incident ils hambourg

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RAPPORTINCIDENT GRAVE

Les enqutes du BEA ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne et ne visent nullement la dtermination de fautes ou responsabilits.

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Perturbation du signal ILS lors de lapproche, dclenchement de laprotection ALPHA FLOOR lors de lapproche interrompue

Aronef Avion Airbus A320 immatricul F-GJVADate et heure 28 mars 2012 vers 18 h 20(1)

Exploitant Air FranceLieu Arodrome de Hambourg (Allemagne)Nature du vol Transport publicPersonnes bord Commandant de bord (PF) ; copilote (PNF)Consquences et dommages Aucun

(1)Sauf prcision contraire, les

heures figurant dans ce rapport

sont exprimes en temps universel

coordonn (UTC).

1 - DROULEMENT DU VOLNote : lorganisme en charge des enqutes du pays doccurrence, le BFU(2), a dlgu lenqute au BEA. Les lments suivants sont issus de donnes enregistres dans le QAR, de donnes ATC ainsi que de tmoignages. Lenregistrement phonique de lvnement (CVR) nest pas disponible.

Lquipage effectue un vol entre Paris Charles de Gaulle (95) et Hambourg.

Peu avant larrive de lavion, la configuration de larodrome change en raison dunemodification de la direction du vent : les atterrissages seffectuent en piste 23 et les dcollages en piste 33, au lieu dune utilisation de la seule piste 33.

Lquipage est guid au radar puis autoris pour une approche ILS CAT I en piste 23. Il est en contact radio avec le contrleur dapproche. Le F-GJVA est le deuxime avion atterrir en piste 23 depuis le changement de configuration.

Lors du virage avant linterception de laxe du localiser, 40 secondes avant lengagement du mode de capture du localiser LOC*, le PF dsengage le pilote automatique (AP) et lauto-pousse (A/THR). Les directeurs de vol (FD) sont affichs. Lquipage indique qu ce moment il ne voit pas la piste.

Le PNF informe le PF quil y a 50 kt de vent de travers en approche. Le PF dcide deffectuer latterrissage en configuration becs/volets 3 au lieu de la configuration becs/volets FULL initialement prvue. Aprs linterception du GS (Glide Slope), le PNF reprogramme le FMGS et le GPWS en consquence(3).

Alors que lavion est environ 9 NM du seuil de piste, le mode de capture du plan de descente GS* apparat au FMA et lquipage valide le point de dbut de descente laide du DME ALF (point de la figure 2).

Au sol, lquipage dun Boeing 737 ayant atterri sur la piste 33 est autoris dans un premier temps traverser la piste 23. Il est ensuite arrt sur la voie de circulationD par le contrleur Tour car un autre avion se prsente en courte finale pour lapiste23(4). Le B737 simmobilise au point darrt de la piste 23, situ lintrieur de la zone critique du glide de cette piste. Nayant pas encore lquipage du F-GJVA en frquence lors de la pntration de la zone critique, le contrleur Tour ne peut pas linformer directement de possibles perturbations du signal ILS. Il ne prvient pas le contrleur approche de la situation.

(2)Bundesstelle fr Flugunfalluntersuchung

(3)Il sagit de slectionner

CONF3 au MCDU en page PERF et de

slectionner le mode FLAP 3 du GPWS sur

le panneau suprieur.

(4)Lenqute na pas permis de dterminer

si ce message a t mis avant ou aprs la

pntration du B737 dans la zone critique.

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Figure 1 : trajectoire du B737 et zones de protection du glide pour un B737

Ds lentre du B737 dans la zone critique, linformation du glide affiche sur le PFD du F-GJVA est perturbe.

Au point de la figure 2, la dviation du glide prsente lquipage indique que lavion est lgrement en dessous du plan. Lavion est situ en fait au-dessus du plan. Lquipage ne sen aperoit pas.

Figure 2 : trajectographie dans le plan vertical

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Pendant les trente secondes suivantes, linformation de dviation du glide prsente lquipage fluctue et indique que laronef est au-dessus du plan (point ). Enraction ces informations, le PF effectue des actions piquer et rduit la pousse. La vitesse verticale maximale atteint - 2 900 ft/min(5). Le mode GS sengage lorsque la dviation glide est proche de 0 (point ). Lavion est alors 250 ft en dessous duplan et sen loigne.

