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REVETEMENT CUTANE – Les lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée

15/03/16GROUALLE Manon L2CR : PAYRASTRE ClémentineRevêtement cutané Pr. Berbis 11 pages

Les lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée

Introduction

La dermatologie est une spécialité particulière, car la peau est le seul organe qu'on peut voir à l'oeil nu.

Rappel d'anatomie : quelles sont les différentes parties qui constituent la peau ?

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Plan

LES LESIONS ELEMENTAIRES PRIMITIVES

A. Les macules I. Macules érythémateuses II. Macules vasculaires III. Macules purpuriques IV. Macules pigmentaires V. Macules achromiques

B. Les papules C. Les vésicules et bulles D. Les pustules E. Les nodules F. Les nouures G. Les végétations


De la surface à la profondeur, on trouve : – L'épiderme : il n'est pas vascularisé, c'est une carapace (les kératinocytes sont empilés les uns sur les

autres et donnent la couche cornée ; les mélanocytes fabriquent la mélanine et sont stimulés par les UV)– Le derme : il y a un tissu conjonctif, qui est une charpente tissulaire composée de collagène (CR :

permet la résistance de la peau) et d'élastine (pour que la peau soit souple et déformable). Pouralimenter le tissu conjonctif, il y a des vaisseaux sanguins, des artérioles, des veinules et aussi desannexes de la peau : les glandes sudorales (qui fabriquent la sueur, qui est notre thermorégulateur), lesglandes sébacées qui sont appendues aux poils (elles fabriquent du sébum qui lustre la surface de lapeau mais leur importance physiologique est moins grande que la glande sudorale), les poils, cheveux,ongles (ce sont les phanères qui sont de la kératine fabriquée pour nous protéger contre les agressions etcontre le soleil). On y trouve aussi des fibres nerveuses.

– L'hypoderme (graisse sous cutanée) est constitué d'adipocytes (cellules graisseuses).

En dermatologie, le diagnostic est d'abord d'interroger et de parler aux gens, leur demander comment se sontdéveloppées leurs plaques, boutons, lésions, et dans quelles circonstances. On oublie pas de demander lesantécédents des patients. On doit être très sensible aux médicaments, car bon nombre peuvent entraîner desréactions allergiques. L'examen physique est aussi très important. Il faut savoir « lire » sur la peau. Si on a un doute malgré unebonne analyse clinique, on peut s'aider d'une biopsie (prélèvement d'un petit échantillon de la lésion pour uneanalyse au microscope en anatomo-pathologie).

Quand on observe la peau, on s'attache à lire l'alphabet de la lésion, mais aussi où celle-ci se développe. Onregarde ensuite la photo-distribution : les patients ont des lésions essentiellement sur les zones exposées à lalumière (le cou, le dos des mains...). C'est l'inspection de la topographie : on regarde l'arrangement des lésions.

Sur cette photo, on peut voir un groupement en bouquets : cesont des vésicules qui doivent évoquer l'herpès.

Ici, l'arrangement est dit métamérique : les lésions suivent leterritoire cutané d'un métamère. Cela évoque un zona (maladievirale de la peau).

On peut palper la lésion, voir si elle est plane, ou a du corps : pour cela, on effleure la surface de la peau avecnos doigts. Quand on a des difficultés, on peut s’aider de la biopsie, mais il existe un certain nombre detechniques d'examen, notamment la dermoscopie : c'est un système de loupes que l'on pose sur la peau, et on

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observe la surface de la peau à travers cette loupe. On s'en sert dans le dépistage des mélanomes (tumeurscancéreuses de la peau). Cela fait une analyse plus fine qu'avec l’œil, et permet d'éviter une exérèsechirurgicale.

A. Les macules

On appelle macule une lésion qui est visible mais qui n'a pas de corps : la lésion est plane quand on passe ledoigt. C'est une modification de couleur de la peau, sans altération de la surface. On les classe selon leurcouleur. On trouve donc des macules :

– érythémateuses– vasculaires– purpuriques– pigmentaires– achromiques

I. Les macules érythémateuses

Un érythème est une couleur rouge de la peau. Cela traduit une dilatation des petits capillaires au niveau duderme : le sang circule moins bien, l'hémoglobine s'accumule, et on peut la voir à travers l'épiderme. Si onpasse le doigt, la structure de la peau est tout à fait normale, seule la couleur est modifiée. En fonction de ladisposition de la macule, on classe les choses en différentes façons.

L'érythème disparaît à la vitro-pression (pression avec un verre pour chasser le sang).

