imagerie de la maladie de von hippel lindau -...

IMAGERIE DE LA MALADIE

DE VON HIPPEL-LINDAU

Georges Hayek

M. Ronot, C. Bertin, M.-P. Vullierme,

J.-M. Colombani, V.Vilgrain

Service d’imagerie médicale

Hôpital Beaujon

La maladie de Von Hippel-Lindau (VHL)

Maladie est

- Rare (prévalence estimée à 1/31000 – 53000)

- Héréditaire

- Autosomique dominante

- Pénétrance forte mais expression variable

- Par inactivation du gène VHL, suppresseur de tumeur (3p25.5)

Pour aller plus loin

-Chez les porteurs de cette prédisposition, le 2nd allèle doit subir une mutation pour que les tumeurs apparaissent.

-Cette 2ème anomalie peut apparaître dans n’importe quelle cellule de l’organisme

-Il existe de rares cas de maladie de VHL de novo

Quand faut-il évoquer la maladie?

La maladie de VHL doit être suspectée quand

Histoire familiale

de VHL

≥ 1 lésion

du spectre < 60 ans

Pas d’histoire familiale

de VHL

≥ 2 lésions

du spectre

+ +

+

Quelles sont les lésions du spectre?

C’est une maladie Multisystémique

Elle se caractérise par

-Le développement d’une grande variété de tumeurs bénignes et malignes (> 40 différentes décrites)

-Dans un grand nombre d’organes

Un même patient peut présenter une ou plusieurs atteintes de la maladie au cours de sa vie

Un même organe peut ne pas être affecté ou être porteur d’une ou plusieurs lésions

Les principaux groupes d’organes sont

Da Vinci, circa 1492

Système

nerveux

central

Abdomen

Organes génitaux

Oreille interne

Cliquez sur le groupe qui vous intéresse


Système

nerveux

central

Abdomen

Organes génitaux

Oreille interne

Ou bien testez vos

connaissances

Système nerveux central

Les organes atteints par la maladie sont

- cervelet

- cerveau

- rétine

- moelle épinière

- tronc cérébral

Dans tous les cas, les lésions sont des

Hémangioblastomes

Hémangioblastomes

Ce sont des tumeurs rares du SNC (2%)

- 7,5% des tumeurs de la fosse postérieure

- 5% des tumeurs de la moelle

- < 1% en sus-tentoriel

Et dans le VHL?

Hémangioblastomes et VHL

Ce sont des lésions fréquentes de la maladie

Ce sont des tumeurs bénignes

Elles atteignent le plus souvent le cervelet (50-75%)

Les lésions sus-tentorielles sont rares (1% - 6%)

L’association de plusieurs localisations est fréquente

Les patients ont tendance à développer de nouvelles

tumeurs tout au long de leur vie (récurrence chez 63% des patients

avec en moyenne une nouvelle lésion tous les 2,1 ans*)

*Conway JE, Neurosurgery, 2001

Hémangioblastomes et VHL

Patients jeunes : 30-40 ans

En moyenne 5-10 ans avant les lésions de novo

Clinique non spécifique

- céphalée, vomissements, ataxie, vertiges, nystagmus

- douleur et compression médullaire

dépend de la localisation +++

Il existe une polyglobulie dans 20% des cas

Leung, Radiographics 2008

Lésion à croissance lente, très vasculaire, dont la présentation est variable

Il existe 4 grands types en imagerie

Imagerie

S. Richard, J. of Internal Medecine 1998

Kyste pur

Solide

Kyste +

Nodule

Mixte

Formes Kystiques Formes Solides

Retenez que dans 60% des cas = lésion kystique avec un nodule mural réhaussé

Imagerie

S. Richard, J. of Internal Medecine, 1998

Kyste

5%

Solide

26%

Kyste +

Nodule

60%

Mixte

9%

Formes Kystiques Formes Solides

Gado

Hémangioblastome kystique avec nodule mural localisé

au tronc cérébral

La portion kystique est bien vue en pondération T2

Le nodule mural est rehaussé

T1 T2

Hémangioblastomes

cérébelleux mutiples

Apparence solide pure

Hémangioblastomes souvent

multiples chez les patients VHL

(53% des patients*)

*Conway JE, Neurosurgery, 2001

Hémangioblastome solide de la moelle

épinière

Il est très important de toujours chercher

les autres localisations du SNC possibles

C’est pourquoi dans bilan initial d’un VHL,

on réalise toujours IRM crane+moelle

T1 T2 GADO

Hémangioblastome

kystique avec nodule

mural du cone

La portion kystique est

bien vue en

pondération T2

Le nodule mural est

rehaussé

T2 T1 gado T1 gado

Hémangioblastome de la moelle

épinière en regard de L3

Aviez-vous vu les autres anomalies qui

entrent dans le cadre du VHL?

