INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

Gérard CAM & Didier HAMELCH Saint-Malo

DINAN le 26 avril 2006

http://www.fmcdinan.org/

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INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC)

DéfinitionDépistage Démarche diagnostique Surveillance Prise en charge thérapeutique IRC Risque vasculaire

Documents de référence : http://www.fmcdinan.org/article-2430426.html

ANAES/HAS- Diagnostic de l’IRC de l’adulte. Septembre 2002- Moyens thérapeutiques pour ralentir la progression de l’IRC

Septembre 2004

IRC - DEFINITIONS

IRC :. Baisse permanente du DFG > 3 mois. DFG normal : 120 15 ml/mn/1 m2 73 de 20 à 50 ans

Baisse ensuite de 1 à 0,5 ml/mn/1 m2 73 par an

Stades de la maladie rénale . ANAES : 4 stades . NKF : 5 stades stade 1 : maladie rénale sans IR

Marqueurs d’atteinte rénaleµalbuminurie chez le diabétique de type Iprotéinuriehématurieleucocyturieanomalies morphologiques (échographie)

IRC - DEPISTAGE

Population concernée :. Antécédents familiaux de néphropathies. Antécédents personnels Diabète

HTAUropathie Maladie athéromateuseMédicaments néphrotoxiquesMaladies systémiques

. Sujets > 65 ans

. Anémie normochrome, normocytaire arégénérative

. Anomalies morphologiques rénales

. Anomalies urinaires

. Avant l’utilisation de certains produits ou médicaments

IRC - DEPISTAGE

http://www.soc-nephrologie.org/PDF/epro/ICAR/2005-04.pdf

Méthode :

Dosage de la créatinine plasmatique

+ estimation de la clearance par formule de Cockroft et Gault (C.G)

du DFG par formule M.D.R.D.http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/mdrd.htm

LIMITES DES CRITERES D’ESTIMATION DE L’IRC

Créatininémie - sécrétion tubulaire- dépend de la masse musculaire - méthodes du laboratoire (colorimétrique / autres)

Formules . dépend de la masse musculaire

. validées pour - état stable (pas en réanimation, IR aiguë) - population « standard »

. en défaut : Age : < 20 ans ; > 70 ans Dénutrition / Obésité / corticothérapie IRC terminale (stade 5) Insuffisance hépato-cellulaire

METHODES DE DEPISTAGE - IRC

« Gold standard » : clearance de l’Inuline méthode lourde

Méthodes isotopiques (avec recueil d’urines)I125 iothalamate Cr51 EDTA Tc99m DTPA

Créatinine plasmatiqueFormules basées sur la créatinine plasmatique

- C.G. (1976)- MDRD (1999) simplifiée

Cystatine C meilleure corrélation mais à tester sur différentes populations. Formule d’estimation du DFG (Hoek)

- 4,32 + 80,35 x 1 —— cyst C

FORMULES ET IRC

C.G. - Sous estimation chez sujet > 65 ans

DFG > 60 ml/mn- 11 ml/mn chez les femmes- 15 ml/mn chez les hommes

- Sur estimation chez l’obèse

chez le cirrhotique

- Plus fiable si DFG normal

MDRD- Plus fiable chez sujet > 65 ans-pour évaluation de l’IRC (stade 2-3-4)

DFG < 60 ml / mn / 1 m2 73 = IR (jusqu ’à 70 ans)

IR - DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. Confirmer l’IR

2. Eliminer une IR aiguë fonctionnelleorganique

bilan uro-néphrologique urgent

3. Affirmer l’IRC - Antécédents- Anomalies urinaires- Morphologie rénale (échographie)- Anémie - Hypocalcémie

4. Diagnostic étiologique

5. Surveillance et thérapeutiques

SURVEILLANCE DE L’IRC

Rôle du néphrologue : - diagnostic étiologique- optimisation de la thérapeutique- stratégie de suivi

Variable suivant le stade et le caractère évolutif de la maladie rénale

Principes de base :- Traitement étiologique de la néphropathie- Eliminer tous les produits néphrotoxiques- Ralentir la progression de l’IRC- Prévention et prise en charge des complications de l’IRC- Prise en charge des facteurs de risque vasculaire - Préparation à un éventuel traitement de suppléance

Préservation du capital veineux (FAV)

PRISE EN CHARGE DE L’IRC

1. Eviter l’évolution vers l’IR terminale

2. Eviter les complications de l’IRC

- Troubles hydroélectrolytiques . Hyperkaliémie. Hyponatrémie. Acidose métabolique

- Surcharge hydrosodée OAP- Ostéodystrophie rénale- HTA- Surdosage médicamenteux

3. Optimiser la prise en charge des facteurs de risque vasculaire

NEPHROPATHIES VASCULAIRES

-Cause croissante d ’IRT: 4 en 15 ans

-Facteurs de risque d ’IRT:

