XIX

3.3.1 Inchiodamento endomidollare 217 Martin H Hessmann

3.3.2 Placca a ponte 241 Friedrich Baumgaertel

3.3.3 Fissazione esterna 253 Dankward Höntzsch

3.3.4 Placche a stabilità angolare 269 Christoph Sommer

Presentazione dell’edizione italiana V

Curatore/traduttori dell’edizione italiana VII

Prefazione IX

Introduzione X

Ringraziamenti XI

Collaboratori XII

Abbreviazioni XVI

Contenuti formativi online dell’AO XVIII

1.1 Filosofia AO e sua evoluzione 3 Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul

1.2 Biologia e biomeccanica nella guarigione delle fratture 9 Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

1.3 Impianti e biotecnologie 27 Geoff Richards

1.4 Classificazione delle fratture 39 James F Kellam

1.5 Lesioni dei tessuti molli: fisiopatologia, 51 valutazione e classificazione Brian Bernstein

Filosofia AO e principi di base

Riduzione e vie di accesso

Tecniche di stabilità assoluta

Tecniche di stabilità relativa

Riduzione, vie di accesso e tecniche di fissazione

Processo decisionale e pianificazione

Volume 1 - Principi

2.3 Fratture articolari: principi 93 Chang-Wug Oh

2.4 Pianificazione preoperatoria 105 Matthew Porteous

2.1 Il paziente e la lesione: il processo decisionale 73 in traumatologia Christopher G Moran

2.2 Fratture diafisarie: principi 83 Piet de Boer

3.1.1 Riduzione chirurgica 117 Rodrigo Pesantez

3.1.2 Vie di accesso e gestione intraoperatoria 137 dei tessuti molli Ching-Hou Ma

3.1.3 Osteosintesi mininvasiva 149 Reto Babst

3.2.1 Viti 173 Wa’el Taha

3.2.2 Placche 185 Mark A Lee

3.2.3 Principio del tirante 209 Markku Nousiainen

Indice

XX Principi AO per il trattamento delle fratture—Terza Edizione Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul

5.1 Viziosa consolidazione 493 Mauricio Kfuri

5.2 Pseudoartrosi asettica 513 R Malcolm Smith

5.3 Infezione acuta 529 Olivier Borens, Michael S Sirkin

5.4 Infezione cronica e pseudoartrosi settica 547 Stephen L Kates, Olivier Borens

4.1 Politrauma: fisiopatologia, priorità e gestione 311 Peter V Giannoudis

4.2 Fratture esposte 331 Rami Mosheiff

4.3 Perdita dei tessuti molli: principi di trattamento 357 Yves Harder

4.4 Fratture in età pediatrica 379 Theddy Slongo, James Hunter

4.5 Profilassi antibiotica 421 Susan Snape

4.6 Profilassi tromboembolica 429 Hans J Kreder

4.7 Gestione postoperatoria: considerazioni generali 437 Liu Fan, John Arraf

4.8 Fratture da fragilità ed assistenza ortogeriatrica 451 Michael Blauth, Markus Gosch, Thomas J Luger, Hans Peter Dimai, Stephen L Kates