IV - IV +

IV +

Tumeur neuroendocrine du pancréas

Carcinome rénal à cellules claires (CRCC)

Antécédent de néphrectomie gauche pour

CRCC

IV - IV +

IV +

Attention

Hémangioblastome du SNC ne veut pas forcement dire VHL

On attribue à cette maladie

< 30% des hémangioblastomes cérébelleux

80% des hémangioblastomes médullaires

60% des hémangioblastomes sus-tensoriels.

Mais évoquez toujours un VHL si vous découvrez un

hémangioblastome.

Hémangioblastome rétinien

C’est l’atteinte la plus précoce

Environ 50% des patients

Bilatéral dans 50%

Le diagnostic est fait par le fond d’oeil et l’angiographie à la fluorescéine

De nouvelles lésions se développent rapidement

surveillance ophtalmologique rapprochée +++

Fond d’oeil

Angiographie rétinienne

R. Salazar, 2011

C’est une lésion de même type

histologique que dans le SNC

On voit bien le caractère

hypervasculaire sur

l’angiographie



Système

nerveux

central

Abdomen

Organes génitaux

Oreille interne

Ou bien testez vos

connaissances

Tumeurs du sac endolymphatique

La plupart sont sporadiques

Rares cas associés à la maladie de VHL

- tendance à l’atteinte bilatérale

- croissance lente

Localisées à la partie postérieure de l’os pétreux

Tumeur localement invasive

Découverte devant : baisse d’audition, dysfonction

vestibulaire, paralysie faciale périphérique.

Scanner:

- destruction osseuse, os « mité »

- os intratumoral réticulé / spiculé

- calcifications périphériques

IRM:

- hétérogène

- hypersignal périphérique (T1) ou

- foyers d’hyperintensité focaux (T1)

- rehaussement hétérogène

Tumeur du sac endolymphatique

Lyse osseuse

pétreuse postérieure

Lyse osseuse pétreuse

postérieure BILATERALE

T1 IV-

T1 IV+

T2

T1 IV+

Hyperintensité spontanée

Rehaussement hétérogène



Système

nerveux

central

Abdomen

Organes génitaux

Oreille interne

Ou bien testez vos

connaissances

Abdomen

Très nombreuses lésions abdominales associées au VHL

Chaque lésion existe individuellement en dehors du VHL

C’est leur association qui doit faire évoquer la maladie

Les trois principaux organes atteints sont

- rein

- pancréas

- surrénales

Lésions rénales

Les lésions associées au VHL sont

- les cancers à cellules claires (25-50%)

- les kystes (60%)

Trois notions sur les cancers

- VHL est la première cause de cancer du rein

héréditaire

- C’est toujours un carcinome à cellules claires

- Ils ont un aspect solide ou kystique

Lésions rénales - Imagerie

La sémiologie est la même que hors VHL

Kyste simple

- densité liquide, absence de paroi et de rehaussement

Carcinome à cellules claires

- typique: solide, hypervasculaire, rehaussement hétérogène

et intense, remaniements nécrotico-hémorragiques,

calcifications, envahissement veineux

- atypique : masse kystique complexe

Homme 43 ans

Multiples kystes rénaux bilatéraux Bosniak 1

Notez la présence également de kystes pancréatiques associés

Attention aux pseudo-cloisons par accolement des kystes

Femme de 40 ans

Co-existence de kystes simples et d’un carcinome à cellules claires

Homme de 44 ans

Multiples carcinomes

rénaux à cellules claires

Les lésions ont des tailles variables.

On voit également des kystes rénaux.

La détection des petites lésions est

un enjeu majeur car le traitement doit

être le plus conservateur possible.

Attention

Quels critères doivent faire évoquer une forme héréditaire

de cancer?

