Formation des Correspondants en Hygiène 20 novembre 2015

Dr I. MARTIN

Unité d’Hygiène inter-établissements Loire Sud

Infections associées aux soins

Mesures de prévention

Contexte

• Deux « types » d’infections selon l’origine : • Communautaire • Nosocomiale = associée aux soins = mais comment la définir ?

• Multiplication du parcours de soins : • Diversification des structures, multiplication des intervenants • Séjours hospitaliers de plus en plus courts

• Utilisation à des fins très diverses : • Assurance, indemnisation • Jurisprudence • Epidémiologie, clinique ...

Infection nosocomiale (1)

Nosocomial : grec : nosos (maladie) + komeîn (soigner) Maladie liée au soins

Une Infection est dite Nosocomiale IN si elle est contractée dans un établissement de soins : hôpital, clinique, maison de retraite, cure…

Elle peut donc apparaître : soit pendant le séjour du patient hospitalisé au bout de 48

heures (ou > délai d’incubation)

soit au retour du patient à son domicile avec un délai de 30 jours après une opération et d’1 an s’il y a eu pose de prothèse ou d’implant (prothèse de hanche, vasculaire, esthétique…)

Infection nosocomiale (2)

Elle s’oppose à l’infection dite communautaire qui est présente chez un individu avant son admission dans un établissement de soins et qui peut être la cause de cette admission

Une IN est donc une Infection Associée aux Soins IAS qui n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Elle est liée :

Soit à l’Acte de soins = IAA Soit à l’Environnement de soins = IAE Une IAS n’est pas toujours nosocomiale ou acquise dans un

établissement de soins : la pratique communautaire des soins administrés à des patients en dehors des établissements de santé peut être aussi génératrice d’infections

Le risque 0 n’existe pas !

Conséquences des IN (1)

Coût humain inacceptable : Evénement indésirable pour le patient, source de stress et

conséquences sur le moral … Parfois séquelles physiques … voire décès Inquiétude de sa famille Visites parfois limitées (enfants)

Coût financier : Arrêt maladie avec parfois invalidité en cas de graves séquelles Perte de revenu (ex. primes) voire perte d’emploi

Conséquences des IN (2)

Coût économique et social : Augmentation du nombre des examens

Augmentation des traitements par antibiotiques Augmentation du prix des soins : de 1 500 à plus de 40 000

euros en plus par patient Allongement de la durée d’hospitalisation : de quelques

jours à plusieurs semaines en plus par patient

Frein à la recherche médicale

Réputation de l’établissement de santé Tableaux de bord des IN et score ICALIN (moyens) et autres indicateurs nationaux … voire plainte et procès

Transmission de l’infection

Le patient, qui est malade donc fragile, peut s’infecter :

Avec ses propres germes : staphylococcus aureus (= doré)

Directement, par un autre patient infecté : tuberculose, grippe, gale …

Par un autre patient infecté, mais par l’intermédiaire du personnel = « Mains » : staph. aureus, rotavirus …

Directement par un soignant infecté : grippe, herpès …

Par contamination avec un matériel mal nettoyé : matériel médical, bassins, fauteuils, jouets …

Par contact avec des surfaces contaminés Par ingestion d’eau contaminée : coliformes

Par ingestion d’aliments “souillés” TIAC Toxi-infections alimentaires collectives …

RESERVOIR

Humain

Environnement

Animal

MODE DE

TRANSMISSION

Contact

Gouttelettes

Aéroporté

HOTE

- Terrain

Immunité Inoculum

PORTE

D’ENTRÉE

Cutanée

Digestive

Respiratoire

Dispositif invasif

Chaine de transmission

Mode de transmission de l’infection

Dans 80 % des cas par contact direct : surtout si présence de liquides biologiques (sang, selles, urines…), lors des soins, lors du transport des patients, par contact avec des matériels de soins ou des surfaces souillées, mal nettoyées … Ex. Staph. aureus, Escherichia coli, Rotavirus, herpès, gale…

Lors de la parole (« postillons » = gouttelettes de Pflügge), toux, éternuement :