4.9 Diagnostica per immagini e rischio radiologico 481 Chanakarn Phornphutkul

Indice

Argomenti generali Complicazioni

Appendice

Glossario A1 Christopher L Colton, Christopher G Moran

Indice analitico A15

XXI

Indice

6.1.1 Scapola 565 Michael McKee

6.1.2 Clavicola 573 Ernest Kwek

Volume 2 - Fratture specifiche

6.6.1 Femore prossimale 773 Rogier KJ Simmermacher

6.6.2 Femore, diafisi (incluse le fratture 789 sottotrocanteriche) Zsolt J Balogh

6.6.3 Femore distale 815 Jong-Keon Oh

6.6.4 Fratture periprotesiche 837 Michael Schütz

Scapola e clavicola Femore e fratture periprotesiche

Ginocchio

Tibia

Malleoli e piede

Appendice

Omero

Avambraccio e mano

Pelvi ed acetabolo

6.2.1 Omero prossimale 587 Chunyan Jiang

6.2.2 Omero, diafisi 607 John Williams

6.2.3 Omero distale 623 David Ring

6.3.1 Avambraccio prossimale e lesioni 637 complesse del gomito Stefaan Nijs

6.3.2 Avambraccio, diafisi 657 John T Capo

6.3.3 Radio distale e polso 673 Matej Kastelec

6.3.4 Mano 699 Douglas A Campbell

6.4 Anello pelvico 717 Daren Forward

6.5 Acetabolo 745 Jorge Barla

6.7.1 Rotula 853 Mahmoud M Odat

6.7.2 Lussazioni di ginocchio 865 James Stannard, Mauricio Kfuri

6.8.1 Tibia prossimale 877 Luo Cong-Feng

6.8.2 Tibia, diafisi 899 Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço

6.8.3 Tibia distale intra-articolare (pilone) 913 Sherif A Khaled

6.9 Malleoli 933 David M Hahn, Keenwai Chong

6.10.1 Retropiede – calcagno ed astragalo 961 Richard E Buckley

6.10.2 Mesopiede ed avampiede 983 Mandeep S Dhillon

Glossario A1 Christopher L Colton, Christopher G Moran

Indice analitico A15

Sezione

6Fratture specifiche

Sezione 6Fratture specifiche

6.1.1 Scapola 565 Michael McKee

6.1.2 Clavicola 573 Ernest Kwek

6.6.1 Femore prossimale 773 Rogier KJ Simmermacher

6.6.2 Femore, diafisi (incluse le fratture sottotrocanteriche) 789 Zsolt J Balogh

6.6.3 Femore distale 815 Jong-Keon Oh

6.6.4 Fratture periprotesiche 837 Michael Schütz

Scapola e clavicola Femore e fratture periprotesiche

Ginocchio

Tibia

Malleoli e piede

Omero

Avambraccio e mano

Pelvi ed acetabolo

6.2.1 Omero prossimale 587 Chunyan Jiang

6.2.2 Omero, diafisi 607 John Williams

6.2.3 Omero distale 623 David Ring

6.3.1 Avambraccio prossimale e lesioni complesse del gomito 637 Stefaan Nijs

6.3.2 Avambraccio, diafisi 657 John T Capo

6.3.3 Radio distale e polso 673 Matej Kastelec

6.3.4 Mano 699 Douglas A Campbell

6.4 Anello pelvico 717 Daren Forward

6.5 Acetabolo 745 Jorge Barla

6.7.1 Rotula 853 Mahmoud M Odat

6.7.2 Lussazioni di ginocchio 865 James Stannard, Mauricio Kfuri

6.8.1 Tibia prossimale 877 Luo Cong-Feng

6.8.2 Tibia, diafisi 899 Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço

6.8.3 Tibia distale intra-articolare (pilone) 913 Sherif A Khaled

6.9 Malleoli 933 David M Hahn, Keenwai Chong

6.10.1 Retropiede – calcagno ed astragalo 961 Richard E Buckley

6.10.2 Mesopiede ed avampiede 983 Mandeep S Dhillon

565

Michael McKee

1 Introduzione

1.1 StoriaLe fratture della scapola sono state tradizionalmente tratta-te in modo conservativo. Una pseudoartrosi di scapola a seguito di frattura è molto rara, e una viziosa consolidazione era ritenuta accettabile nella prospettiva che la maggior par-te dei pazienti avrebbero avuto un risultato funzionale sod-disfacente con poco o nessun dolore. Recenti evidenze han-no tuttavia dimostrato che la viziosa consolidazione si può associare a disturbi funzionali significativi, soprattutto nelle deformità di maggiore gravità. Questo ha suscitato un inte-resse crescente nel trattamento delle fratture scapolari, che ha comportato un perfezionamento delle tecniche di imaging 3-D, delle indicazioni chirurgiche, dei metodi di fissazione e dei risultati correlati al paziente.

1.2 EpidemiologiaLe fratture della scapola sono relativamente rare (0.4-1.0% di tutte le fratture) e si osservano di solito nei pazienti politrau-matizzati, tipicamente causate da traumi ad alta energia. Per questo motivo il paziente deve essere attentamente valutato per altre lesioni che possono mettere a rischio la sua vita, tra le quali volet costale, lesioni traumatiche chiuse dell’aorta, emo-torace o pneumotorace, e contusione polmonare, insieme ad altre fratture (in particolare della clavicola, osservata nel 25% dei casi) [1]. Le fratture isolate sono di solito causate da un trauma diretto sul dorso e sono tipicamente a forma di stella. Le fratture del margine glenoideo anteriore o posteriore con-seguono più spesso ad una lussazione o sublussazione gleno-o-merale (lesioni “bony Bankart”) [2], ed il trattamento si foca-lizza sul ripristino della stabilità articolare.

1.3 Caratteristiche peculiari La scapola è un osso complesso da cui origina una parte im-portante della muscolatura della spalla e l’articolazione scapo-lo-toracica rappresenta un elemento essenziale per la stabilità e la mobilità della spalla. L’osso nel corpo scapolare è sottile e la maggior parte dei punti disponibili per la fissazione con viti si trova ai bordi della scapola. Essa presenta inoltre alcune grosse apofisi (coracoide, acromion, spina scapolare) che sono

importanti per la funzione dell’articolazione gleno-omerale e possono rappresentare potenziali sedi d’ancoraggio per le viti. Goss [3] ha introdotto il concetto del complesso sospensore superiore della spalla per spiegare la biomeccanica di alcune lesioni a carico del cingolo scapolare.

