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CHU_Hôpitaux de Rouen - page 1
N. FrebourgBactériologie - CHU
Infections de chambres implantables
Diagnostic bactériologique
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chimiothérapie
transfusions répétées
ttt anti-infectieux au long cours
nutrition parentérale
Contextes multiples
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Complications des CIP
Complication mécanique
thrombose
pneumothorax
hématome
malposition, migration
pinch off (pincement du KT)
Infection
locale
bactériémique
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Complications des CIP
Etude n Patients Complic.méc. Infection
Samaras 2008 201 OncoHem 10.5 % 7 %
Marini 2011 888 Onco 5.6 % 2.5 %
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Complications des CIP
Etude n Patients Complic.méc. Infection
Samaras 2008 201 OncoHem 10.5 % 7 %
Marini 2011 888 Onco 5.6 % 2.5 %
DI /1000jCIP 0.4 0.18
37 ablations
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Infection de CIP
Difficultés
hétérogénéité entre les centres
usage ambulatoire..
Complication la plus fréquente après la thrombose
impact fort
20 – 50% de retraits
Référentiels
prévention Anaes 2000 (prévention)
SFHH 2012 ++
thérapeutique (SRLF 2002)
IDSA 2009 ++
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Epidémiologie
Incidence
Tout confondu = 0.026 – 0.86 /1000jours-cathéters
Bactériémies = 0.016 – 0.24 /1000jours-cathéters
Complication moins fréquente et plus tardive qu’avec les CVC
Manifestations diverses
Infection superficielle
Abcès de la loge
Cellulite
Bactériémie
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Infection sur CIP : incidence
Revue de 200 études prospectives (Maki, Mayo Clin proc 2006)
Type de dispositif DI
KT périphérique 0.5
KT artériel 1.7
PICC 2.1
KTC courte durée 1.2 – 4.8
KTC tunnelisé 1.6
KT hémodialyse courte durée 4.8
KT hémodalyse tunnelisé 1.6
CIP 0.1
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Epidémiologie
Facteurs de risque
-Hémopathies
-Enfants < 2 ans, enfants < 10kg
-VIH
-Diabète
-IMC >28
-Nutrition parentérale
-Difficulté à la pose, fréquence d’utilisétion, durée,
ré-implantation
-Sous clavière G plus à risque que jugulaire interne
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Physiopathologie
Germes cutanés prédominants :
staphylocoques coagulase négative
Délai de survenue variable : 50 à plus de 150j
Importance du biofilm
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Diagnostic bactériologique
Hémocultures avec délai de positivité
- ont remplacé les hémocultures quantitatives
- à pratiquer avant toute antibiothérapie
- respect du protocole de préparation cutanée
- désinfecter la surface du KT
- bien identifier les flacons ++
- noter l’heure
- acheminer immédiatement
60’
60’
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Hémocultures avec délai de positivité
Temps comparé de positivité des hémocultures
H sur KT positive > 2 heures avant H périphérique
Sensibilité 91%
Spécificité 99%
Blot, Lancet 1999
Diagnostic bactériologique
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Hémocultures avec délai de positivité
- Difficultés à obtenir une hémoculture sur VP
- Mauvais réseau veineux,
- Prise en charge souvent ambulatoire
- Même volume prélevé sur CIP et sur VP
Diagnostic bactériologique
- Mise en culture de la CIP
- Mise en culture de l’extrémité distale du cathéter
- Prélèvements locaux ?
Autres prélèvements
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Définir une infection de CIP
HDP significatives
OU
1H+ et CIP/KT+
CIP +et/ouKT+
Signes locaux Aucun signeSignes généraux
CIP/KT+
ET
Régression
à l’ablation
Infection non bactériémiqueInfection bactériémique
Colonisation
CIP +et/ouKT+
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RMM semestrielle
Clinicienutilisateur
Hygiéniste
Chirurgien Bactériologiste
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Micro-organismes impliqués
CG+ SCN
S. aureus
streptocoque, entérocoque
BG- Pseudomonas sp.