L'érythème est diffus le plus souvent, il touche plusieurs endroits du corps : c'est donc un exanthème (érythèmediffus qui apparaît brutalement). Pour la muqueuse (ex : buccale), l'équivalent est un énanthème. Ces exanthèmes sont classés en trois formes :

– Exanthèmes morbidiformes : on l'observe typiquement dans la rougeole(maladie due à un virus). C'est un exanthème rouge avec des intervalles depeau saine. Les causes de ce type d'exanthème sont la rougeole chez unenfant, et chez un adulte c'est plutôt une allergie médicamenteuse (on a unprurit dans ce cas), ou la syphilis (comme sur la photo).

– Exanthèmes scarlattiniformes : il n'y a pasd'intervalles de peau saine ; la peau est rouge engrandes plaques. L'aspect typique est celui de lascarlatine, ou alors dans les cas de toxidermiesmédicamenteuses.

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– Exanthèmes roséoliformes : les lésions sontrosées avec des intervalles de peau saine. Laroséole infantile touche l'enfant. Chez l'adulte,on évoque plutôt la syphilis.

II. Les macules vasculaires

On les appelle les angiomes : ce n'est pas une simple dilatation desvaisseaux sanguins, car on a une prolifération de ces vaisseaux (leurdensité est supérieure à la normale). La peau a un aspect rouge etviolacé.

III. Les macules purpuriques

Cela vient du mot purpura, qui est plus violacé (pourpre). Ces maculesne disparaissent pas à la vitro-pression. C'est une extravasation deshématies dans le derme : les globules rouges, en temps normal,circulent dans leurs vaisseaux sans en sortir, ne stagnent pas dans lestissus. Lorsque la perméabilité du vaisseau sanguin est altérée, lesglobules rouges sortent de celui-ci, vont coloniser la peau et donnentcette couleur rouge foncée. On ne peut donc pas les chasser : cela estapparenté à une hémorragie cutanée.Les causes de ces macules sont très nombreuses. On distingue sur leplan sémiologique le purpura pétéchial, les vibices et les ecchymoses.

Les ecchymoses sont des plaques purpuriques étendues.

Les pétéchies sont de tous petits points (<3mm) : Les vibices sont des stries linéaires purpuriques :

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IV. Les macules pigmentaires

Le pigment qui s’accumule est la mélanine : c'est une protéinefabriquée par le mélanocyte dans l'épiderme. Elle doit êtredistribuée aux kératinocytes, car c'est un écran total naturel semettant autour de leur noyau. Les patients atteints de maladiescomme l'albinisme ou le vitiligo risquent de développer des cancersde la peau plus jeunes que les autres. Lorsque la mélanines'accumule dans la peau, on parle de macules pigmentaires.

Sur la photo ci-dessus, on peut voir un mélanome (tumeurcancéreuse de la peau) : la lésion pigmentaire est liée à lamultiplication cancéreuse des mélanocytes. On peut aussi avoir desmélanocytes normaux mais qui fabriquent trop de mélanine, commedans le cas du masque de grossesse, où on observe un aspect d'hyper-pigmentation.

V. Les macules achromiques

Dans ce cas, les mélanocytes ne fabriquent plus de mélanine.

Sur la photo ci-dessus, on peut voir une maladie assez fréquente et bénigne : levitiligo. C'est une maladie auto-immune où le système immunitaire bloque lefonctionnement des mélanocytes. La peau se dé-pigmente.

B. Les papules

Les papules sont des lésions touchant le derme superficiel ou papillaire. C'est une lésion palpable de petitetaille inférieure à 10mm. Sous les doigts, elle est épaissie. Son contenu n'est pas liquidien. Elle est surélevée.

Lorsqu'elles se regroupent entre elles, les papules forment des plaques, comme sur la photo de gauche. Il fautrechercher la lésion élémentaire à la périphérie de la plaque, car au centre, les papules se sont regroupées enplaques, et c'est donc plus difficile d'analyser la lésion élémentaire. Une fois qu'on a identifié la papule, 5 ou 6maladies peuvent donner ce type de lésion.

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C. Les vésicules et bulles

Ce sont des lésions palpables. Elles ont un contenu liquidien clair : c'est du sérum. On différencie la vésicule etla bulle en fonction de la taille.

– 1, 2 ou 3 mm → vésicule– 1 cm ou plus → bulle (grosse vésicule).

Ce ne sont pas les mêmes diagnostics. Le problème de ces bulles et vésicules est qu'en pratique de tous lesjours, il est très rare de les voir car ce sont des lésions très fragiles qui se rompent au moindre frottement. Onvoit alors une sorte de sérosité qui a coagulé sur la peau, et il faut aller chercher les bulles à distance de lalésion. Les patients se prennent également en photos pour pouvoir montrer leur état au médecin.

Dans la dermatose vésiculeuse, les vésicules se regroupent en petits bouquets. Mais la lésion élémentairecorrespond à des vésicules.