Le sens de la dviation glide sinverse, indiquant lquipage que laronef est sous le plan(6) (point ). Lquipage stabilise laltitude environ 1 600 ft QNH(7), sort le train datterrissage puis slectionne la configuration becs/volets 3.

La dviation du glide passe en bute haute (point ). Le PF applique des actions cabrer. A cet instant le rgime des moteurs est au ralenti, lA/THR restant dsengage et les manettes de commande de pousse sur le cran IDLE. Lavion commence monter et la vitesse est de 151 kt en diminution.

Le copilote, PNF, suggre dinterrompre lapproche, ce que le PF accepte. Le PF interrompt lapproche, maintient un ordre cabrer en demi bute, sans action sur les manettes de pousse.

Lalarme SPEED, SPEED, SPEED se dclenche alors que la vitesse est de 143 kt(8). Lesmanettes de commande de pousse sont ensuite progressivement avances vers la position MCT. Pendant ce temps, la protection haute incidence et ALPHA FLOOR sactive (point ). LA/THR sengage automatiquement et la pousse passe en TOGA. Les indications A.FLOOR puis TOGA.LK saffichent au FMA. Simultanment unnouvel ordre cabrer, lassiette passe de 15 22. La vitesse est alors de 121 kt.

Le PF donne ensuite des ordres piquer. Lassiette et lincidence diminuent. Lquipage slectionne la configuration becs/volets 2 et, quelques secondes plus tard, rentre le train datterrissage. Alors que lavion atteint laltitude dapproche interrompue de 4 000 ft, lquipage dsengage lA/THR. Il effectue une nouvelle approche pour lapiste 33, sans autre incident.

Il indique au contrleur dapproche quil a rencontr des problmes avec lILS lors de la finale en piste 23 et demande sil ny a pas eu dautre rapport dincident. Cedernier lui rpond par la ngative.

2 - RENSEIGNEMENTS COMPLMENTAIRES

2.1 Protection du signal ILS

Le supplment C du volume I de lAnnexe 10 la convention relative laviation civile internationale dfinit des zones de protection du signal ILS :

La zone critique ILS est une zone de dimensions dfinies qui entoure les antennes des radiophares dalignement de piste et dalignement de descente et dans laquelle laccs des vhicules et notamment des aronefs est interdit durant toutes lesoprations ILS. La zone critique est protge parce que la prsence de vhicules et/ou daronefs lintrieur de ses limites perturberait de faon inacceptable le signal lectromagntique ILS.

La zone sensible est une zone qui stend au-del de la zone critique. La protection des zones sensibles ncessite llaboration de procdures oprationnelles. Il peut tre ncessaire dinterdire la circulation de tous les vhicules ou de certains dentre eux, selon le risque de perturbation et la catgorie dexploitation.

(5)A cet instant, la vitesse sol de

lavion est proche de 165 kt donc la

vitesse verticale correspondant un

plan de descente de 3 est denviron

- 900 ft/min.(6)Les valeurs de la dviation restent

infrieures aux valeurs attendues.

(7)Laltitude du terrain est de 53 ft.

(8)Vapp (CONF3)=142 kt.

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Par ailleurs, lAnnexe 14 cette mme convention prcise que lemplacement dun point darrt sera tel quun aronef ou un vhicule en attente nempitera pas sur la zone critique/sensible ILS, ni ne gnera le fonctionnement des aides de radionavigation.

Sur larodrome de Hambourg, un point darrt de la piste 23, situ sur la voie de circulation D, se trouve dans la zone critique du glide de la piste 23. Le point darrt CAT II/CAT III est situ en dehors de cette zone (voir figure 1).

Les procdures du service de la navigation arienne de Hambourg applicables pour les approches ILS indiquent que les zones critiques doivent systmatiquement tre maintenues dgages lors de toute approche ILS. Une autorisation dapproche ILS ne peut tre accorde que si les zones critiques du glide et du localiser concernes sont dgages. Elles prcisent que si la zone critique du glide nest pas dgage, seule lutilisation du LOC est possible, en sassurant au pralable quune coordination approprie a t effectue entre le contrleur Tour et le contrleur dApproche pour vrifier quaucune autorisation dutilisation du glide na t donne.