Enterobactéries
Lev C.albicans
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Prévention – quelques recommandations SFHH2012
Pose Préparation cutanée
(douche antiseptique, dépilation, badigeon alcoolique)
Zone incisée à distance
Pansement stérile
RP post-op
Première ponction post-op
Utilisation (aiguilles de Huber munie d’un prolongateur)
Signalisation de tout incident
Vérifier l’absence d’inflammation locale
masque chirurgical + blouse à UU + gants stériles
Dispositifs compatibles
Préparation cutanée
Rinçage 10ml NaCl par impulsions successives
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ABLATION INDISCUTABLE
Levures
Infection localeSepsis sévèreH+ après 72h tttComplication septique
(thrombose, EI, ostéomyélite)
ABLATION RECOMMANDEE
S.aureusP.aeruginosaPseudo non aeruginosaS. maltophiliaGermes peu virulents mais dans plusieurs H dont 1 periph
(Bacillus, propionibacterium, corynebactéries, microcoques)
MAINTIEN POSSIBLE AVEC VERROU(sauf si récidive ou aggravation clinique)
SCN (sauf S.lugdunensis)EntérocoquesEntérobactéries
Traitement des infections de CIP
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Antibiothérapie probabiliste
Anti SRM (VAN) toujours
+ anti BGN si - sepsis sévère- KT fémoral- IMD (neutropénie)- autre foyer à BGN
+ anti BMR si - sepsis sévère - colonisation connue
+ antifongiques si- NP totale- hémopathie- greffe d’organe ou cell- AB large sp. prolongée- KT fémoral- colonisation multisites
Traitement des infections de CIP
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Antibiothérapie probabiliste
Anti SRM (VAN) toujours
+ anti BGN si - sepsis sévère- KT fémoral- IMD (neutropénie)- autre foyer à BGN
+ anti BMR si - sepsis sévère - colonisation connue
+ antifongiques si- NP totale- hémopathie- greffe d’organe ou cell- AB large sp. prolongée- KT fémoral- colonisation multisites
Traitement des infections de CIP
Antibiothérapie documentée (IDSA 2009)
SMS OXA +/- GEN (Cefazoline)SMR VAN (DAP, LZD en relai)
+/- GEN si S. aureusENC AMX + GEN
VAN + GEN si AMX-R
Ecoli, K.pn C3G (CIP – LVX – ATM)IPM si BLSE
Enterobacter IPM (FEP, LVX) +/- ANSerratia IPM (FEP, LVX) +/- AN
P.aeruginosa BL + ANS.maltoph Cotrimoxazole (Claventin)Acineto IPM +/- AN
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Durée de traitement
Infection locale
Ablation+
Ttt 7-10j
Thrombose septique
Ablation+
Ttt 3-4 sem+/-
Héparine ?
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Durée de traitement
Bactériémie
Maintien+
AB 10-14j+
Verrou 10-14j
Ablation+
AB 5-7j
S.aur/lugdunensisAblation
+AB 4-6 sem
(14j selon critères IDSA 2009)
+ ETO à J5-J7
LevuresAblation
+AF 14j
Ablation+
AB 7-14j
Maintien+
AB 10-14j
+Verrou 10-14j
BGNSCN Enterocoque
Maintien+
AB 7-14j+
Verrou 7-14j
OU OU
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Patients présentant une bactériémie à S.aureus liée à la CIP
pouvant bénéficier d’une antibiothérapie courte
Non diabétique
Non immunodéprimé
CIP enlevée
Pas d’autre matériel prothétique
ETO négative
Pas de thrombophlébite à l’écho
Apyrexie et H(-) dans les 72h du début de ttt
Pas de suspicion de métastase septique
IDSA, Clin.Inf.Dis. 2009
Durée de traitement
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Adaptation des posologies à la fonction rénale
Relai oral possible
Repose au mieux quand ttt fini et H de contrôle 5-10j après négatives
sinon quand traitement en cours et H de contrôle négatives
Verrous recommandés dans toute stratégie de maintien de la CIP
associés au ttt systémique
Verrou seul possible quand CIP colonisée (H sur CIP+ sans H périph +)
par SCN ou entérobactérie
Pas d’argument pour association d’héparine dans les verrous
Remarques
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Principe du verrou antibiotique
- Adjuvant de l’antibiothérapie systémique
- Verrou = AB ou antiseptique (taurolidine, éthanol..)
- Concentration in situ élevée et permanente (7-14j)
- Volume usuel 2-5 ml
- Renouvellement toues les 24h
IDSA SCN métiS => cefazoline (5mg/ml)
SCN métiR => vancomycine (5 mg/ml)
Entérocq ampiS => ampicilline (10 mg/ml)
Entérocq ampiR => vancomycine (5 mg/ml)
BGN => gentamicine (1 mg/ml) (amikacine:2mg/ml)
BGNR => ceftazidime (0.5 mg/ml)
=> ciprofloxacine (0.2 mg/ml)