A gauche, la lésion élémentaire est une petite lésion liquidienne de quelques millimètres. Ces vésicules onttendance à se regrouper en bouquets, et c'est typiquement un herpès (maladie infectieuse banale). A droite, il y a une disposition métamérique: cela est donc un zona, qui correspond à une réminiscence de lavaricelle.

Ci-contre, ce sont des vésicules de taille un peu plus grande àcaractère ombiliqué (les vésicules ont une petite dépression aucentre). Cela correspond à la varicelle.

Les bulles sont donc des vésicules de taille plus grosse, de l'ordre du centimètre de diamètre.

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A gauche, c'est un phlyctène : le patient, après un coup de soleil, présente un décollement entre le derme etl'épiderme. Dans ce cas, le coup de soleil a été favorisé par la prise d'un médicament qui favorisait la sensibilitéde la peau à la lumière. A droite, les bulles sont situées sur les pieds.

D. Les pustules

La pustule est une lésion liquidienne avec un contenu jaunâtre, trouble : on parle de pustules. Cela vient du motpus qui traduit l'accumulation dans les organes de polynucléaires neutrophiles, qui vont se détruire et donner cetaspect de pus. Le contenu est trouble ou purulent.

On distingue deux types de pustules : folliculaires et non folliculaires.

– Pustules folliculaires : la lésion touche le follicule pilo-sébacé. Ces pustules sont centrées sur un poil,acuminées. Le poil sort à travers la pustule (CR : Comme dans l’acné) Le furoncle est une infection dueà un staphylocoque doré d'un follicule sébacé.

Pustule folliculaire Furoncle

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– Pustules non folliculaires

Candidose cutanée Psoriasis pustuleux

Forme de psoriasis

E. Les nodules

Les nodules sont des lésions touchant le derme moyen et profond. Ce sont des lésions plus infiltrées, de l'ordredu centimètre, on a du mal à les séparer de la peau en surface.

A gauche, c'est une maladie de Kaposi : c'est un cancer cutané développé au dépend des vaisseaux de la peauCR : l'apparition de cette maladie a permis d'identifier le VIH. Ni liquidiennes ni pustuleuses, ces lésions sonttissulaires. Au centre, il s'agit d'un fibrome de la peau qui touche le derme moyen.A droite, il s'agit de métastases cutanées d'un cancer du poumon.

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F. Les nouures

Les nouures sont des lésions touchant l'hypoderme.

A gauche, les lésions sont très profondes dans la peau (CR : elles sont dites enchâssées). Elles apparaissent sousforme de plaques très douloureuses. Ici, elles sont symétriques, et évoquent un érythème noueux qui est unsymptôme qui peut révéler plusieurs maladies sous-jacentes, comme la maladie de Crohn : avant même qu'il yait les signes digestifs, la peau peut donner un message avec un érythème noueux. La peau parle pour unemaladie interne. L'érythème noueux peut également révéler une sarchoïdose. A droite, il s'agit d'une péri-artérite noueuse, qui est une vascularite ou le sytème immunitaire attaque lesartérioles qui sont dans l'hypoderme.

G. Les végétations

Les végétations se traduisent par des excroissances d'allure filiforme, en choux-fleur. C'est la partie de lacouche basale de l'épiderme qui prolifère. L'aspect le plus typique correspond aux verrues (qui sont l'expressionde la prolifération de l'épiderme due à des papillomavirus). Ces végétations peuvent aussi se rencontrer dansdes maladies sexuellement transmissibles.

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Dédicaaaaaace spéciale à Philou, qui cette fois-ci n'aura pas le droit de râler parce qu'elle n'est pas assezprésente dans la dédicace : c'est ma déclaration d'amoouuuuuur, profites-en !Toujours à la coloc du tonnerre : que ferais-je sans vous (tu vois Philou encore toi) ; et aux voisins quimaintenant nous detestent. Bisous aussi à mes co-tutrices en folie (Philou toujours dans la place). Et surtout à Laura qui m'accompagnepour mes ronéos à chaque fois : et qui papote beaucoup trop aux yeux du prof #mademoiselle <3 Big up aux dimanches soirs thématiques, qui vont réellement devenir une tradition !Et puis je me chauffe : dédicace à Maud et Laurène (toujours en vadrouille), à Manu (laaaaaaave), à Jeremy(essaye d'être malade sans bruit devant Chantal quand même), à Margot (qui me chauffe tout le temps pour lessoirées), à Nico, Nathan, Damien et Louis (je n'oserai pas piquer l'expression de Philippine), au reste de la teamVietnam (ouiiii), à Julien (la crème de la crème), à Maurane et Théo (bientooot), à mes tutés préférés, et à tousceux que je n'oublie pas ! En espérant que ce ronéo ne vous aura pas fait vomir...ENCORE POUR PHILOU <3 (Et pour Alix, sinon la Queen va râler)

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