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IMAGERIEDESC de Chirurgie Infantile Paris 10 mars 2009
Pr Patrick Le Dosseur
Service d’imagerie pédiatrique et fœ[email protected]
DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de mars 2009 - PARIS
PLANLes MODALITES
Contraintes techniques: sédation, contention, irradiation
En pratique :
La HANCHE et les boiteries
Le RACHIS et les scolioses
La TRAUMATOLOGIE et l'urgence
Les TUMEURS et l'imagerie pré opératoire
Quelques exemples de protocoles négociés :
Squelette et maltraitanceTorticolis post traumatiqueInégalité de longueurAge osseuxEpiphysiodèse
Les Modalités
Générateur, tube, faisceau, détecteur
GPatient
détecteur
Tube
kV - mAFaisceau de photons X
Radiographie :DisponiblePeu couteuseIncidences bien standardiséesMais technique irradiante avec reproductibilité variableet n'explore pas le cartilageles structure 3D sont vues en 2D
Echographie :
Disponible partout
Peu couteuse
Non irradiante
Très adaptée à l'enfant et au squelette cartilagineux
Permet une étude dynamique
Protocole technique très standardisé
Scanner: Formation de l’image
acquisition
reformatage
Scanner: Formation de l’image
Échelle de Houndsfield
Scanner :Disponible en urgenceMieux adapté à l'enfantRésolution spatiale excellenteTechnique très adaptée au squelette osseuxMais très irradiant
Scintigraphie :Disponibilité variableMarque l'inflammation Marque l'hyperhémieImagerie corps entierMais peu spécifiquePas d'étude morphologiqueIrradiante
X
Radiologieatténuation
Médecine Nucléaireémission
γ
Gam
ma-
cam
éra
PET
Anatomie Fonction
IRM: champ magnétique + radiofréquence
IRM :Disponibilité variableBonne résolution en contrasteBonne étude morphologiqueTrès informative, très spécifique Non irradianteMais couteuseet nécessite une sédation avant six ans
Contraintes techniques
IRM
Néphrostomie Drainage
Ponction veineuse
Scanner
Ponction suspubienneSondage
agitation
douleur
Sédation et contention : IRM
Avant six mois : un biberon et au chaud !
Entre six mois et six ans
Atarax per os 1 heure avant l'examen
Hydrate de chloral per rectum ¼ d'heure avant
Après six ans, rien sauf A.G. si :
Retard mental sévère
Autisme
Mouvements anormaux
Claustrophobie
Échec d'un examen précédent
Produits de contraste
Contrastes gazeux, hydrique, iodé, ferro magnétique ..
But : réhaussement des structures vascularisées.
Préparation : pas de jeune, repas léger
Voie d’abord
Injection
Incidents, accidents:
Intolérance
Allergie
Extravasation
Temps d’examen CoûtRadiographies : 15 à 50 €
1/10 à 1/100 de secondestemps de passage moyen : 7 minutes
Echographie : 30 €temps de passage moyen : 15 minutes
Scanner : 150 €10 à 30 secondes secondestemps de passage moyen : 10 minutes
IRM : 310 €1 à 4 minutestemps de passage moyen : 30 minutes
Scintigraphie :20 minutestemps de passage moyen : ½ journée
Radioprotection
Parce que les textes le demandent (Décret n°2002-460 du 24 mars 2003)
Parce que la radiosensibilité est inversement proportionnelle à l’âge
Parce que l’espérance de vie est importante
Parce que la qualité des examens est plus difficile à maîtriser
Parce que des examens de surveillance itérative sont souvent demandés
Parce que la substitution est très souvent possible
Parce que le risque est de faire « par sécurité » plus de dose et plus d’images
Or il est possible de diminuer considérablement l’irradiation sans nuire à la démarche diagnostique
RadioprotectionPourquoi être plus vigilant chez l’enfant ?
