Intubation en séquence Intubation en séquence rapide: intérêts et rapide: intérêts et

limiteslimites

Agnès Ricard-Hibon

SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise SAMU-SMUR 95, CHRD Pontoise Urgences de Beaumont/OiseUrgences de Beaumont/Oise

Mendelson CL. Am J Obstet Gynocol 1946;42:191-203.

• 44.000 parturientes

• 66 inhalations massives

• Mortalité due à une

pneumopathie d’inhalation

Incidence de l’inhalation Incidence de l’inhalation per-intubationper-intubation

Bloc opératoire– Entre 0,007% à 0,06%– Mortalité 1/46340 et 0

Urgence intrahospitalière– 1,6 % à 0,9 %

Urgence extrahospitalière– 3,5 % à 8,9 %

Réanimation– 4 % à 6 %– Mortalité 20-30%

Adnet Ann Emerg Med 1997.De Paso, Clinics in Chest Med; 1991Potgieter, Chest; 1992Schwartz Anesthesiology 1995.Garber, Crit Care Med; 1996

MorbiditéMorbidité

– Anesthésie générale:•< 50% signature radiologique•<15% nécessite un support ventilatoire

•5% de mortalité

ISR et IOT difficileISR et IOT difficile

Quelques principes : Savoir le prévoir !

– Ça peut arriver même aux plus expérimentés– Priorité à l’oxygénation– Limiter la durée de la tentative– Limiter le nombre de tentatives– Appel d’un renfort précoce– Procédure connue et séances de formation– Maintien de la manœuvre de Sellick®

ISR = durée de curarisation courte

Caractéristiques d’une sédation Caractéristiques d’une sédation pour l’IOT d’un patient pour l’IOT d’un patient

« estomac plein »« estomac plein » Cinétique rapide

– Délais d’action rapide– Durée d’action courte

Réversibilité Peu de retentissement

– Hémodynamique– Neurologique– Respiratoire

Minimum d’effets indésirables

RationnelRationnel

Conférences experts SFAR 2010 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier »

Conférence consensus SFAR 1999:« utilisation des curares en anesthésie »

Conférence consensus SRLF-SFAR 2000 et 2008:

« sédation et analgésie en réanimation »

Rôle de l’induction séquence Rôle de l’induction séquence rapide sur l’IT difficilerapide sur l’IT difficile

L’ISR améliore l’incidence de l’ITD en préhospitalier : – Rose 94 : baisse du taux d’échec avec ISR de 27% à 4%– Ma 98 : baisse du taux d’échec avec ISR de 33% à 8,5%– Vilke 94 : ISR (90%)> IOT sans curare (84%) > INT (75%)– Syverud 98 : 96% des échec d ’INT --> Succès avec ISR– Cantineau 97 : incidence de l ’ITD identique entre les

patients en ACR et les patients bénéficiant d ’une ISR – Ricard-Hibon 02: baisse du taux d’IT et de la durée de

l’IT 2 études négatives …. Mais problèmes méthodologiques :

– Rhee 94, Hedges 88

Induction séquence rapide et IT Induction séquence rapide et IT difficiledifficile

Avant protocole(n = 97)

Après protocole(n = 138) p

% d'intubations difficiles 35% (34) 22%

(30) < 0,02

% de succès à la 1ère tentative 55% (52) 78% (107)

% de succès ≤ 3 tentatives 89% (84) 97% (134)

< 0,01

Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002, 19: 361

Temps nécessaire Temps nécessaire à la réalisation de l'intubationà la réalisation de l'intubation

Avant protocole(n = 97)

Après protocole(n = 138) p

Temps total(min) < 0,014,1 ± 0,7

< 0,01Temps intubations faciles (sec)

Temps intubationsdifficiles (min)

1,4 ± 0,3

9,0 ± 1,2 4,2 ± 1,4 < 0,01

77,8 ± 11 35,3 ± 3

Ricard-Hibon, Eur J Anaesth 2002,19:361

Intubation Intubation en séquence Rapideen séquence Rapide

Seule séquence de sédation pour l’intubation en urgence de patients à

estomac plein

plus sûr, plus rapide, plus facile

Place de l’ISR ?Place de l’ISR ?