2 Valutazione e diagnosi

2.1 Anamnesi ed esame obiettivo I sintomi di una frattura scapolare sono aspecifici e spesso mascherati dai sintomi di lesioni concomitanti. Le fratture esposte sono rare. Con una frattura del collo scapolare, il ner-vo soprascapolare è a rischio di lesione nel punto in cui attra-versa l’incisura scapolare al bordo superiore. Nel caso si so-spetti una lesione di questo nervo così come del nervo ascellare, un’elettromiografia è utile per escludere tali lesioni.

2.2 Diagnostica per immagini L’esame radiografico deve includere tre proiezioni: AP e late-rale sul piano scapolare ed ascellare. Il coinvolgimento della glenoide richiede una tomografia computerizzata (TC) per determinare il numero e la dimensione dei frammenti, nonché l’entità della scomposizione articolare. Data la complessità della scapola, la ricostruzione TC in 3-D è utilizzata di frequen-te per la pianificazione preoperatoria. La clavicola deve sempre essere valutata, poiché le fratture associate sono comuni.

3 Anatomia

Il corpo scapolare è ampio e largo, sottile nella zona centra-le e più spesso intorno ai margini ascellari e vertebrali. La spina scapolare è una struttura prominente posteriormente ed il miglior accesso chirurgico al corpo scapolare e alla spina è quello posteriore. Il muscolo deltoide avvolge la mag-gior parte del versante superiore della scapola e deve essere ribaltato o diviso, a seconda dell’approccio selezionato. La coracoide e l’acromion sono apofisi separate, alle quali si accede meglio rispettivamente attraverso un approccio an-teriore e superiore.

6.1.1 Scapola Michael McKee

Fratture specifiche

6.1.1 Scapola

566 Principi AO per il trattamento delle fratture—Terza Edizione Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul

l’osteosintesi da parte dei tessuti molli. Quest’ultimo aspetto solo di rado è un problema. La valutazione diagnostica non può prescindere oggigiorno da un esame TC preoperatorio (con ricostruzione 3-D se dispo-nibile) per pianificare l’intervento. La chirurgia delle fratture glenoidee/scapolari è difficile per diversi fattori: viene esegui-ta su un osso dalla forma irregolare e complessa e deve essere effettuata in condizioni ottimali, ovvero in un paziente stabile, con valutazione e pianificazione preoperatoria dettagliate, e da un chirurgo esperto ad inizio di seduta operatoria.

6.2 Scelta del mezzo di sintesi In generale, gli impianti per piccoli frammenti vengono utiliz-zati per l’osteosintesi della scapola e della glena. Le fratture del bordo glenoideo sono stabilizzate con viti da spongiosa par-zialmente filettate da 4.0 mm. Le fratture del corpo scapolare sono trattate con placche 1/3 tubolare o placche da ricostru-zione da 3.5. Le placche in compressione sono troppo volu-minose e la maggiore robustezza non è richiesta in questo caso. Tipicamente, tranne che lungo i bordi, il corpo scapolare è sottile e accetterà viti di soli 12-14 mm di lunghezza. Le fratture dell’acromion, della spina scapolare o della cora-coide possono essere sintetizzate con placche per piccoli fram-menti e viti da 2.7 mm. Sono disponibili placche premodellate per la scapola e le sue apofisi, grazie alle quali è possibile ridur-re il tempo richiesto per il posizionamento e il modellamento durante l’intervento.

6.3 Preparazione del campo e della sala operatoria L’area dal collo alla mano, compresa l’ascella, viene disinfet-tata con l’antisettico appropriato. Il campo operatorio deve essere preparato in modo da lasciare scoperto il versante posteriore del braccio dalla spalla al gomito. La mano e l’a-vambraccio sono ricoperti separatamente con una stockinet-te fissata a 1/3 prossimale dell’avambraccio (Fig. 6.1.1-1a). Anche l’amplificatore di brillanza viene coperto con un telo sterile.

L’anestesista e le apparecchiature per l’anestesia sono collo-cate a lato del paziente. Il chirurgo e l’assistente stanno sul lato della lesione. Lo strumentista sta in mezzo (e dietro) ai chirurghi. Quando necessario, l’amplificatore viene introdot-to dalla parte superiore del letto operatorio. Il monitor dell’am-plificatore viene posizionato in piena visione dell’équipe chi-rurgica e del tecnico radiologo (Fig. 6.1.1-1b).

4 Classificazione

4.1 Classificazione AO/OTA delle Fratture e Lussazioni La scapola è l’osso numerato come 14 [4]. È divisa in tre parti: apofisi (14A), corpo (14B), e cavità glenoidea (14F).

5 Indicazioni chirurgiche

Le indicazioni al trattamento chirurgico restano ancora oggi controverse. L’intervento è riservato a pazienti sani e attivi, con basso rischio operatorio. Pazienti più anziani e sedenta-ri con comorbilità, sono candidati ad un trattamento con-servativo. Le indicazioni elencate sono relative, non assolu-te, e la decisione di procedere con la chirurgia viene presa solo dopo un’attenta valutazione dei rischi e benefici per il singolo paziente.

