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Impact de la mise en place d’un algorithme de la sédation-analgésie sur
le << confort >> de l’enfant ventilé
TABET AOUL NABIL
10éme congrès national
de la lutte contre la douleur
Introduction
Réanimation pédiatrique = Pathologies graves
Soins lourds de réanimation
Douleur
inconfort SÉDATION-ANALGESIE
Ventilation mécanique
Sédation-Analgésie
« …Se définit comme un ensemble de moyens humains (médecins, infirmiers), matériels (outils d'évaluation) et pharmacologiques (hypnotiques et analgésiques) qui vont s'articuler au sein d'un algorithme afin d'assurer le confort, la sécurité, ainsi que la mise en œuvre de thérapeutiques en réanimation … »
Twite, Pediatric Crit Care Med 2004
Types de Sédation-Analgésie
On différencie la sédation-analgésie de confort et thérapeutique
- La sédation-analgésie de << confort >> : le but est de soulager en priorité la douleur et d’améliorer la tolérance à l’environnement
- La sédation-analgésie << thérapeutique >>: plus profonde, est un élément à part entière du traitement
Sauder P. conférence de consensus SFAR-SRLF 2008
Objectifs de la Sédation-Analgésie
• Améliorer le confort (douleur, anxiété, agitation)
• Réalisation d’actes thérapeutiques ou diagnostiques dans des conditions optimales de confort et de sécurité (intubation, endoscopies…)
• Tolérance à l’environnement de la réanimation
• Adaptation au respirateur
Sauder. P Annales Réanimation 2008
Le constat
- On a longtemps cru que le patient sédaté n’avait pas mal
- Une fois la sédation-analgésie instaurée on « oubliait » de
l’arrêter ou alors il était confortable d’avoir un patient qui « se
laissait faire »
- Aucune évaluation objective de la sédation n’était faite ; elle se
faisait selon l’appréciation des médecins
Patient « mal » « bien » ou « trop bien » adapté au respirateur
Consensus guidelines on sédation and analgesia in critically ill children
Intensive Care Med (2006)
(2007)
Recommandations - Evaluer la Sédation/Analgésie
- Définir les besoins en analgésiques et sédatifs
- Les outils doivent être simples
- L’évaluation doit être réalisée à des intervalles réguliers
- COMFORT B chez l’enfant et ATICE chez l’adulte
Ambuel B the Comfort ScaleJ Pediatr Psychol 1992
Echelle COMFORT B
Niveaux de sédation par l’échelle COMFORT B
Excès
6-10
Confortable
11-17
Inconfort
18-30
Etude pratique
Etude prospective
- Monocentrique
- Observationnelle
- Janvier 2010 à janvier 2012
- Service de réanimation pédiatrique de 08 lits à l’EHS Boukhrofa Abdelkader de Canastel d’Oran
Objectif principal
Évaluer l’impact du protocole de la sédation-analgésie basé sur l’échelle d’évaluation COMFORT B sur
Le confort l’enfant ventilé
Population
Critère d’inclusion
Enfant de 01mois à 15 ans sédatés sous ventilation mécanique plus 24 H
Critères d’exclusion secondaires : Le protocole peut être interrompu et les enfants sont exclus de l’étude si au cours de leur hospitalisation : Une sédation-analgésie thérapeutique profonde est indiquée Une curarisation thérapeutique est indiquée Un décès
Critères d’exclusion Sédation < 24 h Nouveau-né Enfants cérébrolesés nécessitant une sédation profonde Enfants curarisés
Protocole MIDAZOLAM 0,1
mg/kg/h SUFENTANIL 0,5
μg/kg/h
EVALUATION PAR ECHELLE DE COMFORT B
COMFORT B 6 à 10 sédation excessive
COMFORT B 11 à 17 sédation adéquate
COMFORT B 18 à 30 sédation insuffisant
Diminution MIDAZOLAM 0,05 mg/kg
puis SUFENTANIL 0,05 µg/kg
Pas de modification
Augmentation MIDAZOLAM 0,05 mg/kg
puis SUFENTANIL 0,05 µg/kg
COMFORT B / 6h COMFORT B 15 min après
COMFORT B 15 min après
Résultats
937 patients
344 patients sédatés et
ventilés
273 patients exclus
71 patients inclus
593 patients non sédatés
Exclusion secondaire : 27 patients sédation < 24h, 20 patients curarisés 38 lésions neurologiques sévères et 188 patients décédés.
Sélection des patients
Etude prospective (2010-2012)
Pathologies
0
5
10
15
20
25
Infectieuse Respiratoire Neurologique Traumatique Autres
5 %
24 %
30 %
33 %
8 %
Répartition selon l’âge
0
5
10
15
20
25
30
35
0-3 ans 3-6 ans > 6ans
37 %
45 %
18 %
Répartition selon le sexe
69 % 31 %
Garçon
Fille
Nombres d’évaluations durant le séjour
0
5
10
15
20
25
30
35
6 à 8 8 à 16 > 16
48 %
28 %
24 %
11,8 évaluations / enfant
COMFORT B Avant protocole
0
10
20
30
40
50
Adéquate Légère Profonde
Comfort B à la phase "initiale" protocole
COMFORT B Après protocole
0
100
200
300
400
500
600
700
AdéquateLégère
Profonde
71 %
17 %
12 %
Durée de ventilation et séjour en réanimation
Durée Ventilation
mécanique
séjour
Durée Moyenne (J)
3,4 jours
6,9 jours
Discussion
Comparaison COMFORT B « après »
protocole
% COMFORT B
Adéquat
% COMFORT B
Profond
% COMFORT B
Légère
Hartwig et al. 1991 Germany 60% 6,7% 33,3%
Marx et al. 1994 USA 57,1% 12,5% 30,4%
Playfor et al. 2000 UK 79% 10% 11%
De Wildt et al .2005 Netherland 46,1% 6% 44,9%
Couchot et all 2009 France 81% 11% 18%
Ista et all 2009 Netherland 71% 12% 17%
Carnon et all 2012 France 79% 13% 8%
Notre étude (2012) Oran 71% 16% 12%
Comparaison du score de COMFORT B Études pédiatriques
- Une amélioration du confort global par une fréquence élevée des niveaux de sédation adéquats et une fréquence diminuée des scores de sédation légère et excessive
Conclusion
Intérêt d’utiliser des échelles
de sevrage de la sédation-analgésie pour reconnaitre et traiter aussi le syndrome de sevrage
Perspectives
<< Peu importe l’échelle ou les
molécules utilisées, l’important est
d’évaluer la sédation-analgésie et
d’assurer le confort des patients >>
MERCI