2.2 Tmoignage des contrleurs

Le contrleur Tour indique quil voulait faire traverser le B737 avant les atterrissages en piste 23. Lquipage ayant roul trs lentement, il a estim que la traverse de lapiste ntait plus possible et lui a demand de sarrter. Il a ensuite essay en vain de contacter lquipage du F-GJVA pour lui indiquer de possibles perturbations du signal ILS. Il indique quil a alors demand au contrleur dapproche de lui transfrer cet avion, sans lui mentionner la prsence dun avion dans la zone critique.

Selon lui, lorsquun avion est en attente au point darrt de la piste 23 et que les conditions mtorologiques sont bonnes, la procdure permet de simplement informer les quipages en approche de possibles interfrences du signal ILS et de leur proposer de poursuivre vue. Il indique que les conditions au moment de lincident permettaient ce type dapproche.

A sa connaissance, larrt dun avion au point darrt de la piste 23 na jamais entran de perturbation du signal de lILS.

Le contrleur approche na pas pu tre interview au cours de lenqute.

2.3 Annonces dcart

Le constructeur dfinit, dans la procdure pour une approche de prcision, les annonces dcarts de vitesse, dassiette, dinclinaison, de vitesse verticale et de dviation du localiser et du glide. Sont annoncs, entre autres :

une vitesse infrieure 5 kt ou suprieure 10 kt par rapport la vitesse cible ; une assiette infrieure -2.5 ou suprieure 10 ; un taux de descente suprieur 1 000 ft/min ; une dviation du localiser ou du glide suprieure : 1/4 de point (LOC); 1 point (GS).

Note : ces valeurs ont t modifies depuis. Une dviation suprieure point du localiser ou du glide doit tre annonce.

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Lexploitant dfinit, dans le GENOPS, les annonces dcarts de vitesse, dassiette, dinclinaison et de vitesse verticale en prcisant que les carts de vitesse verticale sont annoncs en dessous dune hauteur de 1 000 ft. Les procdures normales sur Airbus A320 prvoient que les carts ILS soient annoncs en dessous dune hauteur de 500 ft.

Note : la documentation de lexploitant a t modifie depuis. Il ny est notamment plus spcifi de hauteur en dessous de laquelle les annonces doivent tre faites.

2.4 Utilisation des automatismes

Le choix du PF deffectuer lapproche en manuel a rduit sa disponibilit, en mobilisant une partie des ressources habituellement ddies la surveillance des paramtres.

Lexploitant a depuis chang ses mthodes de travail notamment en incitant lesquipages favoriser lutilisation des automatismes.

2.5 Procdure dapproche interrompue

Lun ou lautre des deux membres dquipage peut annoncer remise de gaz . Le PF doit simultanment positionner les manettes de pousse dans le cran TOGA et commencer la rotation vers une assiette de 15 puis suivre la barre de tendance horizontale du directeur de vol. Il annonce les modes affichs au FMA. Le PNF annonce vario positif puis rentre le train datterrissage sur demande du PF et annonce lescarts ventuels.

2.6 Tmoignage de lquipage

Aprs linterception du glide, le PF a fait mention au PNF dun problme avec lesindications du glide car il ne les comprenait pas en raison dune vitesse verticale de lavion incohrente. Il a dcid de poursuivre lapproche jusquaux nuages situs 1500 ft.

Le PNF na pas dtect danomalie lorsque le PF lui a indiqu le problme. Pendant ladescente finale, peu aprs linterception du GS, il a programm le FMGS et le GPWS en vue dun atterrissage en configuration 3. Il na pas identifi les carts dassiette et de vitesse verticale. En revanche, lorsque lindication glide est passe en bute, ila propos linterruption de lapproche.

Le PF indique quil a accept dinterrompre lapproche et quil a affich lassiette puis, un peu plus tard, la pousse. Il a alors entendu lalarme SPEED, SPEED, SPEED puis vu les indications A.FLOOR et TOGA.LK . Il a donn des ordres piquer car il a pens que lassiette tait trop forte.