• Fratture del margine glenoideo (anteriore, inferiore o posteriore) con associata instabilità di spalla

• Scomposizione intra-articolare ≥ 5 mm interessante più del 25% della superficie articolare

• Angolo glenopolare < 22°• Frattura del collo glenoideo con scomposizione

mediale > 2 cm• Frattura del corpo scapolare con scomposizione del

100% o angolazione > 45°• Frattura apofisaria (acromion, coracoide, spina

scapolare) completamente scomposta• Deviazione angolare significativa (in retroversione o

antiversione) del collo scapolare• Paziente giovane politraumatizzato• Rottura del complesso sospensore superiore della spalla

(due interruzioni dell’ “anello” osteo-muscolare).

6 Pianificazione preoperatoria

6.1 Timing chirurgico La fissazione delle fratture scapolari in fase acuta è raramente indicata e questo fa sì che ci sia tempo sufficiente per stabiliz-zare il paziente (specialmente se politraumatizzato) e per valu-tarlo dal punto di vista strumentale. Come per qualsiasi proce-dura chirurgica su frattura, il successo dipende da un’attenta pianificazione, da un paziente stabilizzato da un punto di vista clinico e da una valida copertura degli impianti utilizzati per

567

Michael McKee

tra la clavicola e la spina scapolare, e si porta lateralmente ap-pena al di là dell’articolazione acromion-claveare. Le fibre del muscolo trapezio sono divise. A seconda della sede del fram-mento, il muscolo sopraspinoso è accuratamente divaricato posteriormente o anteriormente. L’incisura scapolare viene sempre identificata per evitare di danneggiare il nervo sopra-scapolare. Anche le fratture acromiali isolate possono essere stabilizzate attraverso questo accesso, estendendo l’incisione più lateralmente. L’esposizione ottenuta in questo approccio è limitata alla regione superiore della glena e all’acromion. Qua-dri di frattura più estesi richiedono un approccio posteriore.

7.1.3 Accessi posteriori La maggior parte delle fratture del corpo scapolare, del collo glenoideo, della glenoide posteriore e della spina scapolare è trattata attraverso questo classico accesso descritto da Judet (Fig. 6.1.1-2). Il paziente è posizionato in decubito laterale o prono, con l’arto superiore libero e incluso nel campo sterile. L’incisione cutanea inizia all’angolo posteriore dell’acromion, segue il margine inferiore della spina fino al margine mediale della scapola, per poi curvare inferiormente e seguire il bordo mediale fino all’angolo inferiore. Il muscolo deltoide è disin-serito dalla spina scapolare (lasciando una guaina marginale fibrosa per facilitarne la reinserzione) e il muscolo sottospina-to può essere completamente distaccato dalla sua origine late-rale e sollevato dal versante posteriore della scapola. Questa dissezione classica è tuttavia necessaria solo per il trattamento di fratture complesse della scapola, in quanto si possono os-servare complicanze a carico dei tessuti molli a seguito di que-sta ampia esposizione.

7 Chirurgia

7.1 Vie di accessoCi sono diversi approcci chirurgici alla scapola e la scelta dell’ac-cesso dipenderà dal tipo di frattura e dalle specifiche fratture candidate alla fissazione. Molte fratture sono complesse e non è sempre necessario stabilizzare ogni rima di frattura. I rischi e gli svantaggi del tempo operatorio più lungo e del danno ai tessuti molli devono essere controbilanciati da ulteriori mano-vre di riduzione o di passaggi chirurgici necessari per ottenere una stabilità migliore della sintesi.

7.1.1 Accesso deltoideo-pettorale Questo accesso viene utilizzato per le fratture del bordo gle-noideo anteriore e inferiore. Dopo la divaricazione del sotto-scapolare e l’artrotomia anteriore, la testa omerale può essere sublussata posteriormente per visualizzare il margine glenoideo anteriore. Poiché la stabilità dell’articolazione viene ripristina-ta dopo la fissazione del frammento/i, la capsula viene chiusa anatomicamente e il tendine sottoscapolare, sezionato o diviso, è suturato meticolosamente per evitare qualsiasi lassità o limi-tazione del movimento della spalla. Questo approccio può anche essere utilizzato per esporre e sintetizzare fratture asso-ciate della coracoide. Non fornisce tuttavia un’adeguata espo-sizione per la maggior parte delle fratture del collo o del corpo della scapola.