Par voie gouttelettes : Germes > 10 µm Grippe saisonnière, virus respiratoire syncitial VRS (bronchiolite du nourrisson), rubéole, coqueluche, oreillon, méningite à Meningocoque, pneumopathie à Haemophilus

Par voie aérienne : Germes < 5 µm « droplet nuclei » Aérosols Tuberculose pulmonaire, varicelle, rougeole, coronavirus

Facteurs de risque (1)

Patient source : Incontinence urinaire, diarrhées, sécrétions respiratoires

massives « non maîtrisées », lésions cutanées « à l’air »

Dispositifs invasifs : cathéter veineux, sonde urinaire

Colonisation

Confusion mentale

Micro-organismes : Survie prolongée dans l’environnement

Inoculum (= quantité) important

Virulence élevé et forte pathogènicité

Transmission aérienne

Facteurs de risque (2)

Patient hôte : Forte charge en soins

Dispositifs invasifs : cathéter veineux, sonde urinaire

Terrain : âges extrêmes, inmunodépression

Environnement : Ratio patient-personnel élevé

Matériel en commun

Locaux inadaptés

Les 3 grands facteurs de risque

d’acquisition d’une IAS

Acte de soin Environnement

État pathologique

du patient

IAS

ENP* 2012 : Infections nosocomiales, par site

300 330 patients inclus, 16 024 IN soit 5,3 % des patients (5 % en 2006, 6,9 % en 2001, 8 % en 1996) - 3.9 % infections acquises / 1.2 % infections importées

* Enquête Nationale de Prévalence (en France)

Principaux types d’IN

1. Infections urinaires : 30 à 40 % des IN N

1 E coli FR = sonde urinaire. Indication et gestion - pose de SAD en système clos - surveillance clinique du patient (Ex. Personne âgée en Gériatrie, femme en post-partum, paraplégique en MPR …

2. Infections pulmonaires et ORL (20 %) FR = ventilation assistée en Réanimation ; mais aussi grippe, rotavirus …

3. Infections du Site Opératoire ISO (14 %) mais variable selon le type de chirurgie, l’état clinique pré-opératoire du patient, notion d’urgence … préparation cutanée de l’opéré (+++)

4. Infections sur cathéters et bactériémies : changement VVP / 92 h ; VVC risque max en fémorale > jugulaire > ss-clavière

5. Infections cutanées : surinfection plaies, escarres … gale

Sarcopte scabei = gale

Infection sur PICC

Surinfection d’escarre

Infection

prothèse de genou

Fig. 4. Infection PTH gauche à S. epidermidis.

Présence d’un descellement cotyloïdien, de

géodes endostées et d’appositions périostées

fémorales (flèches). La PTH droite qui n’est pas

infectée, est indemne de lésions

En pratique

Hygiène de base : Solution Hydro-alcoolique (SHA) +++++++++++

= geste avant et après avoir touché le patient/environnement

Respect des précautions standard pour tout patient

Respect des PCH en plus si besoin

NE PAS POSER INUTILEMENT des cathéters veineux/sondes urinaires !!!!!

Avant la prescription, se poser la question: « ce cathéter /cette sonde est-il/elle vraiment indispensable? »

Enlever le cathéter/la sonde dès que plus indispensable

Poser le cathéter/la sonde DMS avec antisepsie rigoureuse en 4 temps

Respecter les bonnes pratiques d’antisepsie pour les manipulations

Mettre en place une véritable stratégie de prévention de l’infection sur cathéter/ sonde urinaire

Surveillance clinique (+++) des patients

Iceberg de la pathologie nosocomiale

IN peu sévères (cystite)

IN sévères (bactériémie)

Colonisations

Prévention

Précautions standard pour tout patient

Précautions Complémentaires d’Hygiène (BMR, infection contagieuse…)

“Isolement protecteur” des patients immunodéprimés

Rédaction de protocoles de soins Consensus

Formations du personnel / sensibilisation

Indications de pose / ablation des dispositifs invasifs

Surveillance (+++) clinique voire paraclinique si besoin

« si on ne cherche rien, on ne trouve rien ! »