Systématique de première intention– Pour toute IOT hors ACR– Et les comas ?

En présence de facteurs prédictifs d ’ID En présence de contre-indications

Sfar 1999

Corrélation GCS et ITDCorrélation GCS et ITDD’après Adnet et coll, Acad Emerg Med 1998

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

14%16%

20%

13%

35%39%

33%

12%

0%

25%

0%

14%

0%

0%

10%

20%

30%

40%

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Score de Glasgow

p = 0.0077

Rôle de la sédation sur l’IT Rôle de la sédation sur l’IT difficiledifficile

14%22%

8%29%

47%

7%18%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

No sedation

Thiopental

Propofol

Midazolam

Etomidate

ETM+MDZ

RSI

Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999

Déroulement d’une ISRDéroulement d’une ISR Equipement prêt à l’emploi et vérifié

– Matériel de ventilation, d’aspiration et monitorage CV et Resp

– Capnographie branchée et calibrée– Techniques alternatives à l’IOT difficile accessibles

Préoxygénation en FIO2 100% Administration d’un hypnotique : etomidate 0,3 à 0,5 mg/kg Administration d’un curare : succinylcholine 1mg/kg Compression du cartilage cricoïdien: Sellick® Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Pré-oxygénationPré-oxygénation Étape fondamentale de l’ISR But: PN2(Poumon) = 0 mmHg Durée = 3-5 minutes Ballon autoremplisseur, masque hermétique en FIO2

100% Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation) Permet une Apnée théorique > 5 min. sans désaturation

(poumons sains) après une pré-oxygénation correcte

Berthoud M, Anaesthesia, 1983Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995

Mais …. ISR et désaturationMais …. ISR et désaturation

Sujets poumons sains :– 11 à 50% de patients sans détresse

désaturent (SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire

– Il existe des patients à poumons sains à haut risque de désaturation précoce (obèse, parturiente)

Patients en détresse ventilatoire ?

Benumof Anesthesiology 1997Heier, Anesthesiology, 2001Hayes, Acta Anaesthesiol Scand 2001

Désaturation pendant l’apnée Désaturation pendant l’apnée d’une ISRd’une ISR

Benumof, Anesthesiology 1997 Mort, Crit Care Med 2005

42 patientspO2 initiale : 67 mmHg ± 20Préoxygénation : + 37 mmHgpO2 post O2: 103 ± 63 mmHgPeu de modifications : 36%19% des patients: +50 mmHg

Désaturation pendant l’apnée Désaturation pendant l’apnée de la succinylcholinede la succinylcholine

Heier, Anesthesiology, 2001

• 12 volontaires « sains »• 50 % SpO2<95 %• 33% SpO2<80 %

La vraie vie !

Pré-oxygénation fausse Pré-oxygénation fausse assurance ?assurance ?

Probablement, le patient à estomac plein en situation d’urgence à une courbe de désaturation rapide

Phénomène amplifié en situation d’urgence vraie

Pré-oxygénation : fausse Pré-oxygénation : fausse assuranceassurance

Ne pas attendre la désaturation pour ventiler ACTIVEMENT au masque

Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la procédure d’intubation

La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte semble lente

Limiter la durée de la laryngoscopie !

Problématique de la Problématique de la réanimationréanimation

Incidence élevée de détresses respiratoires

Désaturations per-intubation fréquentes

Technique de VNI pour la préoxygénation ?

Préoxygénation:VNI vs. classique * * ** ns ns

*, p<0,05

**, p<0,01

C vs VNI :

50

60

70

80

90

100

SpO2

VNI VS

SpO2 au cours de l’intubation

Baillard et al. AJRCCM 2006

Sellick, Lancet, 1961

Manœuvre de SellickManœuvre de Sellick

Contre indications– Vomissements – Lésions du rachis cervical ?

Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Peut interférer avec l’exposition

glottiqueSellick, Lancet, 1961Jackson, Anesthesiology, 1994Tournadre, Anesthesiology, 1997Hodgson, Anesthesiology, 2001

Hypnotique = EtomidateHypnotique = Etomidate 0,3-0,5 mg/kg IV

– Stabilité cardiovasculaire – Début d’action rapide– Durée d’action courte– Protection cérébrale

Contre indications = pas d’indication– Asthme = Kétamine 2 mg/kg– Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg– Enfant < 2 ans

Controverse…Controverse…

Mower W, Ann Emerg Med 2008

Etomidate Etomidate et insuffisance surrénalienneet insuffisance surrénalienne Inhibition réversible de la 11-ß-hydroxylase Diminution du cortisol plasmatique 5 heures chez les sujets sains > 24 heures en cas de sepsis Etomidate en bolus comme cause

indépendante à une insuffisance surrénalienne chez des patients en réanimation (OR = 12,21)– Association avec la sévérité– Utilisation vasopresseurs

Malerba et al. Intensive Care med 2005;31:388-392Annane et al. Intensive Care Med 2005;31:325-326

Sprung , NEJM 2008

Essai randomisé :499 chocs septiques dont 96 ETOMIDATE

• Insuff. Surrénalienne :60% ETO vs 43% nonETO : p=0.004

• Mortalité augmentée chez ETO vs nonETO : p=0.03

Kétamine (Kétalar®)Kétamine (Kétalar®) Hypnotique d’action rapide (30-45 sec) Durée d’action courte : 10-15 min Effets analgésiques Activation du système sympathique Peu dépresseur respiratoire N’est plus contrindiqué chez le traumatisé crânien CI : psychiatrie, insuffisance coronarienne,

thyrotoxicose, insuffisance cardiaque Dose d’induction : 1 à 3 mg/kg IV Dose entretien : 1 à 3 mg/kg/h En Ventilation spontanée : 0,1 à 0,2 mg/kg

KetasedKetasedINDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDEINDICATION D’INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE

SMURSMUR

Equipement prêt à l’emploi et vérifiéEquipement prêt à l’emploi et vérifiéMonitorageMonitorage

PréoxygénationPréoxygénation

RANDOMISATIONRANDOMISATIONGROUPE « ETO »GROUPE « ETO » GROUPE « KET »GROUPE « KET »

Etomidate 0.3 mg/kg IV lenteEtomidate 0.3 mg/kg IV lente Kétamine 2 mg/kg IVlenteKétamine 2 mg/kg IVlentepuis Célocurine 1mg/kg IV directpuis Célocurine 1mg/kg IV direct puis Célocurine 1mg/kg IVdirectpuis Célocurine 1mg/kg IVdirect

Manœuvre de SellickManœuvre de SellickIntubation endotrachéaleIntubation endotrachéale

Entretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou SufentanilEntretien de la sédation continue par Midazolam - Fentanyl ou Sufentanil

Mesure de la difficulté de l’intubation par l’IDSMesure de la difficulté de l’intubation par l’IDS

PHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIEREPHASE OBSERVATIONNELLE HOSPITALIERESOFAmax fin J2SOFAmax fin J2

RésultatsRésultatsEligibles = 689 patients

Exclus = 6 patientsRefus d’exploitation des données = 1 patient

Analysables = 650 patients

ITTM = 469 patients

DCD préhospitalier = 27 patientsSéjour en Réa ≤ fin J2 non DCD = 154 patients

Non inclus = 32 patients

47 (20)47 (20)35 (15)35 (15)

153 (65)153 (65)

57 (24)57 (24)41 (18)41 (18)

136 (58)136 (58)

Final diagnosis, no. (%)Final diagnosis, no. (%)TraumaTraumaSepsisSepsisOtherOther

162 (69)162 (69)26 (11)26 (11)41 (17)41 (17)6 (3)6 (3)

162 (69)162 (69)31 (13)31 (13)37 (16)37 (16)4 (2)4 (2)

Reasons for emergency Reasons for emergency intubation, no. (%)intubation, no. (%)ComatoseComatoseShockShockRespiratory distressRespiratory distressOtherOther

Ketamine Ketamine GroupGroup

(N=235)(N=235)

Etomidate Etomidate groupgroup

(N=234)(N=234)

Patient’s pathologyPatient’s pathology

0.700.52

0.49

0.85

1 (0-3)20 (9)

10 ± 37

4 ± 8

1 (0-3)24 (10)