7.1.2 Accesso superiore Questo accesso viene utilizzato per i frammenti glenoidei su-periori. L’incisione cutanea decorre sul piano coronale a metà

Figura 6.1.1-1a–ba Posizionamento del paziente e dei teli chirurgici.b Preparazione della sala operatoria.

a b

Fratture specifiche

6.1.1 Scapola

568 Principi AO per il trattamento delle fratture—Terza Edizione Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul

7.2 Riduzione7.2.1 Fratture delle apofisi scapolari Le fratture composte devono essere trattate conservativamen-te. Le fratture scomposte della spina della scapola spesso ri-chiedono il trattamento chirurgico a causa del rischio di pseu-doartrosi e danno funzionale per viziosa consolidazione. La spina è esposta per via posteriore, disinserendo e ribaltando il deltoide. La fissazione è ottenuta con placche da ricostruzione da 2.7, che sono impiantate sul versante posteriore.

Le fratture isolate della coracoide possono verificarsi central-mente o perifericamente rispetto all’origine dei legamenti co-raco-claveari. Nelle fratture centrali, le più frequenti, i legamen-ti rimangono di solito intatti. Pertanto, la coracoide fratturata si scompone con la regione laterale della clavicola se c’è una concomitante lussazione acromion-claveare. In questa situa-zione di instabilità il processo coracoideo può essere fissato con una vite in compressione da 3.5 mm, stabilizzando anche l’articolazione acromion-claveare.

Dissezioni meno estese sono spesso sufficienti. Nella maggior parte dei casi è necessario visualizzare solo il bordo poste-riore della glenoide, il collo scapolare e il bordo laterale del-la scapola. L’incisione cutanea per l’approccio posteriore semplificato inizia 2 cm medialmente all’angolo posteriore dell’acromion e corre parallelamente al bordo laterale della spina scapolare. Il margine inferiore del muscolo deltoide è identificato e divaricato. Il piano osseo della scapola e la capsula articolare posterio-re sono raggiunti passando attraverso l’intervallo tra i musco-li sottospinato e piccolo rotondo (piano internervoso). L’abduzione del braccio solleva il bordo inferiore del muscolo deltoide, permettendo l’accesso alla parte superiore della cap-sula articolare. Si deve prestare attenzione a non lesionare il nervo soprascapolare nel punto di uscita dall’incisura scapola-re, e il nervo ascellare insieme all’arteria circonflessa nel punto di uscita dallo spazio quadrangolare appena sotto al muscolo piccolo rotondo.

Figura 6.1.1-2a–b Accesso posteriore alla scapola. a Decubito laterale; incisione dalla punta dell’acromion lungo il margine inferiore della spina scapolare fino al margine mediale della

scapola, quindi curvata in direzione caudale per raggiungere l’angolo inferiore della scapola seguendo il bordo mediale del corpo. 1 Nervo e arteria soprascapolare. 2 Arteria circonflessa posteriore dell’omero/nervo ascellare.b Il muscolo deltoide (3) è disinserito con il bisturi dalla spina della scapola e dalla base dell’acromion, lasciando un piccolo lembo di

tessuto fibroso sulla spina per facilitarne la reinserzione. Il muscolo deltoide viene quindi divaricato lateralmente con cura, evitando di danneggiare il nervo ascellare e l’arteria circonflessa omerale (2). Accesso al margine laterale della scapola e della glenoide (4) at-traverso l’intervallo tra i muscoli sottospinoso (5) e piccolo rotondo (6). A questo punto è possibile praticare una piccola artrotomia. Fare attenzione a non danneggiare i vasi circonflessi della scapola (7).

1

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6

a b

569

Michael McKee

ripristinare la superficie articolare e, anche con piccoli fram-menti, per evitare l’instabilità dell’articolazione gleno-omerale. Attraverso un accesso deltoideo-pettorale i frammenti ossei, insieme al labbro glenoideo e alla capsula articolare ad essi inseriti, sono ridotti sotto visione diretta e fissati con viti in compressione da 3.5 o 2.7 mm, impiantate in sede extracapsu-lare (Fig. 6.1.1-3). Si possono utilizzare rondelle per migliorare la fissazione dei tessuti molli inclusi. In considerazione della debole tenuta dell’osso spongioso in questa regione, le viti do-vrebbero essere abbastanza lunghe per ottenere una stabile fissazione nella corticale posteriore del collo della scapola.

La maggior parte degli Autori raccomanda la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna per le fratture scomposte (più di 5 mm) della cavità glenoidea per ripristinare la congruenza arti-colare e ridurre il rischio di artrosi post-traumatica. Tuttavia Ideberg [6] raccomanda il trattamento conservativo per le frat-ture articolari scomposte, purché la testa omerale resti centra-ta nella glenoide. La decisione di intervenire chirurgicamente dovrebbe basarsi sulla scomposizione dei frammenti, sull’età e sul livello di attività del paziente, sulle comorbilità associate e sull’esperienza e competenza del chirurgo.