Enquêtes épidémiologiques et statistiques

Signalement des cas en interne voire en externe aux tutelles de santé

Encadrement de la prescription d’antibiotiques / surveillance des BMR

Vaccination du personnel soignant (Hépatite B, grippe, coqueluche, rougeole)

Suivi des AES (Accident d’Exposition au Sang)

Etc…

Cas particuliers sans transmission inter-humaine directe

En cas d’air pollué / poussières, à l’occasion de travaux dans des services à risque avec patients très fragiles immunodéprimés Aspergillus Aspergillose pulmonaire

Par la vapeur d’eau chaude contaminée des douches ou des climatisations Légionelle et Légionellose pulmonaire

Par du matériel médico-chirurgical qui serait contaminé Maladie de Creutzfeldt-Jakob (Système Nerveux Central)

Culture sur gélose « charbon »

Hypersignal

IRM

Organisation de la Lutte contre les Infections

Nosocomiales LIN en France

Connaissez-vous l’organisation dans votre établissement ?

Comment s’articule la lutte contre les IAS en France ?

Avez-vous connaissance des missions de l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière EOHH ?

CLIN et EOHH

Les missions de l’EOHH s’inscrivent dans une démarche d’action d’amélioration continue de la qualité des soins;

Elle met en œuvre le programme d’actions de la LIN sous l’égide du CLIN

Elle participe à l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques

Elle organise le recueil et le traitement des données de surveillance des IN

Elle réalise les prélèvements environnementaux

Elle réalise les investigations et les interventions lors de la survenue d’évènements indésirables, d’épidémies

Elle donne son avis lors d’achats de matériels médicaux, de produits de nettoyage, de travaux de rénovation ou de construction …

Elle anime les groupes de correspondants en hygiène

Elle participe au recueil des données du bilan annuel de la LIN :

ICALIN – ICSHA – SURVISO – ICABMR – ICATB – Bactériémies à SARM

Atelier discussion IAS

Cas cliniques n°1

Mr X, 42 ans :

Infiltration de corticoïdes retard dans l’articulation de

l’épaule (arthrose) au cabinet du rhumatologue en ville

10 jours plus tard : arthrite de l’épaule, culture positive à Staphylocoque aureus sensible à la Méticilline (SASM)

Traitement chirurgical, antibiothérapie plusieurs mois

Séquelles articulaires

Infection associée à un acte de soins

Cas clinique n°2

Mme Y, 52 ans :

Traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en rééducation fonctionnelle

Sonde urinaire à demeure mise en place

Au 10ème jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre à 39

C

L ’ECBU révèle du Pseudomonas aeruginosa à 200.000/ml et 40.000/ml globules blancs

Infection associée à un acte de soin

Cas clinique n°3

Mr Z, 22 ans :

Accident de moto sur le périphérique de Paris

Perte de connaissance, fractures multiples

Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en Réanimation

8 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation

mécanique à Klebsiella pneumoniae

Pneumopathie de ventilation : infection associée à un acte de soins

Cas clinique n°4

Mme Y, 80 ans

• Pose programmée d’une prothèse totale de hanche

pour arthrose de hanche

• 8 mois plus tard : infection de prothèse

• Cure chirurgicale : Staphylocoque aureus (doré)

résistant à la Méticilline SARM

Infection du site opératoire : infection associée à un

acte de soins

Cas clinique n°5

Mme Z, 84 ans

• Hébergée en EHPAD avec syndrome démentiel

• Présente brutalement une toux, des courbatures, une

fièvre à 38

C

• Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes

• Suite à une enquête épidémiologique le virus de la

grippe est mis en évidence, la patiente n’était pas

vaccinée

Infection associée à l’environnement de soins

Cas clinique n°6

• 2 dames de provenances différentes sont hospitalisées pour une altération de l’état général, elles présentent des diarrhées

• Les prélèvements réalisés montrent la présence de Clostridium difficile toxine positive. Les précautions d’hygiène sont mises en place

• Quelques jours plus tard 2 autres patientes du service présentent des diarrhées également avec Clostridium difficile toxine positive

• Transmission ?

Infection associée aux soins : actes ou/et environnement

Merci de votre attention