indications de l’adÉnoÏdectomie et/ou de...

Indications de l’adénoïdectomie et/ou de l’amygdalectomie chez l’enfant

INDICATIONS DE L’ADÉNOÏDECTOMIE

ET/OU DE L’AMYGDALECTOMIE CHEZ L’ENFANT

SOMMAIRE

I. Délimitation du sujet..................................................................................................................................................... 2

II. Remarque méthodologique ...................................................................................................................................... 3

III. Position du problème - Épidémiologie............................................................................................................ 3

IV. Réponses aux questions .............................................................................................................................................. 5

ANNEXES ........................................................................................................................................................................... 16

BIBLIOGRAPHIES ...................................................................................................................................................... 25


Groupe de travailMonsieur le Professeur Jean LAUGIER, pédiatre,président du groupe, ToursMonsieur le Docteur Bruno SENEZ, généraliste,chargé de projet, Eyzin-PinetMadame le Docteur Sylvie AULANIER, généraliste,Le HavreMadame le Docteur Dominique BOISSON-BERTRAND,anesthésiste-réanimateur, NancyMonsieur le Docteur Robert COHEN,pédiatre-infectiologue, CréteilMonsieur le Docteur Gilles DUPUIS,oto-rhino-laryngologiste, Issy-les-Moulineaux

Groupe de travailMonsieur le Professeur Pierre GEHANNO,oto-rhino-laryngologiste, ParisMonsieur le Docteur Christian GHASAROSSIAN,généraliste, PalaiseauMonsieur le Docteur Charles-Richard HANLET,oto-rhino-laryngologiste, VersaillesMonsieur le Docteur Philippe HOFLIGER, généraliste, NiceMonsieur le Docteur Philippe NARCY,oto-rhino-laryngologiste, ParisMonsieur le Docteur François RISSER, pédiatre, ColmarMonsieur le Docteur Jacques SAUGIER, pédiatre, BourgesReprésentant ANDEM

INDICATIONS DE L’ADÉNOÏDECTOMIEET/OU DE L’AMYGDALECTOMIE CHEZ L’ENFANT

Groupe de lectureMonsieur le Docteur Jean-Marie ABAZIOU, pédiatre,MarseilleMadame le Docteur Nella ABBOUD, pédiatre, GivorsMadame le Docteur Agnès ABEILLE, pédiatre, LyonMonsieur le Professeur Michel ARTHUIS, pédiatre, ParisMonsieur le Professeur Pierre-Charles BEGUE,infectiologue, ParisMonsieur le Docteur André BELLITY,oto-rhino-laryngologiste, ParisMadame le Docteur Pascale BERLIER, pédiatre,Saint-PriestMonsieur le Docteur François BIRON, infectiologue, LyonMonsieur le Docteur Jean-François BLANC, pédiatre, VienneMonsieur le Professeur Gabriel BLANCHER, pédiatre, ParisMonsieur le Docteur Jean-Pierre BRU, infectiologue,Saint-Priest en JarezMonsieur le Docteur Didier BUTHIAU, radiologue, ParisMonsieur le Docteur Gérard CHERON, pédiatre, ParisMonsieur le Docteur Jean-Pierre CHEVREUL,généraliste, Saint-Pierre-des-CorpsMadame le Docteur Anne-Marie CROS, anesthésiste,BordeauxMonsieur le Docteur Gilbert DANJOU, pédiatre, VenissieuxMonsieur le Professeur Pierre DELLAMONICA,infectiologue, NiceMonsieur le Docteur Xavier DUMONT,oto-rhino-laryngologiste, Le HavreMonsieur le Professeur Claude ECOFFEY, anesthésiste,RennesMadame le Docteur Marie-Madeleine ELIOT,oto-rhino-laryngologiste, StrasbourgMadame le Professeur Michèle FARDEAU,conseil scientifique ANDEM, Le Kremlin-BicêtreMadame Françoise FAVIER, orthophoniste, AvignonMonsieur le Docteur Hervé FORAY, ch i ru rgi e n - d e n t i s t e, B re s tMadame le Docteur Cat h e rine FOURNIER, a n e s t h é s i s t e, L i l l eMonsieur le Docteur Bernard FUMEAU, généraliste,AngoulêmeMonsieur le Docteur Eréa-Noël GARABEDIAN,oto-rhino-laryngologiste, ParisMadame le Professeur Claude GAULTIER, physiologiste,Paris

Groupe de lectureMonsieur le Docteur Jean-Bernard GERARD, pédiatre,Saint-ÉtienneMonsieur le Docteur Arnaud GERBAY, pédiatre,Saint-Priest en JarezMonsieur le Professeur Alain GRIMFELD,oto-rhino-laryngologiste, ParisMonsieur le Docteur Jean-Louis GUILLON, pédiatre, GrenobleMadame le Docteur Sophie HAUVESPRE, pédiatre, L’ArbresleMonsieur le Professeur Guy HUMBERT, infectiologue, RouenMonsieur le Docteur Patrick JAQUEMIN,oto-rhino-laryngologiste, AngoulêmeMonsieur le Docteur Jean-Claude JACQUIN,oto-rhino-laryngologiste, PantinMonsieur le Docteur Jean-Charles KOSSMANN, pédiatre, FeursMonsieur le Docteur Vincent LACORE, anesthésiste, ToursMadame le Docteur Nadine LAZIMI, généraliste, ParisMadame Emmanuelle LEDERLE, orthophoniste, ThionvilleMadame le Docteur Anne-Marie MAGNIER, généraliste, ParisMonsieur le Docteur Pierre MECHALY, généraliste,Chilly-MazarinMadame le Docteur Christine MOSNIER, pédiatre,Amberieu-en-BugeyMonsieur le Professeur Henri PORTIER, infectiologue, DijonMonsieur le Docteur Michel POUPENEY, anesthésiste, GassinMadame le Docteur Micheline ROUSSEL-DELVALLEZ,bactériologiste, LilleMonsieur le Docteur Jacques SAMSON,oto-rhino-laryngologiste, Noisy-le-GrandMonsieur le Docteur Pierre SAUMUR,oto-rhino-laryngologiste, ChambéryMonsieur le Professeur Pierre SCHEINMANN,pneumo-allergologue pédiatre, ParisMonsieur le Professeur Didier SICARD, infectiologue, ParisMonsieur le Docteur Christian SICOT, SOU Médical, ParisMonsieur le Docteur Jean STAGNARA, pédiatre, LyonMadame Françoise TAXIL, orthophoniste, MontpellierMonsieur le Docteur René THIBON, généraliste, NîmesMonsieur le Professeur Jean-Michel TRIGLIA,oto-rhino-laryngologiste, MarseileMonsieur le Docteur Henri VALERO,oto-rhino-laryngologiste, AvignonMadame le Docteur Michèle WEBER, bactériologiste, Nancy

STRATÉGIE DE LA RECHERCHEDOCUMENTAIRE

Recherche automatisée

La re ch e rche de re c o m m a n d ations pour la prat i q u ecl i n i q u e, de conférences de consensus, d ’ a rt i cl e sd’analyse de décision médicale et de revues de la litté-rature et méta-analyses s’est faite à partir des descrip-teurs suivants : Adenoidectomy ou Amygdalectomy ouTo n s i l l e c t o my ou (Otitis e t S u rge ry ) ou (Otitis mediaet Surgery) ou (Otitis media with effusion et Surgery)ou (C h ronic otitis media et S u rge ry ) ou (Glue ear e tS u rge ry ) ou (S e rous otitis media et S u rge ry ) o uMucoid otitis media et S u rge ry ) ou (H e a ring loss e tSurgery) ou (Hypoacusis et Surgery) ou (Sleep apneasyndrome et Surgery) ou (Malocclusion et Surgery) ou(Dental occl u s i o n et S u rge ry ) ou (Tooth occl u s i o n e tSurgery) ou (Speech disorder et Surgery) ou (Sinusitiset S u rge ry ) ou (C h ronic sinu s i t i s et S u rge ry ) o u(Hypersentivity et Surgery) ou (Allergy et Surgery) ou(R e s p i rat o ry hy p e rs e n s i t iv i t y et S u rge ry ) o u(R e s p i rat o ry tract allergy et S u rge ry ) ou (A s t h m a e tS u rge ry ) ou (N a s o p h a ry n gi t i s et S u rge ry ) o u(R h i n o p h a ry n gi t i s et S u rge ry ) ou (To n s i l l i t i s e tS u rge ry ) ou (C h ronic tonsillitis et S u rge ry ) o u(Pa l atine tonsillitis et S u rge ry ) ou (Pe ritonsillar ab s-cess et Surgery) ou (Pharyngitis et Surgery) ou (Sorethroat et Surgery).

La recherche a été étendue à l’ensemble de la littéra-ture publiée sur les cinq dernières années.

498 références ont été obtenues lors de ces interroga-tions (toutes stratégies confondues avec possibilité deredondance).

Recherche manuelle

Le sommaire des revues suivantes a été dépouillé dedébut septembre 1996 à fin février 1997.

R evues généra l e s : Annals of Internal Medicine ;A rch ives of Internal Medicine ; British MedicalJo u rn a l ; Canadian Medical A s s o c i ation Jo u rn a l ;C o n c o u rs Médical ; JA M A ; Lancet ; New EnglandJo u rnal of Medicine ; Presse Médicale ; Revue deMédecine Intern e ; Revue du Prat i c i e n ; Rev u ePrescrire.

R evues spécialisées : A rch ives de Pédiat ri e ; A n n a l sof Otology, R h i n o l ogy and Lary n go l ogy ; Ear, N o s eand Th ro at Jo u rn a l ; Jo u rnal of Lary n go l ogy andOtology ; Pediatrics.

135 art i cles ont été sélectionnés et analy s é s , d o n t5 5r é f é rences utilisées pour l’élab o ration du texte derecommandations (références appelées dans le texte).

ARGUMENTAIRE

I. Délimitation du sujet

Dans la mission confiée à l’ANDEM, le thème de tra-vail était : « A mygdalectomies - A d é n o ï d e c t o m i e s » .L’ a n a lyse de la littérat u re a montré des diff é re n c e sentre les adultes et les enfants. Le groupe de travail achoisi le thème : « I n d i c ations de l’adénoïdectomieet/ou de l’amygdalectomie chez l’enfant ».Le groupe de travail a recommandé la réalisation deR e c o m m a n d ations et Références Médicales pourl’adulte.Les enfants de moins de 15 ans ayant une affe c t i o npour laquelle une adénoïdectomie ou une amygdalec-tomie serait suscep t i ble d’ap p o rter un bénéfi c e, e tn ’ ayant pas de pro blèmes (tri s o m i e, m a l fo rm at i o n s ,par exemple), ont été considérés.Ces re c o m m a n d ations et références médicales sontdestinées :

• aux médecins : g é n é ra l i s t e s , p é d i at re s , p n e u m o l og u e s ,a l l e rgo l og u e s , o t o - r h i n o - l a ry n go l ogi s t e s , ch i ru rgi e n s ,s t o m at o l ogi s t e s , a n e s t h é s i s t e s - r é a n i m at e u rs ;

• aux médecins radiologistes ;• aux chirurgiens dentistes ;• aux personnels infirmiers et de salle de réveil.

II. Remarque méthodologique

Les documents ont été analysés à l’aide de grilles del e c t u re. Le groupe de travail a choisi de donner unegra d ation de la fo rce des re c o m m a n d ations en adap-tant la cl a s s i fi c ation canadienne (1) utilisée par leG roupe d’Étude Canadien sur l’Examen MédicalPériodique (Annexe 1).Le groupe de travail a noté que des Recommandationset Références Médicales de 1995 étaient complémen-taires : « Aérateurs transtympaniques » (2).

III. Position du problème -Épidémiologie

Les amygdales et les végétations adénoïdes sont deso rganes lymphoïdes situés au carre four des voies aéro-d i ge s t ives. Elles sont fréquemment en contact avec lesantigènes inhalés et ingérés. Les végétations adénoïdesi nvoluent nat u rellement ve rs l’âge de 10 - 11 ans.L’amygdalectomie et l’adénoïdectomie sont des inter-ventions fréquentes. L’ a mygdalectomie est une pra-tique très ancienne, re l atée dans des écrits Hindousdatant de 3 000 ans av. J.-C. Le nombre d’amygdalec-tomies a été croissant pendant la pre m i è re partie duX Xe s i è cle avec un maximum dans les années 1950-1960. Les premières évaluations de l’amygdalectomieet l’ap p a rition de traitements médicaux efficaces ont



RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES

Le plus souve n t , l ’ i n d i c ation d’une adénoïdecto-mie et/ou d’une amygdalectomie repose surl’anamnèse et un faisceau d’arguments cl i n i q u e s(y compris les notions de récidive ou de ch ro n i-c i t é ) , é ventuellement complétés par des ex a m e n scomplémentaires lorsqu’ils sont utiles.

Conseiller aux parents l’abandon du tabac vo i reun ch a n gement du mode de ga rde de l’enfa n t ,lorsqu’il est possible, est un préalable souhaitableà la bonne prise en ch a rge des otites moye n n e sa i g u ë s , des infections ORL récidivantes et desotites séromuqueuses.

