Incidence

1ème cause d’infection nosocomiale en réanimation

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Infectionsurinaires

Pneumopathiesnosocomiales

Site opératoire

Réanimation

Médecine

Chirurgie

%

Enquête hôpital propre (n=18074)J Hosp Infect 2001

Infections respiratoires(47%)

autres(13%)

bactériémies(12%)

Infections urinaires(18%)

EPIC Study (n=10518)Vincent, JAMA 1995

Incidence

0 5 10 15

Brûlés

Réa med

Réa poly

Réa neurochir

Réa chir

Traumato

Pneumopathies/1000 j ventilation NNIS, Am J Infect Control 2002

7 pneumopathies / 1000 jours de ventilationHubmayr, ICM 2002

Epidémiologie (EPIC study, 1995)

BGNBGN S. aureusS. aureus Staph.Staph.coag. coag. nég.nég.

CandidaCandidasp.sp.

AutresAutres Poly-Poly-microbienmicrobien

0

10

20

30

40

50

60

??

%% 6060 %%

3030 %%

10 %10 % 10 %10 %

30 %30 %

Microbiologie

24 études, 1689 PAV Chastre J, AJRCCM 2002

Bactérie Fréquence Bactérie Fréquence

Pseudomonas aeruginosa 24,4% Staphylococcus aureus 20,4%Acinetobacter spp 7,9% SAMS 55,7%

Stenotrophomonas maltophilia 1,7% SAMR 44,3%

Entérobactéries 14,1% Streptococcus spp 8,0%

E.coli 24,1% Streptococcus pneumonie 4,1%

Proteus spp 22,3% Staphylococcus Coag - 1,4%

Klebsiella spp 15,6% Neisseiria spp 2,6%

Enterobacter spp 18,8% Anaérobies 0,9%

Serratia spp 12,1% Levures 0,9%

Citrobacter spp 5,0% Autres 3,8%

Hafnia alvei 2,1%

Hemophilus spp 9,8%

Rôle de la durée VM et de l’ATB

135 VAP avec VM > 48h

Trouillet,

AJRCCM 1998

Bactérie Durée VM < 7j Durée VM ≥ 7j

Pas ATB ATB Pas ATB ATB

(n=22) (n=12) (n=17) (n=84)

Multirésistante 0 6 (30%) 4 (12%) 89 (58%)

P.aeruginosa 0 4 2 33

A.baumanii 0 1 1 30

S.maltophilia 0 0 0 6

SAMR 0 1 1 30

Autres 41 (100%) 14 (70%) 28 (88%) 63 (42%)

Entérobactéries 10 4 7 23

SAMS 6 0 7 7

Hemophilus spp 8 2 1 4

S.pneumonie 3 0 0 0

Streptococcus spp 7 5 7 14

Neisseria spp 5 2 4 3

Autres 2 1 2 12

TOTAL 41 20 32 152

Chez le traumatisé crânien

S. aureus 44%

H. influenzae 31%

S. pneumoniae 12%

Entérobactéries 13%

100 pneumopathies précoces

Sirvent et al, 2000

Physiopathologie

Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique

Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination. Dennis et coll.

Am J Respir Crit Care Med, 164; 382-388, 2001

Etude prospective randomisée, en double aveugle contre placebo pas d’atb systémiques, ni dans la SNG 87 patients VA + décontamination (genta+ coli + vanco) 139 contrôles (placebo)

Pneumopathies: 10% groupe décontamination 31% groupe témoin (p = 0,001)Mais: pas de durée de la VA et la mortalité

Bactéries de l’oropharynx ont un rôle dans la pathogénie des pneumopathies

A randomized study assessing the systematic search for maxillary sinusitis in nasotracheally mechanically

ventilated patientsL. Holzapfel et coll. Am J Respir Crit Care Med 1999, 158:695-

701

Etude prospective randomisée sur 399 patients groupe contrôle:

+ pas de Dg systématique de sinusites

« study group »: + 199 patients; Dg et TT des sinusites selon un protocole défini

+ 40% de sinusites maxillaires

Resultats: Incidence des pnp. noso. dans le study group : 34% Incidence des pnp. noso. dans le groupe contrôle : 47% (p =

0,02) Mortalité à 2 mois (p = 0,03)

36% dans le study group versus 46 % dans le groupe contrôle

Driks, N Engl J Med, 1987Nosocomial pneumonia in intubated patients given

sucralfateas compared with antiacids or histamine type 2

blockers

Etude prospective randomisée :• 130 patients ventilés• sucralfate versus antiH2 ou antiacides• groupe comparable par l'âge, le terrain et la gravité

2 x plus de pneumonies dans le groupe anti H2

Plus grande fréquence des infections à BGN dans le groupe anti H2

Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients:

respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis

Etude prospective randomisée :• 145 patients ventilés• Groupe bénéficiant d'une aspiration des sécrétions subglottiques :