8 ± 36

4 ± 10

IDS value, median (interquartile)Rate of intubation difficulty, no. (%)Delta systolic blood pressure (mm Hg), mean±SDDelta SpO2 (%),mean±SD

pKetamine group

(N=235)

Etomidate Group

(N=234)

Intubation assessmentIntubation assessment

Conditions d’intubation identiques

0.0540.36

9.6±3.972 (31)

10.3±3.781 (35)

SOFAmax, mean±SDMortality at 28 days, no. (%)

pKetamine(N=235)

Etomidate (N=234)

All patients

0.230.89

10.3±3.626 (32)

11.0±3.832 (33)

SOFAmax, mean±SDMortality at 28 days, no. (%)

pKetamine(N=82)

Etomidate (N=98)

Sepsis or Trauma

Outcome measures

0.100.52

10.8±4.512 (34)

12.4±3.817 (42)

SOFAmax, mean±SDMortality at 28 days, no. (%)

pKetamine(N=35)

Etomidate (N=41)

Sepsis

<0.0001

<0.0001

<0.0001

<0.0001

<0.0001

25 (17-34)33 (25-41)38 (28-48)

49 (42)

68 (59)

16 (11-26)18 (12-29)19 (14-30)

93 (81)

107 (92)

Cortisol (µg/dL), median (interquartile)baseline30 min. after ACTH test60 min. after ACTH test

Non responder to ACTH test, no. (%)

Adrenal insufficiency, no. (%)

pKetamine group

(N=116)

Etomidate group

(N=116)

Adrenal insufficiency

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

tempssurvie

0 5 10 15 20 25 30

STRATA: GROUPE=ETOMIDATE GROUPE=KETAMINE

Courbes de survie en fonction du groupe

En pratiqueEn pratique Pas d’argument pour abandonner l’étomidate en MU En médecin d’urgence :

– Sepsis : < 10% de l’activité en SMUR– Urgences : 15 % de l’activité ?

Bénéfice de l’induction séquence rapide avec étomidate / autres substances– Risque hémodynamique– Pas d’arguments scientifiques pour d’autres substances

Mais la kétamine peut être une alternative aussi efficace que l’étomidate– Etomidate vs. Propofol : Pas dans l’état de choc– Etomidate + hydrocortisone vs. Etomidate ???

Thiopental (Nesdonal®)Thiopental (Nesdonal®) Barbiturique de délai d’action (1min) et de

durée courte (10 à 15 min) Flacon de 500 mg à diluer dans 20 cc (2,5%) Effets dépresseurs cardiovasculaires

importants Anticonvulsivant Diminue la CMRO2, la PIC et la PPC CI formelles : hypovolémie, état de choc,

insuffisance cardiaque Seule indication en urgence : EME Dose d’induction : 4 à 6 mg/Kg Dose d’entretien : 3 à 5 mg/kg/h

Propofol (Diprivan®)Propofol (Diprivan®) Hypnotique d’action rapide et brève,

dose-dépendant, myorelaxant Dépression respiratoire Dépression cardiovasculaire, en

particulier chez l’hypovolémique et le sujet âgé

CI : TC, hypovolémie, I coronaire, chocs, HTA sévère, grossesse, enfant < 3 ans, épilepsie

Agent non recommandé comme drogue d’induction en médecine d’urgence

Entretien : 6 à 12 mg/kg/h

Curare = SuccinylcholineCurare = Succinylcholine

Action très rapide – Délai d’action court : 60 sec– Durée d’action courte : reprise ventilation si

échec IOT

Stabilité cardiovasculaire

Effets Secondaires de la Effets Secondaires de la succinylcholinesuccinylcholine

Cardiovasculaires : arythmies souvent réversibles Hyperkaliémie : facteurs prédisposants Allergie (1/16000) Hyperthermie, seulement si elle est associée à

des agents halogénés

Contre-Indications à l’ISRContre-Indications à l’ISR Hyperkaliémie documentée ou fortement

suspectée (rhabdomyolyse) ATCD allergie à la succinylcholine Maladie neuromusculaire Hémiplégie, paraplégie, tétraplégie ATCD d ’hyperthermie maligne Brûlés, polytraumatismes à distance de l’accident Intoxication organophosphorés

Réanimation = CI à la Réanimation = CI à la succinylcholine ?succinylcholine ?