• I N D I C ATIONS DE L’ A D É N O Ï D E C TO M I ECHEZ L’ENFANT

L’otite moyenne aiguë n’est pas une indicat i o nd’adénoïdectomie.

En cas d’otite moyenne aiguë récidivante (surve-nue d’au moins trois épisodes d’otite moye n n ea i g u ë , en moins de six mois, séparés chacun parun intervalle libre d’au moins trois semaines),l’adénoïdectomie ne peut se concevoir qu’ap r è sé chec des autres thérapeutiques (antibiothérap i ecurative répétée des épisodes aigus, fer en cas decarence notamment) et lorsque le caractère récidi-vant de l’otite moyenne aiguë est mal toléré parl ’ e n fant et/ou sa famille ou lorsqu’il est re s p o n-s able d’un retentissement scolaire, familial ousocial notable.

En cas d’otite séro muqueuse non compliquée,a s y m p t o m at i q u e, sans retentissement fo n c t i o n n e ls i g n i fic atif sur l’audition, il est inutile d’engage rune pro c é d u re thérapeutique médicale et/ou ch i-ru rgi c a l e. Sauf cas part i c u l i e rs , l o rsqu’une otites é ro muqueuse ch ronique n’est pas compliquée etn’est pas récidivante, compte tenu de la probabi-lité croissante des résolutions spontanées ave cl ’ â ge et les mois précédant l’été, une at t i t u d eattentiste est recommandée chez le grand enfa n t ,en pre m i è re intention. Lorsqu’une otite séro mu-queuse est d’emblée compliquée (perte d’auditionavec retentissement sur la vie coura n t e, s u ri n fe c-tions fréquentes, r é t raction tympanique), il estrecommandé de débuter une prise en charge thé-rapeutique médicale et/ou chirurgicale sans délai.Après échec du traitement médical, un traitementchirurgical doit être envisagé chez un enfant ayantune otite séromuqueuse compliquée ou symptoma-tique responsable d’une perte d’audition significa-t ive et d’un retentissement sur la vie coura n t e(troubles du comportement, douleurs récurrentes,t ro u bles du langage, d i fficultés d’ap p re n t i s s age,récidives d’otites moyennes aiguës). Chez l’enfantde plus de 2 ans, la thérapeutique la plus efficaceen terme de résolution de l’épanchement est l’as-

s o c i ation adénoïdectomie + pose d’aérat e u rstranstympaniques. En l’absence de données com-paratives, d’autres choix sont cependant possibleset raisonnables : adénoïdectomie seule ou coupléeavec une my ri n go t o m i e - a s p i rat i o n , pose d’aéra-teurs transtympaniques seuls.

En cas d’obstruction ch ronique des voies aéri e n n e ss u p é ri e u res re s p o n s able de tro u bles fo n c t i o n n e l sp e rsistants en rap p o rt avec une hy p e rt rophie adé-n o ï d i e n n e, l’adénoïdectomie est re c o m m a n d é e.

Sauf cas part i c u l i e rs , en l’absence de pre u veconcernant les effets de l’adénoïdectomie sur cer-taines pat h o l ogi e s : t ro u bles du déve l o p p e m e n tstaturo-pondéral, troubles du développement oro-fa c i a l , t ro u bles dentaire s , t ro u bles de la mastica-tion et du langage, l’adénoïdectomie n’est pasrecommandée en l’absence d’obstruction sympto-matique des voies aériennes.

• I N D I C ATIONS DE L’ A M Y G DA L E C TO M I ECHEZ L’ENFANT

L’otite moyenne aiguë n’est pas une indicat i o nd’amygdalectomie.

Les otites moyennes récidivantes (surve nue d’aumoins trois épisodes d’otite moyenne aiguë, e nmoins de six mois, séparés chacun par un inter-valle libre d’au moins trois semaines) ne sont pasune indication d’amygdalectomie.

L’otite séro muqueuse n’est pas une indicat i o nd’amygdalectomie, sauf cas particulier de comor-bidité pouvant l’imposer.

En cas d’amygdalite aiguë récidivante aya n trésisté à un traitement médical bien conduit etbien suivi, l’amygdalectomie est recommandée.

En cas d’amygdalite ch ronique (amygdalite dontles signes inflammatoires locaux et régionaux per-sistent 3 mois ou plus) ne répondant pas à un trai-tement médical bien conduit et bien suivi, l’amyg-dalectomie peut être proposée.

En cas de tuméfaction unilat é rale d’une amy g-d a l e, suspecte de malignité, l ’ a my g d a l e c t o m i es’impose sans délai pour réaliser les examens his-tologiques nécessaires.

Une hy p e rt rophie amygdalienne bilat é rale isolée,sans signe d’obstru c t i o n , sans phénomène infla m-m at o i re et/ou infectieux récidivant ou ch ro n i q u e,non suspecte de malignité n’est pas une indicat i o nd ’ a my g d a l e c t o m i e. L’ a mygdalectomie n’est pasrecommandée pour traiter les tro u bles du déve l o p-pement stat u ro - p o n d é ra l , les tro u bles du déve l o p-pement oro fa c i a l , les tro u bles dentaire s , les tro u bl e sde la mastication et du langage, s’il n’y a pas d’obs-t ruction symptomatique des voies aéri e n n e s .


En cas d’abcès péri a my g d a l i e n , le cara c t è re systé-m atique de l’amygdalectomie ne saurait s’imposerau décours ou à distance de l’épisode aigu étantdonné l’efficacité du dra i n age, de l’antibiothérap i einitiale et le fa i ble taux de récidives ultéri e u re s .

En cas de syndrome d’apnées obstru c t ives du som-meil en rap p o rt avec une hy p e rt rophie adénoïdo-a my g d a l i e n n e, le traitement de référence ch e zl ’ e n fant est l’adénoïdo-amy g d a l e c t o m i e. Sid ’ a u t res causes (malfo rm at i o n s , t ro u bles neuro l o-gi q u e s , par exemple) s’associent à l’obstacle queconstitue l’hy p e rt rophie adénoïdo-amy g d a l i e n n e,il s’agit d’un autre pro bl è m e. L’ a d é n o ï d o - a my g d a-lectomie peut être, a l o rs , une des composantesd’un traitement médico-ch i ru rgical plus complexe.

Des ro n flements isolés, sans signes d’obstru c t i o nou de complication, ne sauraient constituer à euxseuls une indication opératoire.

• CONTRE-INDICATIONS DE L’ADÉNOÏDEC-TOMIE ET DE L’AMYGDALECTOMIE

Il n’existe pas de contre - i n d i c ation absolue àl’adénoïdectomie ou à l’amy g d a l e c t o m i e. Lescontre-indications relatives doivent être examinéesau cas par cas :

• les troubles de la coagulation peuvent être dépis-tés, en général, et ne sont pas une contre-indica-tion lorsque la chirurgie est impérative ;

• les fentes palatines et les divisions sous-muqueuses doivent être re ch e rchées cl i n i q u e-

ment. Elles représentent une contre - i n d i c at i o nrelative à l’adénoïdectomie à cause du risque ded é c o m p e n s ation d’une insuffisance vélairepotentielle masquée par l’hy p e rt rophie adénoï-dienne. Elles ne contre-indiquent pas l’amygda-lectomie ;

• un état fébrile (températ u re ≥ 3 8 °C) rep o rt el’intervention de quelques jours.

Un terrain allergique et/ou un asthme préexistantne constituent pas une contre - i n d i c ation à l’adé-noïdectomie ou à l’amygdalectomie.

• AUTRES RECOMMANDATIONS

Compte tenu du risque de complications postopé-rat o i re s , la réalisation ambu l at o i re de l’amy g d a-lectomie est contre-indiquée chez les enfa n t satteints d’un syndrome d’apnées obstru c t ives dusommeil.

Le groupe a insisté sur l’importance de l’examenclinique ORL, anesthésique et général préopéra-t o i re par rap p o rt à toute autre considérat i o np a ra clinique ou biologi q u e. Les info rm at i o n sn é c e s s a i re s , pour un suivi postopérat o i re de qua-lité après le retour à domicile, d o ivent être fo u r-nies au patient, à la famille et au médecin traitant.

La douleur postopératoire après une adénoïdecto-mie et surtout une amygdalectomie doit être priseen ch a rge efficacement. Une prévention ou unt raitement des vomissements associés sera éve n-tuellement entrepris.

permis une diminution du nombre d’interventions. Lesdonnées québécoises ont montré une stabilisation destaux de réalisation de cette intervention dans latranche d’âge 0 - 29 ans depuis 1986 (3).Peu de données épidémiologiques sont disponibl e s ,notamment en Fra n c e. Quelques données sont rap p o rt é e set aident à mesurer la fréquence de ces interve n t i o n s :

• L’étude du Credes (4) sur un échantil lon de21 586personnes de la population française en 1991-1992 a montré que :

• - environ 10,4 % des personnes enquêtées avaient euune amy g d a l e c t o m i e. Le taux d’incidence de l’in-tervention était de 0,28 pour 100 personnes et paran. Il augmentait avec le statut social de l’enquêtéet la taille de sa commune de résidence. Il dimi-nuait en l’absence de scolarisation et de couverturesociale complémentaire. Le taux de prévalence del ’ a mygdalectomie va riait du simple au double enfonction de la zone géographique de résidence :6 , 4 % dans la région Centre à 12,8 % en Île-de-France ;

• - environ 4,5 % des personnes enquêtées avaient euune adénoïdectomie. Le taux de prévalence del’adénoïdectomie augmentait avec le niveau social

(de 2,6 à 7,8 %), selon le revenu et le niveau sco-laire. Il diminuait chez les non scolarisés et en l’ab-sence de couve rt u re sociale complémentaire. Desvariations en fonction de la zone géographique derésidence ex i s t a i e n t : 2 , 9 % dans la région Nord,7 % dans la région Île-de-France.

• En dehors de la France :

• - 8 0 970 adénoïdectomies et amygdalectomies ontété faites en 1985 en A n g l e t e rre et au pays deGalles (5) ;

• - 17 000 adénoïdectomies ont été faites en 1985 dansles hôpitaux du National Institute of Health enA n g l e t e rre (6). Ce nombre ne représentait que8 4 % des diff é rentes adénoïdectomies faites enGrande-Bretagne, le reste étant réalisé dans le sec-teur privé ;

• - Le Conseil d’Éva l u ation des Te ch n o l ogies de laSanté au Québec a montré la grande variabilité destaux de réalisation des adénoïdectomies et desamygdalectomies (3). Il n’y avait pas de caractèreexplicatif clairement identifié. Le rôle potentiel dela va ri abilité du contenu des re c o m m a n d ations etdes enseignements a été évoqué.

Le groupe de travail a choisi de répondre aux ques-tions suivantes :1.Quelles sont les indications citées dans la littérature

médicale ?2.Quelles sont les indications de l’adénoïdectomie

et/ou de l’amygdalectomie ?3.Quelles sont les contre - i n d i c ations à l’adénoïdecto-

mie et à l’amygdalectomie ?4.Quelles sont les alternatives thérapeutiques non chi-

rurgicales ?5.Quelles sont les complications de l’adénoïdectomie

et de l’amygdalectomie ?6.Quel bilan préopérat o i re peut-on pro p o s e r ava n t

adénoïdectomie ou amygdalectomie ?7.Quelles recommandations peuvent être utiles lors de

la période périopératoire ?

IV. Réponses aux questions

IV.1. Introduction

Des travaux de synthèse et des références pour la pra-tique clinique (guidelines) existent sur les indicationsde l’adénoïdectomie et de l’amy g d a l e c t o m i e. Desre c o m m a n d ations reposent sur des avis d’ex p e rts oudes études cliniques de niveau V selon la classificationde Sackett. Quelques études de niveau II existent surc e rtains points part i c u l i e rs. Le gro u p e, p renant encompte le manque de données va l i d é e s , a re c o m-mandé que :le plus souve n t , l ’ i n d i c ation d’une adénoïdectomieet/ou d’une amygdalectomie repose sur l’anamnèseet un faisceau d’arguments cliniques (y compris lesnotions de récidive ou de ch ro n i c i t é ) , é ve n t u e l l e-ment complétés par des examens complémentaireslorsqu’ils sont utiles.

Compte tenu de quelques arrêts récents de la Cour decassation (7), le groupe a proposé de bien informer lespatients. Dans les indications sans preuve scientifique,il est difficile vo i re impossible de prévoir le résultatclinique de l’adénoïdectomie et/ou de l’amygdalecto-m i e. Ces incert i t u d e s , quant au rap p o rtb é n é fic e s / risques de l’intervention ch i ru rgicale et lesbuts de la prise en charge thérapeutique, doivent êtreclairement exposés aux parents et à l’enfant, si celui-ciest en âge de comprendre des explications adaptées.

IV.2. Quelles sont les indications cliniques pro-posées dans la littérature ?