+ incidence des pneumonies 2 x plus basse+ délai de survenue de la pneumonie plus grand

• Etude microbiologique : même germe le plus souvent dans:

+ les sécrétions subglottiques+ dans la trachée + responsable de la pneumonie

Mahut, Intensive Care Med , 1992Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients:

respective role of mechanical subglottic drainage and stress ulcer prophylaxis

Mortalité attribuable

Analyse cumulée des études cas/témoin:Mortalité PAV: 33,9%Mortalité témoin:

28,1%

Soit mortalité attribuable de 3,8% avec un risque relatif à 1,1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Craig, AJIC84

Fagon,AJRCCM 93

Cunnion,AJRCCM 96

Baker,AJRCCM 96

Papazian,AJRCCM 96

Heyland,AJRCCM 99

Bercault,CCM 01

Rello, Chest02

Sans PAV

PAV

n=108

n=96

n=40

n=124

n=170

n=345

n=270

n=3085

Mortalité (%)

Mortalité selon les bactéries

Bacilles à Gram négatif non fermentants (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Fagon, ARRD1989

Kollef, Chest1995

Rello, CID 1996

BGN NF

Contrôles

n=52 n=87 n=78

*

*

*

* p<0,05

Mortalité(%)

• Données de la littérature restreintes

Medline

Nosocomial pneumonia = 1486 références

&

postoperative = 88 références

• Contexte de réanimation

• Patients ventilés

• Groupes inhomogènes

Pneumopathies post opératoires

• Séjour hospitalier préopératoire prolongé

Hall Chest, 1991 36 % séjour > 4 jours

Particularités des pneumopathies postopératoires

< 1 jour 2-7 jours > 7 jours

0

10

20

30

40Incidence des pneumopathies (%)

n = 231

n = 224

n = 52

Garibaldi Am J Med, 1981

Particularités des pneumopathies postopératoires

• Classification ASAGaribaldi Am J Med, 1981

Classe ASA

0

10

20

30

1 2 3 4

Incidence des pneumopathies (%)

n = 136

n = 179

n = 164

n = 28

• Classe ASA 3 = risque X 4,4Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997

Particularités des pneumopathies postopératoires

• Chirurgie prolongéeGaribaldi Am J Med, 1981

Incidence despneumopathies (%)

0

10

20

30

40

50

< 2 H 2-4 H > 4 H

Durée chirurgie

n = 203

n = 199

n = 115

• Durée de chirurgie > 2 heures = risque X 4 Delgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997

Particularités des pneumopathies postopératoires

Index NNIS Risque de pneumopathie RR

0 0,3 % 1,01 3,2 % 11,42 3,6 % 12,73 22,2 % 77,9

Classification de PolkClasse ASA = Index NNISDurée de l'intervention

Delgado-Rodriguez M et al. J Hosp Infect, 1997

• Chirurgie généraleDelgado-Rodriguez J Hosp Infect, 1997 19 / 1483 1,3 %

• Chirurgie cardiaqueLeal-Noval Crit Care Med, 2000 45 / 685 6,5 %Kollef Chest, 1997 59 / 605 9,7 %

• Chirurgie thoraciqueDuque Ann Thorac Surg, 1997 32 / 605 5,3 %Garibaldi Am J Med, 1981 41 / 102 40 %

• Chirurgie digestiveHall Chest, 1991 28 / 1000 0,3 %Ejlertsen Acta Chir Scand, 1989 5 / 130 3,8 %Garibaldi Am J Med, 1981 11 / 208 5 % (sous M.)Garibaldi Am J Med, 1981 35 / 201 17 % (sus M.)Richardson Ann Surg, 1982 41 / 143 29 %

Incidence des infections pulmonaires post op.

Mortalité des pneumopathies postopératoires

• Chirurgie cardiaqueLeal-Noval Crit Care Med, 2000 51 %Fagon JAMA, 1996 30 %Kollef Chest, 1997 24 %

• Chirurgie généraleFujita Am J Surg, 1995 45 %Martin Arch Surg, 1984 46 %Singh Chest, 1998 28 %Ephgrave Surgery, 1993 19 %

• Chirurgie abdominale septiqueRichardson Ann Surg, 1982 65 %

• Etude épidémiologique déclarative Eole

- Pneumopathies post-opératoires et post-traumatiques

- Durée 9 mois (Oct 97-Juin 98)

• 230 établissements CHU (66), CHG (72), Libéral (92)

• 837 observations de pneumopathies post op et post trauma

- en réanimation (629)

- ou en salle (208)

Pneumonies post op en France ?EOLE Study: Données démographiques

Sexe H/F

Age

Pas de Maladie de fond

BPCO

Immunodépression

ASA score I ou II

620 / 217

60 ± 18

429 (51 %)