A seconda della morfologia della frattura (TC), si sceglie un accesso superiore o posteriore. I frammenti articolari sono fissati con viti in compressione da 2.7 o 3.5 mm. Nelle frat-ture pluriframmentarie, che coinvolgono il corpo della sca-pola e la glenoide, è spesso sufficiente limitarsi a ripristinare anatomicamente la superficie articolare e riallineare la glenoi-de ricostruita al margine laterale, senza eseguire alcun pas-saggio sui frammenti multipli del corpo.

Le fratture periferiche sono trattate in modo conservativo, a meno che i frammenti non abbiano completamente perso con-tatto a causa della trazione esercitata dal muscolo coracobra-chiale.

Le fratture scomposte dell’acromion devono essere ridotte e sintetizzate, poiché la viziosa consolidazione può portare ad una condizione di conflitto sulla cuffia dei rotatori. Una fissa-zione stabile è ottenuta con viti in compressione da 2.7 mm o con fili e cerchiaggio metallici.

7.2.2 Fratture del collo della scapola Se il collo della scapola è fratturato, il frammento glenoideo è solitamente scomposto medialmente. Questa ipometria porta ad una diminuzione della tensione e della lunghezza di lavoro dei muscoli della cuffia dei rotatori, che può esita-re in un deficit funzionale. Inoltre, il frammento glenoideo può anche essere ruotato.A causa della trazione esercitata dal capo lungo del muscolo tricipite brachiale, la superficie articolare più frequentemen-te si orienta verso il basso. Secondo alcuni Autori, questa inclinazione può portare a una condizione di instabilità gle-no-omerale. L’ipometria di più di 1 cm e la rotazione di oltre 40º sono state considerate un’indicazione per la riduzione a cielo aperto e la sintesi interna [5]. Di solito, una placca da ricostruzione da 3.5 viene impiantata sul margine laterale at-traverso un accesso posteriore.

7.2.3 Fratture articolari Le fratture scomposte del bordo glenoideo antero-inferiore (fratture di Bankart) devono essere trattate chirurgicamente per

Figura 6.1.1-3a–c a Frattura articolare della glenoide con scomposizione del frammento anteroinferiore.b Tomografia computerizzata 3-D. c Riduzione attraverso una capsulotomia anteriore parziale; la fissazione temporanea con un filo di K è seguita dall’osteosintesi con due viti

in compressione.

a b c

Fratture specifiche

6.1.1 Scapola

570 Principi AO per il trattamento delle fratture—Terza Edizione Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul

fratture (Fig. 6.1.1-3 b). La scapola è avvolta da uno spesso stra-to di tessuti molli e muscoli, e la sua esposizione può essere difficile. Questa è una procedura più adatta a chirurghi con esperienza negli approcci sia anteriori sia posteriori alla spalla.

8 Riabilitazione

Il regime postoperatorio dipende dal tipo di frattura trattata. La spalla tende ad irrigidirsi dopo interventi sulla scapola ed una riabilitazione insufficiente. Per le fratture del margine gle-noideo anteriore, la spalla viene mantenuta in rotazione inter-na in una tasca reggibraccio per 2 settimane, quindi vengono iniziati esercizi di mobilizzazione aumentando l’arco di movi-mento in modo graduale. La rotazione esterna completa è con-cessa dopo la consolidazione della frattura (di regola 6-8 setti-mane). Le fratture del margine glenoideo posteriore richiedono l’uso di un tutore in rotazione esterna per 2-4 settimane, per poi iniziare gradualmente la mobilizzazione della spalla. Con una fissazione stabile, la maggior parte delle fratture del collo e del corpo della scapola necessita solo di una tutela con tasca reggibraccio per il comfort del paziente, ma con l’attenuazione del dolore la spalla può essere precocemente mobilizzata con esercizi progressivi di mobilizzazione attiva e passiva. La toni-ficazione muscolare è consentita dopo la guarigione della frat-tura, tipicamente 6 settimane dopo l’intervento chirurgico.

9 Complicazioni

• Rigidità: la rigidità di spalla, soprattutto in rotazione interna, è la complicazione più comune a seguito dell’osteosintesi di fratture della scapola. In un’ampia metanalisi, 9 pazienti su 234 casi hanno riportato una rigidità postoperatoria con al-terazione della funzione articolare [11]. Se un trattamento fisioterapico aggressivo non dovesse avere successo, la rigi-dità residua può essere trattata chirurgicamente con rimozio-ne dei mezzi di sintesi, artrolisi e mobilizzazione articolare.

• Infezione: l’infezione superficiale può essere trattata con la cura locale della ferita ed antibioticoterapia sistemica. Dato che la scapola è ricoperta da uno spesso strato di muscoli e tessuti molli, l’infezione profonda è rara se non nulla, come riportato in due diversi lavori su 84 casi [12] e su 234 casi [11]. Il trattamento consiste nel lavaggio e de-bridement della ferita, gli impianti che appaiono stabili non vengono rimossi, identificazione del microrganismo e an-tibioticoterapia sistemica.