C e rtaines indications de l’adénoïdectomie et del’amygdalectomie sont assez bien documentées : obs-truction des voies aériennes supérieures avec ou sanss y n d rome d’apnées obstru c t ives du sommeil, o t i t es é ro mu q u e u s e, r é c i d ives d’otites moyennes aiguës.L’ é va l u ation dans d’autres indications laisse place àdes controve rses. Certaines indications part i c u l i è re-ment ra res ne reposent pas sur des éva l u ations cl i-niques de qualité (amygdalectomies et néphropathies,

a mygdalectomies et derm at o s e s , en particulier). Legroupe a choisi de ne pas prendre position sur ces der-nières. La plupart des textes de recommandations quele groupe a étudiés sont d’ori gine anglo-saxonne.Dans ce pays, l’adénoïdectomie est considérée commeune intervention chirurgicale majeure contrairement àla France où cette intervention est plutôt considéréecomme « m i n e u re ». Ceci peut expliquer cert a i n e sd ive rgences de vue avec le présent texte de re c o m-mandations. En annexe 2, un tableau liste les indica-tions courantes citées dans la littérat u re. Leur bien-fondé sera discuté dans le présent travail.

IV.3. Quelles sont les indications de l’adénoï-dectomie et/ou de l’amygdalectomie ?

IV.3.1. Adénoïdectomie

–– P r é vention de la récidive des otites moye n n e saiguës

Le groupe a noté qu’une définition consensuelle del’otite moyenne aiguë (OMA) n’existait pas dans lalittérature. Sur la base d’un accord professionnel fort,le groupe a proposé la définition suivante :l’otite moyenne aiguë est un processus infectieux del’oreille moyenne dont le début est aigu, accompa-gné de signes fonctionnels et/ou de signes générauxe t , à l’otoscopie, d’un tympan remanié par uné p a n chement collecté ou re s p o n s able d’un écoule-ment purulent.Le groupe n’a pas étudié le traitement médical del’otite moyenne aiguë, de nombreuses re c o m m a n d a-tions et synthèses étant disponibles. Il a souhaité quedes Recommandations et Références Médicales soienteffectuées sur le sujet. L’adénoïdectomie et l’amyg-dalectomie n’ont pas d’indication dans le tra i t e-ment des otites moyennes aiguës de l’enfant.A r b i t ra i re m e n t , l’otite moyenne aiguë récidiva n t e(OMAR) est définie par la surve nue d’au moinstrois épisodes d’OMA, en moins de six mois, sépa-rés chacun par un intervalle libre d’au moins troissemaines ( 8 , 9). Cette notion d’intervalle libre cl i-nique élimine la récurrence d’une otite qui n’a pasguéri avec un premier traitement, et les OMAR asso-ciées à une otite séro mu q u e u s e. Une otite séro mu-queuse apparaît entre deux épisodes d’OMA, sa priseen charge est celle des otites séromuqueuses.L’ hy p e rt rophie adénoïdienne et l’infection adénoï-dienne chronique sont des facteurs de risque reconnusde récidive des OMA. Ce ne sont pas les seuls. Let ab agisme passif et le mode de ga rde de l’enfa n t(crèche collective) doivent être pris en compte. Mêmes’il n’est pas formellement démontré que le tabagismepassif joue un rôle favo risant dans la surve nue desrécidives d’otites, il a un rôle dans les récidives d’in-fections rhino-pharyngées. Le rôle favorisant du modede ga rde (crèche collective) a été démontré.Conseiller aux parents l’abandon du tabac voire unch a n gement du mode de ga rde de l’enfa n t , l o rs-qu’il est possible, est un préalable souhaitable à la


bonne prise en ch a rge des OMAR. Cette re c o m-m a n d ation peut s’appliquer aux autres ch ap i t re sdu présent document.

L’ é va l u ation de l’efficacité de l’adénoïdectomie pourp r é venir les récidives d’OMA a fait l’objet de quelquesétudes comparat ives. Quoique ancienne, l’étude dePa radise reste d’actualité (10). D’autres études plusmodestes ont montré une diminution de la fréquencedes récidives d’OMA après adénoïdectomie (9, 1 1 ) .Des thérapeutiques non ch i ru rgicales ont été pro p o-sées. Le traitement antibiotique prolongé à faible dose( a m oxicilline ou sulfamide) a fait la pre u ve de sonefficacité et a été recommandé dans de nombreux paysdont l’Au s t ralie (11). Cep e n d a n t , l ’ é c o l ogie bacté-rienne des OMA n’est pas identique aux États-Unis eten France (9). Des études épidémiologiques et cl i-niques ont montré une augmentation de la prévalencedes pneumocoques résistants à la pénicilline ap r è santibiothérapie aiguë et antibiothérapie prolongée (12,13). Par conséquent, des auteurs ont déconseillé l’uti-l i s ation de l’antibiothérapie prolongée en raison durisque d’émergence de souches de pneumocoquesrésistants (14, 15).

Compte tenu des incertitudes liées au manque de don-nées scientifiques concernant l’utilisation de l’adénoï-dectomie dans la prévention des récidives d’OMA, legroupe a proposé les recommandations suivantes, surla base d’un accord professionnel fort :• l’adénoïdectomie ne peut se concevoir qu’ap r è s

l ’ é chec des autres thérapeutiques ( a n t i b i o t h é rap i ec u rat ive répétée des épisodes aigus, fer en cas dec a rence notamment), l o rsque le cara c t è re récidi-vant de l’otite moyenne aiguë est mal toléré parl ’ e n fant et/ou sa famille ou lorsqu’il est re s p o n-s able d’un retentissement scolaire, familial ousocial notable.

• l’amygdalectomie n’est pas indiquée pour préve-nir les récidives d’otite moyenne aiguë.

Des études complémentaires sont nécessaires pour :

• préciser les indications et le rôle de l’adénoïdectomiedans la prévention des récidives d’otite moye n n eaiguë ;

• préciser les indications et le rôle des autres tra i t e-ments médicaux.

–– Otite séromuqueuse

Dans la littérat u re de langue anglaise, l’otite séro mu-queuse (OSM) est appelée glue ear ou otitis mediawith eff u s i o n. Le terme classique d’otite séro mu-queuse suppose un certain degré de ch ro n i c i t é .L’OSM ch ronique (OSMC) correspond à la ch ro n i cotitis media with eff u s i o n. Elle suit une phase aiguëdite acute otitis media with eff u s i o n ou otite séro mu-queuse aiguë (OSMA) correspondant à un épanch e-ment tra n s i t o i re de l’oreille moyenne que l’on tro u vep resque constamment à la suite d’une OMA et dontla durée est très va ri abl e. Chant et coll (11) ont indi-qué qu’après une OMA un épanchement pers i s t a i td a n s :

• 50 à 70 % des oreilles à la 2e semaine ;• 20 à 40 % des oreilles à la 4e semaine ;• 10 à 20 % des oreilles à la 8e semaine ;• 10 % des oreilles à la 12e semaine.La fro n t i è re entre l’épanchement tra n s i t o i re del’OSMA et l’OSMC est floue car il s’agit vraisembla-blement de deux stades évolutifs d’une même maladie(16). Les épanchements tra n s i t o i res sont plus fré-quents avant 3 ans alors que les fo rmes ch ro n i q u e ssont plus fréquentes après 4 ans (16). Une OSMC peutê t re observée indépendamment d’une otite moye n n eaiguë préexistante.

Le groupe a proposé la définition suivante :une otite séro muqueuse est un épanchement rétro-t y m p a n i q u e, sans signe d’infection aiguë.A r b i t ra i re m e n t , elle est dite ch ronique si elle a étéo b s e rvée deux fois à au moins trois mois d’interva l l e.

Une OSM peut être découverte fortuitement ou à l’oc-casion de signes cl i n i q u e s : i n c o n fo rt ou douleur del ’ o re i l l e, i rri t ab i l i t é , baisse de l’audition. L’ o t o s c o p i epneumatique est un bon examen de première intentionavec une précision diagnostique de l’ord re de 70 à7 9 % (17). L’otoscopie pneumatique n’est pas déve-loppée en France mais mériterait d’être plus connue etplus utilisée même si elle est «opérateur dépendant ».Une description de la technique a été jointe au présentdocument ( a n n exe 3). La tympanométrie étudie lacompliance du tympan et estime la pression à l’inté-rieur de la caisse. Sa valeur prédictive positive pour lediagnostic d’une OSM varie de 49 à 99 % suivant lesétudes (17). Par contre, elle a une bonne valeur prédic-tive négative puisque la plupart des oreilles ayant untympanogramme normal sont normales (17). D’autrestests diagnostics ont été proposés (réfl ex o m é t ri ea c o u s t i q u e...) et ont été insuffisamment évalués pourêtre recommandés. L’audiométrie évalue le retentisse-ment de l’OSM sur l’audition. C’est essentiellementpour des raisons de coopération de l’enfant qu’ellepeut être difficile à réaliser et à interp r é t e r.L’audiométrie garde toute sa valeur pour le dépistageou le diagnostic des troubles auditifs. Une otite séro-muqueuse est dite compliquée lorsqu’elle s’accom-p agne d’une rétraction tympanique, d’une at é l e c-t a s i e, de suri n fections fréquentes ou qu’elleentraîne une baisse de l’audition gênant la vie cou-rante. Une OSM compliquée peut ne pas s’accompa-gner d’un déficit auditif mais nécessite néanmoins uneprise en charge.Une étude de suivi de 5 ans (6), sur 222 enfants âgésde 3 à 9 ans lors de l’inclusion, a montré que l’évolu-tion naturelle des OSMC se faisait vers la guérisonspontanée dans 95 % des cas, au moins vers l’âgede 10 ans (22 % à 1 an, 37 % à 2 ans, 50 % à 3 ans,6 0 % à 4 ans, 7 0 % à 5 ans, 8 5 % à 7 ans, 9 5 % à1 0 ans). L’étude de Maw a montré que la vitesse derésolution spontanée d’une OSM était d’autant plusrapide que l’enfant était plus âgé (6). Pour une diffé-rence d’âge d’un an, le plus âgé avait une probabilitéde guérison spontanée 1,5 fois supérieure (odds ratio)par rap p o rt à son cadet. Pour deux ans de diff é re n c e


d ’ â ge l’o dds rat i o était de 2,4. La saison joue éga l e-ment un rôle important pour la guérison spontanéed’une OSM. Plus on s’avance vers la saison estivale etplus la probabilité de résolution spontanée d’une OSMest importante. Ces facteurs d’âge et de saison doiventêtre pris en compte lorsqu’une thérapeutique est envi-sagée.L’utilité de l’adénoïdectomie pour traiter une OSMCest démontrée par des études cliniques de niveau I et IIselon Sacke t t , chez l’enfant de 2 ans et plus. Les don-nées manquent pour l’enfant plus jeune. Il subsistec ependant une controve rs e. Il est admis qu’une altéra-tion congénitale ou précoce de l’audition peut re t a rd e rle développement du langage, d’autant plus que l’at-teinte est précoce et/ou pro fonde (17). L’ existence del ’ é p a n chement justifie la prise en ch a rge de l’OSM caril est suscep t i ble d’entraîner une pert e, en généra lm o d é r é e, des capacités auditives de l’enfant (ce qui estd é m o n t r é ) ; cette perte des capacités auditives pourra i ts e c o n d a i rement entraîner un re t a rd d’acquisition dul a n gage et/ou du développement psych o a ffectif (hy p o-thèse phy s i o p at h o l ogique non démontrée) (17). Chez

les adultes jeunes, il n’y a pas de diff é rence de déve-loppement du langage en fonction de l’existence ounon d’antécédents d’OSM. Une revue de la littérat u re amontré que 50 % des OSM n’avaient pas de défic i tauditif signific atif (dans les études cl i n i q u e s , le défic i test dit signific atif lorsqu’il dépasse -20 dB) (18).Le but du traitement de l’OSM est de faire disparaîtrel’épanchement et d’améliorer l’audition afin de dimi-nuer le risque de complications (surinfections à répéti-tion, rétraction tympanique, baisse de l’audition avecretentissement sur la vie courante) et de prévenir desséquelles éventuelles sur le développement du langageet le développement psychoaffectif.Toutes les études ont montré que les procédures chi-rurgicales apportaient un bénéfice net pour la guérisond’une OSM. L’insertion d’aérateurs transtympaniques(ATT) procure une amélioration immédiate sur l’audi-tion (17).Les conclusions de l’étude de Maw (6) ( t abl e a u 1 )donnent de solides arguments en faveur de l’interven-tion chirurgicale et renforcent les conclusions d’autresétudes de niveau II (19-21).


Adénoïdectomie ATT seuls Adénoïdectomie Pas de traitementseule + ATT chirurgical (contrôle)

Durée moyennede l’épanchement évaluéepar otoscopie (ans) 3,4 3,5 2,3 6,1

Durée moyenne de l’OSMévaluée partympanométrie (ans) 4,0 4,9 2,8 7,8

Nombre moyen de posed’ATT - 2,48 (± 1,39) 1,52 (± 0,85) -

ATT = Aérateur transtympanique

Tableau 1. C o m p a raison de la durée de l’épanchement en fonction de quat re pro c é d u res thérapeutiques sur unéchantillon de 222 enfants (6).