234 (28 %)

166 (20 %)

288 (34 %)

Veber B. ATS 1999

Chirurgie propre ou propre contaminée

Antibioprophylaxie

Pénicillines+inhibiteurs ß-lactamases

Céphalosporines 2° génération

Anesthésie générale

555 (66 %)

591 (70 %)

113 (19 %)

227 (38 %)

682 (81 %)

Délai moyen admission-diagnostic 5 ± 4 jours

Eole : Données démographiques

Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

Microorganismes isolés

39 % des patients avec un prélèvement positif

BGN 54 % CG+ 41 %

H. influenzae 36 % S. aureus 52 %

E. coli 20 % S. pneumoniae 19 %

K. E. S. 16 % streptocoques 17 %

P. aeruginosa 28 % Autres 12 %

Dupont H. SFAR 1999

Enquête Eole Résultats

Antibiotique débuté le jour du diagnostic chez 76% des patients

Monothérapie 20 %, 2 AB 53 %

Dans le traitement initial

• ß-lactamines de réserve en monothérapie 5 %

• ß-lactamines de réserve + aminosides 17 %

Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

Durée moyenne de traitement 13 jours (7 bi + 7monothérapie)

Modifications des traitements une fois 65 % des casdeux fois 25 %

Simplification du traitement 26%Echec clinique 33 %Résultats bactériologiques 30 %

Traitement "confirmé" ß-lactamine de réserve en monothérapie 17 % des casß-lactamines de réserve + aminosides 13 % des cas

Montravers P. Crit Care Med 2002; 30:368-75

Facteurs de risque RR 95%IC PASA ≥ 3 4,3 2,2-8,4 <0,0001

Délai Pneumonie/Chir > 3 J 2,6 1,4-5,1 0,008

Hypotension (PAS ≤ 80 mmHg) 2,6 1,4-4,9 0,003

AB initiale inappropriée 1,4 0,7-2,6 0,22

Facteurs prédictifs de décès

Groupe microbiologiquement prouvé

N=322Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

Groupe microbiologiquement prouvéPatients ventilés (n=257)

Hazard-ratio=1.2, 95%CI=[.6-2.1], p=0.63 Dupont H. Intensive Care Med 2003;29:179-88

Diagnostic des pneumopathies nosocomiales

diagnostic clinique est difficile :

Les signes • cliniques

• biologiques

• radiologiques

manquent de spécificité et de sensibilité

Diagnostic

Chez un patient intubé et ventilé

30 % de faux positifs30 % de faux positifs

et de faux négatifset de faux négatifs

nécessité d'identifier nécessité d'identifier

le ou les micro-organismes le ou les micro-organismes

responsablesresponsables

Association des signes :Association des signes :

cliniquescliniques

radiologiquesradiologiques

biologiquesbiologiques

Diagnostic : endoscopie bronchique

Diagnostic : brossage

bronchique protégé

Brosse non Brosse non sortiesortieBouchon en Bouchon en placeplace

Brosse sortie ; bouchon de Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sautépolyéthylène ayant sauté

Brosse téléscopique protégée

Invasive and non invasive stratégies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Fagon JY et coll. Ann Intern Med, 132: 621-30, 2001

Etude randomisée, multicentrique stratégie clinique (aspiration trachéale et cultures non quantitatives)

stratégie invasive BTP (ED + cultures quantitatives) ou BAL

413 patients suspects de VAP

Mortalité

à J14 : 16% groupe S.I. versus 26% groupe S.C. (p = 0,02)

OR à J28 = 1,54 (p = 0,01)

SOF score à J3 et J7 et utilisation d’atb dans le groupe S.I.

L’anesthésiste réanimateur pour sa pratique quotidienne doit procéder par assimilation avec les infections nosocomiales “tout-venant”

Infections pulmonaires post-opératoiresInfections chez les malades non ventilés

?

Examens directs

Nécessaire pour guider l'antibiothérapie initiale

Aspiration Bronchique: Spécificité trés médiocre

BTP sensibilité mauvaise

PBDP se et sp de l’ordre de 80%

LBA avec compte des cellules infectées Le seul examen direct réellement validé

• Chastre J. Am J med 1988• Veber B. Crit care med 2000

Rôle de l’antibiothérapie initiale

Mortalité ATB inadaptée/adaptée : 45,9% vs 28,3%

Odds ratio : 2,2 [IC95 : 1,3-3,5], P = 0,001

Odds ratio Mortalité

0.1 1 10

Combinées

Dupont (2003)

Dupont (2001)

Ruiz (2000)

Sanchez-nieto (98)

Rello (97)

Luna (97)

Alvarez-lerma (96)

Kollef (95)

ATB adaptée ATB inadaptée

Durée de traitement

Paramètres 8 jours 15 jours P

(n=197) (n=204)