Pour chaque patient le minimum d'examens
Pour chaque examen, le moins possible de clichés
Pour chaque cliché la plus faible dose
ALARA : justification, optimisation, limitation
Ils instaurent le principe de justification négociée des actes
Ils demandent la publication de doses de référence pour les examens courants
Ils signalent des pratiques spécialement à risque :
enfantdépistageradiologie interventionnelletomodensitométrieradiothérapiegrossesse et allaitementrecherche
Ils imposent une Formation à la Radioprotection des patients
Les décrets
Segt de membre : 0,5
Poumon 1
Crâne 3,5
Rachis dorsal 35
Rachis lombaire 65
Hanche 15
Bassin 35
Abdomen 50
UIV 125
TOGD 150
Transit grêle 150
Lavt baryté 350
TDM crâne: 115
TDM thorax 400
TDM abdomen 500
TDM pelvis 500
Scinti reins 50
Scinti thyroïde 50
Scinti squelette 200
Scinticardiaque 300
TEP 250
Irradiationsi poumon = 1 …
En pratique …Hanche et Boiteries
Les modalités
RadiographieEchographieArthrographie
LCH RHUME DE HANCHE
OSTEOCHONDRITE
OSTEO ARTHRITE - ARTHRITE - OSTEOMYELITE
0 5 10 15
EPIPHYSIOLYSE
TRAUMATISMES
TUMEURS
Les boiteries
ScintigraphieScannerIRM
Le couple écho - radio
LCH RHUME DE HANCHE
OSTEOCHONDRITE
OSTEO ARTHRITE - ARTHRITE - OSTEOMYELITE
0 5 10 15
EPIPHYSIOLYSE
échographie
radiographie
Le couple scanner - irm
LCH RHUME DE HANCHE
OSTEOCHONDRITE
0 5 10 15
EPIPHYSIOLYSE
scanner
IRM
OSTEO ARTHRITE - ARTHRITE - OSTEOMYELITE
TRAUMATISMES
TUMEURS BENIGNES
TUMEURS MALIGNES
Radiologie :la hanche est muette
de 1 à 4 mois
Echographie :voit l’essentiel !
Radiologie et échographie sont complémentaires
après 4 mois
Les parties mollesmusclescapsule synovialecavité articulairecartilage hyalin superficielpérioste
L’échographie voit :
L’échographie ne voit pas :
Le squelette osseux !
Épanchements(non spécifique)
Collections sous périostées
luxation
L’échographie voit :
Écho repérage pour ponction !
ostéochondrite épiphysiolyse
L’échographie ne voit pas :
Après 2 ans
Pas d’écho sans radio !
Pas de face sans profil !
Radio f+p indispensable pour : ostéochondrite et épiphysiolyse
Echographie pour épanchements :rhume de hancheostéo arthriteostéochondrite débutante
pas de spécificité pour l’échographieIRM ou Scanner : bilan pré opératoire
Boiterie :
Rachis et Scolioses
M14ScolioseRS[III]Examen spécialisé[C]La radiographie de rachis entier délivre une irradiation importante sur de nombreux organes sensibles. En dehors du bilan initial et du bilan préopératoire elle apporte peu d’informations complémentaires à un examen clinique bien conduit. Elle ne doit donc pas être répétée de façon systématique en dehors des périodes d’évolutivité clinique manifeste.
Les recommandations médicales
www.sfrnet.org/ sociétés d’organe/ SFIPPwww.sfrnet.org/ Recommandations et bonnes pratiques
SCOLIOSES :SCOLIOSES :
mesures angulairesmesures angulaires( angle de Cobb )( angle de Cobb )
vertvertèèbre sommetbre sommetvertvertèèbres neutresbres neutres
La dose !
Statique, Traumatismes, Tumeurs
IRM ou scanner :
Torsion des membres
Synostose du tarse
Epiphysiodèse
Traumatismes : Scanner
Tumeur bénigne
Tumeur maligne
Masse des parties mollesÉchographie doppler pour premier bilan d’orientation :
kysteganglion, abcès
angiome +/- IRMmasse solide + IRM et Gado
piège : tumeurs, rhabdomyosarcome
Quelques protocoles pédiatriques négociés
Orthopédistes + Urgentistes + Radiologues
En urgence, : un seul cliché (pas de face)Rachis de profil stricte rayon horizontalavec mesures classiques (A-A,Schwishuk,PM)et repères classiques : décalage mur post, décalage articulaires
Si fracture ou instabilité : scanner en urgenceSinon : face + profils dynamiques à J10
Traumatisme cervical avec torticolis
Critères d'Ottawa modifiésSi douleur sous maléolaireSi trauma en varusSi appui monopodal impossible
PAS DE RADIOGRAPHIE, IMMOBILISATION
Si douleur persistante, radiographie
Entorse de cheville : Attitude pratique K
En urgence, :Radiographie de bassin face RZ et profil unilatéral+ EchographieSi tout normal : stopSi épanchement et fièvre : ponctionSi douleur persistante à J10 : scintigraphieSi récidive de la douleur : radio à 1 mois
Boiterie
Moins de trois ans : radio + scintiCrâne F+P, Rachis P, Thorax, bassin, membres faceProfils si anomalie sur la faceClichés localisés si anomalie scintigraphiques
Plus de trois ans : scintiClichés localisés si hématome cliniqueClichés localisés si fixation scinti
Suspicion de maltraitance
Bilan initial Non symptomatique: face AP + profilSymptomatique : IRM
Surveillance : Rien ou face
Bilan pré opératoireIRMClichés en contrainte au bloc sous AG avec PE
Scoliose structurale
On risquede se retrouver
ailleurs !
Quand onne sait pas bienoù on va