Ainsi, pour la résolution de l’OSM, lors d’un suivi de5 ans :

- chaque pro c é d u re ch i ru rgicale est plus efficace quel’absence de traitement chirurgical ;

- l’adénoïdectomie isolée est aussi efficace que la poseisolée d’ATT ;

- l’association adénoïdectomie + pose d’ATT est plusefficace que chacune des procédures isolées ;

- le taux de réinsertion d’ATT est de 5,7 % par anlorsque la pose d’ATT est accompagnée d’une adé-noïdectomie et de 32,5 % par an lorsque la posed’ATT a été réalisée seule ;

- si le critère de jugement est la disparition de l’épan-chement en otoscopie, le résultat de la procédure chi-ru rgicale est supérieur à l’absence de tra i t e m e n t(P < 0,0001) et se maintient pendant 4 ans ;

- si le critère de jugement est la disparition de l’épan-chement en tympanométrie (méthode plus sensibl eque l’otoscopie), le résultat de la procédure chirurgi-cale est supérieur à l’absence de tra i t e m e n t(P < 0,01) et se maintient pendant 5 ans ;

- si le critère de jugement est l’amélioration des seuilsd’audition, le résultat de la procédure chirurgicale estsupérieur à l’absence de traitement (P < 0,02) et semaintient pendant 4 ans ; après 4 ans d’évolution ladifférence persiste mais n’est plus significative ;

- l’efficacité de l’intervention augmente parallèlementavec l’âge de l’enfant ce qui peut être dû à unemeilleure efficacité du système immunitaire et à l’in-volution naturelle du tissu adénoïdien avec l’âge.

G ates (16) et Pa radise (10) ont montré l’inutilité del ’ a mygdalectomie dans l’OSM. Elle est déconseillée

dans la plupart des synthèses et des textes de recom-mandations.

Dempster a comparé les effets de la pose d’ATT avecou sans adénoïdectomie avec l’absence de tra i t e m e n tch i ru rgical (niveau II) sur les seuils d’audition de7 8 e n fants âgés, en moye n n e, de 5,8 ans, ayant uneOSM avec diminution bilat é rale de l’audition (22).L’adénoïdectomie a été effi c a c e, l ’ i n s e rtion d’AT Tégalement mais l’association des deux procédures n’apas montré de bénéfice supplémentaire. Ce résultatexistait à 6 mois mais n’était plus apparent à 12 mois.Il était plus net chez les garçons que chez les filles. Laqualité méthodologique et la puissance de l’étude deM aw (6) était supéri e u re à celle de Dempster (22).L e u rs résultats étaient en ap p a rence contra d i c t o i re ssur la durée du bénéfice de l’intervention chirurgicale.Les critères d’analyse étant différents, on ne peut éta-blir de comparaison entre ces études (épanch e m e n tdans l’étude de Maw, seuils d’audition dans celle deDempster).Il n’y a pas d’étude comparative entre les options chi-rurgicales déjà envisagées et l’option adénoïdectomie+ myringotomie-aspiration.

L’OSM étant une maladie pri m i t ivement bactéri e n n e( 1 6 ) , les synthèses et les textes de re c o m m a n d at i o n sont proposé de recourir à un traitement médical avantl’indication chirurgicale (11, 17, 18, 23). Le texte derecommandations de l’AHCPR (24) a cité les résultatsd’une méta-analyse estimant à 14 % l’augmentat i o ndu taux de résolution des OSM avec un tra i t e m e n tantibiotique par rapport aux taux de résolution sponta-née. Un antibiotique résistant aux bêta-lactamases estune option de choix en première intention étant don-née l’épidémiologie des ge rmes observés dansl’oreille moyenne, en France. Compte tenu de la com-p l exité du pro blème des otites séro mu q u e u s e s , l egroupe de travail a souhaité que des recommandationssoient faites sur ce sujet.De nombreux auteurs ne recommandent pas l’utilisa-tion des cort i c o s t é roïdes en raison de leurs effets indési-rables potentiels. Utilisés seuls, le bénéfice procuré estmodeste (augmentation de 4,5 % du taux de guéri s o ndes OSM par rap p o rt au taux de guérison spontané).C ep e n d a n t , le bénéfice est plus net avec l’associat i o nc o rt i c o s t é roïdes-antibiotiques (augmentation de 25,1 %du taux de guérison des OSM par rap p o rt au taux deg u é rison spontané) (17). Ceci est à comparer avec lesrisques potentiels de l’intervention ch i ru rgi c a l e.

Compte tenu des données de la littérature, le groupe arecommandé :

• en raison de la fréquence des résolutions sponta-nées des otites séro mu q u e u s e s , le diag n o s t i cd’otite séromuqueuse chronique ne peut être faitque lorsque l’épanchement a été constaté à deuxreprises (otoscopie et/ou tympanométrie) espacéesd’un intervalle de trois mois au moins (nive a uA+) ;

• l o rsqu’une otoscopie ou une otoscopie pneuma-tique permet d’affirmer ou d’infirmer une otite

séromuqueuse, il est inutile de réaliser systémati-quement une tympanométrie. En cas de doute, ilest licite de réaliser cet examen (niveau B-) ;

• la fréquence des épanchements spontanémentrésolutifs après les otites moyennes aiguës nonrécidivantes rend inutile le contrôle systématiqueclinique (otoscopie), t y m p a n o m é t rique ou audio-métrique, à court terme, chez un enfant asympto-matique (niveau C) ;

• l o rsqu’un épanchement résiduel non compliqué(otite séromuqueuse) persiste plus de 6 semaines,l ’ abstention thérapeutique est l’option la plusopportune. Une antibiothérapie adaptée à l’épidé-m i o l ogie bactérienne des otites moyennes peutê t re pro p o s é e, en tenant compte des résistancesconnues des germes (niveau B+) ;

• l o rsqu’une otite séro muqueuse persiste plus det rois mois, il est recommandé d’éva l u e rl ’ a u d i t i o n avant toute décision thérap e u t i q u e(niveau A+) ;

• il est inutile d’engager une pro c é d u re thérap e u-tique médicale et/ou ch i ru rgicale pour une otiteséromuqueuse non compliquée, asymptomatique,sans retentissement fonctionnel signifi c atif surl’audition (niveau A-) ;

• sauf cas part i c u l i e rs , l o rsqu’une otite séro mu-queuse ch ronique n’est pas compliquée et n’estpas récidiva n t e, compte tenu de la pro b ab i l i t écroissante des résolutions spontanées avec l’âge etles mois précédant l’été, le groupe a recommandéune attitude attentiste chez le grand enfant et/ouau printemps, en première intention (niveau B+) ;

• lorsqu’une otite séromuqueuse est d’emblée com-pliquée (perte d’audition avec retentissement surla vie coura n t e, s u ri n fections fréquentes, r é t ra c-tion tympanique), il est recommandé de débu t e rune prise en charge thérapeutique médicale et/ouchirurgicale sans délai (niveau B+) ;

• après échec du traitement médical, un traitementch i ru rgical doit être env i s agé chez un enfa n tayant une otite séro muqueuse compliquée ous y m p t o m atique re s p o n s able d’une perte d’audi-tion significative et d’un retentissement sur la viec o u rante (tro u bles du comport e m e n t , d o u l e u rsrécurrentes, troubles du langage, difficultés d’ap-p re n t i s s age, r é c i d ives d’otite moyenne aiguë)(niveau B+) ;

• compte tenu des données de la littérat u re, ch e zl ’ e n fant de plus de 2 ans, l’option thérap e u t i q u ela plus efficace en terme de résolution de l’épan-chement est l’association adénoïdectomie + p o s ed ’ a é rateur transtympanique (niveau A+). Enl ’ absence de données comparat ive s , d ’ a u t re schoix sont cependant possibles et ra i s o n n abl e s :adénoïdectomie seule ou couplée avec une myrin-go t o m i e - a s p i rat i o n , pose d’aérateur tra n s t y m p a-nique seul (niveau C) ;

• malgré l’absence de données pour les enfants âgésde 1 à 2 ans, il est ra i s o n n able de proposer lamême attitude que chez l’enfant âgé de plus de2 ans (niveau C) ;


• en l’absence de données, le groupe ne peut propo-ser de re c o m m a n d ation pour les enfants âgés demoins de 1 an ;

• la myringotomie-aspiration seule n’a pas sa placedans le traitement de l’otite séro mu q u e u s e(niveau B-) ;

• l’amygdalectomie n’a pas sa place dans le traite-ment ch i ru rgical des otites séro mu q u e u s e s , s a u fcas particulier de comorbidité pouvant l’imposer(niveau A-).

–– Obstruction des voies aériennes supérieures

La description classique du « faciès adénoïdien » a étérap p o rtée à l’obstruction des voies aériennes supé-ri e u res par des végétations adénoïdes. Ceci n’est pasadmis par tous les auteurs.

L o rsqu’elle est re s p o n s able d’une obstruction desvoies aériennes supéri e u re s , l ’ hy p e rt rophie des végé-tations adénoïdes entraîne une obstruction nasale bila-t é rale persistante re s p o n s able d’une re s p i rat i o nbruyante bouche ouverte, une voix nasonnée (rhinola-lie fe rm é e ) , des ro n flements vo i re un syndro m ed ’ apnées obstru c t ives du sommeil (SAOS). La ra d i o-graphie du cavum est peu informative. La rhinofibro-scopie apporte plus de renseignements sur l’état ana-tomique, en cas d’incertitude.L’adénoïdectomie est une indication bien définie dansles textes de recommandations, apportant un bénéficeclinique net au patient symptomatique (25-27). Denombreux auteurs considèrent l’obstruction chroniquedes voies aériennes supéri e u res comme une fo rm em i n e u re de syndrome d’apnées obstru c t ives du som-meil (cf. paragraphe amygdalectomie). Cert a i n e sp at h o l ogies ont été reliées à l’obstruction des vo i e saériennes : troubles du développement staturo-pondé-ra l , t ro u bles du développement oro fa c i a l , t ro u bles dela mastication et du langage, troubles dentaires. On nedispose pas de pre u ves solides pour étayer ces re l a-tions ni pour affi rmer que l’adénoïdectomie perm e td’espérer une amélioration de ces pathologies. Le pro-blème se résume donc à celui de la prise en charge del’obstruction.Compte tenu de ces données, le groupe arecommandé :• l’adénoïdectomie est recommandée lors q u ’ u n e

obstruction chronique des voies aériennes est res-p o n s able de tro u bles fonctionnels persistants enrap p o rt avec une hy p e rt rophie adénoïdienne(niveau B+) ;

• sauf cas part i c u l i e r, en l’absence de pre u ve sconcernant les effets de l’adénoïdectomie sur cer-taines pat h o l ogi e s : t ro u bles du déve l o p p e m e n tstaturo-pondéral, troubles du développement oro-facial, troubles dentaires, troubles de la mastica-tion et du langage, l’adénoïdectomie n’est pasrecommandée en l’absence d’obstruction sympto-matique des voies aériennes (niveau C).

–– Rhinopharyngites récidivantes

Le groupe n’a pas identifié de définition satisfaisantede la rhinopharyngite dans la littérature. Elle peut être

définie physiopathologiquement : « atteinte inflamma-t o i re de la muqueuse rhinophary n g é e » (28) ou cl i n i-q u e m e n t : « la rhinophary n gite associe à des degr é sd ive rs une obstruction nasale et/ou une rhinorr h é ebilatérale, une toux liée à la rhinorrhée postérieure etde la fièvre » (9). Une étude a montré que l’incidencem oyenne des rhinophary n gites était de 6 à 8 par an.A r b i t ra i re m e n t , les rhinophary n gites sont considé-rées comme récidivantes lorsque surviennent 6 épi-sodes ou plus par an (9). Le groupe de travail tient àsouligner que la prise charge des rhinopharyngitesrécidivantes vise clairement la prévention des com-plications des rhinopharyngites. Il y a peu d’étudessur le bien-fondé de l’adénoïdectomie dans cette indi-c ation. Le tab agisme passif est un facteur de ri s q u e sre c o n nu de récidive des rhinophary n gites. Les autre sfa c t e u rs sont le mode de ga rde (crèche et collectiv i-tés), les antécédents familiaux, l’hypertrophie adénoï-dienne et l’absence d’allaitement mat e rnel (28). Lesre l ations avec l’at o p i e, les déficits en immu n og l o bu-l i n e s , le re flux ga s t ro - o e s o p h agien ne sont pas pro u-vées.

