Debré-Fanconi

2000

Risque élevé d’encéphalopathie sévère chez l’adulte

Risque de décès, chez l’adulte

Sans seuil :Troubles cognitifs chez l’enfantDiminution de l’acuité auditive chez l’enfantElévation de la pression artérielle et du risque d’HTA chez l’adulteAugmentation du risque de maladie rénale chronique chez l’adulteAugmentation du risque de petit poids de naissance, en cas d’exposition in uteroRetard du développement staturo-pondéral Retard pubertaire

100

Altérations du spermogramme

200

Augmentation du risque d’avortement, en cas d’exposition pendant la grossesse

400

Troubles mentaux organiques avérés, chez l’adulteRisque d’encéphalopathie subaiguë, chez l’enfantPremiers signes d’atteinte tubulaire rénaleDiminution du taux d’hémoglobine

Neurotoxique chez l’enfant, effets rénaux et vasculaires chez l’adulte.


Plomb – effets sur l’organisme

Signes cliniques non spécifiques, intoxication souvent silencieuse

Nécessité d’effectuer une plombémie (dosage du plomb dans le sang)

Pas de dépistage systématique : Le dépistage du saturnisme infantile doit être ciblé par le repérage de facteurs de risque d’exposition au plomb.


Facteurs de risques individuels : critères de dépistage

Recherche chez les enfants ≤ 6 ans recherche systématique aux 9e et 24e mois (2e et 3e certificats de santé)

- L’enfant habite ou fréquente régulièrement un bâtiment construit avant le 1er janvier 1949 et :

- les peintures y sont écaillées,- ou des travaux de rénovation ont été récemment réalisés,- ou l’enfant mange des écailles de peinture (comportement de pica).

- personne intoxiquée par le plomb dans l’entourage.- proximité d’un site industriel à risque, en activité ou non.- les parents exercent une activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb- l’enfant habite dans un logement construit avant 1955, situé dans une commune

alimentée par une eau potable agressive (pH acide) et il consomme régulièrement l’eau du robinet.

- l’enfant est arrivé récemment en France (exposition possible dans le pays d’origine).


Facteurs de risques individuels : critères de dépistage

Recherche au 4e mois de grossesse :

- activité professionnelle ou de loisir exposant au plomb, de l’intéressée ou de son entourage,

- travaux de rénovation producteurs de poussières dans un appartement ancien, au cours des 6 derniers mois,

- utilisation de remèdes ou de compléments alimentaires traditionnels,- géophagie ou pica (consommation d’argile, de terre, de plâtre, d’écailles de

peintures…),- utilisation de cosmétiques traditionnels (khôl, surma, etc.),- utilisation de vaisselle en céramique artisanale,- conservation d’aliments ou de boissons dans des récipients en étain ou en cristal,- présence de canalisations en plomb dans le logement,- antécédents personnels d’intoxication par le plomb,- logement ou séjours habituels à proximité d’un site industriel rejetant du plomb dans

l’atmosphère.


Saturnisme infantile – déclaration

Saturnisme infantile = plombémie ≥ 50µg/L

chez un enfant mineur

Déclaration par le médecin prescripteur au médecin de la cellule de veille, d’alerte et de gestion sanitaire de l’ARS

Fait partie des 33 maladies à déclaration obligatoire


Le formulaire de déclaration obligatoire

Objectifs :

• Décrire et évaluer les stratégies de dépistage

• Recenser les cas et les décrire

• Evaluer la prise en charge médicale et environnementale des enfants intoxiqués


Saturnisme infantile – le dispositif de surveillance


Epidémiologie – prévalence / objectifs

En 1995 : Huel G. Surveillance de la population française vis-à-vis du risque saturnin. Paris : Inserm, 1997- plus d’un quart des enfants de 1 à 6 ans avait une plombémie supérieure à 50

μg/L, et 2,1% une plombémie supérieure à 100 μg/L (84 000 enfants).- Moyenne des plombémies des 1 à 6 ans = 36 µg/L.

