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7/17/2019 Implants de polytétrafluoroéthylène expansé en chirurgie d~1.pdf

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Implants de polytétrafluoroéthylèneexpansé en chirurgie dermatologique

B Mô le

A Namias ¥

Résumé. – L’emploi du polytétrafluoroéthylène expansé (EPTFE) dans le domaine de l’augmentation du tissu cutané date d’une quinzaine d’années. Originellement utilisé comme prothèse vasculaire il y a 30 ans, ce produit synthétique est non allergisant, permanent, solide et très bien toléré ; malléable, il peut être découpé

à la demande en bandelettes ou plaques qui peuvent se superposer suivant l’augmentation désirée.Il se glisse sous le derme, ni trop superficiellement, ni trop profondément, et peut être également placé ensous-périosté si l’augmentation porte sur un relief osseux naturel (menton, pommette).Les incidents observables sont, comme avec tout corps étranger, la surinfection, la malposition ou le déplacement de l’implant qui est toujours susceptible d’être retiré sans difficulté : cette réversibilité complète de la technique est un atout particulier par rapport à d’autres procédés définitifs.Au total, l’EPTFE est un produit de comblement bien toléré mais exigeant sans doute davantage d’expérience que d’autres méthodes, du fait de sa permanence.

© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : EPTFE, augmentation des tissus mous, implants synthétiques permanents, Gore-Tex t ,

Softformy

.

Hi st or iqu e

Originellement mis au point par la firme Gore en 1969 sous le nomde Dacront, ce produit est d’abord utilisé pour la confection degreffes vasculaires.

Il s’agit d’un matériau synthétique de structure microfibrillairecomposé de nœuds multidirectionnels [6, 8] assurant une grandesolidité et bénéficiant d’une expansion secondaire. La distance entreces nœuds est de 17 µm, facilitant ainsi l’incorporation tissulaire.

Le produit, poreux à 85 %, totalement inerte, est colonisépartiellement par le tissu conjonctif puis recouvert de fibres decollagène et également néovascularisé. L’implant en place restesouple, mais toutefois un peu plus rigide du fait de cettecolonisation tissulaire.

Son utilisation en chirurgie générale, viscérale, urologique,cardiovasculaire et réparatrice, reconnue et largement documentée

[4, 6], en fait un produit sûr par sa tolérance et son innocuité.

Dans le domaine de l’esthétique et de la reconstruction, son emploi

est un peu plus récent (15 ans). Il a ainsi été utilisé pour la correctionde dépressions postchirurgicales, post-traumatiques, la suspensiondans les paralysies faciales, l’augmentation du volume facial et lesoulèvement des sillons et rides profondes [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 11, 12, 15, 16, 17].

Ses principales caractéristiques sont les suivantes :

– origine synthétique ;

– non allergisant, inerte, extensible mais non élastique ;

– souplesse, permanence, inaltérabilité ;

Bernard Môle : Attaché, hôpital Bichat, 15, avenue de Tourville, 75007 Paris, France.Alexis Namias† : Attaché, hôpital Saint-Louis, 34, rue Fortuny, 75017 Paris, France.

– restérilisable.

Mis au point initialement par la société Gore (gamme « sam » :subcutaneous augmentation material), un concurrent est apparurécemment, le Softformy , distribué par la Collagen Corporation.

Pré se nta ti on de s pr od uits ut ili sa bl es

IMPLANTS SAMy DE GORE

Le matériel est fourni sous blisters stériles, en plaques de tailles etépaisseurs variables (1, 2 et 4 mm, renforcées en 4, 5 et 7 mm), en

bandelettes rondes de 1,8 mm montées sur tunnellisateur pour uneinsertion directe, en bandelettes de section ovale de 1,8 à 3,5 mmd’épaisseur, et plus récemment, en multibandelettes (SAMy ditmultistrands) de 2,8 à 6,2 mm de diamètre, particulièrement efficacespour l’augmentation labiale.

Les plaques peuvent être découpées et superposées au moment del’intervention sous toutes les formes possibles selon l’anatomielocale à renforcer (menton, malaire, rhinoplastie, dépressionsfrontales, orbites, lèvre, rides et sillons). Il existe néanmoins desimplants SAMy spécifiques pour le menton, les pommettes et l’arêtenasale.