Le PNF na pas remarqu que le PF navait pas affich la pousse TOGA et sest focalis sur la surveillance de la vitesse.

Lquipage prcise quil y avait une couche nuageuse 1 500 ft ne permettant pas de voir la piste.

2.7 Conditions mtorologiques

Lvnement sest droul au moment du crpuscule. Les conditions mtorologiques taient les suivantes : vent du 280 pour 14 kt, visibilit 7 000 m, FEW 1 200 ft.

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2.8 Contrles de cohrence des dviations glide effectus par lessystmes avion

Les systmes de lavion vrifient la cohrence entre eux des signaux glide desdeux rcepteurs ILS. Il ny a pas de vrification de la cohrence entre la valeur de ces signaux et la position de lavion par rapport au plan de descente publi laide des autres informations disponibles (DME, altitude, ou autres).

3 - ENSEIGNEMENTS ET CONCLUSION

3.1 Protection de la zone critique

Le positionnement dun point darrt lintrieur de la zone critique nest pas conforme aux recommandations OACI.

Le tmoignage du contrleur indique quil a pu saccoutumer la prsence davions dans la zone critique. Ceci a pu progressivement altrer sa conscience du risque et valider implicitement une certaine tolrance, ou drive, dans lapplication desconsignes. Lenqute na pas permis dapprofondir les aspects lis la formation des contrleurs et les aspects systmiques relatifs au contrle arien Hambourg.

3.2 Surveillance des paramtres

Lquipage du F-GJVA a fait le choix dune part de dsengager lAP et lA/THR et dautre part de modifier la configuration de lavion pour effectuer lapproche finale dans demeilleures conditions compte tenu du vent annonc (configuration Full vers 3).

Ce faisant, il ne disposait probablement plus des ressources ncessaires pour analyser lincohrence de certains paramtres avec une approche ILS. Le PF na ainsi pas t en mesure de suivre simultanment les indications du FD et de comprendre lvolution anormale de la vitesse verticale. Le PNF, occup par la reprogrammation des systmes de lavion, na pas dtect ces carts et ne les a pas annoncs au PF. Seule linversion soudaine du signal GS vers 1 600 ft a provoqu la dcision de remise des gaz.

A la suite de cet incident, Air France a mis un flash SV relatif aux bonnes pratiques lors dune approche ILS, rappelant les points cls suivants :

Evaluer un cap et un vario moyens, Valider le Loc et le Glide la capture et pendant leur suivi jusqu latterrissage, Surveiller les paramtres primaires (assiette/pousse et cap/vario), En cas de doute, remise de gaz : assiette/pousse.

3.3 Approche interrompue

Une prise dassiette excessive et laugmentation tardive et progressive de la pousse, sans positionnement des manettes dans le cran TOGA, nont pas permis lengagement du mode de remise de gaz et laffichage des ordres de guidage correspondants sur le FD. Elles ont entran ensuite le dclenchement de la protection haute incidence et ALPHA FLOOR.

La problmatique de la matrise des trajectoires et des procdures de remise de gaz, qui peut conduire des pertes de contrle ou au dclenchement de ces protections, a fait lobjet de plusieurs enqutes du BEA et de ltude sur les Pertes de contrle de la trajectoire en phase dApproche lors de la Remise de Gaz (PARG) dont les rsultats ont t publis au mois de juillet 2013(9).

(9)http://www.bea.aero/etudes/

parg/parg.php

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Cette tude contient des recommandations, dont les deux suivantes sont particulirement pertinentes pour cet incident :

- lAESA, en coordination avec les constructeurs, les exploitants et les principales autorits de laviation civile non europennes, sassure que la formation la remise de gaz intgre un enseignement explicitant la mthodologie de surveillance des paramtres primaires de vol, en particulier assiette, pousse puis vitesse. [Recommandation FRAN-2013-017]

- lAESA, en coopration avec les autorits nationales de laviation et les principales autorits de laviation civile non europennes, sassure, lors des entranements continus et priodiques, que les organismes de formation et les compagnies ariennes accordent une importance accrue lvaluation et au maintien des capacits de surveillance despilotes de transport public. [Recommandation FRAN-2013-018]

3.4 Vrification de la trajectoire dapproche par les systmes avion

Les systmes embarqus disposent des informations de distance et daltitude qui permettent de connatre la position de lavion par rapport au plan publi. La comparaison de cette position avec le signal ILS permettrait de dceler une ventuelle incohrence du signal reu. En cas dincohrence, la mise en place dun systme dalerte amliorerait la conscience des quipages sur la possibilit dunsignal erron.