2008-2009 : Etchevers A et al. Imprégnation des enfants par le plomb en France en 2008-2009.- 2% des enfants de 6 mois à 6 ans ont une plombémie ≥ 50 µg/L (76 000 enfants) ,

et 0,1% des enfants ont une plombémie ≥ 100 μg/L (4 700 enfants)- 10% des enfants avec une plombémie ≥ 25 μg/L avec des disparités entre les

régions et certains quartiers urbains. - Moyenne des plombémies des enfants de 6 mois à 6 ans = 15 µg/L.

Le HCSP a fixé deux objectifs à atteindre d’ici 2017 :- une plombémie moyenne de 12 μg/L pour l’ensemble de la population,- 98% de la population avec une plombémie inférieure à 40μg/L.


Plombémies de primodépistage Seine-Saint-Denis – année 2015

Données CAP-TV : Sur 834 plombémies de primodépistage en 2015 (en excluant les 340 plombémies du dépistage du Lendit), 51 enfants avaient une plombémie ≥ 50µg/L

Rendement = 6,1%


Le saturnisme en Seine-Saint-Denis

Répartition des 1295 plombémies prescrites en Seine-Saint-Denis pour l’année 2014 (865 primodépistage + 430 suivi) par type d’institution (données CAP-TV) :

- Centres de santé- Centres des bilans de santé- Médecine du travail- Pédiatres de ville- Santé scolaire- SCHS


Le saturnisme infantile – Prise en charge

Prise en charge :

- Mesures hygiéno-diététiques

- Prise en charge psycho-comportementale (pica)

- Pas de traitement médical excepté dans quelques cas de très fortes intoxications (chélation pratiquée en milieu hospitalier)Chélation : médicaments capables de se lier aux métaux lourds dans le sang et de permettre ainsi leur élimination par voie rénale ou biliaire.

- Contrôles réguliers de la plombémie et suivi du développement psychomoteur et cognitif de l’enfant


Le saturnisme infantile

Prise en charge environnementale (par ARS)

Objectif: agir sur la(les) source(s) ayant conduit à l’intoxication

- Réalisation d’une enquête environnementale dans les lieux de vie de l’enfant pour identifier la(es) source(s) d’intoxication (infirmière + technicien ARS pour sondage, questionnaire mode de vie, pratiques culturelles, religieuses, voyages etc.)

- Réalisation d’un diagnostic « plomb » (DRIPP) si la source identifiée provient de l’habitat (PP ou/et PC)

- Suppression de la source d’intoxication: travaux de suppression de l’accessibilité au plomb voire travaux de suppression du plomb (rare)


La procédure d’urgenceAu titre des articles L1334-1 à 4 du CSP

Procédure déclenchée par la réception d’un signalement à l’ARS

- Entrée « Santé » : réception d’une déclaration de cas de saturnisme infantile (intoxication d’un enfant, plombémie ≥ 50µg/l)

- Entrée « Habitat »: signalement d’un risque d’exposition3 critères

• Immeuble ou partie d’immeuble construit avant le 1er janvier 1949• Présence de revêtements/peintures dégradés • Présence ou fréquentation régulière d’enfants mineurs (et/ou de femmes

enceintes)

Toute personne peut porter à la connaissance de l’ARS une situation de risque d’exposition au plomb si les trois critères ci-dessus sont réunis.

