hugues melliez et sebastien dharancy transplantation hépatique post cirrhose virale chez les...
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Hugues Melliez et Sebastien Dharancy
Transplantation hépatique post cirrhose Transplantation hépatique post cirrhose virale chez les patients VIHvirale chez les patients VIH
Equipes participantes :
• Pr.Pruvot et l’équipe de Transplantation hépatique
• Pr.Mathurin et l’équipe d’Hépatologie
• Pr.Yazdanpanah et l’équipe des Maladies infectieuses
• Pr.Sobaszeck pour l’équipe de Médecine du Travail
• Pr.Vallet et l’équipe d’Anesthésie Réanimation
• Pr.Noël et la Fédération des greffes
• Dr.Averland et l’Agence de Biomédecine
XVe Journée Régionale de Pathologie Infectieuse
Plan
• Dvpt du programme de TH
• Quelle sont les indications ?
• L’expérience française
• La gestion du Ttt HAART
• Complications spécifiques
• Evaluation activité locale
• Les antirétroviraux ont modifié le pronostic de l’infection VIH
• Chez les patients co-infectés par le VIH cirrhotiques, la TH est une option thérapeutique envisageable
• La TH est la seule alternative thérapeutique dans certains cas de cirrhose virale C, B, Carcinome hépatocellulaire ou Hyperplasie nodulaire régénérative
Développement du programme de TH Tourcoing-Lille
Contexte
0
250
500
750
1 000
1 250
1 500
1 750
2 000
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Année de décès
Nb
de
dé
cè
s
Homosexuels
UDI
Hétérosexuels
Indéterminés
1) Information "interne" début programme de TH coinfecté
• HPDD / relais ensemble du service MAD - CAO/greffe - Radiologie Interventionnelle
Information délivrée• Justification / rationnel du programme / Résultats post-TH
• Collaboration interne Maladies Infectieuses / Médecine du Travail
• Collaboration externe: Paul Brousse
• Evaluation de l’activité observatoire national
• Conditions de sécurité (VIH indétectable, AES spécifique)
• Actualisation des informations
Développement du programme de TH Tourcoing-Lille
Méthode
2) Information "externe" début programme de TH coinfecté
• Ensemble des services impliqués en bilan prégreffe et dans suivi post-greffe
• Destinataires chefs de service / cadre de santé
3) Modalités d'identification du profil de sensibilité du virus afin d'adapter
le traitement préventif en cas d'AES
• Programmation bilan TH Mal Infect Tourcoing
• Communication profil du sensibilité en Médecine du travail
• Préparation / diffusion / Stockage / Renouvellement des kits de Ttt de 48h
• Scénario de simulation d’AES: Heures ouvrables/Heures non ouvrables
Développement du programme de TH Tourcoing-Lille
Méthode
Peut-on proposer la TH chez les malades co-infectés par le VIH ?
la TH est faisable aux conditions suivantes
• Contrôle stable de l'infection VIH
• Absence d‘Atcdt de maladie opportuniste
classante en sida
• Sans contre-indication générale
• Mêmes indications que les malades
indemnes d'infection par le VIH
• Sous réserve d'une évaluation prospective
spécifique
Risque relatif de mortalité à 2 ans en fonction du score MELD
Every MELD category P<0.0005 except MELD 15-17 p=0.1
Waitlist advantage Transplant advantage
0,30 0,21 0,11 0,07 0,03
0,77
1,59
2,21
3,48
0,46
0
1
2
3
4
5
6
6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-26 27-29 30-39 40
MELD category
Ris
k R
atio
?