Sur la base d’un accord professionnel fort, le groupe arecommandé :• en l’absence de données va l i d é e s , les rhinopha-

ryngites récidivantes et isolées de l’enfant ne sontpas une indication d’adénoïdectomie (niveau C) ;

• la lutte contre le tab agisme passif et les autre sfa c t e u rs de risques re c o n nus de récidives (modede garde en crèche collective, notamment) est unedes priorités de la prise en charge des rhinopha-ryngites récidivantes de l’enfant (niveau B+) ;

• l o rsqu’un enfant a des rhinophary n gites récidi-vantes et une obstruction des voies aériennes, l’in-dication de l’adénoïdectomie se résume à celle liéeà l’obstruction des voies aériennes (niveau C) ;

• l o rsqu’un enfant a des rhinophary n gites récidi-vantes fréquemment compliquées d’otitemoyenne aiguë ou accompagnée d’une otite séro-muqueuse ch ro n i q u e, la prise en ch a rge serésume à celle des otites (niveau C).

IV.3.2. Amygdalectomie

–– Amygdalites

Le groupe a proposé la définition suivante :

l’amygdalite aiguë (encore appelée angine) est unei n fl a m m ation aiguë de l’amy g d a l e, d o u l o u re u s e,f é b ri l e, plus ou moins dy s p h agi a n t e, s o u ve n ta c c o m p agnée d’adénopathies sat e l l i t e s .A r b i t ra i re m e n t , elle est dite ch ronique lorsque lessignes infla m m at o i res locaux et régionaux pers i s-tent 3 mois ou plus et qu’elle n’est pas guérie parun traitement médical.Bien que non évaluée par des essais cliniques ri go u-re u x , l ’ a mygdalectomie pour une amygdalite ch ro-nique peut constituer une indication ch i ru rgi c a l epotentielle (25).Il n’y a pas de consensus pour définir le cara c t è re réci-d ivant des amygdalites. Cep e n d a n t , les fréquences de


t rois amygdalites par an pendant trois années consécu-t ive s , ou cinq amygdalites par an pendant deux annéesc o n s é c u t ives constituent des seuils d’intervention ra i-s o n n ables et majori t a i rement admis. L’étude dePa radise avait utilisé ces cri t è res (29). Elle a montré unb é n é fice signific atif de l’amygdalectomie sur la fré-quence des récurrences d’infections pharyngées lorsd’un suivi de deux ans. L’étude de Mawson (30) a desc o n clusions superp o s ables à celle de Pa radise (29).

Compte tenu de ces données, le groupe arecommandé :• l ’ a mygdalectomie est recommandée pour les

amygdalites aiguës récidivantes ayant résisté à unt raitement médical bien conduit, bien suiv i(niveau B+).

• l ’ a mygdalectomie peut être proposée pour lesa mygdalites ch roniques (amygdalite dont lessignes inflammatoires locaux et régionaux persis-tent 3 mois ou plus) ne répondant pas à un traite-ment médical bien conduit et bien suiv i(niveau C).

Des études complémentaires sont nécessaires pourpréciser la place de l’amygdalectomie dans la prise encharge des amygdalites chroniques.

–– Hypertrophie amygdalienne

Les re c o m m a n d ations suivantes reposent sur unaccord professionnel fort :• en cas de tuméfaction unilat é rale d’une amy g-

d a l e, suspecte de malignité, l ’ a my g d a l e c t o m i es’impose sans délai pour réaliser les examens his-tologiques nécessaires ;

• une hy p e rt rophie amygdalienne bilat é rale isolée,sans signes d’obstru c t i o n , sans phénomèneinflammatoire et/ou infectieux récidivant ou chro-n i q u e, non suspecte de malignité n’est pas uneindication d’amygdalectomie ;

• sauf cas part i c u l i e r, en l’absence de pre u ve sconcernant les effets de l’amygdalectomie sur cer-taines pat h o l ogies (tro u bles du déve l o p p e m e n tstaturo-pondéral, troubles du développement oro-facial, troubles dentaires, troubles de la mastica-tion et du langage) l’amygdalectomie n’est pasrecommandée en l’absence d’obstruction sympto-matique des voies aériennes.

–– Abcès périamygdalien

L’ abcès péri a mygdalien ou phlegmon de l’amy g d a l eest peu fréquent, particulièrement chez l’enfant. Chezl’adulte, son incidence a été estimée aux États-Unis etPo rto Rico à 30,1 p o u r 1 0 0 000 habitants et par anselon les résultats d’une enquête de pratiques réaliséepar l’American Academy of Otolaryngology Head andNeck Surgery auprès de ses membres (31).En dehors des indications impératives d’amygdalecto-m i e, il est re c o m m a n d é , dans la littérat u re, de prat i-quer, en première intention un drainage du foyer puru-l e n t , soit par ponction à l’aiguille, soit par incisionchirurgicale, associé à une antibiothérapie (32). Dansune étude de suivi sur 123 abcès amygdaliens, le trai-

tement initial par ponction-aspiration à l’aiguille cou-plée à une antibiothérapie a donné 96 % de bons résul-tats immédiats (31). Ceux-ci ont été confirmés par les94 % de bons résultats obtenus dans une méta-analysede 10 études cliniques regroupant un total de 496p atients. Des récidives n’ont été observées que dans10 à 15 % des cas (31). En dépit de ce faible taux der é c i d ive, il est hab i t u e l , en France de proposer uneamygdalectomie 3 à 4 semaines après l’épisode aigu.Dans la littérature, plusieurs options chirurgicales ontété discutées :

• a mygdalectomie « à ch a u d », au cours de l’épisodeaigu. L’ a my g d a l e c t o m i e, plus facile à cause dudécollement provoqué par la collection purulente, estmoins hémorragique (33). L’ i n t u b ation lors del’anesthésie est plus délicate en raison de la gêne liéeà la tuméfaction et du risque de libération brutale dela collection purulente alors que les voies aériennesinférieures ne sont pas encore protégées ;

• a mygdalectomie « à fro i d », dans les suites du dra i-nage et de l’antibiothérapie initiales ;

• selon certains auteurs , la nécessité d’une anesthésieg é n é rale pour réaliser le dra i n age d’un abcès péri a-mygdalien chez l’enfant incite à la réalisation « àch a u d » de l’amygdalectomie pour éviter une secondeh o s p i t a l i s at i o n , et une seconde intervention ch i ru rgi-cale sous anesthésie généra l e. Il ne semble pas yavoir eu d’études comparant l’amygdalectomie « àch a u d » et l’amygdalectomie « à fro i d » chez l’enfa n t .

On peut rapprocher de l’abcès périamygdalien la cel-lulite péri a my g d a l i e n n e, e n c o re appelée angine pseu-d o p h l eg m o n e u s e, dont le diagnostic diff é rentiel ests o u vent difficile cliniquement et affirmé par la ponc-tion à l’aiguille ou le drainage chirurgical qui ne ramè-nent pas de pus. Il n’y a pas de données spécifiques dequalité concernant le traitement chirurgical de la cellu-lite amygdalienne.

Compte tenu des données de la littérature, le groupe arecommandé :• le caractère systématique de l’amygdalectomie au

décours ou à distance d’un abcès périamygdalienne saurait s’imposer étant donné l’efficacité dudrainage et de l’antibiothérapie initiale et le faibletaux de récidives ultérieures (niveau B-).

• m a l gré les incertitudes liées à l’absence de don-n é e s , une amygdalectomie est souhaitable en casde récidive d’abcès périamygdalien (niveau C).

Des études complémentaires sont nécessaires pourpréciser :• l’utilité clinique de l’amygdalectomie face à un

abcès périamygdalien ;

• les critères selon lesquels une amygdalectomie s’im-poserait dès le premier épisode ;

• les options chirurgicales « à chaud » ou « à froid ».

–– S y n d rome d’apnées obstru c t ives du sommeil parobstruction des voies aériennes supérieures : indi-cation d’adéno-amygdalectomie


Le syndrome d’apnées obstru c t ives du sommeil( S AOS) fait partie des syndromes d’apnées du som-meil. Les syndromes d’apnées du sommeil regroupentles situations cliniques dans lesquelles il existe unei n t e rruption momentanée de la re s p i ration (ap n é e ) ,plusieurs fois au cours de la nuit (34). On distingue lesapnées obstru c t ive s , les apnées centrales dues à unt ro u ble de la commande ve n t i l at o i re et les ap n é e smixtes associant les deux phénomènes physiopatholo-giques.Le SAOS se définit comme une hy p ove n t i l ation alvéo-l a i re intermittente survenant pendant le sommeil, due àune obstruction des voies aériennes supéri e u res (35).Un syndrome d’apnées obstru c t ives du sommeil paro b s t ruction des voies re s p i rat o i res en re l ation avec unehy p e rt rophie amygdalienne isolée ou adénoïdo-amy g-dalienne peut survenir chez l’enfant. Le SAOS de l’en-fant constitue une entité clinique distincte de celui del’adulte avec des symptômes et une conduite à tenirs p é c i fiques (36). Il constitue une indication ch i ru rgi c a l ei m p é rat ive (26, 3 4 , 35). Il peut être isolé ou associé àdes anomalies cra n i o - faciales ou un poids ex c e s s i f. End e h o rs de l’hy p e rt rophie adénoïdienne et/ou amy g d a-l i e n n e, d ’ a u t res causes peuvent être re s p o n s ables deS AOS chez l’enfa n t , nous ne les env i s age rons pas.B o u d ew y n s , dans une synthèse, a rap p o rté deuxétudes relatives à la prévalence du SAOS chez l’enfant(35). L’une a observé 27 % de ronfleurs et 6 % d’en-fants ayant des difficultés respiratoires nocturnes chez355 enfants normaux. L’ a u t re a étudié pro s p e c t ive-ment 61 enfants adressés pour adéno-amygdalectomie,essentiellement en raison d’amygdalites récidivantes ;61 % d’entre eux avaient des hypoxémies nocturnes et65 % avaient un sommeil anormalement perturbé.Avant cinq ans, les symptômes nocturnes dominent lascène et alertent les parents : difficultés respiratoires,ro n flements sonore s , ap n é e s , t ra n s p i ration ab o n d a n t ependant le sommeil.Chez l’enfant de cinq ans et plus, les parents sont plusinquiétés par des symptômes diurn e s : s o m n o l e n c eexcessive, troubles du caractère, difficulté d’apprentis-s age, céphalées matinales. L’ é nurésie nocturne peutê t re un symptôme d’appel amenant à la découve rt ed’une obstruction des voies aériennes respiratoires.C e rtains enfants ne développent aucun de ces symp-tômes avant le stade des complicat i o n s : anomalie de lac ro i s s a n c e, hy p e rtension art é rielle systémique, c œ u rp u l m o n a i re, d é faillance card i a q u e. D’autres signesp e u vent orienter ve rs l’obstruction des voies aéri e n n e ss u p é ri e u res et orienter ve rs le diagnostic de SAO S :re s p i ration bu c c a l e, ro n flements. Cep e n d a n t , le gro u p erappelle que des ro n flements isolés, sans signesd ’ o b s t ruction ou de complication ne saura i e n tconstituer à eux seuls une indication opérat o i re.

Le SAOS a des conséquences :• hy p e rc apnie et hy p oxémie peuvent entraîner une

hy p e rtension art é rielle pulmonaire, un cœur pulmo-naire, une décompensation cardiaque, une polycythé-mie ;

• re s p i ration buccale suscep t i ble d’entraîner des per-

turbations du développement cranio-facial qui, à leurtour, entraînent une augmentation des résistances desvoies aériennes supérieures ;

• fréquence accrue chez l’enfant des infections respira-toires ;

• t ro u bles du développement qui seraient dus à ladiminution de la sécrétion d’hormone de croissance,l ’ a n o rex i e, l ’ hy p ox é m i e, l ’ a u g m e n t ation desdépenses énergétiques nocturnes ;

• t ro u bles du comportement et somnolence pouva n trésulter de l’accumulation de CO2.

L’enregistrement polysomnographique est la méthodede référence pour confi rmer le diagnostic de SAO Schez l’adulte (35). Malheureusement, les critères utili-s ables chez l’enfant sont mal connus. Ceux utilisésactuellement sont ex t rapolés des études faites sur lesapnées centrales du nourrisson et chez l’adulte. Le cri-t è re du nombre d’apnées obstru c t ives utilisé ch e zl’adulte fait ignorer 80 % des enfants atteints car beau-coup présentent une forme partielle d’obstruction avecune hy p ove n t i l ation entraînant des désat u rat i o n scy cl i q u e s , une hy p e rc ap n i e, des mouvements para-doxaux et des ronflements.