CE SIGNALEMENT NE PERMET PAS D’ACCELERER UN RELOGEMENT

21

A défaut

OpérateursCellule Saturnisme

Demande de diagnostic (DRIPP)

Déclaration Obligatoire

(entrée S)

Notification

Engagement du propriétaire à réaliser les travaux

Passage en travaux d’office (TO)

Assistance technique au propriétaire (AMO)

Réalisation du diagnostic (DRIPP)

Contrôle après travaux (CAT)

Réalisation de l’enquête

environnementale

Mission prévention et incitation au

dépistage

Accompagnement sanitaire et social des

occupants

Signalements

(entrées H)

DD ARS 93

Réalisation des travaux

Schéma organisation en Seine-Saint-DenisUT-DRIHL 93



La procédure d’urgenceAu titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Diagnostic

DRIPP (Diagnostic de Risque d’Intoxication par le Plomb des Peintures - arrêté du 19 août 2011)

rechercher les revêtements dégradés contenant du plomb dans les lieux fréquentés régulièrement par le(s) mineur(s)

DRIPP positif = notification préfectorale au propriétaire (frais de travaux et hébergement à sa charge)

- 10 jours pour contester ou s’engager à réaliser les travaux

- 1 mois ou 3 mois (si nécessité d’un hébergement) pour mettre en œuvre les travaux - hébergement demandé systématiquement lors d’un cas santé

DELAIS NON RESPECTES=

TRAVAUX D’OFFICE


La procédure d’urgenceMission prévention et incitation au dépistage du saturnisme

ACTION NON CODIFIEE DANS LE CODE DE LA SANTE PUBLIQUESPECIFICITE EN SEINE-SAINT-DENIS

DRIPP positif = Intervention d’une infirmière à domicile en parties communes ou parties privatives

- Association Habitat Santé Développement (HSD, Mme Deveaux) ou Unité Santé Environnement (USE, Mme Lescureux) de Saint-Denis

- Etat d’occupation de l’immeuble et rencontre des familles avec enfants mineurs

- Informations des familles sur les risques liés au plomb (prévention)- Incitation des familles au dépistage (plombémie) des enfants si nécessaire- Suivi des plombémies des enfants orientés


La procédure d’urgenceAu titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Travaux d’office

TRAVAUX D’OFFICE: l’Etat fait exécuter les travaux aux frais des propriétaires

- Décision commune ARS-DD 93/ UT-DRIHL 93

- Refus du propriétaire d’engager les travaux ou absence d’engagement- Délai de réalisation des travaux dépassé (sans AMO)- Retard dans l’exécution des travaux (avec AMO)

- Engagement de la maîtrise d’œuvre, de l’accompagnement sanitaire et social et du contrôle après travaux par l’UT-DRIHL 93

- Recouvrement des sommes engagées par l’Etat auprès du/des propriétaires par voie de contributions fiscales directes par l’UT-DRIHL 93


La procédure d’urgenceAu titre des articles L1334-1 à 4 du CSP : Contrôle après travaux

Contrôle après travaux (CAT) (Arrêté du 12 mai 2009)- Opérateurs missionnés par l’UT-DRIHL 93- Vérification de

- suppression de l’accessibilité au plomb sur toutes les surfaces dégradées listées dans le DRIPP initial

- absence de débris ou poussières de peinture visibles- Prélèvement de poussières au sol

CAT conforme = clôture du dossier à l’ARS

CAT non conforme- Concentration de plomb dans les poussières >1000µg/m2 = courrier RAR

pour nouveau nettoyage dans les 48h- Surfaces dégradées non traitées = courrier RAR pour réponse sous 10 jours

DELAIS NON RESPECTES=

TRAVAUX D’OFFICE


Les chiffres à Saint-Denis

Signalements en parties

communes

Signalements en parties privatives

Année 2015 33 60

Entrées santé 17 6

Travaux d’office 16 14


Les obligations de diagnosticAu titre des articles L1334-5 à 10 du CSP

CREP (Constat de risque d’Exposition au Plomb - arrêté du 19 août 2011)

Repérage des revêtements contenant du plomb (≥1 mg/cm2) et relevé sommaire des facteurs de dégradation du bâti

Immeubles construits avant le 1er janvier 1949

Quatre types de CREP

- CREP vente (immeuble affecté en tout ou partie à l’habitation)

