Annales de pathologie (2011) 31, 183—188

HISTOSÉMINAIRE SFP

Infiltrats cutanés neutrophiliques. Cas no 4.Alternariose cutanée pseudotumorale

Cutaneous neutrophils infiltrates. Case 4. Pseudo-tumoral cutaneousalternariosis

Dimitri Salameire

Département d’anatomie et de cytologie pathologiques, CHU Albert-Michallon,BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

Accepté pour publication le 12 avril 2011Disponible sur Internet le 8 juin 2011

Renseignements cliniques

Patient de 85 ans suivi en oncologie pour un épendymome frontal de haut grade traité parTémodal. Ce patient présente une volumineuse lésion tumorale du dos de la main gauche

hyperkératosique de 30 × 25 mm, d’évolution récente. On ne retrouve pas de notion decarcinomes cutanés antérieurs (Fig. 1).

Diagnostic

Alternariose cutanée pseudotumorale.

Description histologique

La biopsie montre une hyperplasie épidermique très importante surmontée d’une paraké-ratose (Fig. 2). Les bourgeons interpapillaires sont allongés et pénètrent dans le derme. Ilssont le siège de micro-abcès de polynucléaires neutrophiles (PNN) (Fig. 3). Le diagnostic decarcinome verruqueux n’est pas retenu en l’absence de trouble de la maturation, d’atypiescytonucléaires nettes ni de dyskératoses intracytoplasmiques. Le derme est particuliè-rement inflammatoire, richement vascularisé et fibreux (Fig. 4). On note un infiltrat depolynucléaires neutrophiles (PNN) souvent altérés, formant des micro-abcès, et des granu-lomes histiocytaires sans cellules géantes ni nécrose. Les colorations par le PAS et le Grocottmettent en évidence de très nombreux filaments mycéliens septés, épais, d’environ 20 �mde long (Fig. 5 et 6). Le diagnostic d’infection cutanée fongique est posé. L’examen para-sitologique authentifie des filaments d’Alternaria alternata. Une exérèse chirurgicale etun traitement par voriconazole sont pratiqués avec une guérison complète de la lésion. Lepatient décède cinq mois après cet épisode infectieux des suites de sa tumeur cérébralede haut grade.

Adresse e-mail : dsalameire@chu-grenoble.fr

0242-6498/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annpat.2011.05.001

1 D. Salameire

F ourgeonnante et ulcérée (à droite).C

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igure 1. Tumeur cutanée du dos de la main droite (à gauche), butaneous tumor of the right hand (left) with ulceration (right).

ommentaires

’aternariose cutanée

’alternariose est une infection due à un phaeohypho-ycose, cosmopolite et opportuniste, du genre Alter-

aria. Ce champignon se trouve dans les sols, lesétritus et se retrouve de facon saprophytes sur deombreuses plantes. Il existe actuellement six espècesifférentes d’Alternaria : A. alternata, A. chlamydospora,. dianthicola, A. infectoria, A. tenuissima, A. longipes [1].es facteurs de risque sont l’hypercorticisme endogène ouhérapeutique, l’immunodépression [2].

On individualise trois types d’infection par Alternaria1—3] :

exogène, de forme superficielle, donnant des dermatosessuperficielles, eczématiformes, principalement dans lesrégions paranasales, après traitement par corticoïdes ouantibiotiques. L’épiderme est parakératosique avec pré-sence de filaments mycéliens dans la couche cornée,accompagnée d’une discrète inflammation polymorphedermique superficielle avec plus ou moins exocytose ;exogène, uniloculaire, de cause traumatique, pou-vant se rencontrer chez des patients sans antécédentspathologiques particuliers [3], pratiquant des travauxd’extérieurs (agriculteurs, jardiniers). Il s’agit générale-ment de plaies avec pénétration d’épines ou d’échardes.La lésion se développe lentement sous la forme d’une

igure 2. Hyperplasie pseudo-épithéliomateuse (HES × 100).seudo-epitheliomatous hyperplasia (HES × 100).