Des traitements médicaux (protriptyline, médroxypro-gestérone, théophylline) ont été testés dans cette indi-cation. Ils n’ont pas eu d’effet significatif (34).Tous les documents de synthèse à propos du SAOS del’enfant ont confirmé l’efficacité du traitement chirur-gical (25, 3 4 , 3 5 , 37). Le traitement de référence duS AOS de l’enfant repose sur la réalisation coupléed’une d’amygdalectomie et d’une adénoïdectomie,l o rsque l’hy p e rt rophie adénoïdienne et/ou amy g d a-lienne est re s p o n s able du syndro m e. Ce traitement adonné de très bons résultats dans 99 % des cas qui nec o m p o rtaient ni altérations neuro l ogiques sous-jacentes ni déformations craniales (35).Les bénéfices de l’intervention ch i ru rgicale ont étéessentiellement démontrés pour les formes sévères deS AO S. Pour des raisons éthiques, nous ne disposonsque d’études de suivis. Les bénéfices observés sont :le rat t rap age de la cro i s s a n c e, la disparition destroubles du comportement, la disparition des difficul-tés d’apprentissage, la disparition du cœur pulmonairel o rsqu’il ex i s t e, la disparition de l’hy p e rs o m n o l e n c ed i u rn e. Certains auteurs ont observé des récurre n c e sde SAOS notamment chez le garçon, à l’adolescence(36, 38). Un SAOS compliqué d’un cœur pulmonaireest une indication chirurgicale impérative. L’adénoïdo-amygdalectomie pour un SAOS comporte des risquesimportants de défaillance respiratoire dans les heuress u ivant l’intervention et nécessite une surve i l l a n c epostopératoire attentive.L’uvulo-pharyngoplastie est une autre possibilité thé-rapeutique chez l’enfant. Ses résultats semblent moinsnets qu’avec l’adénoïdo-amy g d a l e c t o m i e. De même,la PEEP (p o s i t ive end ex p i rat o ry pre s s u re) n’est pasrecommandée en première intention chez l’enfant.

Compte tenu de ces données, le groupe arecommandé :• la constat ation de l’un des signes d’appel d’une


obstruction des voies aériennes supérieures (ron-flements sonores, apnées obstructives, respirationb o u che ouve rt e, t ro u bles du développement psy-ch o a ffectif ou stat u ro - p o n d é ral) doit inciter àrechercher un syndrome d’apnées obstructives dusommeil dont le diagnostic est essentiellement cli-nique (niveau B+) ;

• les cri t è res poly s o m n ographiques utilisés ch e zl’adulte ne sont pas suffisamment sensibles poura ffi rmer ou infi rmer un SAOS chez l’enfa n t .Lorsque l’interrogatoire et l’examen clinique per-mettent d’affirmer le SAOS, la polysomnographien’est pas indispensable (niveau B-) ;

• l o rsque le cara c t è re obstructif est suspecté etqu’un doute pers i s t e, une rhinofib roscopie peutê t re utile pour objectiver l’hy p e rt rophie adénoï-dienne. Le caractère systématique de cet examenen préopérat o i re ne paraît pas devoir s’imposer(niveau C) ;

• en 1997, le traitement de référence du SAOS del ’ e n fant en rap p o rt avec une hy p e rt rophie adé-n o ï d o - a mygdalienne est l’adénoïdo-amy g d a l e c t o-mie (niveau A+). Si d’autres causes (malfo rm a-t i o n s , t ro u bles neuro l ogi q u e s , par exe m p l e )s’associent à l’obstacle que constitue l’hy p e rt ro-phie adénoïdo-amy g d a l i e n n e, il s’agit d’un autreproblème ; l’adénoïdo-amygdalectomie peut être,a l o rs , une des composantes d’un tra i t e m e n tmédico-chirurgical plus complexe ;

• les résultats ou la tolérance de l’uvulo-pharyngo-plastie et de la ve n t i l ation nocturne en pre s s i o nexpiratoire positive étant, chez l’enfant, inférieursà ceux de l’adénoïdo-amy g d a l e c t o m i e, ces deuxméthodes thérapeutiques ne sont pas recomman-dées en première intention (niveau B-) ;

• compte tenu du risque de complications postopé-rat o i re s , la réalisation ambu l at o i re de l’amy g d a-lectomie est contre-indiquée chez les enfa n t satteints d’un SAOS (niveau A-).

Des études complémentaires sont nécessaires :

• pour préciser la prévalence du SAOS chez l’enfant ;• pour préciser l’utilité de la polysomnographie et les

critères nécessaires à l’évaluation des SAOS de l’en-fa n t , tout spécialement les fo rmes peu symptoma-tiques ou pour lesquelles un doute subsiste quant àl’obstruction ;

• pour préciser le bénéfice de l’intervention dans lesfo rmes modérées peu symptomatiques (ro n fle m e n t set hypoventilation sans apnées).

–– Autres indications

En l’absence d’études cliniques de qualité, le groupen’a pas pu se prononcer quant à l’utilité de l’adénoï-dectomie et/ou de l’amygdalectomie dans cert a i n e si n d i c at i o n s ; il incite les praticiens à la pru d e n c ecomme pour les sinusites récidivantes ou chroniques.Le groupe a émis des réserves quant à certaines indi-c ations discutabl e s : p o rt age ch ronique de strep t o-coque ; mauvaise haleine (sauf lorsque celle-ci est lesymptôme d’une atteinte patente de la sphère oto-

r h i n o - l a ry n go l ogique réclamant un traitement spéci-fique) ; néphrites ; dermatoses dont le psoriasis.Lors d’une amygdalite hémorragique, l’amygdalecto-mie constitue avant tout un geste d’hémostase.

IV.4. Quelles sont les contre-indicationsde l’adénoïdectomieet de l’amygdalectomie ?

Après examen de la littérat u re, le groupe a re c o m-mandé :

• il n’existe pas de contre - i n d i c ation absolue àl’adénoïdectomie ou à l’amygdalectomie ;

• les contre - i n d i c ations re l at ives doivent être ex a-minées au cas par cas :

• - les troubles de la coagulation peuvent être dépis-tés, en général, et ne sont pas une contre-indica-tion lorsque la chirurgie est impérative ;

• - les fentes palatines et les divisions sous-muqueuses doivent être re ch e rchées cl i n i q u e-m e n t ; elles représentent une contre - i n d i c at i o nre l at ive à l’adénoïdectomie à cause du risque ded é c o m p e n s ation d’une insuffisance vélaire poten-tielle masquée par l’hypertrophie adénoïdienne ; lesfentes palatines et divisions sous-muqueuses necontre-indiquent pas l’amygdalectomie ;

• - un état fébrile aigu (températ u re ≥ 3 8 ° C )rep o rte l’intervention de quelques jours hab i-tuellement ;

• des auteurs ont fixé une limite d’âge au-dessous delaquelle l’adénoïdectomie ou l’amygdalectomie ned ev raient pas être pratiquées. Ces assertions n’ontpas été validées par des essais cliniques. Le groupe aproposé une recommandation : l’âge de l’enfant neconstitue pas une contre - i n d i c ation à l’interve n-tion chirurgicale dès lors que l’indication est cor-rectement posée (niveau C) ;

• l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie ont étéaccusées d’être un facteur d’aggravation de l’asthme.Ces assertions n’ont pas été validées par la littératureet sont très controversées. Les rares études de suivisont plutôt en faveur de l’absence globale d’effet del ’ i n t e rvention ch i ru rgicale sur la maladie asthma-t i q u e. Compte tenu de ces données, le groupe are c o m m a n d é : un terrain allergique et/ou unasthme préexistants ne constituent pas unec o n t re - i n d i c ation à l’adénoïdo-amy g d a l e c t o m i e(niveau C).

IV.5. Quelles sont les altern at ives thérap e u-tiques non chirurgicales ?

En dehors des alternatives thérapeutiques spécifiques àchaque pathologie déjà envisagées (cf. supra), la litté-rature discute d’autres propositions (9, 17, 28, 37).

• En cas de carence martiale, une supplémentation enfer pourrait avoir un effet bénéfique sur les récidivesd’infections oto-rhino-laryngologiques.

• Le re flux ga s t ro - o e s o p h agien est un facteur favo ri-


sant les infections oto-rhino-laryngologiques dont lerôle a pro b ablement été surévalué. Il mérite d’êtrepris en compte lorsqu’il existe.

• Le rôle des immu n o m o d u l at e u rs et des antihistami-niques H1 est peu ou mal évalué. Tout au plus, l ebénéfice attendu est très modeste.

• Les « flu i d i fia n t s » a u raient fait l’objet de quelquesétudes non publiées en raison de résultats négatifs.

• L’homéopathie, la chiropraxie et d’autres médecinesdites alternatives revendiquent une action préventivesur certaines pat h o l ogies évoquées dans ce tex t e.Aucune éva l u ation séri e u s e, à ce jour, n’est dispo-nible.

• Les vaccins antipneumococciques non conjugués ontune action favo rable chez l’enfant de plus de deuxans pour prévenir les infections dues au pneumo-coque.

Compte tenu de ces données, le groupe arecommandé :• l ’ existence d’une carence martiale mérite d’être

p rise en compte comme l’un des éléments de lap rise en ch a rge globale des enfants ayant desinfections récidivantes de la sphère ORL (niveauB+) ;

• les immu n o m o d u l at e u rs et les « fl u i d i fi a n t s »n’ont pas démontré de bénéfice clinique pour letraitement des otites séromuqueuses et la préven-tion des infections récidivantes de la sphère ORL( r h i n o p h a ry n gi t e s , a mygdalites et otites). Ils nepeuvent être conseillés en l’absence d’études com-plémentaires ;

• les antihistaminiques H1 n’ont pas démontré deb é n é fice clinique pour le traitement des otitess é ro muqueuses et la prévention des infe c t i o n srécidivantes de la sphère ORL (rhinopharyngites,a mygdalites et otites) chez l’enfant non aller-gi q u e. Ils ne peuvent être conseillés en l’ab s e n c ed’études complémentaires (niveau B-) ;

• l’homéopathie, la phytothérapie, la chiropraxie etles autres « médecines dites altern at ive s » n ’ o n tfait l’objet d’aucune éva l u ation sérieuse pour letraitement des otites séromuqueuses et la préven-tion des infections récidivantes de la sphère ORL( r h i n o p h a ry n gi t e s , a mygdalites et otites). Cesméthodes thérapeutiques ne peuvent donc êtreconseillées (niveau C).

Les incertitudes liées à l’absence totale d’éva l u at i o nde certaines méthodes thérapeutiques face aux risquespotentiels d’une obstruction ch ronique des vo i e saériennes supérieures chez l’enfant incitent le groupeà la recommandation suivante (niveau C) :

• les thérapeutiques non évaluées (homéopat h i e,p hy t o t h é rap i e, a c u p u n c t u re, o s t é o p at h i e, e t c.) etles thérapeutiques sans effet démontré ne doiventpas être proposées pour traiter une obstru c t i o ndes voies aériennes supéri e u res en rap p o rt ave cune hy p e rt rophie adénoïdienne et/ou amy g d a-lienne.

IV.6. Quelles sont les complications de l’adé-noïdectomie et de l’amygdalectomie ?

Nous n’avons pas trouvé de données quant à la morta-lité liée à l’adénoïdectomie.La mortalité opératoire est rare lors d’une amygdalec-t o m i e. Kikuchi (39), au Jap o n , a rap p o rté 20 décèspendant la période périopératoire de 1948 à 1974, soitpar hémorragi e, soit par accident anesthésique(nombre d’interventions pendant la même période nonrap p o rté). Il rap p o rte également 270 accidents post-o p é rat o i res de 1974 à 1983, dont 221 hémorragi e s .Ces complications postopérat o i res ont été re s p o n-sables de 19 décès : 5 par hémorragie, 4 par intoxica-tion, 2 par hyperthermie maligne, 1 par état de choc,1 sans cause connue. Deutsch (25) a observé une mor-talité par amygdalectomie comprise entre 1 cas pour8 400 opérés et 1 cas sur 35 000 opérés en fo n c t i o ndes estimations. Randall (37) a estimé la mortalité del’amygdalectomie entre 1 cas sur 14 000 et 1 cas sur35 000 en incluant le risque anesthésique.La morbidité postopérat o i re a été mieux étudiée pourl ’ a my g d a l e c t o m i e. Une détresse re s p i rat o i re peut surve-nir après une adénoïdo-amy g d a l e c t o m i e. Les fa c t e u rs derisque de cette détresse sont : l ’ â ge inférieur à 3 ans, l ed é veloppement d’un œdème signific atif du palais ou dela langue lors de l’intervention ou les conditions favo ri-sant une obstruction des voies aériennes supéri e u re s( i n t e rvention pour SAO S, maladie neuro - mu s c u l a i resous jacente, o b é s i t é , anomalies cra n i o - faciales) (25).Les hémorragies postopérat o i res sont les plus fré-quentes des complications des amygdalectomies. Ondistingue les hémorragies primaires survenant dans les24 pre m i è res heures postopérat o i res et les hémorra-gies secondaires survenant dans les 2 semaines sui-vantes. Ces dern i è res surviennent dans 3 % des cas,essentiellement à la chute de l’escarre (25). Ellesnécessitent une réintervention chirurgicale dans 0,7 à5 % des cas et une transfusion dans 0,5 % des cas (37,40). Les hémorragies sont considérées comme ra re sl o rs des adénoïdectomies (0,4 % des cas), s u rve n a n thabituellement dans les 6 heures postopératoires et nenécessitant habituellement pas de transfusion (16).Des auteurs ont pensé que l’adénoïdectomie et/oul’amygdalectomie pouvait être à l’origine de l’aggra-vation d’un asthme chez l’allergique. Les données dis-ponibles, de qualité méthodologique médiocre (petitesséries de cas), n’ont pas permis de conclure. Il sembleque la proportion de sujets susceptibles de s’aggraversoit la même que celle susceptible de s’améliorer. Sil’intervention chirurgicale a un effet positif ou négatif,il est au mieux minime.Dans les suites d’une adénoïdectomie, une insuffis a n c ev é l o p a l atine tra n s i t o i re peut être observ é e, n o t a m m e n tl o rsque les végétations adénoïdes retirées étaient vo l u-mineuses. Elle ne nécessite pas d’intervention part i c u-l i è re, en général. Certains cas persistent et peuvent êtreen rap p o rt avec une fente palatine qui n’aurait pas étédépistée avant l’interve n t i o n , même après un ex a m e nclinique at t e n t i f. Cette complication nécessite une pri s een ch a rge spécifique qui sort du cadre de notre trava i l .