Le coût moyen des implants SAMy est de 1 300 F.

SOFT-FORMy (COLLAGEN CORPORATION)

Plus récent, il s’agit toujours d’EPTFE, mais tubulé sur un tuteur en5, 7 ou 9 cm de longueur et de 2,4 ou 3,2 mm de diamètre. Lanouveauté de ce système est qu’il est fourni prêt à l’emploi, grâce à

un trocart dans lequel est glissé le Softformy

sur son tuteur. Unpiston permet de libérer l’implant et la pointe du trocart servant à

E n c y c l o p é d i e M é d i c o - C

h i r u r g i c a l e 5 0 - 3 3 0 - C - 2 0

50-330-C-2050-330-C-20

Toute référence à cet article doit porter la mention : Môle B et Namias A.† Implants de polytétrafluoroéthylène expansé (EPTFE) en chirurgie dermatologique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-330-C-20, 2001, 4 p.



guider son passage en sous-cutané. Le fait que cet implant soit creuxautoriserait une intégration encore supérieure par la colonisationintérieure du tube. L’avantage essentiel du système est surtoutl’absence complète de contact de l’implant avec la peau et lepraticien (technique no touch) et l’élimination du risque dedéformation durant l’insertion.

Leur coût varie de 1 300 à 1 600 F.

In di ca ti ons

L’EPTFE, quelle que soit sa présentation, est utilisé tant en chirurgiereconstructrice qu’esthétique.

Le SAMy est indiqué tant pour la reconstruction pure (orbite,dépressions faciales post-traumatiques, atrophies faciales, paralysiesfaciales [ 4, 6 ]) qu’en correction esthétique (lèvres, menton, nez,pommettes, sillons nasogéniens, etc) [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 15, 16, 17] (fig 1).

Le Softformy est en revanche uniquement destiné à l’augmentationesthétique des lèvres et des sillons nasogéniens, plutôt d’indication

esthétique pure [14]

.En aucun cas, cette technique ne peut corriger les petites ridulessuperficielles, ni une ptôse faciale importante.

Utilisation pratique. Techniqueopératoire

Il est important de poser l’indication en accord parfait avec lepatient. Il s’agit en effet d’un véritable acte chirurgical avec sesrisques et ses avantages.

L’implantation étant définitive, la technique doit être rigoureuse,même si des ajustements, voire un retrait, sont possibles.

Nous ne parlons que de l’implant à visée esthétique et non pas dereconstruction pure qui ne concerne pas cet article.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

¶ Avant l’intervention

L’EPTFE ne provoquant aucune réaction connue de type allergique,aucun test n’est nécessaire avant implantation.

Prévoir le type d’implant exact : tout prêt (SAMy sur tunnellisateurou Softformy ) ou plaque SAMy à découper selon la forme del’anatomie locale à corriger.

Comme pour toute intervention chirurgicale esthétique, desphotographies préopératoires sont prises sous différentes incidences,

et un tracé de la ride est fait en position assise. Il n’y a pas denécessité préalable de tracé pour l’augmentation labiale, mais il estfondamental d’avoir déterminé à l’avance avec le patient la structureà modifier (rebord labial, lèvre rouge, projection labiale).

¶ Intervention

Elle se fait la plupart du temps sous anesthésie locale, avec ou sansprémédication du patient.

Le champ opératoire est installé après désinfection de la peau(champs troués ou draps stériles). L’anesthésie est locale à laXylocaïne adrénalinéet à 1 % faite par tronculaire (nerf sus- ou sous-orbitaire, nerf mentonnier), complétée par une infiltration localenotamment aux points d’entrée et de sortie de l’implant. L’opérateurdoit veiller au respect d’une stricte asepsie pour toute la procédure.Les points d’entrée et de sortie sont cachés si possible dans un pli ;il est également très simple de passer par le vestibule nasal pourcorriger le nasogénien [14].

Le mandrin ou le trocart est ensuite poussé sous le derme en restantdans le plan voulu et en vérifiant sur tout le trajet que l’implant estau bon endroit. Il est à noter que pour le pli nasogénien, il estpréférable de toujours rester légèrement en dedans du dessin pourobtenir la meilleure correction. Quoi qu’il en soit, on ne doit pasapercevoir le trocart sous la peau ni « forcer » le passage, ce quisigne une implantation trop superficielle. Une fois atteint le pointde sortie, le trocart est poussé jusqu’à l’apparition de l’implant.