Figure 3. De nombreux micro-abcès à polynucléaires neu-trophiles sont retrouvés au contact des travées épithéliales(HES × 200).Numerous micro-abcesses with neutrophils are present in contactwith epithelial hyperplasia. (HES × 200).

Figure 4. En profondeur, on note un infiltrat inflammatoirepolymorphe accompagné de fibrose et d’hyperplasie vasculaire(HES × 200).In depth, polymorphous inflammation with fibrosis and vascularhyperplasia are noticed (HES × 200).

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Alternariose cutanée pseudotumorale

Figure 5. Nombreux filaments septés dans le derme (PAS × 400).Numerous septate hyphae into the dermis (Periodic acid

Schiff × 400).

plaque unique centrée par une ulcération qui sans trai-tement peut devenir de grande taille, pseudotumoraleet hyperkératosique. Histologiquement, l’épiderme peutêtre, comme dans le cas clinique, particulièrement hyper-plasique, pseudo-épithéliomateux. Des abcès dermiquessuperficiels sont fréquents, accompagnés d’un tissu degranulation riches en histiocytes, plasmocytes et cellulesgéantes. Le PAS et le Groccott retrouvent de nombreuxfilaments septés au centre des abcès et des granulomes(aspect en cible) ;

• endogène, multiloculaire donnant des formes disséminéesrencontrées dans les immunodépressions posttransplan-tation, médicamenteuse et au cours des neutropénies decauses endogènes ou exogènes, la maladie de Cushing.Cliniquement, des papules multiples centimétriques oudes papulonodules disséminés non douloureux appa-raissent paradoxalement dans un contexte d’état généralconservé, sans fièvre. L’épiderme est normal, sous-tendupar des granulomes histiocytaires dermiques et parfoisdes abcès à PNN. Les colorations spéciales montrentquelques filaments septés et/ou des corps ronds au centredes granulomes.

Figure 6. Nombreux filaments septés et spores dans le derme(Gomori-Grocott × 400).Numerous septate hyphae and spores into dermis (Gomori-Grocott × 400).

Figure 7. Hyperplasie épidermique au cours d’une infection cuta-née herpétique (HES × 100). Des inclusions virales caractéristiquessont retrouvées dans les cellules épithéliales (encart).Herpetic cutaneous infection with epidermic hyperplasia(HES × 100). Typical viral inclusions are noticed into epithelialcells (inset)

Le pronostic est généralement bon, excepté dans lesformes disséminées. Le traitement des lésions uniquesest avant tout chirurgical. Les traitements antifungiquesinitialement probabilistes sont secondairement adaptés àl’anti-mycogramme.

Signes d’orientation pour une infectioncutanée dans le cadre d’une dermatose richeen neutrophiles

Bien qu’un infiltrat majoritairement composé de PNNn’évoque pas en premier lieu une dermatose infectieuse,il est important d’analyser la présence de certains signeshistologiques, qui sans être spécifiques, orientent vers uneétiologie infectieuse, qu’elle soit bactérienne, parasitaireou virale.

Hyperplasie épidermiqueUne hyperplasie épidermique est fréquente au cours desinfections cutanées mais n’est pas un signe spécifique(Fig. 7). En effet, certaines dermatoses non infectieusesneutrophiliques, comme les réactions aux produits renfer-mant des dérivés halogénés (bromides, iodides. . .) peuvents’accompagner d’une importante hyperplasie épidermique.L’hyperplasie épidermique associée aux infections cuta-nées est volontiers irrégulière (non psoriasiforme) avechyperacanthose, relief papillaire accentué et hyperkératoseortho- et parakératosique [2]. Cette hyperplasie parfois trèsimportante peut en imposer pour une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse, un carcinome épidermoïde et notammentun carcinome verruqueux qui peut s’accompagner de micro-abcès à PNN.

Les autres modifications épidermiques sont l’ulcération,les pustules, voire la formation de bulles (impétigo bulleux).