- Age de survenue précoce (45 ans en moyenne)

- Bilatéralité / multifocalité

- Récidives fréquentes

- Association à d’autres lésions

Attention

1

2

3

4

Lésions pancréatiques

Les lésions associées au VHL sont

- Kystes simples uniques ou multiples (50-90%)

- Cystadénomes séreux (15%)

- Tumeur neuro-endocrine (TNE) (5-15%)

Deux notions

- atteinte pancréatique isolée possible (< 20%)

- la reconnaissance permet un diagnostic précoce

Hammel, Gastroenterology 2000

Lésions pancréatiques - Kystes

Kystes séreux simples

Lésion pancréatique la plus fréquente

Nombre variable

A l’extrême, polykystose pancréatique, très évocatrice

Très peu évolutifs

Peuvent être la seule manifestation de la maladie

Polykystose pancréatique

Multiples kystes touchant de façon diffuse l’ensemble du parenchyme pancréatique.

TDM portal

Coro T2


Multiples lésions kystiques pancréatiques

en franc hypersignal T2

Absence de communication des kystes avec

le canal pancréatique principal, qui est fin

(diagnostic différentiel avec la TIPMP)

Axial T2

Wirsungo-IRM

Coro T2

Coro T2


Autre patient

Polykystose très marquée

Quasi disparition du parenchyme

pancréatique sain

Axial T1 Coro T2

Remaniement hémorragique d’un kyste

Polykystose pancréatique dans le cadre d’un VHL

Présence d’un kyste en hypersignal T1 et hyposignal T2, en rapport avec un

contenu hémorragique.

Les autres kystes sont sans particularité

Kystes pancréatiques simples

Tous les patients n’ont pas de polykystose pancréatique

La plupart ont plusieurs kystes simples

TDM portal

Attention

Devant une polykystose pancréatique, existe-t-il d’autres

maladies auxquelles il faut penser en dehors du VHL?

- TIPMP floride diffuse

- Polykystose pancréatique associée à une polykystose

hépatique et/ou rénale

Mucoviscidose (exceptionnelle, cystose)

1

2

3

TIPMP des canaux secondaires

Axial T2 Wirsungo-IRM

Multiples microkystes de la queue du pancréas sur la séquence axiale T2.

Communication des kystes avec le canal pancréatique

principal, permettant d’établir le diagnostic de TIPMP.

Tumeur bénigne macroscopiquement microkystique,

faite d’un amas de kystes microscopiques séparés par

une cicatrice centrale, réalisant une structure

spongieuse.

Il existe des variantes:

• oligokystique (macrokystique)

• et solide (rare) : problème de diagnostic différentiel avec les

tumeurs neuro-endocrines et les métastases pancréatiques du

cancer rénal.

Lésions pancréatiques – Cystadénome

séreux

Cystadénome séreux

Lésion kystique de l’isthme, pluri-lobée

sans paroi visible.

La zone centrale est caractéristique

Aspect muriforme

Association à des kystes rénaux et

pancréatiques

TDM portal

Axial T2


Aspect muriforme

Pouvant induire en erreur avec une lésion solide (notamment TNE)

Notez la polykystose pancréatique associée

TDM portal


Les fines cloisons et la

calcification centrale sont très

utiles au diagnostic

Absence de paroi visible.

Kystes rénaux et pancréatiques

associés

TDM IV - TDM artériel

TDM portal


On retrouve la même lésion kystique polylobée en franc

hypersignal, les fines cloisons et la zone centrale en hyposignal

T2

Elles sont le plus souvent :

• asymptomatiques

• non fonctionnelles

• de croissance lente

Lésions pancréatiques – TNE

La fréquence des TNE malignes (métastases) dans la

maladie de VHL est < à celle dans les TNE sporadiques

Échographie

Aspect typique = Masse bien limitée, hypoéchogène par rapport

au parenchyme pancréatique adjacent


TDM / IRM : même sémiologie que les sporadiques

Sans injection

- lésion homogène

-hypo / isodense par rapport au pancréas

- hyposignal T1, hypersignal T2 (< signal d’un kyste)

Après injection

- aspect typique : lésion hypervasculaire

Pour aller plus loin :

- Les TNE dans la maladie de VHL sont plus souvent hypervasculaires

que les TNE sporadiques compte tenu d’une surexpression de VEGF


TNE multiples

Deux lésions pancréatiques hypervasculaires.