Age 63 65 NS

IGS2 45 44 NS

Ventilation ≥ 6j 81% 80% NS

SAMR 11,2% 11,8% NS

BGN non fermentants 32,5% 30,9% NS

Nbre jours vivant sans ATB 15 12 <0,001

Mortalité J28 18,8% 18,2% NS

Echec microbiologique 29,4% 26% NS

Echec clinique 45,7% 43,1% NS

Durée séjour réa 24 23 NS

Emergence BMR 35,5% 32,8% NS

Mortalité J60 25,4% 27,9% NS

Chastre, Jama 2003

Prévention : Hygiène bucco-dentaire

Fréquence des pneumopathies

Soins standards

Chlorhexidine

P

De Riso Chest 1996

24/180 8/173 0.01

Fourrier ICM 2000

11/47 2/39 0.02

Prévention

Patient

légèrement sédaté,

en position demi-assise

Pulmonary aspiration of

gastric contents in patients

receiving M.V.: The effect of bodyposition. Torres et coll,

Annals of Internal med. 116: 540-543,

1993

Position demi-assise

86 patients randomisés

Allongé strict 1/2 assis P

(n=47) (n=39)

PAV clinique 34% 8% 0,003

PAV microbiologique 23% 5% 0,01

Seul facteur indépendant PAV = position allongée (OR=5,7 - IC95% [1,1-39,9])

Souvent sous-utilisée en pratique

Drakulovic, Lancet 1999

NIPPV

Non-Invasive Positive Pressure Ventilation

Stratégie ventilatoire

Fréquence des pneumopathies

Ventilation conventionnell

e

Ventilation non invasive

P

Brochard NEJM 95

7/42 2/43 0.09

Antonelli NEJM 98

8/32 1/32 0.03

Nava Ann Intern Med 98

7/25 0/25 0.01

Continuous Aspiration of Subglottic Secretions (CASS)

Aspirations sous-glottiques

4 études randomisées: 18% PAV groupe standard vs 8,9% dans le groupe aspiration sous glottique (p=0,0002)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Mahul,ICM02

Valles, AnnInt Med95

Kollef,Chest99

Smulders,Chest02

Aspi SG

Aspi standard*

*

* p<0,05

Proportionde PAV

(n=145) (n=153) (n=343) (n=150)

Outcome Measurement

Early Tracheotomy (n = 60)

Prolonged Translaryngeal Intubation (n =

60)Died (%) 19 (31.7) 37 (61.7) a

Pneumonia (%) 3 (5) 15 (25) a

Days in ICU ± sd 4.8 ± 1.4 16.2 ± 3.8 b

Days mechanically ventilated ± sd

7.6 ± 4.0 17.4 ± 5.3 b

Days sedated ± sd 3.2 ± 0.4 14.1 ± 2.9 b

Days on high-dose pressors

3.5 ± 4 3.0 ± 4.5a p < .005;

b p < .001. There was a significant difference between the early tracheotomy groups and the prolonged translaryngeal intubation group in outcome measures. Some patients were sent to a step-down while still on mechanical ventilation.

Early Perc Trach: OutcomesRumbak MJ et al. Crit Care Med 2004 Vol. 32 No. 8

Prévention

Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

Alcohol-based solutions may be better than handwashing

“Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial.” BMJ. 2002 Aug 17;325(7360):362

Me

dia

n %

re

du

ctio

n in

co

nta

min

atio

n

Autres

Humidificateur chauffant vs filtre– 6 études comparant humidificateur chauffant et filtre

avec 1052 patients inclus: – 20% PAV groupe H. chauffant vs 14% groupe filtre

(p=0,01).Cook, JAMA 1998 & Collard, Ann Int Med 2003)

Filtre préférables Hubmayr, ICM 2002

Aspirations trachéales– 3 études comparant un système d’aspiration trachéale

clos vs un système standard avec 223 patients inclus: – 26% de PAV avec le système clos vs 33% avec le système

standard (NS)

Ne peut donc pas être recommandé Hubmayr, ICM 2002 & Collard, Ann Int Med 2003

Autres

Changement circuit ventilateur– 4 études. Aucune différence d’incidence de PAV en fonction

de la fréquence du changement du circuit.– En pratique, changement pas plus d’une fois par semaine

recommandé (Stam, Am J Infect Control 1998 - Collard, Ann Int Med 2003)

ChirurgieArrêt du tabagisme

Prévention de l’inhalation

Traitement de la douleur

Kinésithérapie respiratoire

Nutrition entérale précoce

Ventilation non invasive post-extubation

Conclusions

• Première cause d’infection nosocomiale, mortalité élevée

• Physiopathologie mieux connue• Diagnostic clinique difficile• Diagnostic microbiologique par une technique

quantitative invasive nécessaire pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement

• Durée du traitement raccourcie• La position 1/2 assise est la seule méthode de

prévention universellement reconnue