Risque d’hypoxémie majeur

Risque d’hyperkaliémie non évalué

Risque de troubles du rythme sur pathologie neuro-musculaire:--> Prudence pour la ré-intubation de

patients hospitalisés depuis longtemps

Place de l’ISRPlace de l’ISR Systématique de première intention

– Pour toute IOT hors ACR En présence de facteurs prédictifs d ’ID :

– La place de cette séquence est mal définie en présence de facteurs d ’intubation difficile

– ISR > Fibroscopie (Mandavia, 2000) En présence de contre-indications la la succinylcholine :

– Rocuronium + sugammadex– Propofol seul (non évalué)– Etomidate + BZD (peu évalué)– Vigile avec AL ?

Lee C et al, Anesthesiology 2009

Coût du Sugammadex

Poids réel (kg) 50 60 70 75 80 85 90 100 110 120Antagonisationimmédiate (16 mg/kg)Posologie (en mL)

8 9,6 11,2 12 12,8 13,6 14,4 16 17,6 19,2

Coût (en euros) 333 370 444 444 518 518 555 629 703 740

Safety in Out-of-hospital EMSafety in Out-of-hospital EMn (%) [95% CI] Anesthesia and/or

continuous sedation(n = 315)

Anesthesia for trachealintubation(n = 163)

Side effects 69 (22%)[17.6- 26.4]

50 (31%)[24.1 – 37.9]

Cardiovascular  :• Cardiac arrest• Dysrhythmia• Hypotension• Collapse

38 (12%)5 (2%)6 (2%)

34 (10%)3 (1%)

25 (15%)4 (2%)4 (2%)

24 (15%)2 (1%)

Respiratory  :• Difficult intubation• Oesophagal intubation• Broncho/ laryngospasm• Hypoxemia• Pulmonary aspiration

30 (10%)17 (5%)7 (2%)6 (2%)3 (1%)3 (1%)

23 (14%)15 (9%)6 (4%)5 (3%)1 (1%)3 (2%)

Allergy 0 (0%) 0 (0%)Ricard-Hibon, Am J Emerg Med 2003, 21:461

Sédation du patient Sédation du patient ventiléventilé

Morphinique

Hypnotique

Relais

curares

Morphinique et hypnotiqueMorphinique et hypnotique

Sufentanil et Fentanyl

Midazolam et Propofol

Kétamine proposée

Niveau de sédationNiveau de sédationStimuli

[C] sédatifs

Désadapté Adapté

IntubationIntubation

TransportTransportRelevageRelevage Hôpital

Conc

entr

atio

n pl

asm

atiq

ue

“stimulation”

Intensité de stimulation

Arrivée en milieu hospitalier

Etomidate/celocurine

Laryngoscopie

Hypnovel/fentanyl

Mise en condition

Flux carotidien durant un effort de toux

Dresser KB et al; Stroke 1976

Mattle HP et al; Neurology 1995

Papazian L et al; NEJM 2010

Dans le cadre de la prise en charge initiale et notamment préhospitalière d’un patient présentant un traumatisme crânien grave, les experts proposent que l’indication d’une curarisation associée à la sédation soit large (accord faible)

Afin d’éviter le frisson lors de l’induction d’une hypothermie après anoxie cérébrale aigue, les experts recommandent d’effectuer une curarisation

Chez le patient ventilé pour insuffisance respiratoire aiguë, il est possible d'adjoindre une curarisation lors de la phase initiale de la sédation-analgésie (accord faible)

En cas de difficulté pour ventiler le patient en insuffisance respiratoire aiguë, une curarisation en continu est recommandée, sous réserve d’avoir éliminé une complication de la ventilation mécanique

Pour la maisonPour la maisonAttention à Sellick

Prévention de l’hypotension

Rocuronium (+ sugammadex) si CI à la Célocurine, pourquoi pas en standard après validation

Initiation de la sédation par bolus de morphiniques

Curarisation d’indication large pour les détresses respiratoire et neurologique aigues

ConclusionConclusion

ISR : Technique de référence

Prévention de l’hypotension

Rocuronium (± sugammadex) si CI à la Célocurine

Initiation de la sédation par bolus de morphiniques