- CREP avant mise en location (nouveaux baux à partir du 12 août 2008)

- CREP parties communes (depuis le 12 août 2008)

- CREP avant travaux en parties communes (travaux de nature à provoquer une altération substantielle des revêtements : arrêté du 25 avril 2006)

Si présence de revêtements dégradés contenant du plomb (classe 3), obligation de travaux de suppression du risque d’exposition au plomb


Les travaux à risqueAu titre de l’article L1334-11 du CSP

Chantier « sauvage » = Travaux présumés à risques (article R.1334-13)

- Immeuble ou logement construit avant 1949- Emission de poussières - Mesures de protection des occupants insuffisantes

Article L. 1334-11 du CSP: mesures conservatoires

Le représentant de l'Etat dans le département peut prescrire toutes mesures conservatoires, y compris l'arrêt du chantier, si des travaux entraînent un risque d'exposition au plomb pour les occupants d'un immeuble ou la population environnante.

Levée de présomption de risque- CREP attestant que les revêtements concernés par les travaux ne contiennent

pas de plomb (< 1mg/cm2)

- Concentration en plomb dans les poussières au sol < 1000µg/m2ou


Poursuites au titre du Code Pénal

Signalements au procureur de la République:

- Art. 223-1 du Code Pénal : manquement délibéré à une obligation particulière de sécurité ou de prudence

« Le fait d'exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 euros d'amende ».

- Article 40 du Code Pénal :

« Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l'exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la République et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs ».


Le Lendit

Principes :Le HCSP recommande un dépistage du saturnisme infantile lorsque les milieux présentent un risque dépassant le seuil de 5% de plombémies ≥ 50 µg/L dans la population exposée.

IEUBK permet de modéliser les plombémies attendues, et d’estimer la proportion de celles ≥ 50 µg/L.

Ecole du Lendit493 élèves, dont 332 enfants de 3 à 11 ans exposés à 265 à 354 µg/m² de plomb dans les poussières

Sur 43 échantillons de poussières, 3 mesures étaient supérieures à 300 μg/m², à savoir 8188 μg/m²,1202 μg/m² et 843 μg/m²

Les plombémies modélisées par IEUBK, prenant en compte le temps d’exposition scolaire, oscillaient entre 29,7 et 34,6 µg/L (13 à 22% d’enfants intoxiqués)


Le Lendit


Le Lendit

Il n’a pas été mis en évidence de différence significative des moyennes géométriques des plombémies selon les catégories d’exposition, les classes d’âge, ou le sexe.



Le Lendit

La moyenne géométrique des 199 plombémies du sous-groupe des élèves inclus dans le dépistage et âgés de 3 à 6 ans était comparable à la moyenne géométrique estimée des enfants âgés de 1 à 6 ans en Île-de-France.


Le Lendit

Hypothèses :

- Surestimation des niveaux d’exposition : - hétérogénéité spatiale - Valeurs par défaut d’IEUBK

- Délai arrêt d’exposition – dépistage = 36 jours

- Environ 20% d’élèves non-répondeurs.

La modélisation est un élément nécessaire mais insuffisant pour estimer le niveau d’intoxication d’une population en situation comparable.

Merci de votre attentionContacts :

[email protected] SAILLARD, ingénieur d’études sanitaires ARSréférente saturnismeTél : [email protected]

Véronique DA COSTA, technicienne sanitaire et de sécurité sanitaire ARSmi-temps saturnismeTel : [email protected]

Blandine DEVEAUX, Infirmière HSD Tel : 01.55.86.09.58 / 06.77.94.61.26 [email protected]

[email protected]

Olivier CARPENTIER, médecinTél : [email protected]

Fatou DIAGNE, infirmièreTel : [email protected]

Marie-Agnès BERGEREAU, InfirmièreTel : [email protected]

Nina PLOCOSTE, secrétaireTel : [email protected]

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