• Ematoma: gli ampi spazi vuoti (“morti”) nella zona peri-scapolare possono essere dilatati da estesi approcci chirur-gici e questo può portare alla formazione di ematomi. Se la raccolta è abbastanza cospicua da giustificare un inter-

7.2.4 Fratture della scapola e della clavicola omolateraleLe fratture del collo della scapola e della clavicola omolaterale (la cosiddetta “spalla flottante”) sono caratterizzate da una doppia interruzione del complesso di sospensione superiore della spalla. Questa lesione, se scomposta, può causare una deformità in cui la glenoide si inclina in senso caudale, dimi-nuendo l’angolo glenopolare e compromettendo la funziona-lità della spalla [3]. Per evitare l’accorciamento del cingolo scapolare ed il danno funzionale conseguente alla perdita di forza in abduzione e alla rigidità, può essere indicata la ridu-zione a cielo aperto e la sintesi della clavicola e possibilmente del collo glenoideo (Fig. 6.1.1-4a–h), in particolare nei casi con scomposizione mediale e con ipometria > 2 cm [7, 8]. Pubbli-cazioni recenti hanno riportato tuttavia risultati altrettanto buoni con il trattamento conservativo.

Edwards et al. [9] nel loro lavoro concludono che il trattamen-to incruento della spalla flottante è appropriato, specialmente nei casi con minima scomposizione (< 5 mm). Egol et al. [9] riassumono che il trattamento chirurgico non può essere rac-comandato per tutte queste lesioni e che ogni paziente deve essere trattato su base individuale. Van Noort et al. [10] asse-riscono che queste lesioni non sono intrinsecamente instabili e, in assenza di una scomposizione inferiore della glena, il trat-tamento conservativo consente di ottenere buoni risultati fun-zionali. In generale, l’intervento chirurgico è indicato per le fratture scomposte. La deformità residua è il risultato di un’a-zione sinergica delle lesioni, perché l’effetto combinato di più fratture moderatamente scomposte può comportare una mag-giore deformità rispetto a una frattura isolata.

7.3 Sintesi In generale, per la fissazione glenoidea e scapolare si utilizza lo strumentario per mini e piccoli frammenti. Placche da ricostru-zione da 3.5 e placche a compressione dinamica a contatto li-mitato da 3.5 e 2.7 sono gli impianti di scelta (Fig. 6.1.1-4 f–h), ma si possono anche utilizzare placche 1/3 tubolari. Sono dispo-nibili placche premodellate per l’osteosintesi della scapola, ma i loro vantaggi e svantaggi specifici sono ancora da definire.

7.4 InsidieLe insidie in questo campo riguardano l’evoluzione delle indi-cazioni chirurgiche, la diagnostica per immagini, gli approcci chirurgici e la selezione degli impianti. Seppure ci siano indi-cazioni specifiche per il ricorso alla chirurgia, queste non sono ancora chiare e sono necessari studi comparativi prospettici per definire quando sia richiesto un intervento chirurgico. Com-prendere la morfologia delle fratture scapolari è un fattore importante, data la complessa struttura tridimensionale della scapola e delle sue varie apofisi. Per questo motivo, la ricostru-zione in 3-D delle scansioni TC è utile per molte di queste

571

Michael McKee

Figura 6.1.1-4a–h Uomo di 44 anni coinvolto in un incidente motociclistico. L’associazione di fratture della clavicola e del collo della scapola rende instabile l’intero cingolo scapolare. Il frammento laterale della scapola appare ruotato per effetto del peso del braccio.a Radiografia preoperatoria in proiezione AP di scapola e clavicola destra. b Proiezione laterale della scapola preoperatoria. c Proiezione ascellare preoperatoria. d Tomografia computerizzata preoperatoria del torace che mostra uno scorcio della frattura della scapola destra, con pluriframmentarietà del

collo della scapola e sanguinamento nei tessuti molli della spalla. e Per ripristinare la stabilità è di solito sufficiente eseguire la sintesi della clavicola con placche da ricostruzione da 3.5, placche a compressione

dinamica a contatto limitato da 3.5, 2.7, oppure placche a stabilità angolare da 3.5 associate, al bisogno, a placche più piccole come supporto per la riduzione. L’immagine mostra la radiografia postoperatoria del torace con la scapola e la clavicola sintetizzate.

f–h Radiografie postoperatorie nelle proiezioni AP della scapola, AP di spalla e clavicola, e laterale di scapola che mostrano l’importante riduzione eseguita per raggiungere un risultato stabile sia a livello della scapola sia della clavicola destra.

a b c

d e

f g h

Fratture specifiche

6.1.1 Scapola

572 Principi AO per il trattamento delle fratture—Terza Edizione Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul

vento, il trattamento consiste nell’evacuazione, lavaggio e sutura della ferita con applicazione di drenaggi.