Lenqute relative lincident grave survenu lAirbus A340-300 immatricul F-GLZU, le 13 mars 2012 en approche vers larodrome de Paris Charles de Gaulle avait montr quil tait possible dintercepter un plan de descente ILS dun lobe secondaire sous pilote automatique sans que lquipage soit alert. En consquence le BEA avait recommand que lAESA sassure que les modes ILS des aronefs ne sengagent pas sur un signal ILS autre que celui correspondant au plan de descente publi ; qu dfaut un systme permettant dalerter lquipage soit mis en place [Recommandation FRAN-2013-008] .

3.5 Causes

Le positionnement du point darrt dans la zone critique ILS, contraire aux recommandations de lOACI, a contribu la prsence dun aronef dans cettezone.

La perception probablement errone du contrleur Tour sur les risques associs auxsignaux ILS perturbs ne la incit ni empcher la pntration dun avion dans cette zone ni en informer le contrleur dApproche.

Le manque de disponibilit de lquipage durant lapproche manuelle ne lui a pas permis deffectuer une surveillance efficace des paramtres primaires de vol qui seule permettait de dtecter que lavion ntait pas sur le plan de descente attendu. Ceci a contribu retarder la dcision dinterrompre lapproche.

La ralisation inadquate de la procdure de remise de gaz a conduit des carts importants de vitesses et dassiette, puis au dclenchement de la protection en incidence de lavion.

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4 - RECOMMANDATIONS DE SCURIT

Rappel : conformment aux dispositions de larticle 17.3 du rglement n 996/2010 du Parlement europen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes et la prvention des accidents et desincidents dans laviation civile, une recommandation de scurit ne constitue en aucun cas une prsomption de faute ou de responsabilit dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires desrecommandations de scurit rendent compte lautorit responsable des enqutes de scurit qui les a mises, des mesures prises ou ltude pour assurer leur mise en uvre, dans les conditions prvues par larticle 18 du rglement prcit.

4.1 Point darrt dans les zones critiques ILS

Le supplment C du volume I de lAnnexe 10 de lOACI prcise que la prsence daronefs dans les zones critiques ILS perturberait de faon inacceptable le signalILS.

Par ailleurs, lAnnexe 14 de lOACI prcise que lemplacement dun point darrt sera tel quun aronef ou un vhicule en attente nempitera pas sur la zone critique ILS. Or, sur larodrome de Hambourg, le point darrt de la piste 23, situ sur la voie decirculation D, se trouve dans la zone critique du glide de la piste 23.

En consquence le BEA recommande que :

lautorit allemande en charge de la surveillance des infrastructures aroportuaires (BAF(10)) sassure quil ny ait pas de point darrt dans les zones critiques de larodrome de Hambourg ; [Recommandation FRAN2015004]

lAESA rappelle aux tats membres de vrifier labsence de point darrt dans les zones critiques. [Recommandation FRAN2015005]

4.2 Risques lis la prsence daronefs dans les zones critiques ILS

Les procdures du service de la navigation arienne de Hambourg indiquent que les zones critiques ILS doivent systmatiquement tre maintenues dgages lors detoute approche ILS et quune autorisation dapproche ILS ne peut tre accorde quesi les zones critiques du glide et du localiser sont dgages. Or, lenqute a montr que le contrleur Tour avait probablement une perception errone des risques associs aux signaux ILS perturbs. Ceci ne la incit ni empcher la pntration dun avion dans la zone critique ILS ni informer le contrleur dApproche de cetteprsence.

En consquence le BEA recommande que :

lautorit de laviation civile allemande (LBA(11)) sassure que les contrleurs aient conscience des risques lis la prsence de vhicules ou daronefs dans les zones critiques ILS. [Recommandation FRAN2015006]

(10)Bundesaufsichtsamt fr Flugsicherung.

(11)Luftfahrt-Bundesamt.

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