Cette manœuvre effectuée, il faut bien retendre la peau au-dessusde l’implant et sur toute sa longueur pour éviter le plissement decelui-ci. La partie de l’implant en excès est coupée avec un angle de45° environ et enfouie pour ne pas irriter le derme, source possible

d’extrusion ultérieure. Pour le Softformy

, le tube est rouvert à l’aidedu trocart pour faciliter sa colonisation future.

L’intervention se termine par la pose d’un fil de suture 5 ou 6/0pour 48 heures et de strips si jugé nécessaire.

La combinaison de plusieurs implants dans le même temps est toutà fait possible [8, 9, 15].

¶ Suites opératoires

Elles sont marquées par un œdème durant 3 à 5 jours, périodedurant laquelle il est recommandé au patient d’éviter toute mimiqueexcessive et de manger légèrement mixé. Les soins locaux sont

réduits au minimum. L’antibiothérapie par voie générale est discutéemais souvent préconisée, de même que la prévention systématiquede l’herpès.

CAS PARTICULIERS

¶ Sillon nasogénien [3, 8]

Il faut insérer l’implant plutôt en dedans du pli et masquer le pluspossible les points d’entrée et de sortie dans de fines ridules, le plialogénien ou le vestibule nasal [14]. La correction des plisparacommissuraux profonds n’est pas une bonne indication de cettetechnique (fig 2 A, B).

¶ Lèvre

On peut utiliser un ou deux implants (un par hémilèvre) pour latotalité de l’ourlet : deux implants séparés restent mieuxindépendants l’un de l’autre, mais certains patients se plaignentd’un manque d’étoffement médian. L’implant peut d’autre part êtreplacé en transorbiculaire (augmentation de l’épaisseur) ou en appuimuqueux (projection) (fig 3 A, B).

¶ Commissure labiale

Il s’agit souvent d’un pli de ptôse et les ambitions de correction par

EPTFE doivent être mesurées.

¶ Ride glabellaire

L’EPTFE est utilisable ici, mais cette ride est souvent très dynamiqueet sa correction difficile.

1 Indications d’utilisation de l’EPTFE.

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¶ Projection des reliefs osseux

Augmentation malaire (l’implant spécifique SAMy peut être placépar voie de lifting ou par voie vestibulaire, alternative aux prothèses

en silicone), augmentation mentonnière, nasale [17] où l’EPTFE peutremplacer une greffe cartilagineuse, tout en sachant que celle-cidemeure le meilleur matériau dans cette zone.

D’une manière générale, ce type d’implant peut être utilisé à tousles étages de la face et taillé de façon adaptée à chaque defect [6, 8]

(fig 1). C’est ainsi que nous avons corrigé certaines lipoatrophiesmajeures des régions jugomalaire et temporale apparues chez lessujets atteints du virus d’immunodéficience humaine (VIH) traitéspar antiprotéases lorsqu’il n’existait aucune réserve de graisseéventuellement disponible pour effectuer un lipofilling qui en est lasolution la plus logique [13] ; un feuilletage de trois à quatre implantsSAMy de 2 mm taillés à la mesure exacte de la dépression est glissépar voie vestibulaire ou chevelue de façon à n’entraîner aucunerançon cicatricielle ; la correction doit être complétée en superficiepar une injection adaptée d’un produit de comblement nonallergisant qui permet de parfaire le traitement et de l’entretenir avectrès peu de contraintes. Ce type d’indication confirme l’excellente

tolérance des implants d’EPTFE chez ces sujets particulièrementexposés (fig 4 A, B).

Complications

L’EPTFE est un produit synthétique très bien toléré mais, commeavec tout corps étranger, quelques complications restent possibles [10].

INFECTION

C’est la plus redoutée, même si la face, du fait de sa vascularisation,se défend bien. Elle se manifeste quelques jours après l’implantationsi la contamination a lieu lors de l’intervention par une réaction

2 A. Dépression nasogénienne constitutionnelle sans plaiecutanée, meilleure indication de comblement.B. Résultat après mise en place d’un implant de 2 mmtriangulaire par voie nasale.