Le groupe a insisté sur l’importance de l’ex a m e nclinique ORL, anesthésique et général préopéra-toire par rapport à toute autre considération para-clinique ou biologi q u e. Les info rm ations néces-s a i re s , pour un suivi postopérat o i re de qualitéaprès le retour à domicile, doivent être fournies aupatient, à la famille et au médecin traitant (cf. éga-lement la question « Quelles re c o m m a n d ations peu-vent être utiles pour la période postopératoire ? »).

IV.7. Quel bilan préopérat o i re peut-on pro p o-ser avant adénoïdectomie ou amy g d a l e c-tomie ?

Le groupe a rappelé des recommandations déjà formu-lées :• la ra d i ographie systématique du cavum ou des

voies aériennes supérieures est inutile lorsque l’onsuspecte une hy p e rt rophie des végétations adé-noïdes ;

• dans les cas où il existe une incertitude sur le rôledes végétations adénoïdes, la rhinofib roscopie estconseillée à titre d’argument diagnostique complé-m e n t a i re plutôt qu’une ra d i ographie du cav u m .

Le bilan de coagulation préopératoire ne s’impose pass y s t é m atiquement lorsque l’interrogat o i re ne décèlepas d’antécédent personnel ou familial hémorragique.Pour le bilan préopérat o i re, le groupe a proposé des u iv re les re c o m m a n d ations de l’ANDEM fo rmu-lées en 1992, dans le document «Indications des exa-mens préopérat o i re s », lesquelles ne paraissent pasdevoir être remises en question après étude de la litté-rature (41).Le groupe a souligné l’importance de l’anamnèseet de l’examen clinique lors des consultations spé-cialisées préopérat o i res ch i ru rgicale et anesthé-sique.

IV.8. Quelles re c o m m a n d ations peuvent êtreutiles pour la période opératoire ?

L’expérience des patients, l’observation des praticiensont été confi rmées par l’étude de Toma (40).L’amygdalectomie est une intervention vécue commetrès douloureuse. Les douleurs de la gorge sont vivespendant la première semaine puis s’atténuent progres-s ivement. Les activités habituelles sont réduites pen-dant deux semaines, environ. Des vomissements sontfréquents mais ne persistent pas après la 24e heure, engénéral. Leur survenue peut être atténuée par des anti-émétiques. Le groupe a noté la pauvreté des moye n sdisponibles en France pour combattre les douleurs del’enfant, au regard de l’adulte et au regard des recom-mandations internationales concernant l’enfant.

Le traitement préventif et curatif de la douleur estnécessaire.

• L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS) après une amygdalectomie est controversée.Les AINS seraient largement utilisés en France. Les

AINS ont un effet bénéfique sur la douleur postopé-ratoire. Des études ont montré qu’ils n’augmentaientpas le risque hémorragique (42) alors que d’autre sont montré une augmentation de ce risque (RR = 7,8)(43). La faible puissance des études rend délicate lasynthèse de résultats d’autant plus que les AINS tes-tés étaient différents (indométacine, kétorolac, diclo-f é n a c...). En raison des risques hémorragiques évo-q u é s , des auteurs ont déconseillé l’utilisation desAINS après une amygdalectomie (25). En attendantde nouvelles études, ces données ne permettent pasde concl u re quant au rap p o rt bénéfic e s / risques desAINS aussi, en raison des risques hémorragi q u e sp o t e n t i e l s , le groupe a émis des réserves quant àl’utilisation des AINS dans les 2 semaines précé-dant et les 2 semaines suivant l’amygdalectomie.

• L’ a s p i r ine est connue pour favo riser leshémorragies ; le groupe a recommandé de ne pasutiliser d’aspirine dans les 2 semaines précédantet les 2 semaines suivant l’amygdalectomie.

• Le dextropropoxyphène est largement utilisé dans lespays anglo-saxons. En France, des ouvrages de réfé-rence signalent son utilisation à la dose de 5 à1 0 m g / k g / j , en 4 prises (44, 45). Le groupe a notéque le dextropropoxyphène n’avait pas d’autorisationde mise sur le marché en France pour le tra i t e m e n tde l’enfant (Contre - i n d i c ation « E n fant de moins de15 ans », d i c t i o n n a i re Vidal 1997). L’ a c é t a m i -nophène n’est pas répert o rié dans le dictionnaireVidal 1997.

• Le traitement de la douleur postopératoire fait appelau paracétamol, en première intention. Les ouvragesde référence conseillent la dose de1 5 m g / k g / 6 h e u res de paracétamol par voie re c t a l eou 30 m g / k g / 6 h e u res de propacétamol au coursd’une courte perfusion IV (44, 45). Le groupe aobservé que le libellé d’AMM réservait le propacéta-mol injectable à l’adulte et l’enfant au-dessus de15ans, alors qu’il semble être largement utilisé chezl’enfant (dictionnaire Vidal 1997). Une réévaluationr é g u l i è re du traitement est nécessaire en tenantcompte de la difficulté d’évaluer la douleur ch e zl’enfant. En cas d’échec du traitement antalgique ini-tial, l’absence de molécule du palier II de l’OMS uti-lisable en France rend licite de recourir aux opiacés,même en ambulatoire.

• La nalbuphine est réservée à l’usage hospitalier. Ellepeut être utilisée à partir de 18 mois, à la posologiede 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures par voie injec-table. La buprénorphine est disponible en ville sousforme de glossettes sublinguales. Chez l’enfant, elleest utilisée à la dose de 6 µg/kg/j. Elle est contre -indiquée au-dessous de 7 ans.

• La morphine est largement utilisée dans les pay sanglo-saxons. Elle est efficace contre la douleur maisentraîne fréquemment une augmentation du nombrede vomissements postopérat o i res. En siro p , elle estpréconisée à la dose initiale de 0,2 mg/kg toutes les4 h e u res. Cette dose peut être augmentée de 30 %toutes les 12 heures jusqu’à obtention de l’analgésie(44). Par voie veineuse elle est utilisée à une dose de


0,02 à 0,1 mg/kg toutes les 2 à 4 heures en discon-t i nu ou 0,01 à 0,02 m g / k g / h e u re après une dose dech a rge de 0,1 mg/kg lorsqu’on utilise un dispositifde perfusion continue (44).

De nombreuses études ont recherché des moyens com-plémentaires pour procurer une analgésie de qualité enayant moins re c o u rs à la morphine étant donné lesvomissements induits :• L’ e fficacité de l’infi l t ration préincisionnelle de la

loge amygdalienne avec de la buvipacaïne a été éva-luée par des essais comparatifs de petite taille( n iveau II selon Sackett) (46-48). Cette infil t rat i o np e rm e t t rait un meilleur contrôle de la douleur quidépasserait, selon certains auteurs, la phase postopé-rat o i re immédiat e. En l’absence de données fiabl e ssur les effets secondaires potentiels de cette tech-nique et le cara c t è re contra d i c t o i re de cert a i n e sétudes, le groupe n’a pas pu se prononcer en faveurou en défaveur de l’infiltration préincisionnelle de lal oge amygdalienne avec un anesthésique local(niveau C).

• Deux études (niveau II) ont évalué l’administrat i o npréopératoire de dexaméthasone sur la douleur pos-t a mygdalectomie (+/- adénoïdectomie), la quantitéd ’ i n gestas et la consommation d’antalgiques. Lesr é s u l t ats étaient contra d i c t o i res. Une étude sur8 0 e n fants de 3 à 15 ans a montré un effet positifavec une dose de 1 mg/kg avec un maximum de16 mg (49) ; une étude sur 69 enfants de 3 à 18 ansn’a pas montré d’effet significatif avec une dose de0,5 mg/kg avec un maximum de 12 mg (50).

• R é d u i re l’incidence des vomissements postopéra-t o i res est nécessaire car ils sont douloureux etp é n i bles. Ils sont aggravés par la morp h i n e. Uneétude sur 80 e n fants de 3 à 12 ans a montré que lafréquence des vomissements sous morphine était de67 % et sans morphine de 25 % (42). Des études nonexemptes de biais ont évalué l’effet des antiémé-tiques. L’étude de Stene (51) sur 132 enfants âgés de2 à 12 ans a montré que l’incidence des vo m i s s e-ments sous métoclopramide (56 %) a été peu diffé-rente de celle sous placebo (69 %). L’ondansétron ad i m i nué signific at ivement l’incidence des vo m i s s e-ments (26 % - P < 0,001) par rapport au métoclopra-mide (0,25 mg/kg) et au placebo (51). L’étude deRose sur 136 enfants a montré un effet dépendant dela dose de l’ondansétron. Il n’était pas plus efficaceque le placebo à la dose de 0,075 mg/kg et l’effe tétait signifi c atif à la dose de 0,15 mg/kg (52). EnFra n c e, l ’ o n d a n s é t ron a le statut de « m é d i c a m e n td’exception » (53). Fin 1996, l’AMM de l’ondansé-tron injectable a été étendue au « traitement des nau-sées et vomissements postopératoires chez l’adulte etl’enfant » (54). Cette molécule peut donc être utiliséepour traiter les vomissements postopérat o i res ap r è sadénoïdectomie et/ou amygdalectomie. La posologieo fficiellement recommandée est de 0,1 mg/kg pourles enfants de moins de 40 kg et de 4 mg pour lesenfants de plus de 40 kg et les adultes.

Compte tenu de ces données, le groupe a

recommandé :• l’adénoïdectomie n’est pas réputée comme parti-

c u l i è rement douloure u s e. Cep e n d a n t , la douleurpostopératoire nécessite d’être prise en charge enutilisant le paracétamol (oral-rectal) à doses effi-c a c e s , en pre m i è re intention et en l’absence decontre-indication (niveau B+) ;

• l’amygdalectomie est une intervention particuliè-rement douloureuse ; cette douleur nécessite unep rise en ch a rge ri go u reuse et efficace dont ladurée dépasse largement le temps hospitalier(niveau B+). Son traitement fait appel au paracé-tamol (ora l - rectal) à doses efficaces en pre m i è reintention et en l’absence de contre - i n d i c at i o n(niveau B+) ;

• l ’ u t i l i s ation d’aspirine est contre-indiquée dansles deux semaines précédant et les deux semainessuivant une amygdalectomie et/ou une adénoïdec-tomie (niveau A-) ;

• l’utilisation des AINS pendant les deux semainesprécédant et les deux semaines suivant une amyg-dalectomie et/ou une adénoïdectomie doit êtrep rudente en tenant compte du bénéfice at t e n d upour le patient, compte tenu des risques hémorra-giques potentiels ; en attendant des études com-plémentaires, le groupe n’a pas recommandé sonutilisation de façon systématique (niveau B-) ;

• en cas de douleurs import a n t e s , non ou mal cal-mées par le paracétamol il est licite de pro p o s e run traitement morphinique (bu p r é n o rphine au-dessus de 7 ans ou morphine) (niveau B+) ;

• compte tenu des résultats controversés des étudesdisponibles l’administration d’un bolus préopéra-toire de dexaméthasone ne peut être actuellementni recommandée, ni déconseillée (niveau C) ;

• en cas de vomissements import a n t s , un antiémé-tique peut être utilisé, au mieux l’ondansétron àla dose de 0,10 mg/kg (niveau B+) ;

• les parents doivent être prévenus des suites opéra-t o i res habituelles des adénoïdectomies et desa my g d a l e c t o m i e s ; en général l’adénoïdectomiene pose pas de pro blèmes part i c u l i e rs après leretour à domicile. L’amygdalectomie nécessite desconseils ap p ro p ri é s ; le groupe a proposé unmodèle de lettre d’info rm ation à re m e t t re auxparents (annexe 4) (niveau C) ;

Le groupe a recommandé la réalisation de trava u xcomplémentaires :• des études cliniques sont nécessaires pour préciser la

place des anesthésiques locaux, des AINS et des cor-ticoïdes dans le traitement de la douleur liée àl’amygdalectomie ;

• la rédaction d’un texte de Recommandations pour lap ratique clinique sur le traitement de la douleur del’enfant est nécessaire, selon la méthodologie préco-nisée par l’ANDEM ;

• une réévaluation des indications du propacétamol etdes opioïdes fa i bles (palier II de l’OMS) est néces-saire au regard de la littérature internationale.