.Severite de l ’HTA et sa durée

.Autres FdR CV -Heredité

-Sexe(masculin)

-Ethnie ( sujet noir 2/blanc)

-Age (age moyen IRT:+10 ans en 15 ans)

-Marqueurs de la nephropathie vasculaire:

.Microalbuminurie .Proteinurie

.Creatininemie ; Clearance glomerulaire (formule de Cockroft)

HTA RENOVASCULAIRE

.1 à 5% des HTA

.SAR uni ou bilaterale -Fibrodysplasie: 10% ( femme jeune)

-Atheromateuse: 90%

.Orientation:

-hypokaliemie

-IR

-terrain vasculaire

- OAP récidivant sur poussée d ’hta

-SS abdomino-lombaire

HTA et NEPHROPATHIES

-HTA: aggrave l ’evolution des nephropathies

.Terrain genetique:antecedents familiaux d ’HTA accroit la prévalence de l ’IRT des nephropathies primitives (GN à IgA ;Diabete type I)

.HTA precose: risque evolutif accru vers l ’IRC

-Benefice du traitement anti-HTA:

.prouvé si IR rapidement evolutive ex:HTA maligne ; Diabete …

.IRC: evolution freinée si niveau de TA plus bas ; plus net si proteinurie forte (>3g/j)

GLOMERULOSCLEROSE

« Hyperfiltration glomerulaire »

. HTA systemique

HTA intraglomerulaire

Hyperfiltration

Alteration de la MBG

.IRC = réduction nephronique

Hyperfiltration des glomerules restant

IRC

Ralentir la progression de l’IRCfacteurs de progression - HTA

- Protéinurie

1. Traiter l’HTACible TA < 130/80 mmHgsi protéinurie > 1 g/24 heures : TA < 125/75 mmHg

mais sujet âgé risque hypoTA orthostatique

2. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine. IEC. ARA II : diabétique de type II ou contre-indication aux IEC. IEC + ARA II (Cooperate)

potentialisation de l’effet anti-protéinurique

IEC et ARA II nécessitent une restriction sodée diurétiques autres anti-HTA

3. Mesures hygiéno-diététiques - Nacl < 6 g/24 heures (attention au sel de régime : K+)- Protides 0,75 à 0,80 g/kg/jour

+ apports énergétiques 30 à 35 Kcal/kg/jour- Lipides- Tabac - DiabèteSyndrome métabolique

MEDICAMENTS ET IRC

Néphrotoxicité - Lithium- Anticalcineurines (ciclosporine, Prograf)- Antibiotiques (Aminosides, Vancomycine)- Anticancéreux (Cisplatine…)- Biphosphonates - Produits de contraste iodés

Immunoallergie - AVK : Fluindione- AINS- Antibiotiques - IPP

Aggravation fonctionnelle - Diurétiques - IEC - ARA II- AINS

MEDICAMENTS ET IRC

Elimination rénale

- Antibiotiques AminosidesVancomycine

lactamine Quinolone (Ofloxacine)

- Antiviraux : Zovirax, Zelitrex…

- Morphiniques et morphino-mimétiques

- Antidiabétiques oraux - Sulfamides - Biguanides

- Digoxine

- bloquants

Blocage du SRA et REIN

-Risque d ’IRA:

.Stenose d ’artere renale: FSR et FF

FG

.Nephropathie vasculaire diffuse

.Depletion hydrosodée

Si creatininemie > 20 à 30% : arrêt des IEC ou ARAII

INCIDENCE ANNUELLE DE L' IRCT DANS LE SECTEUR 6 DEPUIS 1998

28

39

36

2830

38

3331

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

31 nouveaux partients rentrant en dialyse par an, en moyenne sur les 7 dernières années

PREVALENCE (au 31/12) DE L' IRCT DANS LE SECTEUR 6 DEPUIS 1998

78

9389 92

97

106

118113

0

20

40

60

80

100

120

140

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

+14,2%

+9,3%

+5,4%

+3,4%-4,3%

+19,2%

INCIDENCE ET PREVALENCE DE L'IRCT DANS LE SECTEUR 6 ( par million d'habitants)

166154

141 132

333

397380

392414

452

503482

162

128119119

0

100

200

300

400

500

600

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Incidence (pmh)

Prévalence "ponctuelle" au 31/12 (pmh)

Incidence Bretagne 07/2002 : 86,3Incidence France 1998 : 100Incidence USA 1998 : 287

Prévalence Bretagne 07/2002: 344,1Prévalence France 1998 : 580Prévalence USA 1998 : 1105

344,1

580

10086,3

Remerciements de la FMC Dinan à Gérard CAM

et Didier HAMEL

Liens FMC DINAN:http://www.fmcdinan.org/article-1716425.html