Kyste cortical du rein droit associé

En grossissant les lésions peuvent présenter des calcifications, nécrose, ou

composante kystique

TDM artériel

TDM artériel TDM sans injection

TNE calcifiée

La TNE précédente présentait de fines calcifications visibles avant injection

du produit de contraste

TNE multiples

Autre patient porteur de plusieurs TNE

Echo-endoscopie : meilleure sensibilité pour la détection des petites

lésions

TDM artériel

TDM artériel

Association lésionnelle

Lésion hypervasculaire de la tête du pancréas = TNE (1)

Association à un carcinome rénal à cellules claires du rein droit (2)

Le patient avait également un hémangioblastome de la moelle (3)

2

1

3

Octréo-scan

Patient atteint d’un VHL

TNE métastatique

Patient opéré d’une TNE de la queue.

Multiples lésions hépatiques hypervasculaires

secondaires.

Ces lésions fixent à l’octréo-scanner.

TDM portal

Attention

Devant une TNE, existe-t-il d’autres syndromes

génétique prédisposant auxquels il faut penser?

- Néoplasie endocrinienne multiple de type 1(NEM-1)

association avec lésions hypophysaires et parathyroïdes

- Neurofibromatose de type 1 (TNE ampullaires)

1

2

Les TNE sont l’enjeu principal car les autres lésions sont

bénignes et ne nécessitent aucun traitement

Le risque de transformation maligne des TNE est corrélé à

la taille des tumeurs et il est admis que les lésions

mesurant plus de 2-3 cm doivent être réséquées

Lésions pancréatiques

La lésion surrénalienne à connaître est le

Il existe une classification des patients VHL en fonction de

la présence ou non d’un phéochromocytome

Type Manifestations

Type 1 Absence de phéochromocytome

Type 2 Phéochromocytome

2A Phéochromocytome + hémangioblastome SNC

sans CRCC

2B Phéochromocytome + tumeurs SNC + CRCC

2C Phéochromocytome isolé

Lésions surrénaliennes

PHEOCHROMOCYTOME

Longer, Lancet 2003

Dans le VHL

- patients plus jeunes

- plus souvent multiple (50-80% bilatéral)

- plus souvent ectopique (paragangliomes)

- moins fréquemment malin

Phéochromocytome VHL vs sporadique

Phéochromocytome surrénalien droit

Lésion de densité spontanée > 10 UH

Rehaussement intense.

Kyste pancréatique associé

TDM IV - TDM artériel

T1

T1 Gado

T2

Phéochromocytome droit

Hyposignal T1 et hypersignal T2

Rehaussement intense et hétérogène (1)

Kyste pancréatique associé (2)

2 2

2

1

1

1

Attention

Devant un phéochromocytome, faut-il évoquer d’autres

syndromes génétiques?

- Mutation SDHB

- Néoplasie endocrinienne multiple de type 2A

association avec cancer médullaire thyroïdien et lésions des

parathyroïdes

- Neurofibromatose de type 1

1

2

3



Système

nerveux

central

Abdomen

Organes génitaux

Oreille interne

Ou bien testez vos

connaissances

Organes génitaux externes

La lésion est le cystadénome papillaire de l’épididyme

- 2 à 3 cm

- imagerie inutile, la lésion est palpable

- si échographie : lésion mixte solide / kystique

Unilatéral non spécifique : fréquent dans la population générale

Pathognomonique du VHL si bilatéral

Risque d’azoospermie obstructive

Pas de potentiel malin

Pas d’exérèse (sauf si douleurs)



Système

nerveux

central

Abdomen

Organes génitaux

Oreille interne

Ou bien testez vos

connaissances

Principaux

organes

Principales lésions par organes

Rétine Hémangioblastome

SNC Hémangioblastome (cervelet/moelle

épinière)

Oreille interne Tumeur du sac endolymphatique

Pancréas

Kystes

Tumeurs neuro-endocrines


Reins Kystes

Carcinome à cellules claires

Surrénales Phéochromocytome

Epididyme Cystadénome papillaire

Prévalence des manifestations du VHL

Manifestations Prévalence (%)

Kystes pancréatiques 50-91

Hémangioblastome cérébelleux 44 - 72

Kystes rénaux 59 - 63

Hémangioblastome rétinien 45-59

Carcinome rénal à cellules claires 24-45

Phéochromocytome 0-60

TNE du pancréas 5 - 17

Cystadénome séreux 12

Hémangioblastome médullaire 5

Cystadénome papillaire de

l’épididyme 10-60

Leung, Radiographics 2008

Un mot avant la fin - Synthèse lésionnelle

Meurt-on de la maladie de VHL?