PustulesLes étiologies des pustules, notamment sous-cornées, par-tagent des étiologies inflammatoires et infectieuses (Fig. 8).Ces dermatoses peuvent être surinfectées, généralementpar des germes banals (staphylocoques et streptocoques),que l’on peut parfois identifier sur les coupes. A contrario,

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igure 8. Pustule folliculaire (HES × 100). Nombreux filaments derichophyton rubrum colorés par le PAS (encart).ollicular pustule (HES × 100). Numerous PAS+ septate hyphae ofrichophytum rubrum (inset).

ertains agents infectieux peuvent être à l’origine de derma-oses purement pustuleuses. Certains signes histologiquesourraient plaider en faveur d’une origine infectieuse :l’hyperplasie épidermique associée, irrégulière, sansaspect psoriasiforme ;la présence de plusieurs foyers lésionnels (pustules mul-tiloculaires) ;l’identification d’agents pathogènes (effet cytopathogèneherpétique, filaments mycéliens des mycoses superfi-cielles).

résence de polynucléaires neutrophiles altérés enmas (« abcès ») ou de nécrose purulentea présence d’amas de PNN altérés, surtout lorsqu’ils sontêlés à des débris de germes, est un signe classiquement

pécifique d’infection notamment bactérienne (Fig. 9). Ilaut cependant, rester prudent et confronter les résultats

igure 9. Aspect « en cible » : infiltrat inflammatoire polymorphee concentrant autour d’une structure très faiblement éosinophilen périphérie, correspondant à un filament mycélien de FusariumHES × 400).‘Target image’’: Polymorphous inflammatory infiltrate is noticedround a weakly eosinophilic structure, corresponding to a Fusa-ium septate hyphae (HES × 400).

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D. Salameire

istologiques aux colorations spéciales histochimiques, à’examen direct et aux cultures réalisées en microbiolo-ie. En effet, certaines dermatoses riches en neutrophiles,u rang desquelles les lymphoproliférations cutanées CD30+euvent prendre des aspects trompeurs et orienter le diag-ostic vers une infection cutanée [4]. Dans ce cadre, laonfrontation anatomoclinique est essentielle. La présencee PNN dans le derme se regroupant en petits foyers (abcé-és ou non) autour d’une structure optiquement vide ou àeine perceptible à l’HES (Fig. 9) doit faire effectuer desolorations spéciales, notamment le PAS et le Grocott à laecherche d’agents mycéliens ou encore de parasites.

résence de lésions de folliculitees lésions de folliculites sont dans la grande majorité desas d’origine infectieuse. Il reste que des lésions de follicu-ites peuvent classiquement se voir dans certaines maladiesnflammatoires, en particulier la maladie de Behcet. Elleseprésentent un diagnostic différentiel classique de derma-ose inflammatoire neutrophilique lorsque les coupes sontangentielles. Les germes les plus fréquemment retrouvésont bactériens (staphylocoque), fungiques (trichophyton,icrosporon, pityrosporon), virales (hèrpes virus de type I

t II) [5] ou encore parasitaire (démodécidiose) [6].

ariabilité de la composition des infiltrats dans leemps et l’espacea présence d’un infiltrat à prédominance de PNN dont laomposition en cellules inflammatoires varie sur la mêmeiopsie ou bien sur des biopsies itératives est un argumentour une infection cutanée. Sans être spécifique, ce signeoit orienter le pathologiste pour effectuer des colorationspéciales et évoquer ce diagnostic. La présence de plasmo-ytes mêlés à l’infiltrat polymorphe est alors un bon élément’orientation.

ignes de chronicitéa plupart des dermatoses neutrophiliques, en dehors duyoderma gangrenosum et de l’erythema elevatum diutinum

’ont pas d’évolution chronique (Fig. 10). En l’absence deraitement efficace, l’infection cutanée tend à la chronicité.a présence dans le derme de PNN associés à une fibrose deype cicatriciel, et/ou un aspect de bourgeon charnu est unlément suspect d’infection.