ANNEXE 1 :FORCE DES RECOMMANDATIONS

Le groupe de travail a choisi d’exprimer la force desrecommandations contenues dans le texte en adoptantla grille utilisée par le Groupe d’Étude Canadien surl’Examen Médical Périodique (1).

N iveau A + : re c o m m a n d ation fo rte basée sur desétudes de qualité avec des résultats fi ables pourconseiller la réalisation d’un examen ou l’applicationd’une thérapeutique (re c o m m a n d ation positive degrade A).

Niveau B+ : recommandation basée sur des études demoindre qualité que le niveau 1 et/ou avec des résul-tats incertains pour conseiller la réalisation d’un exa-

men ou l’application d’une thérapeutique (recomman-dation positive de grade B).

Niveau C : recommandation basée sur des études deniveau III à V de Sackett ou, en l’absence de donnéess c i e n t i fi q u e s , sur la base d’un accord pro fe s s i o n n e lfort pour conseiller ou déconseiller la réalisation d’unexamen ou l’application d’une thérapeutique (recom-mandation positive ou négative de grade C).

Niveau B- : recommandation basée sur des études demoindre qualité que le niveau V et/ou avec des résul-t ats incertains pour déconseiller la réalisation d’unexamen ou l’application d’une thérapeutique (recom-mandation négative de grade B).

N iveau A - : re c o m m a n d ation fo rte basée sur desétudes de qualité avec des résultats fiables pour décon-seiller la réalisation d’un examen ou l’ap p l i c at i o nd’une thérapeutique (re c o m m a n d ation négat ive degrade A).


ANNEXE 2 : LISTE DES INDICATIONS COURANTES CITÉESDANS LA LITTÉRATURE

Ces indications sont celles qui sont citées le plus souvent dans la littérature. Le bien-fondé est discuté dans le texte.

INDICATIONS ADÉNOÏDECTOMIE AMYGDALECTOMIE

Indications bien définiesSyndrome d’apnées obstructives du sommeil + +

Obstruction des voies aériennes + +

Suspicion de cancer +

Amygdalite hémorragique - +

Otite séromuqueuse + -

Anomalies de la croissance* + +

Anomalies du langage* + +

Troubles de la déglutition* + +

Anomalies de l’occlusion dentaire* + +

Anomalies du développement orofacial* + +

Sinusites* + ?

Indications relativesInfections oto-rhino-laryngologistes récidivantes + +

Portage de streptocoques + +

Abcès périamygdalien - +

Mauvaise haleine + +

(*) Lorsque ces pathologies sont dues ou aggravées par une hypertrophie adéno-amygdalienne.Source : Deutsch ES, 1996 (25)

ANNEXE 3 : OTOSCOPIE, OTOSCOPIE PNEUMATIQUE ET TYMPANOMÉTRIE

EXAMEN OTOSCOPIQUEL’examen de la membrane tympanique comprend : l’évaluation de sa position, de sa couleur, de sa transparence etde sa mobilité. L’appréciation du reflet lumineux est de valeur limitée car elle n’est pas corrélée à l’état de l’oreillemoyenne.

Otoscopie pneumatique. D’après Bluestone CD, 1995 (55). Cette figure et les suivantes sont extraites de l’ouvrageDiagnosis avec l’aimable autorisation des éditions W. B. Saunders.


Image PostScriptannexe3

Pour obtenir une pression positive : insuffler avec la poire.

Pour obtenir une pression négative : libérer le conduit auditif externe pour équilibrer les pressions, exsuffler l’air dela poire, appliquer l’otoscope et relaxer la poire.


POSITION DE LA MEMBRANETYMPANIQUELa position normale du tympan dans une ore i l l em oyenne normalement ventilée est neutre avec unediscrète proéminence de l’ap o p hyse courte du mar-teau, sans proéminence à travers la membrane tympa-nique.Une rétraction modérée de la membrane tympaniqueindique habituellement la présence d’une pre s s i o nn é gat ive dans l’oreille moye n n e, un épanchement oules deux. L’ ap o p hyse courte du marteau est pluss a i l l a n t e, le repli malléolaire postérieur plus marq u é ,le relief du manche du marteau paraît raccourci.Une rétraction importante de la membrane tympa-nique est cara c t é risée par une ap o p hyse courte dumarteau très proéminente, un repli malléolaire posté-rieur très marqué et un raccourcissement important durelief du manche du marteau. La membrane tympa-nique peut être très rétractée, probablement en raisond’une pression très négat ive à l’intérieur de l’ore i l l emoyenne, en association avec un épanchement.La collection des sécrétions apparaît initialement sousl’aspect d’un bombement des parties les plus com-pliantes de la membrane tympanique : Pars Flaccidaet partie postéro - s u p é ri e u re de la Pa rs Te n s a .Habituellement le relief de l’apophyse courte du mar-teau est masqué.L o rsque la membrane tympanique est entière m e n tbombée par la collection rétrotympanique, le relief dumarteau est habituellement masqué.

ASPECT DE LA MEMBRANETYMPANIQUELa membrane tympanique normale a un aspect bri l l a n t .Une coloration bleue ou jaune traduit hab i t u e l l e m e n tun épanchement dans l’oreille moyenne visible au tra-ve rs d’une membrane tympanique tra n s l u c i d e. Unem e m b rane tympanique ro u ge n’indique pas, à elles e u l e, l ’ existence d’un processus pat h o l ogi q u e. Den o m b reuses conditions peuvent entraîner une conge s-tion va s c u l a i re : c ri s , é t e rnu e m e n t s , m o u ch age. Il esti m p o rtant de pouvoir distinguer un tympan tra n s l u c i d ed’un tympan opaque afin d’identifier un épanch e m e n tde l’oreille moye n n e. Une membrane tympanique nor-male doit être translucide et l’observateur doit être

c ap able de voir à trave rs la membrane les rep è res del ’ o reille moyenne (ap o p hyse de l’encl u m e, p ro m o n-t o i re, fe n ê t re ronde et fréquemment la corde du tym-pan). Si un épanchement de l’oreille moyenne est pré-sent derri è re une membrane tra n s l u c i d e, un nive a uliquide ou des bulles peuvent être visibl e s .L’impossibilité de distinguer les stru c t u res de l’ore i l l em oyenne indique une opacifi c ation tympanique quirésulte habituellement d’un épaississement de la mem-b rane tympanique, d’un épanchement ou les deux.

MOBILITÉ DE LA MEMBRANETYMPANIQUE

Les anomalies de la membrane tympanique et del’oreille moyenne se traduisent par des troubles de lamobilité de la membrane tympanique lorsqu’une pres-sion positive puis une pression négative sont successi-vement appliquées dans le conduit auditif externe avecun otoscope pneumatique.L’étude de la mobilité tympanique se fait en ap p l i-quant d’abord une légère pression positive sur la poireen caoutchouc et après avoir momentanément ro m p ul ’ é t a n chéité du speculum avec le conduit auditifexterne, en relâchant la poire. La présence d’un épan-ch e m e n t , d’une pression très négat ive ou les deux àl ’ i n t é rieur de l’oreille moyenne peut diminuer fo rt e-ment les mouvements du tympan. Quand la pre s s i o ndans l’oreille moyenne est équivalente à celle de l’aira m b i a n t , la membrane tympanique normale bougevers l’intérieur avec une faible pression positive dansle conduit auditif externe et vers l’extérieur avec unefa i ble pression négat ive. Le mouvement observé estp ro p o rtionnel à la pression appliquée et est mieuxvisualisé dans le quadrant postéro - s u p é rieur du tym-pan. Si un dédoublement de la membrane tympaniqueou une cicatrice atrophique est présent, la mobilité dutympan peut encore être étudiée par l’observation desmouvements de la Pars Flaccida.Les mouvements de la membrane tympanique engen-drés par l’otoscopie pneumatique peuvent déterminer,en général, s’il y a une pression négative ou positivedans l’oreille moyenne ou un possible épanch e m e n t .Le tableau montre une re l ation simple entre la pre s-sion appliquée avec l’otoscope pneumatique et laréponse de la membrane tympanique.


Réponse à une pression négative

Pour plus de précisions sur la méthode d’otoscopie pneumatique, prière de se reporter à la bibliographie.

Oui Non

Réponse à une pression positive Oui pression normale pression positive dansdans l’oreille moyenne l’oreille moyenne

Non pression négative épanchement, pressiondans l’oreille moyenne très élevée ou les deux

TYMPANOMÉTRIELa tympanométrie mesure la transmission d’un sonpar la membrane tympanique.

En condition norm a l e, une partie du son émis par lasonde est réfl é chie par le tympan. Lorsque l’impé-dance de la membrane tympanique augmente (c’est-à-d i re que sa compliance diminu e ) , le tympan est plusri gide et la réfl exion sonore est plus intense.I nve rs e m e n t , l o rsque l’ impédance diminu e, l aréflexion sonore diminue. L’étude de la variation de la

réflexion sonore en fonction de la pression appliquéesur la membrane tympanique re flète l’état de com-pliance du tympan et peut traduire une otite séromu-queuse. Elle est traduite en une courbe dont le dépla-cement ve rs les zones de pression positive ou leszones de pression négative est le témoin de la pressiondans l’oreille moyenne. La sensibilité et la spécificitéde la tympanométrie sont proches de 0,90 pour le dia-gnostic de l’otite séromuqueuse (9).

Exemples de tympanogrammes


Tympanogramme normal

Ty m p a n ogramme anormal témoin d’une pression négat ive à l’intérieur de l’oreille moyenne diminuant lacompliance de la membrane tympanique.


ANNEXE 4 : CONSEILSPOUR LA PÉRIODE POSTHOSPITALIÈRE

Votre enfant vient de subir une intervention chirurgi-c a l e. Les conseils qui suivent visent à ap p o rter unesécurité maximale après le retour à domicile.

I.1. Conseils générauxAprès toute intervention chirurgicale une période dou-loureuse est normale. Cette douleur doit être combat-tue avec les moyens ap p ro p ri é s , essentiellement lep a racétamol à la dose quotidienne de 60 mg/kg/jour.Reportez-vous à l’ordonnance de sortie qui vous don-nera les doses exactes correspondantes à votre enfant.Ne laissez pas la douleur s’installer. Donnez le traite-ment dès son ap p a rition vo i re même avant. Si vo u sobservez que votre enfant se replie dans un coin, pen-sez à la douleur.Donner à boire régulièrement à votre enfant est essen-tiel pour prévenir tout risque de déshy d rat at i o n .P roposez-lui très régulièrement de petites quantitésd’eau.Surveillez la température pendant quelques jours.L’ a s p i rine et les anti-infl a m m at o i res sont contre -indiqués pendant les deux semaines précédant et les2 semaines suivant l’intervention chirurgicale.

En cas de problèmes n’hésitez pas à recontacter leservice hospitalier ou votre médecin traitant habi-tuel.

I.2. Adénoïdectomie(ablation des végétations)

La douleur dure rarement plus de 24 à 48 heures. Ellee n t raîne surtout une gêne à la déglutition. Elle estd’intensité faible à modérée.De petites pertes de sang peuvent surve n i r, par labouche ou le nez, durant 24 heures. Proposez à votre

enfant un lavage de nez doux ou un gargarisme douxau sérum physiologique. Si les saignements persistentou sont abondants n’hésitez pas à contacter le servicehospitalier ou votre médecin traitant.Après l’interve n t i o n , une voix nasonnée peut se pro-duire donnant une impression de fuite d’air par le nezl o rsque l’enfant parl e. Cela dure peu de temps, e ngénéral.

I.3. Amygdalectomie(ablation des amygdales)

Le douleur est souvent vive pendant 48 heures puiselle diminue progressivement pendant les 6 à 8 joursqui suivent. Elle gêne surtout la déglutition. Elle peuts’accompagner d’une raideur du cou, de douleurs irra-diées vers l’oreille. Il faudra veiller particulièrement àfaire boire votre enfant. L’alimentation est souvent dif-ficile les pre m i e rs jours. Il convient de proposer desaliments faciles à avaler (purées par exemple) en choi-s i s s a n t , de préfére n c e, ceux que vo t re enfant préfère.Les plats seront plutôt tièdes que chauds. Si la douleurest mal maîtrisée par le traitement initial il fa u d ra lere n fo rcer sans at t e n d re. Pour cela, n’hésitez pas àcontacter le service hospitalier ou votre médecin trai-tant.La gorge est souvent rouge et les loges amygdaliennesrecouvertes d’un enduit blanc. Ceci traduit l’interven-tion chirurgicale et rarement une infection. Toutefois,une élévation de la fiè v re et une augmentation de ladouleur peuvent témoigner d’une infection qui dev raêtre traitée.Une mauvaise haleine passagère est fréquente.Les vomissements sont très ra res après le retour àdomicile. Ils peuvent être favorisés par certains médi-caments.Les saignements peuvent se pro d u i re dans les4 8 h e u res après l’intervention ou plus tard ive m e n t(10e jour). Dans ce cas observez votre enfant sans vousaffoler et, si le saignement vous paraît abondant, n’hé-sitez pas à contacter rapidement le service hospitalierou votre médecin traitant.


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