* A *B

4 Lipoatrophie majeure d’unsujet atteint du virusd’immu-nodéficience humaine corrigée par implantation profonded’EPTFE complétée en superficie par injection de Newfilltet Evolutiont.

* A

*B

3 A. Atrophie labiale sé-nile.B. Correction parréourlage par implantsouple de 2 mm (la pa-

tiente a également bé-néficié d’une derma-brasion).

* A

*B

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inflammatoire locale douloureuse avec ou sans fièvre. Elle impliquele retrait de l’implant et une antibiothérapie à large spectre surtoutdirigée contre streptocoques et staphylocoques. Pour beaucoup, unecouverture systématique préventive n’est pas inutile.

DÉPLACEMENT

Il reste une éventualité toujours possible, même longtemps aprèsimplantation, du fait de la puissance des muscles de la mimique, etmême une suture primaire autour de l’implant n’évite pas toujoursce phénomène. Parfois ce déplacement n’est connu que du patient,n’apparaissant qu’en cas de mimique forcée. En cas de gêne réelle, ilconvient de retirer l’implant et de le remplacer, le même implantn’étant guère utilisable du fait de sa déformation durant cesmanœuvres.

RÉACTION À CORPS ÉTRANGER

Une réaction à corps étranger de type inflammatoire, parfoisretardée de plusieurs mois, peut s’observer, spontanément ou à lasuite d’une infection de voisinage (abcès dentaire), ou parfois dufait d’un placement trop superficiel des extrémités de l’implant qu’ilfaut alors réduire. La persistance des symptômes sous traitementanti-inflammatoire et antibiotique doit entraîner le retrait del’implant.

PALPABILITÉ DE L’IMPLANT

Elle est toujours possible sous les peaux fines et le candidat doit êtrepréventivement informé. Redoutée au niveau des lèvres, elle est en

fait très rarement source de gêne réelle. Il ne s’agit pas d’unecomplication à proprement parler, mais son évocation doit entraînersystématiquement une proposition de retrait, même si celle-ci n’estque bien rarement entérinée.

AB SE NC E DE CO RR EC TI ON

L’absence probante de correction, sans être du domaine de lacomplication, témoigne d’une mauvaise indication ou d’une

technique mal adaptée, et la correction souhaitée doit être biendiscutée car source de conflits ultérieurs.

Toutes ces éventualités doivent être connues du patient avantl’intervention (décret du 27 octobre 1997 concernant l’information etle consentement éclairé). Il convient d’ailleurs de ne jamaispromettre une correction à 100 %, d’un sillon nasogénien notamment

(50 % est déjà un résultat qui doit être considéré comme très positif).

Conclusion

L’EPTFE, d’origine synthétique, mis au point par Gore, reste unmatériau de comblement très intéressant pour les tissus mous, nontoxique, non allergisant, non carcinogène, qui s’intègre parfaitementaux structures environnantes.

I l e s t uti l is a b le s o us fo r me de pla q ue s (po uva nt ê tr e ta i l lé e s

extemporanément) ou de bandelettes isolées ou montées sur un trocart(SAMy ) ou un mandrin (Softformy ).

Il convient de bien poser les indications en comparaison avec d’autresmatériaux implantables ou injectables : collagène bovin, acidehyaluronique (résorbable), Allodermy (non disponible encore en France),méthylméthacrylates (non résorbables), etc... qui peuvent d’ailleurs toutà fait être combinés avec ces implants, notamment pour les corrections

plus superficielles qu’ils ne peuvent assumer. L’immense avantage en estbien entendu sa pérennité et le fait qu’il ne peut migrer à distance.

Il faut enfin souligner la réversibilité totale de cette technique qui en faitun élément très sécurisant. Bien sûr, elle nécessite plus d’expérience, un

matériel supplémentaire et une connaissance de l’anatomie faciale plus grande que pour de simples injections. Mais si une jeune patiente de25 ans demande la correction d’une lèvre jugée trop mince, peut-onraisonnablement lui proposer un comblement de quelques mois pendantdes dizaines d’années ?

Au total, l’EPTFE est un produit de comblement très intéressant quimérite sa place dans l’arsenal dermatoesthétique [7] , même si sonutilisation paraît encore limitée chez les dermatologues.

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