Bien que l’ensemble des signes sus-cités oriententers une dermatose infectieuse, l’identification d’un agentathogène à l’aide de colorations spéciales et/ou d’examensmmunohistochimiques reste certainement le meilleur argu-ent pour le diagnostic.

ermes rencontrés dans les dermatosesnfectieuses cutanées riches en polynucléaireseutrophiles

es infiltrats riches en PNN sont classiquement décritu décours d’infections bactériennes, notamment à sta-hylocoque et streptocoque (pyodermites, érysipèle. . .).arement biopsiés, ces prélèvements sont le siège’une infiltration à PNN d’intensité variable accompagnée’œdème dermique superficiel et de signes épidermiquesexocytose à PNN au cours de l’érysipèle, bulle au cours de’impétigo bulleux). Les amas de germes basophiles sont àechercher. La coloration de Gram peut aider à la confir-ation diagnostique (Fig. 11). Les infections mycéliennes

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Figure 10. Hyperplasie vasculaire, fibrose et infiltrat inflamma-toire polymorphe (HES × 200).Vascular hyperplasia, fibrosis and polymorphous inflammatory infil-trate (HES × 200).

superficielles sont également pourvoyeurs d’infiltrats àprédominance de PNN. Lors des mycoses systémiques ou pro-fondes, ces infiltrats deviennent rapidement granulomateuxavec fréquemment des micro-abcès.

D’autres germes sont généralement à l’origined’inflammations riches en PNN :• les infections virales cutanées et les herpès virus en par-

ticulier ;• bartonellose (angiomatose bacillaire).

De nombreux germes associés généralement à d’autrestypes d’inflammations, notamment granulomateuses,

Figure 11. Impétigo bulleux. Amas de germes basophiles au seind’un large vésicobulle (HES × 200). La coloration de Gram authen-tifie des cocci Gram+ (encart), correspondant à un staphylocoquedoré.Bullous Impetigo. Basophilic bacteria clusters into a large blister.HESx 200. Gram staining identifies Gram+ cocci (inset), correspon-ding to Staphylococcus aureus.

Figure 12. Syphilis primaire/chancre syphilitique. On note unehyperplasie épidermique et un infiltrat dermique très riche en poly-nucléaires neutrophiles (HES × 100).L’anticorps anti-tréponèmerévèle la présence de tréponèmes au sein de l’épithélium (encart).Primary syphilitic chancre. Epidermic hyperplasia, dermal poly-morphous with numerous neutrophils are noticed (HES × 100).Anti-treponema immunohistochemistry shows treponema into epi-dermis (inset).

peuvent néanmoins être retrouvés lors d’infiltrats riches enPNN :• les germes intracellulaires, notamment les mycobactéries

atypiques (granulomes des piscines), en phase précoce[7] ;

• la phase primaire de l’infection syphilitique (chancre)ainsi que la phase secondaire [8], dont le diagnostic his-tologique est maintenant grandement simplifié par lerecours à l’immunohistochimie, qui s’avère plus sensibleque la difficile coloration de Whartin-Starry [9] (Fig. 12) ;

• les infections parasitaires, la leishmaniose cutanée à unstade précoce.

POINTS IMPORTANTS À RETENIR

• L’hyperplasie épidermique, la présence depustules ou de lésions de folliculite, la variabilitéde l’infiltrat, la présence d’amas de PNNaltérés, les signes de chronicité sont des signesd’orientation vers une dermatose infectieuse.

• Les aspects de pyodermite, cellulite nécrosante,abcès ne sont pas spécifiques des dermatosesinfectieuses (lymphoproliférations CD30+,Syndrome de Sweet. . .).

• Seule, l’identification des germes par lestechniques spéciales permet d’affirmer undiagnostic.

• En dehors des infections bactériennes etfungiques, de nombreux germes peuventégalement être pourvoyeurs d’infiltratsneutrophiliques (mycobactéries, tréponèmes,leishmanies en phase précoce).

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éclaration d’intérêts

’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

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