MELD = Model for End Stage Liver Disease- INR - Bilirubine- Créatinine
Expérience de l’hôpital Paul Brousse
Critères de sélection restrictifs
• Exemple évaluation 1998-2003 (n=102)
• Critères d’exclusion (n=40)• Child Pugh A: n=62.5%, Hépatocarcinome, multiples nodules: 10%
• Abus d’alcool: 10% / Non compliance: 10%
• 62 patients évalués• Décès avant évaluation ou sur liste de greffe (n=27)
• Réévalués Child Pugh A
• Transplantés, n=14
Expérience de l’hôpital Paul Brousse
n=23
Analyse de la survie post-TH Coinf VIH-VHC
Duclos-Vallée JC et al. Hepatology 2008
Expérience de l’hôpital Paul Brousse
Analyse de la survie post-TH
Samuel D et al. J Hepatol 2008
Coinfection VIH-VHB
Coinfection VIH-VHC
Complications post-TH
Patients séropositifs pour le VIH évalués en consultation pour greffe hépatique
(cirrhose post virale)
EvaluationN=5
Liste d’attenteN=1
Contre-indicationN=1
(non liée au VIH)
Trop tôtN=2
DécèsPatient transplanté
Décès lors de l’évaluation
N=1
HOSPITALISATIONDécès
Patient décédé avant la greffeCoinfection VIH-VHC
Evolution du score de MELD
0
10
20
30
40
50
607ème épisode
d’encéphalopathie hépatique
Bilan pré-greffe
Pas d’événements cliniquesLymphocytes CD4 à 300/mm3Lymphocytes CD4 à 300/mm3
Charge virale VIH indétectable sous trithérapieCharge virale VIH indétectable sous trithérapie
Hospitalisation pour troubles
neurologiques
Décès
Patient greffé • Antécédents
– Tuberculose pulmonaire en 1983– Découverte du VIH en 1991
• Candidose oesophagienne en 1998
– Statut CMV négatif – Cirrhose post-hépatite B
• Hémorragie par rupture de varices oesophagiennes en 2006 • ADN VHB négatif sous traitement, PCR virus delta positive
• Suivi au CH de Dunkerque par le Docteur Bonnevie– Ténofovir+Emtriva+Lopinavir/ritonavir
• Charge virale VIH indétectable• Lymphocytes CD4 233/mm3
Evolution du score de MELD
0
5
10
15
20
25
30
janv-07 févr-07 mars-07 avr-07 mai-07 juin-07
Bilan
pré-greffe
Dégradation de l’état clinique
Ponctions d’ascite itératives
J0 transplantation arrêt des ARV
(Août 2007)J1 J1
Immunoglobulines Immunoglobulines antihépatite Bantihépatite BAdéfovirAdéfovir
J10 J10 Ténofovir+emtriva Ténofovir+emtriva (arrêt adéfovir)(arrêt adéfovir)EnfuvirtideEnfuvirtide
Traitement immuno-Traitement immuno-suppreseur :suppreseur :PrednisolonePrednisoloneCiclosporineCiclosporine
Prophylaxies :Prophylaxies :Isoniazide Isoniazide CotrimoxazoleCotrimoxazoleCMV : CMV : traitement traitement pré-emptifpré-emptif
• Suivi post-transplantation : Dr Declerck
– Insuffisance rénale :
• clairance de la créatinine : 70 ml/mn
• protéinurie mixte à 0,36 g/l sans glycosurie
• Suivi infectieux :
– pas d’infection opportuniste
– charge virale VIH et VHB restant indétectables
Lymphocytes CD4
050
100150200250300350400450500
juin-07
juil-07
août-07
sept-07
oct-07
nov-07
déc-07
janv-08
févr-08
mars-08
avr-08
mai-08
juin-08
GREFFE
Interactions médicamenteuses
• IP +++ : puissants inhibiteurs du cytochrome P-450 (CYP3A4)
• Grandes variabilités inter-individuelles +++ • Risque de toxicité rénale ou neurologique par
surdosage des anticalcineurines• Risque de rejet aigu par sous-dosage
Collaboration étroite avec le laboratoire d’immunologie CHR Lille +++
Jain. Effect of Coadministered Lopinavir and Ritonavir (Kaletra) on Tcarolimus Blood Concentration in Liver Transplantation Patients. Liver Transplantation.Vol.9.N9.2003.954-960.
Interactions médicamenteuses Stratégies sans inhibiteur de protéase (IP)
• 3 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (IN)• 2IN+1NN(Efavirenz)• 2IN+Enfuvirtide :
– Inhibiteur de fusion de la gp41 à la cellule cible– 2 injections sous-cutanées /jour– Pas d’interaction – Pas de toxicité hépatique– Expérience Paul Brousse :
• 8 patients• 4 sous Enfuvirtide depuis 13 mois en moyenne avant la
transplantation• 4 patients ont débuté Enfuvirtide après la greffe• Arrêt de Enfuvirtide en moyenne 7 mois après la greffe pour
intolérance locale
Teicher. Liver Transplantation in HIV-co-infected Patients Treated by Enfuvirtide. 13th conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Abstract.
0
50
100
150
200
250
300
350
sept
-07
oct-0
7
nov-
07
déc-
07
janv
-08
févr
-08
mar
s-08
avr-0
8
mai
-08
juin
-08
juil-
08
ciclosporinémie(ng/ml)
doses de ciclosporine(mg/j)
HOSPITALISATION en maladies infectieuses
Introduction de l’inhibiteur de
protéase
(arrêt de l’enfuvirtide)