• Paralisi del nervo soprascapolare: il rischio di lesione del nervo soprascapolare nelle fratture scapolari o glenoidee è stato ben documentato. Il nervo può essere intrappolato o lacerato dai frammenti di frattura, o lesionato durante l’ap-proccio chirurgico. Se intrappolato nella frattura, può es-sere liberato; non si può invece fare molto in presenza di una completa interruzione del nervo. A seconda della sede della lesione, si verificherà l’atrofia sia del muscolo sopra-spinoso sia del sottospinoso (sopra l’incisura spinoglenoi-dea) o soltanto del sottospinoso (a livello o al di sotto dell’incisura spinoglenoidea), con conseguente ipostenia e limitazione della rotazione esterna.

10 Prognosi e risultati

Ci sono pochi studi prospettici o comparativi in letteratura, ma alcuni studi retrospettivi hanno dimostrato risultati uniforme-mente buoni sia con il trattamento chirurgico sia con quello conservativo. Due casistiche incentrate sulle fratture scapolari (19 pazienti con un follow-up medio di 8 anni, e 18 pazienti con un follow-up

medio di 2 anni) hanno riportato l’esito del trattamento in-cruento e hanno riscontrato che i punteggi di Constant erano buoni, ma si abbassavano nei pazienti con un minore angolo glenopolare (soprattutto se inferiore a 20°). In un’altra casisti-ca di 13 pazienti con fratture del collo scapolare, tutti mostra-vano punteggi di Costant buoni o eccellenti ed un angolo gle-nopolare superiore a 20°. Altri studi riportano risultati scarsi nel 6-15% dei pazienti trat-tati conservativamente, di solito quelli con fratture gravemen-te scomposte. Uno studio [13] su 32 pazienti con fratture del corpo della scapola ha riscontrato che un Injury Severity Sco-re elevato e concomitanti fratture costali inficiavano il risulta-to funzionale. Le casistiche operatorie si sono concentrate su fratture con scomposizioni più gravi. Un recente lavoro [12] su 84 pazienti con fratture scapolari di vario tipo, trattate attraverso un approccio di Judet esteso, ha riportato ottimi risultati radiografici (nessuna pseudoartrosi e solo tre viziose consolidazioni) senza alcun caso di infezione. Un altro lavoro [14], volto ad esaminare i risultati dell’osteosin-tesi delle fratture apofisarie della scapola (13 acromion e 14 coracoidi), ha riportato la guarigione di tutte le fratture con recupero completo dell’articolarità ed assenza di dolore in tut-ti i pazienti trattati.

11 Bibliografia

1. McGinnis M, Denton JR. Fractures of the scapula: a retrospective study of 40 fractured scapulae. J Trauma. 1989 Nov;29(11):1488–1493.

2. Thompson DA, Flynn TC, Miller PW, et al. The significance of scapular fractures. J Trauma. 1985 Oct;25(10):974–977.

3. Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma. 1993;7(2):99–106.

4. Orthopaedic Trauma Association, Committee for Coding and Classification. Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trauma. 1996;10 Suppl 1:1–154.

5. Ada JR, Miller ME. Scapular fractures. Analysis of 113 cases. Clin Orthop Relat Res. 1991 Aug;(269):174–180.

6. Ideberg R. Fractures of the scapula involving the glenoid fossa. In: Bateman JE, Welsh RP, eds. Surgery of the Shoulder. Philadelphia: BC Decker; 1984:63–66.

7. Rikli D, Regazzoni P, Renner N. The unstable shoulder girdle: early functional treatment utilizing open reduction and internal fixation. J Orthop Trauma. 1995 Apr;9(2):93–97.

8. Edwards SG, Whittle AP, Wood GW. Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jun;82(6):774–780.

9. Egol KA, Connor PM, Karunakar MA, et al. The floating shoulder: clinical and functional results. J Bone Joint Surg Am. 2001 Aug;83-A(8):1188–1194.

10. van Noort A, te Slaa RL, Marti RK, et al. The floating shoulder. A multicentre study. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):795–798.

11. Dienstknecht T, Horst K, Pishnamaz M, et al. A meta-analysis of operative versus nonoperative treatment in 463 scapular neck fractures. Scand J Surg. 2013;102(2):69–76.

12. Bartonicek J, Fric V. Scapular body fractures: results of operative treatment. Int Orthop. 2011 May;35(5):747–753.

13. Anavian J, Gauger EM, Schroder LK, et al. Surgical and functional outcomes after operative management of complex and displaced intra-articular glenoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2012 Apr 4;94(7):645–653.

14. Cole PA, Gauger EM, Schroder LK. Management of scapular fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Mar;20(3):130–141.

Articoli di riferimento Articoli di revisione

12 Ringraziamenti

Si ringraziano Nikolaus Renner e Roger Simmermacher per il loro contributo a questo capitolo nella seconda edizione dei Principi AO per il trattamento delle fratture.