OUI

Les patients peuvent développer des tumeurs malignes

surtout :

carcinome rénal à cellules claires

et tumeurs neuro-endocrines

Certaines lésions bénignes peuvent se compliquer

complications neurologiques des hémangioblastomes

complications des phéochromocytomes

Médiane de survie 49 ans

Comment doit-on suivre les patients?

REINS

Echographie abdominale annuelle dès l’âge de 10 ans

Imagerie en coupe d’emblée si lésions rénales trop nombreuses

PANCREAS

Pas d’attitude systématique

TDM abdominale à 18 ans

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

IRM cérébrale et médullaire dès l’âge de 20 ans

Examen neurologique annuel puis

IRM au moindre nouveau signe, pour certains annuelle

Comment doit-on suivre les patients?

PHEOCHROMOCYTOME

Dosage annuel des catécholamines

ŒIL / OREILLE

Examen ophtalmologique +/- audiométrie annuel dès l’âge de 5 ans

QCM 1

Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?

A.Les lésions les plus fréquentes dans le VHL sont

malignes

B.Le VHL est une maladie génétique à transmission

récessive lié à l’X

C.Les kystes pancréatiques peuvent dégénérer

D.Il faut réséquer systématiquement les lésions rénales

E.Il n’existe pas de lésion musculaire associée à la maladie

QCM 1

Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?

A.Les lésions les plus fréquentes dans le VHL sont

malignes

B.Le VHL est une maladie génétique à transmission

récessive lié à l’X

C.Les kystes pancréatiques peuvent dégénérer

D.Il faut réséquer systématiquement les lésions rénales

E.Il n’existe pas de lésion musculaire associée à la

maladie

QCM 2

Parmi les lésions suivantes, laquelle ne fait pas partie

du spectre de la maladie de VHL ?

A.Hémangioblastome cérébelleux

B.Cystadénome mucineux du pancréas

C.Carcinome rénal à cellule claire

D.Kyste de l’épididyme chez l’homme

E.Hémangioblastome de la rétine

QCM 2

Parmi les lésions suivantes, laquelle ne fait pas partie

du spectre de la maladie de VHL ?


B.Cystadénome mucineux du pancréas

C.Carcinome rénal à cellule claire

D.Kyste de l’épididyme chez l’homme

E.Hémangioblastome de la rétine

Ce sont des cystadénomes séreux

QCM 3

Quelle(s) est(sont) parmi les lésions suivantes, celle

qui doivent faire rechercher une maladie de VHL de

façon systématique à leur découverte ?


B.Hémangioblastome rétinien

C.Carcinome rénal à cellules claires unique

D.Kyste unilatéral de l’épididyme

E.Phéochromocytome

Bibliographie (1)

Maher ER, Iselius L, Yates JR, Littler M, Benjamin C, et al.

Von Hippel-Lindau-disease : a genetic study

J Med Genet 1991;28:443–7

Leung RS, Biswas SV, Duncan M, Rankin S.

Imaging Features of von Hippel–Lindau Disease

RadioGraphics 2008; 28:65–79

Richard S, Campello C, taillandier L, Parker F, Resche F.

Haemangioblastoma of the central nervous system in von Hippel-Lindau

disease. French VHL Study Group.

J Intern Med 1998;243:547–53

Richard S, Lindau J, Graff J et al

Von Hippel-Lindau disease

Lancet 2004; 363: 1231–1234.

Bibliographie (2)

Hammel PR, Vilgrain V, Terris B et al.

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Maher ER, Neumann H, Richard S.

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Lonser RR, Glenn GM, McClellan W, Chew EY, Libutti SK et al.

Von Hippel-Lindau disease

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Salazar R, Gonzalez-Castano C, Rozas P, Castro J.

Retinal capillary hemangioma and von Hippel-Lindau disease: Diagnostic and

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Conway JE, Chou D, Clatterbuck RE , Brem H, Long DM, Rigamonti D.

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imagerie de la maladie de von hippel lindau -...

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